TCNICAS DE EVALUACIN CLNICA I

TEMA 1:
INTRODUCCIN A LAS TCNICAS DE INTERVENCIN EN PSICOLOGA
(MODIFICACIN DE CONDUCTA)

1. DESARROLLO HISTRICO
Trastornos psicolgicos ha habido toda la vida y por tanto personas intentando
ayudar.

Surge tras la II Guerra Mundial por los traumas psicolgicos.

Las terribles consecuencias de la 2 Guerra Mundial supusieron una gran

demanda de tratamiento psicolgico: cientos de miles de desaparecidos,
hurfanos, heridos y prisioneros de guerra, torturados, violaciones Se
requeran tcnicas psicolgicas eficaces y rpidas, muy distintas de las
existentes hasta el momento (psicoanlisis, principalmente). Ello propici la
instauracin y el desarrollo de la Modificacin de Conducta.

En aquel momento haba Psicoanlisis y Terapia Humanista pero no nos

permitan tratar adecuadamente.

TRES FUENTES en las que nos podemos basar

- EEUU (Watson y Skinner) J. B. Watson es el fundador del Conductismo

Metodolgico: la conducta como mtodo para tratar los problemas
psicolgicos. B. F. Skinner es el fundador del Conductismo Radical: la
conducta como raz del problema psicolgico, sin necesidad de apelar a
variables explicativas de carcter interno.

- Sudfrica (J. Wolpe), entre otras cosas, desarroll la tcnica conocida

como desensibilizacin sistemtica. Terapia de conducta, trabajo de la
ansiedad.
- Inglaterra (Eysenck): Libro La rata o el divn.

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Causas del surgimiento de las tcnicas de intervencin psicolgica que se

enmarcan bajo el trmino de Modificacin de Conducta o Terapia de Conducta:

- Insuficiencia de los modelos explicativos y de intervencin psicolgica

hasta entonces disponibles (Psicoanlisis y Psiquiatra). Psiquiatra es
un modelo organicista.
- Disponibilidad de un corpus terico emprico, conformado principalmente
por las leyes del aprendizaje.

MODELOS ANTERIORES

- El modelo demonolgico o animista.

Desde la antigedad hasta la edad media, persiste en la actualidad.
La conducta desviada, al no ser comprendida, se atribua a la influencia
de un demonio, espritu, dios o incluso al influjo de planetas o estrellas.
Tratamientos con rituales mgicos, exorcismos, etc.
- El modelo biomdico o naturalista.
Coexisti con el anterior entre griegos y romanos, marginado en la Edad
Media y recuperado a partir del siglo XVI. Es mucho ms cientfico que
el anterior. Es del que parte la psiquiatra.
La conducta anormal se debe a causas biolgicas:
- La teora humoral de Hipcrates de Cos.
- Mal funcionamiento del cerebro (Galeno)
Tratamiento ms humanitario: baos, dieta, ejercicio, curas de sueo,
msica
A partir del siglo XVII, el espectacular avance de la Medicina hace que
se considere a la enfermedad mental como anloga a la enfermedad
fsica.
Tres figuras claves
- Pinel, quien en 1791, en su Trait Medico-Philosophique de
lAlenation Mentale identifica conducta anormal con enfermedad
mental.
- Griesinger, quien en 1845, en su Patologa Mental y Teraputica,
propone que las enfermedades mentales son enfermedades del
cerebro.

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- Kraepelin, quien desde 1883 a 1927 elabora un sistema

completo de clasificacin en categoras nosolgicas.
Principales tratamientos
- Quimioterapia
- Terapia electroconvulsiva
- Procedimientos psicoquirrgicos.
Por qu este modelo no es adecuado? Este modelo no es adecuado
porque:
- Las etiquetas son verbales, descriptivas, no tienen valor
explicativo (circularidad).
Circularidad: intentar explicar o definir un concepto en base a los
mismos trminos que se tratan de definir. Ejemplo: un sujeto
deprimido es alguien que realiza conductas depresivas, y las
conductas depresivas se explican porque el sujeto tiene
depresin y tiene depresin porque se comporta de forma
depresiva y as indefinidamente.
- Graves consecuencias sociales de incluir al sujeto en una
categora nosolgica:
- De los dems: los dems se comportan de manera
diferente ante un sujeto etiquetado como enfermo mental.
- Del propio sujeto (rol de enfermo): El rol de enfermo
supone que el propio sujeto adopta el papel que esa
etiqueta le propone.
- Defectos de clasificacin: usando el DSM, un mismo sujeto
puede ser clasificado en entidades diagnsticas diferentes.
Adems, en la prctica nunca se encuentran sndromes puros,
que respondan a una sola categora diagnstica.
- Para qu sirve, qu utilidad tiene de cara al tratamiento?

- Modelo intrapsquico.
Desplaza la causa desde una base orgnica a una psquica. Apela a
variables internas. Lo que est mal es el alma, la psique, la mente.
Principales especmenes: psicoanalticos, fenomenolgicos,
existencialistas y humanistas.

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Psicoanlisis: El lbido (Trieb) es una energa intrapsquica de carcter

sexual que busca satisfacerse. Hay condiciones sociales que no
permiten satisfacer dicha pulsin. Cuando el sujeto no puede
satisfacerla surge la represin, lo que lleva a problemas.
Hay mecanismos de defensa: formas en las que la libido se manifiesta
adecuadamente, como la sublimacin (pintar, leer), negacin y
proyeccin (ej.: ella quiere acostarse conmigo). Cuando los
mecanismos de defensa no funcionan el sujeto comienza a comportarse
de formas inadecuadas y aparece la Neurosis.
La neurosis es el estudio de estudio del psicoanlisis. Al psicoanlisis de
Freud se le llama ortodoxo psicoanalismo.
Existen 2 tpicas:
- 1 Tpica: inconsciente, consciente y preconsciente. (Figura
iceberg).
- 2 Tpica: Ello, yo y supery.
La asociacin libre: (buscar).
La idea del inconsciente no es de Freud, es de Ellenberger. Y es todo
aquello que ha sido reprimido. Se trabaja mediante (catarsis) hipnosis,
asociacin de ideas, psicoanlisis (hacer consciente lo inconsciente).
Ello: La lbido sin domesticar (todas las pulsiones sexuales) provoca las
patologas que son problemas de ajuste con la sociedad.
Supery: Normas sociales, morales, etc y provoca la neurosis. Si uno de
los dos es ms fuerte se manifiesta por un sitio u otro.

Tratamiento siempre enfocado a reestructurar la personalidad, y no a

tratar los sntomas de los trastornos psicolgicos.
Clase funcional: respuestas formalmente distintas pero
funcionalmente equivalentes. Cuando se refuerza una se
refuerzan todas por eso si se extingue una hay que extinguirlas
todas (al reprimir una hay que reprimirlas todas). MUY IMP.
Se trata la sustitucin de sntomas: trabajas un problema y apareca otro
(ej.: ceguera histrica tratada, aparece parlisis).

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Principales crticas:
- No tienen validez cientfica.
- Falta coherencia y claridad al intentar establecer las relaciones
entre la conducta y los procesos psicodinmicos subyacentes
(Falta de coherencia entre lo que hago y lo que lo causa).
- Ineficacia e inadecuacin de la terapia. Ya Eysenck demostr en
1952 que la eficacia del Psicoanlisis era equivalente a una
terapia placebo.

Antecedentes de la Modificacin de Conducta:

- En general, las teoras del aprendizaje.
- Segn Kazdin (1978,1982), cinco fuentes principales:
1. La psicologa animal y comparada: Permite ver, analizar,
comparar leyes psicolgicas en animales y extrapolarlas a los
seres humanos. Dos conceptos claves presentes en Darwin:

1. Continuidad filogentica de las especies: Dado que

unas especies descienden de otras, las leyes del
aprendizaje y de la conducta son igualmente aplicables
a todas ellas, desde los microorganismos hasta el ser
humano (Cuando una especie desciende de otra las
leyes del comportamiento de una se puede aplicar a la
otra).

2. Adaptacin al medio: igual que las especies mejor

adaptadas son las que sobreviven, las conductas mejor
adaptadas son las que sobreviven (comportamientos
adaptativos).

Las mismas leyes del aprendizaje se aplican a sujetos

normales y anormales.

2. Ley del efecto de Thorndike (1905): Todo lo que en una

situacin dada produce satisfaccin se asocia a esta situacin,

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de modo que, cuando la situacin se reproduce, la

probabilidad de una repeticin del acto es mayor que antes. A
la inversa, todo acto que en una situacin dada produce
disgusto se desliga de la situacin, de modo que, cuando la
situacin vuelve a darse, la probabilidad de repeticin del acto
es menor que antes.
Sigue siendo vlida 12 aos despus aunque las palabras
satisfaccin y disgusto no son adecuadas en trminos
cientficos.
3. La psicologa sovitica de corte objetivista de corte
reflexolgico:
Sechenov: Los reflejos del cerebro (1863).
Pavlov y Bechterev: las leyes del reflejo condicional y
condicionado.
4. El conductismo metodolgico de Watson:
Condicionamiento clsico: Respuestas involuntarias,
viscerales. (Sistema Nervioso Vegetativo). Sirve para tratar
miedos y fobias. Presentando la EC sin presentar la EI
desaparecen las asociaciones.
Condicionamiento operante o respondiente: Respuestas
voluntarias, esquelticas (Sistema Nervioso Central).
La psicologa desde el punto de vista de un conductista-
Watson.
Para Watson la psicologa es equiparable a la medicina, fsica,
etc. y no como filosofa. La psicologa la entiende como una
rama objetiva y experimental de la ciencia natural. Objetiva
porque es observable, medible y cuantificable. Lo subjetivo
est velado por la relatividad, condicionado por el individuo.
Experimental porque es emprico, es decir, operatilizable,
poder manipular una variable para modificar otra variable. VI-
VD. El objeto entonces sera encontrar esa variable que haga
variar la VD.
Las metas de la psicologa para Watson eran:

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- La prediccin del comportamiento. (Compartida por el resto

de ramas de la psicologa).
- Control. Si podemos controlar estas variables podemos
hacer que un comportamiento inadecuado cambie. (No es
comn a otras ramas de la psicologa).

El mtodo que propona era aplicar a la conducta humana las

leyes que funcionan con los animales. Aplicar a la conducta
humana los mtodos propios de la psicologa animal. Si las
leyes del aprendizaje explican todo tipo de comportamiento
por qu no iba a poder explicar el comportamiento anormal. El
comportamiento normal/anormal depende de
convencionalismos sociales.

El conductismo de Watson es el denominado como

conductismo metodolgico.

5. El anlisis experimental de la conducta (Skinner).

La conducta como raz, la conducta es la raz del problema.
La mayor parte de las tcnicas psicolgicas actuales se basan
en el condicionamiento operante (respuestas esquelticas,
autonmicas, no conscientes, voluntarias).
Para Skinner existen dos tipos de respuestas (Skinner nunca
neg el condicionamiento respondiente): Respondientes (ya
estudiadas por Pavlov) y Operantes. Y, por ende, dos tipos de
condicionamiento: respondiente y operante.
Condicionamiento respondiente: Hay un estmulo que genera
una respuesta. EI RI
Condicionamiento operante: Hay una operante que genera
unas consecuencias.

Primeros ensayos basados en condicionamiento respondiente

- Neurosis inducidas experimentalmente. imp
Generar experimentalmente locura a ratas. Echaron por tierra teoras del
modelo organicista o intrapsquico. Da igual la gentica de la rata.

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Yerofeveva: reflejo asociado con comida a un choque elctrico.

Para comer necesitan un choque elctrico.
Shenger-Krestovnikova: discriminacin de estmulos cada vez
ms difcil. Si pones un botn cuadrado y uno redondo, y con el
cuadrado das un choque elctrico a la rata y con el redondo
comida es normal que acabe reaccionando de manera extraa
cuando elije el cuadrado. Cunto ms difcil eran los estmulos de
discriminar la rata se volva neurtica, porque no saba lo que no
vena.

Es fundamental porque inducan una neurosis que antes no exista y

la eliminaban.

- A partir de ah, se llev a cabo la aplicacin de los principios de Pavlov

a nios de diferentes edades y con diferentes problemas (retraso mental,
epilepsia, etc.), por Krasnogorski.
- 1920: Watson y Rayner: el pequeo Albert. Crearon una fobia en el
nio ponindole delante un conejo blanco (sabiendo que el nio no
senta aversin por l y que los ruidos fuertes generan un reflejo innato
de aversin) daban martillazos en una barra de hierro lo cual provocaba
una respuesta de miedo en Albert. Conejo EC que generaba RC
miedo. Ese miedo se generaliz a cualquier cosa que tuviera pelo.
- 1938: Los Mowrer sobre enuresis (hacerse pis). Inventaron el pip
stop, era una rejilla que cuando se mojaba con el pip sonaba una
campana para que parara de hacerse pis, pero no funcionaba porque
cuando sonaba ya se haba hecho pis el nio y al no producirse el
castigo antes de la conducta no se extingua la conducta de hacerse
pis.
- El paquete combinado de tratamiento corte de chorro. Lo
primero que hay que hacer con ese mtodo es ver si tena
enuresis primaria o secundaria y si era nocturna.
1 Maana: se entrena el corte de chorro. Tiene que ser
como un juego para el nio. Los padres han de registrar
cuando se hacen pip por la noche durante una semana.

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2 Prevencin de respuesta: El padre-madre se levanta

minutos antes a cuando se suele hacer pis el nio para
llevarlo a hacer pis al servicio y tambin se disminuye la
ingesta de lquido antes de irse a dormir.
3 Sobrecorreccin de respuesta: arreglar el ambiente que
tu comportamiento ha destruido o alterado y algo ms. El
nio se cambia la ropa, se lava, cambia las sbanas y las
lava (a mano) l mismo.
Tanto el segundo como el tercer tratamiento se utilizan hoy en
da.

Primeros ensayos basados en el condicionamiento operante

- Bijou (1959,1963): con problemas evolutivos y de retraso mental.

- Barret y Lindsey (1962): nios retrasados.
- Baer (1962): succin del pulgar. Dice que la succin del pulgar se auto-
refuerza. Si eliminamos un comportamiento aversivo a cambio tenemos
que aadir otro. Ej.: Araa para llamar la atencin, se le castiga y se le
dice que acaricie cuando quiera llamar la atencin salida
conductual.
- Goldiamond (1965): tartamudos. Sobrecorreccin como prctica
positiva: exagerar ese comportamiento.
- Fester (1961): con autistas. (Los Horcones es una secta de
psiclogos que son los mejores del mundo trabajando con autistas.
Todos son psiclogos y autistas. Horcn significa apoyo.
Todo lo que hemos visto hasta esta diapositiva, para Hayes son terapias de 1
generacin (terapias conductistas).
A partir de los aos 70, las teoras basadas en el procesamiento de la
informacin irrumpen en el mbito del tratamiento psicolgico. Aparece as la
denominacin de terapias cognitivas y el hbrido cognitivas-conductuales. A
las que Hayes llamaba: 2 generacin de terapias.
Perspectivas actuales: Desde los aos 80, nuevas teoras de corte conductual
radical (como la Teora de los Marcos Relacionales) estn abriendo camino en
campos, como el del lenguaje, supuestamente vedados a este enfoque. Surgen
as, entre otras, la FAP y la ACT. Forman la 3 generacin de terapias, las

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cuales intentan saltar el vaco que haba en variables que la 1 y la 2 no

explicaban o lo hacan introspeccionalmente, desde una perspectiva conductual
radical (Las terapias contextualistas-funcionales).

2. DELIMITACIN CONDUCTUAL
Modificacin de conducta, terapia de conducta, anlisis conductual aplicado?
Podramos respetar esa clasificacin:
- Para algunos autores son trminos sinnimos.
- Terapias de conducta: basadas en el condicionamiento respondiente
(Ej.: Wolpe), orientadas al tratamiento de la ansiedad, miedo, fobia
(implosin, etc).
- Modificacin de conducta y anlisis conductual aplicado: basadas en el
condicionamiento operante (Ej.: Bijou o Baer) (castigo, extincin, etc).
- Actualmente el trmino modificacin de conducta se considera ms
global.
Caractersticas:
- El marco general es la Psicologa Experimental con foco en la teora de
aprendizaje. No vale cualquier tcnica, valen las tcnicas que han sido
contrastadas en el laboratorio.
- La conducta normal y anormal se rigen por los mismos principios. Si la
psicologa comparada nos han enseado que las leyes del
comportamiento se aplican a todos los seres por qu la conducta
anormal tiene que regirse por otros comportamientos? Lo que hace que
se clasifique como normal/anormal son variables socioculturales, es
quien la juzga.
- Ambas se aprenden y ambas se pueden desaprender. Como clnicos
nos interesa poder tener las herramientas para que se puedan
desaprender.
- Los sntomas son tratados directamente, sin preocuparse de supuestas
causas subyacentes. Eliminando las posibles explicaciones circulares.
- Objetivo: Modificar o eliminar la conducta desadaptada y sustituirla por
otra. Y ensear la conducta adaptada cuando sta no se produce. Lo
adaptado o no lo determina el contexto, y hay que tenerlo siempre muy
en cuenta antes de hacer nada.

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3. PRINCIPIOS BASICOS
Condicionamiento respondiente:
- Estmulo incondicionado, respuesta incondicionada, estimulo neutro,
estmulo condicionado y respuesta condicionada.
- Extincin respondiente: (la respondiente y la operante son muy distintas)

Condicionamiento operante:

- La conducta como contingencia (significa que se puede dar o no) de tres

trminos:
- Conducta se entiende como una operante. Los trminos son, el
estmulo antecedente, la operante y el estmulo consecuente (o
consecuencias). Cuando se dan los tres, a ese conjunto es a lo
que se llama conducta. EL semforo en rojo no te hace pararte lo
que te hace pararte es que haya unas consecuencias (que es que
te mates si cruzas). Un cigarrillo nunca causa que fumes, una
minifalda no causa que violes.
- Reforzadores: Reforzamiento positivo o negativo. Un reforzador es un
estmulo que aplicado contingentemente a una operante hace que
aumente la probabilidad de la operante o se mantenga. No hay
reforzadores naturales, que tenga el poder de ser reforzador por
naturaleza. Cualquier cosa puede ser reforzante, slo basta con que esa
operante aumente. Positivo cuando aades algo que hasta entonces
no estaba en el ambiente. Negativo cuando se quita algo,
contingentemente a la operante, que estaba en el ambiente.
- Castigo positivo y negativo. Castigo es todo estmulo contingente a una
operante que hace que sta disminuya. Positivo si aparece un estimulo
contingentemente a la aparicin de una operante y esa operante
disminuye. Negativo cuando desaparece un estmulo contingentemente
a la operante y la operante disminuye.
- Extincin operante: diferente de la extincin respondiente. Es la
ausencia de consecuencias. La extincin operante genera lo que se
denomina el efecto rebote, es cuando el comportamiento antes de
extinguirse aumenta y adems vara. Las emociones (respuestas
emocionales) secundarias son mucho ms efectivas en el castigo. Las

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contingencias de castigo tienen ms fuerza debido a que tiene ms

respuestas emocionales negativas.
- Estmulos antecedentes: Sdelta (Sd) y SAlfa (S). Estmulo delta: Es
discriminativo e indica si est presente que un determinado
comportamiento va a ser reforzado; y estmulo alfa indica si est
presente que un determinado comportamiento va a ser castigado. Un
mismo estmulo puede ser para un comportamiento Sd y S para otro.
- Los estmulos consecuentes pueden ser reforzamiento (ER) positivo
(ER+) o negativo (ER-), estmulo castigo (Ec) positivo o negativo.

Ver documento titulado Principios bsicos del Condicionamiento Respondiente

y del Condicionamiento Operante.

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