Carmen erbescu

KINETOTERAPIA
DEFICIENELOR FIZICE
FUNCIONALE
SCOLIOZA
Definiie, caracteristici, date anatomo-fiziologice,
patologice, etiologie, factori cauzatori , determinani
 Scolioza este o problem medical nc
neelucidat complet, nici ca etiopatogenie, nici ca i
tratament.
Scurt istoric
Antichitate
Hipocrat
Galen, care le-a dat i denumirea acestor
deformaii ale coloanei vertebrale, i care nu le-a
considerat boal ci simptom.

scolios = sinuos, oblic - n grecete

Vechimea

Scheletul lui
Richard al III-lea
University of
Leicester
n sec al XVI-lea

celebrul medic Ambroise Par face o descriere

amnunit a scoliozei.
n sec al XVIII-lea

este studiat de Albrecht, Richter, Delpeche, Hoffa,

Nicoladoni, etc.
nceputul sec XX
aduce noi studii i date importante asupra ei, de la
coli de ortopedie renumite:
coala italian,
francez (Kirmisson, Roederer),
coala german (Schany, Klapp),
scoala american (Mc Kenyie, Abbott, Cobb),
n Romnia (Rdulescu, Pintilie, Ghiulamila).
Maladie complex
complexitatea tratamentului vizeaz multitudinea
aspectelor psihice, de integrare familial i social.
Totui scolioza idiopatic sau boala scoliotic
precum i scolioza congenital nu cunosc,
deocamdat, soluionri terapeutice cauzale, i, n
cadrul lor, continum s cutm rezolvri
simptomatice ct mai eficiente (Cl. Baciu, 1977).
Definiie

Scolioza structural este o deformaie rahidian

nereductibil, n cele trei planuri ale spaiului:
frontal, cu o curbur lateral,
sagital, cu lordoz sau cifoz,
orizontal cu rotaia corpurilor vertebrale n jurul
propriului ax
(Graf, 1990; Perdriolle, 1987; Pope, 1984).
Aceast definiie permite eliminarea atitudinii
scoliotice care este o nclinare lateral pur, fr
rotaie vertebral.
Exist deci trei elemente definitorii ale
scoliozei structurale
ncurbarea n plan frontal nsoit de rotaia
vertebral i de modificrile n plan sagital;
compensarea i reductibilitatea (curbura scoliotic care
nu are tendine de compensare superioar sau
inferioar n ortostatism, i care se reduce la
suspendare sau decubit este o atitudine scoliotic);
modificrile regiunilor nvecinate, care nu apar ntr-o
atitudine scoliotic:
diametrul toracelui,
arcurile costale,
sternul,
musculatura lombar i abdominal.
Definiie
Scoliosis Research Society (The natural history of
idiopathic scoliosis., 1986) a definit scolioza ca
fiind:
curbura lateral a coloanei vertebrale cu o
magnitude superioar de 10 grade, msurat prin
metoda Cobb pe radiografia realizat n
ortostatism.
Date anatomo-fiziologice patologice
Deformarea tridimensional a coloanei
scoliotice - 3D

(B) inflexiuni laterale a

coloanei vertebrale
(C) rotaie vertebral
(A) lordoz
 n plan frontal
se dezvolt una sau mai multe Vertebra limit
curburi superioar (A)

nclinarea vertebrelor este Vertebra

maxim fa de orizontal la vrf (B)
fiecare extremitate (A)
vertebra vrf este orizontal (B) Vertebra limit

este cuprins un numr variabil de inferioar (A)

vertebre (n medie pentru o

curbur primar toracal 6-7
vertebre).
Scolioza cu dou curburi

Vertebra limit
superioar
Curbur major
Vertebra apical sau primar
sau vrf

Vertebra de jonciune

Curbur minor sau secundar*

Vertebra
limit
inferioar

*Pot fi i ambele majore.

 n plan orizontal
vertebrele se roteaz n jurul
unui ax vertical, avnd corpul
vertebral rotat spre
convexitate, astfel nct
vertebra vrf prezint rotaie
maxim.
Aceast rotaie vertebral se
exprim clinic prin
gibozitatea convex.
Rotaia vertebral pe regiuni
rahidiene
Rotaia vertebral se desfsoar n mod fiziologic
diferit la nivelul coloanei toracale, fa de cea
lombar:
De regul, rotaia apare mai precoce i evolueaz mai rapid n
regiunea lombr dect n cea toracal, deoarece:
n regiunea toracal axul rotaiei se gseste aproape de
ligamentul vertebral posterior,
n regiunea lombar axul este mult mai excentric, n dreptul
vrfurilor proceselor spinoase.
Deformaiile toracale
Coastele din partea convex a
scoliozei, angulate, se deprteaz i
se verticalizeaz, se ngroas, devin
mai solide, cutnd s se opun
rotaiei vertebrale.
Coastele de partea concav se
turtesc, se apropie unele de altele, se
lesc i se orizontalizeaz.
Deseori, de partea concavitii apare
o gibozitate costal anterioar
(condrocostal), nsoit de
oblicizarea sternului
Deformaiile toracale n scolioz -1
Deformaiile toracale n scolioz -2
 Vertebrele
Sufer multe modficri, n funcie de locul lor n cadrul curburii.

Vertebra vrf este turtit lateral (corpul), devenind cuneiform

(trapezoidal pe radiografie), platourile corpului fcnd un unghi
deschis spre convexitatea curburii.
Lamele, pediculii, apofizele sunt rotate spre concavitate i devin inegale
(pediculii i lamele dinspre convexitate sunt mai lungi).
Canalul neural se oblicizeaz, gurile intervertebrale dinspre
concavitate se strmteaz, platoul superior al corpului vertebral sufer
leziuni, iar uneori apar sinostoze ntre corpii vertebrali de partea
concav.
Cartilajele de cretere ale vertebrelor evolueaz diferit: cel al platoului
superior prezint o deranjare a serierii, cel al pediculului de partea
convex se inchide mai devreme.
Procesele transverse de partea convex tind s se sagitalizeze, trgnd
dup ele arcurile posterioare ale coastelor, care vor forma gibusul.
Compresiunea n concavitate antreneaz o deplasare a nucleului spre
convexitate.
n plan antero-posterior
Fiecare vertebr se deplaseaz n lordoz n
raport cu vecina sa, explicnd pierderea cifozei
toracale fiziologice (spate plat).
Se modific deci, aspectul curburilor sagitale; ele se
diminueaz, se aplatizeaz, sau se inverseaz.
 Segmentul torsional
Henry Graf - reconstrucia tridimensional a coloanei scoliotice, pornind de
la radiografiile de profil i de fa.
El defineste o nou entitate, care se numeste segmentul torsonional.
Acest segment cuprinde un grup de vertebre succesive, deformate n
acelai sens, extremitile sale sunt vertebre neutre, adic fr rotaie.
n interiorul acestui segment, vertebrele se deplaseaz unele fa de
altele prin translaie i rotaie. Segmentele torsionale ale unui rahis
scoliotic se articuleaz ntre ele prin aa zisele zone de jonciune,
reprezentate printr-un singur disc sau dou trei vertebre, nclinate
adesea spre orizontal, care sunt sediul schimbrilor n sensul rotaiei.
Aceste zone de jonciune sau noduri, sunt sediul de maxim aciune a
forelor externe i a cror expresie extrem o constituie dizlocarea
rotatorie.
Segmentul torsonional

Coloan normal

Coloan scoliotic
Mobilitatea coloanei scoliotice
Primele studii privind micarea de nclinare lateral
arat c vertebrele incluse n curbur se comport
ca un bloc rigid,
Mobilitatea este dat doar de una sau dou
vertebre de trecere, din partea inferioar a
curburii cu maxim de solicitare la acest nivel.
Muchii i ligamentele
pentru scoliozele idiopatice nu a fost niciodat pus n
eviden vreo anomalie primar a ligamentelor costo-
vertebrale i intervertebrale.
Scolioza, odat constituit, duce la o pierdere a
elasticitii normale a ligamentelor, cu retracie n
concavitate i ntindere n convexitate.
Diveri autori au sugerat c disfuncia anumitor muchi
ar putea explica scolioza. De fapt, anomaliile
electromiografice pot fi consecina deviaiei vertebrale,
muchii convexitii fiind solicitai mai mult dect cei din
concavitate.
Dezechilibrele musculare n scolioza
Toracal dr
aaaaa
a

Muchi scurtai
Muchi alngii
Dezechilibrele musculare n scolioz
Cervico-toracal dr Toracal dr Toraco-lombar dr Lombar dr
Psoasul n scolioze
Psoasul scurtat i
hiperton trage
procesele transverse
anterior, rotnd
coloana de partea
opus (n acest caz
stnga)

Procesul
transvers
dreapta

Atunci cnd psoasul este

scurtat pe o parte, el
dezechilibreaz coloana
vertebral
Extensorii i marele dorsal
Scolioz toracal dr
Echilibrul spatelui scoliotic
Anumite scolioze sunt clar dezechilibrate, dar
chiar i n cazul n care axul occipital nu este
deviat, este vorba de un pseudo-echilibru. O
proporie mai mare este deplasat lateral fa
de planul medio-sagital spre convexitate.
Dac s-ar face seciunea trunchiului de la D1 la
pliul fesier (n cazul unei curburi dorso-lombare
drepte, de exemplu) dup acest ax, greutatea
prii drepte ar fi mult mai mare dect cea a
prii stngi.
Scolioze neechilibrate
Sgeata curburilor scoliotice i reprezentarea
grafic a scoliozei neechilibrate
Sgeata
scoliotic

Mrimea
gibusului

Firul cu plumb sau

vectorul
gravitaional care
cade din C7
Msurarea sgeii
gibozitii dorsale
DIAGNOSTICUL - DEFINIREA
SCOLIOZEI
Definirea unei scolioze se face dup:
originea sa;
vrsta apariiei;

gravitatea angulaiei;

localizarea curburilor:

caracteristicile pato-mecanice;

prognosticul evolutiv
Originea
Exist scolioze a cror cauze sunt cunoscute.
Exist scoliozele idiopatice, denumite i eseniale, a
cror cauze sunt necunoscute.
Pentru prima categorie cunoatem contra crui
factor cauzal putem sau nu putem sa luptm
Scolioza datorat malformaiei congenitale sau dobndite a
vertebrei, corpului vertebral sau arcului posterior - hemivertebr,
spondiloz
Scolioza datorat perturbrii neurogene a muchilor: paralizie,
spasticitate, poliomielit, hemiplegie, Friedreich, IMC (infirmitate
motric cerebral), siringomielie,
Scolioza n maladia Morquio - tulburri ale osificaiei epifizelor
Scolioza n maladia Marfan - maladie cromosomic - cu asociere de
malformaii extrarahidiene
Scolioza antalgic, cteodat momentan, dar putnd fixa
deviaiile n caz de cronicitate a algiilor
Scolioza n urma toracotomiei, cicatricilor retractile importante-arsuri
Scolioza n urma dismorfismului pulmonar
Scolioza n urma dezechilibrului platformei de susinere pelviene.
Scolioza congenital
Scoliozele idiopatice

rmn nc un mister.
Sunt propuse multe cauze:
mecanice,

nervoase,

metabolice.
Vrsta apariiei
Scolioza sugarului survine nainte de un an. Atinge mai mult bieii
dect fetele. Ea se reduce n general dac poziiile de decubit sunt
controlate i este utilizat cu precdere decubitul ventral.
Scolioza infantil debuteaz nainte de vrsta de 4 ani. Cum
fiecare perioad de cretere agraveaz deviaia, pronosticul este
puin favorabil.
Scolioza juvenil pare n jur de 7-8 ani. S are deci i ea perioade
de cretere de traversat.
Scolioza adolescentului survine n perioada pubertar. Ea se
localizeaz cel mai adesea la nivelul lombar.
Scolioza adultului provine adesea prin ngustarea a mai multor
spaii inter-somato-apofizare, consecutiv deteriorrii amortizorului
discal, sau dezaxrii apofizare inupodale, sau contracturilor
antalgice, sau asocierii acestor trei factori. Se poate aduga
acestora dismorfismul vertebral artrozic i osteoporotic de involuie.
Perioadele de cretere sunt perioade de
agravare
Acestea sunt stadii cronologice teoretice, pentru c
descoperirea unei scolioze nu survine n general dect
dac este destul de grav, deci dac exist o anumit
angulaie.
Nu se poate afirma c nu exista anterior stabilirii
diagnosticului de scolioz.
O deviaie moderat poate deci s constituie factorul
predispozant, peste care se grefeaz un factor
declanator - o perioad de cretere, sau un stadiu
patomecanic auto-deviant.
Acest lucru justific kinetoterapia precoce a deviaiilor
minore, la subiecii tineri.
Caracteristicile patomecanice
Coloana scoliotic se caracterizeaz prin: una, dou sau trei
curburi, una primitiv i celelalte secundare, n plan frontal,
orizontal i sagital, dup nivelul gravitii.
La nceput poate exista doar deviaia frontal - nclinaia
concav unic i foarte rar deviaia orizontal
caracterizat prin rotaia convex a corpului vertebral.
Rotaia este la originea apariiei gibozitii dorsale prin
devierea grilului costal convex.
Gibozitatea lombar apare prin reculul convex al
apofizelor transverse a vertebrelor lombare, care fac ca
muchii anurilor coloanei vertebrale s proemine.
ncepnd de la o anumit angulaie, deviaiile se ntind n
toate cele trei planuri spaiale
Ciclul autodeviator sau cercul vicios
Scolioza odat declanat, factorii patomecanici creeaz un
ciclu autodeviator, pe care kinetoterapia l poate ajuta sa fie
stopat, contracarat.
Fr a fi posibil de a discerne cauza de efect, constituirea
acestui cerc vicios apare atunci cnd curbura depete un
anumit grad:
compresiunea discului a crui substan se deplaseaz de
partea cea mai deschis a convexitii;
retracia ligamentelor concavitii care se deplaseaz spre
coarda arcului, crescnd dexechilibrul,
pentru a-l remedia muchii convexitii devin mai puternici;
 Ciclul autodeviator
Compresiunea
discului care se
deplaseaz de
partea
convexitii

Pentru a-l Retracia

remedia muchii ligamentelor
concavitii, care se
convexitii devin deplaseaz spre
mai puternici coarda arcului,
crescnd
dezechilibrul
Localizarea curburilor Tipul 1
Scolioza dorsal se ntinde n general de la D5-D6 la D11-D12-L1.
Vertebrele vrf sunt D8 sau D9 (fig. nr. 47a).
E nsoit adesea de dismorfisme somatice severe:
gibozitatea este maximal pentru c torsiunea este maxim la
mijlocul spatelui
rotaia vertebral aduce coastele spre napoi pentru c puternicul
ligament costo-transversal solidarizeaz coasta de apofiza
transvers
curburile de compensaie sub- i supraiacent sunt n general
moderate
translaia convex a ansamblului trunchiului, deplasarea centrului de
greutate este determinat de rotaia vertebral, ceea ce duce la o
suspensie concav
Scolioza combinat - Tipul 2
are dou curburi primitive (una dorsal i una lombar)
curbura dorsal se ntinde pe cinci vertebre-n general de la
D6 la D10, vrful la D8, dismorfisme curbura lombar de
sens opus este de la D11 pn la L3, vrful la L2. Rotaia
lombar este sever, chiar dac gibozitatea rmne
medie; levierul costal nu este prezent aici pentru a
exterioriza torsiunea
Curburile secundare acestor dou curburi primitive depind
de tipul de static, n special n ceea ce privete L5
Translaia lateral a trunchiului se efectueaz spre
convexitatea dorsal, cu toate c distribuia simetric a
greutii este aici mult mai echilibrat i deci suspensia este
mult mai simetric dect n scolioza dorsal
Scolioza lombar Tipul 3
Curbura se ntinde n general de la D11 la L3,
vrful la L1 sau L2
Componenta deviatorie este n principal rotaia
Cuneiformizarea somatic este foarte rar sau
tardiv
Compensaia dorsal rmne n general minor
Cteodat pot exista veritabile subluxaii ntre L4-
L5, datorit inversrii nclinaiei pelviene i a
datorit traciunii psoasului.
Scolioza dorso-lombar Tipul 4
Este o scolioz lung care se ntinde pe 7-8
vertebre, de la D6-7 la L2-3, vrful la D11-12.
Rotaia se repartizeaz, nu este unghiular ca i n
scolioza dorsal; gibozitatea este rotunjit ctre
jonciunea dorso-lombar
Translaia frontal a corpului se face ctre
convexitate
Scolioza cervico-dorsal Tipul 5
Se ntinde de la C6-7 la D2-3-4.
Cuneiformitatea somatic este n general sever
un anumit grad de dismorfism vertebral preexist;
omoplatul este desprins adesea n cifoz, restul
coloanei prezint o curbur de compensaie n sens
opus, mare dar puin sever.
Hemivertebr
fuzionat
Hemivertebr
sau vertebr
cuneiform
Diagnosticul diferenial
Diferenierea ntre o atitudine scoliotic i scolioza
idiopatic.
Demersul clasic stabilete:
libertatea coloanei n nclinarea lateral;
existena sau nu a gibozitii (rotaiei) la flexia trunchiului
la 90;
dispariia sau nu a deviaiei n decubit-dorsal sau ventral.
Prognosticul evolutiv
Scoliozele dorsale n primul rnd i apoi cele dorso-
lombare, sunt cele mai grave.
Scoliozele idiopatice sunt evolutive pn la
maturitatea osoas.
Cu ct afeciunea apare mai precoce cu att
gravitatea deformaiei va fi mai mare.
Agravarea scoliozei n perioada de
cretere
Orice cauz ar avea, scolioza se agraveaz cel mai
adesea pe parcursul creterii, n special n momentul
pubertii. Aceast agravare este explicat prin
puternica cretere a trunchiului n aceast perioad.
n medie bustul unei fete crete cu 15 cm iar al unui
biat cu 20 cm.
Aceast agravare este legat n principal de diferena
de cretere ntre partea vertebral convex a curburii,
care crete mai repede dect cea concav, care este
supus, datorit deformaiei scoliotice, la o
hiperpresiune.
Evoluia scoliozei idiopatice
Duval-Beaupere a studiat evoluia spontan a
scoliozelor n funcie de creterea rahidian i a pus
n eviden trei faze de agravare:
P1 - perioada iniial de agravare lent, pn la apariia
primelor semne de pubertate;
P2 - perioada de agravare rapid pn la marturitatea
osoas; Debutul acestei perioade este marcat de apariia
primului pr pubian, la fete la 11 ani, iar la biei la 13
ani definit de Duval Beaupere ca i punctul P.
P3 - dup maturitatea osoas, pn la vrsta adult,
anumite scolioze vor continua sa evolueze lent.
Legile de evoluie
ANGULATION SCOLIOTIQUE ale scoliozelor structurale
en
DEGRE
Risser 0
P3 Evoluia la
Unghiul scoliotic n
maturitate
Evolutivit a
grade R la maturit

70
Prima P2
menstr
1-iere regle Evoluia
Evolutivit
pubertar
pubertaire
50 Debutul
pubertii,
Dbut de pubert
primele fire de
1-iere poile pubiene
pr pubian
20
P
P1 Evoluia
Evolutivit
prepubertar
pr-pubertaire

Vrsta
AGE
5 10 ani
15 ans
Legile de evoluie ale scoliozelor
structurale
Perioada pubertar poate fi divizat n dou etape, prima,
aa-zisa ascendent, cu o durat medie de 2 ani,
corespunde punctului P , rahisul crete cel mai rapid.
A doua perioad corespunde fazei pubertare
descendente n care riscurile evolutive sunt mult mai mici.
Tranziia ntre aceste dou etape corespunde vrfului
pubertar.
Aceast faz de agravare pubertar se termin la sfritul
creterii, 4 sau 5 ani dup punctul P.
Aceast agravare pubertar explic de ce un numr mare
de scolioze sunt descoperite n aceast perioad.
Evaluarea scoliozelor
Examenul radiologic
este foarte important n diagnosticul i urmrirea evoluiei
scoliozei. El se face clasic, din fa (coloana total din
ortostatism 36 X 43 la subiecii de talie normal, 30 X 90 la
subiecii nali) i din profil, necesar cel puin la primul
examen.
Examenul radiologic permite:
determinarea numrului curburilor;
msurarea unghiurilor de nclinare a curburilor;
aprecierea reductibilitii spontane;
compararea vrstei osoase cu vrsta cronologic;
clasificarea diferitelor tipuri de curburi;
calcularea rotaei vertebrale;
obiectivarea inegalitii de lungime a membrelor inferioare.
Unghiul Cobb

90

90
 n funcie de unghiul Cobb
Scoliozele pot fi de gravitate:
Minor sau uoar 25-30
Medie 25-30 - 50
Grav peste 50
Corespunztor exist trei
tipuri de tratament:
Tratament kinetic
Kinetoterapie+ tratament
ortopedic corset
Tratament chirurgical +
corset+ kinetoterapie
Prognosticul evolutiv
Dac adugm acestei clasificri a angulaiei
scoliozei, noiunea de vrst a debutului deviaiei i
pe acea de agravare a deviaiei n perioadele de
cretere, va reiei c o angulaie de 20 la un
subiect de 8 ani (scolioz juvenil) va duce mult mai
prompt la utilizarea corsetului ortopedic, dect o
angulaie de 30 la un subiect de 16 ani, care este
foarte aproape de vrsta maturitii osoase.
Odat ce maturitatea scheletului a fost atins,
curbele sub 30 de grade nu mai progreseaz.
Aprecierea reductibilitii spontane
Se face prin dou procedee.
primul, cel clasic utilizeaz
cliee radiografice fcute cu
nclinarea lateral a
trunchiului, asa numitul
bending test.
Subiectul este n ortostatism,
bazinul fixat n poziie de
echilibru (medie).
Dup ce s-a fcut un clieu n
aceast poziie, trunchiul se
nclin la maximum dreapta,
apoi stnga, i cele dou
cliee vor fi luate n aceste
poziii extreme.
 Aprecierea vrstei osoase

Greulich-Pyle a ntocmit (1960) un atlas al

1. Testul vrstelor la care apar nuclei de osificare la
Greulich nivelul epifizelor pumnului stng;
-Pyle

De exemplu:

A. milie. Sesamoidul nu este vizibil. Nu exist sudur a cartilajelor de cretere a falangelor distale. 11
ani i 4 luni vrsta civil. 10 ani vrsta osoas. Vrful de cretere nu va fi atins dect n jur de 1 an. B.
Fabien. Sesamoidul ncepe s fie vizibil. Cartilajele de cretere ale falangelor distale nu sunt sudate. 13
ani i 6 luni vrsta cronologic i oasoas. Inceputul accelerrii creterii. C. douard. Sesamoidul este
vizibil. Cartilajele sunt unificate. Radiusul este n curs de a se suda. 17 ani i 9 luni vrsta cronologic.
Viteza maxim de cretere n nlime este depit de aproximativ 3 ani.
 Aprecierea vrstei osoase
Osificarea crestei iliace vedere anteroposterioar a
2. Testul bazinului
ncepe anterior la SIAS i continu posterior ctre SIPS
Risser

Divizat n patru segmente fiecare reprezentnd un

grad Risser ( de la 1 la 4)
Risser 5 semnific fuziune complet a crestei iliace
Gradul 0 (nu este osificat) i gradul 1 coincide cu
cretere rapid

http://www.spinesurgerycapetown.co.za/scoliosis-cape-town-orthopaedic-surgeon.php
Calcularea rotaei vertebrale

Metoda
Cobb
Rotaia vertebral
Muchii rotatori
Rotaia coloanei vertebrale este realizat de
muchii paravertebrali i de muchii laterali
abdominali.
Contracia unilateral a paravertebralilor
determin doar o slab rotaie,
Contracia straturilor mai profunde a
transversospinalilor - este mai puternic: cnd
originea sa de pe procesul transvers al
vertebrei subiacente este fix, el trage procesul
spinos al vertebrei supraiacente lateral. De
aceea se realizeaz o rotaie n sens opus.
Reevaluarea
Examenle clinice i radiologice trebuie repetate pe
tot parcursul perioadei de cretere, cel mai des la
fiecare 6 luni.
La vrsta adult, controlul se realizeaz la fiecare
5 ani aproximativ. Acestea se completeaz cu
fotografii fcute pacientului din diverse poziii
(fa, spate, profil, stnd cu trunchiul aplecat).
Forme grave de scolioz