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19-0010
Anatomie vasculaire
C Latrmouille
Rsum. Cette tude anatomique permet de prciser les connaissances indispensables des rgions
directement concernes par la pathologie vasculaire, en sintressant principalement aux axes
vasculaires priphriques, ce qui exclut le chapitre particulier de la vascularisation coronaire. Elle prcise
lanatomie descriptive et les voies dabord par lesquelles le chirurgien pourra officier. Cette anatomie est
actuellement de mieux en mieux explore par les progrs des techniques dimagerie, qui de plus en plus
vont en saffinant et en sassociant aux nouvelles thrapeutiques que reprsentent les procdures
endoluminales.
Elsevier, Paris.
Introduction
1
Cette tude anatomique (fig 1) ne prtend aucunement avoir un
caractre exhaustif, mais devrait permettre de prciser les
connaissances topographiques des principales rgions cls du systme 2
10
artriel qui, tant les sites prfrentiels de la pathologie vasculaire, 3
doivent tre parfaitement connues, dune part des mdecins et dautre 11
4 12
part des chirurgiens notamment vasculaires. Or, lexploration de cette
anatomie repose de plus en plus sur une imagerie aux possibilits sans 13
cesse grandissantes. 5
Compltant lartriographie, qui opacifie le contenu des artres,
lchographie a permis danalyser les modifications paritales. Le 6 14
scanner et limagerie par rsonance magntique (IRM) donnent des 15
images compltes de la rgion et prcisent les rapports du vaisseau
malade. Ces lments sont dautant plus prcieux que le chirurgien ne 16
voit pas toujours la rgion malade : le principe mme du pontage est
de passer dartre donneuse saine en artre receveuse normale, ignorant 17
ainsi les lsions que limagerie se doit danalyser. Lexpos des
connaissances ncessaires pour raliser des oprations vasculaires porte
donc sur linterprtation prcise des images. 18
19
7
Troncs supra-aortiques 20
8 21
Les trois troncs artriels supra-aortiques, naissant directement de la 22
crosse de laorte sont : le tronc artriel brachiocphalique, la carotide
primitive gauche et lartre sous-clavire gauche.
9 23
TRONC ARTRIEL BRACHIOCPHALIQUE
De 5 7 cm de longueur et de 12 15 mm de diamtre, il se dirige
en haut, droite et un peu en arrire. Au niveau de larticulation 1 Anatomie des branches terminales de laorte. 1. Artre pigastrique ; 2. artre il-
sternoclaviculaire, il se divise en artres carotide primitive droite et iaque primitive ; 3. artre circonflexe iliaque profonde (iliolombaire) ; 4. artre circon-
sous-clavire droite. Dans 20 % des cas, il est associ dans son origine flexe iliaque superficielle ; 5. artres circonflexes fmorales ; 6. artre fmorale pro-
fonde ; 7. artres jumelles ; 8. artre tibiale antrieure ; 9. artre pdieuse ; 10. artre
avec lartre carotide primitive gauche.
sacre moyenne ; 11. artre sous-cutane abdominale ; 12. tronc hypogastrique ; 13. ar-
tres honteuses externes superficielles ; 14. artre des adducteurs ; 15. artre du qua-
driceps ; 16. artre musculaire moyenne ; 17. artre grande anastomotique ; 18. artre
articulaire suprieure ; 19. artre articulaire infrieure ; 20. tronc tibiopronier ; 21. ar-
tre tibiale postrieure ; 22. artre pronire ; 23. branche antrieure de lartre
Elsevier, Paris
Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Latrmouille. Anatomie vasculaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0010, 1997, 3 p.
19-0010 Anatomie vasculaire Angiologie
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Angiologie Anatomie vasculaire 19-0010
artres spinales. La plus importante des artres radiculomdullaires bifurquer en artres iliaque externe pour le membre infrieur et
est lartre dAdamkiewicz, qui nat gnralement entre D8 et L2. iliaque interne pour le pelvis. Lartre sacre moyenne descend en
Elle alimente lartre spinale antrieure en dcrivant une boucle avant de L5 vers le sacrum.
caractristique en pingle cheveux. Pour visualiser les branches collatrales de laorte abdominale
Labord de laorte thoracique se fait par thoracotomie postrolatrale sparment, il est possible de raliser les angiographies slectives
gauche suivant une incision qui commence en arrire entre lpine correspondantes. Pour mettre en vidence une stnose lorigine du
de lomoplate et le rachis et se poursuit vers lavant selon une courbe tronc cliaque ou des artres msentriques, on pratique des
convexit postrieure, passant deux travers de doigt en dessous incidences latrales.
de la pointe de lomoplate. Si le geste est thoracique pur, elle se Les voies dabord de laorte abdominale sont de deux types : soit
poursuit selon une courbe harmonieuse jusqu la ligne axillaire transpritonal, soit rtropritonal.
antrieure, si le geste doit tre plus tendu, elle se recourbe vers le La voie transpritonale est la voie idale pour laorte abdominale
bas. Lespace intercostal qui donne le meilleur jour sur lensemble sous-rnale et les artres iliaques primitives. Elle peut se faire soit
de laorte thoracique est le cinquime espace, mais si listhme par une incision mdiane xyphopubienne, soit par voie transversale
aortique doit tre contrl, il faut lui prfrer le quatrime espace qui expose moins bien les artres iliaques.
intercostal. Si les lsions sont tendues, il faudra ouvrir un autre
La voie rtropritonale peut se faire soit par une voie pararectale,
espace intercostal plus bas situ (sixime ou septime), en utilisant
par la voie de Robe ou la voie iliaque externe.
la mme incision cutane. On peut suivre lensemble de laorte
thoracique dont les niveaux de contrle dpendront du sige prcis
de la lsion. Le clampage, surtout bas situ, peut ncessiter le recours Membre infrieur
une circulation extracorporelle partielle afin de limiter le risque de
paraplgie (artre dAdamkiewicz). Lartre fmorale commune se divise au triangle de Scarpa en deux
branches principales : la fmorale superficielle et la fmorale
profonde. Cette dernire est la voie de supplance et de relais
Artres abdominales prfrentiel en cas de stnose de laxe iliaque et de la fmorale
superficielle. La honteuse externe est en effet anastomose avec le
Laorte descendante pntre dans la cavit abdominale au niveau de rseau des branches perforantes de la fmorale profonde.
D12. La voie dabord de lartre fmorale au triangle de Scarpa se fait par
Le tronc cliaque nat de la face antrieure de laorte abdominale au une incision arciforme convexit externe passant 2 cm en dehors
niveau de D12-L1. Aprs un court trajet de 1 3 cm, il trifurque du trpied fmoral en connaissant lexistence de la lame
pour donner les artres hpatique commune, gastrique gauche, lymphoganglionnaire quil faut rcliner en dedans afin de limiter le
coronaire stomachique et splnique. Lartre hpatique commune risque de lymphorrhe postopratoire.
bifurque derrire la tte du pancras en artre hpatique propre et partir du canal de Hunter, la fmorale superficielle prend le nom
artre gastroduodnale. La premire se dirige vers le hile du foie dartre poplite qui chemine la face postrieure de larticulation
pour se terminer en ses deux branches terminales, les artres du genou en dessous de laquelle elle donne ses branches terminales
hpatiques gauche et droite. Elle a pour collatrale importante que sont le tronc tibiopronier et lartre tibiale antrieure.
lartre cystique. Lartre gastroduodnale donne son tour les Labord de la poplite haute se fait la face interne du tiers infrieur
artres gastropiploque droite et pancraticoduodnale infrieure de la cuisse. Labord de la poplite basse se fait par une incision
droite. Lartre gastrique droite a une origine variable dans laxe jambire, en arrire de la crte interne du tibia.
hpatique commune-hpatique propre.
Lartre msentrique suprieure nat de laorte 1 cm au-dessous
du tronc cliaque, en regard du bord suprieur de L1. Elle se dirige Conclusion
en avant et caudalement, spare de la face antrieure de laorte par
la veine rnale gauche. Ses branches collatrales sont : lartre Cette description anatomique concise reprend les diffrents lments de
duodnopancratique infrieure gauche, les branches jjunales et larbre artriel, qui sont le sige prfrentiel des lsions
ilales, lartre colique droite suprieure, lartre colique droite athrosclreuses. Elle reprend donc, en prcisant chaque fois les
moyenne et lilocolique. diffrentes voies dabord, les principales rgions que le chirurgien
Les artres rnales droite et gauche naissent de chaque ct de laorte vasculaire a lhabitude daborder, mme si de nouvelles techniques
abdominale en-dessous du point dorigine de lartre msentrique thrapeutiques permettent une autre approche de la pathologie artrielle
suprieure, et se trouvent en relation avec le plan veineux qui les par les procdures endoluminales.
couvre par devant. Elles peuvent tre en nombre dune trois de
chaque ct. Dans ce dernier cas, elles sont reprsentes par une
artre rnale et deux artres polaires suprieure et infrieure.
Rfrences
Des faces antrolatrales de laorte surgissent, un peu en dessous de
la naissance des artres rnales, les artres spermatiques ou [1] Bastide G, Lefbvre D. Les artres de la cuisse et du genou. In : Chevrel JP ed. Anatomie
clinique. Paris : Springer-Verlag, 1996 ; vol 1 : 427-436
ovariennes qui suivent un trajet descendant et divergeant vers les [2] Bastide G, Lefbvre D. Les artres de la jambe. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
gonades. Springer-Verlag, 1996 ; vol 1 : 479-485
[3] Becade P. Le systme artriel, constitution et valeur anatomique. Anat Clin 1980 ; 1 :
Lartre msentrique infrieure nat de la face antrieure de laorte. 357-364
Elle donne des branches collatrales pour le clon gauche et se [4] Bouchet A. Les artres du bras et du coude. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
termine par les artres hmorrodaires pour le tiers suprieur du Springer-Verlag, 1996 ; vol 1 : 123-127
[5] Chermet C, Kieffer E. Aorto-artriographie et artrites des membres infrieurs. Techniques
rectum. - indications. Socit franaise de radiologie. Journes nationales de radiologie, 16-18 nov
Laorte abdominale dans toute sa longueur donne des branches 1977
[6] Fontaine C, Drizenko A. Les artres de la tte et du cou. In : Chevrel JP ed. Anatomie
collatrales lombaires tages par paires, quivalentes aux artres clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 ; vol 3 : 397-407
intercostales dans le thorax. [7] Lazorthes SG. Vascularisation et circulation crbrales. Paris : Masson, 1981
Laorte se termine au niveau de L4 en se divisant en trois branches, [8] Mercier R, Vanneuville G. Anatomie radiologique de laorte abdominale et de ses branches
collatrales et terminales. Paris : Vigot, 1978
les artres iliaques primitives gauche et droite et lartre sacre [9] Pillet J. Laorte abdominale et ses branches. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
moyenne. Les deux premires sont des troncs divergeants, qui vont Springer-Verlag, 1996 ; vol 2 : 421-439
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0120
19-0120
Angiopathies diabtiques
A Grimaldi
A Heurtier
Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Grimaldi et A Heurtier. Angiopathies diabtiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0120, 1997, 6 p.
19-0120 Angiopathies diabtiques Angiologie
Ltude prospective randomise du DCCT a confirm les rsultats une glycosylation protique susceptible de modifier lexpression
dtudes antrieures qui avaient montr un risque daggravation gnique. En effet, cette drgulation de la synthse de la matrice
initiale de la rtinopathie ou de la neuropathie lors de extracellulaire, provoque par une culture initiale en milieu enrichi
lamlioration rapide de lquilibre mtabolique. Cette aggravation en glucose, persiste aprs plusieurs passages cellulaires en milieu
transitoire semble se faire sur le mode ischmique avec apparition normoglucos. Il existerait donc une vritable mmoire gnique de
au niveau de la rtine de nodules cotonneux secondaires une lhyperglycmie. De plus, laccumulation de matrice extracellulaire
obstruction artriolaire et dveloppement ventuel dune sexpliquerait par un dfaut de catabolisme par les
polyneuropathie ou dune mononeuropathie aigu, parfois mtalloprotases.
spectaculaire mais pratiquement toujours rversible. Lhypothse
le plus communment avance pour expliquer cette aggravation Biochimie
initiale transitoire, est celle dune chute brusque du flux sanguin Sur le plan biochimique [13], on ne connat pas encore les mcanismes
capillaire entrane par le retour la normoglycmie, provoquant liant lhyperglycmie aux perturbations fonctionnelles et
locclusion de vaisseaux malades [23]. histologiques observes. Toutefois, il est intressant de remarquer
que les tissus cibles de la microangiopathie diabtique se
[8]
PHYSIOPATHOLOGIE caractrisent par une pntration libre du glucose intracellulaire si
bien que le taux de glucose intracellulaire reflte le taux de glucose
Hyperglycmie chronique
extracellulaire. Cette hyperglycocytie entranerait une augmentation
Elle est en effet responsable de perturbations prcoces de la des voies mtaboliques non insulinodpendantes du glucose. Deux
microcirculation avec sur le plan fonctionnel : voies sont tout particulirement incrimines : la voie du sorbitol
dune part, et la glycation protique non enzymatique dautre part.
une augmentation du dbit, de la pression et de la permabilit
capillaires, secondaires une scrtion accrue de prostaglandines La voie du sorbitol-fructose pourrait tre responsable dune
PGE2, PGI2 et de monoxyde dazote (NO). Toutefois, au niveau pseudohypoxie mtabolique (augmentation du rapport
des nerfs, ldme endoneural d lhyperpermabilit serait NADH/NAD, augmentation du rapport lactate/pyruvate) et dune
responsable dun dfaut de la circulation capillaire endoneurale diminution de la NaK-ATP-ase. Elle pourrait tre lorigine de la
avec dveloppement dune ischmie chronique expliquant la mort prcoce des pricytes rtiniens riches en enzymes contrlant
rsistance paradoxale lischmie observe trs prcocement au cette voie mtabolique : laldose rductase.
cours de la neuropathie diabtique ; La glycation protique serait donc non seulement extracellulaire
une perte de lautorgulation hmodynamique avec vasoplgie mais aussi et peut-tre surtout intracellulaire. Elle serait
artriolaire damont. Cette vasodilatation pourrait tre secondaire responsable de la perturbation dun certain nombre dactivits
au niveau de la rtine une situation mtabolique de enzymatiques telles que la NaK-ATP-ase, mais surtout dune
pseudohypoxie tissulaire avec production de radicaux libres de modification de lexpression gnique avec notamment
loxygne. Elle sexpliquerait, au niveau du glomrule rnal, par augmentation de la synthse de collagne.
laugmentation de la rabsorption glucosode tubulaire proximale. La voie du sorbitol peut tre inhibe par les inhibiteurs de laldose
Quoi quil en soit, cette vasodilatation avec perte de rductase et la glycation protique par laminoguanidine. Les
lautorgulation hmodynamique explique le retentissement sur la tudes animales ont donn des rsultats trs encourageants. Les
microcirculation de lhypertension artrielle ; tudes chez lhomme, avec les inhibiteurs de laldose rductase,
une tendance thrombogne avec notamment une augmentation ont t plutt dcevantes et laminoguanidine semble tre
du facteur de Willebrand synthtis par les cellules endothliales lorigine deffets secondaires obrant les essais cliniques humains.
et une augmentation de la viscosit sanguine parallle
FACTEURS MODULATEURS
laugmentation du fibrinogne responsable en particulier dune (PROTECTEURS OU AGGRAVANTS) [8]
hyperagrgabilit rythrocytaire.
La responsabilit de lhyperglycmie chronique est en faveur dune
Histologie thorie mtabolique uniciste. Cependant, la constitution des lsions
est troitement dpendante de la spcificit tissulaire. Il existe donc
Au niveau histologique, les premires lsions observes sont de des facteurs locaux ou gnraux, aggravants ou protecteurs,
deux types : expliquant dune part la discordance parfois observe entre
dune part la mort des pricytes, cellules de soutien enchsses lquilibre mtabolique et la survenue des complications, et dautre
dans la paroi des capillaires et communiquant avec les cellules part la dissociation frquente des complications de rtinopathie,
endothliales. Ces cellules drivent histologiquement des cellules de glomrulopathie et de neuropathie.
musculaires lisses et ont des proprits contractiles. Elles Lhypertension artrielle est un facteur aggravant essentiel pour
assureraient le maintien du tonus capillaire et contrleraient la la glomrulopathie diabtique mais aussi pour la rtinopathie et la
prolifration des cellules endothliales. Notons quau niveau des neuropathie diabtiques.
capillaires musculaires, on compte un pricyte pour dix cellules En cas de microangiopathie diabtique, on cherche donc obtenir
endothliales, alors quau niveau de la rtine, on trouve un pricyte une pression artrielle infrieure 130/85 mmHg. Les inhibiteurs
pour une ou deux cellules endothliales. La mort des pricytes de lenzyme de conversion (IEC) auraient un bnfice particulier en
aurait donc des consquences importantes sur le tonus des raison de leur action sur la pression hydrostatique transcapillaire.
capillaires rtiniens et la prolifration des cellules endothliales ; En ralit, cet avantage na t dmontr que pour le dveloppement
dautre part, une synthse accrue de la matrice extracellulaire de la glomrulopathie diabtique de type I, mais il nest pas tabli
(collagne, fibronectine, laminine) avec paississement de la pour la glomrulopathie diabtique du diabte de type II, et encore
membrane basale et expansion du msangium glomrulaire. Cette moins pour la rtinopathie et la neuropathie, malgr quelques
augmentation de synthse protique, par les cellules endothliales observations cliniques et des exprimentations animales.
rtiniennes et les cellules msangiales rnales, semble tre Quoi quil en soit, les IEC ont apport un argument important la
secondaire laugmentation du glucose intracellulaire provoquant thorie hmodynamique de la microangiopathie diabtique qui fait
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Angiologie Angiopathies diabtiques 19-0120
le dcollement partiel du vitr, semble favoriser (pour des Paralllement aux progrs des traitements hypoglycmiants et anti-
raisons mcaniques ?) la prolifration rtinienne. Au contraire, un infectieux, lathrosclrose est devenue la principale cause de dcs
dcollement total du vitr dailleurs plus frquent chez le des diabtiques, bien avant les comas mtaboliques et les
diabtique, est un facteur de protection de la prolifration complications infectieuses. En effet, 75 % des diabtiques dcdent
rtinienne. daccident vasculaire, au premier rang desquels lischmie
coronarienne responsable de 50 % des dcs. Lorsquon prend en
Lge (> 50 ans) semble tre un facteur indpendant de
compte les facteurs de risque classiques tels que lge,
protection vis--vis de la rtinopathie prolifrante et de la
lhypertension artrielle, lhypercholestrolmie et le tabagisme, le
glomrulopathie diabtiques, mais cest en revanche un facteur de
diabte entrane un risque relatif modr de 2 3, chez lhomme,
susceptibilit majeure de la neuropathie diabtique, expliquant que
plus important de 4 5, chez la femme. En effet, en matire
lon puisse observer chez des patients de 70 ans, une neuropathie
dathrosclrose, la femme diabtique perd son avantage naturel
diabtique svre en labsence de toute rtinopathie.
sur lhomme avec un sex-ratio hommes diabtiques/femmes
Le sexe masculin et la grande taille (en raison de la longueur diabtiques entre 1 et 2 alors quil se situe dans la population non
axonale ?) seraient des facteurs de susceptibilit de la neuropathie diabtique de moins de 50 ans entre 5 et 10.
diabtique.
En fait, le poids relatif des facteurs de risque vasculaires varie selon
Lartrite des membres infrieurs, en majorant lischmie la topographie artrielle. Ainsi, le diabte entrane un risque relatif
neuronale, est galement un facteur daggravation de la dathrosclrose hirarchis : de 1,5 2 pour les accidents
neuropathie diabtique. vasculaires crbraux, de 2 4 pour linsuffisance coronaire, de 5
Lhyperlipidmie serait un facteur daggravation de la 10 pour lartrite des membres infrieurs.
glomrulopathie diabtique, de mme que plus gnralement En ralit, les lsions anatomiques telles quon peut les diagnostiquer
lensemble des facteurs de risque dathrosclrose, y compris les par limagerie vasculaire non invasive (ou lors dtudes autopsiques)
antcdents familiaux dathrome et linsulinorsistance elle-mme. sont encore plus frquentes chez le diabtique : environ 5 fois pour
En effet, si prs de 50 % des diabtiques insulinodpendants linsuffisance coronaire, 8 fois pour latteinte cervicocrbrale, 14 fois
dveloppent une rtinopathie svre, seulement la moiti dentre pour lartrite des membres infrieurs.
eux prsentent une glomrulopathie clinique. Et si lincidence
annuelle de la rtinopathie svre reste stable, autour de 3 % aprs RLE DES FACTEURS DE RISQUE ET DE
20 ans de diabte, celle de la glomrulopathie seffondre aprs 20 LHYPERGLYCMIE : CONSQUENCES CLINIQUES
ans de diabte pour tomber 3 aprs 30 ans dvolution.
Pour chaque facteur de risque vasculaire, il importe de rpondre
Autrement dit, le diabtique qui na pas dvelopp de
aux questions suivantes :
glomrulopathie dans les 30 premires annes de sa maladie, a un
risque trs faible de la voir apparatre, mme si son diabte a
Sagit-il dun facteur causal ou seulement
toujours t mal quilibr et sil a une rtinopathie svre. Il existe
dun facteur li un autre facteur causal,
donc des facteurs de protection ou de susceptibilit de latteinte
ou encore dun facteur daggravation ?
glomrulaire. Ces facteurs sont essentiellement dordre
gntique [7], car plusieurs tudes ont montr lexistence dune lvidence, lhyperglycmie est un facteur causal de la
agrgation familiale de la glomrulopathie diabtique. Les progrs microangiopathie diabtique, de mme que lhypertension
de la gntique molculaire laissent esprer la dtermination artrielle et lhypercholestrolmie sont des facteurs tiologiques
prochaine des facteurs de susceptibilit de la microangiopathie de lathrosclrose. Il nen va pas de mme en ce qui concerne les
diabtique (parmi les nombreux gnes tudis, citons les gnes de liens unissant hyperglycmie et athrosclrose. Lhyperglycmie
lenzyme de conversion de langiotensine, de langiotensinogne, apparat plus ici comme un facteur li un facteur causal ou
du facteur de Willebrand, des dterminants de la matrice surtout comme un facteur aggravant majorant leffet dltre des
extracellulaire, etc). On pourra ainsi dpister les patients haut autres facteurs de risque au prorata du risque lui-mme.
risque de microangiopathie, en particulier de glomrulopathie. En Autrement dit, plus le risque est lev, plus la majoration par
attendant, force est de proposer tous les diabtiques un objectif lhyperglycmie est grande, comme cela a t dmontre par
glycmique les mettant, autant que faire se peut, labri des ltude MR FIT [19].
complications de microangiopathie.
Existe-t-il un seuil risque ou sagit-il
dun continuum et quel est le niveau global de risque ?
Macroangiopathie diabtique
En matire dathrosclrose coronarienne, il nexiste pas de seuil
Par opposition la microangiopathie qui touche la risque pour la pression artrielle ou pour le cholestrol, mais un
microcirculation, on dsigne sous le terme de macroangiopathie continuum avec un risque croissant paralllement llvation de la
diabtique, latteinte des artres musculaires allant de laorte pression artrielle et laugmentation du taux de low density
jusquaux petites artres distales dun diamtre suprieur 200 m. lipoproteins (LDL cholestrol). Lorsquil existe un continuum, fixer
3
19-0120 Angiopathies diabtiques Angiologie
une barre visant sparer le normal du pathologique est paroi vasculaire par le diabte. La consquence pratique est
forcment arbitraire. Il est alors ncessaire pour le clinicien de fixer la importante puisque la majorit des auteurs saccordent pour traiter
barre dintervention en fonction du risque vasculaire global du lhypertension artrielle du diabtique de moins de 60 ans ds que
patient. On peut schmatiquement distinguer trois niveaux de risque : la pression artrielle dpasse 140/90 mmHg (aprs les prcautions
et confirmations dusage : avec un brassard adapt en cas dobsit,
un risque faible, ne relevant que de mesures hyginodittiques
au repos, en labsence de facteur de stress, plusieurs reprises)
et dune surveillance rgulire ;
sans attendre les chiffres de 160/95 mmHg [9].
un risque moyen, justifiant si les mesures hyginodittiques Il ny a pas, ce jour, dargument physiopathologique pour modifier
sont insuffisantes, une prescription mdicamenteuse pour des les valeurs seuils du diagnostic dhypercholestrolmie et
valeurs seuils assez leves (par exemple 160/95 mmHg pour la dintervention mdicamenteuse. Il nen va pas de mme en ce qui
pression artrielle, 1,60 g/L pour le LDL cholestrol) avec des concerne lhypertriglycridmie, bien quil sagisse plus dun
objectifs adapts (par exemple, moins de 140/90 mmHg pour la marqueur du risque dathrosclrose que dun agent causal. En effet,
pression artrielle, moins de 1,30 g/L pour le LDL cholestrol) ; 20 50 % des diabtiques, en particulier des diabtiques non
un risque lev (ce qui est le cas de la prvention secondaire et insulinodpendants, prsentent une hypertriglycridmie. Celle-ci
de lassociation de trois, ou plus, facteurs de risque distincts). Le volue souvent paralllement lhyperglycmie et la surcharge
niveau dintervention et les objectifs sont alors plus stricts (par pondrale. Elle est due une augmentation de la synthse hpatique
exemple, respectivement 140/90 mmHg et moins de 130/85 des VLDL ( very low density lipoproteins ), stimule par
mmHg pour la pression artrielle, 1,30 g/L et moins de 1 g/L pour lhyperinsulinisme et un dfaut de dgradation des VLDL
le LDL cholestrol). circulantes par dysfonctionnement de la lipoprotine lipase aggrav
En ce qui concerne la majoration du risque coronarien par par linsulinorsistance. Lhypertriglycridmie saccompagne donc
lhyperglycmie elle-mme, les tudes internationales divergent. dun dfaut de la voie mtabolique, menant physiologiquement des
Certaines ne montrent aucune corrlation, dautres au contraire VLDL aux LDL. Tmoignent de ce dfaut, laugmentation du taux
dmontrent lexistence dun seuil risque, mais pour des valeurs de remnants de VLDL (IDL) et du taux de formation de LDL petites
glycmiques nettement plus basses que celles retenues pour la et denses, toutes lipoparticules hautement athrognes [21], tandis que
dfinition du diabte. Bien quil ny ait pas daccord international le HDL2 cholestrol participant lpuration du cholestrol tissulaire
sur ces valeurs, on peut retenir 1,20 g/L jeun et 1,40 g/L la vers le foie, est diminu. En consquence, la barre de 2 g/L adopte
deuxime heure de lHGPO. Cela dit, contrairement au risque de par les consensus internationaux pour le traitement de
rtinopathie, le risque coronarien naugmente pas paralllement au lhypertriglycridmie, napparat pas approprie pour la population
degr de lhyperglycmie, si bien quen matire de diabtique. Bien quil ny ait pas daccord international, la plupart
macroangiopathie, il semble que le bnfice soit faible, voire nul des auteurs estiment quil faut intervenir pour des valeurs de
lorsque lHbA1c sabaisse de 9 8 %, voire de 8 7 %. Un bnfice triglycrides suprieures 1,50 g/L ou de HDL cholestrol infrieur
ne pourrait tre dmontr que pour une quasi-normalisation de 0,40 g/L chez la femme, et 0,35 g/L chez lhomme.
lHbA1c au-dessous de 6 % (soit une moyenne glycmique au- Complications thrombotiques de lathrosclrose
dessous de 1,20 g/L). Resterait alors valuer le bnfice
Lhyperglycmie pourrait favoriser les complications
escompt, eu gard au risque encouru dhypoglycmies.
thrombotiques de lathrosclrose. Si le dsquilibre du diabte ne
semble pas responsable dune athrosclrose plus svre, il
Quelle est la pathognie de lathrosclrose pourrait jouer un rle important dans la survenue des
du diabtique ? complications thrombotiques dun athrome dj constitu. En
Remarquons dabord que le diabte respecte lingalit de effet, lhyperglycmie sassocie des troubles de la crase sanguine
frquence de lathrosclrose selon les populations du globe. Ainsi, prothrombognes rversibles avec le parfait quilibre glycmique :
le diabtique japonais a un taux faible dathrosclrose comme la hyperfibrinmie, augmentation du facteur VIII de Willebrand ;
population japonaise et le diabtique finnois a un taux lev
augmentation du facteur VII corrle lhypertriglycridmie ;
comme la population non diabtique, bien que dans les deux cas,
le diabte soit un facteur de majoration du risque. Le diabte ne dfaut de fibrinolyse.
semble donc pas intervenir directement, mais plutt en Acclration du vieillissement de la paroi artrielle
potentialisant les facteurs de risque dathrosclrose, ou en Lhyperglycmie pourrait tre un agent causal de lacclration du
aggravant lathrome constitu. Le diabte pourrait ainsi intervenir vieillissement de la paroi artrielle (artriosclrose) dont la
de cinq manires diffrentes. pathognie fait intervenir :
Association des facteurs de risque la glyco-oxydation des protines, en particulier des protines de
la matrice extracellulaire et notamment du collagne ;
Il comporte frquemment une association des facteurs de risque
la dnervation sympathique des vaisseaux due la
vasculaire. Ainsi, lhypertension artrielle est 2 fois plus frquente
dysautonomie diabtique ;
chez les diabtiques que dans la population non diabtique, et
lhyperlipidmie 5 10 fois plus frquente, tandis que le tabagisme latteinte des vasa vasorum par la microangiopathie diabtique.
est hlas aussi frquent [10]. Cette artriosclrose serait responsable dun dfaut de compliance
artrielle, participant lautoaggravation de lathrosclrose et
Augmentation de la sensibilit des tissus cibles majorant son retentissement cardiaque. De plus, elle expliquerait
latteinte distale artriolaire dont lassociation lathrome des
Le diabte entranerait une augmentation de la sensibilit des tissus
grosses artres rendrait compte de la gravit de lischmie tissulaire.
cibles (cardiovasculaires) aux facteurs de risque vasculaire.
- Ainsi, lhypertension artrielle aurait un effet dltre chez le Rle dltre en cas de ncrose tissulaire
diabtique pour des valeurs de pression artrielle plus faibles que Au cours dun accident ischmique aigu responsable dune ncrose
celles observes dans la population non diabtique. Cette tissulaire, lhyperglycmie pourrait jouer un rle dltre comme
sensibilit pourrait tre due lacclration du vieillissement de la cela a t parfaitement dmontr chez lanimal rendu diabtique
4
Angiologie Angiopathies diabtiques 19-0120
avant ligature artrielle. De mme, plusieurs tudes ont montr glomrulopathie diabtique dbutante, dautre part elle tmoigne
une corrlation entre lHbA1C et le pronostic de laccident dune souffrance endothliale diffuse, consquence du syndrome
vasculaire. Le rle dltre de lhyperglycmie sexpliquerait par dinsulinorsistance mtabolique. Tmoignent galement de cette
deux raisons : souffrance endothliale : llvation du facteur de Willebrand,
laugmentation de la permabilit capillaire, le dfaut dactivit de
dune part hmorrhologique, avec activation plaquettaire
la lipoprotine lipase, etc [20].
thrombogne, dfaut de fibrinolyse et surtout augmentation de la
viscosit sanguine notamment par dfaut de dformabilit et Ainsi, une microalbuminurie suprieure 30 mg/24 heures
hyper-agrgabilit rythrocytaires ; plusieurs reprises, en labsence dautres pathologies
uronphrologiques et de dsquilibre aigu du diabte, comporte
dautre part mtabolique, avec augmentation de la production un risque de mortalit coronarienne multipli par 3 dans les 10 ans
locale de lactates aggravant lacidose et lhypoxie tissulaires. De suivants. Elle est dailleurs souvent associe une hypertrophie
plus, laugmentation des acides gras libres accompagnant le ventriculaire gauche.
dsquilibre du diabte, favorise les troubles du rythme cardiaque
en cas dischmie myocardique. Complications de lathrosclrose
Cela justifie de ne pas aggraver lhyperglycmie par une perfusion
Elles ont galement un certain nombre de particularits cliniques
glucose lors de la survenue dun accident vasculaire et de
chez le diabtique en dehors de leur gravit mme, marque par
chercher au contraire un quilibre glycmique optimal (glycmie
une mortalit globalement double de celle du non diabtique.
entre 1,20 et 1,60 g/L) en cas dischmie critique des membres
infrieurs, dinfarctus du myocarde ou daccidents vasculaires
Accidents vasculaires crbraux
crbraux avec une surveillance pluriquotidienne (6 8 fois/j) de
la glycmie capillaire, compte tenu du risque de lhypoglycmie Ils sont plus rarement hmorragiques chez le diabtique en dpit
sur ces terrains (trouble du rythme cardiaque, crise comitiale). de laugmentation de la frquence de lhypertension artrielle. En
revanche, les micro-infarctus responsables de lacunes semblent
PARTICULARITS CLINIQUES plus frquents chez le diabtique, en particulier en cas
DE LA MACROANGIOPATHIE DIABTIQUE dassociation diabte et hypertension artrielle [3].
5
19-0120 Angiopathies diabtiques Angiologie
Il en est de mme en ce qui concerne les pontages coronaires et les ncessit par une gangrne du pied [16]. Lartrite des membres
angioplasties, avec toutefois une mortalit priopratoire environ infrieurs du diabtique se rvle en effet trop souvent par un
double (5 % versus 2,5 %) et un risque de restnose aprs trouble trophique avec dbut de gangrne secondaire un
angioplastie plus lev [22]. traumatisme mme minime (frottement dans la chaussure, ongle
mal taill blessant lorteil voisin, ongle incarn, absence de
Artrite des membres infrieurs protection des talons lors de lalitement prolong, etc). La survenue
Elle se rvle parfois par une claudication intermittente avec sa dun tel trouble trophique avec ncrose ischmique, impose
douleur constrictive en tau, imposant larrt de la marche. En toujours lhospitalisation du patient pour explorations vasculaires
ralit, cinq fois sur six cette douleur fait dfaut en raison de la (chographie doppler, mesure de la pression transcutane en
coexistence dune neuropathie diabtique. La survenue dune oxygne et artriographie) qui permettront une dcision
douleur nocturne des membres infrieurs peut faire voquer une thrapeutique de sauvetage. En effet, la gangrne, mme limite,
artrite au stade III justifiant une exploration artrielle nest jamais secondaire une microangiopathie diabtique ; elle
(chodoppler, si besoin artriographie), avant lapparition dun tmoigne toujours dune atteinte des artres musculaires, mme
trouble trophique (stade IV). Mais il peut sagir dune douleur sil sagit dartres de petit calibre, et elle doit donc bnficier,
neuropathique prdominance nocturne. Cependant cette douleur, chaque fois que cela est possible, dune revascularisation. Un geste
loin de saggraver, cde plutt la marche. Elle est bilatrale, damputation a minima fait sans exploration vasculaire, risque
volontiers type de brlure, de dysesthsie, de dcharge de ne jamais cicatriser et dentraner une aggravation secondaire
lectrique, voire de broiement. Les pouls sont perus, parfois de lischmie avec amputation majeure.
bondissants. Les pieds sont chauds. La trophicit de la peau et des
phanres est respecte. En cas de doute, lexploration par
chodoppler et la mesure de la pression transcutane en oxygne Conclusion
permettent de faire la part de lischmie.
Outre lassociation frquente une neuropathie responsable du La prvention de la microangiopathie diabtique passe par
caractre indolore de lischmie, lartrite des membres infrieurs lquilibration du diabte avec pour objectif des glycmies
du diabtique est caractrise par sa topographie : une fois sur trois prprandiales infrieures 1,40 g/L et une HbA1c infrieure 7,5 %.
elle est proximale, bien corrle aux facteurs de risque classiques Cet objectif peut tre atteint grce une optimisation du traitement
(hypertension artrielle, hyperlipidmie, tabagisme), une fois sur ncessitant une ducation spcialise des patients. La prvention de
trois elle est distale, sigeant au-dessous du genou et une fois sur la macroangiopathie diabtique est moins codifie. Elle ncessite une
trois globale, proximale et distale. Par chance, mme lorsquelle est thrapeutique plurifactorielle cohrente cherchant corriger la fois
distale, une artre au-dessous de la cheville reste le plus souvent lhypertension, lhyperlipidmie, lhyperglycmie, les troubles de la
permable. La palpation dun pouls pdieux nlimine donc en rien crase sanguine. Elle se heurte souvent un dfaut de compliance des
lexistence dune artrite svre des axes jambiers sus-jacents, mais patients. Bien que le bnfice sur le risque cardiovasculaire global du
il est srement un des meilleurs arguments pronostiques de traitement de linsulinorsistance par des mesures hyginodittiques
lartrite diabtique. En effet, cette persistance permet de raliser soit aujourdhui bien tabli, le bnfice des traitements
des pontages distaux (utilisant la veine saphne interne dvalvule mdicamenteux (metformine ou thiazolidinediones), reste
in situ ou inverse), dans le cadre dun sauvetage de membre dmontrer.
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6
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0090
19-0090
Athrosclrose : description,
mcanismes et tiologie
L Capron
B Wyplosz
Rsum. Combinaison dune sclrose et dun athrome, sous la forme de plaques dans lintima des
artres de gros et de moyen calibres, lathrosclrose est de loin la maladie artrielle humaine la plus
frquente. Elle est responsable de la quasi-totalit des maladies ischmiques du myocarde et dune
bonne partie de celles qui touchent le cerveau et les membres infrieurs. La formation de la plaque simple
est laboutissement dune lente succession de remaniements de lintima. La lsion est alors susceptible
de rompre pour engendrer la thrombose qui permet sa progression rapide et la survenue daccidents
ischmiques aigus. La pathognie est aujourdhui domine par le constat que la plaque est un foyer
dinflammation chronique. Ltiologie saxe naturellement sur lidentification des agressions qui
allument et entretiennent linflammation athrosclreuse. Il sagit des facteurs de risque tablis et
modifiables, comme lhypercholestrolmie, lhypertension artrielle, le diabte sucr ou la
consommation de tabac, mais aussi dautres influences, notamment immunitaires et infectieuses, qui
sont en cours dvaluation.
1999, Elsevier, Paris.
Service de mdecine interne, Htel-Dieu, 75181 Paris cedex 04, France ; unit de biologie des interactions
cellulaires, URA-CNRS 1960, Institut Pasteur, 75724 Paris cedex 15, ,France. inverse dans les artres musculaires qui sont toutes les autres
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Capron L et Wyplosz B. Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0090, 1999, 10 p.
19-0090 Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie Angiologie
artres du rseau. Aux artres lastiques est dvolue la fonction de utrine ; principalement forms dans les zones o lcoulement du
transformer le flot discontinu du sang ject par le ventricule sang est tourment (courbures, branchements, bifurcations
gauche en flot puls mais continu la priphrie : pour ce faire, artrielles), on les interprte comme des renforcements
elles emmagasinent du sang pendant la systole quelles restituent physiologiques de la structure artrielle aux endroits o
durant la diastole. Les artres musculaires distribuent le sang en sappliquent de fortes contraintes hmodynamiques. Le
adaptant son dbit aux besoins des organes destinataires. vieillissement artriel normal comporte une extension et une
Lajustement requis du calibre artriel est assur par la expansion des paississements intimaux. Leur signification
vasomotricit. pathognique est essentielle : chez les humains, cest sur eux que
Cellules conjonctives, les cellules musculaires ont une remarquable se greffe le processus dathrosclrose [41, 57].
capacit dadapter leurs principales fonctions (contractilit,
production de matrice extracellulaire, prolifration) aux ADVENTICE
circonstances locales, normales et anormales. Il en rsulte une vaste
gamme de phnotypes dont les mieux dfinis sont : le phnotype Lenveloppe externe est un tissu conjonctif classique qui assure
contractile (ou myodiffrenci) caractristique du muscle artriel larrimage de lartre aux organes de voisinage et assure
normal adulte et le phnotype scrteur (ou myoddiffrenci), linnervation et, en partie, la vascularisation de sa paroi. Les
avec perte de la fonction contractile mais acquisition de capacits vaisseaux des artres humaines (vasa vasorum) ne franchissent la
mitotiques et synthtisantes (production de matrice), qui se frontire externe de la mdia (lame limitante lastique externe) que
rencontre au cours du dveloppement artriel et dans divers tats dans laorte thoracique. La mdia (comme lintima) de toutes les
pathologiques comme lathrosclrose. autres artres est normalement avasculaire : la nutrition du seul
tiers externe y dpend des vasa vasorum, alors que celle des deux
tiers internes dpend de ce qui diffuse depuis la lumire artrielle
INTIMA
au travers de lintima.
La couche interne forme linterface du sang et de la paroi artrielle.
Elle est composs dune assise unique de cellules endothliales
jointives reposant sur une trs fine zone sous-endothliale Description de lathrosclrose
dpourvue de cellules, double en profondeur par une paisse
lame dlastine, la limitante lastique interne, qui forme la frontire Les plaques dathrosclrose se dveloppent dans la zone sous-
entre lintima et la mdia. Les cellules endothliales, du fait de leur endothliale de lintima, suivant une squence dont les tapes ne
situation, assurent trois fonctions principales. sont encore que supposes. Lincertitude justifie de dcrire dabord
Lendothlium est une couche thromborsistante : il maintient la la plaque simple, cest--dire forme et mre pour entrer dans le
fluidit du sang au contact de la paroi, au travers de diverses cycle des complications, puis ce qui la prcde (lsions
activits qui le situent au cur de toutes les tapes de lhmostase prathrosclreuses) et ce qui peut lui succder (complications). La
(temps plaquettaire, coagulation, fibrinolyse). classification synthtique des lsions dathrosclrose tablie par
Stary [56] et adopte par lAmerican Heart Association (AHA), avec
Lendothlium est une barrire de permabilit qui filtre et quelques amendements [ 5 8 ] , sert actuellement de rfrence
contrle la pntration de composants sanguins (molcules, mais (tableau II).
aussi cellules) destines nourrir les parties internes de lartre
(endartre) et en assurer la dfense.
PLAQUE SIMPLE (TYPE V)
Lendothlium est un rgulateur de la vasomotricit artrielle
par la scrtion de substances contractantes (comme lendothline
ou le thromboxane A2) et relaxantes (comme la prostacycline ou le Athrosclrose = athrome + sclrose
monoxyde dazote [NO]) qui agissent sur le muscle de la mdia La plaque simple ou fibroathrome (type V de Stary, ou Va de
sous-jacente. lAHA), qui sert de base la description, tire son nom du fait
En certains endroits du rseau artriel, la zone sous-endothliale quelle est mature sans tre visiblement complique (cf infra).
de lintima est occupe par une accumulation de cellules Sur une coupe transversale de lartre, la plaque est rgulire (lisse)
musculaires lisses et de matrice conjonctive [57]. Ces paississements mais excentre, noccupant quun secteur de la circonfrence de
fibromusculaires de lintima, qui peuvent tre diffus ou focaux lintima (fig 1). On y distingue deux composants do vient le nom
(coussinets), sont normaux : prsents chez tous les humains, ils se mme dathrosclrose : un athrome central mou (du grec
dveloppent partir des premires semaines de la vie intra- athrma : loupe de matire graisseuse), ou cur lipidique,
Tableau II. Classification des lsions dathrosclrose, avec les principales caractristiques de chaque type. Les huit types de Stary [56]
sont mis en parallle avec les six types de lAmerican Heart Association [58].
Type Stary Type AHA Nom Dfinition
I I Lsion initiale Dpt de lipides dans un paississement fibromusculaire de lintima, au sein de cellules
spumeuses (macrophages) isoles
II II Strie graisseuse Nombre important de cellules spumeuses (macrophages et cellules musculaires) accumu-
IIa IIa - porte la progression les dans lintima. Lsion visible lil nu sous forme de ponctuations et de stries
IIb IIb - rsistante la progression
III III Prathrome ou lsion intermdiaire Apparition de lipides extracellulaires
IV IV Athrome Premire lsion dite avance, avec formation du cur lipidique par ramassement des
lipides intra- et extracellulaires
V Va Fibroathrome ou plaque simple Individualisation de la chape fibreuse
VI VI Fibroathrome compliqu Plaque complique par rupture (plaque dite instable), pouvant donner lieu la constitu-
VIa - thrombohmorragique tion dun thrombus mural et (ou) dune hmorragie (hmatome) lintrieur de la plaque
VIb - thrombotique
VIc - hmorragique
VII Vb Lsion calcifie Plaque avance, lourdement calcifie
VIII Vc Lsion fibreuse Plaque avance(1), principalement forme de collagne. Lipides absents
(1) : Lappartenance de ce type (VIII de Stary, Vc de lAHA), lathrosclrose est contestable. Ce pourrait certes tre une forme dinvolution terminale de la plaque, touffe par la sclrose. Il pourrait autrement sagir dune
maladie artrielle distincte, lartriosclrose ou sclrose pure de la paroi, sans dpt lipidique.
2
Angiologie Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie 19-0090
[helper] pour les deux tiers et CD8 cytotoxiques [killer] pour lautre
2 tiers) [60]. Dans la sclrose, les cellules musculaires sont plus
nombreuses (environ 65 %) que les monocytes (environ 25 %) et
les lymphocytes (environ 10 %). La rpartition est diffrente dans
la priphrie de lathrome : autour de 60 % pour les monocytes,
30 % pour les cellules musculaires, et 10 % pour les lymphocytes.
Rupture Thrombose Dautres types cellulaires sont prsents en petit nombre :
Hmatome polynuclaires, plasmocytes et mastocytes.
Spasme
Les lipides de la plaque sont non seulement extracellulaires, dans
1 3 le cur lipidique, mais aussi intracellulaires, sous la forme de
vacuoles truffant le cytoplasme de cellules dites spumeuses.
Groupes au pourtour du cur lipidique, leur origine est double :
monocytaire et musculaire [22]. Il ny a pas dactivit mitotique dans
une artre adulte normale ; en revanche, 1 2 % des cellules de la
plaque sont en cycle de prolifration. Il sagit de cellules
musculaires, de monocytes-macrophages et de lymphocytes T [43].
Progression Incorporation
4 La prolifration est quilibre par la mort (ncrose et apoptose)
des mmes types cellulaires [2].
Embolies
la diffrence de lendartre normale qui est avasculaire, la plaque
Occlusion
est irrigue par des microvaisseaux dont le nombre et la densit
1 Rupture et volution de la plaque dathrosclrose. sont proportionns son volume. Ils drivent pour une part du
La plaque de type IV (athrome) ou V (fibroathrome), figure en 1, entre dans un cy-
cle dinstabilit qui aboutit la rupture de la chape fibreuse (2). La plaque rompue dveloppement des vasa vasorum de ladventice et pour une autre
(type VI) dclenche une thrombose (de volume variable) et, de manire facultative, un de chenaux directement connects la lumire de lartre [68]. Il y a
hmatome (hmorragie lintrieur de la plaque) et un spasme de la mdia artrielle donc deux endothliums dans la plaque : celui de la lumire de
(3). Laccident peut provoquer (flche grise) des embolies distance ou une occlusion lartre, qui couvre la chape fibreuse, et celui, beaucoup plus
sur le site de rupture, lorigine possible dune ischmie de lorgane irrigu. Lorga- tendu en surface, des microvaisseaux.
nisation du thrombus, menant son incorporation dans la plaque et sa cicatrisation,
clt le cycle quand lartre ne sest pas occluse (4). Ce dnouement, favorable dans
limmdiat car il ramne la lsion au stade V, se solde par une augmentation Localisation des plaques
du volume de la plaque (progression) en proportion de la quantit de thrombus
Comme les paississements fibromusculaires de lintima, les
et dhmatome incorpors. Cependant, la plaque est de nouveau capable de parcourir
un autre cycle dinstabilit, dont lissue pourra ne pas tre aussi heureuse. Lpais- plaques se situent gnralement dans les endroits o lcoulement
sissement lent et progressif de la plaque est un autre mode possible de progression (fl- du sang soumet la paroi artrielle des contraintes particulires.
che grise), sans participation dune rupture de plaque. Les sites le plus communment atteints sont : laorte (crosse,
Reproduit daprs [6], avec laimable autorisation des ditions Arnette Blackwell. segment abdominal) ; les premiers segments des troncs supra-
aortiques et des artres coronaires picardiques, carotides internes,
enchss dans une gangue ferme de sclrose (de sklrs : dur). Les iliaques, rnales, msentriques, fmorales et poplites ; la
lipides du cur athromateux sont pour la plupart organiss en terminaison des artres vertbrales et le tronc basilaire. Latteinte
cristaux. Il sagit de phospholipides (pour environ 30 %) et de des artres pulmonaires nest pas exceptionnelle ; elle est plus
cholestrol (environ 70 %) sous forme libre (60 %) et estrifie frquente en cas dathrosclrose aortique et surtout
(40 %). Le cur lipidique est aussi nomm centre athroncrotique dhypertension artrielle pulmonaire [40]. Certaines artres de
car il contient une abondance de dbris cellulaires. Il arrive quune moyen calibre sont en revanche habituellement respectes : artres
mme plaque en contienne plus dun. La sclrose circonscrit mammaires internes ; artres des membres suprieurs en aval de
lathrome. Dans sa partie sparant le cur lipidique de la lumire laxillaire et des membres infrieurs au-dessous du milieu de la
artrielle, elle dessine la chape fibreuse, dont lpaisseur est trs jambe (bien quil y existe des paississements fibromusculaires de
variable. On appelle paules de la plaque les zones o la chape lintima). Une pure explication hmodynamique ne peut pas
se raccorde lintima saine. La matrice sclreuse est principalement entirement rendre compte de la distribution de lathrosclrose
forme de collagnes (environ 60 % des protines totales de la dans le rseau artriel.
plaque), surtout de types I et III [44]. En masse, les parts relatives de
lathrome et de la sclrose diffrent beaucoup dune plaque LSIONS PRATHROSCLREUSES
lautre, mais la sclrose prdomine toujours largement sur
lathrome, dans un rapport dau moins trois parts pour une [33]. Quatre types de remaniements de lintima prcdent la plaque
Au moins dans les artres coronaires, la prpondrance de la simple de type V (fig 1). Ltude systmatique de Stary, fonde sur
sclrose subsiste mme en cas de xanthomatose prs de 700 autopsies, en a fourni une description prcise,
hypercholestrolmique familiale homozygote (o la qualitative et quantitative, dans la bifurcation de lartre coronaire
cholestrolmie dpasse 30 g/L, soit 77 mmol/L) [34]. Sous la gauche entre la naissance et lge de 40 ans [56]. Lpaississement
plaque, la mdia est amincie et ladventice est modrment paissie fibromusculaire de lintima est la structure physiologique sur
avec frquemment un infiltrat cellulaire mononucl. laquelle se greffe la gense graduelle de la plaque [41, 57].
3
19-0090 Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie Angiologie
aussi prsents et une vascularisation de la mdia sous-jacente est nest pas justifie car la calcification est constante et na pas
souvent dj visible. Le type II apparat dans les artres coronaires dinfluence nfaste prouve sur le cours de la maladie ischmique.
vers lge de 5 10 ans et atteint sa prvalence maximale, 54 %, Le calcium se trouve essentiellement dans la zone fibreuse de la
dans la tranche dge de 10 14 ans. On lobserve dans laorte de plaque qui sen enrichit mesure quelle vieillit, aboutissant au
tous les individus o il se dveloppe ds la vie intra-utrine [41]. type VII de Stary (Vb de lAHA). Plutt quun simple dpt
Lvolution du type II est imparfaitement comprise : certaines stries minral passif, il sagit dune vritable ossification active, comme
se stabilisent et mme rgressent, tandis que dautres voluent vers lindique la caractrisation de protines osseuses au sein des
les stades plus avancs de lathrosclrose. Cela est pris en compte plaques (ostopontine, protine morphognique osseuse).
dans la classification qui distingue le type IIa (port la Contrairement dautres artres (comme laorte, les siphons
progression) et le type IIb (rsistant la progression), sur des carotides ou les artres des membres infrieurs), les artres
critres morphologiques imprcis et non valids. Il nest pas coronaires sont pargnes par la calcification dartriosclrose [7],
possible dassimiler les stries aux plaques, mais raisonnable de non lie lathrosclrose, touchant la mdia (mdiacalcose de
considrer que les stries sont des prcurseurs sans doute Mnckeberg) ou de lame lastique externe. La prsence de
ncessaires, mais certainement insuffisants des plaques : toutes les calcifications y est donc spcifique de lathrosclrose, ce qui
plaques drivent vraisemblablement dune strie, mais toutes les permet la dtection radiologique des plaques coronaires. La
stries ne deviennent certainement pas des plaques [6]. signification pathologique de la calcification est incertaine. Son effet
nest pas ncessairement nuisible : en augmentant la rigidit des
Prathrome (type III) et athrome (type IV) plaques, elle pourrait les rendre moins susceptibles de se fracturer ;
Lapparition de flaques lipidiques extracellulaires dans lintima, les plaques rompues sont moins riches en calcium que les plaques
proximit des cellules spumeuses, caractrise le prathrome (type intactes [12].
III ou lsion intermdiaire). Les lipides extracellulaires et les
cellules spumeuses se ramassent en un cur lipidique pour former Anvrisme
lathrome (type IV). Prathrome et athrome sobservent partir Laorte abdominale sous-rnale est la localisation la plus commune
de la pubert dans les artres coronaires. La formation dune chape danvrismes que lon dit sclreux ou dgnratifs. Lanvrisme
fibreuse paisse et bien dfinie caractrise le passage du type IV au sassocie une athrosclrose souvent avance, mais on discute
type V. Les deux se distinguent par des nuances morphologiques, encore beaucoup des liens de consquence ou de concidence
mais ont en commun la capacit de devenir instables et de rompre existant entre les deux anomalies [7]. Lanvrisme pourrait tre un
(cf infra). effet de lathrosclrose, considrer comme une exagration du
Banalit anatomique de lathrosclrose remodelage : pour absorber la masse de la plaque, lanneau artriel
doit se dilater afin de prserver le calibre de la lumire ; si le
Dans la bifurcation coronaire gauche, linstallation des lsions se
processus dpasse son objectif et dtermine un amincissement trop
fait en plusieurs phases : une vague dans la petite enfance pour le
prononc de la paroi artrielle, un excs de distension peut en
type I, qui se rarfie ensuite ; une vague pente raide durant la
rsulter, avec formation dun anvrisme. La dilatation anvrismale
pubert pour le type II ; une vague pente plus douce pour les
pourrait, autrement, tre le rsultat dune maladie de la paroi
types III et IV partir de ladolescence, mais continue jusqu lge
artrielle distincte de lathrosclrose, mais simplement associe
adulte. lge de 40 ans, 95 % des individus examins par Stary [56]
elle (tant elle est banale). Il sagirait dun affaiblissement touchant
avaient une lsion prathrosclreuse ou athrosclreuse : type II
la matrice de la mdia et diminuant sa rsistance la pression
dans 29 % des cas ; types III, IV ou V dans 66 % des cas. Ces taux
exerce par le sang ou linflammation locale (cf infra) [52]. Un
soulignent la banalit des remaniements de lintima coronaire :
dfaut inn des protines fibreuses (lastine, collagne) qui la
presque tous les adultes en sont atteints, mais une minorit aura
constituent en serait le facteur favorisant. Le fait que des sites
souffrir dischmie dans le territoire myocardique concern.
favoris de lathrosclrose, comme les artres coronaires ou
Lathrosclrose ne devient une maladie que dans la mesure o
lorigine des artres carotides internes, soient trs rarement
certaines plaques se compliquent et progressent.
anvrismaux plaide en faveur de la concidence, sans toutefois
exclure compltement la consquence, car la rponse de la paroi
COMPLICATIONS DE LA PLAQUE artrielle lathrosclrose peut varier suivant les conditions
Stnose anatomiques et hmodynamiques locales.
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Angiologie Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie 19-0090
tout moment de son volution, il peut se dtacher pour former von Rokitansky soulignait que le dpt spaissit par lapposition
une embolie qui ira occlure une artre daval. Ce mcanisme est de strates successives et prsente dans certains cas un processus
frquemment en cause dans lathrosclrose de lartre carotide de vascularisation similaire ce que lon observe lors de
interne ou de laorte abdominale. On appelle embolie de lorganisation dun thrombus mural cardiaque. La thorie de
cholestrol le dtachement de microemboles de matriel lincrustation concdait un rle essentiel une dyscrasie
athromateux pur ou ml des plaquettes et de la fibrine sanguine de nature incertaine. Elle trouva vite ses opposants : la
(microembolie thromboathromateuse). plaque est recouverte par un endothlium, ce qui tait jug
incompatible avec lagglomration directe de substances sanguines
Le thrombus peut crotre jusqu occlure lartre. Le risque dune
sur lintima, car on ne concevait pas alors que lendothlium pt
telle issue est dautant plus lev que la lumire artrielle est
repousser pour couvrir un tel dpt. Dans les annes 1860, Berlin,
rtrcie. Cependant, le degr dobstruction (thrombus exclu) est
Virchow revint lide, prcdemment rejete par von Rokitansky,
non seulement li la plaque elle-mme, mais aussi au spasme
que la maladie ( endarteritis chronica deformans sive nodosa ,
(contraction de la mdia, notamment dclench par la scrtion
[endartrite chronique dformante ou noueuse]) est due des
des plaquettes) et lhmatome (cf infra) qui peuvent sy ajouter
modifications inflammatoires touchant lintima. Lpaississement
loccasion de la rupture. Cela fait que mme des plaques
rsultant tait considr comme une prolifration du tissu
apparaissant petites langiographie peuvent provoquer une conjonctif artriel qui, pass un certain degr, aboutit, par dfaut
occlusion artrielle aigu, dautant moins bien accepte par nutritif, la dgnrescence graisseuse et la calcification. Parmi
lorgane irrigu quil na pas pu y tre prpar par le les facteurs dirritation causant linflammation, une importance
dveloppement dune circulation collatrale prventive de particulire tait attache aux agressions mcaniques lies
lischmie. lcoulement du sang, rendant compte en partie de la localisation
Quil ait ou non entrav lcoulement du sang, le thrombus sert de des plaques.
pansement la plaque rompue, permettant sa cicatrisation. La
rtraction puis lorganisation du thrombus aboutissent sa Imbibition et domination du cholestrol
mtamorphose athrosclreuse et son incorporation dans la
plaque ainsi rpare, avec accumulation de tissu sclreux, En 1908, cherchant les facteurs dirritation artrielle postuls par
dveloppement de microvaisseaux et dgnrescence graisseuse [18]. Virchow, le Russe Ignatovski trouva quun rgime carn
dterminait un athrome exprimental chez le lapin. En 1913,
la faveur dune rupture de plaque, du sang peut passer de la Anitschkov et Chalatov dmontraient la responsabilit du
lumire artrielle travers la brche pour former un hmatome cholestrol dans le phnomne et tablissaient le modle
(ou hmorragie) parital. Un tel panchement sanguin, de taille exprimental dathrome qui a t le plus utilis depuis.
variable, est presque constamment observ au contact des ruptures Dinflammatoire, lathrosclrose devenait une maladie
de plaques avec thrombus. Lhmatome, sil est volumineux, peut mtabolique et une gigantesque activit de recherche en a dcoul.
provoquer une obstruction artrielle importante et contribue Les statines, la fin des annes 1990, ont t son couronnement.
souvent, en sajoutant au thrombus et au spasme, la survenue En inhibant la synthse du cholestrol, ces mdicaments diminuent
dune occlusion artrielle aigu. de 20 30 % sa concentration plasmatique et influencent
La rupture de plaque est au cur du processus athrosclreux : favorablement le cours de la maladie coronaire : diminution de
lincidence en prvention primaire [17, 53] et amlioration du
elle tient une place de premier rang dans la survenue des pronostic en prvention secondaire [47, 48, 61].
accidents ischmiques graves et, sans doute aussi, dans la
progression des lsions ; Dans le mme temps, lincrustation de Rokitansky survivait plus
ou moins chichement sur lide, ranime en 1946 Cardiff par
elle est la question principale que les recherches sur les Duguid [ 1 8 ] , que lincorporation des thrombus participe
mcanismes de la maladie doivent rsoudre. laccroissement des plaques. La thrombose tait surtout considre
comme lpisode terminal de lhistoire des plaques, menant des
accidents ischmiques aigus, utilement contrecarr par des
Mcanismes de lathrosclrose mdicaments antithrombotiques (aspirine, hparine, etc) et
thrombolytiques. Linflammation de Virchow, quant elle, tombait
dans loubli, bien quelle et t lorigine de limmense essor
Mme simplifie, la description qui prcde montre la complexit connu par la thorie lipidique.
de lathrosclrose. Il est malais den trouver une explication
unificatrice qui rende compte de tout le cheminement parcouru Renaissance de linflammation
entre un paississement normal de lintima et la rupture meurtrire
dune plaque. La masse des publications consacres au sujet Les statines, si elles ont rcemment couronn la thorie lipidique,
pourrait laisser croire au chaos. Toutes sont en fait sous-tendues lont aussi mise en position dtre puise : il y a toute raison de
par quelques thories matresses. Il est intressant de les considrer croire quelle ne mnera pas beaucoup plus loin, et pourtant la
dabord sous leur angle historique [8], cest--dire suivant les question pathognique nest pas entirement rsolue. Depuis les
arguments qui y ont men, une poque o la modestie des annes 1970, le relais de la thorie lipidique a t progressivement
moyens de recherche, alors limits au seul microscope optique, repris par la thorie inflammatoire, en un mouvement qui
interdisait de sgarer dans les dtails. finalement apparat comme un juste retour aux sources. Lentre
des cellules musculaires artrielles sur la scne de lathrosclrose
en 1960 [26] , puis le constat quune lsion de lendothlium
HISTORIQUE DES GRANDES THORIES provoque une raction fibromusculaire de lintima menrent Ross
et Glomset proposer, en 1976, lhypothse de la rponse une
Incrustation et irritation agression (response to injury) [46]. Ce faisant, ils rattachaient
lathrosclrose les mots mmes qui dfinissent linflammation :
Von Rokitansky (Vienne, 1852) a formul la premire thorie raction de rparation dveloppe par un tissu vivant en rponse
structure de lathrosclrose en proposant que la plaque rsulte une agression. De plus, en soulignant le rle dun facteur de
dun dpt sur lintima de produits drivs du sang, consistant croissance libr par les plaquettes sanguines au contact de la paroi
principalement en fibrine. Ayant cart lide quil puisse sagir artrielle lse ( platelet derived growth factor [PDGF]), ils
dun exsudat caus par une irritation (inflammation) de lartre, remettaient aussi lincrustation au got du jour. Amplement
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19-0090 Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie Angiologie
amende par rapport cette premire reformulation, la thorie expriment le phnotype myoddiffrenci, cest--dire scrteur
inflammatoire domine aujourdhui nouveau [45] . Outre sa (ou synthtisant) et prolifrant. tudis depuis 40 ans [26], ces trois
plausibilit, elle rconcilie les deux grands courants dide, comportements sclrognes des cellules conjonctives de la
lipidique et thrombotique, qui furent longtemps des rivaux plaque (migration, prolifration et production abondante de
ingaux. matrice) sont sous la dpendance de nombreuses modulations
endocrines, et surtout paracrines (manant dune cellule voisine
dautre nature telle un monocyte-macrophage, un lymphocyte T
INFLAMMATION ET ATHROSCLROSE
ou une cellule endothliale), autocrines (manant dune cellule
simplement la regarder (cf supra), la plaque prsente les quatre musculaire voisine) et mme intracrines (manant de la cellule
attributs principaux de linflammation chronique : infiltrat musculaire elle-mme) qui sont exerces par des molcules
monocytaire et lymphocytaire, sclrose conjonctive, prolifration inflammatoires (facteurs de croissance et cytokines, en
cellulaire, prolifration vasculaire [5] . Linflammation devient particulier) [50]. Le rle capital des cellules musculaires a men
chronique quand lagression se rpte ou se perptue. Dpassant considrer lathrosclrose comme tant par essence une maladie
son but rparateur, elle peut alors devenir source de dgts du muscle artriel : la thorie monoclonale conoit la plaque
tissulaires. Vue sous cet angle, la pathognie de lathrosclrose comme une tumeur musculaire lisse. Elle se fonde sur lobservation
souvre au vaste domaine des interactions cellulaires (leucocytes, (Benditt, Seattle, 1977) que les cellules musculaires dune plaque
cellules conjonctives) et molculaires (facteurs de croissances, ont toutes le mme gnotype (monotypie) et peuvent donc toutes
cytokines, chimiokines, intgrines, eicosanodes comme les tre les filles dune unique cellule mre (monoclonalit) qui, la
thromboxanes ou les leucotrines, formes actives de loxygne) manire dune cellule cancreuse, aurait subi une transformation
de linflammation. Ces entrelacements multiples tissent privilgiant sa prolifration et sa dominance. La monotypie a t
aujourdhui la toile de la recherche sur lathrosclrose, considre confirme, mais elle pourrait tre le rsultat dune slection
comme une perturbation des relations entre deux tissus, la paroi secondaire plutt que dune mutation primaire [51]. Lexplication
artrielle et le sang. Les acteurs cellulaires en sont les rsidents de tumorale saccorde bien avec la vascularisation des plaques, mais
la plaque (endothlium, cellules musculaires, monocytes- moins avec leur localisation multifocale ou leur caractre
macrophages, lymphocytes T) avec toutes leurs productions inflammatoire.
molculaires. Les plaquettes sanguines, mises en avant dans les
Lipides et inflammation
travaux qui ont relanc la thorie inflammatoire [46], paraissent
nintervenir que tardivement, quand la plaque rompt, pour Au sein des inflammations artrielles (maladies de Horton, de
enclencher la thrombose. Takayasu, de Kawasaki), le dpt lipidique est la singularit la
plus remarquable de lathrosclrose. Le mot dpt nest cependant
Le champ ouvert par la rinjection de linflammation dans
pas adapt. Il sagit dune accumulation active. Le cholestrol y
lathrosclrose est immense, impossible dcrire ici dans tous ses
prdomine, mais les types dacides gras qui lestrifient montrent
dtails. Les quelques regards qui suivent ne cherchent qu en
que, par comparaison avec ltat quil a dans le sang, il a subi un
illustrer la richesse constamment en progrs.
mtabolisme (une transformation) cellulaire avant de sagglutiner
en athrome, cest--dire quil na pas simplement sdiment la
Endothlium et inflammation manire du calcaire dans le tartre dune conduite deau. Dans ses
Les couches endothliales de la plaque (celles des microvaisseaux transporteurs sanguins principaux, les lipoprotines de basse
qui lirriguent, et celle qui borde la lumire de lartre o elle est densit (low density lipoproteins [LDL]), lolate prvaut sur le
implante) sont les lieux de passage oblig des cellules linolate de cholestrol dans un rapport de 30 pour 70, alors que
inflammatoires (monocytes et lymphocytes) pour aller du sang dans la plaque (type V), la rpartition est inverse avec un rapport
dans lintima. Lendothlium joue donc un rle essentiel de de 60 pour 40. Linversion est plus nette encore dans les stries
recruteur et de garde-barrire dans lalimentation du foyer lipidiques (type II) o le rapport est de 80 pour 20 [25]. Les cellules
inflammatoire athrosclreux, fond sur une multiplicit de qui mtabolisent (restrifient) le cholestrol apport dans lintima
signaux molculaires [30] . Cela peut mener considrer que par les lipoprotines sont les macrophages et les cellules
lathrosclrose est primitivement une maladie de musculaires. La transformation spumeuse qui en rsulte nest bien
lendothlium [ 4 5 ] , dclenche et entretenue par son explique que pour les premires. Contrairement la voie finement
dysfonctionnement qui perturbe non seulement les interactions des contrle du rcepteur des LDL, le systme boueur (scavenger)
leucocytes sanguins et de la paroi artrielle, mais aussi la dont les macrophages sont pourvus y fait pntrer les lipoprotines
rgulation de son tonus musculaire et de sa thromborsistance. riches en cholestrol au prorata de leur concentration
loppos, on peut voir lendothlium comme un simple relais, extracellulaire. Les rcepteurs boueurs impliqus captent non pas
exprimant les perturbations de lintima plus profonde pour y les LDL natives (telles quelles circulent dans le sang), mais les
importer les dfenses ncessaires venues du sang. Ce rle de LDL chimiquement modifies, et tout particulirement celles qui
rempart protecteur (plutt que de cheval de Troie ) est illustr ont subi une oxydation [59]. La production de formes actives de
par le fait que la disparition de la barrire endothliale couvrant la loxygne (radicaux libres) est une voie finale commune de
plaque caractrise linstabilit (vulnrabilit) qui mne aux linflammation qui joue donc sans doute un rle essentiel dans la
complications les plus graves (fig 1). captation et la transformation du cholestrol par les macrophages
des plaques. Les LDL oxydes interviennent ds les tout premiers
stades de lathrosclrose : le processus a t observ dans laorte
Sclrose et inflammation
ftale [41]. La transformation spumeuse des cellules musculaires
Caractristique essentielle de linflammation chronique, la sclrose lisses, moins bien claircie, pourrait faire intervenir lacquisition
est le composant prdominant des plaques. Elle est prsente dans dun phnotype macrophagique avec expression de rcepteurs
lintima avant mme lenclenchement du processus athrosclreux boueurs [38], linfection par un Herps virus [28], ou le contact avec
(paississements fibromusculaires de lintima) [ 4 1 , 5 7 ] et des plaquettes sanguines [35] (en relation avec lincorporation du
laccompagne tout au long de son dveloppement. La calcification thrombus et de lhmatome constitus loccasion dune rupture
progressive qui sy associe jusquau type VII de Stary (tableau II) de plaque). partir du prathrome (lsion intermdiaire de type
peut aussi tre vue comme une marque de linflammation III), la mort des cellules spumeuses et la libration de leur contenu
chronique, dont cest une modalit classique (calcification dans lespace extracellulaire contribuent sans doute pour une
dystrophique de ncrose). La matrice fibreuse de la plaque, bonne part la formation du centre athroncrotique.
essentiellement collagnique, est produite par les cellules La classification squentielle des lsions (tableau II) (fig 2) et la
musculaires qui ont migr depuis la mdia et qui, pour la plupart, longue imprgnation des esprits par la thorie lipidique incitent
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Angiologie Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie 19-0090
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19-0090 Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie Angiologie
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Angiologie Athrosclrose : description, mcanismes et tiologie 19-0090
Telle est aujourdhui lide qui connat le plus de succs car elle Avenir de lathrosclrose
lgitime toutes les voies de recherche, si antagonistes quelles
puissent tre. Cela est confortable, mais semble une tautologie : Vieux de plus de deux sicles [8], le dsir mdical de comprendre
mises part les affections hrditaires monogniques pntrance lathrosclrose pour la matriser est en partie ralis. Les
invariable, existe-t-il une maladie qui ne soit pas multifactorielle ? 20 dernires annes ont t marques, du ct pratique, par la
La pathologie est par essence multifactorielle : la cause ncessaire confirmation des mdicaments antithrombotiques et
dune maladie (comme une exposition Helicobacter pylori) nest ltablissement des statines et, du ct conceptuel, par la
pas suffisante lclosion de la maladie (comme un ulcre de renaissance de la thorie inflammatoire. Comme modalit
lestomac). Il y faut des circonstances, lies aux gnes et pathognique, linflammation a les grands avantages dunifier les
lenvironnement, qui autorisent lenchanement complet de lagent efforts de recherche et de poser la question tiologique en termes
son fait. Comme la plupart des maladies, on doit envisager que simples. Lidentification des agressions en cause est encore partielle
lathrosclrose est monofactorielle : elle a une cause dont limpact avec les facteurs de risques conventionnels, mais des espoirs
final, qui peut tre nul, modeste ou majeur, est le rsultat dune naissent de nouvelles explications comme linfection. Si la piste se
masse dinfluences que lon qualifie, elle, de multifactorielle. Le confirmait, la voie souvrirait des approches originales de
cholestrol, ou une anomalie plus subtile des lipides dont la traitement et de prvention, avec mme une perspective potentielle
cholestrolmie serait un reflet grossier, pourrait bien tre cette de relle radication. Lactualit de lathrosclrose sera
cause, mais la porte reste ouverte dautres candidats comme passionnante suivre dans les prochaines annes. Elle pourrait tre
lintervention de microbes spcifiques [9]. une maladie sans grand avenir.
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10
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0020
19-0020
Embryologie vasculaire
L Houyel
Rsum. Les angioblastes, prcurseurs des cellules endothliales vasculaires, apparaissent ds le 17e
jour de vie intra-utrine partir du msoderme de la splanchnopleure, au niveau des lots sanguins.
Ceux-ci fusionnent pour former les vaisseaux embryonnaires (vasculogense). Langiogense, formation
de cellules endothliales partir de vaisseaux dj existants, participe ensuite au dveloppement
vasculaire. Ces deux mcanismes sont rguls par des facteurs de croissance prsents au niveau des
cellules endothliales elles-mmes. Le systme vasculaire se dveloppe de faon centrifuge. Les premiers
arcs aortiques apparaissent ds le 23e jour de vie intra-utrine. Les veines se dveloppent partir du 26e
jour de vie intra-utrine. Les lymphatiques apparaissent un peu plus tard, la cinquime semaine du
dveloppement embryonnaire. Le systme vasculaire embryonnaire est achev vers le deuxime mois de
vie intra-utrine.
Elsevier, Paris.
Lucile Houyel : Cardiopdiatre, service de chirurgie des cardiopathies congnitales (Professeur Claude
Planch), hpital Marie-Lannelongue, 133, avenue de la Rsistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France. craniocaudal mais ne sont jamais tous prsents simultanment. Il
Toute rfrence cet article doit porter la mention : L Houyel. Embryologie vasculaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0020, 1997, 7 p.
19-0020 Embryologie vasculaire Angiologie
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Angiologie Embryologie vasculaire 19-0020
4 10
Dveloppement du systme veineux
5
9 Lembryon de 4 mm (horizon XII) possde trois paires de veines
6 principales (fig 3) : deux systmes veineux lorigine extra-
embryonnaires, les veines vitellines ou omphalomsentriques, qui
8 drainent le sang du yolk sac (vsicule vitelline ou sac vitellin) vers
le sinus venosus, et les veines ombilicales, qui prennent naissance
dans les villosits choriales et ramnent lembryon le sang
7 oxygn travers le placenta, et le systme de drainage veineux
principal, les veines cardinales, qui drainent le corps de lembryon
proprement dit [6].
2 Systme des arcs aortiques embryonnaires [1]. Les arcs destins disparatre sont
indiqus en gris clair. 1. Deuxime arc aortique ; 2. aorte ventrale ; 3. artre pulmo-
naire droite ; 4. artre vertbrale ; 5. artre sous-clavire droite ; 6. artre mammaire VEINES VITELLINES
interne ; 7. premire artre intercostale ; 8. artre intercostale suprieure ; 9. septime
artre intercostale intersegmentaire ; 10. aorte dorsale ; 11. sixime arc aortique ; 12. Ce sont les premires veines apparatre. Elles prennent naissance
quatrime arc aortique ; 13. troisime arc aortique ; 14. premier arc aortique. dans le msoderme de la splanchnopleure, dans la paroi de la
vsicule vitelline. Elle forment un plexus veineux autour de lanse
intestinale primitive ou futur duodnum, puis entrent dans le
DESCENTE DU CUR DANS LE THORAX septum transversum avant de former, avec les veines ombilicales,
le sinus veineux primitif (fig 4, A). Les veines vitellines, structures
un stade trs prcoce de lembryogense, le truncus se trouve paires lorigine, se dveloppent en dedans des veines ombilicales.
une distance denviron deux segments (quivalents de deux Au niveau du septum transversum, leur trajet est interrompu par
vertbres) en amont du premier somite. Dans le cur dfinitif, les la prolifration des cordons hpatiques, conduisant la formation
drivs du truncus se trouvent au niveau de la cinquime vertbre dun important rseau veineux, les sinusodes intra-hpatiques (fig
thoracique, ce qui correspond une distance de 13 vertbres. Cette 4, B). La portion proximale de ces veines est aussi appele canaux
migration se produit en deux phases : une phase lente (embryon hpatocardiaques. Avec linvolution de la corne gauche du sinus
2-14 mm) et une phase rapide (embryon 14-17 mm). Durant cette veineux, la veine vitelline gauche disparat, et la circulation de la
dernire phase, le quatrime arc migre du niveau de la premire moiti gauche du foie est reprise par la veine vitelline droite, qui
vertbre cervicale au niveau des quatrime ou cinquime vertbres
thoraciques [ 1 , 5 ] . Cette descente du cur dans le thorax
saccompagne de changements dans la forme des artres, 1
aboutissant la disposition dfinitive des vaisseaux cervicaux.
2
Laorte dorsale gauche est raccourcie de la longueur de quatre 12
corps vertbraux entre le sixime arc et lartre sous-clavire, 3 11
amenant le canal artriel (rsidu du sixime arc gauche) au mme 10
niveau que cette dernire. Laorte dorsale droite se retrouve tire
et dgnre. Enfin, la portion initiale des troisime et quatrime
4
arcs droits sallonge pour devenir le tronc artriel
brachiocphalique et migre vers la carotide primitive gauche, se 9
situant donc au sommet de la crosse aortique. La portion ventrale 5
du quatrime arc, interpose entre le tronc artriel 8
brachiocphalique et la jonction avec le sixime arc est largement 6
7
rsorbe.
Laorte dfinitive est donc forme partir de quatre segments 3 Circulation veineuse intra- et extra-embryonnaire la fin de la quatrime se-
embryonnaires : maine de vie intra-utrine (modifi daprs Clark EB, Van Mierop LHS. Development
of the cardiovascular system. In Moss Heart disease in infants, children and adoles-
le premier, entre la valve aortique et la carotide primitive gauche, cents. dit par Addams FH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA. Baltimore :
Williams and Wilkins, 1989). 1. Veine cardinale commune ; 2. veine cardinale ant-
driv du sac aortique ;
rieure ; 3. arcs aortiques ; 4. artre carotide interne ; 5. cur ; 6. veine vitelline ; 7. ar-
le second, entre la carotide primitive gauche et lorigine du canal tre vitelline ; 8. veine et artre ombilicale ; 9. chorion ; 10. villosit choriale ; 11. veine
cardinale postrieure ; 12. aorte dorsale.
artriel, drive du quatrime arc aortique gauche ;
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4 Dveloppement des veines vitellines et ombilicales (modifi daprs [6]. 1. Sinus veineux ; 2. bourgeon hpatique ; 3. duodnum ; 4. veine ombilicale ; 5. veine vitelline ; 6.
veine cardinale ; 7. sinusode hpatique ; 8. canal hpatocardiaque ; 9. canal veineux dArantius ; 10. portion hpatique de la veine cave infrieure ; 11. veines sus-hpatiques
(vitellines) ; 12. veine porte ; 13. veine msentrique suprieure ; 14. veine splnique.
A. Quatrime semaine.
B. Cinquime semaine.
C. Deuxime mois.
D. Troisime mois.
4
Angiologie Embryologie vasculaire 19-0020
du foie, mais rapidement des connexions se forment avec les Initialement, lextrmit caudale de lembryon est draine par deux
sinusodes intra-hpatiques (fig 4, B). Ds lhorizon XIII (5 mm) veines cardinales postrieures longitudinales et symtriques, en
tout le sang veineux ombilical passe travers le foie, et les portions dehors et en arrire du msonphros ou corps de Wolff (deuxime
proximales des veines ombilicales, situes entre le sinus veineux et bauche rnale). Entre la cinquime et la septime semaine du
le foie, ont disparu. Le reste de la veine ombilicale droite disparat dveloppement, apparaissent trois groupes de veines
galement, et la majorit du sang du placenta arrive aux sinusodes supplmentaires : les veines sous-cardinales, les veines
hpatiques par la veine ombilicale gauche. Lorsque la corne droite sacrocardinales, et les veines supracardinales.
du sinus veineux devient dominante, une communication directe, Les veines sous-cardinales apparaissent en dedans du
cre par un largissement des sinusodes hpatiques, se cre entre msonphros, en position paramdiane. Des anastomoses se
la veine ombilicale gauche et le canal hpatocardiaque droit (future forment alors de chaque ct entre la veine cardinale postrieure
portion sus-hpatique de la veine cave infrieure) : le ductus et la veine sous-cardinale correspondante. Avec la croissance du
venosus, ou canal veineux dArantius, qui permet au sang veineux msonphros, les veines sous-cardinales droite et gauche se
placentaire de court-circuiter le foie (fig 4 C, D) . Ce canal rapprochent et une anastomose se forme entre elles, en avant de
soblitrera la naissance pour former le ligament veineux laorte (fig 6). Cette dernire donne naissance la veine rnale
hpatique, et la veine ombilicale gauche soblitrera galement gauche. La veine sous-cardinale gauche involue, lexception de
pour former le ligament rond. sa partie distale qui devient la veine gonadique gauche. Le sang
VEINES CARDINALES
veineux du ct gauche est donc driv vers la veine sous-
cardinale droite qui devient le segment pararnal de la veine cave
Principal systme de drainage veineux de lembryon, les veines infrieure, situ entre labouchement de la veine rnale gauche et
cardinales sont constitues par les veines cardinales antrieures ou le foie. Dans le mme temps, une nouvelle anastomose veineuse,
prcardinales, drainant la partie cphalique de lembryon, et les ne de la confluence des sinusodes intra-hpatiques, permet la
veines cardinales postrieures drainant la partie caudale de continuit du segment pararnal de la veine cave infrieure avec
lembryon et apparaissant un peu plus tard. De chaque ct, les son segment sus-hpatique, driv de la veine vitelline droite, en
veines antrieure et postrieure se rejoignent pour former la veine formant le segment intra-hpatique de la veine cave infrieure. Si
cardinale commune ou canal de Cuvier, avant de pntrer dans le lanastomose entre les deux veines sous-cardinales ne se dveloppe
sinus veineux juste en dehors des veines ombilicales. pas normalement, le retour veineux de la partie infrieure du corps
Dveloppement des veines cardinales antrieures ne se dirigera pas vers la portion intra-hpatique de la veine cave
infrieure mais dautres chenaux veineux se dvelopperont,
La partie distale des veines cardinales antrieures (droite et aboutissant une continuit azygos de la veine cave infrieure .
gauche) se dveloppe en mme temps que le cerveau, donnant
Les veines sacrocardinales vont drainer le sang veineux des
naissance aux sinus veineux intracrniens (sagittal, sigmode et
membres infrieurs. Lanastomose entre la veine sous-cardinale
caverneux) et aux veines jugulaires internes. Les veines jugulaires
droite et ces veines va former le segment distal de la veine cave
externes se dveloppent beaucoup plus tardivement, partir du
infrieure (fig 5, A). Lanastomose entre les veines sacrocardinales
plexus veineux facial. Les veines des membres suprieurs se
elles-mmes donnera naissance lartre iliaque primitive gauche.
drainent initialement par lintermdiaire dune veine
La veine sacrocardinale gauche, en aval de cette anastomose, et
intersegmentaire dans la veine cardinale postrieure. Avec la
lanastomose entre la veine sacrocardinale gauche et la veine sous-
descente du cur dans le thorax, les membres suprieurs sont plus
cardinale gauche disparaissent.
haut situs et la veine intersegmentaire se draine dans la veine
cardinale antrieure ; elle persistera sous le nom de veine Aprs linvolution des veines cardinales postrieures (chez
sous-clavire. lembryon de 6 semaines), les veines supracardinales se dveloppent
Relativement tard dans la formation de lembryon, lorsque celui-ci et reprennent leur fonction, en drainant le sang veineux des parois
mesure 20 22 mm de long (7 semaines de vie intra-utrine), une thoracique et lombaire du corps par lintermdiaire des veines
anastomose se dveloppe entre les veines cardinales antrieures, intercostales. Dans la rgion thoracique, les veines intersegmentaires
qui donnera naissance au tronc veineux innomin ou tronc veineux qui se drainaient dans les veines cardinales postrieures se drainent
brachiocphalique (fig 5). La plupart du sang provenant du ct dans les veines supracardinales, et des anastomoses se dveloppent
entre les veines supracardinales droite et gauche, passant en arrire
gauche de la tte et du cou est ainsi dvie vers la droite,
de laorte et en avant de la colonne vertbrale. Dans la rgion
conduisant linvolution de la partie distale de la veine cardinale
lombaire, les veines supracardinales sanastomosent avec les veines
commune gauche (sa persistance : veine cave suprieure gauche).
sous-cardinales, en amont de lanastomose inter-sous-cardinale, et
La partie proximale de la veine cardinale commune gauche et la
avec les veines sous-cardinales.
partie proximale de la corne gauche du sinus veineux deviennent
le sinus coronaire. Entre les deux ne subsiste quun cordon fibreux, Du ct gauche, la veine supra-cardinale est interrompue entre les
le ligament de Marshall. La partie terminale de la veine cardinale troisime et quatrime artres intersegmentaires (fig 5, B) . Les
postrieure gauche, et une petite partie de la veine cardinale seconde et troisime veines intersegmentaires se drainent donc dans
antrieure gauche qui se jette dans le tronc veineux innomin, la veine intercostale suprieure gauche, cette dernire provenant la
subsistent sous la forme dun petit vaisseau, la veine intercostale fois de la veine supra-cardinale gauche, de la partie proximale de la
suprieure gauche. La veine intercostale suprieure droite se draine veine cardinale postrieure gauche, et de la partie de la veine
dans la veine azygos. La veine cave suprieure dfinitive est cardinale antrieure gauche situe entre labouchement de la veine
forme par la partie proximale de la veine cardinale antrieure cardinale postrieure et du tronc veineux innomin. Les quatrime
droite et la veine cardinale commune droite. La division entre ces septime ou huitime veines intercostales se drainent dans la veine
deux segments originels est marque par labouchement de la supra-cardinale gauche, qui se draine par une anastomose
veine azygos, dont la partie proximale drive de la partie transversale dans la veine azygos. Les huitime onzime veines
proximale de la veine cardinale postrieure droite. intercostales se drainent dans la veine supracardinale gauche pour
former la veine hmiazygos, qui se draine aussi dans la veine azygos.
Dveloppement des veines cardinales postrieures droite, les deuxime et troisime veines intercostales se drainent
Il est beaucoup plus complexe. dans la veine azygos par lintermdiaire dune veine similaire,
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5 Dveloppement de la veine cave infrieure (VCI), de la veine azygos et de la veine cave suprieure (modifi daprs [6]).
A. la septime semaine. 1. Anastomose des veines cardinales antrieures ; 2. veine cardinale antrieure ; 3. veine cardinale commune ; 4. veine cardinale postrieure ;
5. veine sous-cardinale ; 6. segment pararnal de la veine cave infrieure ; 7. veine sacrocardinale ; 8. veine gonadique gauche ; 9. veine rnale gauche ; 10. segment h-
patique de la veine cave infrieure ; 11. veine supracardinale.
B. terme 1. Tronc brachiocphalique veineux gauche ; 2. veine cave suprieure ; 3. veine azygos ; 4. segment hpatique de la VCI ; 5. segment pararnal de la VCI ; 6.
segment sacrocardinal de la VCI ; 7. veine iliaque primitive gauche ; 8. veine spermatique gauche ; 9. veine hmiazygos ; 10. sinus coronaire ; 11. veine intercostale su-
prieure gauche.
intercostale suprieure droite. Les quatrime onzime veines de dveloppement [6]. Lorigine des vaisseaux lymphatiques est
intercostales droites se drainent dans la veine supracardinale droite encore controverse : naissance partir du msenchyme
qui, avec la partie proximale de la veine cardinale postrieure, priveineux, ou partir dvaginations sacculaires de
forme la veine azygos. lendothlium veineux [1, 6] . Ils forment initialement six sacs
lymphatiques, deux jugulaires la jonction des veines sous-
Dveloppement clavire et cardinale antrieure, deux iliaques la jonction des
veines iliaque et cardinale postrieure, et deux la racine du
du systme lymphatique msentre (sac rtropritonal ou msentrique, et citerne
Le systme lymphatique se dveloppe en relation troite avec le lymphatique). Les vaisseaux lymphatiques se dveloppent et
systme veineux [1], mais plus tardivement, la cinquime semaine drainent la lymphe des membres, de la paroi thoracoabdominale,
6
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6 Dveloppement de la veine cave infrieure, de la veine azygos et de la veine cave suprieure (modifi daprs Dupuis C, Kachaner J, Freedom RM, Payot M, Davignon A.
Cardiologie pdiatrique. Paris : Flammarion Mdecine Sciences (2e dition), 1991 : 124-136). 1. Veine cardinale commune ; 2. veines cardinales antrieures ; 3. veine ombi-
licale ; 4. veine vitelline ; 5. veine sous-cardinale ; 6. veine cardinale postrieure ; 7. msonphros ; 8. sinus veineux ; 9. veines supracardinales ; 10. anastomose de la veine
sous-cardinale et vitelline ; 11. anastomose de la veine sous-cardinale ; 12. anastomose entre les veines cardinales antrieures ; 13. segment rnal de la veine cave infrieure ;
14. veines sacrocardinales ; 15. veine gonadique gauche ; 16. veine rnale gauche ; 17. segment hpatique de la veine cave infrieure.
A. la quatrime semaine.
B. la sixime semaine.
de la tte et du cou, travers les canaux lymphatiques thoraciques Les veines pulmonaires se dveloppent en mme temps que les
droit et gauche, jusque dans les lacs et la grande citerne. Le canal artres, au contact de la paroi de loreillette gauche laquelle elles
thoracique dfinitif se dveloppe ensuite. seront plus tard incorpores.
Dveloppement Rfrences
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19-0070
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0070 (2004)
Hmorhologie clinique.
Concept, physiopathologie et applications
aux maladies vasculaires
M.-R. Boisseau Rsum. Il revient A.L. Copley (19101992) davoir compris que le sang et la paroi des vaisseaux
constituaient un organe unique, en ce sens que linfluence du contenu sur le contenant, objet de
lhmorhologie, est dterminante. Sous leffet de la pression motrice, le flux sanguin se dispose en lames
concentriques (flux laminaire), dveloppant une friction entre elles, ou shear stress, accentue la paroi
fortement cisaille . Au centre du vaisseau, o les lames sont moins individualises, les hmaties pousent
les lames en se dformant longitudinalement rendant le sang fluide (viscosit basse). Dans tous les secteurs
vasculaires o la pression diminue et le shear stress est faible, le sang est plus visqueux du fait de lapparition
de gros agrgats de globules rouges proportionnels au taux du fibrinogne (phnomne de thyxotropie,
agrgation rythrocytaire), drglant et diminuant le cisaillement de la paroi. Cet aspect biphasique du shear
stress est caractristique de la ractivit du flux sanguin vis--vis du vaisseau. Lexploration de la viscosit se
fait par la viscosit plasmatique et du sang total et surtout la mesure du temps et des seuils de lagrgation
des hmaties. La mcanotransduction du shear stress seffectue par des rcepteurs membranaires
endothliaux (caveoli, canaux ioniques, intgrines), puis par les systmes des mitogen activated protein
(MAP-kinases), enfin par des facteurs de transcription qui activent des zones spcifiques des promoteurs
gniques. Aujourdhui plus de 10 000 gnes sont connus pour tre influencs par le shear. Au niveau des
artres, le cisaillement assure la production du NO (oxyde nitrique), agent vasodilatateur et de la
dsactivation plaquettaire. La friction de la paroi endothliale est souvent affaiblie, sous leffet du flux puls et
dans des zones situes aux embranchements. La scrtion de NO est alors faible et les fonctions, sous-
rgules par le shear stress, sont libres, surtout ladhsion-migration des leucocytes. Au niveau veineux la
variation des cisaillements est encore plus variable, en particulier au niveau des valvules. La microcirculation
fonctionne en units fonctionnelles comportant un versant artriel prcapillaire vasoactif, des capillaires dont
le diamtre moyen est infrieur celui des hmaties et un versant veinulaire postcapillaire, dbit faible, o
les shears stress sont bas. Les cellules endothliales ce niveau sont trs actives pour ladhsion-migration
leucocytaire, linflammation et lhmostase. Lathrosclrose a, comme point de dpart, les zones o les
monocytes macrophages pntrent dans la paroi et vhiculent une grande partie des lipoprotines
constituant la plaque. Lhyperagrgation des hmaties, conscutive aux facteurs de risque qui augmentent le
fibrinogne, accentue les variations du shear la paroi, ce qui active le rcepteur des low density lipoprotein
(LDL), acclre la formation des plaques et les tend aux gros troncs. Lartriopathie des membres infrieurs
dveloppe largement de tels troubles rhologiques, actifs aussi sur lischmie. Il en est de mme au cours du
diabte, o sajoute leffet des pics dhyperglycmie, de la viscosit de lHbA1C et des hmaties glycates, le
tout tant actif sur la rtinopathie. Les accidents vasculaires crbraux ischmiques sont accompagns
dhyperagrgation des hmaties influenant le pronostic, surtout chez les personnes ges. Laccident
vasculaire crbral (AVC) lacunaire de Binswanger prsente une forte hyperviscosit. Les troubles
hmorhologiques sont aggravants au cours de locclusion veineuse de la rtine, de la surdit brusque, des
formes secondaires de la maladie de Raynaud. Ils sont dterminants au cours de linsuffisance veineuse
chronique, o ils contribuent la croissance de la varice et la gense de lulcre, en facilitant ladhsion-
migration des leucocytes. Lhmodilution est propose dans les pisodes aigus, surtout lAVC. La restauration
du dbit (pontage), la lutte contre les facteurs de risque, la contention lastique et les traitements vasoactifs
rduisent linfluence des troubles rhologiques dans les maladies vasculaires.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
vasomotricit, le passage des leucocytes vers les tissus, certains tlescope, caractrisant le flux laminaire (Fig. 1). La rsistance
aspects de lhmostase et de linflammation. Bien entendu, intrinsque du flux lie aux frictions des lames entre elles constitue
linverse, les anomalies du shear stress entranent des anomalies la viscosit plasmatique. Il apparat de plus que la lame extrieure,
importantes qui entrent en jeu dans la gense des maladies la plus proche de la paroi, est quasi immobile, alors que celle qui
vasculaires. constitue le cylindre le plus central se dplace le plus rapidement
Aprs un rappel historique, nous considrerons successivement les (vlocit leve). On appelle cisaillement, ou shear stress, la friction
donnes physiques la base de la connaissance de lcoulement que dveloppe chaque lame sur ladjacente, qui est donc dautant
dans les vaisseaux, lhmorhologie normale et pathologique de plus leve que lon sapproche de la paroi. La diffrence des
larbre vasculaire, des gros vaisseaux, puis de la microcirculation. cisaillements entre les lames sorganise ainsi en un gradient, dit de
Enfin ces donnes seront confrontes aux maladies vasculaires, sous cisaillements et donc en un gradient de vlocits des lames. On parle
langle de la pathologie et des applications thrapeutiques. de vitesse de cisaillement (ou taux de cisaillement), soit le shear rate
anglais, les appellations en anglais scientifique tant, il faut
laccepter, peut-tre un peu plus commodes employer et en tout
Historique cas dusage commun. Le shear stress reprsente la force applique,
le shear rate le rsultat et la viscosit, rsistance frictionnelle du flux
On doit sir Isaac Newton davoir le premier tabli une loi rendant plasmatique, comme leur quotient :
compte de la viscosit dun liquide scoulant dans un tube assimil
Viscosit g (mPa.s) = shear stress (mPa)/shear rate (s-1)
un vaisseau. Ses dcouvertes ayant trait la friction interne des
lames liquidiennes superposes dans le tube, lorsquelles sont Un millipascal-seconde est gal un centipoise, soit 0,1 dyne cm2,
soumises une pousse, il dmontra que le rapport demeure les expressions en dynes cm21 tant les plus frquentes en ce qui
constant entre la pousse et la vlocit, rendant la viscosit concerne le shear stress. Le shear rate est exprim en secondes
constante. Ces travaux, considrs aujourdhui comme un des rciproques (s-1).
fondements de lintelligence humaine, ont t complts par ceux La viscosit du plasma est en moyenne de 1,30 37 C. Elle est
de Jean Lonard Marie Poiseuille, qualifi de premier suprieure leau, prise en rfrence (1 20 C et 0,69 37 C). La
hmorhologiste . [3] Il vrifia lcoulement en couches et montra temprature est trs active, son abaissement augmentant la
que leur vlocit diminuait du centre vers la paroi, o elle tait viscosit : pour le plasma, 1,70 20 C. Cette grande sensibilit
pratiquement nulle. De plus il tablit, avec Hagen, lquation explique lexpression de phnomnes rhologiques basse
rgissant le dbit. temprature sur les partie dcouvertes du corps et aux extrmits
partir de 1890, les applications au sang humain se sont succd : (engelures). La diffrence entre leau et le plasma provient de la
mise au point par M. Couette du premier viscosimtre tudiant le prsence de macromolcules plasmatiques, avant tout le fibrinogne,
flux entre deux cylindres, [4] dcouverte de linfluence du nombre de les a2 macroglobulines et les gammaglobulines. Laugmentation du
globules rouges, de lhmatocrite, de la temprature. En 1951, A.L. fibrinogne est donc une cause primordiale de lhyperviscosit, de
Coopley dfinit lhmorhologie comme ltude de la dformation mme que celle des immunoglobulines M (IgM) au cours de la
et des proprits du flux des composants cellulaires et plasmatiques maladie de Waldenstrm. Les cryoglobulines augmentent la
du sang au niveau macro-, micro- et sub-microscopique et des viscosit plasmatique dautant plus que la temprature est
proprits rhologiques des structures des vaisseaux avec lesquelles abaisse
le sang vient en contact . Il ajoute en outre une observation Le dbit, ou volume de lcoulement ralis, est calcul selon la loi
prophtique : le sang et le vaisseau constituent un organe de Poiseuille-Hagen :
unique . [5] Enfin on doit citer, en ce qui concerne les gros vaisseaux, Q = (Dp.r4/8l) (1/g)
les travaux fondateurs de H. Dintenfass : il dmontre, partir de D est le gradient de pression motrice le long du tube, l la longueur, r
1960, que pour des pousses basses (basses contraintes imposes aux le rayon est g la viscosit. On voit que le diamtre du conduit et la
lames), des rouleaux dhmaties se forment en saccolant au viscosit sont en position inverse, ainsi peut-on concevoir ici un
fibrinogne, augmentant considrablement la viscosit. [6] point dapplication fondamental en pratique : la vasomotricit est le
Mais lhistoire de lhmorhologie ne sarrte pas l, la paramtre qui sadapte la viscosit pour la compenser. Par ailleurs
microcirculation ayant des traits particuliers. R. Fahraes dcouvre on peut calculer les valeurs du shear stress et du shear rate partir
en 1835 laspect spcifique, couche plasmatique, de lcoulement de cette formule. [13]
dans les microvaisseaux et ouvre lre de la microrhologie. [7] Comme la montr sir Isaac Newton dans les conditions de
Celle-ci apparat conditionne par le comportement des cellules lcoulement dun liquide dans le tube, et ici du plasma, le shear
sanguines dans les capillaires, soit leur dformabilit, bien tudie stress est proportionnel au shear rate et la viscosit demeure
vers 1970 par P.J. Brnemark. [8] Leurs proprits viscolastiques et constante. Il sagit de la dfinition des liquides newtoniens Or,
adhsives sont par la suite dfinies, S. Chien montrant leur faillite cela ne se vrifie pas pour le sang total constitu de plasma de
pour les hmaties de la drpanocytose. [9] En fait les microvaisseaux cellules.
apparaissent tre le sige de nombreuses fonctions dfinissant lunit
microcirculatoire de J.F. Merlen (1978), qui apparat comme un des Note technique
derniers fondateurs de la microrhologie. [10]
Au laboratoire, on utilise des viscosimtres plasmatiques, bass
comme principe sur la loi de Poiseuille et strictement stables en ce
Bases physiques du comportement qui concerne la temprature.
du flux sanguin
Comme nous avons surtout en vue les applications cliniques de VISCOSIT DU SANG TOTAL
lhmorhologie, les notions physiques de lcoulement, ayant trait La prsence dune norme masse de globules rouges dans le sang,
la mcanique des fluides, seront ici exposes succinctement et le soit 45 % comme lindique lhmatocrite, bouleverse les donnes
lecteur est invit consulter des ouvrages de rfrence. [1013] Une newtoniennes, les cellules pouvant exprimer des attractions entre
diffrence fondamentale existe entre le plasma et le sang total. elles et des proprits spcifiques de viscolasticit.
VISCOSIT PLASMATIQUE
Thyxotropie et variations du profil des vitesses
de cisaillements
Si lon fait scouler du plasma humain dans un tube de verre, on
ralise un entranement par friction, le liquide sorganisant en lames Thyxos exprime en grec les proprits du tissu lastique : sous leffet
concentriques glissant les unes sur les autres la manire dun dune pression applique, il se dforme, mais il retournera ltat
2
Angiologie Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires 19-0070
v1
Ct
A
C
Vlocit v = v1 >V
' B D
Figure 1 A. Pour une pression motrice normale, le sang se dispose en lames disposent dans les lames, se dforment (dformabilit)et contribuent la fluidit du
concentriques (aspect de tlescope). B. Le shear stress (ou taux s de cisaillement, ou vi- sang. D. Viscosit leve, fibrinogne lev : des agrgats dhmaties se forment au cen-
tesses de cisaillement) est plus lev entre les lames la paroi que dans la rgion axiale tre du vaisseau, au niveau des lames faible taux de cisaillement. Le profil est modifi
(s, do s< s). De l dcoule la notion dun gradient de shear stress ou gradient de vi- et le shear stress la paroi est variable, souvent bas, modifiant la mcanotransduc-
tesses de cisaillement et dun profil de ces vitesses caractristique dun flux donn dans tion. [29] 1 : agrgats dhmaties ; C : cisaillement.
une artre ou une veine. C. Viscosit normale et fibrinogne normal : les hmaties se
3
19-0070 Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires Angiologie
a Selon que le flux sanguin est prsent ou non. Donnes provenant des moyennes de plusieurs publications.
ralise, il faut que ce soit dans un secteur vasculaire basse pression comportement du flux par laction de leurs cellules constitutives.
de perfusion et o le sang prsente un hmatocrite lev pour que Nous considrerons successivement la mcanobiologie vasculaire,
les agrgats soient consquents. trs active tout au long de larbre vasculaire, puis le fonctionnement
Il est donc utile de mmoriser les donnes du Tableau 1, o lon de la circulation systmique (macrorhologie) et enfin les conditions
constate que les basses vitesses de cisaillements (shear stress bas) particulires de la microcirculation (microrhologie).
concernent, pour les macrovaisseaux, les veines, surtout de petit
calibre et pour les microvaisseaux la veinule postcapillaire (voir plus
MCANOBIOLOGIE OU SHEAR-DEPENDANCE
loin). Les artres, du fait des pressions, y sont moins sensibles.
Nanmoins, cela peut jouer au niveau des zones de recirculation On connat depuis longtemps laction des cisaillements sur les
des embranchements artriels. fonctions paritales, mais ces notions se sont radicalises rcemment
en ce sens que le shear stress reprsente, en fait, le principal facteur
Note technique no 1 rgulateur vasculaire.
La mesure de la viscosit sanguine ncessite lusage dun
viscosimtre de type Couette, relativement onreux. Il donne, dune Modalits daction du shear stress
part la valeur de la viscosit haute vitesse de cisaillement, dans Si lon considre le Tableau 1, on constate que les valeurs du shear
des conditions de flux laminaire, qui sera dautant plus haute que stress varient le long de larbre vasculaire. On peut les diviser en
lhmatocrite, le fibrinogne seront plus hauts, que la dformabilit deux parties. Premirement, il y a le secteur soumis des
des hmaties sera plus basse, ou enfin du fait de la prsence de cisaillements levs, gaux ou suprieurs 10 dynes cm2, o les
macroglobulines. De plus lappareil donne les valeurs obtenues sur conditions de lcoulement sont celles du flux laminaire et o
une gamme de pressions de plus en plus rduites (gamme des shear lendothlium de recouvrement des vaisseaux est fortement cisaill
rates, analysant la thyxotropie du sang du sujet), ce qui permet de par la couche externe, le profil des vitesses tant harmonieux. Dans
mesurer lhyperviscosit basses vitesses de cisaillement, du fait de ce cas, des fonctions endothliales sont favorises et dautres
lapparition des agrgats dhmaties. Il existe des viscosimtres inhibes. Mais il existe un autre secteur, avant tout sur le versant
spcialiss dans cette approche de lagrgation rythrocytaire, o veineux de la microcirculation et les petites veines, o les shear stress
lanalyse est plus fine puisquelle affiche le temps dagrgation sont bas. Ici, les fonctions endothliales vont sinverser, certaines
(dautant plus court que la propension aux agrgats est forte), et les disparaissent du fait dun manque de friction et dautres,
valeurs de cisaillement dispersant les agrgats (seuils de libres , apparaissent, particulirement ladhsion-migration des
dissociation). La mesure dagrgation rythrocytaire sest rvle globules blancs. Cependant, alors queffectivement les artres ne se
bien corrle aux conditions cliniques. [16, 17] Au total, en labsence prtent pas ladhsion cellulaire du fait des fortes pressions
daccs un laboratoire dhmorhologie, on peut scorer un sujet sanguines et des cisaillements levs, il existe des zones de
en observant les valeurs de trois paramtres : lhmatocrite, le recirculation (Fig. 3) o les shears stress sont bas et les cellules
fibrinogne et les triglycrides. Llvation simultane de ces capables de stagner. Il en est de mme pour les veines, dans et au-
paramtres confirme la prsence dune hyperviscosit sur sang dessous des valvules. De plus, le flux est pulsatile, exprimant des
total. [18] vagues et des cycles et parfois des pics de turbulence. Lors de ces
Note technique no 2 vnements, qui sont frquents, que ce soit dans la circulation
gnrale ou dans la microcirculation, le shear varie dans les deux
La notion de dformabilit des cellules sanguines a retenu lattention sens. Nanmoins la division des effets du shear en deux grandes
des spcialistes en rhologie. Les globules rouges se dforment du zones est valable.
fait de leurs proprits viscolastiques, ce qui leur permet dune part
de diminuer la viscosit sanguine et dtirant dans le cours du Troubles hmorhologiques
sang, et dautre part de passer dans les capillaires dont le diamtre
est de 1 0,5 m, alors que le leur est en moyenne de 7,5 m. La Les troubles hmorhologiques interviennent galement, et de manire
dformabilit diminue lorsque les cellules perdent leur valeur importante dans le rapport du shear stress avec la paroi. Au niveau
mtabolique, en vieillissant (entre 50 et 100 jours de vie), si leur des artres, une forte viscosit sanguine va altrer le profil des
membrane est rigide, ou leur gomtrie anormale (drpanocytose vitesses (Fig. 1) en crant des agrgats dhmaties et les shears la
typiquement). De ce fait, des techniques ont t utilises pour paroi seront au minimum variables et parfois diminus. Le mme
mesurer la dformabilit : mesure de temps de filtration travers effet apparat au niveau des veinules (Fig. 2).
un filtre de porosit faible ou tude directe de la viscolasticit
membranaire par ektacytomtrie. [19] Les globules blancs sont trs Mcanotransduction
rigides et, de ce fait, passent rarement dans les capillaires (voir plus Le cisaillement agit sur des sensors situs la surface des cellules
loin). endothliales, parfois dans des microreplis appels cavoli. (Fig. 4),
qui contiennent en particulier des isoformes prformes de eNOS
Applications larbre vasculaire (NO synthase endothliale). La structure sensible au shear est ici la
cavoline-1. Les canaux ioniques sont galement des sensors, ainsi
Les notions prcdentes modulent lcoulement tout au long de que les intgrines situes sous la face paritale de la cellule, se
larbre vasculaire, mais il est bien vident que les vaisseaux ntant mettant en jeu lorsque la cellule est drague par le courant
pas des tubes, mais du tissu vivant, ils vont ragir en regard du sanguin ; ce rle est aussi jou par les protines de jonction de type
4
Angiologie Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires 19-0070
A 1 B
C D
PECAM. Le deuxime relais est reprsent par les tyrosines kinases artriel adopte ainsi une forme elliptode avec des faisceaux de fibres
sensibles au stress. Aprs activation de rcepteurs des protines trs visibles en ultrastructure. Lendothlium veineux, moins soumis
(tyrosine) kinases, deux systmes de cascade signaltique sont au stress, pouse des formes intermdiaires, voire ne prsente pas
impliqus : MAPK/ERK (mitogen activated protein kinase) et de fibres de stress. Le Tableau 2 donne des exemples de substances
SAPK/JUNK (shear activated protein kinase). Par la suite, comme le encodes, produites ou inhibes par le shear. Aujourdhui plus de
montre la Figure 4, la mise en jeu de facteurs de transcription permet 10 000 gnes sensibles ont t identifis. De trs nombreuses
lactivation gnique, par exemple sur une partie des gnes appele fonctions sont ainsi rgules par le frottement du sang, ce qui est
SSRE (shear stress responsive element), ce qui aboutit des acides illustr par des exemples dans le Tableau 2. On peut noter des
ribonucliques (ARN) messagers et enfin des synthses. Ces actions sur les cytokines et les facteurs de croissance scrts par
phnomnes sont en fait dune grande varit, impliquant de lendothlium, sur la fibrinolyse. Deux grandes fonctions sont
nombreux circuits biochimiques, avec en premier lieu les cependant mettre particulirement en relief : en conditions de
G-protines, souvent en associations ou conglomrats (cross linkings, cisaillement lev, laction sur la vasomotricit, essentiellement par
cross talks), mais aussi des produits forms tels que les molcules le NO, prdominante au niveau artriel et, en conditions de
dadhsion, des radicaux libres. Des travaux remarquables illustrent cisaillement bas, ladhsion cellulaire.
ces dcouvertes en fait rcentes. [20, 21]
CIRCULATION SYSTMIQUE : MACRORHOLOGIE
Fonctions rgules par le shear stress au niveau
de larbre vasculaire Vaisseaux artriels
Les cisaillements maintiennent la vie des cellules endothliales en Au niveau artriel, la pression sanguine est leve et le flux
inhibant lapoptose, en rduisant la production dARN messagers des laminaire prdomine. Les globules rouges sont aligns et dforms.
Fas-receptors, activateurs de lapoptose, et en activant la production Les leucocytes et les plaquettes sont vacus. Ce systme prdomine
de ceux de Bcj-xL, antiapoptotique. [22] Le shear distribue dans les jusque dans les vaisseaux de 100 m, cest--dire les artrioles.
cellules endothliales les fibres de stress. Il sagit dune action sur le Lensemble est pulsatile suivant le rythme du pouls, ce qui entrane
cytosquellette, par remaniement des complexes de la cathrine due en certains endroits, comme les bifurcations, les ectasies, des
une action sur les tyrosines-phosphatases. [23] Lendothlium dissociations des lames par apparition dagrgats rythrocytaires.
5
19-0070 Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires Angiologie
Tableau 2. Exemples de produits circulants lis au shear stress (entre 10 et 50 dynes cm2)
COX : cyclo-oxygnase ; NOS : NO synthase endothliale ; TGF : transforming growth factor ; NO : oxyde nitrique ; PDGF : platelet derived growth factor ; VCAM : vascular cell adhesion molecule ; ICAM : intercell adhesion molecule ; PAI :
plasminogen activator inhibitor ; MCP : monocyte chemotactic protein ; ARN : acide ribonuclique.
a Dosage des acides ribonucliques (ARN). Plus de 11 000 gnes sont actuellement activs par le shear stress haut ou bas.
Action sur la vasomotricit au niveau de larbre artriel catabolites du NO, reprsentent vraisemblablement lEDCF
(endothelium derived constrictive factor), longtemps recherch et
Cest une fonction majeure qui rgule la rsistance priphrique des
jamais trouv.
artres et donc la pression artrielle. Le cisaillement continu de
lendothlium permet la libration du NO (oxyde nitrique) La rsistance priphrique, R, est donc dpendante du rapport que
vasodilatateur majeur, lipophile, donc diffusant dans la paroi vers lon fait driver de la loi de Poiseuille, concernant le dbit Q :
les cellules musculaires lisses. Le NO peut tre form en quelques Q = (Pa-Pv) (1/R)
millisecondes partir de la synthase endothliale (eNOS), prforme
do R = g (L/r4N)
et stocke dans les cavolis, par oxydation de L-arginine en
L-citrulline. [24] Cela explique lajustement rapide du diamtre de Avec Q= dbit, Pa-Pv : gradient de pression entre artres et veines,
lartre, par relaxation des cellules musculaires lisses, quand la R = rsistance, L = longueur, r = rayon, N = nombre de conduits et g
pression ou le volume du sang augmentent. Le shear stress lev = viscosit. Si r diminue (vasoconstriction) la rsistance augmente
active aussi la COX2 (cyclo-oxygnase 2) qui produit la PGI2 intensment. Si la pression motrice diminue ( cause du cur ou
(prostacycline), vasodilatatrice, cependant moins rapidement, par dans les secteurs basses pressions, la viscosit immuable, doit tre
synthse gnique. Ces actions vasomotrices sont particulirement matrise par une augmentation de r (vasodilatation). moins que
actives au niveau des artrioles, qui sont trs nombreuses : 40 106 lon intervienne sur la viscosit, par hmodilution du sang, ou en
(Tableau 1), et reprsentent ainsi, anatomiquement et faisant baisser le fibrinogne (voir plus loin).
physiologiquement, la rsistance priphrique. Laction NO-PGI2 est La production de NO est aussi responsable de la dsactivation
en quilibre avec les facteurs vasoconstricteurs : endothline 1 (ET-1) plaquettaire, fonction permanente, limitant laction de ces cellules et
et, quand ils sont produits, les radicaux libres, et les peroxynitrites, lie au shear stress. Levenson a montr que la faillite de la production
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Angiologie Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires 19-0070
Vaisseau Diamtre (cm puis m) Muscle (CML) Nerfs (sympathiques) Dbit (cm s1)
Aorte (crosse) 23 + + 60
Aorte (tronc) 12 + + 30
Versant artriel de lUFM
Artrioles 100 40 + + 0,5
Artre prcapillaire 30 + 0 0,5
Capillaires 10 5 (50 % < 4,5) 0 0 0,05 (vlocit des hmaties leve)
Versant veineux de lUFM
Veinule postcapillaire 20 30 0 0 0,01
Veinules 40 100 + + 0,2 0,5
Veines 0,5 1 + + 15 20
Veine cave 3 + + 10 15
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19-0070 Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires Angiologie
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Angiologie Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires 19-0070
les polyglobulies et les plasmaphrses dans les gammapathies sont fibrinogne, de la viscosit plasmatique, mais aussi des valeurs de
indispensables et efficaces. noter que dans ces affections, le trouble la viscosit haut cisaillement par perturbation de la dformabilit
hmorhologique principalement exprim est dordre des hmaties. [40]
microcirculatoire : vertiges, troubles de la vision et de laudition,
ce qui montre bien son influence dveloppe sur les petits vaisseaux. Syndrome de Pearson
Au cours des maladies vasculaires, il nen est pas de mme, le
Le syndrome de Pearson, encore appel syndrome de Geisbock, est
syndrome rhologique reste longtemps couvert ( covert
caractris par une contraction du volume plasmatique elle-mme
syndrome ), car matris durant de longues priodes, comme par
lie une lgre hmoconcentration. Cet tat se retrouve chez les
exemple par la vasomotricit. Il entre pour sa plus grande part dans
sujets soumis au stress, au tabagisme, lexcs de poids Ce lger
la physiopathognie de la lsion vasculaire. Nanmoins,
compactage du sang circulant, peut aller cependant jusqu une
lintervention thrapeutique est bien souvent propose. De plus, de
fausse polycythmie, influenant grandement lagrgation de
nombreuses mdications ont une action rhologique, ne serait-ce que
hmaties. [41]
de restaurer par pontage la pression motrice !
ge des patients
PATHOLOGIE ARTRIELLE
Athrosclrose Lge des patients se surajoute aux facteurs de risque en ce sens que
la personne ge y est plus sensible. Lexistence de plaques
La maladie athrosclreuse est lie aux facteurs de risque, avec dathrosclrose en abondance et aussi de lsions variqueuses des
surtout lhyperlipidmie, le tabac et lhypertension, mais le veines expliquent un taux de fibrinogne basiquement de plus en
mcanisme des lsions est dordre rhologique. En effet elles plus lev. Mais le point important est que la personne ge rgule
apparaissent dans des rgions artrielles o les cisaillements sont mal son volume sanguin et est trs sensible la dshydratation et
perturbs [34] (Fig. 3). Au niveau des bifurcations, ou de minimes donc la canicule ! Le sujet g est soumis des -coups
changements de calibre, le flux sanguin est le sige de zones de dhyperviscosit trs dangereux sur le plan vasculaire et son
recirculation o le shear stress est bas, permettant aux leucocytes de hydratation doit tre constante.
marginer puis dentrer dans la paroi. Ainsi se met en place la
formation de la plaque athrosclreuse. Plus quun simple transit
passif des lipoprotines, on privilgie aujourdhui ce passage dans ARTRIOPATHIE DES MEMBRES INFRIEURS
la paroi de monocytes-macrophages comme vecteurs puis acteurs Il est vident que lartriopathie comporte un certain nombre de
(cellules spumeuses). Dans ces secteurs, le dficit en NO et le flux facteurs de risque. On peut distinguer deux phases dans lvolution.
bas permettent aux plaquettes de participer la formation de la Ces facteurs contribuent au dveloppement des lsions et la
plaque. La prsence de troubles rhologiques va considrablement claudication intermittente, spontane ou mesure, est largement
augmenter la diffusion de ces mcanismes par lhyperagrgation des corrle la viscosit sanguine. [42, 43] Puis la rhologie intervient au
hmaties : les gros agrgats dtruisant lharmonie du flux laminaire moment de lischmie : zones de recirculation larrire des plaques,
et crant la paroi des chutes puis des pics de shear stress. chute des shears, adhsion leucocytaire Aussi a-t-on dj not que
Particulirement les gros troncs, comme la crosse de laorte, les lagrgation des hmaties est corrle la TCPO2. [32] Au niveau
carotides, puis laorte abdominale et les fmorales vont donc se microcirculatoire, lhypoxie lie aux stnoses damont est fortement
trouver concerns par les mmes processus cellulaires. Alors aggrave par les agrgats rouges provoquant des vols circulatoires,
quhabituellement, les forts cisaillements, dont sont lobjet ces une chute du NO et une stase dans les microveinules.
grosses artres, empchent les globules blancs dadhrer, les troubles
hmorhologiques leur en donnent la possibilit par un mcanisme Note thrapeutique
dmontr exprimentalement. [28] Par ailleurs, le remodeling
athroscreux peut se propager par contigut. La restauration chirurgicale diminue leffet des troubles
hmorhologiques, ce que ralise aussi lexercice. Sur le plan
FACTEURS DE RISQUE thrapeutique, de nombreux traitements agissent la fois sur
lischmie et la rhologie, telles que lhmodilution propratoire,
Hyperlipidmie liloprost et les molcules dites vasodilatatrices. Dans certains cas, le
Elle conduit la surcharge des monocytes en lipoprotines du fait mcanisme a t prcis, comme leffet sur la dformabilit des
de lactivation de leur rcepteur scavenger . En outre, au niveau hmaties et ladhsion leucocytaire pour la pentoxifylline ou la
de lendothlium, les drglements du shear stress contribuent production dadnosine inhibant le rcepteur A2 de lhistamine pour
lactivation du SREBP-1 (sterol regulatory element building protein), ce le buflomdil. [44] Une attente existe ici de produits dveloppant une
qui permet la translocation de son domaine facteur de transcription action sur les agrgats rouges et sur le rolling . [45] LHELP systme
dans le noyau, encodant les ARN messagers pour le rcepteur de (heparin extracorporel LDL precipitation) ou LDL-aphrse est un
LDL et de la hydroxy-3-mthyl-glutaryl coenzyme A (HMG CoA) procd commercial de filtration du sang extracorporel qui savre
synthase. [35] On a ici encore un exemple du lien entre la rhologie efficace sur les lipides, mais aussi sur le fibrinogne et la viscosit
(hyperagrgation des hmaties, dysrgulation du shear) et activation Son caractre onreux est peut-tre la cause de son
des rcepteurs puis des gnes. Dans certaines tudes non-dveloppement.
pidmiologiques la viscosit plasmatique slve en fonction du
taux des LDL cholestrol. [36]
HYPERTENSION
Hyperbrinognmie Les troubles hmorhologiques sont aisment retrouvs au cours de
Lhyperbrinognmie entrane une hyperviscosit la fois plasmatique lhypertension artrielle (HTA) essentielle. [46, 47] La viscosit
et par lagrgation des globules rouges. De ce fait, la viscosit plasmatique leve, en particulier due une augmentation du
plasmatique et le fibrinogne ont t corrls la progression du fibrinogne, une contraction du volume plasmatique, est
processus athrosclrotique. [37, 38] Une tude intressante montre en indniablement un facteur de premier plan. En labsence de facteurs
outre que laugmentation du facteur Willebrand est corrle avec de risque patents, les mcanismes en jeu restent obscurs. La
des viscosits plasmatiques leves, du fait de sa liaison au dysfonction endothliale est un trouble observ chez lhypertendu
fibrinogne. [39] et le diabtique, soit labsence de vasodilatation aprs stimulation,
(raction hypermique suivie en doppler). [48] Lhypothse dun
Tabagisme dficit de la production de NO nest pas retenue du fait que les
Le tabagisme ne manque pas dtre actif sur les facteurs shears stress la paroi sont plutt levs. On retient plutt lexcs de
rhologiques On note chez les fumeurs laugmentation du produits vasoconstricteurs, dangiotensine II, le dficit de
9
19-0070 Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires Angiologie
10
Angiologie Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires 19-0070
personnes ges sont concernes, car elles ajoutent lIVC constante, physiopathogniques. [65] Une vue globale des patients simpose au
partir de 70 ans, leffet des facteurs de risque cardiovasculaires. La cours de lIVC, en considrant tous les points et en proposant un
grossesse est un facteur trs favorisant de lIVC. Enfin, cette affection programme thrapeutique, pouvant inclure les cures thermales.
tant plus exubrante dans certaines familles, on peut penser une
sensibilit gntique familiale aux variations du shear stress le long
de laxe veineux. Conclusion
Troubles de la microcirculation cutane Lapproche rhologique des maladies vasculaires consiste tout dabord
Ils sont, aussi, pour une grande part, dus la rhologie du fait de la saisir le fonctionnement des composantes de la circulation sanguine et
grande sensibilit des microveinules laccumulation des agrgats noter la grande importance des pressions exerces sur la paroi par le
rouges. Lhyperpression des capillaires explique ldme. Des flux sanguin. Le fameux shear stress, inducteur majeur des fonctions
suffusions de sang au dehors de ces vaisseaux puis la migration de des cellules endothliales de la paroi, module ses effets selon quil est
leucocytes (white cell trapping) font nouveau ici le lien avec la lev (flux laminaire) ou non (turbulences, pics, zone faible
biochimie cellulaire pour expliquer la gense de lulcre veineux. [64] cisaillement). Cette action en quilibre est fragile. La survenue
dagrgats de globules rouges participe au drglement de cet quilibre.
Note thrapeutique De ce fait, les grandes fonctions saltrent : permabilit, adhsion et
transit des globules blancs. Des publications rcentes soulignent
En dehors de la chirurgie indications prcises, surtout pour la lintrt dune telle conception. [28, 29]
saphne externe, le port de contention lastique est un traitement de Oppos cela, on doit cependant noter quactuellement, les retombes
correction rhologique, favorisant le retour veineux, le jeu valvulaire, thrapeutiques directes sont peu souvent prises en compte ; mais de
rsorbant les dmes. Les veinotropes ont une action indniable, nombreux traitements ont des effets rhologiques et cette situation est
particulirement sur les douleurs mais aussi sur les facteurs appele voluer.
Rfrences
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19-0070 Hmorhologie clinique. Concept, physiopathologie et applications aux maladies vasculaires Angiologie
Rfrences
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12
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0030
19-0030
Rsum. Le rle de lappareil circulatoire est le transport du sang dun secteur de lorganisme
lautre. La circulation artrielle est un systme haute pression. La physiologie artrielle repose sur
ltude de nombreux paramtres, tels que la vitesse dcoulement du sang dans les artres, le dbit
artriel, la pression artrielle, les rsistances vasculaires, lnergie dun fluide, lhmorhologie et
lendothlium vasculaire. Ce systme complexe est rgul par des mcanismes locaux et gnraux.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Principes de la physiologie artrielle Tableau I. Caractristiques comparatives des artres et des veines.
Artres Veines
INTRODUCTION
Compliance Faible Forte
Cest sous laspect global quil faut envisager les objectifs de lastance Forte Faible
lappareil circulatoire. Il a pour but de transporter rapidement du Pression dynamique Forte Faible
sang dun secteur de lorganisme un autre afin dchanger des Rsistance lcoulement Forte Faible
lments indispensables ou utiles la vie contre des lments
liminer ou transformer. Le moteur essentiel de cette dynamique
est reprsent par le cur. La grande circulation ou circulation rgulation statique pour le systme veineux = vaisseaux
systmique prend en charge lirrigation des tissus priphriques ; capacitifs :
la circulation artrielle y transporte le sang et cest elle que nous volume = pression/lastance (rsistance la distension des
tudierons ; la microcirculation est le secteur des changes ; le parois) ; DQ = DP/E.
retour veineux seffectue vers le cur droit. La petite circulation
ou circulation pulmonaire permet au cur dorganiser les changes La compliance DQ/DP est limportance de laugmentation du
sanguins avec lair ambiant. volume DQ qui entrane une augmentation de pression DP ; elle
est plus faible pour les artres que pour les veines. Llastance est
Le systme haute pression stend du ventricule gauche en linverse de la compliance (E = DP/DQ) et se trouve plus leve
systole aux artrioles ; il comprend donc essentiellement le systme pour les artres.
artriel. Le maintien dune pression leve permet dassurer une
perfusion sanguine, quelles que soient les conditions
hmodynamiques et physiologiques en gnral. RAPPELS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES
La physiologie artrielle est caractrise par :
Rpartition de la volmie
une pression sanguine leve : 120-80 mmHg ;
un contenu faible : 10 15 % du volume total sanguin de La figure 1 montre lexemple de la rpartition volmique pour un
lorganisme, et ce contenu est relativement stable ; homme de 75 kg. Le volume total de sang contenu chez le sujet
normal reprsente environ 7 % de son poids total (5 L pour un
du sang satur en oxygne. homme de 75 kg) ; de cette faon, le volume total peut circuler
La rgulation vasculaire est dynamique pour le systme artriel et approximativement une fois par minute. Malgr leur section totale
statique pour le systme veineux (tableau I) : importante, les capillaires sont courts et ne contiennent que 4
6 % de la volmie ; les artres en contiennent 12 14 % ; les veines,
rgulation dynamique pour le systme artriel = vaisseaux et surtout les veines de petit diamtre, en contiennent les deux
rsistifs : tiers (64 %). La circulation pulmonaire contient 9 10 % de la
dbit Q = pression/rsistance lcoulement ; Q = DP/R ; volmie ; le cur en diastole en contient 6 7 % (tableau II) [37].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Boccalon H et Lger P. Physiologie de la circulation artrielle. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie,
19-0030, 2000, 15 p.
19-0030 Physiologie de la circulation artrielle Angiologie
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Angiologie Physiologie de la circulation artrielle 19-0030
t g
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19-0030 Physiologie de la circulation artrielle Angiologie
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Angiologie Physiologie de la circulation artrielle 19-0030
7 Enregistrements si-
multans dun lectro-
cardiogramme et de
courbes de pressions
intra-artrielles ; les
pressions moyennes sont
reprsentes sur la droite
du trac des pressions
instantanes (reproduit
daprs H Gunard). 1.
Aorte initiale ; 2. artre
fmorale ; ddp : diff-
rence de potentiel.
9 Relation pression-volume de
laorte dun adulte (trait plein) et dun
sujet g (trait pointill) ; la compliance
Facteurs de variations de la pression artrielle est diminue avec lge. La compliance
veineuse est importante (reproduit
Elle sabaisse lgrement en position debout ; elle est plus basse daprs JB West).
chez la femme. Elle slve avec lge : avant 10 ans, la systolique
est infrieure 100 mmHg ; 50 ans, la systolique est 150 et la
diastolique infrieure 95 ; une systolique suprieure 160 mmHg
et une diastolique suprieure 100 mmHg dfinissent une
hypertension artrielle.
La pression artrielle moyenne sabaisse de laorte vers la
priphrie, ce qui permet un gradient de pression et donc un dbit.
La pression diffrentielle augmente du fait dune augmentation de
la systolique et, un moindre degr, de labaissement de la
diastolique.
La vitesse de propagation de londe pulsatile de pression artrielle
est une onde de choc correspondant un transfert dnergie Les vaisseaux nobissent pas cette loi ; ils rsistent llongation
(plusieurs ms1) ; elle est beaucoup plus rapide que la vitesse dautant plus quils sont tirs ; ils deviennent de moins en moins
dcoulement artriel, qui correspond un transfert de matire, le compliants. La courbe pression-volume de laorte est reprsente
sang. par la figure 9. Laugmentation du volume saccompagne dune
La transmission de londe de pression est dautant plus rapide que lvation rapide de la pression, ce qui aboutit une relation quasi
la compliance artrielle est faible ; ceci est amplifi depuis laorte exponentielle. Au dbut de la courbe, la loi de Hooke parat tre
vers les petits vaisseaux, de mme que par la prsence dathrome. respecte par les fibres lastiques. Puis lartre atteint la limite de
Relation pression et dbit artriel : lorigine de laorte, londe de son lasticit car les fibres collagnes entrent en jeu ; leur tension
dbit prcde londe de pression ; le sang circule jusqu ce que la est importante pour une faible augmentation de longueur [8, 53]. La
diffrence de pression hydrostatique existe, tant que la rsistance courbe pression-volume tend tre plus rapide avec lge. Les
priphrique ne sy oppose pas ; en distalit, londe de pression veines, linverse, acceptent les variations de pression sans
prcde londe de dbit. augmentation importante de volume.
Impdance vasculaire : dans le cas de dbit continu, la rsistance des
parois vasculaires est la seule force qui soppose au dbit ; dans le Rservoir de pression
cas dun dbit pulsatile, la rsistance est reprsente par Les artres systmiques se comportent comme des rservoirs de
lassociation du frottement contre la paroi vasculaire, de llastance pression du fait de leur fonction lastique (fig 10). Le ventricule
de la paroi et de linertie sanguine. gauche chasse le sang dans laorte qui se distend. Puis le ventricule
gauche se relche pendant la diastole. La tension paritale aortique
RELATION VOLUME/PRESSION OU COMPLIANCE chasse alors le sang vers les capillaires. Cet effet physiologique a
t dcrit par Windkessel. Il permet la pression artrielle
Compliance des parois artrielles dosciller autour dune pression artrielle moyenne de 90 mmHg
sans jamais atteindre 0 [36].
Dans les conditions physiologiques, la compliance artrielle est
Si le systme artriel tait rigide, les pressions seraient trs leves
faible et donc llastance leve. Cette proprit, couple la
au moment de la systole et la pression serait gale 0 en diastole.
rsistance artrielle, explique lamortissement progressif
La crosse aortique se comporte comme un rservoir de pression, ce
systolodiastolique et la transformation du dbit priodique
qui est utilis pour amortir les surpressions des coups de piston
ventriculaire gauche en dbit artriolaire permanent.
ventriculaires. La pression dans un tube lastique traduit la tension
Avec lge, la compliance artrielle diminue, du fait du exerce par les parois de ce tube sur le contenu liquidien. La
remplacement des fibres lastiques par du tissu collagne ; ainsi la pression interne peut augmenter du fait :
pression systolique slve (fig 8).
Selon la loi dlasticit de Hooke, lorsquun corps homogne est dune augmentation du volume liquidien ;
tir, la tension lastique est proportionnelle au degr dlongation. dune contraction majore des parois vasculaires ;
5
19-0030 Physiologie de la circulation artrielle Angiologie
10 Effet Windkessel.
A. Lors de ljection ventriculaire, la paroi lastique de laorte se distend
pour emmagasiner puis restituer une quantit dnergie de pression.
B. Lair dun rservoir de pression est comprim ljection, puis dcom-
prim au remplissage, amortissant ainsi les oscillations de pression et du
dbit (reproduit daprs RF Rushmer).
6
Angiologie Physiologie de la circulation artrielle 19-0030
stimulation
12 Relation pression- 13 Enregistrements effectus au
dbit au niveau des art- niveau dune artre fmorale de chien :
res dune oreille de lapin, cration dun gradient de pression de
lors des diffrents ni- par la progression de londe de pres-
veaux de stimulation sion et du dbit pulsatile ; il existe un
sympathique. Lorsque la reflux ngatif de londe de dbit (re-
stimulation augmente, produit daprs DA McDonald).
la courbe se dplace vers
la droite, sa pente dimi-
nue et la pression est
plus leve (pression cri-
tique de fermeture) (re-
produit daprs JB
West).
7
19-0030 Physiologie de la circulation artrielle Angiologie
15 Relations entre d-
bit, pression et rsistance
dans des tubes non dis-
tensibles, soit avec un li-
quide newtonien (poin-
tills), temprature
constante (loi de Poi-
seuille), soit avec du
sang dans les vaisseaux
(traits continus) (repro-
duit daprs JB West).
PRUs : peripheral resis-
tance unit standard : P
(mmHg)/dbit
(mL/min).
*
A
8
Angiologie Physiologie de la circulation artrielle 19-0030
9
19-0030 Physiologie de la circulation artrielle Angiologie
10
Angiologie Physiologie de la circulation artrielle 19-0030
Shear rate
expliqus par des ponts de protines entre hmaties adjacentes [6]. 24 Relations entre la viscosit relative et lhmatocrite du sang total. Pour une va-
leur normale dhmatocrite, le sang est trois quatre fois plus visqueux par rapport
Cela dpend du type de protines : fibrinogne, a_-macroglobuline, leau ; pour des valeurs suprieures dhmatocrite, la viscosit augmente de faon
immunoglobuline M (IgM) [34]. La viscosit du sang et du plasma importante (daprs JB West).
dpend de la temprature [35] ; elle augmente de 2 3 % lorsque la
temprature diminue de 1 C. une modification de la dformabilit des globules rouges.
Lhmatie est constitue dune membrane flexible de lipoprotine Lorsque le diamtre vasculaire est faible, on observe leffet
encerclant un fluide riche en hmoglobine, visqueux [6]. Fahraeus-Lindquist [17] (fig 25). Dans ce cas anatomique, une
La dformabilit du globule rouge implique la tension de la colonne de globules rouges se forme au centre du vaisseau ; le
membrane et un dplacement de fluide interne (fig 23). Elle plasma se trouve au bord, afin de faciliter le glissement des
suppose donc des proprits viscolastiques de la membrane et hmaties par rapport aux parois. Cest ainsi que les capillaires
une viscosit intracellulaire [10, 30]. musculaires ont un hmatocrite abaiss 20 %.
Une augmentation de la viscosit sanguine peut tre engendre
Techniques de mesure
par :
une augmentation de lhmatocrite (fig 24) ; Viscosimtre tube capillaire [32]
une augmentation ou des variations des composants Il dtermine le dbit au travers dun tube fin et nest applicable
macromolculaires du plasma ; que dans le cas de fluides newtoniens.
11
19-0030 Physiologie de la circulation artrielle Angiologie
ENDOTHLIUM VASCULAIRE
Substances vasorelaxantes
Prostacycline PGI2
26 Endothlium et vasomotricit : substances vasorelaxantes et vasoconstrictives. Elle est synthtise partir de loxyde arachidonique par une
Ach : acthylcholine ; BK : bradykinine : His : histamine ; Nor : noradrnaline ; Ser : prostacycline synthtase. La prostacycline provoque une
srotonine ; ADP : adnosine diphosphate. vasorelaxation par une augmentation dacide adnosine
monophosphorique cyclique (AMPc) intracellulaire [38].
Viscosimtre rotation [32]
Monoxyde dazote
Cest linstrument de choix pour dterminer la rhologie dun
lment non newtonien tel que le sang. Il a lavantage de cisailler Anciennement dnomm EDRF (endothelium derived relaxing
la plus grande proportion de fluide tudi une force de factor), puissant vasodilatateur synthtis partir de L arginine par
cisaillement presque uniforme. Le prototype en est le viscosimtre lintermdiaire de la NO synthtase constitutive (type III) [23, 39], le
de Couette, constitu de deux cylindres concentriques ; lun NO active la guanylate cyclase du muscle lisse, ce qui augmente la
entrane lautre par le biais du fluide tudi. concentration de lacide guanosique monophosphorique cyclique
(GMPc) et entrane une relaxation en diminuant la quantit de
Tests de dformabilit globulaire [6, 10, 14] calcium cytosolique libre.
Ils consistent faire passer les hmaties au travers de pores plus
fins. La relation avec la condition in vivo est rsoudre.
EDHF (endothlium driv d hyperpolarising factor )
Molcule non encore dtermine mais provoquant une
Hyperviscosit plasmatique et sanguine hyperpolarisation du muscle lisse vasculaire en agissant sur les
canaux potassiques calcium-dpendants [52].
Elle est lie laugmentation de la densit plasmatique par
concentration leve en macroglobulines (augmentation du Substances vasoconstrictives
fibrinogne en particulier). Les causes peuvent en tre
linflammation et la contraction du volume plasmatique. Au niveau
Endothline
artriel, la plaque dathrome est le sige dinflammation, de
gnration dinterleukine 6 (IL6), dactivation de macrophages et Peptide endogne vasoconstricteur synthtis, partir dune
de monocytes circulants. Le fibrinogne est davantage synthtis. big endothline, par une endotheline converting enzyme (ECE) [55].
Les facteurs de risque cardiovasculaires favorisent cette Lendothline peut activer un rcepteur ETA (coupl une protine
inflammation, ainsi que la permabilit des parois vasculaires (do G) au niveau des cellules musculaires lisses qui provoque alors
fuite des liquides vers les tissus). une vasoconstriction, ceci survenant lorsque la concentration
Lhyperviscosit plasmatique augmente les rsistances dendothline est leve. Lorsque la concentration dendothline
priphriques et provoque des agrgats rythrocytaires. Ceci peut est plus faible, elle se lie au rcepteur ETB qui stimule la
tre lorigine docclusions veinulaires plus ou moins tendues production de NO et de prostaglandine.
dans les muscles et la peau.
Le viscosimtre capillaire peut sadresser ltude du Anions superoxydes
comportement plasmatique. Lagrgation des hmaties peut tre Ils inactivent le NO [44].
12
Angiologie Physiologie de la circulation artrielle 19-0030
13
19-0030 Physiologie de la circulation artrielle Angiologie
Les rcepteurs auriculaires sont de deux types (A et B). Les Chmorcepteurs centraux
rcepteurs A sont sensibles aux variations de pression et les
rcepteurs B aux variations dtirement. La stimulation de ces Une hypercapnie provoque une stimulation de ces rcepteurs qui
rcepteurs induit une bradycardie et une vasodilatation, et conduit engendre une vasoconstriction. Ces rcepteurs sont aussi sensibles
une chute tensionnelle et une chute du dbit cardiaque. aux variations de pH sanguin, une chute du pH provoquant une
Les rcepteurs ventriculaires sont des rcepteurs ltirement. Leur vasoconstriction.
stimulation a un effet inotrope ngatif rflexe par voie vagale :
La dualit du contrle de la circulation priphrique par le systme
rflexe de Bezold-Jarish (bradycardie importante, vasodilatation).
intrinsque et extrinsque permet dajuster, en fonction des
ncessits, les dbits des perfusions rgionales et locales.
Chmorcepteurs priphriques [31]
Situs au niveau de larc aortique et du sinus carotidien, ils sont
sensibles des variations de PO2, PCO2 et pH. Une hypoxie
stimule ces chmorcepteurs et provoque une vasoconstriction. Conclusion
Hypothalamus
La circulation artrielle noccupe que le dixime de la volmie, mais
Lintgrit de lhypothalamus est ncessaire au bon fonctionnement assure de faon efficace et harmonieuse la transmission motrice de
des rflexes cardiovasculaires. ljection ventriculaire gauche vers la microcirculation. Pour assurer
Lhypothalamus peut tre spar en deux zones : une zone ce transport rapide vers les tissus, la pression est leve et le dbit est
antrieure qui, stimule, provoque une chute tensionnelle et une pulsatile. Les proprits lastiques des parois artrielles normales
bradycardie, et une zone postrieure qui provoque une tachycardie permettent damortir cette pulsatilit et dassurer une composante
et une hypertension. continue au dbit pulsatile. Les diffrentes proprits physiologiques
Au niveau de lhypothalamus, il existe aussi un centre de des parois artrielles, rhologiques, du sang, parviennent assurer un
rgulation de la temprature. La stimulation par le froid entrane quilibre hmodynamique ce systme vasculaire. La rgulation de ce
une vasoconstriction cutane et, inversement, le chaud provoque fonctionnement obit plusieurs facteurs parmi lesquels le rle fix
une vasodilatation. par lendothlium artriel nest pas le moindre. Il est actuellement
possible de mesurer les paramtres physiologiques artriels en ayant
Cortex crbral recours des procds non vulnrants ; il est possible de les appliquer
Il exerce un effet dans la rgulation du dbit sanguin. Une motion lhomme et, dans les cas pathologiques, aux malades. De ce fait,
provoque une vasodilatation cutane et muqueuse alors que la ltude de la physiologie artrielle sest trs largement ouverte aux
peur, par exemple, va engendrer une vasoconstriction. cliniciens.
14
Angiologie Physiologie de la circulation artrielle 19-0030
Rfrences
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15
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0050
19-0050
Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Janbon, I Quere et V Soulier-Sotto. Physiologie de la circulation lymphatique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0050, 1997, 5 p.
19-0050 Physiologie de la circulation lymphatique Angiologie
2 Lymphatique initial.
LYMPHATIQUE INITIAL
2
Angiologie Physiologie de la circulation lymphatique 19-0050
Sur lensemble du rseau lymphatique, des ganglions sont placs 4 Schma gnral du systme lymphatique.
en forme de relais. La lymphe pntre dans le ganglion, par le 1. Veine sous-clavire ; 2. canal thoracique ; 3. effrent ; 4. affrent ; 5. capillaire ;
collecteur affrent la convexit de ce dernier, et ressort par le hile 6. collecteur ; 7. veine ; 8. capillaire ; 9. artre ; a. foie ; b. intestin ; c. lymphocyte ;
du ganglion, sige du dpart du collecteur effrent. Lensemble de d. ganglion ; e. valves ; f. lymphatique initial.
ces collecteurs, tant la convexit que sur le hile, sont quips de
valvules anti-reflux [7]. lintrieur du ganglion, le tissu lymphode liquide interstitiel dans le capillaire lymphatique o la pression est
est organis en follicules priphriques qui sont la zone de sensiblement plus haute, la plupart du temps, que dans le secteur
diffrenciation des lymphocytes B. Le paracortex est le lieu de interstitiel ? Dans le cas des capillaires sanguins, les changes se
diffrenciation des lymphocytes T. La lymphe circule dans les sinus font par un jeu de pression intra- extravasculaire selon la deuxime
priphriques et radiaires qui sont munis dun endothlium dont loi de Starling qui fait intervenir lquilibre des forces entre la
les parois associent des cellules macrophagiques. Le rle du pression hydrostatique intravasculaire et tissulaire et la pression
ganglion lymphatique est majeur : oncotique sanguine et tissulaire. Ce mcanisme est parfaitement
dans la filtration et lpuration de la lymphe avec prsentation reconnu pour les capillaires paroi continue, il lest moins pour
antignique par les cellules macrophagiques des sinus ; les capillaires fentrs, dautant moins que les fentres sont plus
larges.
dans lactivation des cellules folliculaires et la production de
Le lymphatique initial est caractris par le manque dadhrence
cellules B mmoire ;
entre les cellules endothliales et lattache des fibrilles au tissu
dans lactivation des lymphocytes T paracorticaux. interstitiel. Les jonctions sont ouvertes pendant le remplissage des
lymphatiques initiaux par lafflux de liquide repoussant les
cellules [13]. La frquence de ces ouvertures varie avec lactivit du
Formation de la lymphe tissu environnant. De faon plus occasionnelle, le remplissage peut
se faire par mcanisme vacuolaire, notamment pour les
FORMATION
chylomicrons. Les jonctions interendothliales souvrent lorsque la
pression tissulaire est basse et permettent le remplissage. Elles se
La composition de la lymphe prganglionnaire indique que la ferment ds que la pression vasculaire est leve, permettant la
lymphe est un simple liquide interstitiel, rsorb au voisinage du vidange. Lorsque la pression tissulaire hydrostatique augmente,
capillaire lymphatique [9]. Quel est le mcanisme qui dirige le lcoulement de la lymphe augmente jusqu ce que la pression
3
19-0050 Physiologie de la circulation lymphatique Angiologie
4
Angiologie Physiologie de la circulation lymphatique 19-0050
lanalyse histologique des canaux lymphatiques notamment membres. De plus, la contraction rythmique du lymphangion,
initiaux, soit de la visualisation par cathtrisme des voies grce aux fibres musculaires lisses, est accentue par ltirement de
lymphatiques principales chez le chien ou chez le rat, aprs celui-ci sous leffet du drainage lymphatique superficiel, ralisant
cration ddmes inflammatoires. une vritable contraction rflexe lympholymphatique. Le drainage
Lexploration lymphatique clinique, ltat normal, est peu lymphatique manuel ralise donc, dune part une drivation du
dveloppe. La visualisation des canaux lymphatiques initiaux flux lymphatique par des voies anastomotiques, mais dautre part
peut se faire par cathtrisme percutan des canaux lymphatiques une activation du rseau lymphatique sous-cutan.
et opacification par le Iotrulant. Les renseignements sont ici Par ailleurs, un des temps essentiel du drainage lymphatique
purement morphologiques et nont aucune prtention manuel est la vidange dans les ganglions proximaux. Ltude de la
fonctionnelle. La lymphoscintigraphie utilise, en revanche, les physiologie circulatoire lymphatique confirme le rle de rservoir
capacits du systme lymphatique drainer les macromolcules. et de concentration de la lymphe jou par le ganglion dont
Cet examen consiste, en effet, injecter, par voie sous-cutane, un labsence retentit trs fcheusement sur lvacuation du liquide
collode (macromolcule) marqu au techntium, et tudier le lymphatique.
transit de la radioactivit le long du membre. Le renseignement Laction produite par la contention lastique est du mme ordre.
apport est ici vaguement morphologique, mais surtout La contraction musculaire provoque la compression des canaux
fonctionnel, donnant des renseignements sur le temps de transit lymphatiques surtout superficiels, et donc leur contraction et
du produit radioactif entre lextrmit et la racine du membre. lvacuation de la lymphe. Cela explique pourquoi il est
Lcueil principal auquel se heurte lexploration physiologique de particulirement important de raliser des exercices musculaires
la circulation lymphatique est que lintroduction dun marqueur avec la contention en place, et pourquoi elle est peu utile au repos,
dans la circulation lymphatique gnre, de faon peu prs notamment la nuit. Il parat donc utile de garder lesprit ces
obligatoire, des phnomnes inflammatoires perturbant la fonction notions physiologiques pour mieux comprendre, et mieux
lymphatique, qui est justement dvacuer les cellules et les indiquer, non seulement les explorations mais galement la
macromolcules gnres par le phnomne inflammatoire. Le test thrapeutique du lymphdme.
de Landis qui mesure la permabilit capillaire non seulement
veineuse, mais galement lymphatique, est troubl dans son
interprtation par le fait que lalbumine injecte est par elle-mme
susceptible dengendrer des phnomnes dinflammation locale Conclusion
pour les raisons dj exposes (cf supra).
Les notions physiologiques utiles pour comprendre lexploration La circulation lymphatique et la lymphe assurent donc une triple
sont, dune part, les phnomnes de rsorption et dvacuation des fonction. Tout dabord la prservation de lquilibre hydrique de
macromolcules protiques, dautre part, la concentration de la lorganisme en relation troite avec les autres lments de lunit
lymphe dans les ganglions. microcirculatoire. Cependant, on la vu, les capacits de drainage sont
Le traitement du lymphdme est essentiellement ralis par le limites. Au-del de ces limites apparat ldme riche en protines.
drainage lymphatique manuel et la contention. Les mdicaments Ensuite sinstalle une fonction de drainage soit des produits du
dits lymphagogues ne jouent quune part trs minime dans la mtabolisme cellulaire, soit des graisses absorbes par la villosit
fonction lymphatique. Le drainage lymphatique est actif grce intestinale. Enfin, le rle du systme lymphatique est la dfense
deux notions anatomophysiologiques. La morphologie du systme contre les agressions microbiennes par lintermdiaire des
lymphatique associe un rseau superficiel et profond ainsi que de lymphocytes B et T et la gnration danticorps antimicrobiens.
multiples anastomoses, lymphaticolymphatiques et lymphati-
coveineuses qui permettent de comprendre que la lymphe peut
scouler par des voies anastomotiques entre les deux rseaux et Remerciements. Je suis trs reconnaissant au Docteur Largier pour son aide prcieuse dans
par des voies controlatrales anastomotiques notamment pour les les schmas de cet article.
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5
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0040
19-0040
Rsum. Les veines permettent le retour du sang des capillaires vers le cur droit. Le volume du sang
veineux, qui correspond environ deux tiers de la volmie totale, constitue une rserve constamment
disponible pour sadapter aux conditions hmodynamiques. La distensibilit veineuse et les proprits
vasomotrices font des veines un systme capacitif capable de stocker et de restituer du sang la
demande. Ce volume reprsente galement un stimulus essentiel pour la rgulation de la volmie
sanguine totale, par le biais des volorcepteurs du systme basse pression.
Le rseau veineux appartient au systme basse pression de la circulation sanguine. Le gradient de
pression linaire dans les veines tant faible, plusieurs mcanismes physiologiques aident le retour
veineux. Une force motrice est gnre en permanence par la diffrence de pression entre les veinules
(pression gnre par le ventricule gauche) et la pression veineuse centrale (qui est maintenue basse par
la pompe ventriculaire droite). Les mcanismes accessoires (pompe musculaire, respiration, valvules)
prennent toute leur importance dans certaines situations physiologiques, comme le passage en
orthostatisme, la marche, la polypne.
Les rgulations de la vasomotricit veineuse et de la vasomotricit artrielle sont rgies par des
mcanismes similaires, mais peuvent intervenir de faon dissocie, rgulant ainsi la filtration capillaire,
essentielle au fonctionnement de certains organes.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : veines, volmie, systme basse pression, systme capacitif, retour veineux, pompe
musculaire, vasomotricit.
Introduction INTIMA
Les veines ont une structure gnrale similaire celle des artres les veines de gros calibre sont riches en collagne, ce qui les rend
et sont composes de trois tuniques : lintima, la mdia et peu dformables, mais plus rsistantes.
ladventice.
ADVENTICE
Laurent Belhassen : Assistant hospitalier universitaire. Ladventice a une structure fibreuse lche. Elle reoit les
Serge Adnot : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Dpartement de physiologie, service dexplorations fonctionnelles, hpital Henri-Mondor, 51, avenue du
terminaisons nerveuses sympathiques et parasympathiques qui
Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France. contrlent la veinomotricit.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Belhassen L et Adnot S. Physiologie de la circulation veineuse. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie,
19-0040, 2000, 5 p.
19-0040 Physiologie de la circulation veineuse Angiologie
VIC
-22 mmHg
TSP
500 mL
TSC 300 mL
500 mL
-10 mmHg
CD
TPHS
800 mL 1800 mL
VMI
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Angiologie Physiologie de la circulation veineuse 19-0040
Pompe
Pression musculaire
dynamique Battements
artriels
Pression Retour
veineuse veineux
centrale Valvules 2
Respiration Gravit
4 3
3 Facteurs contribuant au retour veineux.
A B
RETOUR VEINEUX
Pompe cardiaque
Elle est le dterminant majeur du retour veineux. La contribution
cardiaque intervient la fois lors de sa contraction et lors de sa
relaxation. Lors de chaque systole, le cur permet le maintien du
gradient de pression dynamique qui permet la progression de la
colonne sanguine. Cependant, la pression dynamique la sortie
des capillaires nest pas suffisante pour assurer le retour veineux,
notamment en orthostatisme. Le ventricule droit, en pompant le
sang vers les poumons, abaisse constamment la pression veineuse C
centrale. En fin de systole, la pression dans le ventricule droit est
infrieure la pression dans loreillette droite (pression veineuse 4 Schma du fonctionnement de la pompe musculaire.
centrale). Le sang est donc aspir vers le ventricule droit lorsque la A. Repos : au repos, le sang circule dans les rseaux veineux profond et superficiel
tricuspide souvre. Ainsi, une dysfonction ventriculaire droite et communique entre les deux rseaux par les perforantes. 1. Veine perforante ; 2.
muscle ; 3. veine profonde ; 4. veine superficielle.
isole (infarctus ou tamponnade) peut entraner trs rapidement B. Contraction musculaire : lors de lexercice, le sang est chass du rseau profond
une stase veineuse par augmentation de la pression veineuse par la contraction musculaire, et le retour veineux se fait uniquement par le rseau
centrale et diminution des gradients de pression. superficiel (flches).
C. Relaxation : lors de la relaxation, les perforantes souvrent et le rseau profond
Dpression intrathoracique se remplit. tout moment, le reflux sanguin est empch par les valvules veineu-
ses (flches).
La dpression intrathoracique (variant de 4 mmHg 8 mmHg)
est galement essentielle et agit constamment pour augmenter le
gradient de pression veineux. La respiration module la pression Accessoirement, le battement dune artre dun pdicule vasculaire
intrathoracique et la pression intra-abdominale, rle qui devient aide faire progresser le sang contenu dans les veines adjacentes
majeur en cas dhyperventilation. chaque inspiration, la contenues dans la mme gaine que lartre, alors que les valves en
diminution de la pression intrathoracique aspire le sang vers vitent le reflux.
loreillette droite, tandis que laugmentation de la pression intra-
abdominale vacue le sang veineux vers le thorax, alors le systme
Pesanteur
valvulaire empche un reflux vers les membres infrieurs.
Inversement, la manuvre de Valsalva peut interrompre Elle ne joue deffet positif sur le retour veineux quen ce qui
compltement le retour veineux en augmentant de faon concerne les veines cervicoencphaliques (et les veines des
importante les pressions intracavitaires. membres suprieurs quand ceux-ci sont surlevs). La pesanteur
empche donc le reflux dans les veines cervicales en position
Muscles orthostatique, et leur systme valvulaire est peu dvelopp.
Les muscles ont une action dynamique importante sur le retour
veineux pendant lexercice (fig 4). Leur participation peut atteindre Retour veineux et fonction cardiaque
30 % de lnergie ncessaire au retour lors dun exercice intense [9].
En se contractant, ils expriment les veines intramusculaires et, pour Comme nous lavons vu, la pompe cardiaque est un dterminant
une moindre part, les veines juxtamusculaires (en exerant une majeur du retour veineux grce un double mcanisme propulsif
compression latrale). Ils sont aids dans cette tche par le systme et aspiratif. Le gradient de pression entre les veinules et loreillette
valvulaire qui empche presque tout reflux vers lamont ou vers droite permet la progression de la colonne sanguine. Quand la
les veines superficielles. linverse, pendant la relaxation pression dans loreillette droite augmente, le retour veineux
musculaire, les veines profondes se remplissent partir des veines diminue, puis sannule (fig 5). Quand la pression dans loreillette
superficielles ou directement partir des capillaires. Cest cette droite diminue, le retour veineux augmente pour atteindre un
action qui a permis de qualifier les muscles des membres infrieurs plateau quand la pression auriculaire droite (POD) devient
de pompe sanguine priphrique. infrieure la pression intrathoracique, les veines intrathoraciques
3
19-0040 Physiologie de la circulation veineuse Angiologie
Retour 100
veineux
L.min-1 90
2 80
70
60
50
1 40
30
20
10
POD (mm Hg) 0
vfs vtp vdp
-4 0 4 8
Repos Marche
5 Relation reliant pression auriculaire droite (POD) et retour veineux. Le retour vei- 6 volution de la pression veineuse dans les membres infrieurs lors de la marche.
neux crot avec la diminution de la POD pour atteindre un plateau correspondant Vfs : veine fmorale superficielle ; vtp : veine tibiale postrieure ; vdp : veine dorsale du
une limitation du dbit par un collapsus des veines intrathoraciques. pied.
4
Angiologie Physiologie de la circulation veineuse 19-0040
Les mcanismes dtaills de la rgulation de la vasomotricit fait lobjet La synthse de NO par les cellules endothliales est galement
dun autre article. Nous ne faisons donc ici qunumrer les principaux stimule par les forces de cisaillement (shear stress) qui rsultent
facteurs intervenant dans cette rgulation, en insistant sur les du frottement du sang contre lendothlium. Le shear stress est
particularits propres aux veines. Paradoxalement, si peu dquipes proportionnel la viscosit et au dbit sanguin, et inversement
scientifiques se consacrent spcifiquement ltude des mcanismes proportionnel au cube du rayon de la veine. Or, les vitesses sont
cellulaires de rgulation du tonus veineux, la majeure partie des tudes peu leves dans les veines, et la viscosit y est plus leve que
ayant pour thmatique lathrome sont ralises sur les cellules dans les artres. La rsultante en termes de shear stress na pas t
endothliales issues de veines ombilicales humaines (qui sont tudie jusqu prsent, mais il est probable que la rgulation flux-
relativement faciles obtenir). Ainsi, la plupart des rsultats publis dpendante du diamtre des veines soit moins essentielle que celle
sur des expriences ralises in vitro sur des cellules endothliales des artres [8].
seraient applicables la circulation veineuse galement.
Les autres facteurs intervenant dans la rgulation de la
La balance des actions sympathiques et parasympathiques est
vasomotricit veineuse sont potentiellement nombreux, mais nont
essentielle la rgulation de la vasomotricit veineuse. Leffet du
pas fait, ce jour, lobjet dtudes spcifiques. Il sagit
sympathique est globalement vasoconstricteur, et rsulte de la
somme des effets a-adrnergique (constricteur) et b-adrnergique essentiellement des prostaglandines (vasodilatatrice comme la
(relaxant) de la noradrnaline sur les cellules musculaires lisses prostacycline ou vasoconstrictrice comme le thromboxane A2), de
vasculaires. Le parasympathique, qui agit par lintermdiaire de langiotensine, de lendothline, de la srotonine et de lhistamine,
lactylcholine, a un effet biphasique, relaxant puis constricteur, qui des kinines (comme la bradykinine), de la dopamine [5] . De
a rcemment t lucid. La relaxation est due la stimulation des nombreux facteurs extrinsques sont galement capables de
cellules endothliales sur leurs rcepteurs muscariniques M3 qui moduler le tonus des veines et donc le dbit dans certains
induit la production de monoxyde dazote (NO) qui relaxe le territoires. Le plus connu et le mieux tudi est le tabac, qui peut
muscle lisse [1] . Leffet constricteur est d leffet direct de entraner une vasoconstriction rapide et rversible des veines du
lactylcholine sur la cellule musculaire lisse. dos de la main [3], et potentiellement dautres territoires.
Rfrences
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5
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0130
19-0130
Rsum. Le tabagisme, principalement la cigarette, est une des causes majeures de la survenue des
accidents vasculaires. Les mcanismes de cette nocivit sont multiples. Avec lhypercholestrolmie et
lhypertension artrielle, il est responsable des lsions dathrosclrose des gros troncs artriels, dans
toutes leurs localisations. Il exerce galement des actions vasoconstrictives, thrombognes et il peut tre
lorigine de troubles du rythme ventriculaire ; tous ces lments sont la cause des complications aigus
lies lathrothrombose : infarctus du myocarde, accidents vasculaires crbraux, qui viennent
acclrer lvolution chronique de lathrosclrose. Larrt du tabac est donc impratif en cas daccidents
vasculaires de tous les types et de toutes les localisations. Le bnfice est toujours prsent et souvent
rapide, tant en prvention primaire que secondaire. Malgr la prsence du risque et la connaissance de
sa gravit, plus de 50 % de ces sujets continuent paradoxalement fumer ; la raison en est maintenant
connue : le tabagisme est une dpendance qui doit tre prise en charge et traite comme telle, mais avec
des difficults tenant lassociation frquente dtats anxieux et dpressifs et une motivation larrt
paradoxalement faible.
2003 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lagrue G et Maurel A. Tabagisme et maladies vasculaires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie,
19-0130, 2003, 8 p.
19-0130 Tabagisme et maladies vasculaires Angiologie
2
Angiologie Tabagisme et maladies vasculaires 19-0130
Tabac
Sel,
CO Hyperglycmie
Gntique Stress Nicotine
Obsit
COHb
HbA1c
HTA Catcholamines
Hypoxie
Vaisseaux
Cholestrol Endothlium
LDL Sang
HDL
NO
Hyperviscosit
Troubles du
Catcholamines rythme Ischmie Thrombose
80
Contrle Non vasculaire
25 %
Taux de survie %
60 Cardiaque
36 %
Cardiaque Non vasculaire
55 % 48 %
40
CI Patients
Patients avec
avec une
une CI
CI Population gnrale
Population gnrale >
> 40
40
20
4 Cause de mortalit chez les patients avec une claudication intermittente (CI) et
10 dans la population gnrale, en Allemagne, en 1996.
0 5 10 15
3
19-0130 Tabagisme et maladies vasculaires Angiologie
4
Angiologie Tabagisme et maladies vasculaires 19-0130
Tableau II. Effets du tabac chez lhomme (cigarettes avec inhalation) (daprs [3]).
Modifications durant la consommation
Suppression par blocage adrnergique Reproduction par injection de nicotine
de cigarettes (avec inhalation)
tachycardie oui (a + b) oui
dbit cardiaque ? oui
Actions hmodynamiques
contractilit ventriculaire ? oui
vasoconstriction cutane oui (a) oui
5
19-0130 Tabagisme et maladies vasculaires Angiologie
continu fumer, le risque relatif est de 2,5 alors que pour ceux
Tableau IV. tude sur 343 sujets fumeurs atteints dartriopathie qui ont cess, le risque relatif est peu diffrent des non-fumeurs.
des membres infrieurs (AOMI) (daprs [17]).
Pour la rcidive de la stnose chez les fumeurs, le risque relatif est
Mortalit Infarctus Intervention de 2,5 1 an et de 5 5 ans !
Poursuite du tabagisme 54 % 53 % 31 %
6
Angiologie Tabagisme et maladies vasculaires 19-0130
7
19-0130 Tabagisme et maladies vasculaires Angiologie
stratgies de rsistance, la prvention des tats dpressifs peuvent temps, aprs quelques semaines ou mois, motivs pour une
tre ralises grce ces psychothrapies dont lefficacit a t tentative darrt, sans doute parce que ce processus de diminution
maintenant parfaitement dmontre. de la consommation et la dmonstration de lefficacit des TSN
Une nouvelle stratgie a t propose ces dernires annes chez les avaient ht lvolution de la motivation vers larrt.
victimes du tabac lorsque le sujet ne veut pas ou ne peut pas Enfin, dans certaines observations de la Lung Health Study, comme
interrompre la consommation de cigarettes en raison de lintensit dans certains de nos cas personnels, ladministration des gommes-
des dpendances, de linsuffisance de la motivation et souvent de nicotine a t poursuivie des annes, 5 ans et plus, soit en
troubles dpressifs associs. Lefficacit en a t bien dmontre conservant quelques cigarettes, soit surtout en arrtant les
dans les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) cigarettes, mais en gardant les apports nicotiniques. Tout se passe
par les rsultats de la Lung Health Study. comme si, pour des raisons neurobiologiques, le cerveau de ces
Une rduction du risque global est ralise par la diminution du sujets avait besoin de nicotine ; le risque global a t alors
nombre de cigarettes. Mais pour que celle-ci soit possible et relle, considrablement rduit.
il faut associer un apport de nicotine par gommes, tablettes ou Tous les cardiologues et tous les angiologues doivent donc
inhaleur, avec remplacement progressif des cigarettes par les maintenant apprendre valuer et prendre en charge le
substituts nicotiniques, administrs la demande, une gomme tabagisme de leurs malades, comme ils ont appris le faire
remplaant une deux cigarettes. Des rductions importantes de antrieurement pour lHTA et lhypercholestrolmie, en liaison
la consommation de cigarettes peuvent alors tre obtenues, passant
avec les spcialistes de ces troubles. De la mme faon, pour les
par exemple de 25/30 cinq par jour. Deux faits remarquables ont
cas difficiles, ils doivent recourir ces nouveaux spcialistes qui
t nots :
sont les tabacologues.
les dosages de cotinine montrent que les apports de nicotine Limportance de lenjeu justifie tous les efforts. En outre, larrt du
restent pratiquement constants : le risque vasculaire a t rduit tabac, mme avec le remboursement des TSN, est laction qui a, de
car la nicotine seule, non inhale avec la fume de tabac, comporte trs loin, le rapport cot-efficacit le plus lev. Le prix de revient
infiniment moins de risque, comme nous lavons montr ; dune anne de vie sauve par larrt du tabac est de 20 50 fois
dans ltude de la Lung Health Study, comme dans certaines de infrieur celui de la prise en charge de lhypercholestrolmie et
nos observations personnelles, ces sujets se sont, dans un second de lHTA.
Rfrences
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8
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0080
19-0080
Mots-cls : vasoractivit, compliance, artre, veine, endothlium, cellule musculaire lisse, spasme.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Renaudin JM, Chardigny C, Sansil Vestri-Morel P, Chemla E et Fabiani JN. Vasoractivit artrielle et veineuse. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Angiologie, 19-0080, 2003, 8 p.
19-0080 Vasoractivit artrielle et veineuse Angiologie
Filtre
Vidange Courbe effet-dose
la substance X
2
Angiologie Vasoractivit artrielle et veineuse 19-0080
PHYSIOLOGIE ET HISTOLOGIE
3
19-0080 Vasoractivit artrielle et veineuse Angiologie
Rcepteur Rcepteur
Agent
cellule musculaire lisse cellule endothliale
- endothline ETA, ETB ETB
- prostanodes
TXA2 TP TP (?)
PGF2a FP EP (?)
Type I Type II Type III
- agonistes alpha Artres somatiques Artres splanchniques Artres des membres
norpinphrine alpha 1, alpha 2 alpha 2 Spasme : +/- Spasme : +
mthoxamine alpha 1
phnylphrine alpha 1 Artre mammaire interne Artre gastropiploque Artre radiale
Artre pigastrique infrieure
- substances drives
des plaquettes 4 Classification fonctionnelle des greffons artriels [21].
srotonine 5-HT2 5-HT1D
4
Angiologie Vasoractivit artrielle et veineuse 19-0080
issues des branches viscrales de laorte dorsale primitive, et les Les inhibiteurs de la srotonine : ils bloquent les rcepteurs
artres des membres sont issues, soit des artres somatiques pour srotoninergiques de type 2 et lvent la vasoconstriction.
le membre suprieur, soit de lartre ombilicale pour le membre Les prostaglandines E 1 et E 2 sont des vasodilatateurs ; la
infrieur. prostaglandine E2 a t utilise en transcutan dans le phnomne
Dun point de vue anatomique, lartre mammaire interne et de Raynaud de la sclrodermie avec une efficacit dans 50 % des
lartre pigastrique infrieure (type I) sont localises dans la paroi cas. La prostacycline a une action antiagrgante et vasodilatatrice
et vascularisent celle-ci. Lartre gastropiploque (type II) puissante ; elle a t propose dans des cas svres avec troubles
vascularise lestomac. Lartre radiale (type III) vascularise la main, trophiques de certaines connectivites. Son utilisation se trouve
associe lartre ulnaire (ou cubitale). limite par le cot, limportance des effets secondaires.
Dun point de vue histologique, les artres de type I sont Ladministration se fait par voie intraveineuse par paliers
musculolastiques, les artres de types II et III sont musculaires. progressifs sur 5 jours.
Enfin, ltude de la vasoractivit a montr que les artres de types Les drivs nitrs sont prescrits par voie transcutane ; la crme
II et III ont une ractivit aux vasoconstricteurs plus importante Lnitralt est applique sur les mains en prventif ou curatif des
que les artres de type I. En effet, lartre gastropiploque est crises ; son absorption tgumentaire importante peut occasionner
sujette de nombreuses modifications du flux sanguin quelle des effets secondaires et quelques difficults demploi.
assure, en particulier au cours de la digestion. De mme, lartre
Laction vasomotrice de ces drogues trouve donc un champ
radiale vascularisant la partie distale du membre suprieur est
dapplication intressant dans cette pathologie qui repose sur un
sujette au spasme, physiologique au cours des changements de
dsordre vasoactif artriel et microcirculatoire.
temprature, et pathologique au cours du syndrome de Raynaud.
On constate donc quune mme classe de greffons artriels
regroupe une mme origine embryologique, une mme fonction Vasoractivit veineuse
anatomique, et des similitudes quant la vasoractivit. Sur le plan
clinique, le spasme de lartre mammaire interne (type I), sil est Les veines ont longtemps t considres comme des vaisseaux
toujours possible, est en tout cas moins rencontr que celui de purement passifs, dont la fonction essentielle de retour ntait
lartre gastropiploque (type II) et de lartre radiale (type III). assure que par une pression rsiduelle associe aux phnomnes
La corrlation entre ces trois classes fonctionnelles de greffons et la de pompes musculaires et lactivit thoracoabdominale.
permabilit long terme nest pas encore tablie. Le problme est Le systme veineux est en fait beaucoup plus complexe avec des
sans doute plus complexe et doit tre prises en compte la biologie fonctions propres o interviennent des facteurs mcaniques, vis a
de lendothlium et sa capacit scrter des facteurs tergo, vis a fronte, structure musculaire, systme valvulaire, pompe
protecteurs tels que la prostacycline. Son intrt majeur nous thoracique, semelle plantaire, jeu articulaire, et plusieurs autres
semble tre une approche physiologique des greffons artriels avec facteurs locaux et gnraux qui vont rguler la dynamique du flux
comme message la propension au spasme plus ou moins forte de veineux et le tonus de la paroi : neuromdiateurs, mdiateurs
tel ou tel greffon, reposant sur des critres anatomiques, humoraux et mtabolisme.
histologiques et biologiques. En pratique, il semble dautant plus Tous ces facteurs concourent assurer les fonctions principales du
important dappliquer les prcautions suivantes lorsquun greffon rseau veineux :
du type II ou III est utilis en chirurgie coronaire : un prlvement
le moins dltre possible vis--vis de lendothlium, labsence de le retour du sang vers le cur droit ;
squelettisation, la couverture antispastique locale et systmique. La un rservoir de la masse sanguine ;
squelettisation du greffon apporte des avantages tels quune
optimisation de la longueur du greffon pdicul, mais aussi des une rgulation du dbit cardiaque ;
inconvnients quant la prservation physiologique de ce greffon. une thermorgulation cutane.
En effet, elle a pour risque thorique de lser la partie la plus Cest ltude de la physiopathologie de la veine : maladie
externe de ladventice. Ladventice, outre son rle de trophicit variqueuse, spasme des pontages coronariens, qui a fait progresser
artrielle et nerveuse de la paroi artrielle, a galement un rle les connaissances sur la vasoactivit propre de la veine. La
mcanique en sopposant laugmentation de longueur du vasomotricit induite in vivo et in vitro a conduit un certain
vaisseau sous leffet de la pulsatilit sanguine. nombre dhypothses sur lorigine et la progression des varices et
sur certains checs de pontage.
APPLICATION AU TRAITEMENT MDICAL
DES ACROSYNDROMES
VASOMOTRICITE VEINEUSE
Les acrosyndromes regroupent un ensemble de phnomnes
loppos du systme artriel, dans lequel le sang circule sous un
vasomoteurs dont les mcanismes ne sont pas univoques. Le plus
rgime de pression lev, la progression de la colonne sanguine
connu est le phnomne de Raynaud qui sexprime sous forme de
veineuse vers le cur seffectue basse pression. Les diffrents
crises paroxystiques avec une modification type de cyanose et/ou
facteurs hmodynamiques qui permettent le retour veineux ne sont
de pleur des extrmits. Il sagit dun accs dischmie rversible
efficaces quen priode dactivit musculaire, et surtout si celle-ci
des doigts et orteils dclench par le froid.
est rpte. Cest ainsi que les recommandations de la marche et
Le traitement repose dabord sur la suppression de lagent causal de certains mouvements de gymnastique sont systmatiques chez
sil est connu. En cas de maladie de Raynaud, sans cause retrouve, les patients variqueux. Mais ct de cette pompe musculaire, il
le traitement est avant tout symptomatique et repose sur les existe une vasoactivit propre la veine o interviennent les
thrapies vasomotrices. notions principales de distensibilit ou compliance et de leurs
Les alphabloquants : leur efficacit nest pas dmontre ; seule la composantes actives : la vasomotricit.
prazosine qui a une action vasodilatatrice et antihypertensive La compliance est dfinie comme la variation relative de volume
semble active mais avec des risques dhypotension orthostatique. rsultant dune variation donne de pression transmurale : DP o
Les inhibiteurs calciques, les plus utiliss avec une action DV/DP.
reconnue dans plusieurs tudes en double aveugle : nifdipine, La distensibilit veineuse est trs importante ; elle est 24 fois plus
diltiazem, nicardipine provoquent une vasodilatation artrielle et grande que celle de lartre correspondante. Compliance =
artriolaire efficace mais souvent accompagne deffets secondaires distensibilit par le diamtre ; cest dire quelle dpend de la
mal supports (flush, hypotension, cphales, dmes des structure conjonctive et surtout du degr de relchement des fibres
membres infrieurs) ; la posologie est donc progressive et adapte. musculaires.
5
19-0080 Vasoractivit artrielle et veineuse Angiologie
La vasomotricit est la proprit des vaisseaux de se contracter ou stroprogestatives et progestatives. La prsence de rcepteurs
de se dilater sous laction des cellules musculaires lisses. La dhormone strode dans les cellules endothliales de lintima de
stimulation des cellules musculaires lisses provoque une laorte de lapin a t confirme. Il a t clairement dmontr que
modification dans la pression volume constant (contraction les rcepteurs la progestrone et aux strognes taient prsents
isomtrique) ou un changement de volume pression constante dans la mdia des tissus veineux humains des membres infrieurs,
(contraction isotonique) ou le plus souvent les deux. par des mthodes biochimiques. Le traitement substitutif base
dstrognes et de progestrone majore la vasodilatation
Neuromdiateurs endothlium-dpendante, mais cet effet sestompe relativement
rapidement [10, 47].
Le tonus veineux et la vasomotricit sont sous la dpendance du
systme orthosympathique. Linnervation veineuse, responsable du Agents vasoconstricteurs tels que langiotensine II
tonus et de la trophicit paritale, est essentiellement adrnergique.
La noradrnaline est produite par les terminaisons nerveuses et Les composants essentiels du systme rnine-angiotensine tels que
agit comme neurotransmetteur. Ladrnaline est produite dans les la kininase II, langiotensine et les rcepteurs de langiotensine ont
glandes surrnales et est prsente dans le sang comme un agent t retrouvs dans les tissus vasculaires.
humoral. Les terminaisons nerveuses sont prsentes dans Langiotensine augmente la rponse vasoconstrictrice une
ladventice, dans les veines comme dans les artres. Cependant, stimulation du nerf sympathique par une libration augmente de
dans la veine (et particulirement la veine saphne), ces noradrnaline au niveau postsynaptique. Ce mcanisme a t
terminaisons se retrouvent galement dans la mdia, librant ainsi prouv sur la veine du dos de la main et sur la saphne [33].
les neuromdiateurs directement au contact des cellules Lendothline est galement un agent vasoconstricteur puissant de
musculaires lisses. Ceci montre que la vasomotricit sous contrle la veine.
du systme orthosympathique est particulirement importante
dans la veine. Agents relaxants tels que l atrial natriuretic peptide (ANP)
Il existe deux types de rcepteurs alpha et bta prsents sur les LANP est surtout un vasodilatateur artriel ; cependant, la veine
cellules musculaires lisses, rpartis sur les sites membranaires saphne du chien est galement dilate par lANP humain.
enzymatiques des cellules sensibles aux amines Les exprimentations humaines ont montr que lANP na pas
sympathomimtiques. Ces rcepteurs sont sensibles ladrnaline dinfluence directe sur le tonus veineux priphrique [33] mais il
et la noradrnaline. Dune faon gnrale, les rcepteurs alpha augmente la distensibilit veineuse de lavant-bras.
entranent une constriction des fibres musculaires et les rcepteurs Les substances vasodilatatrices (endothlium-dpendante) comme
bta sont lorigine dun relchement avec vasodilatation. lactylcholine, la thrombine ou ladnosine diphosphate (ADP)
Plusieurs sous-types de rcepteurs ont t caractriss (a1, a2...) et sont plus puissantes sur lartre que sur la veine. Les relaxations
pourraient jouer des rles diffrents sur la vasomotricit en NO-dpendantes seraient moins leves dans les veines car
fonction notamment de leur reprsentativit (diffrente selon les celles-ci auraient des capacits plus faibles que les artres
veines) et la slectivit vis--vis de leur ligand (la phnylphrine produire du NO.
est un agoniste a1 pur par exemple).
Les nerfs activs par dpolarisation librent la noradrnaline au HISTOLOGIE DE LA VEINE
niveau de leurs terminaisons. La noradrnaline active les
rcepteurs alpha-adrnergiques des cellules musculaires lisses et Les proprits vasomotrices du systme veineux dpendent en
produit une contraction par libration et/ou entre de calcium. premier lieu de sa structure histologique et avant tout des cellules
Cette rponse est appele postsynaptique alors que la stimulation musculaires lisses. La paroi de la veine comprend trois
des rcepteurs prsynaptiques situs dans la cellule nerveuse tuniques [39] :
module la libration de la noradrnaline. la tunique interne ou intima compose de lendothlium et des
Le tonus veineux est entretenu par une stimulation sympathique couches sous-endothliales formes de protines de matrice
continue, modul par les influences prsynaptiques et rgul par extracellulaire (collagne, lastine, glycoprotines de structure) ;
une mtabolisation enzymatique des neuromdiateurs. la tunique moyenne ou mdia est constitue de cellules
Le degr de rponse contractile est fonction de la concentration en musculaires lisses et dune trame lastique et conjonctive ; les
noradrnaline au voisinage des rcepteurs adrnergiques cellules musculaires lisses sont de deux types :
membranaires des cellules musculaires lisses.
les cellules contractiles responsables de la vasomotricit et qui
Les rponses contractiles la noradrnaline sont augmentes contiennent en abondance des protines contractiles ;
faible temprature sur les veines superficielles et ce contrle
permet la thermorgulation cutane. les cellules en phnotype synthtique dont les organelles
mtaboliques prdominent (cellules M ou cellules de rserve).
Ces rponses aux neuromdiateurs peuvent voluer en fonction de Ces cellules synthtisent les protines de matrice extracellulaire.
lge. En effet, il a t clairement dmontr que la relaxation Cette disposition varie selon la topographie de la veine. Le
dpendante des rcepteurs b diminuait avec lge [1]. potentiel musculaire des veines superficielles est plus dvelopp
Les nerfs librent galement dautres neuromdiateurs : le que celui des veines profondes, et il est plus marqu
neuropeptide Y et ladnosine triphosphate (ATP). lextrmit du membre infrieur qu sa racine ;
La vasomotricit induite par le neuropeptide Y a t observe sur ladventice reprsente la tunique externe et lancrage de la veine
diffrents segments veineux, en particulier les veines humaines aux tissus avoisinants. Elle est constitue de fibroblastes, de tissus
isoles msentriques, utrines et saphnes [33]. Le neuropeptide Y conjonctifs lche et fibreux, de vasa vasorum (vaisseaux nourriciers
produit une potentialisation de la rponse constrictrice la de la paroi), de vaisseaux lymphatiques et de terminaisons
norpinphrine (NE) exogne dans la veine saphne canine nerveuses sympathiques adrnergiques qui permettent la
perfuse. contraction de la musculature de la mdia et la vasoconstriction
veineuse.
Mdiateurs humoraux Les cellules musculaires lisses sont responsables du tonus veineux
(contraction isomtrique) et de la veinoconstriction (contraction
Hormones sexuelles isotonique).
Les effets des hormones sexuelles sur les veines sont actuellement Ces cellules peuvent shypertrophier, se diviser, et synthtiser des
mieux connus depuis que les femmes utilisent les drogues protines du tissu conjonctif. Elles jouent donc un double rle :
6
Angiologie Vasoractivit artrielle et veineuse 19-0080
constriction et synthse des protines de la matrice extracellulaire sur les veines du dos de la main par perfusion de noradrnaline
de la mdia. Dans cet tat scrtoire, elles perdent leurs proprits chez des patients sains et variqueux a montr que ces derniers
contractiles et sont donc en phnotype synthtique. avaient besoin dune dose significativement plus importante de
noradrnaline pour obtenir la moiti de la vasoconstriction
VASORACTIVIT VEINEUSE maximale par rapport aux sujets sains. Il existerait donc une
rduction des rponses des rcepteurs alpha-adrnergiques chez
Exemple dagent vasoconstricteur les patients variqueux. De plus, une modification de la
distensibilit des veines est observe dans les veines saphnes des
Pour valuer la veinocontraction, diffrents agents ont t utiliss : patients variqueux mais galement au niveau des veines radiales
KCl pour dpolariser la cellule musculaire lisse, la norpinphrine et de la main [48, 55].
exogne et lendothline et le facteur contractile driv de La veine variqueuse est une veine dysplasique prsentant une
lendothlium. La norpinphrine et lendothline activent les succession de zones hypertrophiques et de zones atrophiques et
protines contractiles par des mcanismes de rcepteurs une paroi totalement dsorganise. Il apparat une dgnrescence
intermdiaires [28]. fibreuse, une rduction du tissu lastique, une dstructuration du
tissu musculaire et une dsorganisation de la matrice
Exemple dagent vasodilatateur : vrapamil extracellulaire au niveau de la mdia de ces veines [4, 46, 48].
Les anneaux de saphne sont contracts pralablement un niveau La veine variqueuse prsente de nombreuses modifications de
maximal par le KCl (30 40 mmol/L). Le vrapamil est lorigine vasoractivit. En effet, une diminution de la rponse des
dune relaxation totale de 100 % sur la veine contracte par le KCl. rcepteurs a-adrnergiques la noradrnaline est observe sans
Le vrapamil est plus puissant que la papavrine pour les veines diminution de la capacit contractile maximale des fibres
ainsi prpares. La papavrine est galement lorigine dune musculaires lisses [49]. Une diminution de la contraction de la veine
relaxation complte des segments veineux prcontracts par le KCl. variqueuse est galement observe avec dautres substances
vasoconstrictrices telles que la srotonine et lhistamine [49].
Le taux dendothline-1 semble augment dans les veines
RACTIVIT LA TEMPRATURE
variqueuses alors que la contraction en rponse ce peptide est
Le fait que la compliance des veines superficielles est temprature- diminue. En effet, le nombre de rcepteurs lendothline (de
dpendante a t dcrit par Nachev et al. Cette observation a t type B) diminue dans les veines variqueuses sans que leur affinit
ralise aussi bien sur veine normale que variqueuse [18]. soit modifie ; do une diminution de la rponse contractile [5].
Sumner et al ont employ la plthysmographie pour tudier les De mme, la rponse des veines variqueuses aux substances
effets de la glace et constate quelle produit une veinoconstriction vasodilatatrices comme le NO, lactylcholine et la thrombine est
des veines de lavant-bras. Cet effet tait identique lorsque les diminue. En revanche, la relaxation en rponse aux prostacyclines
veines avaient t dilates par ladministration de nitroglycrine. et lADP est inchange [49].
Dans cette srie, le segment veineux est soumis laction La dcouverte danomalies structurales et biochimiques des
dagonistes des rcepteurs alpha-adrnergiques ou srotoni- cellules musculaires lisses et du contenu protique corrobore les
nergiques qui induisent une contraction soutenue 37 C. Le rsultats des tudes in vitro qui montrent une diminution de la
refroidissement provoque une rduction de la rponse contractile vasocontraction des varices primaires. La prsence de changements
des segments veineux la noradrnaline alors que le identiques dans les veines grandes saphnes non variqueuses et
rchauffement rehausse la contraction. dans leurs branches variqueuses suggre lhypothse que les
anomalies de paroi prcdent le dveloppement des varices.
APPLICATION CLINIQUE Crotty propose une hypothse dans le dveloppement des varices
qui dbuterait par une rponse dilatatrice paroxystique dune veine
Linsuffisance veineuse chronique est la traduction dune normale la libration de ladrnaline des vasa vasorum de la
dcompensation dfinitive de la circulation veineuse des membres veine. Normalement, une quantit minimale dadrnaline est mise
infrieurs au niveau de la veine saphne et concerne prs dun par les vasa vasorum o il existe une rgulation par feedback ngatif
tiers de la population [35]. Son tiologie nest pas encore bien effet veinodilatateur. Cependant, lorsque le volume de reflux
dfinie. Plusieurs thories ont t dveloppes pour expliquer cette devient excessif, la noradrnaline abolit le tonus vasoconstricteur
pathologie : insuffisance valvulaire, faiblesse de la paroi veineuse et il apparat progressivement un changement de structure par
et en particulier anomalies de la matrice extracellulaire, hypoxie irrversible de la paroi de la veine [13].
augmentation du dbit artriel associe de multiples Une autre hypothse serait que le dfaut primaire des varices soit
communications artrioveineuses [12, 35]. une dsorganisation de la paroi veineuse qui entranerait une perte
Des tudes pidmiologiques ont montr quoutre ces anomalies dlasticit, une dilatation excessive du vaisseau puis un
primitives de la paroi veineuse, de nombreux facteurs sont dysfonctionnement des valves [41, 46]. Des anomalies de la matrice
capables dinfluencer le dveloppement de linsuffisance veineuse extracellulaire au niveau de la peau de patients prsentant des
chronique (sexe, ge, surcharge pondrale, environnement varices vont dans le sens de cette hypothse [3].
hormonal et surtout hrdit). Plusieurs observations confortent En ce qui concerne les pontages veineux, les observations cliniques
lhypothse dune composante gntique dans la pathologie montrent que la combinaison du glycryl trinitrate et du
variqueuse. vrapamil [42] est lorigine dune relaxation presque maximale des
Les modifications du tonus et de la distensibilit veineuse veines saphnes spasmes. La relaxation est rapide et prolonge
pourraient intervenir dans le dterminisme des varices. Plusieurs en dure. Ainsi la solution de glycryl trinitrate serait idale pour
tudes ont montr une gnralisation des troubles lensemble du tre applique la saphne lors des prparations du segment
rseau veineux chez des patients prsentant des varices. Une tude veineux au cours des pontages.
Rfrences
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19-0080 Vasoractivit artrielle et veineuse Angiologie
Rfrences
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8
19-0560
Plan dans les pays dvelopps [1] . Les AVC sont aussi une cause
majeure de handicap [2]. On estime que 150 000 AVC survien-
nent chaque anne en France [3].
Introduction 1
Les AVC sont classs en trois types anatomopathologiques :
pidmiologie 1 accidents ischmiques ou infarctus crbraux, hmorragies
tiologie 2 crbrales et hmorragies mninges. Les premiers sont de loin
Athrosclrose des gros vaisseaux 2 les plus frquents, reprsentant de 70 80 % de lensemble [2].
Lsions des petites artres crbrales 3
Cardiopathies embolignes 3
Causes rares 3 pidmiologie
Clinique 4
Dans les tudes de population rcentes, lincidence des AVC
Imagerie crbrale 4 chez les sujets de 55 ans ou plus est comprise entre 4,20 et
Diagnostic 5 11,2 pour 1 000 par an. Lincidence des AVC est fortement lie
lge. Elle est de 0,1 0,3 pour 1 000 par an chez les sujets de
Traitement 7
moins de 45 ans, et de 12 20 pour 1 000 par an chez les sujets
gs de 75 84 ans. Lge de survenue moyen des AVC est de
70 ans chez lhomme et de 75 ans chez la femme. Plus de la
moiti des AVC surviennent chez des sujets de 75 ans ou
plus [4].
Les AVC sont plus frquents chez les hommes que chez les
Introduction femmes, sauf avant 45 ans et aprs 85 ans. Ces particularits de
classes dge sont possiblement expliques par lutilisation des
Selon lOrganisation mondiale de la sant (OMS), les acci- contraceptifs stroprogestatifs dune part, et les dcs de cause
dents vasculaires crbraux (AVC) constituent la deuxime cause cardiaque chez les hommes gs de moins de 85 ans dautre
de mortalit dans le monde et la troisime cause de mortalit part [4].
Angiologie 1
19-0560 Accidents ischmiques crbraux
Le taux de mortalit 1 mois aprs un AVC ischmique est de La migraine est un facteur de risque daccident ischmique
16 % [3]. Environ 50 % des patients qui survivent leur AVC crbral. Dans une mta-analyse de 14 tudes, le risque relatif
ont une rcupration complte, 30 % ont des squelles mais ne daccident ischmique crbral tait de 1,83 (IC 95 % : 1,06-
requirent pas dassistance, 20 % sont dpendants dun tiers 3,15) en cas de migraine sans aura, et de 2,27 (IC 95 % : 1,61-
pour les actes lmentaires de la vie quotidienne [2]. 3,19) en cas de migraine avec aura. Le risque tait beaucoup
Lhypertension artrielle est un facteur de risque majeur plus lev chez les migraineuses qui prenaient un contraceptif
daccident ischmique crbral. Limpact de lhypertension stroprogestatif (8,82, IC 95 % : 5,05-15,05) [13]. Deux tudes de
artrielle sur le risque daccident ischmique crbral se mani- cohortes publies ultrieurement ont confirm que la migraine
feste dans toutes les classes dge. Laugmentation relative de avec aura est un facteur de risque daccident ischmique
risque pour une augmentation absolue donne de pression crbral, mais nont pas montr dassociation significative entre
artrielle est la mme tous les niveaux de pression artrielle (la migraine sans aura et accident ischmique crbral [14, 15] .
relation est de type log-linaire). Il nexiste pas de valeur seuil Laugmentation absolue de risque du fait de la migraine avec
de pression artrielle au-dessous de laquelle le risque daccident aura est faible (38 cas par an pour 100 000 sujets dans ltude
ischmique crbral cesserait de diminuer, du moins dans les Womens Health study).
limites de pression artrielle observes dans le cadre des tudes
de cohorte, cest--dire une pression artrielle systolique
suprieure 115 mmHg et une pression artrielle diastolique tiologie
suprieure 75 mmHg [5, 6].
Les essais cliniques de prvention primaire ont montr que le Les causes daccident ischmique crbral sont nombreuses et
traitement antihypertenseur est associ une importante diverses, mais trois dentre elles dominent par leur frquence :
diminution de lincidence des AVC : rduction moyenne athrosclrose des grosses artres, lsions des petites artres
dincidence de 35 44 %, observe dans toutes les classes dge, crbrales (microathrome et artriolosclrose), cardiopathies
y compris en cas dhypertension artrielle systolique isole du embolignes. Dans les registres de population, les cardiopathies
sujet g [7]. embolignes sont la cause la plus frquente (environ 25 %),
suivies des lsions des petites artres crbrales (environ 20 %),
Le tabagisme est un puissant facteur de risque daccident
de lathrosclrose des grosses artres (environ 15 %) et dautres
ischmique crbral. Dans une mta-analyse de 32 tudes, le
causes dtermines (environ 5 %) [16-19]. La cause de laccident
risque relatif daccident ischmique crbral chez les fumeurs
ischmique crbral reste indtermine dans environ 35 % des
tait de 1,9 (intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,7-2,2) [8]. Il
cas.
existe une synergie entre le tabagisme et les contraceptifs
La rpartition des causes varie selon les classes dge. Les
stroprogestatifs sur le risque daccident ischmique crbral. Le
cardiopathies embolignes et les lsions des petites artres
risque est 1,3 fois plus grand (IC 95 % : 0,7-2,1) pour les
crbrales sont plus frquentes chez les sujets gs, lathroscl-
femmes qui fument mais nutilisent pas de contraceptif stro- rose des grosses artres est la principale cause entre 45 et 70 ans,
progestatif, 2,1 fois plus lev (IC 95 % : 1,0-4,5) pour les les causes inhabituelles sobservent surtout chez les sujets jeunes
femmes qui utilisent un contraceptif stroprogestatif mais (Fig. 1) [20].
ne fument pas, et 7,2 fois plus grand (IC 95 % : 3,2-16,1) pour
les femmes qui fument et utilisent un contraceptif stro-
progestatif [9]. Athrosclrose des gros vaisseaux
Les patients diabtiques ont une prvalence accrue des
Les lsions dathrosclrose lorigine des accidents ischmi-
facteurs de risque de lathrosclrose, notamment hypertension
ques crbraux touchent les artres de gros et moyen calibre, et
artrielle, obsit et dyslipidmies. Le diabte est aussi un
se dveloppent en des points lectifs : aorte ascendante et crosse
facteur de risque indpendant daccident ischmique crbral.
de laorte, bifurcation de la carotide commune, siphon caroti-
Dans ltude Honolulu Heart Program (cohorte de 7 549 hom-
dien, ostium vertbral, vertbrale intracrnienne et tronc
mes suivis 22 ans), le risque relatif ajust daccident ischmique
basilaire. Latteinte des artres crbrales, au polygone de Willis,
crbral chez les patients diabtiques tait de 2,45 (IC 95 % : est plus rare, du moins chez les sujets de race blanche, car elle
1,73-3,47) [10]. Il nest cependant pas tabli que le contrle est frquente chez les Asiatiques.
rigoureux de lhyperglycmie rduise le risque daccident Lathrome de la carotide extracrnienne se dveloppe
ischmique crbral [5]. lextrmit de la carotide commune et lorigine de la carotide
Le taux plasmatique de cholestrol est positivement corrl interne. Le risque daccident ischmique crbral est corrl au
au risque daccident ischmique crbral. Dans une mta- degr de stnose, lirrgularit de la plaque, son aspect
analyse de 29 tudes de cohorte (Asia Pacific Cohort Studies
Collaboration), regroupant 352 033 sujets, le risque daccident
ischmique crbral augmentait de 25 % (IC 95 % : 13-40 %)
100 % 4,2 5,6
pour chaque augmentation de 1 mmol/l du cholestrol total [11]. 8,7
Les relations entre low density lipoprotein-cholestrol, high 23,2 20,9
80 % 31,2
density lipoprotein-cholestrol, lipoprotine (a), triglycrides et 0,9
3,7
risque daccident ischmique crbral sont moins bien tablies.
60 % 30,8
La raison en est peut-tre la diversit des causes des accidents 21,4 21,3
ischmiques crbraux, les variables lipidiques tant lies
lathrosclrose, qui ne rend compte que dune partie des 40 % 6,3
21,7
accidents ischmiques crbraux [12]. 20,4 30,8
2 Angiologie
Accidents ischmiques crbraux 19-0560
Angiologie 3
19-0560 Accidents ischmiques crbraux
4 Angiologie
Accidents ischmiques crbraux 19-0560
Figure 2.
A. Scanner prcoce. Attnuation de densit du cortex insulaire droit (flches noires), hyperdensit spontane dune branche artrielle insulaire (flche
blanche).
B. Imagerie par rsonance magntique de diffusion effectue juste aprs le scanner. Hypersignal tendu du cortex insulaire, frontal et temporal.
Diagnostic
Un infarctus crbral doit tre distingu dune hmorragie
crbrale dont les manifestations cliniques peuvent tre identi-
ques. Un scanner ou une IRM sont ncessaires pour la recon-
natre. Dautres affections posent plus rarement problme :
sclrose en plaques chez le sujet jeune ; encphalite en cas de
fivre ; syndrome vestibulaire priphrique en cas de vertige.
Le diagnostic des AIT est plus difficile car il nest habituelle-
ment fond que sur linterrogatoire du patient et de son
entourage, les signes ayant rgress lorsquon examine le
patient. Les principaux diagnostics diffrentiels sont rsums en
encadr. Il faut savoir quenviron 1 % des dficits neurologiques
transitoires sont lis une lsion expansive intracrnienne, Figure 4.
tumeur ou hmatome sous-dural chronique. Une imagerie A. Scanner initial. Attnuation de densit du cortex insulaire et temporal
crbrale est donc ncessaire devant toute suspicion dAIT. (flches rouges).
La survenue pralable dAIT dans le mme territoire voque B. Scanner 24 heures aprs. Transformation hmorragique (flches jau-
une stnose artrielle, une douleur cervicale, une dissection nes) et hypodensit du cortex insulaire et temporal (flches vertes).
artrielle, une fivre initiale, une endocardite bactrienne. La
prsence dun souffle cervical est en faveur dune stnose de
la carotide, mais ce signe nest ni trs sensible ni trs spcifi-
que. Llectrocardiogramme peut mettre en vidence une Le monitorage initial de llectrocardiogramme est utile pour
fibrillation auriculaire ou des signes dinfarctus du myocarde. dtecter une fibrillation auriculaire paroxystique [47].
Angiologie 5
19-0560 Accidents ischmiques crbraux
Points essentiels
Principaux diagnostics diffrentiels des accidents
ischmiques transitoires
Crise dpilepsie partielle.
Migraine avec aura.
Vertige positionnel paroxystique bnin.
Ictus amnsique.
Hypoglycmie.
Syncope.
Hypotension orthostatique.
Anxit.
Compression dun tronc nerveux priphrique.
Lsion expansive intracrnienne (tumeur, hmatome
sous-dural chronique).
Glaucome, nvrite optique, dcollement de rtine (en
cas de ccit monoculaire transitoire).
Figure 6.
A. Scanner prcoce montrant une attnuation de densit du thalamus
gauche (flche blanche). C-ractive, lectrolytes, cratininmie, bilan lipidique, glycmie,
B. Imagerie par rsonance magntique de diffusion effectue juste aprs international normalized ratio (INR), temps de cphaline activ,
montrant un hypersignal de mme topographie (flche blanche). fibrinogne.
Le diagnostic des stnoses athromateuses de la carotide peut
tre assur par lchodoppler [48, 49]. Lexamen des troncs supra-
Certains examens biologiques sanguins simples sont systma- aortiques est complt par un chodoppler transcrnien qui
tiques : numration formule sanguine, plaquettes, protine permet une bonne valuation du polygone de Willis (Fig. 8).
6 Angiologie
Accidents ischmiques crbraux 19-0560
Angiologie 7
19-0560 Accidents ischmiques crbraux
nest pas plus efficace que laspirine dans la prvention secon- Ltude Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Choles-
daire du risque cardiovasculaire aprs un accident ischmique terol Levels (SPARCL) a montr quun traitement par statine
crbral. Lassociation de clopidogrel et daspirine nest pas plus forte dose (atorvastatine, 80 mg) aprs un AVC (origine car-
efficace que laspirine ou le clopidogrel en monothrapie, et dioembolique exclue) permet une rduction absolue du risque
entrane davantage dhmorragies [59]. Une tude suggre que de rcidive 5 ans de 2,2 % et du risque dvnement cardio-
lassociation clopidogrel-aspirine pourrait tre efficace en vasculaire de 3,5 % [63]. Il semble que leffet sur le risque de
traitement de courte dure chez des patients haut risque de rcidive dAVC soit dpendant de la dose de statine, car ltude
rcidive prcoce qui prsentent une stnose de la carotide HPS na pas montr de rduction du risque de rcidive dAVC
rcemment symptomatique et des signaux emboliques au sous traitement par 40 mg de simvastatine [64]. En outre, leffet
doppler transcrnien [60]. Lassociation daspirine (50 mg/j) et de des statines sur le risque dAVC, globalement bnfique, est
dipyridamole libration prolonge (400 mg/j) est plus efficace complexe, combinant une rduction du risque daccident
que laspirine seule dans la prvention au long cours des ischmique et une lgre augmentation du risque dhmorragie
rcidives dAVC (rduction relative du risque de 25 %) et crbrale [64].
naugmente pas le risque dhmorragie. En revanche, laddition
de dipyridamole laspirine ne modifie pas le risque dinfarctus
du myocarde [59].
Les patients porteurs dune stnose de la carotide symptoma- .
Points forts
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80 % des accidents vasculaires crbraux.
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8 Angiologie
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19-0560 Accidents ischmiques crbraux
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Larrue V. Accidents ischmiques crbraux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angiologie, 19-0560,
2007.
10 Angiologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0610
19-0610
Anomalies de lhmostase
et tests biologiques
I Elalamy
C Lecrubier
MM Samama
Rsum. Diffrentes circonstances de dcouverte dune diathse hmorragique chez un patient
mnent un interrogatoire et un examen clinique. Ils doivent tre complts par des tests biologiques
spcialiss afin de caractriser ltiologie. Les pathologies de lhmostase primaire relvent de plusieurs
mcanismes : altrations de la paroi vasculaire, perturbations quantitatives et/ou qualitatives des
plaquettes, maladie von Willebrand constitutionnelle ou acquise. Les circonstances de survenue dun
syndrome hmorragique sont importantes connatre. En fait, il sagit le plus souvent dune dcouverte
fortuite lors du bilan classique dhmostase.
Nous envisageons les altrations biologiques pouvant tre responsables dun syndrome hmorragique
clinique.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Elalamy I, Lecrubier C et Samama MM. Anomalies de lhmostase et tests biologiques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Angiologie, 19-0610, 2000, 8 p.
19-0610 Anomalies de lhmostase et tests biologiques Angiologie
Prise mdicamenteuse Liste exhaustive des traitements pris dans les 10 der- - Traitements anticoagulants
niers jours - Antibiotiques
- AINS
- Antiagrgants plaquettaires
2
Angiologie Anomalies de lhmostase et tests biologiques 19-0610
3
19-0610 Anomalies de lhmostase et tests biologiques Angiologie
hmorragique cutanomuqueux peut sestomper lge adulte ; responsable de la diminution de la formation du complexe
toutefois, une anmie ferriprive frquente peut tmoigner de la prothrombinase la surface plaquettaire, entranant une rduction
persistance de saignements occultes. La maladie est caractrise de ses proprits procoagulantes. La dissociation entre llvation
par une absence dagrgation des plaquettes quel que soit significative des produits de dgradation du fibrinogne et des
lagoniste utilis. Elle est lie un dficit en sites damarrage du taux normaux de D-dimres semble un bon test de dpistage en
fibrinogne : les complexes GPIIb-IIIa ou intgrines a2bb3 dont il cas dabsence de rponse plaquettaire ladrnaline. Une autre
existe 40 000 80 000 copies par plaquette normale. Ce chiffre est particularit clinique de cette thrombopathie est labsence
rduit 20 % dans le type II, forme attnue, et 5 % dans le type defficacit des transfusions plaquettaires pour contrler les
I, forme svre, la plus frquente. Il existe des variants o pisodes hmorragiques.
lanomalie du complexe est strictement qualitative. Ltude
Syndrome de Scott.
fonctionnelle in vitro montre une activation plaquettaire limite
Les plaquettes prsentent une anomalie dexposition des
un changement de forme et raction scrtoire conserve avec une
phospholipides membranaires conduisant un dfaut dactivation
libration dadnosine triphosphate (ATP) pratiquement normale.
de la coagulation plasmatique (ralentissement de la cintique
La rtraction du caillot est nulle. La biologie molculaire permet
dactivation de la thrombine). Le test de consommation de la
ltude des anomalies gntiques associes (mutations ponctuelles).
prothrombine permet aisment dvaluer lactivit coagulante des
En France, la maladie est le plus frquemment observe chez les
plaquettes en mesurant la prothrombine rsiduelle qui doit tre
Gitans, groupe ethnique forte endogamie et/ou favorise par la
normalement infrieure 10 %. Le mode de transmission est
consanguinit.
autosomique rcessif.
Anomalie de la rponse au collagne.
Dans la population asiatique, une faible proportion de sujets est Thrombopathies acquises
dficiente en glycoprotine GPIV (CD36), lun des rcepteurs du
Elles sont trs frquentes et bien souvent dcouvertes fortuitement.
collagne, sans consquence clinique ni biologique. Des
observations ponctuelles de dficit en GPIa-IIa ou en GPVI ont Le caractre acquis est voquer devant labsence dantcdents
aussi t rapportes. hmorragiques personnels ou familiaux signals lors de
linterrogatoire.
Altrations des voies de signalisation plaquettaire Les mdicaments sont le plus frquemment lorigine de ces
altrations fonctionnelles plaquettaires avec en premier lieu, les
Anomalies de la voie des prostaglandines (aspirin-like syndrome). anti-inflammatoires non strodiens dont laspirine (souvent en
Dans les plaquettes, un dficit enzymatique de la cyclo-oxygnase automdication), puis les antiagrgants comme la ticlopidine ou le
1 ou prostaglandine-H2 synthtase 1, enzyme constitutive, entrave clopidogrel. La liste des thrombopathies iatrognes est bien
la synthse du thromboxane A2. entendu non exhaustive et on peut citer les antibiotiques
Anomalie de la rponse ladnosine diphosphate (ADP). (pnicilline, cphalosporines), les diurtiques, les inhibiteurs
Elle est voisine, par ses caractres biologiques, de la thrombopathie calciques, certaines chimiothrapies, les anesthsiques, les
acquise induite par la ticlopidine ou le clopidogrel. antidpresseurs tricycliques, le dextran, les hypolipmiants, et
mme lalcool.
Troubles de la microvsiculation.
Des cas danomalie de la gnration de microparticules Dauthentiques pathologies peuvent entraner des perturbations
plaquettaires, sans altration de lactivit prothrombinasique, ont secondaires de la rponse plaquettaire :
t rapports. syndromes myloprolifratifs et prleucmiques ;
Pathologies des granules plaquettaires ou de leur scrtion dysglobulinmies ;
4
Angiologie Anomalies de lhmostase et tests biologiques 19-0610
5
19-0610 Anomalies de lhmostase et tests biologiques Angiologie
6
Angiologie Anomalies de lhmostase et tests biologiques 19-0610
30 60 Subaigu
Les coagulopathies de consommation ou CIVD sont rencontres
dans de nombreux contextes pathologiques et sont caractrises 60 120 Fruste
par une diminution de la concentration de fibrinogne et des autres
facteurs de la coagulation, avec une gnration accrue de profond en facteurs (fibrinogne, V, VIII, II), la thrombopnie
thrombine et une activation importante de la fibrinolyse. Les souvent marque, et mme la diminution significative des
fibrinognolyses primitives sont exceptionnelles avec un syndrome inhibiteurs physiologiques comme lantithrombine ;
de dfibrination exclusif. Les tiologies des CIVD sont trs
lactivation de la fibrinolyse ractionnelle par lacclration de
nombreuses (tableau VI). Sur le plan tiopathognique, plusieurs
lactivit fibrinolytique globale et un raccourcissement significatif
facteurs sont impliqus. La libration de grandes quantits de
du temps de lyse du caillot de sang total ou deuglobulines (test
facteur tissulaire partir des lsions parenchymateuses, et mme
de Fearnley ou de von Kaulla). On a galement une diminution
partir des cellules mononucles, constitue le dtonateur de la
des taux de plasminogne plasmatique (tableau VII) ;
cascade de la coagulation. Certains organes sont particulirement
riches : cerveau, prostate, utrus et poumon. Les lsions de la mesure des D-dimres, fragments spcifiques de la fibrine
lendothlium vasculaire sont aussi responsables dune hypoxie stabilise par agglutination de particules de latex et qui sont levs
majorant la souffrance cellulaire et gnrant dimportantes et qui sont levs ;
quantits de radicaux libres (syndromes dcrasement, la gnration de complexes solubles issus de lassociation de
traumatismes tendus, noplasie). Les agents agresseurs monomres de fibrine avec des molcules de fibrinogne ou des
endothliaux sont multiples : complexes immuns, endotoxines, fragments de dgradation de la fibrine et/ou du fibrinogne
acidose, enzymes granulaires leucocytaires (lastases, protases). empchant ainsi la polymrisation de la fibrine.
Des CIVD sont aussi dcrites dans les hmangiomes gants Un vritable score de la CIVD peut tre tabli sur les critres
(syndrome de Kasabach-Merritt). biologiques et cliniques pour valuer la svrit et lvolution de
La consommation des diffrents facteurs de la coagulation et la ce syndrome complexe (tableau VIII).
mise en jeu des systmes de rgulation aboutissent un Le traitement essentiel est avant tout tiologique aprs avoir
dpassement des moyens de contrle. Ce vritable orage vasculaire dtermin la cause de cette coagulopathie dissmine. Il est bien
est caractris au plan clinique par la coexistence de saignements entendu associ la correction ponctuelle par un traitement
en nappe , surtout en contexte chirurgical, ou cutanomuqueux symptomatique visant compenser les pertes (plasma frais congel
avec des ecchymoses en carte de gographie , dhmorragies aux scuris, fibrinogne, plaquettes), modrer lhypercoagulabilit
points de ponction. (concentrs dantithrombine, hparine). Les antifibrinolytiques
Les manifestations cliniques thrombotiques de la microcirculation (acide tranexamique, aprotinine) sont rservs au traitement des
entranent ainsi des comas neurologiques, une insuffisance rnale fibrinognolyses primitives.
par ncrose corticale, une dtresse respiratoire, des ulcrations
digestives multiples, des ischmies distales des membres. Le HMOPHILIE
diagnostic biologique doit sattacher valuer :
Lhmophilie A (dficit en facteur VIII) touche un cas sur 5 000 et
lhyperconsommation par lallongement des temps de lhmophilie B (dficit en facteur IX) 1 cas sur 30 000 naissances de
coagulation globaux (TQ, TCA, TT) et le dficit plus ou moins sexe masculin.
7
19-0610 Anomalies de lhmostase et tests biologiques Angiologie
Tableau VIII. Diagnostic diffrentiel dun syndrome de dfibrina- Tableau IX. Svrit de lhmophilie.
tion.
Hmophilie svre facteur < 1 %
Atteinte Fibrinognolyse
CIVD
hpatique primitive Hmophilie modre 2 < facteur < 5 %
8
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0630
19-0630
Rsum. La recherche dune cause cardiaque potentiellement emboligne doit tre systmatique
devant tout accident embolique. Une origine cardiaque est retrouve dans la grande majorit des cas
lors des embolies des membres et lors de 15 20 % des accidents crbraux. Un interrogatoire et un
examen attentif permettent le plus souvent une orientation. Lchographie transthoracique et
transsophagienne, le holter lectrocardiogramme (ECG) sont les examens cls de lenqute
tiologique. Malgr ces investigations, 5 10 % des accidents emboliques restent inexpliqus.
Elsevier, Paris.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Chapelon-Abric. Causes cardiaques des embolies. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0630, 1997, 3 p.
19-0630 Causes cardiaques des embolies Angiologie
phase de rduction, les embolies de rgularisation survenant crbral, une fibrillation auriculaire chronique, une fibrillation
essentiellement dans les 8 premiers jours chez des patients mal auriculaire contemporaine de linfarctus, une surlvation de ST
anticoaguls. suprieure 2,4 et une hypertension artrielle [12]. la phase
tardive, les accidents emboliques sont corrls avec la prsence
VALVULOPATHIES dun anvrysme ventriculaire ou dun pseudoanvrysme. Celui-ci
saccompagne dun accident embolique dans 38 % des cas.
Rtrcissement mitral
CARDIOPATHIES CONGNITALES
Le rtrcissement mitral reprsente la valvulopathie la plus
emboligne, et ce en dehors de tout trouble du rythme. Une Chez lenfant
complication embolique maille son volution dans 10 20 % des
Les cardiopathies cyanognes svres chez lenfant de moins de 2
cas. Ces embolies sont multiples, rptitives et peuvent siger sur
ans peuvent tre lorigine daccident vasculaire crbral. Un
nimporte quel territoire. Les plus frquentes et les plus graves sont
accident paradoxal, partir de la circulation cave, peut sobserver
les embolies crbrales, en particulier sylviennes, avec un risque
au cours de tous les shunts droite-gauche, lors de la persistance du
majeur de rcidive. Le risque est dautant plus grand quil existe
canal artriel et en prsence dun foramen ovale permable.
des chos de contraste spontans dans loreillette gauche [7].
Chez ladulte
Prolapsus valvulaire mitral
Une permabilit du foramen ovale souvent associe un
Le prolapsus valvulaire mitral semble sassocier une frquence anvrysme du septum auriculaire devra tre recherche
accrue daccident embolique, en particulier daccident ischmique systmatiquement chez ladulte, en labsence dautres causes par
transitoire, dinfarctus crbral, damaurose, docclusion de lartre une chographie cardiaque de contraste. Les frquences de ces
centrale de la rtine semble-t-il par hyperactivit plaquettaire. La malformations sont dans la population gnrale respectivement de
rupture de continuit endothliale favorise lagrgation 27 35 % des cas et de 1 % des cas. Une embolie paradoxale
plaquettaire, la formation du complexe fibrine-thrombine. tout partir dune thrombose veineuse de membre infrieur doit tre
cela sassocie des arythmies paroxystiques plus frquentes. De ce suspecte sil existe un foramen ovale ou une communication
fait, des prescriptions empiriques daspirine ont t proposes [4]. interauriculaire avec shunt droite-gauche [13] et ce, loccasion
dune lvation des pressions dans la cavit droite. La recherche
THROMBOSES SUR PROTHSE VALVULAIRE [2, 4, 11]
dune phlbite par chodoppler des membres infrieurs (voire une
phlbographie), dune embolie pulmonaire par scintigraphie
Les thromboses sur prothse valvulaire surviennent chez 5 25 %
pulmonaire de ventilation-perfusion est ncessaire.
des patients, lorigine daccidents emboliques dans 1 4 % par
an. Cette frquence varie en fonction des sries, du recul, du type EMBOLIES DE LENDOCARDITE INFECTIEUSE [2, 4, 11]
de prothse, mais aussi en fonction de la position de la prothse.
En effet, les embolies sobservent plus frquemment lorsque les Lendocardite infectieuse se complique dembolies artrielles dans
prothses sont en position mitrale par rapport la position 15 20 % des cas, pourcentage nettement infrieur celui observ
aortique, surtout sil sy associe une AC/FA. Les embolies sont lorsquil nexistait pas dantibiotiques (70 97 % !). Les risques sont
nettement plus frquentes dans le territoire crbral. Les accidents infrieurs lorsquil sagit de formes subaigus (embolie clinique
emboliques sont moins frquents avec les bioprothses. Ainsi, dans 6 35 % des cas), alors quelle est prsente dans 60 % des cas
certains auteurs proposent pour tenter de rduire le risque des formes aigus [16]. Tous les organes peuvent tre intresss. Les
embolique, dassocier au traitement anticoagulant, de lacide localisations emboliques prfrentielles sont les reins (56 %), la rate
salicylique dose faible (100 mg/j) [15]. (44 %), le cerveau (33 %), en particulier au niveau de lartre
crbrale moyenne et de ses branches. Les occlusions des grosses
BOURRELETS VALVULAIRES artres sont rares, sauf sil sagit dendocardites fungiques ou
Staphylococcus aureus.
Les bourrelets valvulaires dfinis par une expansion tissulaire fine Du fait de la lenteur de recouvrement des vgtations par
trs mobile peuvent sobserver sur des valves natives et des lendothlium (6 mois), les accidents emboliques peuvent survenir
prothses valvulaires. Leur prsence est un facteur emboligne [17]. des semaines, voire des mois aprs lradication du processus
infectieux, avec un risque tardif de 5 %.
INFARCTUS DU MYOCARDE
[9]
CARDIOMYOPATHIES
Linfarctus du myocarde sa phase initiale est haut risque
daccidents emboliques qui surviennent chez 2 4 % des Cardiomyopathies dilates [4]
patients [4, 12]. Plus de 50 % dentre eux sont diagnostiqus durant
les 5 premiers jours. Les tudes autopsiques montrent la prsence Toutes les cardiomyopathies dilates, quelle que soit leur cause,
dun thrombus mural dans 44 % des cas, essentiellement au niveau peuvent se compliquer daccident embolique. Ce risque augmente
de la pointe du ventricule gauche. En cas dinfarctus septal, le paralllement laggravation de la dysfonction ventriculaire
thrombus peut siger au niveau des deux ventricules. Un accident gauche, particulirement si le malade est en AC/FA [4] . Le
embolique est not chez 10 % des patients dcds dinfarctus, diagnostic est facile et repose sur lchocardiographie.
localis dans 50 % des cas au niveau de lencphale. Les autres
localisations frquentes sont les reins, la rate, la bifurcation aorto- Cardiomyopathies du post-partum
iliaque et lartre fmorale. La prsence dun thrombus est corrle ou syndrome de Meadows
ltendue de la ncrose myocardique et sa localisation antrieure ; Cette cardiomyopathie rare, sous nos climats, est sa phase aigu
elle est trs rare en revanche lors des ncroses infrieures. Les haut risque emboligne, un accident tant observ dans plus de
facteurs prdictifs daccidents emboliques crbraux sont la 20 % des cas. Cela justifie un traitement anticoagulant
phase initiale, un infarctus antrieur, des antcdents daccident systmatique [10].
2
Angiologie Causes cardiaques des embolies 19-0630
La prsence dchos spontans intracavitaires associs lAC/FA, Malgr des investigations bien conduites, il est, dans 5 10 % des
le rtrcissement mitral, une prothse valvulaire, un cas, impossible de connatre la source de lembolie. linverse
dysfonctionnement ventriculaire gauche augmentent chacun parfois, chez un mme patient, coexistent plusieurs pathologies
significativement le risque daccidents emboliques [4]. embolignes comme une prothse valvulaire cardiaque, une AC/FA,
et une anticoagulation inefficace.
Actuellement est en cours dvaluation le doppler transcrnien qui,
Embolies tissulaires [2]
en rvlant la prsence de HITS (chos emboliques unidirectionnels
transitoires observs au niveau des artres crbrales) permettrait
Les embolies tissulaires sont beaucoup plus rarement en cause : peut tre de dfinir des patients haut ou bas risque [15].
myxome : tumeur bnigne de loreillette essentiellement gauche, La prvention repose sur une anticoagulation efficace et/ou un
a un risque embolique lev (30 50 % des cas) ; traitement antiagrgant plaquettaire.
Rfrences
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3
19-0510
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0510 (2004)
Rsum. Les douleurs des membres infrieurs ont des causes multiples et parfois intriques. Lorsquune
gangrne distale est installe, lorigine artrielle ne fait pas de doute. Le diagnostic est dj plus difficile en cas
dulcrations des membres infrieurs o lorigine peut tre veineuse, artrielle ou microcirculatoire, parfois lie
une vascularite. Si lamyotrophie guide vers une pathologie neurogne, si lenraidissement articulaire
oriente vers une cause ostoarticulaire, les piges sont nombreux et un dme douloureux de cheville, dont
on peut croire lorigine veineuse, peut tre d une algodystrophie.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
radiographies
scintigraphie EMG
Douleurs des membres infrieurs (IRM, scanner) (IRM, scanner)
dorigine artrielle Figure 1 Arbre dorientation selon le cadre tiologique des marches douloureuses.
IRM : imagerie par rsonance magntique. EMG : lectromyogramme. * Causes les
plus frquentes, par l o la dmarche diagnostique doit commencer.
Lorigine artrielle dune douleur des membres infrieurs nest pas
toujours facile dmontrer. Si la claudication intermittente
dynamiquement significative. Lorsquil existe un doute, loxymtrie
douloureuse avec crampe du mollet constitue le symptme le plus
transcutane dynamique [4] (Fig. 2) fait la dmonstration de
classique, comme nous lavons vu les piges sont nombreux et les
lischmie deffort limage du sous-dcalage du segment ST qui
intrications possibles. Si lon dcouvre une stnose artrielle
peut survenir chez le coronarien leffort.
lchodoppler, la douleur allgue par le patient nest pas
ncessairement toujours en rapport avec limage chographique La topographie de la douleur artrielle aux membres infrieurs varie
observe. Encore faut-il que la stnose dcrite soit hmo- selon le niveau de la stnose. On peut tablir une certaine corrlation
anatomoclinique qui souffre cependant de nombreuses exceptions :
en cas doblitration artrielle du carrefour aorto-iliaque, la
E. Hachulla (Professeur des Universits)
douleur est uni- ou bilatrale et localise la fesse ;
Adresse e-mail: ehachulla@chru-lille.fr
Service de mdecine interne du professeur Pierre-Yves Hatron, hpital Huriez, CHRU, 2, avenue Oscar-
en cas doblitration iliaque ou fmorale, la douleur est localise
Lambret, 59037 Lille cedex, France. la cuisse ;
19-0510 Douleurs des membres infrieurs et des extrmits Angiologie
Douleur :
mcanique ++ + ++ ++ ++
inflammatoire 0 0 parfois rarement 0
facteurs de majoration marche rapide sur plan station debout prolonge, terrain accident, certaines pression, certains mouvements certains mouvements
inclin chaleur mobilits articulaires dtirement ou contre (Lassgue, Lri)
rsistance,
facteurs de soulagement arrt de la marche, surlvation du membre, certaines positions immobilisation, AINS, repos, AINS
vasodilatateurs tonique veineux, contention articulaires, immobilisation, infiltration
AINS, infiltration
persiste au repos 0 0 0 0 0
(sauf stade III ou IV) (sauf troubles trophiques) (sauf arthrite)
Boiterie 0 0 ++ + +
Init = 89,65 %
Douleurs des membres infrieurs
Rapport d'oxygnation tissulaire
dorigine veineuse
Rcup = 61,86 %
Outre linsuffisance veineuse profonde qui peut tre lorigine dune
authentique claudication intermittente douloureuse (Tableau 2), une
thrombose veineuse profonde peut se rvler par une douleur isole
de la jambe, une crampe ou une simple gne du mollet.
Linsuffisance veineuse superficielle occasionne des douleurs et des
Mini = 27,90 %
lourdeurs de jambe lors de la station debout, au fur et mesure de
la journe, parfois ds le matin. Ces douleurs sont majores par le
Temps pitinement, augmentent en priode estivale ou lors du syndrome
prmenstruel ou des grossesses. Elles rgressent lors de la marche
ou du dcubitus mais peuvent laisser place des crampes ou un
Dbut d'effort Fin d'effort syndrome des jambes sans repos.
Figure 2 Chute de la courbe doxymtrie leffort et surtout en phase de rcupra- Lexamen clinique complt de lchodoppler veineux conduit
tion ; la surface hachure correspond la dette en oxygne. habituellement facilement au diagnostic.
2
Angiologie Douleurs des membres infrieurs et des extrmits 19-0510
Figure 3 Distribution
mtamrique des racines
C2 nerveuses et systmatisa-
tion des territoires nerveux
C3 aux membres infrieurs.
C2 C4
C3 C5
C6
Plexus cervical C4
C5 C2
T1
T1 Circonflexe T2 C2
Circonflexe T2 C6
T3 T3
Nerfs intercostaux T4 C7 T4
T5 T5
T6
Radial T6 T8 T7
T7
T8 T10 T9
Musculocutan T9
Musculocutan T12 T11
Brachial cut int T10 L1
Brachial cut int L2
Abdominognital T11 L3
L4
T12
Radial
Cubital L1 S3 L5
C8
Mdian Cubital S4 S2 S1
Gnito- C7
S2,3
crural L2 Mdian
Obturateur Fessiers
L3
Gnitocrural
fmorocutan
Crural
L4
Obturateur
Petit sciatique
Crural
S1
rachidienne, une douleur provoque par la pression du sciatique lui- AUTRES RADICULALGIES
mme, par longation du nerf au cours de la manuvre de Lasgue La douleur du membre infrieur est traante et descendante, il peut
ou par pression latrovertbrale. exister des paresthsies, des lancements, des troubles de la
Une hypoesthsie dans le territoire cutan correspondant, mais sensibilit. La distribution mtamrique de la douleur (Fig. 3) reflte
surtout la diminution du rflexe achillen sont autant de signes latteinte radiculaire ou tronculaire.
objectifs. Les deux types principaux de lombosciatique intressent
les racines L5 et S1 avec leur topographie respective : fesse, cuisse, LEMG guide le diagnostic. Les radiographies de rachis, la
face externe de jambe, dos du pied et gros orteil pour L5 ; face scintigraphie, le scanner rachidien, voire le scanner ou lchographie
postrieure de la cuisse et de la jambe, talon et plante du pied pour pelvienne, permettent la plupart du temps un diagnostic tiologique
S1. rapide : neurinome, mtastases osseuses, tumeur pelvienne, etc.
Le diagnostic de sciatique discale est dabord clinique. Dans les
formes typiques et dvolution rapidement favorable, aucun autre NEUROPATHIE PRIPHRIQUE
examen nest ncessaire. Dans les formes atypiques ou si la Les caractristiques cliniques de la douleur sont assez spcifiques. Il
symptomatologie est tranante, alors limagerie permet un diagnostic existe des paresthsies des extrmits type de picotements, de
morphologique : brlures diurnes ou nocturnes. Les symptmes surviennent plus
rachis lombaire face + profil et clich L5-S1 centr de face ; souvent au repos et sont soulags par la marche. Il peut sagir de
lectromyogramme (EMG) ; crampes, de simples engourdissements, dimpression dtau
donnant parfois un tableau identique au syndrome des jambes sans
scanner rachidien.
repos (Tableau 3). Dabord symtriques et distaux, ces symptmes
CANAL LOMBAIRE TROIT peuvent progresser vers le haut du corps (membres suprieurs et
Les symptmes cliniques ont t rapports dans le Tableau 2. La thorax).
douleur est lie une atteinte mono- ou plus souvent LEMG est loutil diagnostique de choix. Parfois, seule ltude des
pluriradiculaire. Rarement constitutionnel, le canal lombaire rtrci petites fibres peut confirmer une atteinte neurogne priphrique
est surtout la rsultante dun conflit entre une protrusion discale ou chronique.
le dveloppement dune arthrose interarticulaire postrieure et ltui
dure-mrien. Ce conflit tant dynamique et la taille du canal variant MALADIE DE PARKINSON
avec la position de la colonne lombaire, le diagnostic de canal
lombaire troit peut tre difficile. LEMG montre de faon habituelle Environ 50 % des parkinsoniens souffrent de douleurs un stade ou
une souffrance pluriradiculaire. Les radiographies standards du un autre de leur maladie. Dans environ un cas sur 10, les
rachis lombaire peuvent visualiser une arthrose interapophysaire phnomnes sont inauguraux. Les symptmes peuvent tre divers
postrieure volumineuse, un trouble de la statique ou une cyphose. (Tableau 4). Il peut sagir de douleurs articulaires, de crampes ou de
Limagerie par rsonance magntique (IRM) et le scanner sont trs paresthsies douloureuses. Les symptmes restent dhoraire
utiles pour apprcier la taille du canal mais ces examens sont raliss mcanique et sont peu sensibles aux antalgiques ou aux anti-
couch et parfois seule la saccoradiculographie ralise debout peut inflammatoires, en revanche ils rpondent rapidement la
rvler le site exact du rtrcissement lombaire. dopathrapie.
3
19-0510 Douleurs des membres infrieurs et des extrmits Angiologie
Tableau 3. Diagnostic diffrentiel des polyneuropathies : syndrome Tableau 5. Douleurs musculaires dorigine toxique et mtabolique.
des jambes sans repos. [5]
Myopathie hypothyrodienne
Manifestations cliniques Myopathie mdicamenteuse : statines et fibrates +++, quinolones +++, antipaludens
Asthnie paresthsiante avec sensations anormales dsagrables des membres inf- de synthse, D-pnicillamine, corticodes, Aldomett, cimtidine, ranitidine, lithium,
rieurs survenant exclusivement au repos et dans les positions assise ou couche Bactrimt, danazol, substances hypokalimiantes (diurtiques, laxatifs, rglisse,
immobiles. amphotricine B), vincristine, acide aminocaproque
La marche, les flexions-extensions des jambes, les massages ou nimporte quel mou- Myopathie alcoolique aigu, dficit en enzymes de la glycognolyse ou mitochondriales,
vement soulagent rapidement. Le besoin de mobiliser les jambes peut tre rfrn ostomalacie, hypophosphormie, hypokalimie, nutrition parentrale (dficit en acides gras
durant un laps de temps limit mais finalement devient irrsistible. essentiels)
Les sensations dagacement profondes, rampantes, picotantes ou grouillantes naissent
au niveau des genoux et descendent vers les jambes puis les chevilles. La station La pression du nerf au niveau de son passage juste sous le ligament
assise prolonge est difficile au-del de quelques dizaines de minutes. La symptoma-
tologie apparat parfois ds la mise au repos en fin de journe mais le plus souvent inguinal, immdiatement sous lpine iliaque antrosuprieure, peut
les signes saccentuent durant la soire puis la nuit, entranant des insomnies. dclencher des paresthsies. Linfiltration locale est un test
Le syndrome des jambes sans repos saccompagne habituellement de mouvements diagnostique.
semi-rythmiques au cours du sommeil (mouvements priodiques des jambes). Tous
les sujets atteints de syndrome des jambes sans repos nont pas de syndrome des
mouvements priodiques nocturnes des jambes et rciproquement.
Il peut exister des crampes leffort.
Douleurs des membres infrieurs
tiologies dorigine musculaire
Insuffisance veinolymphatique : amlioration des symptmes aprs port de bas de
contention et toniques veineux (il sagit typiquement du premier stade de la maladie Lorigine musculaire de douleurs des membres infrieurs est
veineuse, les signes tendent diminuer, voire disparatre lorsque apparaissent les habituellement bien rapporte par le malade lui-mme. Les myalgies
varices).
Carence martiale : la symptomatologie peut disparatre aprs correction de la carence
peuvent tre spontanes ou ne survenir qu leffort. Le plus
en fer ; une ferritinmie < 50 g/l est un facteur aggravant des jambes sans repos ; complexe est de rattacher le tableau clinique sa cause.
lorsque la ferritinmie est < 18 g/l, le traitement martial peut permettre une rsolu- LEMG peut guider vers un syndrome myositique ou myopathique
tion complte des symptmes.
mais est assez rgulirement en dfaut. Llvation des enzymes
Divers : carence en folates, bronchopneumopathie obstructive, gastrectomie, abus de
cafine, insuffisance rnale chronique (avant lapparition de la neuropathie ur- musculaires (cratine phosphokinase [CPK] et aldolase) peut
mique), certains mdicaments (neuroleptiques, antidpresseurs, thosuximide, ph- confirmer lorigine musculaire dune douleur atypique mais cette
nytone). lvation est inconstante quelle que soit lorigine de la souffrance
Traitement musculaire.
Traitement tiologique
Mdicaments ayant montr leur efficacit dans des tudes randomises : lvodopa, Toutes les situations envisages ci-dessous ne sont pas
bromocriptine, pergolide, pramipexole ; ces mdicaments sont efficaces dans 90 ncessairement localises lectivement aux membres infrieurs mais
100 % des cas et peuvent dans 70 100 % des cas amliorer le syndrome des mouve- peuvent y tre prdominantes. Outre les douleurs musculaires du
ments priodiques nocturnes des jambes souvent associ. Dautres mdicaments
comme la mthadone, certaines benzodiazpines (clonazpam), certains mdicaments
sportif lies un entranement excessif ou mal adapt, les
anticonvulsivants (carbamazpine) peuvent apporter un bnfice, mais ces molcules principales causes toxiques ou mtaboliques sont rassembles dans
nont pas t valides par des tudes randomises. le Tableau 5.
Neurostimulation transcutane Les causes mdicamenteuses et lhypothyrodie sont les deux
situations les plus frquentes.
Tableau 4. Douleurs des membres chez le parkinsonien. Dans dautres cas, il peut sagir dune myosite inflammatoire
(Tableau 6). La faiblesse musculaire est ici plus frquente que la
Douleurs articulaires douleur.
Crampes deffort Les myalgies ont parfois une origine systmique (Tableau 7).
nocturnes Dans dautres cas, les myalgies ont une origine infectieuse :
Dystonies douloureuses claudications dystoniques
dystonies matinales toutes les infections virales peuvent tre en cause donnant des
dystonies de fin de dose myalgies fbriles : grippe, infections coxsackie, parvovirus B19,
Paresthsies douloureuses brlures cytomgalovirus, virus dEpstein-Barr, etc ;
engourdissements la toxoplasmose peut tre lorigine de myalgies parfois diffuses
impression dtau
et saccompagnant dadnopathies superficielles cervicales qui
syndrome des jambes sans repos
persistent quelques semaines ou parfois quelques mois ;
SYNDROME SENSITIF PROFOND la trichinose entrane des myalgies diffuses persistant parfois
plusieurs mois, saccompagne dun dme priorbitaire avec
Lorsquil existe une lsion sur les voies anatomiques de la douleur conjonctivite, dune fivre 40 C, lensemble survient 8 15 jours
(paritale, thalamique, bulbaire, mdullaire) - quelle soit dorigine aprs lingestion de porc mal cuit et saccompagne de troubles
vasculaire ou tumorale - on peut observer des douleurs fulgurantes digestifs avec cphales. La srologie permet souvent le diagnostic.
des membres lies une atteinte des diffrentes sensibilits
Lapparition de myalgies leffort voque certains diagnostics plus
(musculaire, articulaire ou osseuse). Les douleurs sont trs vives,
rares lis un dficit enzymatique de la glycognolyse ou
passent travers les membres et le tronc avec la rapidit de lclair, mitochondriale (Tableau 8).
surviennent par crises de quelques minutes plusieurs heures.
Quelquefois, la douleur a un caractre fixe type de morsure ou de
clou pntrant, dans dautres cas il sagit dune sensation de Douleurs des membres infrieurs
serrement, de broiement ou des paresthsies type de courant deau dorigine ostoarticulaire
chaude ou froide.
Dans ces situations, cest lIRM encphalique ou mdullaire qui aide Latteinte de lappareil locomoteur est une cause frquente de
au diagnostic tiologique. douleurs des membres infrieurs. La marche est souvent anormale
et saccompagne de boiterie, caractre qui nexiste pas chez
lartriopathe en dehors de troubles trophiques associs. La cause la
NVRALGIES PARESTHSIQUES
DE BERNHARDT ET ROTH
plus frquente est larthrose.
Ce syndrome canalaire est li lirritation du nerf fmorocutan. Il PATHOLOGIE DE LA HANCHE ET DU GENOU
sagit dune atteinte sensitive pure donnant des paresthsies ou un La topographie variable des douleurs de hanche ou du genou fait
engourdissement dans la rgion antroexterne de la cuisse avec quil nest pas toujours facile de rapporter une douleur de la jambe
hypoesthsie en raquette. son origine articulaire.
4
Angiologie Douleurs des membres infrieurs et des extrmits 19-0510
Origine infectieuse non dmontre Parfois virus : VIH, HTLV1, coxsackie non dmontre
Certaines bactries : staphylocoque, Yersinia,
streptocoque, lgionelle, borrelia burgdorferi
Mdicament inducteur possible D-pnicillamine D-pnicillamine, zidovudine Non
Cancer associ ++ + 0
Atteinte musculaire Faiblesse musculaire prdominance proximale Faiblesse musculaire prdominance proximale Faiblesse musculaire proximale avec rapide
atteinte distale
CPK leves jusqu 50 fois la normale leves de 10 50 fois la normale, leves jusqu 10 fois la normale, parfois
parfois normales normales
EMG Atteinte myogne (parfois non spcifique) Atteinte myogne Atteinte myogne souvent signes non spci-
fiques : potentiels polyphasiques, potentiels
de fibrillation
VIH : virus de limmunodficience humaine ; HTLV1 : Human T-cell lymphoma virus 1 ; CPK : cratine phosphokinase ;EMG : lectromyogramme.
EMG : lectromyogramme.
Dficit en enzymes de la glycog- Dficit en phosphorylase = glycognose de Douleurs musculaires survenant aprs un exer- Taux de CPK souvent lev mme au
nolyse type V ou maladie de McArdle = maladie hr- cice violent ou suite un exercice soutenu repos.
ditaire transmission autosomique rcessive dintensit moyenne.
Dbut dans lenfance, sexe masculin plus sou- Sous ischmie, lexercice saccompagne
vent atteint. dune crampe et la lactacidmie ne slve
pas dans le sang veineux.
Les crampes douloureuses survenant leffort LEMG est silencieux pendant la crampe.
persistent pendant plusieurs heures et saccom-
pagnent parfois durine fonce tmoin dune Biopsie musculaire avec tude enzyma-
myoglobinurie. tique.
Dficit en phosphofructokinase = glycognose Maladie plus frquente chez lhomme, lintol- lvation du taux de CPK
de type VII ou maladie de Tarui = maladie rance lexercice dbute dans lenfance,
hrditaire transmission autosomique rces- devient gnante ladolescence et se manifeste
sive par des myalgies et des crampes des membres
infrieurs avec fatigue importante et parfois
nauses, vomissements.
La myoglobinurie est inconstante. Absence dlvation de la lactacidmie
leffort qui fait apparatre une crampe.
EMG : silencieux au moment de la crampe,
parfois trac myogne.
Biopsie musculaire avec tude enzyma-
tique.
Dficit en enzymes de la lipolyse Dficit en carnitine-palmityl- Les accs douloureux sont particulirement lvation des CPK leffort ou aprs plu-
transfrase = maladie hrditaire transmis- dclenchs par lexercice violent et par le sieurs jours de jene.
sion autosomique rcessive prdominance rgime riche en acides gras.
masculine Les myalgies et les crampes saccompagnent de Augmentation importante de la lactaci-
myoglobinurie. dmie leffort.
La gne est faible en cas dexercice modr ou lvation du taux de cholestrol et des tri-
en rgime normal. glycrides.
Histologie musculaire avec tude enzyma-
tique.
Dficit mitochondrial Dficits en complexes de la chane respiratoire Myalgies survenant lexercice Augmentation importante de la lactaci-
dmie leffort.
Possible rtinite pigmentaire, surdit, diabte, Biopsie musculaire avec tude biochi-
atteinte cardiaque, pseudo-infarctus crbral. mique : dficit en complexe I de la chane
respiratoire, plus rarement en complexe III.
5
19-0510 Douleurs des membres infrieurs et des extrmits Angiologie
Arthrose Arthrite
douleurs spontanes, discrtes, progressivement croissantes, accentues douleurs prdominance nocturne avec limitation rapide et
Pathologie par la marche et certains mouvements, calmes par le repos importante de la mobilit
limitation prfrentielle de la rotation interne, de l'abduction et de
articulaire l'extension si coxarthrose
douleurs la monte et la descente des escaliers ou en position assise
prolonge si gonarthrose
radiographies radiographies
si doutes : scintigraphie - IRM
ponction articulaire :
inflammatoire, infectieuse, microcristalline
Figure 4 Arbre dorientation diagnostique dune douleur du membre infrieur rapporte une pathologie de la hanche ou du genou. IRM : imagerie par rsonance magntique.
6
Angiologie Douleurs des membres infrieurs et des extrmits 19-0510
Tableau 9. Principales causes des ischmies des extrmits Tableau 10. Principaux syndromes canalaires avec douleurs des
extrmits
Artrites distales artriopathie athromateuse prcoce - maladie de Buerger
juvniles c Main
Causes cardiopathie emboligne : valvulopathie, thrombus, troubles Nerf mdian (syndrome Frquent ++
embolignes c du rythme - aortite ulcre, anvrisme de laorte du canal carpien) Paresthsies ou engourdissements de la main qui entra-
nent un rveil nocturne
Troubles de syndrome myloprolifratif Systmatisation aux 3 premiers doigts inconstante
lhmostase c antiphospholipides Possible hypoesthsie de la palmaire des 3 premiers
dficit en protines C, S, dficit en antithrombine III doigts ou dficit moteur du court abducteur du pouce
cryoglobulinmie liminer une amylose, une hypothyrodie, une acrom-
hyperhomocystinmie galie
Causes drivs de lergot de seigle Nerf cubital (syndrome Paresthsies des 4e et 5e doigts de la main avec parfois
mdicamenteuses c chimiothrapie : blomycine, cisplatine, vinblastine du canal de Guyon) hypoesthsie et dficit des interosseux
interfron La compression du nerf peut tre dans la gouttire
pitrochlo-olcranienne ou au poignet
Connectivites c sclrodermie
lupus rythmateux systmique avec ou sans antiphospholi- Pied
pides
Vascularites maladie de Takayasu Nerf sciatique poplit Steppage accompagn plus ou moins de paresthsies du
maladie de Horton externe pied aprs une posture prolonge
priartrite noueuse c Compression du nerf au col du pron
cryoglobulinmies primitives ou associes c Nerf tibial postrieur Douleurs plantaires mcaniques type de brlure
Artriopathies non artrite radique Hypoesthsie de la branche plantaire interne
athromateuses pseudoxanthome lastique Nerf interdigital des Provoque une claudication intermittente du pied. La
syndrome de la traverse thoracobrachiale a pieds (maladie de douleur ne survient que lorsque le patient est chauss, le
Morton) pied un peu serr, en revanche elle napparat jamais pieds
poplite pige b nus Cette douleur est souvent fulgurante, sige prcis-
Causes syndrome du marteau hypothnar a ment entre la 3e et la 4e tte mtatarsienne, saccompagne
professionnelles c maladies des vibrations a (si autre facteur associ, tabac par dune irradiation lectrique vers les orteils, soit vers la
exemple) pulpe soit de faon plus caractristique sous longle.
sclrodermie induite : exposition la silice, aux solvants La pression de linterligne entre le 3e et 4e mtatarsien
entrane une vive douleur qui est lie la prsence dun
a atteinte exclusive des membres suprieurs fibronvrome du 3e nerf interdigital plantaire. La compres-
b atteinte exclusive des membres infrieurs sion latrale du pied fait remonter ce petit fibronvrome
c atteinte parfois isole des collatrales digitales
entre les ttes des mtatarses et lexpulse comme un noyau
de cerise (signe de Mulder).
ou orteils saccompagnant de pleur. Parfois, il sagit dun aspect Le diagnostic est surtout clinique, lIRM de lavant-pied
bleut livdode. La chaleur soulage souvent les symptmes. Quelle peut montrer le fibronvrome en cause.
quen soit la cause, le phnomne de Raynaud est inconstant. Sa Les microtraumatismes rpts (sport sur sol dur, hauts
talons, trouble de la statique du pied) favorisent la consti-
prsence argumente lorigine vasculaire. Lchodoppler permet tution du nvrome.
ltude des artres proximales des membres. Lorsquil y a une
IRM : imagerie par rsonance magntique
obstruction isole des artres digitales, lchodoppler est normal,
seule la manuvre dAllen et la mesure des pressions systoliques
digitales, voire lartriographie peuvent confirmer lobstruction des Les syndromes canalaires sont la consquence dune compression
collatrales des doigts. localise sur un trajet nerveux (Tableau 10). Le syndrome du canal
carpien se caractrise par sa frquence. Il est parfois intriqu avec
Lrythermalgie est un acrosyndrome paroxystique survenant la un syndrome du dfil thoracobrachial.
chaleur, caractris par des crises vasomotrices donnant parfois
Le diagnostic de pathomimie est souvent difficile. Il peut sagir de
datroces brlures pulsatiles avec une rougeur cutane des doigts
microtraumatismes provoqus des extrmits, ddme li une
qui sont infiltrs et chauds. On peut observer un battement artriel.
position dclive prolonge dun membre, ou li lutilisation dun
Laspirine constitue un vritable test diagnostique.
garrot. La consquence peut tre une authentique algodystrophie
Les origines ostoarticulaires peuvent tre repres par les confortant le quidam dans sa pathologie.
radiographies standards, voire la scintigraphie. Aux mains,
larthrose digitale et la rhizarthrose sont des diagnostics faciles. La
polyarthrite se caractrise par une tumfaction des articulations, une Rfrences
augmentation de la chaleur locale, un enraidissement des mobilits
articulaires et surtout un rveil nocturne plus volontiers en
deuxime partie de nuit, un drouillage matinal qui dpasse [1] Bouvenot G, Devulder B, Guillevin L, Queneau P, Schaffer A. Pathologie dorgane. In: Patho-
logie mdicale. Paris: Masson, 1996; 291-374
30 minutes et peut durer parfois plusieurs heures. Les [2] De Gennes C. Algies diffuses: orientations diagnostiques. In: Godeau P, Herson S, Piette JC,
spondylarthropathies peuvent donner des douleurs des pieds type eds. Trait de mdecine. Paris: Mdecine Sciences-Flammarion, 1996; 82p
de talalgies en couronne. Une arthrite dorteil saccompagnant dun [3] Cusset C, Antoine JC, Rousset H. Algies diffuses. In: Diagnostics difficiles en mdecine interne.
Paris: Maloine, 1990; 9
aspect dorteil en saucisse voque particulirement soit une arthrite [4] Perez M. Oxymtrie cutane. In: Mdecine vasculaire. Paris: Masson, 2004; 87Abrg
ractionnelle, soit un rhumatisme psoriasique. [5] Earley C. Restless legs syndrome. N Engl J Med 2003; 348: 2103-2108
Les neuropathies priphriques peuvent entraner des douleurs [6] Hachulla E. Polymyosite et dermatomyosite. In: Dtecter les maladies auto-immunes. Paris:
Masson, 2000; 121
distales qui dbutent aux pieds ou aux mains, source de paresthsie, [7] Cardon T, Hachulla E. Myalgies et fatigabilit leffort. In: Mdecine interne. Paris: Masson,
de picotements, de brlures diurnes ou nocturnes (cf. supra). 2002; 71Abrg
7
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0600
19-0600
Rsum. Les diffrentes thrapeutiques hormonales utilises chez la femme dans les indications de
contraception ou de traitements substitutifs de mnopause (THS) ont des effets vasculaires tout fait
diffrents quil importe de connatre pour poser les indications thrapeutiques. Les estroprogestatifs
employs en contraception sont contre-indiqus chez les femmes risque mtabolique ou vasculaire. Les
progestatifs pregnanes sont intressants dans ces indications et mieux supports que les
microprogestatifs. Le THS confre un effet favorable vraisemblable vis--vis du risque de maladie
coronarienne. Cet effet peut tre expliqu par des actions de lestradiol sur des marqueurs du risque
vasculaire (fractions lipidiques, protines de coagulation). Des actions directes sur la paroi artrielle sont
maintenant dcrites impliquant des mcanismes daction au niveau de lendothlium et des fibres
musculaires lisses. Les diffrentes voies dadministration de E2 et les diffrents progestatifs utiliss dans le
THS ne sont pas quivalents ces diffrents niveaux.
Elsevier, Paris.
dpend donc de leur nature, de la composition des produits employs et lvation angiotensinogne
du mode dadministration. Prise de poids
TA : tension artrielle ; TG : triglycrides ; VD : vasodilatation ; LDL : low density lipoproteins ; HDL : high density
lipoproteins.
Rsultats des principales tudes
pidmiologiques faire diminuer lincidence de ces accidents : dans la cohorte des
infirmires de Boston, le taux daccident coronarien (publi en
1990) a un risque relatif de 1,7 [0,4-7,6] dans la tranche 30 34 ans
CONTRACEPTIONS ORALES (tableau I)
des femmes sous pilule et de lordre de 1 dans les tranches dge
Les tudes de cohorte des praticiens anglais ont montr une au-del de 35 ans. La frquence des maladies artrielles et de
augmentation du risque relatif (RR) de maladies vasculaires lhypertension est proportionnelle au contenu progestatif de la
artrielles denviron quatre fois pour la mortalit par infarctus du pilule et la frquence des accidents dorigine veineuse est surtout
myocarde et par hmorragie mninge et de deux fois pour les proportionnelle la dose dthinylestradiol (EE) [10]. La diminution
accidents vasculaires crbraux dorigine thrombotique [24]. Pour les progressive des posologies dEE et de progestatif des pilules,
pathologies thromboemboliques veineuses, ce risque relatif associe lexclusion des femmes ayant des contre-indications
schelonnait entre deux et huit fois dans les tudes cas-contrles [6]. vasculaires et mtaboliques ce type de contraception explique
Lexclusion progressive des femmes ayant des contre-indications trs vraisemblablement la diminution du nombre daccidents. Des
ce type de contraception, cest--dire un facteur de risque articles rcents ont cependant soulign limportance du respect des
mtabolique (hyperlipmie, diabte) ou vasculaire (hypertension contre-indications en montrant une exagration du RR de
artrielle, risque thromboembolique, cardiopathie), a permis de thrombose veineuse avec les pilules comportant des progestatifs
de troisime gnration [28]. Ces progestatifs ont t rputs moins
androgniques et de ce fait ont amen prescrire ces pilules sans
tenir compte des contre-indications classiques et en particulier des
Elsevier, Paris
Florence Rollot, Anne Gompel : Service de gyncologie obsttrique, hpital de lHtel-Dieu, 1, place du
Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France. antcdents familiaux de thromboses veineuses non explors. Cest
Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Rollot et A Gompel. Hormones et risque vasculaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0600, 1997, 5 p.
19-0600 Hormones et risque vasculaire Angiologie
en effet dans ce cadre quune recherche de dficit congnital en norstrodes faibles doses ou microprogestatifs sont considrs
facteurs de coagulation (antithrombine III, protine C, protine S, comme dnus de retentissement vasculaire. Leur mauvaise
rsistance la protine C active) est justifie [27]. La prsence dune tolrance gyncologique en limite cependant lemploi [12].
telle anomalie contre-indique dfinitivement lutilisation Les drivs pregnanes, actate de chlormadinone ou de
destroprogestatifs en contraception. cyprotrone et les drivs norpregnanes, actate de nomgestrol et
promgestone, sont neutres vis--vis des marqueurs du risque
TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
DE MNOPAUSE vasculaire chez les femmes normales [5, 7] . Nous navons pas
lexprience de lutilisation des deux derniers produits chez les
Chez la femme, la frquence de maladies cardiovasculaires
femmes haut risque thromboembolique mais un recul important
augmente avec lge et sacclre avec la mnopause par rapport
avec les premiers dans une srie de femmes lupiques (dont 30 %
lhomme, la femme restant trs protge des maladies
avec antiphospholipides) et /ou avec antcdent de phlbite.
cardiovasculaires avant lge de 50 ans. Un nombre assez
Dautres quipes ont ce recul chez les femmes avec dficits
important dtudes de cohorte et cas-contrles ont montr une
congnitaux en protines de coagulation [2, 12].
diminution de moiti environ du risque de maladies coronariennes
chez les femmes recevant un THS [26] mais il sagit toujours
ESTROGNES ET PROGESTATIFS UTILISS
dtudes dobservation (et non randomises). La plupart de ces EN TRAITEMENT SUBSTITUTIF DE MNOPAUSE
tudes sont dorigine amricaine et portent sur des populations de
femmes ayant un risque cardiovasculaire plus important que celui
Estrognes
des femmes franaises et ayant utilis un traitement estrognique
par estrognes conjugus dorigine quine. Aucune tude nest Les estrognes conjugus dorigine quine sont largement utiliss
actuellement disponible avec lestradiol 17 par voie hors de France. Ces molcules, extraites de la jument, comportent
extradigestive, majoritairement employ en France [19]. De plus, la diffrents drivs estrogniques dont certains sont physiologiques
dure dadministration, la composition, la posologie de progestatif chez la femme, estradiol, estrone, mais galement des molcules
utilis varient par rapport aux habitudes franaises, les progestatifs dorigine purement quines comme lquiline et lquiniline et des
les plus utiliss tant soit des drivs norstrodes comme la drivs hydroxyls de ces produits. Lassociation ainsi gnre est
northistrone, soit un driv pregnane, lactate de assez puissamment estrognique. Lestradiol 17, qui est lhormone
mdroxyprogestrone. Parmi les tudes pidmiologiques naturelle active chez la femme, est largement utilis en France, soit
disponibles, aucune na port encore sur lutilisation de sous forme orale micronise, soit sous forme dester, le valrate
progestrone naturelle ou dautres drivs pregnanes. Par ailleurs, destradiol, galement dadministration orale, soit par
des publications rcentes ont aussi rapport une aggravation du administration extradigestive percutane (Estrogelt, Oestrodoset,
risque thromboembolique veineux sous estrognes conjugus. Estrevat) ou par voie transcutane cest--dire laide de patchs.
Ces produits sont associs de manire squentielle, cyclique ou
Nature des molcules utilises dans continue un progestatif. Les progestatifs utiliss en traitement
substitutif de mnopause sont des drivs de la
le traitement hormonal chez la femme normthyltestostrone peu utiliss en France sauf dans des
CONTRACEPTIFS associations comme Trisequenst ou Kliogestt. Dautres drivs
sont plus utiliss en France : soit la progestrone naturelle
Estroprogestatif micronise (Utrogestant) soit des drivs de la 17
Lestrogne de synthse est toujours lthinylestradiol. Il sagit dun hydroxyprogestrone ou pregnanes, Lutran 5t, Colprone 5t,
estrogne puissant dont la substitution par un groupement thinyl Duphastont (rtroprogestrone). Les norpregnanes (Lutionext,
en 17 ralentit considrablement le mtabolisme. Son accumulation Lutnylt ou Surgestonet) sont galement utiliss [19].
au niveau du tissu hpatique et son mtabolisme ralenti rendent
compte dun effet estrognique trs puissant. Cest ainsi que lon
explique les modifications secondaires la prise orale dEE sur un Hormones et marqueurs
certain nombre de marqueurs du risque vasculaire dont la synthse du risque vasculaire
est hpatique. Il existe donc une activation de la coagulation et de
la fibrinolyse qui conduisent une hypercoagulabilit qui peuvent FRACTIONS LIPIDIQUES
expliquer les accidents aigus observs sous pilule dorigine
veineuse mais aussi dorigine artrielle. Les progestatifs associs Linhibition de la lipase hpatique par les estrognes pris per os,
lEE sont des drivs de la normthyltestostrone encore appels quelle que soit leur nature, est dautant plus marque quil sagit
norstrodes. Ces progestatifs ont galement une action sur les dun produit plus estrognique et donc de lEE. Cet impact se
fractions lipidiques et les protines de coagulation dans le sens manifeste par une diminution de lpuration hpatique du HDL2-
dune hypercoagulabilit. Il apparat cependant que le mcanisme cholestrol (high density lipoproteins) et donc dune lvation de
des accidents cardiovasculaires observs sous contraception orale cette fraction dans le plasma, dune augmentation des VLDL (very
nest pas de type athromateux, mais essentiellement low density lipoproteins) et donc des triglycrides. Le cholestrol
thrombotique, peut-tre avec une atteinte paritale avec des zones total et le LDL-cholestrol sabaissent sous traitement. Les
de prolifration endothliales associes des thrombi [17]. Les progestatifs de type andrognique ont un effet inverse sur la lipase
tudes plus rcentes portant sur les examens ncropsiques des hpatique. Ces progestatifs androgniques sont les norstrodes et
femmes dcdes par accident vasculaire sous pilule montrent quil lactate de mdroxyprogestrone (MPA) avec un effet dose
ny a pas dathrome galopant mais, au contraire, une relative dpendant qui apparat plutt 10 mg par jour qu des doses
protection par rapport aux femmes nayant pas pris la pilule. plus faibles pour le MPA. Les autres progestatifs pregnanes ou la
progestrone naturelle semblent neutres vis--vis de la lipase
Contraceptions progestatives hpatique comme ltude PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin
Les norstrodes fortes doses ont un effet procoagulant et ont Interventions) la montr [29]. Dautres effets des estrognes sur le
donc les mmes contre-indications que les estroprogestatifs. Les mtabolisme hpatique des LDL ont t dcrits, avec une
2
Angiologie Hormones et risque vasculaire 19-0600
Des marqueurs plus rcents sont encore peu tudis. Llvation EDRF : endothelium derived relaxation factor.
de la Lp(a) (lipoprotine[a]) la mnopause semble lie
laugmentation du risque dathrome. Les estrognes par voie orale sur le plan du risque vasculaire. Quelques essais randomiss
ou extradigestive labaissent [18]. Il semble que les progestatifs aient montrent une modification attnue de la prise de poids sous
galement un effet dans ce sens mais trs peu dtudes existent traitement substitutif. En ce qui concerne laction sur le
lheure actuelle. mtabolisme glucidique, lestradiol extradigestif amliore la
Cependant, la plupart des auteurs saccordent pour penser que les sensibilit linsuline, la rponse pancratique une charge
modifications des fractions lipidiques sous traitement ne rendent glucose. Les estrognes conjugus ont un effet dose dpendant,
compte que dune partie minoritaire de leffet protecteur du THS stimulant linsulinorsistance forte dose mais semblant
de mnopause (25 % ?). lamliorer plus faible dose. Le progestatif associ est important
dans cet effet, la progestrone naturelle et les progestatifs
pregnanes utiliss en France nauraient pas deffet significatif sur
COAGULATION
linsulinorsistance. En revanche, les norstrodes annulent ou
LEE et les norstrodes sont susceptibles de modifier les facteurs inversent leffet bnfique de lestradiol.
de coagulation dorigine hpatique en augmentant leur synthse, Dans les tudes contrles, il ny a pas de modification de la
et en particulier le fibrinogne et le facteur VII particulirement pression artrielle moyenne. Cependant, on note des ractions
impliqus dans le risque athrogne. Ils diminuent aussi idiosyncrasiques, cest--dire quenviron 30 % des femmes
lantithrombine III et la protine S. deviennent hypertendues sous traitement substitutif,
Les estrognes utiliss dans le traitement substitutif de mnopause essentiellement par voie orale [3, 14].
ont des effets diffrents : la plupart des auteurs retrouvent une
ACTIONS EXPRIMENTALES
baisse du fibrinogne quel que soit le traitement substitutif utilis
aux doses actuellement prconises (estrognes conjugus
Action antiathrogne
0,625 mg/j, estradiol 17 2 mg). Les autres marqueurs ont t
moins tudis. La rsultante aprs administration destrogne par Un certain nombre de modles animaux ont t utiliss. Il sagit
voie orale serait donc un effet favorable sur les marqueurs du dtudes chez le rat, le porc ou chez la guenon Macaque Rhsus.
risque artriel, en particulier le fibrinogne, des rsultats Lensemble de ces tudes, que nous ne pouvons dtailler ici, a
inconstants sur llvation du facteur VII qui reste un marqueur de permis de montrer que lestradiol tait protecteur vis--vis de la
risque artriel et un effet dactivation de la fibrinolyse. Mais strie lipidique, lsion de rfrence en terme de maladie
paralllement aussi les modifications vont dans le sens dune athromateuse. Tous les types destrognes semblent protecteurs et
activation de la coagulation (baisse modre de lantithrombine III, lquipe de Clarkson a mme montr, chez le macaque, que
de la protine S). Par voie extradigestive, lestradiol entrane trs ladministration de produits de synthse (EE et norgestrel) baisse
peu de modifications. Une seule tude rapporte long terme (1 le HDL-cholestrol mais est capable de diminuer significativement
an) une baisse modre de lantithrombine III [19]. Il est difficile la surface des plaques dathrome. Cet effet est galement retrouv
lheure actuelle de conclure sur les effets cliniques de lensemble avec lestradiol 17 [1].
de ces modifications biologiques dautant quelles sassocient des Les progestatifs sont susceptibles dattnuer cet effet bnfique, que
effets directs sur la paroi vasculaire qui commencent seulement ce soit dans le modle de singe ou de lapin [13]. Trs rcemment, on
tre dcrits. a rapport que ladministration continue de MPA (actuellement
prconise pour viter la survenue de rgles sous traitement
substitutif de prfrence ladministration squentielle) pourrait
AUTRES LMENTS DU RISQUE VASCULAIRE
faire disparatre leffet protecteur des estrognes [2].
Il faut aussi rajouter dans lvaluation du risque ou du bnfice Quelques tudes in vivo, de rsultats dailleurs ventuellement
vasculaire des hormones leur action sur le mtabolisme glucidique, contradictoires, voquent une action antioxydante des estrognes
le poids, la pression artrielle. Les estroprogestatifs de synthse sur le mtabolisme LDL [4, 25]. La plupart des donnes ce niveau
ont un effet favorisant sur la prise de poids, linsulinorsistance et sont obtenues dexpriences in vitro. La baisse de loxydation des
la noglucogense au niveau hpatique, laugmentation de LDL serait une action puissamment antiathrogne compte tenu
synthse de langiotensinogne et laugmentation moyenne des des effets dltres attribus aux LDL oxyds (tableau II).
chiffres de pression artrielle.
Ladministration destradiol sopposerait la redistribution des Action de vasodilatation (tableau III)
graisses de type androde observe en labsence de traitement Un certain nombre de modles exprimentaux dtudes in vitro
substitutif la mnopause, ce qui est un rsultat a priori favorable sont actuellement dvelopps permettant dtudier laction des
3
19-0600 Hormones et risque vasculaire Angiologie
4
Angiologie Hormones et risque vasculaire 19-0600
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0530
19-0530
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Y Castier, C Saliou, P Julia et JN Fabiani. Ischmie aigu des membres. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0530, 1997, 5 p.
19-0530 Ischmie aigu des membres Angiologie
Causes mdicamenteuses
tiologie Elles ne sont pas ngligeables. Il sagit de lergotisme, de la prise
au long cours destroprogestatifs, dinjection intra-artrielle de
certains mdicaments (drogue vasoconstrictive, produits
EMBOLIE
sclrosants veineux, barbituriques). Lallergie lhparine tient une
Les embolies reprsentent la premire cause dischmie aigu des place part, elle doit tre recherche dans tous les cas
membres [18]. Le membre infrieur est cinq fois plus souvent atteint, doblitration vasculaire aigu survenant chez un patient trait par
en gnral au niveau des bifurcations du fait du changement brutal hparine.
du calibre artriel. Les territoires les plus touchs sont dans lordre :
la bifurcation fmorale, lartre poplite, ltage aorto-iliaque. Au Compression extrinsque
niveau du membre suprieur lartre humrale est le sige
On peut citer : artre poplite pige, kyste adventiciel poplit,
prfrentiel des embolies.
syndrome des loges, syndrome du dfil thoracobrachial, tumeur
Lorigine est cardiaque dans 90 % des cas [5] : au voisinage dun axe artriel.
arythmie complte par fibrillation auriculaire (60 70 %),
survenant le plus souvent dans le cadre dune cardiopathie Autres cas
dorigine ischmique (lincidence du rhumatisme articulaire aigu
ayant nettement diminu) ; Artriopathie non athromateuse des gros troncs (maladie de
Takayashu, priartrite noueuse) et des artres de petits calibres
infarctus du myocarde (20 %), le thrombus est le plus souvent (maladie de Buerger, sclrodermie).
situ lapex du ventricule gauche (VG) et survient aprs un
infarctus transmural antrieur. Lembolie artrielle se produit en tats dhypercoagubilit sanguine : syndrome myloprolifratif,
gnral dans le premier mois aprs linfarctus (14 jours, en noplasie, lupus rythmateux aigu dissmin, dficit en facteurs
moyenne) ; de lhmostase (antithrombine III, protine C ou S).
dautres causes moins frquentes : anvrysme cardiaque,
CAS PARTICULIERS
endocardite bactrienne, tumeur cardiaque (myxome), thrombose
des valves cardiaques mcaniques, cardioversion.
Traumatisme vasculaire [19]
Lorigine est extracardiaque dans 5 10 % des cas ;
La plaie artrielle peut tre franche, la solution de continuit
anvrysmes (aorte abdominale, iliaque, poplit, sous-clavier,
intressant les trois tuniques (intima, mdia, adventice). Elle peut
axillaire) ;
tre contuse, il sagit alors dune rupture sous-aventicielle de la
lsions dathrosclrose ulcres ou vgtantes ; mdia ou de lintima. Les ruptures intimales isoles sont trs
embolie partir dun site dimplantation dune prothse importantes connatre car elles respectent souvent la permabilit
thrombose ; immdiate, la thrombose aigu pouvant survenir dans un
deuxime temps par dissection ou dcollement du lambeau
embolie paradoxale ; intimal.
embolie septique ;
Dissection aortique [22]
complications dun cathtrisme artriel ;
partir de la rupture (porte dentre), la dissection se propage
tumeur de laorte (exceptionnel).
vers laval et vers lamont. Toutes les artres naissant de laorte
Dans 5 10 % des cas, la cause reste inconnue dans la plupart des peuvent tre intresses, dterminant autant de territoires
sries [5]. ischmis. Le mcanisme habituel de ces complications vasculaires
priphriques est une compression extrinsque de lorifice artriel
THROMBOSE (lumire) par le faux chenal ou par le dcollement intimal. Cest
loblitration de la lumire dune ou des artres iliaques qui est
lorigine des ischmies des membres infrieurs au cours de la
Occlusions dartres athromateuses
dissection aortique.
Cest la premire cause de thrombose artrielle in situ, survenant
le plus souvent au niveau des segments les plus stnoss de
lartre. Plusieurs facteurs favorisants sont connatre : hmorragie Diagnostic
intraplaque, hypovolmie, polyglobulie, bas dbit cardiaque,
traumatisme [13] . En gnral, ces patients ont dvelopp une Le diagnostic dischmie aigu des membres est clinique.
circulation collatrale et lischmie est moins svre, nanmoins
Les cinq signes essentiels sont : la douleur, labolition des pouls, la
celle-ci peut tre grave et rvlatrice de la maladie sous-jacente.
pleur, les paresthsies et la paralysie. Labolition des pouls distaux
est la rgle. Les pulsations juste en amont de lobstruction peuvent
Thromboses danvrysmes tre anormalement fortes. Dans le cas dune embolie, les pouls
Elles reprsentent la deuxime cause de thrombose artrielle in daval sont parfois normaux au dbut de lvolution, transmis par
situ. Laccident le plus frquent tant la thrombose dun anvrysme un embole frais. La douleur est en gnral intense, de dbut brutal,
poplit qui est un accident grave, de traitement difficile (la lsion localise, englobant le groupe de muscles au-dessous du niveau de
anvrysmale ayant de faon presque constante embolis bas bruit locclusion. Le membre est ple, froid et les veines sont vides et
au cours de son volution) [15]. La thrombose dun anvrysme collabes.
fmoral, iliaque ou aortique peut galement tre lorigine dune Les signes neurologiques sont inconstants, lorsquils sont prsents,
oblitration artrielle aigu. ils tmoignent de la gravit de lischmie. Les paresthsies avec
2
Angiologie Ischmie aigu des membres 19-0530
Examens complmentaires,
prise en charge
1 Artriographie montrant un aspect typique docclusion par embolie de la fmo-
La prise en charge optimale dune ischmie aigu des membres rale superficielle.
ncessite une structure disponible 24 heures sur 24 avec une
coopration radiomdicochirurgicale effective afin denvisager la
chirurgical des vaisseaux dsobstruer. En prsence dun pouls
revascularisation dans les meilleures conditions.
fmoral, lartriographie doit tre systmatique et pourra tre
Certains examens sont systmatiques et doivent tre raliss en ralis dans le mme temps quun acte thrapeutique endoluminal.
urgence : numration-formule sanguine, glycmie, ionogramme Il faut retenir que, dans tous les cas, une opacification des
sanguin, cratinine et ure plasmatique, recherche de vaisseaux dun membre peut tre facilement obtenue au bloc
myoglobinmie et de myoglobinurie, dosage des cratinine-kinases opratoire.
(CPK), groupe, Rhsus, recherche dagglutinines irrgulires [RAI],
Quant aux examens vise tiologique comme lchographie
bilan dhmostase complet (international normalised ratio [INR],
cardiaque transsophagienne qui recherche une cardiopathie ou
taux de cphaline active, fibrinogne, plaquettes),
un thrombus intracardiaque, ils seront raliss aprs la
lectrocardiogramme (ECG). Lchographie doppler fait galement
revascularisation effectue.
partie de cette liste, car elle est rapide raliser et apporte des
renseignements prcieux [4]. Lexamen doppler contribue la
quantification du degr dischmie, permettant la mesure des
pressions distales en doppler continu ainsi que lenregistrement du Traitement
flux veineux. Il apporte une aide au diagnostic topographique de
lischmie en prcisant le sige de locclusion et la qualit de la Il sagit dune urgence mdicochirurgicale dont la prise en charge
rentre. Lchographie permettra, dans le bilan tiologique, de optimale sera ralise en unit de chirurgie vasculaire. Le
rechercher une source de thrombose (anvrysme ou pige localis), traitement mdical comporte lanticoagulation par hparine dose
de mme quune source potentielle demboles comme un efficace par voie intraveineuse qui sera dbute ds le diagnostic
anvrysme de laorte abdominale. Elle valuera galement la pos. Son but est de limiter lextension de locclusion artrielle afin
qualit de la paroi artrielle au site occlus, lexistence ou non dune de prserver la collatralit et le rseau distal, et de favoriser la
stnose calcifie, par exemple. fibrinolyse physiologique. Il est de rgle dy adjoindre des drogues
Lartriographie lorsquelle est pratique, offre cinq ples dintrt : vasodilatatrices, surtout chez les patients artritiques. La
elle montre laspect de locclusion (fig 1) , visualise ltat des ranimation comporte la correction des troubles hydro-
vaisseaux damont, apprcie la qualit du rseau collatral, tablit lectrolytiques et de lacidose mtabolique, elle sera guide par
un pronostic sur la possibilit de restauration artrielle et peut ltat clinique et le rsultat des examens biologiques. Lemploi
mettre en vidence, en cas dorigine embolique, un certain nombre dantalgiques puissants est ncessaire au confort du malade.
demboles (homo- ou controlatraux) cliniquement latents [3].
Lartriographie ne doit entraner aucun retard thrapeutique qui DIFFRENTES MTHODES THRAPEUTIQUES
pourrait tre fatal, notamment lorsque le patient prsente des
Le chirurgien vasculaire dispose de nombreux moyens
signes sensitivomoteurs son arrive, et que lopacification ne peut
thrapeutiques. Son choix dpend de la svrit de lischmie, de
tre obtenue immdiatement. Le cas le plus typique tant celui de
ltat du rseau artriel, de lorigine probable de loblitration
la paralysie ischmique par embolie du carrefour aortique venant
(thrombose in situ ou embolie) et de ltat gnral du patient.
compliquer une cardiopathie. En effet, le diagnostic est vident, et
le geste chirurgical dembolectomie en urgence est le seul mme
de prserver le risque vital. Embolectomie chirurgicale
En gnral, devant une histoire embolique typique sur artres Lembolectomie par cathter de Fogarty [9], introduite en 1963, a
saines et labsence de pouls fmoral, lartriographie conven- transform le pronostic des embolies artrielles. Cette technique
tionnelle ne prsente que peu dintrt. De plus, elle pourra tre est simple, rapide, efficace et peut tre ralise sous anesthsie
supple au bloc opratoire par une angiographie aprs abord locale. Elle permet une dsoblitration rtrograde et antrograde
3
19-0530 Ischmie aigu des membres Angiologie
aussi tendue que ncessaire. La voie dabord est dicte par la situ localise, la thromboaspiration associe une angioplastie,
clinique [23]. Pour les membres infrieurs, on aborde en gnral le prcde si besoin dune courte fibrinolyse in situ est une
trpied fmoral au niveau de laine, ou bien lartre poplite technique de remplacement intressante chez des patients haut
distale. Pour le membre suprieur cest lartre humrale au niveau risque chirurgical [4].
de la gouttire bicipitale interne, ou au pli du coude qui est le plus Cette technique prsente lavantage dun moindre traumatisme de
souvent aborde. lendothlium par rapport lutilisation de la sonde de Fogarty.
Le cathter de Fogarty (dont le diamtre est adapt au calibre du Elle est plus rapide, moins dangereuse, moins coteuse et prsente
vaisseau) est introduit par lartriotomie, aprs contrle proximal beaucoup moins de contre-indications que la fibrinolyse in situ [4].
et distal du vaisseau. Aprs avoir travers le caillot, le ballonnet
est gonfl doucement et le cathter retir avec prudence, le Chirurgie restauratrice
gonflage tant interrompu ds quapparat une rsistance au retrait. Les pontages artriels en urgence sont indiqus, en premire
La rapparition du flux artriel et des pouls distaux ne dispensent intention, dans certains cas de thrombose sur artres
en aucun cas dun contrle artriographique sur table. Cette pathologiques, ou, en seconde intention, aprs ralisation des
technique est utilise en premire intention par la plupart des techniques endovasculaires.
quipes, dans les cas dembolies rcentes aorto-iliaques, fmorales,
humrales et axillaires sur artres saines. La ralisation de ces pontages ncessite de trouver un axe donneur
et un axe receveur, avec un lit daval satisfaisant. Le trajet du
Fibrinolyse in situ pontage peut tre physiologique ou extra-anatomique. Le choix des
matriaux utiliser (veines, polyttrafluothylne [PTFE],
Le traitement fibrinolytique a bnfici, ces dernires annes, des Dacront) est fonction de la localisation de loblitration. Pour les
progrs de la radiologie interventionnelle. Dotter et al [7] ont dcrit, occlusions iliaques le pontage pourra tre aortofmoral, crois
pour la premire fois en 1974, la technique de fibrinolyse locale fmorofmoral ou axillofmoral. Pour les occlusions poplites, ils
intra-artrielle au contact du thrombus, la voie veineuse seront raliss au mieux laide de la veine saphne interne en
priphrique ayant t abandonne en raison de ses complications. position fmoropoplit ou fmorojambiers.
La thrombolyse intra-artrielle est ralise aprs ponction de Dans le cas particuliers de la dissection aortique, lorsque lischmie
lartre fmorale, selon la technique de Seldinger. Un systme de est unilatrale, le traitement consiste effectuer un pontage
cathters coaxiaux permet la dlivrance du fibrinolytique (en fmorofmoral ; en cas dischmie bilatrale, la revascularisation
gnral lurokinase) des doses variables, selon les divers est alors assure par un pontage axillobifmoral.
protocoles [16], au contact du thrombus. Cette technique impose le
respect strict de ses contre-indications savoir : celles de la Gestes associs
fibrinolyse elle-mme, lischmie sensitivomotrice (dlai daction
trop long) et les occlusions humroaxillaires (en raison du risque Aponvrotomies
rel dembolie dans le territoire vertbrobasilaire, partir de Un dme important aprs le geste de revascularisation est
thrombus se formant le long du cathter dans une artre sous- responsable dune augmentation de pression dans les loges
clavire avec un flux ralenti). musculaires (surtout dans la loge antrieure). Cela empche le
Les indications principales sont : les occlusions aigus rcentes retour veineux, et une circulation distale adquate au niveau du
(infrieures 15 jours) des pontages fmoropoplits, certains membre menac membre ischmi. Les aponvrotomies de
sauvetages de membres chez des patients porteurs docclusions dcharge permettent de diminuer la pression dans le compartiment
fmoropoplites longues sur artres pathologiques, en musculaire, et donc damliorer la circulation distale en ouvrant
propratoire dans les thromboses des anvrysmes poplits [21]. On les loges ostofibreuses. La principale complication de
peut associer la fibrinolyse une thromboaspiration en cas de laponvrotomie est le sepsis qui risque de compromettre le
thrombus rsiduel, ou une angioplastie en cas de stnose membre ischmi, mais aussi la vie du patient.
athromateuse prexistante. La fibrinolyse intra-artrielle peut Ses indications varient selon les quipes chirurgicales, quasi
aussi tre associe la chirurgie pour pallier une embolectomie systmatiques pour certains [6], plus rares pour dautres [13]. Un
incomplte [10, 17]. Rcemment Armon et al [1] ont rapport de bons enregistrement des pressions intramusculaires peut aider la
rsultats aprs utilisation de fibrinolyse avec pulse-spray chez dcision, une valeur suprieure 30 mmHg impose la
100 malades. La technique de pulse-spray permet dacclrer la dcompression de manire urgente. En cas dinterventions
thrombolyse par administration de lagent fibrinolytique sous prcoces, elles seront faites ciel ouvert lapproche de la sixime
haute pression dans le thrombus. heure dischmie. Ces aponvrotomies doivent tre larges et
intresser les quatre loges musculaires (antrieure, externe,
Thromboaspiration postrieures, profondes et superficielles) ; on ralise deux incisions
antroexterne et postro-interne qui stendent du genou la
La thromboaspiration par voie percutane est une technique qui a
mallole.
t utilise pour la premire fois par Greenfield et al en 1960 [11]
pour laspiration dun caillot de lartre pulmonaire. En 1978, Lavage de membre
Horvath et al [14], puis Sniderman en 1984 [20], lont utilise avec
succs dans le traitement dembolies distales survenant aprs Le lavage de membre a des indications prcises : ischmie grave
angioplastie. Cette technique ncessite pour tre employe une (sensitivomotrice) vue tardivement et/ou ischmie de territoire trs
bonne connaissance des procdures endovasculaires. Le principe important (carrefour aortique). Il est ralis, aprs canulation
consiste aspirer le thrombus par lintermdiaire dun cathter artrielle, avec du srum physiologique ou bicarbonat ou des
introduit par voie percutane (Dsilett) prsentant un orifice soluts de reperfusion (solution de Fabiani). Laxe veineux tant
unique. Lorifice distal est mis au contact du thrombus, une ouvert pour vacuer le retour du liquide de lavage, on perfuse 1 L
seringue de 50 mL permet de rcuprer le thrombus fragmenter de srum par membre infrieur.
par effet ventouse. Lensemble de la procdure est ralise sous
anticoagulation dose efficace. Amputation
Les indications sont les occlusions ltage fmoropoplit (partie Lamputation doit parfois tre ralise demble lorsquil existe des
terminale de la fmorale superficielle et trpied jambier) rcentes signes dischmie dpasse, en particulier lorsque le pronostic vital
(moins de 10 jours), courtes (infrieures 15 cm), sur artres saines du patient est mis en jeu.
ou pathologiques. Elle est parfaitement adapte au traitement des Insistons sur le fait quune artriographie est indispensable aprs
occlusions emboliques du trpied jambier. En cas de thrombose in tout geste de revascularisation quelle que soit la technique
4
Angiologie Ischmie aigu des membres 19-0530
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5
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0550
19-0550
Le pied diabtique
J Martini
H Boccalon
JP Tauber
Rsum. Le pied diabtique est une complication particulirement frquente et grave du diabte avec
D Lefebvre
une prvalence comprise entre 4 et 10 % et dont lvolution reste marque par le risque damputation.
Sur un plan physiopathologique, la neuropathie, responsable dune perte de la sensibilit, favorise les
lsions traumatiques et, associe des dformations, favorise lapparition du mal perforant plantaire.
Lischmie secondaire lartriopathie est source de lsions ncrotiques, dont lexploration fait appel
des examens non invasifs (doppler, TcPO2) et complte ventuellement par une artriographie dans
loptique dun geste de revascularisation. Linfection joue un rle aggravant dans le processus volutif de
la lsion.
La prise en charge des plaies est base sur lassociation de moyens thrapeutiques complmentaires,
incluant entre autres les soins locaux, lantibiothrapie, lappareillage, la chirurgie conservatrice. Les
substituts de greffe sont des atouts supplmentaires dans la rduction du nombre damputation. Le
traitement spcifique de lartriopathie passe par des techniques de revascularisation de plus en plus
performantes. La recherche dun contrle mtabolique strict du diabte doit tre systmatique. La
stratgie de prise en charge est dfinie en fonction du grade de la plaie, du niveau dischmie et de la
prsence dune infection. Lorganisation de la prise en charge au sein de structures spcialises, par une
quipe multidisciplinaire, permet doptimiser la qualit des soins et de rduire lincidence des
amputations lourdes. Enfin, la prvention reste une tape essentielle dans la rduction de lincidence des
lsions et du nombre des amputations. Elle passe par une formation des patients aux mesures de
prvention et un programme de suivi rgulier, incluant lexamen systmatique des pieds.
Elsevier, Paris.
Introduction 60 000 patients par an, dont la moiti serait hospitalise [25]. La
gravit est lie principalement aux amputations, dont le taux est
Les ulcrations du pied chez le diabtique constituent encore un
multipli par 15 dans certaines populations [2, 19]. En Finlande,
vritable problme de Sant publique. Cette pathologie est responsable
Siitonen retrouve un risque 10 13 fois plus lev dans la
dune morbidit et dune mortalit importantes associes un cot
population diabtique [52]. Classiquement, 15 % des diabtiques
lev. Bien que les mcanismes physiopathologiques (neuropathie,
vont subir une amputation au cours de leur vie et 50 70 % des
artriopathie et infection) impliqus dans lapparition et laggravation
amputations non traumatiques sont ralises chez des
de la plaie soient mieux connus, le retard diagnostique et labsence de
diabtiques [56], ce qui correspond en France 15 000 amputations
prise en charge globale expliquent encore, trop souvent, la gravit des
par an. Le taux de ramputation est considrable et estim 56 %
lsions. Lamlioration du pronostic passe surtout par une dmarche de
5 ans, avec un taux de survie 5 ans entre 40 et 50 % [2, 36]. Les
prvention base sur le dpistage des pieds risque, lducation des
facteurs de risque damputation sont le sexe masculin, lanciennet
patients diabtiques et la surveillance de ltat vasculaire. Le traitement
du diabte, la prsence dune mdiacalcose, la notion dune
doit faire appel une approche multidisciplinaire mdicochirurgicale o
microangiopathie, le degr dhyperglycmie jeun et post-
le patient doit jouer un rle actif.
prandiale [36, 44, 51]. Le cot de cette pathologie reprsente 20 % des
dpenses de sant lies au diabte [60]. Il est d pour une grande
pidmiologie part au nombre et la dure des hospitalisations estimes entre 14
et 45 jours [25]. Rcemment, Van Houtum, aux Pays-Bas, a valu ce
La prvalence des lsions du pied chez le diabtique se situe entre cot 10 531 livres sterling par patient pour une dure moyenne
4 et 10 % dans les pays anglo-saxons [5, 46]. Elle atteint 15 % aprs dhospitalisation de 41,8 jours [55].
lge de 80 ans [45]. En France, cette pathologie toucherait 50
Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Martini, H Boccalon, JP Taubert et D Lefebvre. Le pied diabtique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0550, 1997, 6 p.
19-0550 Le pied diabtique Angiologie
bien tabli puisquelle est prsente chez plus de 80 % des patients La macroangiopathie est caractrise par un athrome qui est plus
porteurs dulcres et rendue responsable de 60 80 % de ces frquent chez le diabtique. La prsence dune claudication
lsions [5, 8] . Les composantes sensitivomotrices et vgtatives artrielle est multiplie par quatre dans la population diabtique [43]
participent au dveloppement de lulcre neuropathique, bien que la neuropathie rduise la symptomatologie. Le risque
classiquement appel mal perforant plantaire . La perte de la dulcres vasculaires chez le diabtique est dautant plus important
sensibilit thermoalgique est responsable de lsions traumatiques que dautres facteurs de risque sont souvent associs : tabac,
indolores et du retard diagnostique par perte du signal dalarme hypertension artrielle (HTA), hypercholestrolmie. Les artres le
quest la douleur. Latteinte proprioceptive associe latteinte plus souvent concernes par les atteintes dathrome chez le
motrice avec amyotrophie des muscles interosseux et le dsquilibre diabtique sont la fmorale profonde et les tibiales antrieures et
entre les muscles flchisseurs et extenseurs entranent des postrieures. La paroi artrielle est le sige dune mdiacalcose,
dformations du pied et la cration de nouveaux points dappui. responsable dune diminution de la compliance artrielle et de la
Ces zones dhyperpression sont localises prfrentiellement au prsence de calcifications.
niveau plantaire (prominence des ttes mtatarsiennes, pulpe des La microangiopathie est caractrise par un paississement de la
orteils dforms en marteau) ou en regard des articulations membrane basale capillaire aboutissant locclusion. Aucune tude
interphalangiennes. Lhyperpression localise, accentue par la na pu tablir de relation entre microangiopathie et ulcration ou
perte de la mobilit articulaire, et le dfaut de sudation secondaire gangrne, bien quil existe une hypertension capillaire [53].
la neuropathie vgtative vont favoriser lapparition dune En prsence dun ulcre, lartriopathie et la neuropathie sont
hyperkratose ractionnelle ou callosit. Cette dernire est souvent associes. Bien que le lien entre la neuropathie et les
responsable de microtraumatismes tissulaires (rosion, cisaillement) complications macrovasculaires reste inexpliqu, il semble que la
qui, associs une ischmie tissulaire distale, favorisent la mdiacalcose, lpaississement de la paroi vasculaire ainsi que la
constitution progressive dune ulcration. Lischmie tissulaire peut dnervation sympathique facilitent la survenue des complications
tre en partie rattache louverture des shunts artrioveineux et vasculaires [53].
la perte de la rgulation posturale du flux capillaire, consquences
Au plan hmorrhologique, il existe une augmentation de la
directes de latteinte vgtative [22]. Ces anomalies microcirculatoires
viscosit sanguine que lon peut prendre en compte au plan
saccompagnent de lsions histologiques type dpaississement de
thrapeutique [28].
la paroi des capillaires par prolifration des cellules endothliales
responsables dune occlusion de la lumire des vaisseaux [17, 53]. DIAGNOSTIC ET DESCRIPTION DE LA PLAIE
Cliniquement, la plaie dorigine neuropathique, qui sige
prfrentiellement au niveau plantaire, est une ulcration indolore, Les troubles trophiques ischmiques peuvent tre reprsents, soit
atone, de couleur gristre, sans dpt fibrineux ni ncrose et par une gangrne sche limite, soit par une gangrne humide avec
entoure dun halo dhyperkratose. Son volution naturelle se fait surinfection et diffusion vers les tendons, soit par une angiodermite
vers lextension en profondeur avec apparition de pertuis et de ncrotique, voluant vers une ulcration cutane douloureuse. La
caverne, puis vers une surinfection des tissus profonds (gaine zone de ncrose est entoure drythme ; elle peut siger au
tendineuse, os et articulation) [16]. niveau du gros orteil, la face interne du 1er mtatarse, au bord
externe du 5e orteil, au talon. Le pied peut tre chaud en raison de
PIED DE CHARCOT la neuropathie associe.
Le pied de Charcot est la consquence clinique ultime de la Les particularits de lexamen clinique artriel chez le diabtique
neuroarthropathie diabtique. Sa prvalence est estime de manire sont les suivantes :
trs variable entre 0,1 % et 7,5 % [48]. Il est caractris par des si la claudication prcde le trouble trophique ischmique, elle
dformations majeures avec une perte de larchitecture classique peut se manifester sous forme dune mtatarsalgie qui peut en
du pied, dont le dveloppement se fait en deux phases. La imposer pour une affection rhumatismale. Sa prvalence chez le
premire, ou phase aigu, est marque par une destruction osseuse diabtique est comprise entre 0,2 % et 10,9 % [40]. Associe une
avec fractures spontanes et luxations du tarse et du mtatarse. La neuropathie, elle peut sexprimer par un engourdissement, une
fragilit osseuse responsable de ces fractures est la consquence de sensation danesthsie, un besoin de stopper la marche, plutt que
la neuropathie vgtative ; le flux sanguin, acclr par louverture par une douleur ;
des shunts artrioveineux, stimulant lactivit ostoclastique. la
les pouls distaux sont absents chez 15 et 19 % des diabtiques,
suite de stimuli mineurs mais rpts, le pied prend un aspect
alors que le pouls pdieux nest pas retrouv dans 10 % des cas
pseudo-inflammatoire et douloureux qui fait voquer tort le
dans la population gnrale [40] ;
diagnostic dostomylite ou dinfection des tissus profonds. La
seconde phase est la phase de reconstruction et de consolidation en raison dune mdiacalcose, dtecte chez 15 34 % des
des dformations (cals hypertrophiques). Il existe le plus souvent sujets [40], la rigidit des artres rend la mesure de la pression
un affaissement de la vote plantaire et une rtraction des orteils. artrielle la cheville impossible ou donne des valeurs surestimes
Le pied prend un aspect cubique. La radiographie retrouve une dans un tiers des cas. Cette mesure nest pas fiable dans 50 % des
structure osseuse anarchique avec perte des repres anatomiques. cas [4]. Cependant, lindice systolique de pression artrielle de
Le pied de Charcot, risque majeur dulcration, pose un problme cheville est pathologique ( 0,80) chez 9 12 % dune population
de prise en charge difficile [48], dautant que latteinte bilatrale est de diabtiques, confirmant la forte prvalence de lartriopathie
prsente chez environ 10 % de ces patients [31]. malgr la surestimation de la pression artrielle [41, 43]. La mesure
de la pression lorteil et la mesure de lindice 1er orteil/ cheville
Plaie ischmique refltent mieux la prsence dune artriopathie distale [11].
2
Angiologie Le pied diabtique 19-0550
Devant un tableau dischmie permanente, (douleur de dcubitus augmentation de la TcPO2 (70 % des cas) et du flux superficiel
de lavant-pied ou, plus souvent troubles trophiques ischmiques (30 % des cas). Dans le cas dartriopathie survenant chez le
des orteils), la mesure de la pression doxygne par voie diabtique, la TcPO2 nest pas modifie par la verticalisation
transcutane (TcPO2) est actuellement lexamen de choix ; les (rponse myognique locale) ; le flux superficiel ne varie pas ou
paramtres hmodynamiques sont effondrs ce stade et ne sont peut augmenter, ce qui tmoigne dune disparition du rflexe
plus discriminatifs. Les valeurs habituellement cites sont : veinoartriolaire lors de la verticalisation.
normale > 50 mmHg, svre < 30 mmHg (avec discussion dune De fait, les explorations de la microcirculation des membres
revascularisation) ; ds quelle est < 10 mmHg, il sagit dune infrieurs chez le diabtique artriopathe doivent encore tre
ischmie critique dont le pronostic est svre court terme. Sil considres comme appartenant la recherche clinique.
existe une infection, il convient de rpter la mesure aprs
disparition de linfection car les valeurs sont fausses. Des tests de Infection
stimulation peuvent tre utiliss tels que la verticalisation du
membre infrieur [4]. Linfection est rarement un facteur causal dans lapparition des
La valeur prdictive de la TcPO2 quant au pronostic dune ischmie lsions. Elle joue en revanche un rle aggravant, favoris par la
permanente du pied chez le diabtique a t tudie [1]. Lorsque la brche cutane et le dsquilibre glycmique qui provoque des
TcPO2 est 30 mm Hg, le traitement mdical, les soins locaux et si altrations de la fonction leucocytaire et de limmunit cellulaire [20].
ncessaire une amputation mineure assurent de bons rsultats dans Son caractre torpide puis rapidement extensif explique la fois le
plus de 80 % des cas. Lorsque la valeur de la TcPO2 est < 30 caractre tardif du diagnostic et la gravit des lsions. La
mmHg, la revascularisation est discute avec amlioration dans surinfection est ainsi lorigine de la plupart des hospitalisations.
plus de 80 % des cas. Le risque de survenue dulcres chez le Sur le plan bactriologique, la flore est souvent polymicrobienne
diabtique dfini par ltude de la neuropathie et de la o lon retrouve de faon plus frquente le staphylocoque dor, les
macroangiopathie est corrl au test du monofilament dune part, bacilles Gram ngatif, et les germes anarobies [39]. Le type de
et la TcPO2 < 30 mmHg dautre part [41]. germe dpend de la profondeur de la plaie, de lextension de la
cellulite et son identification impose un prlvement de qualit par
Lartriographie doit avoir pour but dtudier les possibilits de
curetage du fond de lulcre, la ponction laiguille dune
revascularisation, en montrant les zones dintrt avec, en
collection purulente ou la biopsie osseuse qui reste le prlvement
particulier, la fmorale profonde et la distalit jusquaux orteils.
de rfrence [59].
Les particularits des lsions artrielles dtectes lartriographie
chez le diabtique sont : OSTITE
occlusions multisegmentaires ; Si le diagnostic dune ostite est primordial pour la prise en charge
atteinte de la collatralit ; ultrieure de la plaie, il reste encore difficile. Il est communment
fmorale profonde frquemment atteinte, multistnose ; pos sur la dcouverte dun contact osseux lexamen clinique en
raison des limites de la radiographie standard [23]. Si certains
oblitration des artres de jambe, puis des artres du pied ;
examens isotopiques spcialiss ont une bonne sensibilit dans le
lartre pronire est celle qui reste le plus longtemps permable.
dpistage de lostomylite, limagerie par rsonance magntique
En raison du risque rnal chez le diabtique, lartriographie doit (IRM) nuclaire semble tre un progrs dans le diagnostic
tre prcde dune rhydratation et dune alcalinisation. Il topographique et lextension de linfection [14, 50].
convient dviter une chirurgie vasculaire majeure immdiatement
aprs lartriographie. La technique dangiographie numrise ou
bien locclusion par ballonnet permet de diminuer la quantit
Axes thrapeutiques
diode injecte. Chez les malades prsentant une insuffisance TRAITEMENT LOCAL
rnale, langio-IRM et le doppler couleur devront trouver leur
Les soins locaux doivent suivre les tapes physiologiques de la
place.
cicatrisation (dtersion, bourgeonnement, pidermisation). Lors de
Lorsque lopacification des artres du pied nest pas convenable, la phase initiale de dtersion, le dbridement joue un rle essentiel.
laudition dun signal doppler au niveau dune artre distale doit Il consiste raliser un parage de la plaie, en liminant
faire insister quant lobtention dune meilleure image. lhyperkratose et les tissus remanis, drainer les collections
liquidiennes et les pertuis [49]. En gnral ralisable au lit du malade
TUDE DE LA MICROCIRCULATION ou en consultation, il peut tre chirurgical si latteinte tissulaire est
trop extensive. Les tapes ultrieures visent maintenir les plaies
Lors de la pratique clinique, les tests utiliss sont la mesure de la
propres et humides par lutilisation dantiseptiques incolores ou
TcPO2 et la mesure du flux superficiel par dbimtrie doppler laser.
de srum physiologique privilgi par certaines quipes devant le
Lenregistrement simultan de ces deux paramtres a t pratiqu risque cytotoxique des antiseptiques [38]. Dans tous les cas, une
au niveau des pieds des diabtiques prsentant des troubles hygine parfaite simpose [56], rendant indispensable la participation
neurotrophiques plantaires [7]. Aprs une ischmie provoque, le active du patient et le plus souvent laide dune infirmire. La
dbit superficiel augmente alors que la TcPO2 diminue ; ceci peut protection de la plaie fait appel des compresses absorbantes non
correspondre une drivation du dbit nutritionnel vers les adhrentes ou aux pansements gras. Les pansements adhsifs sont
anastomoses artrioveineuses ; la neuropathie supprime la proscrits en cas dischmie, devant lextrme fragilit cutane et le
vasoconstriction des anastomoses et peut tre responsable dune risque de lsions iatrognes, pour privilgier les bandes extensibles.
hypermie (microcirculatoire superficielle) avec hypoxie (par vol La surveillance rapproche de la plaie impose un changement de
anastomotique). Cette hypoxie ractionnelle lischmie peut pansement quotidien.
favoriser lapparition de troubles trophiques.
Le rflexe dadaptation vasculaire lors de la verticalisation des ANTIBIOTHRAPIE
membres infrieurs est caractris par une diminution du flux Latteinte polymicrobienne impose une antibiothrapie large
superficiel et de la TcPO2 au niveau de lavant-pied. Il nen est pas spectre couvrant les anarobies. Puis son adaptation tient compte
de mme pour certains cas dartriopathie [9] ; il existe une du type de germe identifi, de lantibiogramme, de la svrit de
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19-0550 Le pied diabtique Angiologie
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Angiologie Le pied diabtique 19-0550
Oxygnation hyperbare
Tableau I. Estimation de la gravit des lsions du pied
Loxygne hyperbare est un appoint au traitement mdical et diabtique [57].
chirurgical avec des effets bnfiques dans des cas slectionns.
Grade 0 Pas de lsion ouverte, mais prsence possible dune dformation osseuse
Laction se manifeste au niveau de la prolifration des fibroblastes, ou dhyperkratose
de la stimulation de langiogense, du dpt de collagne, de la
Grade 1 Ulcre superficiel sans pntration dans les tissus profonds
diminution des globules blancs, de lpithlialisation, favorisant
ainsi la cicatrisation [12]. Grade 2 Extension profonde vers le tendon ou los, les articulations
La pression doxygne idale pour bien cicatriser nest pas Grade 3 Tendinite, ostomylite, abcs ou cellulite profonde
dtermine [6] . Cependant, la TcPO 2 40 mmHg est la plus Grade 4 Gangrne dun orteil. Gangrne massive ou de lavant-pied le plus
gnralement utilise et la cartographie de la TcPO2 reste la souvent associe une infection plantaire
meilleure mthode dvaluation de lhypoxie tissulaire et de ses Grade 5 Gangrne massive du pied associe des lsions ncrotiques et une
possibilits de correction par loxygnothrapie hyperbare. infection des tissus mous
5
19-0550 Le pied diabtique Angiologie
partie aux structures spcialises, mais aussi lensemble des handicap). Lorganisation des soins base sur une approche
professionnels de sant intervenant dans le cadre du suivi [47]. multidisciplinaire au sein de centres spcialiss a fait la preuve de
son efficacit. Le dpistage prcoce des lsions et leur prise en charge
en urgence permettent une amlioration du pronostic. Mais ce
rsultat implique une sensibilisation des patients et des
Conclusion professionnels de sant la notion de risque lsionnel, qui impose
des mesures de prvention spcifiques et un programme de suivi
La gravit du pied diabtique est lie la frquence des amputations long terme. La formation du patient et lexamen systmatique des
et des consquences qui en dcoulent (hospitalisations prolonges, pieds permettent de rpondre cet objectif.
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6
19-0520
dmes
E. Aslangul, C. Le Jeunne
Les dmes constituent la traduction clinique dune inflation hydrosode des liquides interstitiels. Ils sont
secondaires une hyperpression hydrostatique capillaire, ou une chute de la pression oncotique ou
encore une augmentation de la permabilit capillaire. Lorsquils sont gnraliss, ils se localisent
dabord aux parties dclives du corps et, un stade avanc, ils atteignent galement les sreuses tels que
le pritoine, les plvres ou le pricarde pour constituer ltat ultime danasarque. Les causes ddme sont
principalement cardiaque, hpatique et rnale. Les traitements sont alors spcifiques chaque
pathologie, mais le rgime dsod et le maintien en dcubitus sont toujours ncessaires. Le recours aux
diurtiques est souvent indispensable, mais ne doit pas tre systmatique surtout en automdication.
Lorsquils sont localiss, les dmes sont secondaires une anomalie locale, veineuse ou lymphatique. La
contention est toujours recommande, en revanche les traitements diurtiques nont pas dindication.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Angiologie 1
19-0520 dmes
Veinule
+ 5 Pression oncotique interstitium + 1
+ 25 Pression hydrostatique plasma + 10 Systme effrent
6 Pression hydrostatique interstitium + 5 Les mcanismes de rgulation du systme effrent agissent sur
les nphrons et rglent lexcrtion urinaire du sodium. Les
lymphatique
Capillaire
mcanismes intrarnaux comportent le dbit de filtration
glomrulaire, la rabsorption proximale du sodium et les
Ultrafiltration Rabsorption facteurs intratubulaires. Les mcanismes extrarnaux sont les
nerfs rnaux et langiotensine II par ses actions directes et
indirectes antinatriurtiques, laldostrone qui stimule la
rabsorption du sodium, les facteurs natriurtiques auriculaires,
lADH et les prostaglandines.
Drainage lymphatique Les mcanismes affrents et effrents de la rgulation inter-
agissent en permanence de faon apporter une rponse rnale
adapte aux mouvements de la volmie efficace, cest--dire
Figure 1. changes liquidiens au niveau des capillaires. Filtration : permettre une excrtion urinaire adapte du sodium. Lensem-
rabsorption + flux lymphatique. ble constitue une boucle rflexe permettant un rtrocontrle du
rein sur la volmie (Fig. 2).
Capital sod
Apports Pertes
rnales
2 Angiologie
dmes 19-0520
dmes
Gnraliss Localiss
Protinurie
ETT Inflammatoires
Temps de Quick (TP)
Albuminmie
+ -
- Thrombophlbite - Lymphatique
- rysiple, dermohypodermite - Veineux
- Fasciite - Mcanique
Anormal (1 au moins) Normal (tous) - Allergique (Quincke)
- cardiaque - carentiel - Traumatique
- rnal - idiopathique
- hpatique - fuite capillaire
Tableau 1.
dmes localiss.
Physiopathologie et tiologies
Mcanisme tiologie dmes dorigine cardiaque
dmes veineux thrombose veineuse profonde des membres Au cours de linsuffisance cardiaque bas dbit, le volume
compression extrinsque circulant efficace diminue par la baisse de la pression de
insuffisance veineuse primitive distension du systme artriel haute pression que le myocarde
syndrome post-thrombotique ne peut maintenir. Le volume et la pression de remplissage de
syndrome de Klippel-Trenaunay
loreillette et des veines augmentent en amont du ventricule
gauche. La rtention rnale accrue de sodium et deau ne
angiodysplasie forme veineuse
restaure pas le volume circulant efficace car le dbit cardiaque
fistule artrioveineuse ne peut augmenter malgr laugmentation du volume sanguin
Lymphoedme Primitif : et du retour veineux. La rtention rnale anormale de sodium
congnital : syndrome de Milroy et deau persiste, en rponse la baisse du volume sanguin
prcoce : syndrome de Meige efficace. Elle est mise en uvre par les modifications de
tardif lhmodynamique intrarnale ; la stimulation des systmes
syndrome malformatif : (syndrome de Turner, vasoconstricteurs : le systme nerveux sympathique, le systme
syndrome de Noonay, syndrome des ongles rnine angiotensine aldostrone, la vasopressine ; la stimulation
jaunes) de systmes vasodilatateurs : le facteur natriurtique auriculaire,
Secondaire :
les prostaglandines, la kallikrine.
Les dmes se localisent en amont du ventricule droit. Ils
iatrogne : radiothrapie
sont gnraliss et apparaissent lectivement en dclivit.
infectieux : rysiple, adnite, lymphangite, etc. Les causes des dmes cardiaques sont linsuffisance cardia-
post-thrombotique que droite compliquant ou non linsuffisance cardiaque gauche
noplasique (ischmique, valvulaire, cardiomyopathique), les constrictions et
inflammatoire : sarcodose, fibrose rtroprito- panchements pricardiques, les hypertensions de lartre
nale pulmonaire (embolique, primitive ou secondaire des maladies
parasitaire : filariose du parenchyme pulmonaire).
Agression capillaire dme de Quincke Dans linsuffisance cardiaque haut dbit (fistule artriovei-
neuse, thyrotoxicose, Bri-Bri, maladie de Paget), il existe une
dme angioneurotique acquis (hmopathie,
vasodilatation priphrique entranant une augmentation de la
cryoglobuline, lupus)
capacit du systme artriel lorigine de la rtention
Mcanique vibration (profession)
hydrosode.
traumatisme (marche)
Origine vasomotrice rythrocyanose dmes dorigine hpatique
rythromlalgie
Le syndrome dmatoascitique apparat au cours de la
algoneurodystrophie
cirrhose hpatique. Il rsulte de la rtention rnale deau et de
Divers polyarthrite dmateuse du sujet g sel comme pour les autres syndromes dmateux. Sa localisa-
(syndrome RS3PE) tion particulire (pritonale et des membres infrieurs) est
dmes factices (garrots) dtermine par lobstacle au retour veineux constitu par le bloc
hpatique d la cirrhose.
La rtention sode est essentiellement due une hyperactivit
du systme rnine-angiotensine-aldostrone, la stimulation du
godet et le signe caractristique est laccentuation des plis systme nerveux sympathique, un dficit en facteurs natriu-
cutans au niveau des articulations. un stade ultime, il ralise rtiques. La rtention deau libre augmente au cours de la
llphantiasis. Les causes sont locales, il sagit danomalies cirrhose dcompense par hyperscrtion non osmotique
constitutionnelles ou acquises du rseau lymphatique entranant dADH, et une incapacit rnale scrter des prostaglandines
une insuffisance lymphatique (Tableau 1). vasodilatatrices qui sopposeraient laction rnale de lADH.
Angiologie 3
19-0520 dmes
Lascite est scrte par le foie. La ligature des veines portes dmes vasculaires
nentrane pas dascite alors que la thrombose des veines sus-
hpatiques saccompagne dun panchement intrapritonal. Ils sont dus une hyperpermabilit capillaire. Leur sige
Lhyperpression des capillaires sinusodes hpatiques entrane dpend de la cause.
une augmentation de la pression interstitielle du foie. Lorsque Le syndrome de fuite capillaire est un tat de choc (hypoten-
les capacits de drainage lymphatique du foie sont atteintes, sion artrielle majeure) associ des dmes diffus lis un
lexcdent de liquide interstitiel scoule vers la cavit prito- trouble aigu de la permabilit capillaire dont la physiopa-
nale travers la capsule de Glisson. Laugmentation de la thologie reste inconnue. La prsence dune paraprotine
pression interstitielle du foie par la stimulation des barorcep- existe dans un tiers des cas. Cette fuite peut survenir de faon
teurs intrahpatiques, activerait le systme sympathique rnal, brutale et imprvisible, elle peut devenir rcurrente ou passer
le systme rnine-angiotensine-aldostrone et la scrtion la chronicit. La mortalit est trs leve (au-del de 50 %).
dADH. Lhyperpression portale est due laugmentation du Le seul traitement efficace est la contention des membres
dbit splanchnique. Lhypervolmie couple la chute des infrieurs par combinaison anti-g. (combinaison utilise dans
rsistances vasculaires totales aboutissent une hypovolmie laviation pour sopposer la force de gravit). [2]
efficace. Les dmes allergiques sont secondaires une agression de
Dautres causes hpatiques peuvent saccompagner ddmes la paroi capillaire par des substances vasoactives mises en jeu
tels que le syndrome de Budd-Chiari, les thromboses des veines par la cascade inflammatoire. Ils peuvent tre gnraliss mais
sus-hpatiques, la bilharziose. sigent lectivement dans les zones o le tgument est lche
(paupires, lvres, larynx).
Linsuffisance veineuse chronique est secondaire au reflux
dmes dorigine rnale sanguin par incontinence valvulaire avec ou sans obstruction
Les dmes nphrologiques sont lectivement rencontrs du retour veineux. Elles aboutissent une hyperpression
dans les glomrulopathies. Ils sont rares dans linsuffisance veineuse induisant une fuite localise la microcirculation
rnale chronique sauf au stade terminal. damont. La maladie post-thrombotique veineuse est toujours
Schmatiquement, on distingue deux types datteintes : secondaire une phlbite profonde. Elle reprsente la princi-
les dmes nphritiques : ils sont dus une diminution pale cause dinsuffisance veineuse chronique svre.
brutale et partielle de la filtration glomrulaire qui conduit Les inhibiteurs des canaux calciques et notamment les
une rabsorption inadapte primitive de sodium. La rparti- dihydropyridines reprsentent la principale classe thrapeuti-
tion de la surcharge est plasmatique et interstitielle. Cest la que responsable ddmes des membres infrieurs par trouble
pression hydrostatique capillaire qui augmente ; de la permabilit vasculaire. Ils peuvent tre trs invalidants
les dmes nphrotiques ils sont dus une dpltion du et conduire larrt du traitement.
secteur plasmatique en albumine conduisant la constitution
ddmes sans inflation volmique plasmatique. Cest la dmes nutritionnels
pression oncotique qui diminue par fuite protique urinaire
(albuminurie). Ils sont dus une baisse de la pression oncotique par dimi-
Ces dmes touchent lensemble de lorganisme et leur nution de la concentration plasmatique dalbumine. Lhypovo-
rpartition dpend de la dclivit. lmie relative ainsi constitue entrane une rtention sode
rnale accrue.
Les causes sont la malnutrition dont la forme ultime le
dmes idiopathiques Kwashiorkor, lanorexie mentale, le grand ge, et les situations
Les dmes idiopathiques sont le fait de certaines jeunes dhypercatabolisme (cancer, infection, syndrome inflammatoire
femmes. Ils touchent 5 10 % des femmes en ge de procrer. chronique). Les malabsorptions par atteinte inflammatoire ou
Ils sont dus une anomalie de lexcrtion du sodium qui est infectieuse chronique du tube digestif (maladie de Crohn,
faible et inapproprie la posture et aux apports sods. Il existe maladie cliaque, tuberculose) ou par insuffisance pancratique
alors une augmentation de la permabilit capillaire qui, conduisent aussi une carence protique. Les exsudations
couple une rpltion veineuse posturale, nentrane pas de digestives ont en commun dengendrer une fuite protique par
riposte des systmes natriurtiques. hyperpression veineuse et/ou lymphatique. Les tiologies sont
Les dmes idiopathiques reprsentent un syndrome htro- les lymphomes digestifs, la maladie des chanes lourdes, les
gne. Les facteurs dclenchants sont nombreux : rtention de malformations lymphatiques, la maladie de Waldmann.
sel (posture verticale, agents stimulants laxe rnine-
angiotensine-aldostrone, systme sympathique) et dsquilibre Autres causes
entre strognes et progestrone (iatrogne ou spontan).
Ils sont toujours aggravs par lorthostatisme et sont donc La grossesse normale saccompagne ddmes gnraliss par
accentus le soir. Ils peuvent tre considrables au point rtention hydrosode ou localiss aux membres infrieurs par
dempcher de se chausser. On retrouve dautres signes associs obstacle pelvien au retour veineux.
tels que une hypermotivit, une hypertension artrielle labile Lhypercorticisme peut saccompagner dun syndrome d-
avec hypotension orthostatique, des accs de tachycardie, une mateux modr par hyperminralocorticisme.
perturbation du cycle menstruel et une galactorrhe. La prise de Lapport iatrogne de sodium (perfusion sale hypertonique,
laxatifs et de diurtiques en excs est frquente, comme la prise les perfusions de bicarbonates, les pnicillines intraveineuses) ou
de contraceptifs stroprogestatifs oraux. Le diagnostic positif est la prise de lithium (comptition rnale) peuvent saccompagner
fourni par lexclusion des autres causes de rtention hydrosode ddmes.
(cf. supra). Il faut galement carter le syndrome prmenstruel,
au cours duquel le gain de poids reste minime et qui ne
survient que quelques jours avant les rgles ; une cardiopathie Traitement
occulte qui saccompagne dorthopne et de dyspne deffort ;
lhyperscrtion corticostrodienne par adnome hypophysaire Le traitement est celui de la cause. Cependant, certaines
scrteur dACTH (adrenocorticotrophic hormone) plutt que par prescriptions simples et purement symptomatiques peuvent
syndrome de Cushing authentique. Les mdicaments capables contribuer lamlioration clinique des patients. [3]
dentraner une rtention hydrosode comprennent les anti- Le repos au lit limite lorthostatisme et lactivation du
inflammatoires non strodiens (diminution de la scrtion systme rnine-angiotensine-aldostrone. Il rduit efficacement
rnale de prostaglandines), les strognes, la rglisse (glycyr- les dmes dorigine cardiaque, hpatique et de la grossesse.
rhizine), le lithium et les corticodes. Labus de diurtiques et de Les bas lastiques de contention sont efficaces quelles que
laxatifs peut conduire une situation secondaire paradoxale de soient les causes de ldme puisquils sopposent lhyper-
rtention deau et de sel. pression intracapillaire.
4 Angiologie
dmes 19-0520
Il faut limiter les apports sods moins de 4 g de sel par jour. pratique courante. Linterrogatoire et lexamen clinique seuls
Les apports hydriques ne seront limits quen cas dhyponatr- permettent le plus souvent de les rattacher une tiologie. Dans
mie associe. La polydipsie doit tre combattue quand elle les formes gnralises, la prise en charge thrapeutique
existe. comprend toujours des mesures simples : dcubitus et restriction
Les diurtiques doivent tre utiliss avec prcaution. Leur sode associes au traitement spcifique de laffection responsa-
excs conduit invitablement une contre-rgulation homo- ble. Le recours aux diurtiques reste frquent. Pour les formes
stasique qui entrane une rtention hydrosode paradoxale. Les localises, la contention et le drainage lymphatique sont
antialdostrones peuvent tre utiliss en monothrapie, surtout indispensables au tarissement des dmes.
pour les dmes dorigine hpatique sils sont modestes. Les
diurtiques de lanse sont souvent prfrs du fait de leur
rapidit daction et des fortes doses possibles lors dpanche-
ments de grand volume. Lassociation des deux classes de Rfrences
diurtiques ne seffectue quen deuxime intention.
[1] Suc J, Ader J, Durand D, Ton That H. dmes gnraliss. Paris: di-
Il faut dconseiller le tabac qui stimule la scrtion dhor-
tions de Mdecine Pratique; 1989.
mone antidiurtique.
[2] Garces S, Araujo F, Rego F, Soares JL, Carlos AG. Capillary leakage
syndrome: a case report and a review. Allerg Immunol 2002;34:
Conclusion [3]
361-4.
Laville M. dmes. In: Hillon P, Le Jeunne C, Aubert P, editors. Th-
Les dmes tmoignent dune multiplicit de causes locales rapeutique, de la physiopathologie au traitement. Paris: Frison-Roche;
ou gnrales. Cest une anomalie frquemment rencontre en 1994.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Aslangul E., Le Jeunne C. dmes. EMC (Elsevier SAS, Paris), Angiologie, 19-0520, 2005.
Angiologie 5
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0580
19-0580
Pascal Priollet : Chef de service, service de mdecine vasculaire, hpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-
Losserand, 75674 Paris cedex 14, France. troncs veineux profonds. La localisation des varices la rgion
Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Priollet. Pathologie veineuse et grossesse. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0580, 1998, 6 p.
19-0580 Pathologie veineuse et grossesse Angiologie
vulvaire est frquente et caractristique chez la femme enceinte. sclrose soit prfre la chirurgie si une nouvelle grossesse est
Ces varices vulvaires sont parfois douloureuses mais leurs souhaite, en ralit une intervention peut tre conseille avant la
complications rares. fin des maternits, en particulier lorsque la grossesse antrieure
sest accompagne dimportants problmes veineux.
Varicosits
Indolores ou sensibles, elles peuvent prendre une extension
impressionnante. Elles sigent prfrentiellement dans les Thromboses veineuses superficielles
territoires pri- ou sous-mallolaires et au niveau du dos du pied.
Elles rgressent aprs la fin de la grossesse mais dans des Aisment reconnues devant un cordon rouge, chaud et
proportions imprvisibles. douloureux, intressant un segment dune veine superficielle des
membres infrieurs, les phlbites superficielles de la grossesse
BILAN LSIONNEL compliquent des varices souvent volumineuses. Un doppler et une
chographie sont ncessaires car la coexistence dune thrombose
Les manifestations lies une insuffisance veineuse superficielle, veineuse profonde segmentaire nest pas exceptionnelle (20 30 %
quelle quen soit la nature, ne requirent pas de bilan lsionnel des cas en dehors de la grossesse). Ces phlbites superficielles
autre que clinique, puisque la marge thrapeutique est limite et relvent classiquement de lassociation dun traitement anti-
se rsume des mesures exclusivement mdicales depuis que la inflammatoire local et dune contention lastique. Une autre option
chirurgie des veines superficielles est abandonne au cours de la serait la prescription dune HBPM pour une dure limite (1
grossesse. Lindication des sclroses, tout fait exceptionnelle, est 3 semaines), mais le fait que lutilisation des HBPM ne soit pas
gnralement rserve aux menaces de ruptures variqueuses ou valide pendant la grossesse est un obstacle cette prescription.
dhmorragie variqueuse. Quant lindication dun geste chirurgical, en urgence, sous la
forme dune ligature de crosse ou dune crossectomie, sous
TRAITEMENT DE LINSUFFISANCE VEINEUSE anesthsie locale, en cas de thrombose veineuse superficielle
SUPERFICIELLE ascendante avec menace dextension aux troncs veineux profonds,
elle nest plus que rarement porte.
Il est purement symptomatique et vise faire passer sans incident
le cap de laccouchement.
Les conseils dhygine de vie sont dautant plus efficaces quils sont
appliqus tt, ds lapparition des premiers troubles, voire ds le Phlbites pelviennes
dbut de la grossesse si lon a lexprience dune grossesse
antrieure mal supporte dun point de vue veineux. Elles sont rares mais dautant plus graves quil sagit de
La rgression souvent spectaculaire des symptmes aprs thromboses septiques. Dans un tiers des cas, elles
laccouchement, et le trs faible risque de complications graves saccompagneraient de signes cliniques ou paracliniques dembolie
permettent de rassurer les patientes quant au devenir de leur tat septique. Le taux de mortalit associ avec les phlbites pelviennes
veineux et de faire plus aisment accepter des mesures a t estim par Derrick et al 18 par million de grossesses.
contraignantes mais transitoires : La prvalence des phlbites pelviennes est faible et diversement
apprcie selon les auteurs : dix cas dans une srie de 5 693
la station debout ou assise jambes pendantes prolonge doit tre accouchements pour Brown et Munsick, un cas seulement chez
vite au profit de la position assise, jambes surleves, et du repos 2 372 patientes suivies prospectivement durant la grossesse et le
au lit ; post-partum pour Derrick et al. En revanche, si lon isole le groupe
la surlvation des pieds du lit de 15 20 cm est une mesure des femmes qui aprs la grossesse ont souffert de complications
efficace ; infectieuses, la prvalence des phlbites pelviennes est plus leve,
atteignant 1 2 % selon les sries.
le repos systmatique en dcubitus latral gauche en fin de
grossesse peut y tre associ ; Le diagnostic est gnralement voqu devant une fivre du post-
partum rsistant aux antibiotiques, associe des douleurs
la marche, la gymnastique au sol, la flexion des chevilles sont abdominales sous-ombilicales, tandis que lutrus est gros et peu
autant dexercices physiques qui amliorent le fonctionnement de mobilisable et les veines pelviennes douloureuses au palper le long
la pompe veineuse des mollets ; de la paroi du petit bassin, lors du toucher vaginal. Diffrentes
le contrle optimal de la courbe pondrale est galement mthodes ont t proposes pour raliser lopacification slective
important ; des veines gnitales, mais la fiabilit diagnostique de ce type
dexamen est trs discute. En revanche, les performances actuelles
la contention lastique est la mesure la plus efficace et aussi la
du doppler et de lchographie justifient la ralisation systmatique
plus anodine. Elle doit sexercer prcocement. En revanche, le type
de ces examens en cas de phlbite pelvienne. Lefficacit de
et la force de la contention doivent tre adapts chaque cas
lhparine est par ailleurs un test diagnostique.
particulier. Les collants de grossesse ceinture extensible, les bas
autofixants et les chaussettes de contention sont aujourdhui
acceptables dun point de vue esthtique tout en tant efficaces ;
les traitements veinotoniques prescrits par voie orale ou
Thromboses veineuses profondes
appliqus localement sont un appoint souvent utile vis--vis des (TVP)
manifestations fonctionnelles, mais ils ne sauraient prendre le pas
sur les conseils dhygine de vie et la contention qui demeurent les DONNES PIDMIOLOGIQUES ET PATHOGNIE
deux lments principaux du traitement.
Les TVP sont rares mais graves au cours de la grossesse, tant pour
BILAN ET TRAITEMENT APRS LA GROSSESSE
la mre que pour le ftus. Lincidence exacte des embolies
pulmonaires au cours de la grossesse, et plus encore des TVP, est
distance de la grossesse, gnralement 3 mois aprs difficile formuler car le diagnostic de ces accidents est loin dtre
laccouchement, un nouveau bilan lsionnel est ncessaire afin toujours port avec certitude. Une incidence comprise entre 0,07 et
dassurer le traitement des varices qui nauraient pas rgress. Les 0,09 % a t avance. Globalement, ces accidents veineux
indications du traitement sclrosant ou de la chirurgie seront surviennent pour un tiers au cours de la grossesse et pour les deux
portes selon les critres habituels. Bien que traditionnellement la tiers dans le post-partum [18].
2
Angiologie Pathologie veineuse et grossesse 19-0580
3
19-0580 Pathologie veineuse et grossesse Angiologie
Lhparine non fractionne est classiquement le traitement des TVP ENQUTE BIOLOGIQUE
de la grossesse [18]. Elle ne franchit pas la barrire placentaire. Elle
La grossesse et la priode de laccouchement et du post-partum
est administre initialement par voie intraveineuse la seringue peuvent donner une anomalie constitutionnelle ou acquise de
lectrique. Une dose de charge de 50 U/kg est recommande. La lhmostase loccasion de sexprimer, ventuellement pour la
dose quotidienne est ensuite calcule sur la base de 15 20 U/kg/h premire fois (tableau III). Il est donc logique de proposer une
puis adapte selon les rsultats des tests biologiques : TCA (temps enqute biologique systmatique aux patientes souffrant ou ayant
de cphaline activateur) qui doit tre compris entre deux et trois souffert dune TVP au cours de la grossesse ou du post-partum,
fois le temps du tmoin ou hparinmie qui value lactivit non seulement lorsquil existe des antcdents familiaux de
anticoagulante de lhparine vis--vis de la thrombine ou du maladie thromboembolique, lorsque les pisodes thrombotiques se
facteur Xa, la zone thrapeutique se situant entre 0,2 et 0,5 UI/mL. rptent ou que les territoires veineux atteints sont inhabituels
La femme enceinte peut opposer une rsistance relative laction (msentrique, par exemple) mais galement lorsque laccident
de lhparine et requrir une dose plus leve quen dehors de la veineux parat isol.
grossesse. Aprs une dure arbitraire de 5 10 jours, lhparine Une anomalie acquise de lhmostase sous la forme dun
par voie sous-cutane peut prendre le relais de la perfusion anticoagulant circulant de type antiprothrombinase peut tre
continue. Elle est rpartie en deux ou trois injections par jour et sa facilement mise en vidence par lallongement du TCA. Cet
posologie adapte pour que lhparinmie se situe entre 0,2 et anticoagulant circulant se rencontre dans certaines formes de lupus
0,3 UI/mL. Lhparinothrapie doit tre poursuivie jusqu la fin dont la symptomatologie clinique est souvent rduite mais au
de la grossesse. La dose dhparine est habituellement fortement cours desquelles, en revanche, dautres anomalies hmatologiques
rduite ou son administration interrompue environ 6 heures avant sont souvent prsentes : thrombopnie, anmie hmolytique avec
laccouchement pour la reprendre 6 heures plus tard. Il a t test de Coombs positif, raction syphilitique faussement positive
propos que laccouchement des patientes qui reoivent de et prsence danticorps anticardiolipines.
lhparine sous-cutane durant la grossesse soit lectivement La recherche dune anomalie constitutionnelle de lhmostase est
dclench 24 heures aprs larrt de lanticoagulant [1]. Lorsque le galement ncessaire [4]. La grossesse est, avec la prise dune
risque thromboembolique parat trs lev, il a t recommand de contraception estroprogestative, souvent la circonstance qui donne
convertir lhparine sous-cutane en hparine intraveineuse, et loccasion un dficit en AT III de sexprimer. Environ 75 % des
dinterrompre cette dernire 6 heures avant laccouchement [1]. accidents veineux surviennent avant laccouchement,
Lanalgsie pridurale est contre-indique si lhparine na pas t contrairement ce qui est observ chez les patientes indemnes de
arrte 12 heures auparavant. Aprs laccouchement, dficit en AT III o la majorit des phlbites intervient dans le
post-partum.
lhparinothrapie est poursuivie (hparinmie entre 0,2 et
0,3 UI/mL), soit pour une dure qui ne doit pas tre infrieure Les dficits en protine C et en protine S peuvent galement
6 semaines, soit jusquau relais par les AVK, une fois rduits les donner lieu des accidents veineux thromboemboliques durant la
risques dhmorragie du post-partum, cest--dire 1 semaine aprs grossesse ou plus volontiers, en ce qui concerne les dficits en
protine S, dans le post-partum. Le dficit en protine C dcouvert
laccouchement. Toutefois, les AVK contre-indiquent lallaitement
chez la femme enceinte rend ncessaire le dosage de la protine C
lexception de la warfarine (Coumadinet) qui nest pas scrte
chez le conjoint. Si le conjoint est porteur du mme dficit (ce qui
dans le lait maternel.
est possible en raison de la frquence gntique du dficit), lenfant
Outre les inconvnients locaux (douleurs, hmatomes) des est expos au risque de dficit homozygote en protine C
injections rptes et les risques hmorragiques inhrents tout responsable dun tableau gravissime de purpura fulminans
traitement anticoagulant, lhparine au cours de la grossesse peut nonatal. Un dpistage antnatal peut tre propos dans ce cas
avoir dautres inconvnients. Elle peut tre cause dostoporose qui prcis. Le diagnostic de dficit en protine S est difficile, car le taux
na t rapporte comme cliniquement symptomatique que chez de cette protine diminue de faon physiologique durant la
les patientes traites par une dose dau moins 20 000 U/j pendant grossesse. Le dosage doit donc tre contrl 1 mois aprs
plus de 6 mois [11]. Elle pourrait galement tre lorigine de laccouchement. En revanche, le diagnostic de dficit en AT III ne
thrombopnie immunoallergique dtectable par la surveillance pose pas de problme durant la grossesse. Nanmoins, les dosages
hebdomadaire de la numration des plaquettes. dAT III, de protine C et de protine S sont influencs par les
traitements anticoagulants et il est souhaitable de raliser les
Les HBPM sont au moins aussi efficaces, en dehors de la grossesse, prlvements sanguins avant toute thrapeutique. Sinon, le taux
que lhparine standard, sans risques hmorragiques plasmatique dAT III peut diminuer de 15 20 % sous
supplmentaires. Cela est notamment vrai dans le traitement des hparinothrapie efficace. Les protines C et S sont, pour leur part,
phlbites proximales o les HBPM ont t utilises en une seule abaisses sous un traitement anticoagulant par voie orale, car elles
injection par jour (Logiparine) [13] ou en deux injections par jour sont vitamines K dpendantes. Une nouvelle anomalie hrditaire
(Fraxiparinet) [17]. Les HBPM ont aussi des avantages potentiels sur de la coagulation, la rsistance la protine C active, a t mise
lhparine standard dans le traitement des phlbites de la femme
enceinte. La premire observation rapporte de thrombose Tableau III. Facteurs dclenchants lors du premier pisode de
veineuse de la grossesse traite par une HBPM date de 1986 [19]. thrombose (daprs J Conard, Htel-Dieu, Paris, 1994).
Ces hparines ont une activit antithrombotique quivalente et,
Dficits Antithrombine III Protine C Protine S
comme lhparine standard, ne franchissent pas la barrire n = 48 n = 56 n = 49
placentaire. De plus, leur biodisponibilit est plus leve avec une 28 F, 20 H 32 F, 24 H 24 F, 25 H
dure de vie plus longue autorisant parfois une seule injection par
Estroprogestatifs 12 % 7% 8%
jour. Elles pourraient saccompagner dune rduction du risque
dostoporose et dune rduction du risque de thrombopnie. En Grossesse 23 % 28 % 18 %
revanche, la surveillance de ce traitement fait appel la mesure de Chirurgie 17 % 18 % 4%
lactivit anti-Xa. Lvaluation des HBPM se poursuit au cours de
Alitement 13 % 11 % 10 %
la grossesse et leur indication nest pas encore valide en cas de
TVP dveloppe chez la femme enceinte. Traumatisme, effort 14 % 16 % 34 %
Quelle que soit la nature de lhparine utilise, une contention Non retrouv 21 % 20 % 26 %
lastique adapte est indispensable en cas de TVP avant comme
F : femmes ; H : hommes.
aprs laccouchement.
4
Angiologie Pathologie veineuse et grossesse 19-0580
en vidence en 1993 [5, 6]. Trs vite, la mutation responsable de cette galement 75 mg/j daspirine jusqu la 36e semaine de grossesse.
anomalie biologique a t dcouverte [2]. Il sagit dune mutation Au terme de ces 34 grossesses chez 32 femmes, 29 enfants vivants
sur larginine en position 506 au site de clivage du facteur V par la devaient natre ; cinq fausses couches taient dplorer, trois
protine C active. Dsormais, un test simple de biologie dentre elles en cas de syndrome des antiphospholipides avec ou
molculaire permet de rechercher lanomalie sans quil soit sans lupus associ et deux chez des patientes porteuses dun dficit
indispensable de passer par ltape du test biologique [6]. Surtout, en protine S. Aucune complication thromboembolique ntait
la rsistance la protine C active parat trs frquente puisquelle enregistre au cours de cette tude. Aucune thrombopnie ou
concerne environ 20 % des patientes ayant souffert de thrombose hmorragie grave ntait dplorer. En revanche, une patiente
veineuse et 3 5 % de la population gnrale dans une tude souffrait dun tassement vertbral dorigine ostoporotique alors
hollandaise [20]. Dans une tude sudoise, cette mme anomalie quelle navait pas dautres facteurs de risque dostoporose. Enfin,
tait prsente chez 33 % des patients aux antcdents de thrombose sept csariennes taient faites sans complication hmorragique,
et 5 % des tmoins [20]. Il sagit donc dune anomalie beaucoup plus tandis que six femmes accouchaient sous analgsie pridurale, l
frquente que les dficits congnitaux, dsormais traditionnels, en encore sans complication. Cette tude souligne lintrt des HBPM
protine C, protine S et AT III. Limplication au cours de la durant la grossesse et leur efficacit, y compris en cas de troubles
grossesse de la rsistance la protine C active nest pas encore de lhmostase, lexception peut-tre du syndrome des
bien documente, mais parat relativement modeste. antiphospholipides. Un point reste toutefois en discussion : cest
celui de savoir si une dose fixe peut tre ou non utilise pendant la
TRAITEMENT PRVENTIF grossesse. Les auteurs nont pas eux-mmes tranch puisque aprs
avoir suggr ladaptation des doses, ils notent la possibilit de ne
Le traitement prventif des patientes enceintes ayant des
pas dpasser une dose quotidienne de deux fois 5 000 UI/j de
antcdents de TVP nest pas encore parfaitement standardis [18].
Fragminet.
La contention lastique est obligatoire. Sinon, le traitement
habituellement recommand, en labsence danomalies En cas de dficit en AT III, le traitement curatif des TVP de la
constitutionnelles de lhmostase, est une hparine non fractionne grossesse associe hparine par voie intraveineuse doses efficaces
sous-cutane petites doses (5 000 UI) raison de 2 injections/j et concentr dAT III afin dobtenir un taux dAT III suprieur
jusquau milieu du troisime trimestre, puis une hparine sous- 80 % ; le relais est pris ensuite par lhparine sous-cutane jusqu
cutane doses efficaces jusqu la fin de la grossesse. Une laccouchement. Aprs laccouchement, lhparine sous-cutane est
alternative pourrait tre, soit une contention lastique seule en associe des concentrs dAT III durant la premire semaine puis
labsence danomalie de lhmostase, surtout si les antcdents ne le relais est pris par les AVK.
comportent quun seul accident thromboembolique, soit une Le traitement prventif lors dune grossesse chez une patiente
contention lastique associe partir du 3e trimestre une HBPM ayant une anomalie de lhmostase est adapt chaque cas. Si la
en une seule injection par jour mais cette dernire formule na pas patiente na pas dantcdent de thrombose veineuse, les
t valide [15] . Une publication rcente, en provenance du principaux paramtres dterminer sont la date de dbut de
Royaume-Uni, a test une HBPM (la Fragminet) comme traitement traitement, le type de traitement (hparine standard ou HBPM) et
prventif chez 32 femmes enceintes totalisant 34 grossesses haut la dose ( prventive ou curative ). Le dbut du traitement
risque daccident thrombotique [14]. Des facteurs de risque de peut tre envisag soit avant la conception, soit ds le diagnostic
thrombose taient deux fois dun dficit en protine C. Des de grossesse, soit lors du troisime trimestre seulement, ou bien
antcdents thrombotiques veineux taient reconnus 26 fois. Dans encore uniquement sil existe un facteur de risque surajout tel que
six cas, il sagissait dantcdents artriels. Seize fois il existait des lalitement. En cas dutilisation dune HBPM, il a t propos
antcdents de fausses couches. Les patientes ayant souffert dun dadapter la dose dHBPM afin de maintenir lactivit anti-Xa entre
pisode de thrombose durant la grossesse sans anomalie de 0,1 et 0,25 U/mL [15].
lhmostase taient traites par hparine non fractionne pendant
5 7 jours, puis par HBPM. Les patientes ayant un antcdent de Lincidence sur les grossesses ultrieures et la contraception dun
thrombose concidant avec une contraception orale ou une pass de TVP doit tre prcise. La grossesse peut tre autorise
grossesse sans anomalie de lhmostase taient traites par HBPM malgr des antcdents de TVP, y compris en cas dinterruption
dbute 4 6 semaines avant le terme o stait produite la partielle de la veine cave infrieure, sous rserve dune enqute
thrombose durant la dernire grossesse. Quant aux femmes ayant biologique complte, dun traitement prventif et dune
des antcdents thromboemboliques associs des anomalies de surveillance clinique et ultrasonique rigoureuse.
lhmostase ou des antcdents thrombotiques rcidivants, elles Les TVP de la grossesse sont une contre-indication dfinitive la
taient traites par HBPM avant mme la conception ou contraception estroprogestative. Les dispositifs intra-utrins sont
immdiatement aprs un test positif de grossesse. La Fragminet classiquement contre-indiqus si les patientes sont sous
tait administre la dose de 5 000 UI, 1 fois/j chez les femmes anticoagulants, mais il ne sagit l que dune contre-indication
pesant moins de 100 kg et 2 fois/j dans le cas contraire. Les relative. Les mthodes locales (diaphragmes, spermicides,
patientes faisaient elles-mmes leurs injections. La mesure de prservatifs) doivent tre utilises en association sinon elles sont
lactivit anti-Xa et des plaquettes tait ralise une fois par mois insuffisamment efficaces. Une contraception par microprogestatifs
durant la grossesse. Les femmes enceintes ayant un syndrome des se discute si le risque thrombotique est faible chez les femmes
antiphospholipides et un antcdent de fausse couche recevaient nacceptant pas les mthodes locales.
Rfrences
5
19-0580 Pathologie veineuse et grossesse Angiologie
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6
19-0640
Plan Introduction
Introduction 1 La motivation dune consultation en chirurgie vasculaire est,
dans la plupart des cas, un symptme dont lorigine est un ou
Facteurs de risque 2
plusieurs territoires artriels. Quelle que soit la cause de ce
Lsions coronariennes 2
symptme (athrosclrose ou maladie inflammatoire), il nest
Aorte thoracique et abdominale 2 pas rare que dautres territoires artriels soient intresss de
Carotides 2 faon asymptomatique et le rle du chirurgien et de lanesth-
Artres des membres infrieurs 2 siste est de faire le bilan dextension exact de la maladie afin de
Associations lsionnelles 2 ne pas passer ct dune lsion svre mais cliniquement
En cas de lsions coronariennes 3 muette. Il sagit de raliser un tat des lieux vasculaire du
Association avec les carotides 3 patient, afin de prescrire de faon judicieuse les diffrents
Association aux lsions aortiques 4 examens complmentaires.
Association lartrite des membres infrieurs 4 Nous nous appliquerons ici traiter lpidmiologie des
diffrentes atteintes vasculaires lies lathrosclrose, ainsi que
En cas de lsions carotidiennes 4 linfluence des diffrents facteurs de risque sur la localisation
Association une atteinte coronarienne 4 des lsions.
Association un anvrisme de laorte abdominale 5 Nous tenterons ensuite de proposer une conduite tenir
En cas danvrisme de laorte abdominale 5 simple, en fonction du motif de consultation, du type de
Association une atteinte coronarienne 5 chirurgie prvue lorsquelle savre ncessaire (degr durgence,
Association avec une artrite des membres infrieurs 5 haut risque ou risque intermdiaire), et du risque dvnement
Association avec une atteinte carotidienne 5 cardiovasculaire priopratoire li aux autres antcdents du
En cas dartrite des membres infrieurs 5
patient.
Association avec une atteinte coronarienne 5
De ces trois critres dcoulera le bilan le plus adapt sur le
plan clinique, pidmiologique et donc conomique.
Association un anvrisme de laorte abdominale 6
Association une atteinte carotidienne 6
Enfin, le bilan propratoire du patient polyvasculaire va
probablement tre rvolutionn par lavnement de nouvelles
Examens raliser aujourdhui chez le patient polyvasculaire 6 techniques dimageries non invasives (scanner 16 barrettes,
Stratgie opratoire 7 prochainement 64 barrettes, et de limagerie par rsonance
En prsence de symptmes vasculaires 7 magntique [IRM]). En effet, on pourra obtenir, en un seul
Bilan de demain 8 examen, une angiographie de la lsion juge chirurgicale , et
de nombreux autres renseignements prcieux (lsions coronaires
Conclusion 8
associes, calcifications artrielles, fonction ventriculaire gauche,
squelle de ncrose myocardique, viabilit myocardique...).
Angiologie 1
19-0640 Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire
2 Angiologie
Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire 19-0640
Angiologie 3
19-0640 Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire
4 Angiologie
Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire 19-0640
De nombreuses tudes ont rapport lintrt des techniques apprcie par les auteurs. Hertzer, dans une tude o tait
dvaluation non invasives chez les patients en propratoire ralise systmatiquement une coronarographie en pralable
dune chirurgie extracardiaque. La mise en uvre de ces une chirurgie vasculaire, rapportait que 36 % des patients ayant
techniques est bien valide pour les chirurgies haut risque, elle un anvrisme de laorte abdominale avaient une atteinte
est inutile pour les chirurgies bas risque. [48] Lendartriecto- coronarienne svre, et que seuls 17 % de ces patients avaient
mie tant risque moyen dvnement cardiovasculaire, la une symptomatologie coronarienne. [63] Tomatis, [64] dans le
conduite tenir est adapter chaque patient, en gardant mme genre dtude, mais sur une srie de 100 patients,
lesprit que la mortalit varie avec la dure de lintervention. Si rapportait un chiffre de 47 %. Valentine [65] a mis en vidence
le risque datteinte coronarienne, lorsque la stnose dune ou
un doute persiste aprs les tests non invasifs, la coronarographie
des deux artres rnales tait mconnue chez des patients
est justifie, et devrait tre ralise dans le mme temps que
atteints dun anvrisme de laorte abdominale. Trois cent
lartriographie des troncs supra-aortiques. quarante-six aortographies ont t revues, et lon a retrouv
28 % de stnoses suprieures 50 % dune ou des deux artres
rnales qui taient passes inaperues. Chez ces patients, on
Association un anvrisme comptait 58 % datteintes coronariennes svres, alors que seuls
39 % des patients indemnes de stnose de lartre rnale avaient
de laorte abdominale des lsions coronariennes. Lanalyse de rgression logistique a
Lincidence des anvrismes de laorte abdominale, chez les permis de corrler trois variables une forte probabilit
patients prsentant une stnose significative dune ou des datteinte coronarienne : lanvrisme de laorte abdominale, la
carotides, est suprieure celle retrouve chez des sujets ne stnose de lartre rnale et lHTA.
prsentant que des facteurs de risques cardiovasculaires. [23]
Les tudes ralises sur lassociation carotides-anvrisme de Association avec une artrite
laorte abdominale montrent quil est intressant, tant sur le des membres infrieurs
plan pidmiologique que sur le plan conomique (faible
surcot), de rechercher un anvrisme de laorte abdominale dans Cette association est extrmement frquente (environ 85 %
le bilan dune stnose carotidienne, soit au cours de lchogra- des cas), surtout si lanvrisme est aorto-iliaque [66-68] et justifie
phie soit au cours de lartriographie propratoire. [56, 57] Par systmatiquement un doppler des axes vasculaires des membres
ailleurs, les analyses mettent en vidence une corrlation troite infrieurs. En cas de positivit de celui-ci, une opacification des
entre la svrit du degr de la stnose carotidienne et le risque membres infrieurs se fera dans le mme temps que laortogra-
phie. En effet, il nest pas rare de trouver des anvrismes aorto-
danvrisme de laorte abdominale. La slection des patients
iliaques, trs haut potentiel emboligne et ncessitant, en
chez qui il faut rechercher un anvrisme de laorte se fait alors
association avec la cure de lanvrisme, un geste sur les artres
dautant plus facilement que les risques pidmiologiques
iliaques.
propres aux anvrismes sont connus : population masculine
dge suprieur 60 ans, prsentant une localisation avre de
la maladie athromateuse, (prioritairement une artrite des Association avec une atteinte carotidienne
membres infrieurs ou une stnose carotidienne, puis une
Une atteinte carotidienne est systmatiquement recherche
localisation coronaire). La recherche systmatique dun an-
par un doppler des troncs supra-aortiques dans le bilan prop-
vrisme chez des patients ne prsentant que des facteurs de ratoire des anvrismes de laorte abdominale. Les patients gs
risque va conduire la dcouverte denviron 1,6 % danvrisme prsentant une stnose serre de la carotide interne ont gale-
de laorte de plus de 3 cm. ment un anvrisme de plus de 3 cm dans 8,2 % des cas, dans
la srie de Kurvers. [23]
En cas danvrisme
En cas dartrite des membres
de laorte abdominale
infrieurs
Lanvrisme de laorte abdominale est une atteinte assez
tardive dans lvolution de lathrosclrose. Il sassocie donc trs Lartriopathie oblitrante des membres infrieurs a fait
frquemment latteinte des autres territoires. De plus, la lobjet dune confrence de consensus de lAHA. [69] Ce travail,
reposant sur lanalyse critique de 294 rfrences de la littrature,
chirurgie des anvrismes de laorte abdominale est une chirurgie
insiste sur le fait que lartrite nest quune manifestation locale
haut risque dvnements cardiovasculaires, [48] ncessitant la
dune maladie gnrale. Ainsi, lpidmiologie et le devenir
recherche systmatique dautres localisations de lathrosclrose.
dune population ge de plus de 55 ans a t prcise dans
cette tude.
Angiologie 5
19-0640 Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire
4 1
3 3
1
3 1 2
2 2
A B C
Figure 3. Associations lsionnelles.
A. Risques datteintes priphriques chez un patient consultant pour une pathologie coronaire. 1. Lsions coronaires ; 2. artrite (16 %) ; 3. dilatation
aortoabdominale (20 %) ; carotides (4 8 %).
B. Risque dassociations lsionnelles chez un patient consultant pour un anvrisme aortoabdominal. 1. Anvrisme aortoabdominal ; 2. artrite (85 %) ; 3.
coronaires (36-58 %).
C. Risque de lsions associes chez un patient consultant pour une pathologie carotidienne. 1. Lsions carotidiennes ; 2. anvrisme aortoabdominal (11 %) ;
3. coronaires (50 %).
Dans une autre tude, Beven et al. ont effectu des corona- ne faille lassocier une chographie ou un scanner abdomi-
rographies systmatiques tous les patients hospitaliss pour nal quen cas de suspicion danvrisme.
une artrite des membres infrieurs. Cette tude a montr que
28 % des artritiques prsentaient une ou plusieurs atteintes Association une atteinte carotidienne
coronariennes. [72] Lorsque la coronarographie tait demande
(Fig. 3C)
alors quil ny avait aucune suspicion clinique datteinte
coronarienne, 14 % de ces coronarographies taient normales, Il semble que cette association soit plus frquente que la
et 4 % seulement de ces coronarographies taient normales prcdente, puisque Kieffer la estime environ 15 %, condui-
lorsque les patients taient symptomatiques. [72] Plusieurs sant 10 % dintervention carotidienne dans une tude portant
auteurs ont, par ailleurs, dmontr que la morbidit et la sur des malades ayant des lsions obstructives aorto-iliaques
mortalit cardiaque, dans le suivi des patients oprs de chroniques. [75] Cependant, il faut noter que, dans la plupart
chirurgie infra-inguinale pour ischmie critique, taient trs des cas, les patients avaient des antcdents dAIT ou dAVC.
suprieures celles observes en cas de chirurgie aortique ou Dans la srie de Kruver, [23] les patients de plus de 54 ans
carotidienne. Cela est probablement d au fait que, chez les prsentant une artrite ont galement une stnose serre de la
patients atteints dischmie critique, la moyenne dge et carotide interne dans 21,8 % des cas. Dans ltude SMART, [76]
lincidence des facteurs de risque (surtout le diabte) sont la prvalence des stnoses de la carotide interne slve jusqu
suprieures celles observes dans les autres atteintes vasculai- 50 % chez les patients artritiques de plus de 67 ans, de moins
res. [52, 73] de 68 kg et prsentant une pression artrielle diastolique de
moins de 75 mmHg. Il semble nanmoins quil faille privilgier
le dpistage clinique et le recueil des antcdents carotidiens,
Association un anvrisme de laorte lchographie doppler systmatique des troncs supra-
aortiques tant propose une population plus slectionne.
abdominale (Fig. 3B)
Si lassociation anvrisme-artrite est trs frquente (85 % des
cas), lassociation artrite-anvrisme lest bien moins, puisquelle Examens raliser aujourdhui
est estime environ 6 % des cas. [74] Il ne semble donc pas chez le patient polyvasculaire
licite de proposer une chographie abdominale chez tous les
patients atteints dune artrite des membres infrieurs ; certains Il faut distinguer le bilan propratoire, qui vise valuer un
auteurs ont donc propos de dfinir une population haut risque opratoire court terme, du bilan ralis loccasion
risque dassociation artrite-anvrisme, mais sans grand suc- dune consultation pour un symptme dordre vasculaire. Ce
cs. [74] Il semble donc que laortoartriographie propose tous dernier aura pour but une amlioration du pronostic long
ces malades dans le bilan propratoire soit suffisante, et quil terme.
6 Angiologie
Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire 19-0640
Tableau 1. Tableau 2.
Critres cliniques prdictifs dun risque cardiovasculaire priopratoire Stratification du risque cardiaque* pour les procdures de chirurgie
lev (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, dcs). extracardiaque.
Critres majeurs Haut risque Oprations urgentes (surtout chez le
Syndrome coronariens aigus (risque rapport suprieur 5 %) sujet g)
Infarctus aigu ou rcent a avec vidence dun risque ischmique Chirurgie aortique, chirurgie vascu-
important sur des critres cliniques ou daprs les tests non in- laire lourde
vasifs Chirurgie vasculaire priphrique
Angor instable ou svre (classe III ou IV de la classification canadienne) Chirurgie programme prolonge
Dcompensation cardiaque avec un risque de transfusions multi-
ples et/ou de perte sanguine impor-
Arythmies significatives
tante
Bloc auriculoventriculaire de haut grade
Arythmies ventriculaires symptomatiques avec cardiopathie sous-
jacente
Risque intermdiaire Endartriectomie carotidienne
Arythmies supraventriculaire avec frquence ventriculaire non contr-
le (risque rapport infrieur 5 %) Chirurgie de la tte et du cou
Valvulopathies svres Chirurgie intrapritonale et intra-
thoracique
Critres intermdiaires
Chirurgie orthopdique
Angor stable (classe I ou II de la classification canadienne)
Chirurgie de la prostate
Antcdent dinfarctus ou onde Q pathologique
Insuffisance cardiaque stable ou antcdent dinsuffisance cardiaque
congestive Risque faible Procdures endoscopiques
Diabte (particulirement insulinorequrant) (risque rapport infrieur 1 %) Procdures superficielles
Critres mineurs Chirurgie de la cataracte
ge avanc Chirurgie du sein
Anomalies de lECG (hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de bran- * Incidence combine de dcs dorigine cardiaque et dinfarctus du myocarde non
che gauche, anomalies de la repolarisation) mortel. Daprs les recommandations ACCA/AHA. [48]
Rythme non sinusal (fibrillation auriculaire)
Capacit fonctionnelle faible (incapacit monter des escaliers avec des
paquets) Tableau 3.
Recommandations concernant la coronarographie.
Antcdent dAVC
Hypertension non contrle Indications valides (coronaropathie connue ou suspecte)
ECG : lectrocardiogramme ; AVC : accident vasculaire crbral. Fort risque aprs les tests non invasifs
a
Linfarctus est dfini comme aigu dans les 7 premiers jours, linfarctus du Angor rebelle au traitement mdical
myocarde rcent est dfini entre 7 jours et 1 mois, daprs les recommandations
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). [48]
Angor instable avant chirurgie haut risque ou risque intermdiaire
Rsultats douteux des tests non invasifs chez un patient haut risque,
avant chirurgie haut risque
La stratgie propratoire est bien rsume dans les recom- Indications possibles (rapport bnfice/risque intressant)
mandations ACC/AHA sur lvaluation cardiovasculaire du Plusieurs facteurs de risque cliniques et chirurgie vasculaire programme
patient avant chirurgie extracardiaque. [48] Elle repose sur les (considrer dabord les tests non invasifs)
lments suivants. Ischmie modre importante aux tests non invasifs sans facteurs de
risques cliniques ni abaissement de la fraction djection
Stratgie opratoire Rsultats non contributifs des tests non invasifs chez un patient risque
intermdiaire avant une chirurgie haut risque
Diffrents facteurs de risque dvnements Chirurgie extracardiaque urgente chez un patient ayant prsent un in-
priopratoires farctus du myocarde rcent
Ils sont recueillis par linterrogatoire et lexamen physique Indications possibles, bnfice moins vident
complet du patient ; ils sont classs en majeurs, intermdiaires Infarctus priopratoire
et mineurs (Tableau 1). Angor svre stabilis avant chirurgie faible risque
Angiologie 7
19-0640 Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire
ces examens sur les autres. Lee et Boucher [77] proposent la lsionnelles doit tre connue par le mdecin prescripteur.
stratgie suivante : pour le diagnostic et le pronostic chez le Certaines prises en charge peuvent tre en effet radicalement
patient tout-venant , lpreuve deffort ECG suffit. Dans les bouleverses du fait de la dcouverte dune localisation asymp-
cas o la coronaropathie est rcemment connue ou suspecte, tomatique de lathrome. Les nouvelles technologies non
si le patient a un antcdent de revascularisation coronaire, ou invasives (scanner multibarrettes et ARM) sont trs prometteu-
si la fraction djection est abaisse, les tests dimagerie seront ses, et permettront probablement une tude trs complte des
prfrs. On choisira galement limagerie si llectrocardio- axes vasculaires en un seul et mme examen. Le rle du
gramme est ininterprtable ou si le niveau deffort attendu est clinicien sera alors de slectionner les informations intressantes
estim insuffisant. Entre lchographie et la scintigraphie, il dans le dessein de proposer au patient un geste utile, pour
faudra choisir le centre le plus entran . soulager son symptme et peut-tre amliorer son pronostic
La coronarographie sera ralise chez les patients prsentant long terme.
une preuve non invasive positive et ce, dautant que les critres
de positivit sont francs et quune revascularisation est envisa-
geable. Elle peut tre envisage en cas de suspicion clinique de
coronaropathie, si lon programme un autre cathtrisme invasif .
8 Angiologie
Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire 19-0640
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Garon P., Fabiani J.-N. Stratgie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire. EMC (Elsevier
SAS, Paris), Angiologie, 19-0640, 2005.
10 Angiologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-0650
19-0650
Rsum. Les accidents ischmiques crbraux (AIC) reprsentent une cause importante de morbidit,
de mortalit et de handicap et sont lorigine dun cot socioconomique important. Or cette pathologie
souffre encore dune considrable mconnaissance et dune attitude souvent fataliste de la part de
lensemble des mtiers de sant. Les progrs importants, en particulier thrapeutiques, raliss dans ce
domaine doivent nous conduire adopter une stratgie globale efficace et rsolument active que nous
rsumerons en trois points. ducation et information lchelle du grand public et des mtiers de sant,
afin de permettre une reconnaissance rapide des AIC, pralable indispensable aux tapes suivantes :
prise en charge spcialise urgente afin dobtenir une fiabilit diagnostique satisfaisante, de raliser les
examens indispensables avant la mise en route du traitement adapt leurs rsultats, et de permettre la
prise en charge par une quipe multidisciplinaire exprimente ; traitement et prvention secondaire en
fonction des rsultats des nombreux essais thrapeutiques randomiss publis. Il est probable que les
modalits du traitement curatif des AIC voluent considrablement dans les annes venir avec
lavnement de la thrombolyse. De nombreux arguments permettent desprer que ces
recommandations aboutiront une rduction de la morbidit et de la mortalit associes aux AIC, et par
consquent du cot socioconomique de cette pathologie.
Elsevier, Paris.
Introduction Compte tenu de ltendue du sujet, lobjet de cet expos sera de tracer
les grandes lignes dune conduite gnrale face aux AVC de nature
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) reprsentent la deuxime ischmique (AIC).
cause de mortalit dans le monde, aprs les affections cardiaques [19].
En France le nombre de dcs par AVC est valu 50 000/an [6]. Aux
tats-Unis, en 1991, 500 000 personnes ont eu un AVC ; dans 80 % ducation et reconnaissance des AVC
des cas, il sagissait dun accident ischmique crbral (AIC) [1]. Bien
que la mortalit par AVC soit en diminution dans de nombreux pays,
Les AVC sont dfinis par l installation dun dficit neurologique
les AVC reprsentent toujours une cause importante de morbidit, et
dorigine vasculaire prsum [6]. Lorsque le dficit est en rapport
de handicap secondaire, moteur, cognitif et/ou psychologique. Si en
avec locclusion transitoire ou prolonge dun vaisseau, on parle
termes de pathologie cardiovasculaire au sens large, il est maintenant
dAIC. Le diagnostic dAVC reste un diagnostic de prsomption
prouv que les mesures de prvention primaire reprsentent une tape
jusqu la ralisation des examens dimagerie crbrale. Toutefois, le
essentielle permettant dobtenir des bnfices considrables, la prise en
caractre brutal du mode dinstallation doit faire voquer, en premier
charge des AVC et la prvention secondaire ont t longtemps ngliges
lieu et avant toute autre tiologie, le diagnostic dAVC. Lexistence
du fait dun certain fatalisme [5] . Les progrs diagnostiques et
de certains syndromes bien dfinis smiologiquement et de
thrapeutiques rcents, lamlioration de la comprhension des
caractristiques, dont lidentification ncessite souvent un certain
diffrents facteurs de risque et des mcanismes pouvant favoriser la
degr dexprience, fournit des arguments supplmentaires, mais en
survenue dun AVC, doivent conduire, de nos jours, la dfinition et
aucun cas formel.
la mise en place dune stratgie globale de prise en charge des AVC,
intgrant les rsultats les plus rcents, en particulier ceux des essais La reconnaissance de laccident doit tre rapide afin de permettre
thrapeutiques randomiss. LAmerican heart association (AHA) [1] et dinstaurer les mesures urgentes adquates ; elle implique un effort
le groupe europen de consensus ad hoc [11] ont rcemment propos des dducation et de formation qui doit se faire deux niveaux
recommandations pour les grandes lignes de cette stratgie ; elles complmentaires.
peuvent tre rsumes en trois points : ducation, prise en charge,
traitement et prvention. Il est probable que le dveloppement de LCHELLE DU GRAND PUBLIC
nouvelles thrapeutiques, au premier rang desquelles se trouve la
La prise en charge efficace dun AIC implique que celui-ci soit
thrombolyse dont les indications sont actuellement en cours
identifi et signal rapidement, et probablement dans le plus bref
dvaluation, contribueront modifier considrablement le panorama
dlai possible dans un avenir proche (condition indispensable la
dans les annes venir [3, 21].
thrombolyse), par le patient, son entourage ou toute autre personne
prsente lors de la survenue de laccident. Des campagnes
Alexis Elbaz : Neurologue, Inserm unit 360, hpital de la Salptrire, 75651 Paris cedex 13, France.
dinformation devraient permettre de divulguer des messages
Elsevier, Paris
Pierre Amarenco : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de neurologie, hpital
Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75475 Paris cedex 10, France. basiques tels les suivants : Quest-ce quun AVC ? Quand le
Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Elbaz et P Amarenco. Stratgie de prise en charge des accidents ischmiques crbraux. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-0650, 1997, 4 p.
19-0650 Stratgie de prise en charge des accidents ischmiques crbraux Angiologie
suspecter ? Qui avertir mme en cas de symptmes transitoires ? napparatra que plus tardivement et pourra tre mise en vidence
Pourquoi une prise en charge urgente ? [11]. Les bnfices de telles par la ralisation dun deuxime scanner non inject de surveillance
campagnes ont t tudis [2]. dans un dlai de 48 72 heures. Le scanner permet galement
dliminer une autre cause de dficit neurologique, en particulier une
LCHELLE DES MTIERS DE SANT tumeur crbrale.
Les mmes messages doivent tre divulgus parmi les diffrents La ralisation dun scanner crbral sans injection est imprative
mtiers de sant (corps mdical et paramdical). Les professionnels avant la mise en route de tout traitement : il sagit dun dogme, qui
pouvant tre confronts la prise en charge de patients prsentant aujourdhui, plus que jamais, lpoque de lintroduction de
un AVC doivent tre capables den reconnatre les signes majeurs et nouvelles molcules agressives, ne doit en aucun cas tre oubli.
de raliser rapidement une valuation de base. Dans un contexte
idal, cette valuation et les premiers gestes pourraient tre faits lectrocardiogramme
tandis que le patient est transport au centre hospitalier, qui pourra Systmatique, il permet didentifier un trouble du rythme cardiaque ;
dailleurs tre averti de larrive du patient, afin de programmer les il est important de savoir le rpter, ou de le remplacer par une
examens ncessaires et de runir le personnel spcialis si possible [1]. surveillance cardioscopique continue, car il peut sagir dun trouble
du rythme paroxystique. Il peut galement montrer des signes en
faveur dun dinfarctus du myocarde (IDM) ancien ou en volution,
Prise en charge dun patient dinsuffisance cardiaque ou de certaines cardiopathies. La
prsentant un accident radiographie thoracique permet galement dobtenir des
renseignements importants.
ischmique crbral
chodoppler des vaisseaux du cou
Tout patient prsentant un tableau compatible avec le diagnostic et doppler transcrnien
dAVC doit tre adress en urgence en milieu hospitalier quip dun
plateau technique adquat. galement systmatique, il apporte dans de nombreux cas des
renseignements intressants quant au mcanisme impliqu
UNITS CRBROVASCULAIRES (athrome, mise en vidence dune occlusion intracrnienne,
dissection) et aux perturbations hmodynamiques rsultantes. De
La prise en charge des patients prsentant un AVC dans des plus, ses rsultats pouvant avoir des consquences directes sur la
structures spcialises crbrovasculaires a t spcifiquement prise en charge thrapeutique, il doit pouvoir tre ralis en urgence :
recommande par lAHA et le groupe europen de consensus ad il peut objectiver une stnose serre ou une occlusion artrielle pour
hoc [1, 11] ; elles reprsentent un environnement idal pour de lesquelles une baisse de la tension artrielle induite par un traitement
multiples raisons. Elles permettent la ralisation rapide et efficace pourrait aggraver laccident, il peut orienter vers le diagnostic de
des examens ncessaires grce linfrastructure existante, dissection et justifier la pratique dune angiographie pour la
linstauration des thrapeutiques adaptes dans des dlais brefs, la confirmer.
surveillance des patients dans une structure de type soins intensifs,
lorientation rapide vers des services de neurochirurgie ou des
chographie cardiaque
services de chirurgie vasculaire lorsquelle est ncessaire. De plus,
grce la prsence de neurologues expriments, elles permettent Elle ne doit pas tre systmatique. Lexistence dun trouble du
daboutir une plus grande fiabilit diagnostique ; la prsence de rythme paroxystique, dune anomalie lauscultation cardiaque
personnel paramdical spcialis (infirmires, kinsithrapeutes, (souffle valvulaire), ou un antcdent dIDM rcent faisant suspecter
orthophonistes, psychologues, assistantes sociales) est un atout un thrombus intracardiaque, ainsi que la suspicion dendocardite
considrable de ce type de structure. Une tude rcente a montr infectieuse ou la survenue dAIC rcidivants, doivent conduire la
que la mortalit 4 mois aprs laccident tait rduite de 28 % chez ralisation de lchographie cardiaque en urgence. La voie
les patients ayant t hospitaliss en unit crbrovasculaire par transsophagienne permet la visualisation de loreillette et de
rapport aux patients hospitaliss en service mdical non lauricule gauches, du septum interauriculaire et de laorte
spcialis [17]. De mme, elles permettent dobtenir une rduction du ascendante avec une plus grande sensibilit que la voie
temps dhospitalisation et de la svrit du handicap moyen transthoracique. Dans les cas o lexamen cardiologique et
terme [22], do des consquences importantes en termes de cot [4, 8]. llectrocardiogramme sont normaux, lchocardiographie doit tre
Lorsque le patient peut tre adress dans ce type de structure, cette discute au cas par cas, et ne doit tre faite systmatiquement que
solution doit tre envisage en priorit. Malheureusement, en France dans le cadre de protocoles de recherche, car les consquences
et en Europe, le nombre de ces units reste encore trop limit, et leur thrapeutiques des anomalies ventuellement dpistes ne sont
dveloppement doit tre favoris ; une solution alternative est actuellement pas dfinies.
dadresser ces patients des quipes neurologiques spcialises [11].
Biologie
EXAMENS COMPLMENTAIRES
Un bilan biologique de base incluant numration formule sanguine
Un certain nombre dexamens sont indispensables et doivent tre (NFS), plaquettes, vitesse de sdimentation (VS), hmostase,
raliss le plus rapidement possible car la prise en charge ultrieure permettra de dpister une hmopathie ou un tat
dpend troitement de leurs rsultats [1, 11]. Leur objectif est de : dhypercoagulabilit ayant pu favoriser laccident. Il faudra toujours
penser chercher une coagulation intravasculaire dissmine (CIVD)
reconnatre la nature ischmique et non hmorragique de
en cas de cancer connu.
laccident ;
de rechercher des facteurs tiologiques ; Autres examens
dliminer dautres cause de dficit neurologique. Ils sont discuter au cas par cas.
Scanner crbral : liminer une hmorragie Imagerie par rsonance magntique (IRM)
avant tout traitement
Elle peut objectiver des accidents de petite taille et explorer le
Le scanner crbral sans injection est lexamen cl. Il permet territoire vertbrobasilaire ; elles est galement intressante dans le
dliminer, avant tout, un accident hmorragique. En cas dAIC, le diagnostic des dissections artrielles. Il est malheureusement
scanner sera le plus souvent normal dans les premires heures ; exceptionnel que cet examen soit ralis en premire intention. On
lhypodensit parenchymateuse dans le territoire artriel ischmi, peut prvoir que, dans quelques annes, lexamen de premire
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Angiologie Stratgie de prise en charge des accidents ischmiques crbraux 19-0650
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19-0650 Stratgie de prise en charge des accidents ischmiques crbraux Angiologie
de 25 %. La dose utiliser (variant de 30 mg, dose non disponible en emboligne responsable dAIC, en labsence de contre-indication.
France, plus de 1 g) est encore lobjet de discussions [15], mais il Lindication est formelle dans le cas de la fibrillation auriculaire
semble quune dose intermdiaire (300 mg), mieux tolre sur le plan secondaire une valvulopathie [7]. Dans le cas de la fibrillation
gastrique que les doses plus importantes, ait de nombreux auriculaire idiopathique, la prescription dun traitement par AVK,
partisans [7], sans quil ny ait de vritable consensus. Une tude a longtemps controverse, semble maintenant justifie en cas
dmontr une efficacit suprieure de la ticlopidine par rapport au dantcdent dAIC, du fait dun risque important de rcidive, et
placebo [14], avec une rduction dAVC, dIDM et de mort vasculaire cela dautant plus quil existe dautres facteurs de risque de
de 30 % ; le risque de neutropnie, parfois trs svre, conduit de rcidive (facteurs de risque vasculaires, insuffisance cardiaque,
nombreux auteurs ne lutiliser quen deuxime intention aprs ge) [23]. Lanticoagulation doit rester modre (Coumadinet ou
laspirine, en cas dchec, deffets secondaires ou de contre- Previscant, visant un international normalized ratio [INR] entre 2 et
indication [7]. En tout tat de cause, une surveillance de la numration 3). En cas de contre-indication, un traitement antiplaquettaire
formule sanguine tous les 10 jours pendant les 3 premiers mois du reprsente la solution alternative.
traitement par ticlopidine est absolument ncessaire. La persantine a
galement t montre suprieure au placebo dans une tude [10], Prvention secondaire des lacunes
avec une rduction du risque dAVC et de dcs de 15 %. La place
du clopidogrel [9], reste dfinir. Le principal facteur de risque des lacunes est lHTA ; leur prvention
repose donc sur le traitement antihypertenseur, auquel est
Chirurgie carotidienne (stnose carotidienne symptomatique) gnralement associ un traitement antiagrgant plaquettaire [7](les
grands essais thrapeutiques ayant de toute faon toujours inclus
Deux tudes, ECST et NASCET [12, 20], ont montr le bnfice de des lacunes).
lendartriectomie pour les stnoses carotidiennes values
angiographiquement plus de 70 %, chez des patients satisfaisant
des critres bien dfinis (AIC homolatral la stnose, non
invalidant, survenu de 4 6 mois avant, en labsence de cardiopathie Conclusion
emboligne ou de stnose intracrnienne, ou de rduction de
lesprance de vie moins de 5 ans), avec une rduction relative de Malgr la frquence des AIC, leur ltalit leve, la svrit et la
risque denviron 50 % lorsque la morbidit postchirurgicale est prise frquence du handicap qui peut en rsulter et la charge
en compte. ECST a montr que la chirurgie napporte pas de bnfice socioconomique quils reprsentent, les AIC souffrent encore dune
pour les stnoses infrieures 30 % [12]. Concernant les stnoses ignorance importante de la part du public et dune attitude dfaitiste,
modres (30-69 %), les rsultats prliminaires dECST ne montrent sceptique, voire nihiliste, de la part des mtiers de sant. Ces obstacles
pas de bnfice statistiquement significatif de la chirurgie [13]. Il est doivent tre surmonts par la divulgation de messages dinformation
souligner que ces rsultats sont valables uniquement pour les simples, en particulier auprs des sujets risque cardiovasculaire
patients prsentant une stnose carotidienne symptomatique, (antcdents personnels, HTA, etc), de leur entourage, mais aussi
conformes aux critres dinclusion relativement stricts appliqus lchelle de lensemble de la population ; les modalits de ces mesures
dans ces tudes et lorsque lendartriectomie est ralise par des doivent tre discutes dans le cadre dune vritable stratgie de Sant
quipes ayant une morbidit postchirurgicale infrieure ou gale publique quil est ncessaire de mettre en place dans les pays
celles des deux tudes (5 6 %). industrialiss. Lducation est le pralable aux tapes suivantes de cette
stratgie globale (modalits de prise en charge, traitement la phase
Prvention secondaire des AIC dorigine cardiaque aigu et prvention secondaire) pour lesquelles des recommandations
peuvent tre faites partir des rsultats dtudes scientifiques. Ces
Traitement de la cardiopathie emboligne. mesures, associes la prvention primaire, devraient permettre
Traitement anticoagulant : le traitement oral (antivitamine K, dobtenir des bnfices directs aussi bien lchelle individuelle, quau
AVK) est indiqu chez les patients porteurs de cardiopathie niveau de la socit dans son ensemble.
Rfrences
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4
19-0540
Ulcres de jambe
J.-M. Bureau, C. Debure
notre poque, lulcre de jambe garde une prvalence encore trs importante sans tendance la
diminution ; cest un enjeu conomique et social important et cette pathologie retentit sur les handicaps
fonctionnels et la qualit de vie des personnes, ges surtout. Le diagnostic est essentiellement clinique et
retrouve une cause vasculaire dans 90 % des cas, laquelle est confirme par des examens non invasifs. Les
examens invasifs ne se discutent quen milieu spcialis, soit pour une chirurgie veineuse, soit pour une
revascularisation artrielle. Dans la prise en charge thrapeutique, limplication du personnel infirmier est
importante et doit se faire en harmonie avec les autres acteurs de soins : gnralistes, spcialistes. Elle
passe par un renforcement et une valorisation des systmes de formation. Cette prise en charge a deux
buts principaux : acclrer lpidermisation de lulcre, voire sa cicatrisation, et limiter les complications
locales et gnrales dont la rcidive reste encore la plus dure matriser. Les efforts des soignants doivent
converger vers une pratique de soins simple, peu onreuse, en vitant de croire quil existe de nos jours un
pansement cicatrisant. Les efforts de la recherche doivent porter sur lutilisation de facteurs de croissance
rservs aux ulcres anciens ou rebelles, malgr un traitement mdical bien conduit.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Ulcres veineux ; Ulcre artriel ; Pansements ; Contention ; Ulcres infects ;
Facteurs de croissance ; Greffe de peau ; veinage ; Angioplastie ; Rseaux de soins
Plan pidmiologie
pidmiologie 1 Prvalence dans la population gnrale
Prvalence dans la population gnrale 1 Les ulcres de jambe sont une pathologie frquente, avec une
Rpartition selon lge et le sexe 1 prvalence dans la population gnrale estime classiquement
Rpartition selon les tiologies 2 environ 1 % (ulcres guris et ouverts). partir de 1991, des
Histoire naturelle des ulcres 2 prvalences moindres sont retrouves. Les rsultats des tudes
Mcanismes physiopathologiques 2 pidmiologiques sont rapports dans le Tableau 1. La prva-
Traumatisme 2 lence varie selon lge, le sexe et la pathologie causale.
Hypoxie cutane 2
Infection 2 Rpartition selon lge et le sexe
Bilan clinique 2 Lge est le premier facteur modifiant la prvalence, avec,
Bilan de la plaie 3 selon les tudes, un taux variant entre 0,17 et 1,5 % aprs
Bilan du membre 3 60 ans et entre 0,67 et 3,37 % aprs 80 ans (Tableau 2) [1-6].
Bilan gnral 5 Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes avec
Complications des ulcres 5 un odds-ratio entre 1,16 et 2,84 [1-5, 7]. Cette diffrence est
tiologies 5 retrouve pour linsuffisance veineuse chronique : Carpentier a
Ulcre veineux 5 montr que les femmes ont significativement plus de varices et
Ulcres artriels 5 de symptmes veineux que les hommes (respectivement 50,5 et
Ulcres mixtes 6 51,3 % versus 30,1 et 20,4 %) [8].
Ulcres microcirculatoires 6
Pyoderma gangrenosum 6 Tableau 1.
Causes diverses 6 pidmiologie.
Facteurs pronostiques de cicatrisation 7 tude Date Population Nombre de Prvalence
Traitements 7 totale sujets atteints
Traitements locaux 7 Baker [1] 1990 238 000 259 0,1 %
Traitements physiques 8 Callam [2] 1981 1 000 000 1477 0,15 %
Traitements mdicaux 9 Cornwall [3] 1981 198 000 357 0,18 %
Traitements chirurgicaux 9 [4]
Moffatt 2004 252 000 113 0,045 %
Rseaux de prise en charge 10 [5]
Margolis 2004 74 346 2 371 3,19 %
Angiologie 1
19-0540 Ulcres de jambe
Tableau 2. Tableau 4.
ge et prvalence dulcres ouverts. Rcidives.
tude Date 30-49 ans 50-59 ans > 80 ans Baker [1] Moffatt [4] Callam [9]
Mcanismes physiopathologiques
Tableau 3.
Dure du premier ulcre. Trois mcanismes principaux peuvent causer un ulcre de
Baker [1] Moffatt [4] Callam [9] jambe : un traumatisme, lhypoxie cutane ou linfection.
> 1 an 23 % 55 %
> 1,5 an 34 % 26 %
Traumatisme
2 5 ans 29 % Le traumatisme peut tre accidentel, par choc direct ou
6 10 ans 13 % 21 % raflure, mme minime, ou rptitif mais modeste comme un
> 10 ans 33 % 45 %
frottement de chaussure trop serre. Enfin, il peut tre iatrog-
nique : allergie, eczma ou encore irradiation par un traitement
local. Lexistence dun dficit sensitif est un facteur de risque
aggravant.
Rpartition selon les tiologies
Hypoxie cutane
Ulcres veineux Lhypoxie cutane peut tre la rsultante dune maladie
artrielle ou veineuse. En cas de maladie artrielle (artriopathie
Les ulcres veineux sont les plus nombreux, entre 43 et 76 % oblitrante des membres infrieurs, thrombose artrielle in situ
des ulcres [1, 3, 4, 6, 9]. Ils peuvent tre dus une insuffisance athromateuse ou inflammatoire, ou embolique), la diminution
veineuse profonde ou superficielle. Linsuffisance veineuse de perfusion artrielle induit directement une hypoxie cuta-
profonde est due une maladie postphlbitique (trouve dans ne [12], voire un infarctus cutan et sous-cutan [13]. Lhypoxie
27 et 42 %) [1, 10], ou une insuffisance poplite (note dans 27 cutane peut tre aggrave par un facteur systmique : anmie,
93 %) [2-4, 8, 9] . Linsuffisance veineuse superficielle est insuffisance cardiaque, pathologie pulmonaire, hmopathie. En
retrouve dans 34 73 % des ulcres veineux [2-4, 9]. La seule cas de maladie veineuse, lhypoxie rsulte de plusieurs phnom-
tude dincidence note une incidence dulcres veineux de 0,76/ nes concomitants. Linsuffisance valvulaire profonde ou super-
100 personnes/an (0,71-0,83) chez les hommes et de 1,42/ ficielle induit un reflux veineux [14], un remplissage veineux
100 personnes/an (1,35-1,48) chez les femmes [5]. Dans une acclr, une augmentation de pression dans le rseau veineux
tude cas-contrle no-zlandaise [11], le risque dulcre est et capillaire [15]. La dilatation capillaire [13, 14, 16] entrane une
multipli par 3 en cas dantcdent de thrombose veineuse fuite extracapillaire deau, de fibrinogne, de cellules inflamma-
profonde (TVP), par 2,5 en cas de haut risque de TVP (antc- toires, dhmaties [14]. Par ailleurs, le ralentissement du flux
circulatoire permet un pigeage leucocytaire [14, 16] : les
dent de fracture du col du fmur ou de chirurgie orthopdique,
leucocytes adhrent la paroi endothliale, gnrent des
antcdents familiaux de TVP) et par 2 en cas dinsuffisance
radicaux libres, des cytokines pro-inflammatoires, du tumor
veineuse superficielle.
necrosis factor a (TNF-a) (aggravant la permabilit capillaire),
migrent hors des capillaires ou les occluent. En microscopie
Ulcres artriels lectronique, les espaces interendothliaux sont dilats et il
existe des manchons de fibrine privasculaires. Le fibrinogne et
Les ulcres artriels reprsentent 4,3 9 % selon les tudes [3, la-2-macroglobuline, dans le tissu pricapillaire, retiennent des
4, 9]. Les ulcres mixtes veineux et artriels sont valus entre facteurs de croissance et des substances homostatiques utiles
15 et 22 % [3, 4, 6, 9] . Les autres principales causes sont le la cicatrisation. Histologiquement, les ulcres non cicatrisants
diabte dans 2 13 % [4, 6, 9], les traumatismes dans 2 21 % [4, sont riches en granulocytes et macrophages, sans recrutement
9] et la polyarthrite rhumatode dans 9 % [6]. de cellules de Langherans, les facteurs de croissance (sauf
fibroblast growth factor 2 [FGF-2]) et les cytokines tant
prsents [17].
Histoire naturelle des ulcres Par ailleurs, le liquide issu dulcre chronique entretient les
ulcres [18]. Exsudat riche en lactate et en lactodshydrognase
Quelques donnes prcisent la localisation de lulcre. Ceux-ci (LDH) [19], il inhibe la synthse de lacide dsoxyribonuclique
sont bilatraux dans 10 38 % des cas [1, 4, 6, 9] et circonfren- (ADN) et la prolifration cellulaire des fibroblastes [18].
tiels dans 1,5 7 % des cas [4, 6]. Lge moyen des patients lors
de leur premier ulcre est de 67 [4] 72 ans [7]. Le premier ulcre Infection
est survenu avant 40 ans chez 14 [4] 22 % [9] des patients,
avant 50 ans chez 40 % [9] et avant 65 ans chez 46 % [4]. Linfection peut tre lorigine dun ulcre lors dune
dermohypodermite ( streptocoque ou staphylocoque).
Lulcre actuel est ouvert depuis en moyenne 6 9 mois [1, 4,
6]. linverse, les ulcres peuvent sinfecter, avec production denzy-
La dure maximale dvolution dun ulcre dpasse
mes et de toxines, dgradation de la matrice, augmentation de
26 semaines chez 60 % des patients [1], 1 an chez 50 % [3], 2 ans
la consommation en oxygne, diminution du pH, formation de
chez 23 % [1], plus de 5 ans chez 8 % [6]. La dure moyenne microthrombi [20].
dvolution dun premier ulcre est rapporte dans le Tableau 3.
Les ulcres veineux ont guri en moyenne en 3,4 mois dans
ltude dErickson [10] pour 92 % dentre eux. Les ulcres Bilan clinique (Fig. 1)
veineux rcalcitrants ont guri en moyenne en 10 mois. Les
ulcres veineux rcidivent chez 67 [4, 6] 76 % des patients [1], Il a pour but dvaluer le pronostic et de rechercher
avec un nombre de rcurrences variable (Tableau 4). ltiologie.
2 Angiologie
Ulcres de jambe 19-0540
Prlvement Causes
bactriologique rares
Ulcre veineux + antibiogramme
OUI
OUI NON
chodoppler
Ulcre artriel veineux Infection ?
ou mixte IVS IVP
OUI
OUI
NON
Artriopathie
distale
Antcdent de phlbite
Signes cliniques d'IVC
chodoppler
artriel OUI
NON
Interrogatoire ; FDR CV
Examen clinique
Ulcre de jambe
Figure 1. Arbre dcisionnel. Conduite tenir diagnostique pratique. IVS : insuffisance veineuse superficielle ; IVP : insuffisance veineuse profonde ; IVC :
insuffisance veineuse chronique ; FDR CV : facteur de risque cardiovasculaire.
Angiologie 3
19-0540 Ulcres de jambe
Figure 2. Ulcre veineux pur voluant sur une maladie postphlbitique, Figure 4. Mme patiente dont lulcre est totalement cicatris, 2 mois
depuis 50 ans, chez un patient g de 93 ans. Le pronostic de cicatrisation aprs une angioplastie de lartre poplite basse et aprs une autogreffe
est dfavorable. Lhistologie a limin une cancrisation. cutane en pastilles.
Ulcre artriel (Fig. 3,4,5) masses talonnires sous-cutanes flasques, dpilation, ongles
pais, membres plus froids. Les pouls artriels sont recher-
Les ulcres artriels reprsentent environ 4 9 % des ulc- chs [12, 13, 21, 22].
res [3, 4, 9]. Lanamnse note les facteurs de risque cardiovascu-
laires (hypertension artrielle, diabte, tabac, dyslipidmies,
surpoids, antcdents familiaux cardiovasculaires), les antc- Bilan neurologique
dents personnels cardiovasculaires, dont lartriopathie oblit-
rante des membres infrieurs (claudication intermittente Le bilan neurologique recherche des signes de neuropathie
deffort, rduction du primtre de marche). Lulcre rvle priphrique, diabtique, thylique ou traumatique, responsable
parfois lartriopathie. dhyperesthsies, dhypoesthsies ou danesthsie, ainsi que des
Lulcre sige en distalit sous la mallole, sur les zones squelles dhmiplgie, responsables dune insuffisance veineuse
dappui et de frottement (orteils, espaces interdigitaux, dos et fonctionnelle [13, 21].
bord externe du pied, saillies osseuses) [21] , stendant en
profondeur mais peu en superficie. Les bords sont rguliers,
taills lemporte-pice et peuvent tre ncrotiques. Le fond est Bilan locomoteur
ple, atone, peu ou pas bourgeonnant. Les douleurs sont
maximales en dcubitus, soulages par la dclivit. Celle-ci est Le bilan ostoarticulaire et musculaire doit prciser une
une source ddme, majorant lulcre. ventuelle amyotrophie, une ankylose de cheville, un flessum
Lexamen du pied rend compte de lanoxie : pleur de la de hanche et/ou de genou, induits par une position vicieuse
jambe lors de la surlvation 45, rythrose, voire pied antalgique secondaire lulcre ou entretenant celui-ci. Or, une
pourpre de dclivit, allongement du temps de recoloration la mobilit plus faible de la cheville est corrle statistiquement
pression de la pulpe du gros orteil suprieur 3 secondes, avec des ulcres non cicatriss [23].
4 Angiologie
Ulcres de jambe 19-0540
Bilan gnral
Lexamen gnral recherche des lments susceptibles
dentretenir lulcre, de majorer lhypoxie ou les dmes :
diabte, insuffisance cardiaque ou respiratoire, pathologie
inflammatoire, infection, dnutrition [24], anmie, hmopathies,
hyperviscosit sanguine.
Infection
Figure 6. Ulcration rcente chez une patiente de 60 ans, dvolution
Tous les ulcres chroniques sont susceptibles dtre coloniss dfavorable malgr un traitement bien conduit. Lhistologie retrouve un
par des bactries ( 70-80 %) [25-27], sans retentissement pour carcinome basocellulaire ulcr qui redresse le diagnostic initial dulcre
autant sur la cicatrisation. Il faut distinguer contamination, veineux.
colonisation, colonisation critique et infection. La contamina-
tion est la prsence de micro-organismes qui ne se multiplient
pas. La colonisation est la multiplication de micro-organismes,
sans raction de lhte. La colonisation critique est une atteinte tiologies
inflammatoire locale du tissu de granulation, sans atteinte des
tissus profonds, mais avec un retard de cicatrisation. Linfection
de lulcre est la rplication de micro-organismes avec une
Ulcre veineux
raction de lhte [27]. Linfection est dfinie cliniquement par Les ulcres veineux sont la premire cause dulcres (43
lapparition brutale dune douleur locale avec dme, 76 % des ulcres) [1, 3, 4, 6, 9] . La clinique est typique. Des
rythme, augmentation de la chaleur locale. Gardner [28] a examens morphologiques sont toutefois ncessaires.
montr que des signes plus spcifiques : douleur augmente, Lchodoppler veineux des membres infrieurs value la
coulement purulent, odeur nausabonde, absence de dtersion, permabilit veineuse, la continence valvulaire des troncs
tissu de granulation friable sont des critres fiables, prdicteurs veineux profonds et superficiels et des perforantes, lexistence
dinfection de lulcre. Les signes gnraux : fivre, hyperleuco- de reflux, les squelles de phlbite profonde (veines incompres-
cytose, dgradation du contrle glycmique peuvent galement sibles, paissies, obstrues ou recanalises) [14, 16]. Il doit prciser
rvler linfection de lulcre. lorigine des saphnes interne et externe, la veine fmorale
commune, la veine poplite. Linsuffisance veineuse profonde,
Lvolution peut tre une hypodermite aigu ou rysiple (les
due des valves poplites incontinentes, est apprcie par un
ulcres tant la deuxime cause drysiple aprs le lym- reflux poplit, pathologique sil est suprieur 5 secondes. Une
phdme) [29] ou plus grave : fasciite ncrosante, abcs, arthrite, insuffisance veineuse superficielle est prsente lorsquil existe un
ostite, greffe bactrienne sur matriel prothtique. Les germes reflux dans lune et/ou lautre saphne, ou encore dans une
les plus frquemment retrouvs lors de prlvements cutans veine perforante [9, 10] et disparat lors de la pose du garrot
profonds sont : Staphylococcus aureus (40 60 %), streptocoque ou aprs compression manuelle des veines superficielles.
(8 20 %), Pseudomonas aeruginosa (10 60 %), entrobactrie Lchographie-doppler permet ainsi de raliser une cartographie
(15 40 %) [23, 24] , avec des germes multirsistants en cas des veines superficielles, qui va orienter la chirurgie des varices.
dhospitalisations antrieures ou dantibiothrapie itrative [30]. La photoplthysmographie, rserve aux laboratoires dhmo-
Toutefois, une antibiothrapie systmique nest pas indique de dynamique veineuse, permet de mieux valuer le temps de
faon systmatique [25, 31]. reflux veineux. Un temps rapide confirme la prsence dune
insuffisance veineuse : svre si elle est infrieure 5 secondes,
Eczma modre entre 5 et 15 secondes, moyenne de 15 20 secondes.
Un temps suprieur 20 secondes est normal [10].
Il est sec et squameux, ou suintant avec vsicules, crotes et
lsions de grattage, au niveau de la peau priulcreuse ou
stendant toute la jambe. Il peut tre d aux bandes Velpeau,
Ulcres artriels
aux bandes et bas varices (colorants, caoutchouc), aux Les ulcres artriels reprsentent environ 4 9 % des ulc-
topiques utiliss (baume du Prou, Fragance mix, Lanoline, res [3, 4, 9] . La clinique est typique, les facteurs de risque
Amerchol L101, colophane, chlorure de benzalkonium, No- cardiovasculaire et labolition des pouls sont des facteurs
mycine, Biafine) [32, 33]. En cas de persistance de leczma favorisants. Le doppler de poche permet de trouver (ou non) un
aprs viction des allergnes les plus connus, un bilan allergo- flux doppler lorsque la palpation dun pouls savre difficile.
logique complet doit tre ralis en milieu spcialis. Des La prise de lindex de pression systolique (IPS) complte
patchs-tests cutans regroupant une batterie standard (les lexamen clinique artriel : on mesure avec un brassard air et
principaux allergnes rencontrs dans les ulcres de jambes) et un doppler de poche la pression artrielle systolique au niveau
les produits utiliss par le patient sont poss et lus 48, 72 et des artres pdieuses puis tibiales postrieures de chaque
96 heures. membre. Chaque mesure est divise par la pression artrielle
systolique humrale. La valeur normale est suprieure 0,9. Il
existe une atteinte artrielle authentifie moyenne modre
Cancrisation entre 0,6 et 0,9. En dessous de 0,6 (ou 50 mmHg de pression
absolue), il existe une ischmie critique dfinissant une atteinte
Tout ulcre existant depuis plus de 5 ans, ou sigeant sur un svre. Toutefois lIPS peut tre faussement normal en cas de
site dostite sous-jacente ou sur un foyer fracturaire ancien, mdiacalcose, chez les patients gs, dialyss ou diabtiques [22].
nvoluant pas favorablement sous traitement optimal ou ayant La pression transcutane en oxygne (TcPO2) est mesure sur
un caractre hyperbourgeonnant, dur, hmorragique, avec une la peau du dos du pied, en position jambe couche puis
extension lentement progressive, doit faire suspecter un cancer pendante, aprs un temps dquilibre de 20 minutes. La valeur
et faire pratiquer des biopsies multiples, profondes, en priph- normale est suprieure 80 mmHg. Entre 30 et 80 mmHg, il
rie et au centre. Les cancers les plus frquents sont les carcino- existe une atteinte artrielle permettant une gurison des
mes basocellulaires et pidermodes et la maladie de Bowen. Ils troubles trophiques. Au-dessous de 30 mmHg, latteinte art-
sont distinguer des cancers ulcrs (Fig. 6) [34, 35]. rielle est svre, remettant en cause la cicatrisation [12].
Angiologie 5
19-0540 Ulcres de jambe
Tableau 5.
Le doppler artriel coupl lchographie permet de dpister
Causes rares des ulcres de jambe.
des stnoses, des occlusions ou des anvrismes et donc de
prciser le caractre hmodynamiquement significatif ou non, la Vascularites PAN
collatralit, le lit daval [22]. Lartriographie (aortobifmorale Lupus
ou unifmorale) peut tre ncessaire pour complter le bilan Sclrodermie
avant traitement chirurgical ou endovasculaire afin de prciser
SAPL
les indications et les possibilits de revascularisation [22].
Infections Pasteurella multocida
Ulcres mixtes Mycobactrie
Mycoses profondes
Il peut exister des ulcres mixtes, veineux et artriels. Chaque
Parasitoses
composante peut tre majeure. Le bilan chographique doppler
Syphilis
artriel et veineux est indispensable pour limputation de
chaque composante. Traumatismes-mdicaments Adhsifs
Pathomimie
Ulcres microcirculatoires Hydroxyure
Halognides
Un ulcre particulier est langiodermite ncrotique (Fig. 7) : il
survient chez des sujets gs, hypertendus, essentiellement des Radiodermite
femmes et souvent aprs un traumatisme. Il existe demble une Tumeurs Carcinome basocellulaire
ncrose sigeant au tiers moyen de jambe, stendant en Carcinome spinocellulaire
superficie le long de tranes livdodes, de faon alatoire. Il est Mlanome
extrmement douloureux et peut ncessiter des antalgiques
majeurs. Une rcidive controlatrale peut survenir les annes Affections dermatologiques Pyoderma gangrenosum
suivantes [36]. Ncrobiose lipodique
Une vascularite est suspecte devant des bords irrguliers ou Hmopathies Cryoglobulinmie
ncrotiques, un purpura vasculaire, des nodules, des bulles, un Thrombocytmie
infarctus cutan. Les biopsies cutanes confirment lhistologie et
Polycythmie
prcisent le type de vascularite : atteintes inflammatoires des
Drpanocytose
petits vaisseaux (maladies de Wegener et de Churg et Strauss
[ANCA+], polyangite microscopique [ANCA]), des moyens Divers Syndrome de Klinefelter
vaisseaux (priartrite noueuse), des gros vaisseaux (maladies de Progeria
Horton et de Takayazu). Le lupus, la sclrodermie, la polyarth- Dficit en prolidase
rite rhumatode peuvent galement tre cause dulcres [13]. Cutis marmorata telangiectica
Les ulcres peuvent rvler une pathologie hmatologique [13]
diagnostique par la numration-formule sanguine, llectro- PAN : priartrite noueuse ; SAPL : syndrome des antiphospholipides.
phorse des protines, la cryoglobulinmie, les anticoagulants
circulants. Lhydroxyure, traitement hmatologique, est
responsable dulcres survenant 2 15 ans aprs le dbut du associe : digestive (maladie inflammatoire chronique de
traitement et ncessitant son arrt. Les troubles de la coagulation lintestin [MICI]), rhumatismale (polyarthrite rhumatode [PR]
sont suspects en cas dassociation des occlusions veineuses ou syndrome des antiphospholipides [SAPL]), hmatologique
et/ou artrielles. (gammapathie monoclonale immunoglobuline A [IgA],
leucmie mylode chronique [LMC]). Les traitements locaux,
Pyoderma gangrenosum (Fig. 8) associs ou non aux antibiotiques, sont peu efficaces. Les
immunosuppresseurs, locaux ou gnraux, peuvent raccourcir la
Ulcre contours irrguliers, fond fibreux, aux bords
dure de la maladie [37].
surlevs, volontiers purulents, il a une extension rapide,
souvent multiple sur lensemble du corps, prdominant aux
membres infrieurs et au tronc. Lhistologie, non spcifique, Causes diverses
retrouve une infiltration dermique par les polynuclaires
neutrophiles. Une rcidive 3 ans plus tard proximit est note Les ulcres peuvent avoir de nombreuses origines qui sont
frquemment. Dans 50 % des cas, une maladie gnrale est prsentes dans le Tableau 5.
6 Angiologie
Ulcres de jambe 19-0540
Angiologie 7
19-0540 Ulcres de jambe
Tableau 6.
Choix dun pansement.
Types Plaie propre, Plaie fibreuse Plaie stable, Plaie volutive, Plaie suintante
Noms superficielle ncrotique ncrotique
Interfaces + + +
Adaptic, Jelonet, Mpitel
Physiotulle*,Vaselitulle,Urgotul*
Hydrocollodes + + +
Algoplaque, Askina, Comfeel, Duoderm
Hydrogels + +
Duoderm hydrogel,Nugel,Urgo Hydrogel,Hydrosorb
Hydrofibres
Aquacel*
Hydrocellulaires + +
Allevyn, Askina, Biatin*, Combiderm, Cutinova, Mpi-
lex, Tielle
Alginates + +
Algisite, Algostril, Comfeel Seasorb, Urgosorb
Charbons +
Actisorb plus, Acticoat*,Carboflex,
Carbonet
* Forme additionne dargent disponible.
Cellules de moelle osseuse autologues insuffisant, le cot important et la technique complique. Les
effets bnfiques des ultrasons ont t rapports sur des sries
Les cellules de moelle osseuse autologues, utilises localement
ouvertes dulcres de jambe [59].
dans un cas rebelle, paraissent favoriser lapparition dun tissu
La sclrothrapie, mme utilisant la technique rcente
de granulation [54].
dinjection de mousse, na pas montr defficacit contrle
Substituts cutans dans la cicatrisation des ulcres veineux [60].
8 Angiologie
Ulcres de jambe 19-0540
de cheville, mais aussi des avantages intressants (pas de lorigine dun dme de dclivit qui accrot lischmie cutane.
mobilisation, bonne discipline du patient). Le choix des antalgiques se fait selon la classification de
Bandes amovibles. Certaines sont extension courte, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en trois paliers en ne
assurant une pression de repos faible, une pression la marche ngligeant pas lassociation de deux antalgiques de paliers
importante et agissent essentiellement sur le rseau veineux diffrents prescrits horaires dcals.
profond.
Les bandes extension longue agissent essentiellement sur Antibiothrapie
des veines superficielles, mais doivent tre enleves le soir pour
tre mieux tolres [63]. Lorsquil existe des signes cliniques dinfection vritable,
Les bandes cohsives peuvent tre utilises par-dessus une lantibiothrapie propose par voie orale est prescrite jusqu
contention par bande de coton mais elles exercent une pression disparition des signes, mais jamais au-del de 2 semaines. Le
faible et sont peu rutilisables. choix des antibiotiques se fait de prfrence vers des molcules
Contentions tubulaires. La contention tubulaire Tubulcus spectre troit, contre le staphylocoque ou contre le streptoco-
assure une contention forte la cheville, est rutilisable et doit que [69]. Lutilisation trs contrle de lantibiothrapie doit
tre installe par un soignant [64]. permettre de diminuer lapparition des bactries multirsistan-
tes, de mme que les mesures dhygine peuvent limiter le
Bas de contention. Proposs au mieux aprs la cicatrisation
manuportage. En cas dartriopathie svre chez un sujet
de lulcre, ils ont pour but de limiter les rcidives par un
immunodprim ou diabtique, une antibiothrapie peut tre
matriel dont la forme est fixe par le fabricant, imposant une
prise correcte des mesures [65]. Nanmoins, il existe un choix dcide afin dviter une extension menaante en profondeur.
important (nature des matriaux, couleurs, hauteurs). Le niveau
jarret est suffisant pour contrler lhypertension veineuse la
Correction des facteurs gnraux
cheville ; la superposition de deux bas de niveau I quivaut un Dnutrition
bas de niveau II plus difficile installer. Nanmoins, beaucoup
En cas dhypoalbuminmie, une supplmentation est nces-
de patients ayant utilis rgulirement des bandes de conten-
saire sous forme de crmes hyperprotidiques prises entre les
tion prfrent rester ce type de contention, mme aprs la
repas. Cette prescription non dmontre dans les ulcres de
cicatrisation dun ulcre.
jambe sest rvle efficace sur la cicatrisation des escarres [24].
Inconvnients de la contention
Prise en charge des autres comorbidits
La prsence dune artriopathie ne contre-indique pas la
prescription dune contention, sauf si elle est svre (pression La correction dune anmie, dune thrombocytmie, dun
systolique infrieure 0,6). Si elle est modre, la force de diabte et dune insuffisance cardiaque sont des mesures
contention sera moins forte et la surveillance plus troite. indispensables et ce, dautant quil existe une artrite svre non
Les complications cutanes traumatiques sigent au niveau de revascularisable et que tous les moyens doivent tre mis en
la crte tibiale o la pression est la plus importante, ou au uvre pour augmenter loxymtrie cutane. La carence vritable
niveau des bords latraux du pied et sont prvenues par en zinc, authentifie par une hypozingumie, peut bnficier
linterposition dune bande douce sous-jacente, voire dune dune recharge orale de mme que les carences vitaminiques des
bande de mousse. dnutris.
Les complications allergiques sont possibles, leczma au
caoutchouc ayant t retrouv chez 3 12 % des patients Traitements chirurgicaux
porteurs dulcres de jambe.
Chirurgie veineuse
Techniques de rducation Chirurgie superficielle
Associes au traitement par la compression, elles ont deux Diffrentes techniques de rduction du reflux dans les rseaux
objectifs principaux : stimuler la pompe musculaire du mollet superficiels sont possibles : cure hmodynamique de linsuffi-
afin de favoriser la systole veineuse, contrler lankylose sance veineuse en ambulatoire (CHIVA), crossectomie ou
tibiotarsienne, cette dernire tant directement en rapport avec ligature simple des saphnes sous anesthsie locale et veinage
lintensit des troubles trophiques. Ces exercices sont tout fait court de saphnes internes. La chirurgie minime, qui comporte
ralisables par le patient [66]. ces techniques simples peuvent une crossectomie sous anesthsie locale, est un geste peu
sajouter, dans les centres quips, des sances dentranement, agressif ralisable chez des personnes ges. Une tude compa-
de niveaux diffrents, sur tapis roulant et sur vlo ergomtrique. rant les rsultats de cette technique par rapport un veinage
La pressothrapie pneumatique peut, si lulcration nest pas a montr un effet bnfique en termes de cicatrisation amlio-
trop tendue, acclrer la rduction dun dme, et plus re et de complications moindres. La technique CHIVA a t
volontiers dans les cas de lymphdme associ [67]. value par une tude randomise, avec un rsultat identique
pour la cicatrisation complte dans les deux groupes, mais
Traitements mdicaux significativement suprieur en termes de rcidive dans le groupe
trait chirurgicalement (9 versus 38 %). La chirurgie superficielle
Traitements veinotoniques par veinage peut, elle seule, corriger lincontinence des
perforantes jambires si le rseau veineux profond est normal.
Trois molcules ont t values par des tudes contrles : la
Elle peut suffire pour cicatriser un ulcre veineux et nest pas
pentoxiphylline, la diosmine, laspirine. Nanmoins, aucune
obligatoirement associe demble une ligature des
tude de cot/efficacit na t faite ce jour et leur utilisation
perforantes [70].
peut reprsenter chez des personnes ges, dj trs mdica-
mentes, un risque supplmentaire deffets indsirables [68]. Chirurgie des perforantes
Elle peut tre faite par ligature sous-fasciale, soit chirurgicale,
Traitements antalgiques
soit endoscopique. Elle ne doit pas tre ralise de faon isole
Quelle que soit la nature de lulcre, la prescription des mais doit toujours tre associe une crossectomie ou un
antalgiques a pour but de diminuer le retentissement de lulcre veinage saphne interne. Les complications locales infectieuses
sur lautonomie, sur le sommeil, sur lapptit et sur le moral. et hmorragiques ne sont pas ngligeables (6 9 %) selon les
Dans le cas des ulcres artriels, des douleurs plus fortes sont tudes. Une mta-analyse rcente montre une cicatrisation
lorigine dune dclivit antalgique de la jambe, elle-mme complte des ulcres veineux 1 an suprieure 90 % et des
Angiologie 9
19-0540 Ulcres de jambe
Tableau 7.
Bilan local dun ulcre.
lments rassurants Signes cliniques lments inquitants
Tiers infrieur de jambe Sige En regard dune articulation dune saillie osseuse
< 10 cm Extension en surface (diamtre maximal) > 10 cm
Atteinte du derme superficiel Extension en profondeur Atteinte du derme profond, du tissu sous-cutan
Fin liser rose pidermique tat des bords Ncrotiques, inflammatoires, en recul
Rouge, mou, bourgeonnant tat du fond Blanc, dur, fibrineux
rythme simple tat de la peau priulcreuse pidermite chaude, rosions, livedo, cyanose, atrophie blanche
10 Angiologie
Ulcres de jambe 19-0540
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bureau J.-M., Debure C. Ulcres de jambe. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angiologie, 19-0540, 2006.
12 Angiologie
19-1020
Mots cls : chographie ; Ultrasonographie Doppler (mission continue, mission pulse) ; Artres ; Veines ;
Stnose ; Occlusion ; Smiologie
Plan Introduction
Introduction 1 Plus dun demi-sicle aprs leur apparition dans les laboratoi-
res, et aprs quatre dcennies dutilisation clinique intensive, les
Technique 1
techniques ultrasonographiques diagnostiques continuent
Ultrasons 1
progresser, tant dans leurs performances que dans leurs domai-
chographie 2 nes cliniques dapplication. Une mise au point est donc
Effet Doppler 2 justifie.
Analyse et prsentation du signal Doppler 3
Couplage chodoppler 3
Imagerie en couleur des vitesses circulatoires
(traitement dans le domaine de la frquence) 3
Technique
Doppler de puissance 5
Si elles ont pour dnominateur commun lutilisation dultra-
Doppler couleur large bande 5 sons, des frquences comprises entre 2 et 20 MHz pour les
Doppler tissulaire 6 applications courantes, les techniques ultrasonographiques sont
Modes non Doppler de dtection du flux sanguin 6 trs diverses et peuvent tre classes selon le mode dmission,
Produits de contraste et imagerie non linaire 6 le mode de traitement des signaux, les paramtres analyss et le
Imagerie panoramique et en trois dimensions 7 mode de reprsentation [1, 2].
Quantification en ultrasonographie 8
Principes dutilisation dun appareil dultrasonographie 8
Bases dinterprtation 10
Ultrasons
Dtection du flux sanguin 10 La vitesse moyenne de propagation des ultrasons dans les
Dtermination du sens dcoulement 10 tissus biologiques est proche de 1540 m s1, mais chaque tissu
Caractristiques de la paroi artrielle 10 se distingue par une impdance acoustique et une vitesse de
Caractristiques fonctionnelles 11 propagation diffrente, de sorte que les limites de sparation
Impdance et rsistance circulatoires 11 entre structures biologiques et tissus constituent des sites de
Profil dcoulement 11 rflexion, ou interfaces.
Stnose artrielle 11 Les ultrasons sont mis par une sonde, constitue dun ou
Occlusion artrielle 12 plusieurs (jusqu plusieurs centaines) transducteurs, capables de
Analyse du flux veineux 12 transformer les signaux lectriques quil reoivent en vibrations
mcaniques et inversement (effet pizolectrique) [3-5].
Angiologie 1
19-1020 Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation
a b
V T V
P T
P
L
A
E
Figure 1. Le balayage chographique sectoriel (a) et linaire (b), et son couplage au mode Doppler mission pulse dont le volume de mesure peut tre
rgl en longueur (V) et profondeur (P), tandis que la ligne de tir (T) peut tre dplace dans le champ explor mais peut prendre aussi, en balayage linaire,
diffrentes inclinaisons. La rsolution spatiale en mode chographique sapprcie dans les trois dimensions de lespace : rsolution axiale (A), latrale (L), et en
paisseur de coupe chographique (E).
2 Angiologie
Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation 19-1020
Point essentiel
La qualit de limage chographique tient en particulier
(mais pas uniquement) sa rsolution : rsolution spatiale
(qui nest pas identique dans les trois directions de
lespace) mais aussi rsolution de contraste (lie la
dynamique) et rsolution temporelle (nombre dimages
par seconde).
Angiologie 3
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4 Angiologie
Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation 19-1020
Figure 5. Images dune artre carotide interne normale, en coupe longitudinale, dans les diffrents modes dimagerie ultrasonographique.
A. chotomographie en mode B.
B. chodoppler couleur conventionnel (codage de la vitesse circulatoire).
C. Mode Doppler nergie (codage de lnergie du signal Doppler).
D. Mode B-Flow.
E. Mode BFI (associant B-Flow et Doppler couleur).
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6 Angiologie
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Quantification en ultrasonographie
Les objectifs de quantification en ultrasonographie vasculaire
sont, en particulier, la dtermination du dbit sanguin, lvalua-
tion du degr de stnose, et la caractrisation des lsions
paritales.
Le dbit sanguin est gal au produit de la vitesse circulatoire
moyenne par laire de section du vaisseau. Lincertitude de
dtermination de la vitesse par effet Doppler est dautant plus
grande que langle dincidence est grand. Ainsi, la mesure de
vitesse circulatoire nest fiable que si langle dincidence du
faisceau dultrasons sur le vaisseau dintrt (angle h, Fig. 2) est
infrieur 60. La vitesse circulatoire moyenne doit tre dter-
mine sur un nombre entier de cycles cardiaques (moyenne
temporelle). Lanalyse spectrale permet le calcul de la moyenne
spatiale de vitesse circulatoire dans le vaisseau examin, prenant
en compte les vitesses circulatoires sur toute laire de section du
vaisseau ( la condition que celui-ci soit compltement et
uniformment couvert par le faisceau dultrasons) (Fig. 4). La
dtermination de laire de section du vaisseau sur une coupe
chotomographique est dautant moins prcise que le vaisseau
est petit. En pratique, la mesure ultrasonographique de dbit
nest donc possible que sur des vaisseaux de diamtre relative-
ment large, abords sous un angle dincidence faible. En dehors
des objectifs de recherche, lutilit clinique de cette mesure est
limite certaines applications comme le bilan des fistules
artrioveineuses dhmodialyse, des hpatopathies chroniques
Figure 9. gauche : reconstruction chographique bidimensionnelle (mesure du dbit de la veine porte), et des fistules ou malforma-
dun pontage artriel fmoropoplit thrombos. droite : reconstruction tions vasculaires (par exemple : dbit carotidien et/ou vertbral
tridimensionnelle montrant, dans un plan parallle la surface de la peau, en cas de fistule durale, dbit fmoral en cas de malformation
un thrombus partiel dans la veine de drainage dune fistule artriovei- vasculaire du membre infrieur), car le dbit nest pas un
neuse pour hmodialyse. paramtre trs sensible en cas dobstruction vasculaire. Ainsi, en
prsence dune stnose, lacclration de vitesse circulatoire
(dcelable par lexamen Doppler) permet de maintenir un dbit
(sang circulant ou liquide amniotique, par exemple) solide
normal jusqu une rduction de diamtre de 60-70 % !
(paroi vasculaire ou tissus ftaux, par exemple) (Fig. 9B). Elle
Lvaluation du degr dune stnose repose essentiellement
permet ainsi, en exploration vasculaire, une forme dchoan-
sur ses consquences fonctionnelles, telles quelles sont mises en
gioscopie virtuelle, ainsi quune analyse dtaille, voire quanti-
vidence par lanalyse spectrale, qui permet de mesurer les
tative, de la structure et du volume des lsions [24].
vitesses maximales et dobserver la dispersion spectrale rsultant
La qualit de la reconstruction tridimensionnelle dpend,
des perturbations du profil dcoulement. Ainsi, lvaluation du
notamment, du paralllisme des coupes successives et de la
degr de stnose de la carotide interne se fonde sur les vitesses
rgularit de leur espacement, de la rsolution intrinsque
maximales systoliques et tldiastoliques ainsi que sur le rapport
latrale et en paisseur de chaque coupe, et du temps total
des vitesses (suppos tre proportionnel au rapport des aires de
dacquisition de lensemble des coupes (facteur essentiel en
section) entre la carotide interne et la carotide commune plus
exploration vasculaire du fait de la pulsatilit des vaisseaux). Sur
que sur la mesure du dbit.
de nombreux appareils, il est possible deffectuer lacquisition
La caractrisation quantitative des lsions paritales concerne
des coupes main leve, en considrant a priori que les coupes
surtout, lheure actuelle, les tudes pidmiologiques ou
successives sont parallles les unes aux autres et rgulirement
longitudinales (pour observer, par exemple, leffet dun traite-
espaces. Si un tel dispositif est relativement peu onreux, et si
ment sur la progression de lathrosclrose). Il sagit principale-
les images ainsi obtenues peuvent tre intressantes, la fidlit
ment de la mesure de lpaisseur de lensemble intima-media
de la restitution gomtrique nest en aucune faon garantie, car
sur la paroi artrielle (Fig. 10A, B) (principalement sur les artres
dpendant de faon cruciale de loprateur.
carotides communes). La dtermination du volume des plaques
La rigueur de la reconstruction tridimensionnelle ne peut
et de la proportion des lsions hypochognes (les plaques
donc tre garantie que si les coordonnes spatiales de chaque
majoritairement hypochognes tant considres comme
coupe sont prcisment connues. Lorsque la reconstruction
pjoratives), reprsente un objectif de quantification qui devrait
tridimensionnelle est effectue par une station de travail
bnficier des progrs technologiques comme lanalyse quanti-
indpendante de lchographe (solution technique actuellement
tative des images et la reconstruction tridimensionnelle, mais les
peu usite), les coordonnes spatiales de la coupe peuvent tre
difficults de standardisation constituent toujours un cueil
dtermines, par exemple, par un capteur fix sur la sonde, et
dans ce domaine.
voluant dans un champ magntique. Le plus souvent, dsor-
mais, une sonde mixte est utilise : une sonde lectronique
linaire ou convexe est mue, dans un botier tanche, par un Principes dutilisation dun appareil
moteur pas pas de sorte que les coupes obtenues sont dultrasonographie
rgulirement espaces selon les rayons dun cercle. Lorsque la
cadence dacquisition des volumes est suffisante (de lordre de Quelques notions de base sont ncessaires pour la bonne
8 par seconde ou plus), on peut parler dimagerie 3D en temps utilisation dun appareillage dultrasonographie vasculaire [4].
rel, encore appele imagerie 4D . Une solution beaucoup
plus onreuse mais lgante consiste utiliser de vritables
Choix dune sonde
sondes matricielles, constitues par un grand nombre de ranges Deux critres guident le choix de la frquence dmission de
parallles de transducteurs lmentaires, pour contrler lectro- la sonde : la frquence doit tre dautant plus basse que la
niquement le plan de coupe. Lavantage confr est, en particu- profondeur dexploration souhaite est grande, et dautant plus
lier, une haute cadence dimagerie, compatible, par exemple, leve que les vitesses circulatoires que lon souhaite pouvoir
avec les impratifs de lchocardiographie. dtecter sont lentes. La large bande passante des sondes de
Limagerie 3D est possible dans tous les modes (mode B, technologie rcente permet de les faire fonctionner diffrentes
Doppler couleur, Doppler de puissance). frquences dmission pour tendre leur champ dapplication et
8 Angiologie
Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation 19-1020
optimiser leur rendement en mode chographique et en mode transcrnien) par voie orbitaire, afin dviter dexposer les
Doppler. Par exemple, une sonde destine lexamen des milieux transparents de lil des risques deffets biologiques
vaisseaux superficiels peut fonctionner entre 7 et 10 MHz, voire nocifs. Il en est de mme pour les examens pelviens en cours
12 MHz pour le mode chographique, et de 4 7 MHz pour le de grossesse, particulirement durant les 3 premiers mois.
mode Doppler, avec dexcellents rsultats dans lexamen des
axes artriels cervicaux et des membres. Une telle sonde linaire Correction de lattnuation
(barrette) convient bien lexploration des vaisseaux superfi- Lattnuation des ultrasons lors de leur traverse des tissus est
ciels. Une sonde sectorielle ou convexe de plus basse frquence compense par une amplification croissante (gain). Cependant,
(3 5 MHz) est ncessaire pour lexamen des vaisseaux de ce gain doit tre ajust chaque profondeur pour tenir compte
labdomen. Une sonde sectorielle lectronique de basse fr- de lattnuation diffrente selon les tissus traverss. Tel est le but
quence (2 MHz) est gnralement utilise pour lexamen des rglages de compensation dattnuation (time gain compen-
Doppler transcrnien. sation : TGC), permettant duniformiser lintensit moyenne des
chos aux diffrentes profondeurs explores.
Rglages
Dynamique du signal chographique
Puissance dmission La dynamique du signal chographique, exprime en chelle
La puissance dmission doit tre rduite dans certaines logarithmique (dcibels) est le rapport de la plus forte la plus
applications comme lexploration des artres crbrales (Doppler faible diffrence dnergie acoustique que lappareil est capable
Angiologie 9
19-1020 Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation
de dtecter. Les appareils rcents de haut de gamme se signalent lcoulement sanguin est trs lent) ;
ainsi, du fait de leur grande sensibilit, par leur trs large C interposition dun obstacle acoustique (par exemple une
gamme dynamique (> 100 dB). Si lon considre que la simple plaque dathrome fortement calcifie) ;
attnuation des ultrasons dans la traverse des tissus est de dtection dun signal Doppler attribu tort un vaisseau
lordre de 70 dB (attnuation compense, comme nous venons non permable :
de le voir, par une amplification croissante), la dynamique C ambigut spatiale rsultant dune PRF trop leve ;
utile pour reprsenter les diffrents niveaux de rflectivit C dtection dun signal provenant dun vaisseau plus super-
(ou chognicit ) des interfaces rencontres est de 30 ficiel ou situ dans un plan diffrent, en raison dun gain
40 dB. Les prrglages de lappareil, adapts chaque domaine excessif et/ou dun dfaut de focalisation ultrasonore ;
dapplication, et que lutilisateur peut affiner, ont pour but
C artefact ultrasonore (en particulier : image en miroir
dadapter la dynamique et la courbe damplification des chos
construite par une interface trs rflchissante).
pour rendre visibles les plus faibles nuances dchognicit
permettant de caractriser la lsion examine.
Dtermination du sens dcoulement
Filtrage du signal Doppler
Lorsquun signal Doppler est dtect dans un vaisseau, se
Un filtrage du signal Doppler est indispensable pour liminer pose la question du sens de lcoulement sanguin : normal
les composantes de trs basse frquence et de trs forte nergie (orthograde), ou anormal (invers ou rtrograde). Une telle
dues, notamment, aux pulsations des parois vasculaires. Cepen- question prend une importance particulire, par exemple, pour
dant, un filtrage excessif peut masquer les signaux correspon- reconnatre linversion circulatoire de lartre ophtalmique
dant aux basses vitesses diastoliques ou un coulement lorsque celle-ci est implique dans la circulation collatrale en
veineux. Il est donc prconis de rgler la valeur du filtre au cas dobstruction totale de la carotide interne homolatrale, de
minimum et de laugmenter progressivement et prudemment en mme que linversion circulatoire dans la veine porte en cas
prsence dartefacts. dhypertension portale svre, ou encore un reflux veineux en
Frquence de rptition des impulsions cas dincontinence valvulaire.
La dtection correcte du sens de lcoulement sanguin
Une PRF leve permet de surmonter le problme de lambi- implique un angle dincidence aussi loign que possible de 90,
gut spectrale, mais expose au risque dambigut spatiale. Sur et une PRF adapte pour viter lambigut spectrale (particuli-
la majorit des appareils, le rglage de la PRF est asservi celui rement en Doppler couleur). Par ailleurs, il importe de distin-
de lchelle de vitesse, dans la limite autorise par la profondeur guer les inversions relles des inversions apparentes du sens
dexploration. Au-del de cette limite, certains appareils dcoulement sanguin, par exemple lorsque le faisceau dultra-
autorisent un mode haute PRF , permettant de lire et mesurer sons aborde sous une incidence diffrente les deux versants
les vitesses circulatoires leves, au prix dune incertitude quant dune boucle carotidienne. Il importe enfin que loprateur se
lorigine topographique exacte du signal Doppler enregistr : rfre toujours la convention de reprsentation des signaux
les emplacements possibles de provenance du signal sont alors Doppler selon laquelle un flux sanguin est reprsent en rouge
affichs le long de la ligne de tir Doppler. ou en bleu (en Doppler couleur) et au-dessus ou en dessous de
la ligne de base (en Doppler mission pulse) selon quil se
Bases dinterprtation rapproche ou sloigne de la sonde, respectivement.
10 Angiologie
Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation 19-1020
sous la forme dun paississement localis de la paroi [29, 30]. La circulatoire daval (limpdance est la force qui soppose une
description chographique dune plaque porte sur (Fig. 10C force priodique, par opposition la rsistance, qui soppose
H) : une force constante).
sa localisation (en particulier par rapport aux bifurcations La valeur relative de la vitesse circulatoire diastolique et
artrielles) ; systolique est en rapport avec le niveau de rsistance circulatoire
ses dimensions (longueur, paisseur) et sa disposition ; daval : la vitesse diastolique est, en proportion de la vitesse
son chostructure : homogne ou htrogne ; systolique, dautant plus grande que la rsistance circulatoire
lchognicit de ses composants, par rapport lchognicit daval est faible [10, 25].
normale du liser interne de lartre : une lsion peut ainsi
tre hyper-, iso-, ou hypochogne selon quelle apparat plus, Indice de rsistance
galement, ou moins brillante que le liser normal. Elle est Lindice de rsistance (IR), a t dfini par Planiol et Pource-
dite anchogne lorsquelle ne renvoie pratiquement aucun lot [32], comme
cho ; IR = (S-D) / S
sa surface, lisse, rgulire, ou irrgulire, anfractueuse, et, avec S = vitesse systolique maximale et D = vitesse tldias-
surtout, souligne ou non par une dlimitation nette tolique maximale (Fig. 4).
( coiffe ou cape fibreuse).
Les lsions hypochognes peuvent correspondre, lexamen Indice de pulsatilit
histologique, tout aussi bien des dpts lipidiques confluents,
Dfini par Gosling [33], lindice de pulsatilit (IP) est le rapport
une hmorragie ou une ncrose. Les lsions chognes corres-
de lamplitude totale du trac, P, sur sa valeur moyenne,
pondent gnralement des dpts athromateux remanis par
M (Fig. 4) :
la fibrose. La prsence de calcifications dans la plaque donne
IP = P/M
une image hyperchogne avec ombre acoustique, cest--dire
Lindice de rsistance et lindice de pulsatilit augmentent
en arrire de laquelle lnergie acoustique transmise est insuffi-
lorsque la rsistance circulatoire daval augmente et inverse-
sante pour produire une information chographique.
ment. Ces indices sont indpendants des valeurs absolues de
Bien que lon puisse parfois observer, la surface de la vitesse circulatoire et de langle dincidence en mode Doppler.
plaque, des dpressions plus ou moins profondes, voire de
vritables niches ou cratres, il nexiste pas de critre chogra-
phique formel permettant daffirmer lexistence dune ulcra- Profil dcoulement
tion. En revanche, les plaques qui comportent des zones Lanalyse spectrale rend compte, indirectement, de lorgani-
hypochognes reprsentant 50 % ou plus du volume total sont sation du profil dcoulement dans un vaisseau [34]. La brillance
plus souvent associes des manifestations cliniques (par du trac danalyse spectrale, ou sonogramme, est uniformment
exemple des accidents ischmiques transitoires, pour ce qui est rpartie lorsque le profil est parabolique, tandis quelle est
des plaques carotidiennes), a fortiori si leur structure est concentre autour de lenveloppe suprieure du trac lorsque le
htrogne, leur surface irrgulire, et surtout leur coiffe profil est plat [7]. Sur les artres larges, le profil dcoulement
fibreuse trs fine ou invisible. Nanmoins, lapprciation de ces normal est plat dans la phase dacclration systolique (mna-
caractristiques sur limage chographique reste trs dpendante geant ainsi la classique fentre sombre systolique , et parabo-
de lchographe et de la sonde, ainsi que des rglages utiliss lique durant le reste du cycle cardiaque [Figure 4]). Une stnose
(notamment le gain et la gamme dynamique), de sorte que ces provoque une perturbation du profil dcoulement, marque par
critres doivent toujours tre interprts avec rserve [31]. la coexistence de vitesses circulatoires leves (dans le jet de la
stnose), donc de hautes frquences Doppler, et de vitesses
circulatoires lentes (immdiatement en amont de lobstacle, par
Caractristiques fonctionnelles suite du ralentissement circulatoire, ou immdiatement en aval,
La forme du trac de vitesse circulatoire tel quenregistr par dans les mouvements tourbillonnaires du flux), donc de basses
effet Doppler traduit les consquences du passage de londe frquences Doppler. Leffet global est une dispersion spec-
artrielle (ou onde de pouls) face au point de mesure : trale , dautant plus marque que la stnose est serre (Fig. 12
Lacclration systolique, se produisant lorsque londe 14). Enfin, lorsque lcoulement est turbulent, la brillance est
artrielle parvient au niveau du volume de mesure, inscrit sur concentre, de faon symtrique, proximit et de part et
le trac la pente ascendante du pic systolique. dautre de la ligne de base, en particulier en dbut de systole (ce
Le versant descendant du pic systolique correspond la qui correspond, dans le signal sonore du Doppler, au bruit
dclration qui se produit lorsque londe artrielle, poursuivant caractristique en coup de rpe ).
sa propagation le long de la paroi, sloigne vers laval.
Ce versant descendant est gnralement marqu par une Stnose artrielle
incisure dicrote, traduisant le retour de londe artrielle
Au niveau dune stnose [32, 35-37] les signes directs rapports
rflchie.
par lexamen Doppler sont (Fig. 12, 13) :
Londe ngative qui fait suite au pic systolique (tout au moins lacclration circulatoire systolique et diastolique dans le jet
sur les artres destines un territoire haute rsistance) traduit de la stnose, se traduisant, en analyse spectrale, par de
le reflux transitoire qui se produit par suite de cette rflexion. hautes frquences Doppler basse nergie (donc faible
Le passage de londe artrielle est aussi lorigine des brillance) ;
dformations de la paroi artrielle que constitue le pouls : ces le ralentissement circulatoire immdiatement en aval, don-
dformations sont dautant plus marques que la paroi est nant de basses frquences Doppler forte nergie ;
souple et que le surcrot systolique de pression est important. La la turbulence ventuelle, se manifestant par de basses fr-
mesure (par analyse des images chographiques) de la distensi- quences forte nergie se rpartissant symtriquement de
bilit systolique de lartre rapporte la pression pulsatile part et dautre de la ligne de base.
renseigne donc sur ltat mcanique de la paroi (Fig. 11). De En amont, on constate une augmentation de lindice de
mme, la mesure de la vitesse de propagation de londe art- rsistance et de lindice de pulsatilit, de faon dautant plus
rielle (par exemple laide de lenregistrement simultan du marque que la stnose est proche et serre.
signal Doppler en deux points distants de lartre) renseigne sur En aval, on observe une modification de la modulation du
son module dlasticit. trac par deux mcanismes :
labaissement de la rsistance circulatoire, par suite de la
Impdance et rsistance circulatoires vasorelaxation ractionnelle lischmie relative. Cela se
traduit par laugmentation de la valeur relative de la vitesse
La portion diastolique du trac de vitesse circulatoire enregis- diastolique, et la diminution de lindice de rsistance et de
tr par effet Doppler renseigne sur ltat de limpdance lindice de pulsatilit ;
Angiologie 11
19-1020 Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation
Figure 11. Mesure des caractristiques mcaniques de la paroi artrielle : diamtre et variations de diamtre (D_max, D_min), indice de distensibilit (b) et
vitesse de propagation de londe artrielle (PWVb) sur une artre fmorale.
le filtrage de la modulation du trac, par la rsistance un rseau collatral mdiocre intervient pour rinjecter le lit
additionnelle que constitue la stnose. En particulier, le front daval, soit de modulation modrment amortie si le rseau
ascendant du pic systolique voit sa pente saffaiblir : cest collatral est bien dvelopp.
lamortissement .
Les signes indirects ne sont en aucun cas spcifiques de la
lsion en cause : une stnose serre non compense peut
donner, en aval, des tracs plus altrs quune occlusion totale
compense par une bonne circulation collatrale. Par cons-
Point essentiel
quent, lvaluation du degr de stnose repose essentiellement
sur les signes directs, tandis que les signes indirects sont utiles Lexamen dune artre doit rpondre 5 questions :
lvaluation du retentissement fonctionnel de lobstacle. prsence ou absence de flux artriel ou veineux ?
flux de sens normal ou invers ?
tat morphologique et fonctionnel de la paroi ?
Occlusion artrielle niveau de la rsistance circulatoire daval ?
En prsence dune anomalie circulatoire, lexamen Doppler profil dcoulement ?
rapporte des signes directs, au niveau mme de lobstacle, et des
signes indirects, en amont et en aval (Fig. 13).
En cas docclusion totale, aucun signal nest dcelable au
niveau de lobstacle. En amont, le trac tend vers une forme Analyse du flux veineux
isodiphasique lorsque lon se rapproche de lobstacle, cest- Dans le thorax et labdomen, la modulation de vitesse du flux
-dire que lamplitude systolique dcrot tandis que londe de veineux correspond aux variations de pression dans latrium
reflux se creuse. En aval, le trac est soit absent sil nexiste droit : modulation rapide, triphase, avec une inversion transi-
aucune collatralit efficace, soit de modulation trs amortie si toire contemporaine de la contraction atriale ( modulation
12 Angiologie
Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation 19-1020
Figure 12. Image chographique en mode couleur (a) et B-Flow (b), et enregistrement Doppler au niveau dune stnose serre de la carotide interne (c).
atriale ). En revanche, les veines priphriques montrent une de lobstacle, et ralenti en amont. Il peut tre en revanche
modulation plus lente, selon les mouvements respiratoires : augment sur les veines collatrales (comme la veine grande
ralentissement ou arrt circulatoire en inspiration sur les veines saphne en cas de thrombose poplite et fmorale superficielle).
tributaires du systme cave infrieur (comme les veines fmora- En cas dincontinence valvulaire, une inversion circulatoire
les), lorsque, en raison de la contraction du diaphragme, la apparat spontanment (en inspiration, sur les veines proxima-
pression intra-abdominale augmente ; acclration circulatoire les des membres infrieurs) ou en rponse aux manuvres
en expiration, lorsque la pression intra-abdominale dcrot dynamiques comme lpreuve de Valsalva ou les compressions
( modulation respiratoire ) (Fig. 14). La modulation est inverse musculaires.
(en opposition de phase), sur les veines tributaires du systme
cave suprieur. Cette modulation est estompe ou absente sur
les petites veines distales. Sur les veines des membres infrieurs,
la modulation atriale est peu perceptible, hormis chez les
personnes minces (faible indice de masse corporelle) : la Point essentiel
modulation respiratoire est gnralement largement
prpondrante. Le flux veineux est marqu par une modulation atriale
En cas dinsuffisance cardiaque droite ou dinsuffisance (principalement apparente sur les veines proches de
tricuspidienne, et ds lors que la pression veineuse centrale latrium) et respiratoire (le flux diminue en inspiration aux
augmente, la modulation atriale devient apparente sur les veines membres infrieurs, en expiration aux membres
priphriques. Ce signe doit tre cependant interprt en suprieurs). Une thrombose veineuse ralentit ou
fonction de la corpulence du sujet. interrompt le flux en amont, tandis que le flux saccrot
En cas dobstruction veineuse (intrinsque, par un thrombus, dans le rseau collatral (superficiel notamment).
ou extrinsque, par compression), le flux est absent au niveau
Angiologie 13
19-1020 Angiosonologie : volutions techniques et bases dinterprtation
Figure 13. Altration des tracs Doppler en amont, au niveau, et en aval dun
obstacle circulatoire.
A. Lumire artrielle libre ou stnose infrieure 30 % du diamtre.
B. Stnose de 30 70 %.
C. Stnose de 70 90 %.
D. Stnose > 90 %.
E. Occlusion totale sans circulation collatrale efficace.
F. Occlusion totale avec circulation collatrale assurant une rinjection daval
mdiocre.
G. Occlusion totale avec bonne circulation collatrale.
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Schuster I., Prez-Martin A., Laroche J.-P., Vivens F., Deklunder G., Dauzat M. Angiosonologie : volutions
techniques et bases dinterprtation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angiologie, 19-1020, 2008.
Angiologie 15
19-1080
Capillaroscopies cliniques
et quantitatives
A.-M. Sarteel, P. Carpentier
Lobjectif est de sensibiliser et dinitier les angiologues la technique de capillaroscopie enseigne jadis
par J.-F. Merlen dans les acrosyndromes vasculaires et angiopathies organiques et au diagnostique
prcoce de connectivite et en particulier de sclrodermie. Lexpos est divis en quatre parties, le matriel
et la mthode, les aspects normaux chez ladulte sain, lenfant, le vieillard, le travailleur manuel, les
anomalies quantitatives et qualitatives des capillaires, de lespace pricapillaire, du plexus veinulaire, de
la rhologie, les acrosyndromes vasculaires, et les angiopathies organiques. La capillaroscopie, associe
lexamen clinique et la biologie, permet une meilleure apprhension des acrosyndromes vasculaires et,
avec un peu dexprience, elle devient un examen indispensable. Un suivi doit seffectuer tous les ans.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Introduite dans les annes 1960-1970 par J.-F. Merlen, la
capillaroscopie permet de visualiser par simple transillumination
les capillaires du rebord ungual des extrmits suprieures, ou
infrieures. Si ce site est prfrentiel, lobservation peut gale-
ment se faire la conjonctive oculaire, la langue, aux
pommettes. Actuellement, lindication majeure reste les acro-
syndromes vasculaires et, en particulier, le phnomne de
Raynaud, les connectivites, principalement la sclrodermie.
Nous envisagerons le matriel et la mthode, les aspects
normaux, les anomalies quantitatives, qualitatives, les diffren-
tes pathologies.
Angiologie 1
19-1080 Capillaroscopies cliniques et quantitatives
Chez lenfant
la naissance, les plexus artriels et veineux sont les seuls
visibles. 6 mois, les capillaires sont en candlabre , puis
sallongent et les plexus disparaissent (Fig. 9).
empchant une bonne mise au point ; les tremblements peu-
vent galement tre importants. Chez les personnes de couleur, Chez le vieillard
le lit de longle peut tre trs pigment et, de ce fait, aucune Les capillaires sont grles, en pingle cheveux , ou
visualisation nest possible. tortueux, la longueur est augmente, on note un aspect en
palissade du plexus veinulaire sous-jacent.
2 Angiologie
Capillaroscopies cliniques et quantitatives 19-1080
Angiologie 3
19-1080 Capillaroscopies cliniques et quantitatives
Caduce V
Tortueuse VI
Feuille
de VIII
fougre
Pathologies
Figure 14. Anomalies des espaces pricapillaires.
Acrosyndromes vasculaires
Chez les patients prsentant un phnomne de Raynaud
(Fig. 15) idiopathique, la capillaroscopie est normale en dehors dilatation des deux branches ou de la branche effrente, trs
de la crise vasomotrice. importante, la coloration est cyanique, le flux granulaire, on
Pendant la crise, les critres capillaroscopiques du phnomne note une stase, les capillaires sont parallles au plan cutan, le
de Raynaud (Fig. 16) sont les suivants : plexus veinulaire est dilat.
une discrte rduction du nombre des anses : 10,9 plus ou Laspect est identique dans la livedo (Fig. 18) rticulaire
moins 1,7 (8 %) [1] ; annulaire.
un aspect grle des boucles capillaires et une teinte ple ; Dans lrythermalgie, on observe une dilatation des anses
un dme : 18 % ; capillaires, perpendiculaires lpithlium pendant la crise, de
une hmorragie : 15 % ; mme que dans lacrocholose.
un sludge : 7 % ; Dans lacrorhigose, la sensation de froid est permanente, la
Un test au froid montre une extinction des capillaires dans capillaroscopie est normale.
67 versus 7 % chez les tmoins, et une chute de la pression Dans le syndrome de Lane, les anses sont courtes, la teinte de
systolique de 40 versus 5 % chez les tmoins. fond trs rouge.
Dans lacrocyanose (Fig. 17), le nombre des capillaires est Soixante-dix pour cent des engelures sont associes un
augment ou normal, lanse est longue, bord net, on note une acrosyndrome vasculaire [1, 2] (Fig. 19).
4 Angiologie
Capillaroscopies cliniques et quantitatives 19-1080
Point important
Les critres des mgacapillaires sont une anse de calibre
irrgulier suprieur 50 m, un sommet largi anvrismal,
des bords irrguliers avec perte de souplesse et de
paralllisme, une longueur diminue, une vasoplasticit
nulle.
Figure 17. Acrocyanose : acrosyndrome permanent.
La capillaroscopie donne lintensit de lengelure et oriente stade 1 : infraclinique, avec ectasies dbutantes ;
vers un diagnostic diffrentiel : les capillaires sont grles en cas
stade 2 : mgacapillaires avec augmentation du nombre et
de phnomne de Raynaud, dilats dans lacrocyanose, arbo-
rescents dans les vascularites... tortuosit ;
stade 3 : sclrose dermique ;
Angiopathies organiques stade 4 : retentissement ischmique avec zones avasculaires,
rarfaction des mgacapillaires et des capillaires rgressifs,
Sclrodermie fond flou nacr (Fig. 22).
Les critres typiques de la sclrodermie gnralise sont les Les profils capillaroscopiques au cours de sclrodermies
suivants [1] (Fig. 20) : gnralises (Fig. 23) sont les suivants :
rduction du nombre des capillaires infrieur 9 anses/mm sclrodermie avec critres typiques : 60 % selon Vayssairat [1]
(90,2 %) ; et 82 % selon Maricq ;
mgacapillaires multiples (58 %) ; forme dmateuse pure : 5 % ;
plages dsertiques (59,5 %) ;
forme stimulant une acrocyanose : 10 % ;
capillaires rgressifs (39,2 %) ;
flux granulaire (17,6 %). microangiopathie organique sans mgacapillaire : 18 % ;
Plus prcisment ont t dcrits quatre stades volu- microangiopathie fonctionnelle : 5 % ;
tifs [3] (Fig. 21) : capillaroscopie normale : 1,5 %.
Angiologie 5
19-1080 Capillaroscopies cliniques et quantitatives
Syndrome de Sharp
Les capillaires rgressifs sont en frquence plus grande dans
86 % des cas.
La morphologie des anses est plus longue, plus dystrophique,
les images sont en bouquet .
La rpartition des anses est plus faible : 57 %, avec des plages
dsertiques : 28 %, mgacapillaire : 43 %.
Polyarthrite rhumatode
Trois stades ont t dcrits [4] (Fig. 26, 27) :
1er stade : boucles courtes en pinoche non caractristiques ;
2e stade : boucles longues et grles, branches en palissade sur
le plexus veineux ;
3e stade : anarchie capillaire.
6 Angiologie
Capillaroscopies cliniques et quantitatives 19-1080
Angiologie 7
19-1080 Capillaroscopies cliniques et quantitatives
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sarteel A.-M., Carpentier P. Capillaroscopies cliniques et quantitatives. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Angiologie, 19-1080, 2007.
8 Angiologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1120
19-1120
Rsum. Le dosage des D-dimres peut tre maintenant ralis en urgence et les rsultats fournis
rapidement. Pour pouvoir utiliser un test D-dimre dans le diagnostic dexclusion de la thrombose
veineuse ou de lembolie pulmonaire, plusieurs conditions sont requises : le test doit tre reproductible,
avoir une sensibilit proche de 100 %, sadresser des patients externes chez qui la prvalence est faible
et qui sont rarement porteurs de pathologies complexes qui puissent donner de faux positifs. Chaque test
devrait tre valid par des tudes bases sur lvolution clinique chez les patients dont les D-dimres sont
ngatifs.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Elias A et Boneu B. D-dimres et diagnostic de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Angiologie, 19-1120, 2001, 2 p.
19-1120 D-dimres et diagnostic de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire Angiologie
rapidement [6, 7]. Ceci confre une robustesse la sensibilit du test. ngative. Dans cette cohorte de patients externes, la proportion de
Cependant, de faux ngatifs indpendants de la technique existent : D-dimres ngatifs est denviron 30 %. Cette tude [11] a inclus deux
il sagit essentiellement de thromboses veineuses de faible tendue, groupes de patients.
souvent distales [5] et dont la signification clinique est discute.
Dans le sous-groupe de patients ayant une suspicion de
La spcificit de dosage des D-dimres est faible. Elle nest que de thrombose veineuse [11], la stratgie utilise aussi les ultrasons, la
20 40 %. Une augmentation de dosage du taux des D-dimres probabilit clinique a priori et, dans moins de 1 %, la
peut se rencontrer effectivement dans diffrentes circonstances phlbographie. Le risque thromboembolique sur 3 mois avec
autres que la thrombose : ge avanc, grossesse, post-partum, intervalle de confiance 95 % est de 2,6 % (1,2-4,9).
priode postopratoire, traumatisme, hmatome, tat Comparativement, dans lautre approche diagnostique des
inflammatoire ou infectieux, cancer, pathologie artrielle thromboses veineuses symptomatiques [1] qui consiste utiliser
thrombotique aigu. La spcificit est donc faible, en particulier dabord les ultrasons puis les D-dimres avec le test Instant-IAt, et
chez les malades hospitaliss atteints de pathologies complexes, si ncessaire rpter les ultrasons (9 % des cas), le risque
mais samliore modrment chez les sujets jeunes non thromboembolique est de 0,4 % (0-0,9).
hospitaliss.
Dans le sous-groupe de patients avec suspicion dembolie
pulmonaire [ 11 ] , la stratgie utilise aussi les ultrasons, la
Place des D-dimres scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion, la probabilit
clinique a priori et dans moins de 5 % langiographie pulmonaire ;
dans le diagnostic le risque thromboembolique est de 0,9 % (0,2 - 2,7).
de la maladie thromboembolique Il existe dautres indications possibles de lutilisation des
D-dimres qui ncessitent dtre plus values, et en particulier le
La sensibilit et la valeur prdictive ngative excellentes pour dpistage des thromboses veineuses profondes asymptomatiques,
certains tests ont permis de les inclure dans des stratgies de le diagnostic des rcidives, laide la dcision darrter le
diagnostic de la thrombose ou de lembolie en les faisant intervenir traitement anticoagulant.
comme lments de diagnostic dexclusion de la maladie. La
scurit dutilisation des D-dimres est ainsi juge sur la trs faible
incidence dvnements thromboemboliques en labsence de Conclusion
traitement anticoagulant chez les patients tests ngatifs suivis sur
3 mois au moins. Cette valuation defficacit pratique permet ainsi Pour quun test D-dimre puisse tre utilis, il doit tre reproductible,
de dmontrer lutilit du test ou de la stratgie. Une analyse cot- sensible et son utilit pratique doit avoir t dmontre dans une tude
efficacit des diffrentes prises en charge diagnostiques permet le de suivi clinique. Son intgration dans le schma diagnostique doit
choix de la stratgie la plus efficiente au plan mdicoconomique. tre applique lalgorithme utilis. Si les conditions cliniques de
Pour le moment, cinq tudes cliniques ont dmontr une valeur validation du test sont comparables celles o il est utilis en
prdictive ngative acceptable pour les D-dimres : suspicion de pratique, en cas de probabilit clinique faible ou intermdiaire, un
thrombose veineuse [1, 8], dembolie pulmonaire [3, 10], ou des D-dimre ngatif suffit pour exclure le diagnostic ; en cas de forte
deux [11] . Seule la dernire tude [11] a inclus le dosage des probabilit, la poursuite des investigations est ncessaire. Par ailleurs,
D-dimres (test VIDASt) en premire intention. Pour pouvoir pour assurer une bonne rentabilit, le test doit avoir une spcificit
lutiliser ainsi, la sensibilit du test doit tre proche de 100 % [4] et acceptable. Les patients externes runissent les deux conditions qui
la prvalence de la maladie relativement faible (23 24 % dans amliorent la fois lefficacit et la rentabilit : une faible prvalence et
cette tude), afin dassurer une excellente valeur prdictive une comorbidit associe rare.
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2
19-1060
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1060 (2004)
Rsum. Lchodoppler veineux des membres infrieurs a acquis ces dernires dcennies une place
prpondrante dans la stratgie diagnostique et thrapeutique de la maladie thromboembolique veineuse
(MTEV). Aprs une slection clinique et biologique (D-dimres) des patients, les explorations ultrasonores
effectues avec rigueur par un oprateur entran permettent de prciser les caractristiques de la thrombose
lorsquelle existe (sensibilit et spcificit voisines de 95 %) et parfois den retrouver lorigine. Dans un grand
nombre de cas, lchodoppler peut mettre en vidence une autre pathologie responsable de la
symptomatologie. De la prise en charge rapide et bien oriente du patient dpendent son pronostic vital et
limportance dventuelles squelles post-thrombotiques.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
2
Angiologie Dtection par ultrasons des thromboses veineuses profondes des membres infrieurs 19-1060
Figure 3 Doppler puls, modulation respiratoire du flux veineux. Figure 5 Veine poplite ddouble, coupe transversale.
Objectifs et rsultats
OBJECTIFS
Le but des explorations ultrasonores est dinfirmer ou de confirmer
la thrombose veineuse en prcisant :
sa localisation et son ple suprieur ;
Figure 4 Artre et veine iliaques, coupe longitudinale. ses dimensions : tendue et diamtre antropostrieur ;
son caractre complet ou partiel, adhrent ou mobile, homogne
ou htrogne, rcent ou ancien ;
Trois tages dexploration
son volution.
Iliocave Lchodoppler doit aussi rechercher une ventuelle compression
responsable de la thrombose et une autre pathologie si lexploration
Les veines abdominopelviennes ne sont pas daccs facile surtout si veineuse est ngative.
le patient nest pas jeun, les compressions avec la sonde peuvent
tre peu efficaces, voire inefficaces. La veine cave infrieure, module
par la respiration, est rythme par le cur dans sa portion sus- RSULTATS
rnale (vitesse maximum de lordre de 30 cm s1). Les veines
iliaques, incurves dans le bassin, sont souvent daccs malais. Les Signes directs de thrombose
hypogastriques sont reprables mais leurs branches pelviennes sont La veine thrombose est incompressible ou partiellement
mal visualises. Le reprage de lartre contigu localise la veine compressible sous la sonde, elle est plus ou moins dilate. Le
aplatie, lanalyse du flux veineux et de la lumire (Fig. 4) au Doppler thrombus, le plus souvent visible dans la lumire, dune
puls/couleur en coupes longitudinales et transversales a une chognicit variable, peut tre diffrent selon les cas.
grande importance. [10] Les signes indirects tels que la modulation
respiratoire des flux dans les fmorales communes et le reprage Complet
des collatrales sont essentiels.
La veine est incompressible sans aucun flux au Doppler puls et
couleur spontanment et lors des manuvres (Fig. 6). Son calibre
Fmoropoplit
moyen est de 5 mm au niveau sural et de 12 mm au niveau iliocave.
Seul tage explor par la mthode anglo-saxonne, [11] son accs est
facile. Les fmorales communes sont modules par la respiration, Partiel adhrent
les fmorales superficielles et les poplites peuvent tre ddoubles La veine est partiellement compressible, un flux circulant spontan
(Fig. 5), leur flux est moins modul par la respiration (vitesse ou provoqu est visible dans un secteur du vaisseau, le thrombus
maximum 10 20 cm s1). Il est important de ne pas mconnatre la est fix la paroi. Cet aspect doit tre particulirement recherch
fmorale profonde. ltage iliocave car il est le plus souvent asymptomatique (Fig. 7).
3
19-1060 Dtection par ultrasons des thromboses veineuses profondes des membres infrieurs Angiologie
Figure 9 Thrombus
flottant de la veine popli-
te.
4
Angiologie Dtection par ultrasons des thromboses veineuses profondes des membres infrieurs 19-1060
[16, 17]
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL ULTRASONORE
Atteintes artrielles
Les artriopathies ne devraient pas prsenter de difficults
diagnostiques cliniques. Leur exploration ultrasonore en mme
temps que les veines est immdiate. Le Doppler continu,
lchographie, le puls et la couleur peuvent mettre en vidence les
lsions athromateuses, inflammatoires, thrombosantes, ctasiantes
(Fig. 11) et les malformations artrielles lorigine de la
symptomatologie. Lassociation dune vasoconstriction artrielle et
dune thrombose veineuse tendue (phlegmatia caerulea) est une
urgence thrapeutique absolue. Figure 13 Kyste poplit non rompu.
Atteintes veineuses
compressions musculotendineuses, cathters, filtres posent peu de
Les thromboses superficielles peuvent tre cliniquement trompeuses, problme diffrentiel ultrasonore avec la TVP.
latteinte dune crosse ou dune perforante est frquente et impose
la mme prise en charge quune thrombose profonde. Dans 29 % Atteintes articulaires
des cas [18] une thrombose profonde peut tre associe.
Les atteintes articulaires sont :
Le syndrome post-thrombotique peut entraner des symptmes
voquant une rcidive, lchographie et le doppler retrouvent les le kyste synovial poplit non rompu : sa cavit liquidienne,
thromboses fibreuses rtractes squellaires, lpaississement parital anchogne, en croissant de taille variable, est visible langle du
et/ou le reflux d laltration des valvules. Sa prvalence est de creux poplit (Fig. 13). Il est rarement compressif mais peut
lordre de 2,5 %. [19] cependant entraner une symptomatologie douloureuse et un
Les veinites se traduisent par un paississement isochogne de la dme ;
paroi sans image intraluminale. Les varices, dilatations, agnsies, le kyste poplit rompu : sa clinique voque fortement une
malformations, dysplasies, fistules, tumeurs veineuses (Fig. 12), thrombose. Le kyste dorigine nest pas toujours visible, le liquide
5
19-1060 Dtection par ultrasons des thromboses veineuses profondes des membres infrieurs Angiologie
Figure 14 Kyste rompu, extension surale. Figure 16 Schwannome du nerf saphne externe.
Figure 15 A. Hma-
tome du jumeau. B. Hma-
tome en voie de lyse.
6
Angiologie Dtection par ultrasons des thromboses veineuses profondes des membres infrieurs 19-1060
Compressions abdominopelviennes
De nombreux processus abdominopelviens peuvent tre lorigine
dune compression iliocave et dun dme de stase des membres
infrieurs uni- ou bilatral (tumeur maligne ou bnigne, fibrome,
thcome, hmatome, kyste, anvrisme, fibrose rtropritonale,
syndrome de Cockett, grossesse) plus ou moins facilement
identifiables lchographie.
Insuffisance cardiaque
Llvation des pressions dans les cavits droites du cur se traduit
par laugmentation du diamtre chographique de tout le rseau
veineux profond sous-jacent en dcubitus. La compression des
veines est plus difficile.
Diagnostic diffrentiel
non ultrasonore
Figure 17 Lymphdme.
De nombreuses autres causes de douleur ou ddme des membres
infrieurs, plus ou moins vocatrices cliniquement, nont pas de
Leur chognicit, qui peut tre proche de celle dun thrombus, traduction chographique : atteinte neurologique centrale,
impose de sassurer de labsence de continuit avec une veine grce mdullaire, radiculaire, plexique ou tronculaire, polyneuropathie,
aux manuvres. algoneurodystrophie, myosite, arthrose, arthrite, ostoncrose,
La lymphangite peut voquer une thrombose veineuse superficielle goutte, chondrocalcinose, fracture de fatigue, douleurs psychognes ;
par son trajet rouge, parfois en nappe, lchographie retrouve les dme statique, cyclique, endocrinien, hypoprotinmique,
adnopathies inguinales et lpaississement inflammatoire hypokalimique, idiopathique.
dermo-hypodermique.
Le lymphocle apparat dans les suites dune intervention tiologie
chirurgicale, notamment vasculaire, des membres infrieurs ou
rtropritonale. lchographie, il ralise une image liquidienne La clinique et linterrogatoire mettent aisment en vidence des
anchogne, bien limite, de taille variable, non compressible, tiologies frquentes : grossesse, accouchement, post-partum,
indpendante du trajet vasculaire. alitement prolong, chirurgie, paralysie, pltre, brlure, voyage,
Figure 19 Lymphome du
scarpa.
7
19-1060 Dtection par ultrasons des thromboses veineuses profondes des membres infrieurs Angiologie
mdicaments, cathter, filtre, injection intraveineuse, traumatisme. La rcidive doit tre vite par une dure du traitement (de
Certaines pathologies mdicales peuvent se compliquer de 6 semaines au traitement vie) adapte la cause de la thrombose,
thrombose veineuse : infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque en contrlant si possible les facteurs tiologiques et en tenant compte
ou respiratoire, sepsis, maladie de systme. du risque hmorragique. [25, 26] Un arrt prcoce est possible si trois
La biologie permet de retrouver les anomalies hmatologiques et les conditions sont runies : origine de la thrombose connue et
dfaillances des mcanismes fibrinolytiques : polyglobulie, rversible, normalisation de lechodoppler et normalisation des
hyperleucocytose, hyperplaquettose, hyperfibrinmie, D-Dimres. [27] Un contrle ultrasonore est indiqu si lvolution
thrombophilie. [22] parat dfavorable sous traitement et avant larrt des
anticoagulants.
Les ultrasons peuvent mettre en vidence les pathologies expansives
et compressives susceptibles de se compliquer dune thrombose. La Les ultrasons permettent terme dvaluer les ventuelles lsions
plupart des anomalies numres lors du diagnostic diffrentiel ci- squellaires post-thrombotiques limites par la contention :
dessus (tumeur, kyste, hmatome, lymphocle, anvrisme, faux thrombose complte rtracte persistante, recanalisation partielle,
anvrisme, fibrose rtropritonale, Cockett) peuvent entraner irrgularit et paississement parital, dvalvulation, reflux,
lapparition secondaire dune thrombose dans les suites de la stase. dilatation en orthostatisme, incontinence des perforantes et veines
superficielles. [28]
La recherche dun cancer occulte est base en premire intention sur
la clinique, incluant les touchers pelviens, la radiographie de thorax Lchodoppler sassure, en outre, de la bonne permabilit dun filtre
et la biologie standard. Un bilan paraclinique plus complet est cave.
adapt au terrain (chographie, fibroscopie, scanner, imagerie par
rsonance magntique [IRM]). [22]
Conclusion
La thrombose veineuse profonde des membres infrieurs est une
Surveillance volutive pathologie frquemment rencontre en ambulatoire et en milieu
hospitalier, elle peut engager le pronostic vital en cas de migration et le
La thrombose veineuse profonde des membres infrieurs prsente pronostic fonctionnel en cas de squelles. La slection, la simplification,
quatre risques volutifs matriser : lextension, lembolie la rapidit et lefficacit de la prise en charge diagnostique et
pulmonaire, la rcidive, les squelles. thrapeutique faisant intervenir la clinique, la biologie, les ultrasons et
Les risques dextension et dembolie sont limits par la prcocit du les hparines de bas poids molculaire (HBPM) permettent une nette
traitement, toutes les tudes [23, 24] ne saccordent pas pour amlioration de ces risques. Les rapides progrs des techniques
reconnatre le potentiel emboligne accru du thrombus flottant par dexplorations non invasives et des traitements [29] vont permettre, dans
rapport au thrombus fix. un proche avenir, damliorer encore le pronostic de la maladie.
Rfrences
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8
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1070
19-1070
Rsum. Les mthodes de mesure du dbit sanguin et du mtabolisme crbral ont bnfici des
progrs technologiques considrables raliss ces dernires annes dans le domaine de limagerie
crbrale et de la mdecine nuclaire. Ces mthodes sont devenues compltement atraumatiques,
nutilisant pas de traceurs (IRM fonctionnelle) ou utilisant des traceurs injects par voie veineuse ou
inhals (PET, SPECT).
Les avantages respectifs des diffrentes mthodes rsident dans la rapidit dacquisition des images
(IRMf), la facilit de fonctionnement (SPECT), la longue dure de vie des isotopes utiliss (SPECT), la
possibilit de rpter les mesures chez un mme patient (IRMf), la rsolution spatiale (IRMf, PET), la
possibilit de mesurer conjointement dbit et mtabolisme (PET). En ralit, ces mthodes savrent plus
complmentaires que comptitives, et lavenir est la constitution de rseaux permettant
dinterconnecter ces diffrents moyens dexploration et de superposer les images obtenues avec celles de
limagerie morphologique.
Elsevier, Paris.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Graud et I Berry. tude du dbit sanguin et du mtabolisme crbral. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-1070, 1997, 5 p.
19-1070 tude du dbit sanguin et du mtabolisme crbral Angiologie
Tableau I. Avantages et limites des mthodes dimagerie fonctionnelle crbrale (modifi daprs Sawle, 1995) [10].
PET SPECT IRMf
15
Isotopes O, 18F, 11C 99m
Tc, 133Xe, 123I Aucun
Dure dacquisition 2 minutes 2 heures 4 60 minutes 0,1 seconde quelques minutes
Rsolution spatiale 5 6 mm 8 15 mm 0,75 mm
Rptition des mesures Limite par lirradiation Limite par lirradiation Pas de limitations
Paramtres tudis DSC, CMRO2, DSC, VSC Dsoxyhmoglobine, VSC
CMR glucose, VSC Rcepteurs Mtabolisme nergtique
Rcepteurs
DSC : dbit sanguin crbral ; VSC : volume sanguin crbral ; CMRO2 : consommation crbrale doxygne ; CMR glucose : consommation crbrale de glucose ; PET : positron emission tomography ; SPECT : single photon emission
computerized tomography ; IRMf : imagerie par rsonnance magntique fonctionnelle.
linfluence de lanhydrase carbonique dans le lit capillaire par soustraction, de reprer les zones du cerveau actives par ces
pulmonaire, 15O est transfr sur leau (H215O). Cette eau marque tches. Diverses mthodes sont proposes pour diffrencier ces
est transporte au cerveau par le sang artriel et se distribue dans activations spcifiques des artefacts.
le tissu crbral. Au bout de 6 8 minutes, la concentration
rgionale de lisotope atteint un quilibre. La demi-vie trs courte
de 15O (120 secondes) empche la concentration tissulaire de H215O
datteindre celle du sang, mais plus elle sen rapproche, plus le
Tomographie dmission
dbit rgional est lev. ltat dquilibre, la radioactivit locale monophotonique (SPECT)
est proportionnelle au DSC.
Mtabolisme du glucose
CONDITIONS DUTILISATION
La mesure de la consommation de glucose (CMR glucose) est base
sur la technique du dsoxyglucose de Sokoloff : la pntration du
dsoxyglucose dans le cerveau est identique celle du glucose.
Dbit sanguin crbral
Aprs avoir t capt par la cellule, il est phosphoryl par La tomographie dmission monophotonique renseigne seulement
lhexokinase ; mais ce mtabolite est inactif et reste enferm dans sur le DSC. La perfusion crbrale peut tre explore par plusieurs
la cellule. Le marquage du dsoxyglucose par le fluor-18 (18FDG) traceurs. Le xnon 133 diffuse librement travers le parenchyme
et lutilisation dune camra positons permettent donc de crbral, et donne donc une information dynamique qui peut tre
mesurer les taux rgionaux de CMRglucose. En pratique, 18FDG convertie en images tomographiques. Ces images ont une
est perfus par voie veineuse pendant 2 minutes, lenregistrement rsolution spatiale limite mais permettent une cartographie des
par PET tant pratiqu 40 minutes plus tard. dbits rgionaux en valeurs absolues (mL/100 g/min). Les autres
traceurs sont retenus de manire stable au niveau crbral en
tude des rcepteurs proportion du dbit local. Les images obtenues ont une meilleure
Une grande varit de traceurs, utilisant principalement le carbone rsolution spatiale mais nvaluent que la distribution relative des
11, est disponible pour tudier les diffrentes classes de rcepteurs : dbits rgionaux (en pourcentage du dbit maximal ou dune
dopaminergiques D1 et D2, opiacs mu, kappa et delta, rcepteurs valeur de rfrence). Cette famille de traceurs est principalement
aux benzodiazpines, cholinergiques muscariniques, histaminiques reprsente par le hydroxy-mthyle-propryle amine oxine
H1, etc. Des mesures semi-quantitatives ou quantitatives peuvent (HMPAO) marqu au techntium (99mTc HMPAO) : cest le traceur
tre effectues, ncessitant dans ce dernier cas la mesure le plus utilis en routine. Le marquage au techntium constitue
concomitante du DSC pendant et aprs linjection du traceur. une amlioration en termes de cot, disponibilit et efficacit de
dtection par les gamma-camras [3]. Cette molcule lipophile
On peut galement mesurer la synthse et le stockage de la
traverse la barrire hmatoencphalique et reste pige au niveau
dopamine, en injectant son prcurseur, la DOPA marque au
crbral en se transformant en un complexe secondaire hydrophile.
fluor-18, cette mthode tant limite par le fait que la concentration
Les images obtenues reprsentent ltat de la perfusion crbrale
du pool endogne de DOPA reste inconnue.
au moment de linjection car la fixation crbrale reste stable. 99mTc
ECD fonctionne sur un mode similaire mais savre plus stable que
Cartographies fonctionnelles
lHMPAO (fig 1). Les amphtamines marques liode 123 sont
Des mesures rptes de DSC au repos, puis au cours de la dusage moins frquent : elles traversent elles aussi la barrire
ralisation de certaines tches motrices ou cognitives permettent, hmatoencphalique par diffusion passive, et se fixent de manire
2
Angiologie tude du dbit sanguin et du mtabolisme crbral 19-1070
1 Mesure semi-quantative du dbit sanguin crbral par SPECT (Picker Prism 3000 XP), en utilisant comme isotope le 99mTc ECD. Coupes tomographiques de 4,4 mm
dans les trois plans de lespace, horizontal, sagittal et frontal. Sujet normal (document d lobligeance de J Darcourt, mdecine nuclaire, CHU de Nice).
non spcifique aux rcepteurs amphtaminiques. La plus tudie a mesure du volume sanguin crbral : un marquage in vivo des
t la N-isopropyl-P-iodoamphtamine (IMP). hmaties est effectu par le 99mTc aprs sensibilisation par le
Lexploration des tumeurs crbrales reprsente un cas particulier pyrophosphate.
pour lequel le SPECT utilise dautres traceurs que ceux de
perfusion : le thallium 201 ou le 99mTc-MIBI, qualifis de traceurs
mtaboliques . Imagerie par rsonance magntique
fonctionnelle (IRMf) et imagerie
tude de la rserve vasculaire
spectroscopique (SRM)
Elle peut se faire de deux manires :
PRINCIPE DE LA MTHODE
test lactazolamide (Diamoxt) : le DSC est mesur au xnon
133 avant et 25 minutes aprs injection de 1 g de Diamoxt. La Le ct fonctionnel de lIRM est un aspect rcent de son utilisation
rponse normale est une augmentation de 20 30 % du DSC avec dont lessor tient essentiellement la rapidit dacquisition
cependant une variabilit interindividuelle importante ; dimages obtenue par la technique dite dchoplanar . Cette
3
19-1070 tude du dbit sanguin et du mtabolisme crbral Angiologie
Aspect hmodynamique
Laspect hmodynamique comporte en premier lieu lidentification
de zones dactivation crbrale [7] lors de la ralisation de
paradigmes la manire de ce que lon sait dj faire radio-
isotopiquement. Dailleurs en pratique, le terme IRM
fonctionnelle (IRMf) est lheure actuelle essentiellement utilis
pour dcrire les modifications de signal en rapport avec les
variations locales de la dsoxyhmoglobine rythrocytaire
(contraste connu sous lappellation BOLD : blood oxygenation level
depend contrast [9]). Lors de la ralisation dune tche, le dbit
sanguin crbral augmente dans la zone active, apportant de
loxygne en quantit suprieure la consommation qui en est
faite. En IRMf le signal est surtout influenc par la baisse de
concentration en dsoxyhmoglobine, qui est le transporteur
associ la forme consomme de loxygne. La diminution de
concentration de cette molcule, de moment magntique lev,
amliore lhomognit locale du champ magntique et augmente
le signal IRM. En fait, la limitation de lIRMf la technique BOLD 2 Examen dIRMf (imagerie par rsonance magntique fonctionnelle) motrice (op-
position successive des doigts et du pouce) effectu 1,5 tesla (Magnetom Vision, Sie-
est un peu restrictive car dautres sources de variations de signal
mens) en squence choplanar. Lalgorithme de traitement dimages est un calcul
IRM existent aussi en activation. Les premires tudes dIRM en pixel pixel de lcart rduit du signal des diffrentes phases et une superposition des
activation avaient, par exemple, t ralises avec produit de pixels significatifs sur une image morphologique dcho de gradient.
contraste dmontrant des variations de volume sanguin crbral Lactivit motrice de la main droite active la rgion correspondante dans la somato-
ou dautres techniques refltant les modifications de dbit sanguin topie du cortex prcentral gauche.
crbral [1].
En pratique, les capacits hmodynamiques de lIRM dpassent la dgradation membranaires), de cratine et de lactate (mtabolites
lIRMf mais restent toujours qualitatives ou quantitatives relatives. de lnergtique cellulaire). La faisabilit clinique est maintenant
Elles permettent dtudier, dune manire plus gnrale, la raliste en matrice 16 16 dans les mmes machines que celles de
macrocirculation (angio-IRM) et la microcirculation (imagerie de lIRM morphologique.
diffusion et de perfusion). La microcirculation est explorable en
IRM par deux types de mthodes, sans ou avec injection de produit CONDITIONS DE RALISATION
de contraste.
LIRM est intrinsquement sensible aux mouvements qui Bien que le domaine de lIRMf soit rcent et encore en phase
produisent des diminutions de signal. La microcirculation dvaluation, il semble dores et dj clair quil sera important
correspond des mouvements de faible intensit perceptibles par cliniquement autant quen recherche fondamentale
IRM moyennant une amplification ralise par des impulsions de neurophysiologique et neuropsychologique. Des quipes
gradients de champ magntique [8]. Lintensit des gradients pluridisciplinaires adaptant les tests neuropsychologiques
dtermine la gamme de vitesses images, plus le gradient est lenvironnement IRM et confrontant les rsultats de lIRMf aux
intense, plus on sadresse des flux lents. Au maximum seule la autres modalits dtudes dactivation crbrale effectuent une
diffusion brownienne pondre limage. Des soustractions recherche cognitive pure et une recherche plus tourne vers les
permettent disoler la contribution de la diffusion de celle de la applications cliniques sappuyant sur les rsultats des travaux
perfusion parenchymateuse. Celle-ci est exprime en fraction de cognitifs. Lun des premiers atouts de lapproche clinique est
capillaires actifs car ces techniques ne peuvent pas fournir de quelle est ralisable sur le parc de systmes dIRM diagnostiques.
quantification hmodynamique absolue comme le dbit sanguin Ds que lIRMf a t dcrite, elle a pu tre transfre 1,5 tesla sur
crbral ou le volume sanguin crbral. les imageurs cliniques sans modification de matriel au moins en
ce qui concerne la mise en vidence des zones dactivation
Les techniques utilisant des agents de contraste pondrent le signal
primaires [5]. lheure actuelle, lIRMf est une technique prte
par le volume sanguin crbral plus que par la perfusion. Il faut
lvaluation multicentrique dune part sur systmes
distinguer les agents diffusibles dans linterstitium des agents
conventionnels, dautre part sur tous les systmes cliniques
rmanence plasmatique. Les premiers entranent une variation
commenant tre quips de gradients choplanar.
rapide et transitoire du signal durant leur premier passage dans le
lit capillaire. Ils doivent tre suivis par IRM rapide (au mieux De manire gnrale, la ralisation dune tche active une partie
lchoplanar) et cet effet permet daccder au volume sanguin du cortex crbral. Par exemple, la visualisation de flashes
crbral par intgration de la courbe de variation du signal en lumineux active le cortex occipital dans la rgion calcarine. Les
fonction du temps. linverse, les agents de contraste rmanence tests visuels peuvent tre plus sophistiqus et explorer dans le
plasmatique, comme par exemple des nanoparticules doxyde de mme temps des aspects associatifs. Le mouvement volontaire
fer, restent quelques heures en circulation et entranent des dune main active le cortex prcentral controlatral (fig 2), la
modifications durables de signal directement proportionnelles au production de mots le cortex de Broca. Le cortex sensitif primaire a
volume sanguin crbral [2]. aussi t identifi en IRMf de mme que le cortex auditif primaire
et associatif. On a mme montr une diffrence de latralisation du
Aspect mtabolique langage selon le sexe. Au vu de ces rsultats, ladaptation des
paradigmes aux situations cliniques a t effectue. On peut en
Laspect mtabolique de lIRM est le dveloppement actuel de la premier lieu citer la localisation des aires fonctionnelles avant
spectroscopie in vivo que reprsente limagerie spectroscopique. exrse chirurgicale de tumeurs, protocoles effectus en
Cest une mthode de cartographie de concentrations de N-actyl- comparaison du test de Wada (injection intracarotidienne
aspartate (neurotransmetteur), de choline (refltant la synthse et damobarbital) et de llectrostimulation corticale peropratoire.
4
Angiologie tude du dbit sanguin et du mtabolisme crbral 19-1070
On se pose souvent la question de la place respective de la PET. Conjugu au fait quil ny a pas dutilisation de radio-isotopes
technique radioactive de PET et de lIRMf dans la batterie actuelle cela permet une utilisation plus rptitive que le PET ouvrant sur
dexamens. Les deux techniques sont en fait assez les tudes de cintique de rponse regardant la synchronisation
complmentaires. En effet, elles ne sont pas bases sur le mme des modifications de signal dans divers territoires et leur
mcanisme physique bien que chacune fasse appel un stade ventuelle connexion. Cela permet galement dtudier linfluence
diffrent du retentissement hmodynamique de lactivit crbrale. de lentranement sur la ralisation dun test.
LIRMf plus rcente, donc moins matrise que le PET pour les
tudes dactivation crbrale, ptit en outre dun environnement
magntique et sonore compliquant ladaptation des tests En revanche lIRMf ne permet pas de mesurer le dbit sanguin
neuropsychologiques. En revanche, sa rsolution temporelle, du crbral ou son mtabolisme en valeurs absolues, quantitatives, ce
moins pour la phase dacquisition des images, est meilleure que le qui reste lapanage pour linstant des mthodes isotopiques.
Rfrences
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5
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1150
19-1150
tude ultrasonographique
de la paroi artrielle
M Dauzat
Y Rabhi
MC Lauraire
Rsum. Lexploration non vulnrante de la paroi artrielle bnficie des progrs des techniques
J Garipy
ultrasonographiques qui permettent son tude morphologique, mcanique et fonctionnelle. Ltude
A Simon
morphologique qualitative concerne principalement la description et la caractrisation des plaques
R Rouvire
dathrome, dont le principal critre chographique pjoratif est la prdominance des lsions
V Raczka
hypochognes. Ltude morphologique quantitative repose essentiellement sur la mesure de lpaisseur
JP Laroche
du complexe intima-mdia, en raison de sa grande valeur prdictive et de son intrt dans lvaluation
C Janbon
thrapeutique. Ltude des caractristiques mcaniques de la paroi artrielle concerne la dtermination
JM de Bray locale (par la mesure de la distensibilit artrielle en chographie) ou segmentaire (par la mesure de la
FM Lopez vitesse de propagation de londe artrielle) de la compliance de la paroi. Celle-ci est prcocement altre
dans de nombreux processus physiologiques (comme la snescence) ou pathologiques (comme
lhypertension artrielle ou le diabte). Enfin, la fonction vasomotrice de lendothlium peut tre
explore de faon non vulnrante par la mesure de la vasorelaxation flux-dpendante de lartre
brachiale lors dune preuve dhypermie postischmique de lavant-bras.
1999, Elsevier, Paris.
Service dimagerie mdicale, centre hospitalier universitaire, centre Gaston-Doumergue, 34060 Nmes,
France. des composantes anchognes, hypochognes, isochognes, ou
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dauzat M, Rabhi Y, Lauraire MC, Garipy J, Simon A, Rouvire R, Raczka V, Laroche JP, Janbon C, de Bray JM et Lopez FM . tude ultrasonographique de la paroi
artrielle. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-1150, 1999, 6 p.
19-1150 tude ultrasonographique de la paroi artrielle Angiologie
2
Angiologie tude ultrasonographique de la paroi artrielle 19-1150
3
19-1150 tude ultrasonographique de la paroi artrielle Angiologie
DCd = 2Dd / d
DP
Sa dtermination ncessite la mesure des variations
systolodiastoliques de diamtre de lartre en un point :
soit par lchographie en mode M, laide dun appareillage
spcial traitant le signal chographique brut (ce qui implique
une intervention au cur de lchographe) [38] ;
soit partir de limage chographique en coupe longitudinale
de lartre, transmise sous forme de signal vido une station
informatique (fig 3).
Dans ces deux cas, le versant superficiel et le versant profond de la
paroi artrielle doivent tre reconnus et leurs dplacements, au
cours du cycle cardiaque, suivis et mesurs, pour tre ensuite 4 Principe de dtermination de la vitesse de londe artrielle sur lartre brachiale,
rapports la pression pulsatile (pression systolique - pression laide dun capteur doppler plac successivement sur lartre subclavire et sur la
portion distale de lartre brachiale, tandis quun capteur photoplthysmographique
diastolique).
est plac lextrmit dun doigt.
PWV = L
Di 5 Dtermination automatique de la vitesse de londe artrielle au membre sup-
rieur par intercorrlation des signaux obtenus selon le montage de la figure 4. En
Lquation de Bramwell et Hill [12]
permet den dduire la haut, trac doppler de lartre subclavire, au milieu, trac photoplthysmographique
compliance artrielle C : digital, en bas gauche, fonction dintercorrlation, droite, moyenne et dviation
standard du dlai (systme Atys, Lyon, France).
PWV = = 1
qDC
avec q = densit du sang (en kg.m-3).
La vitesse de londe artrielle permet donc de caractriser ltat diffrences. En effet, laorte comporte une majorit de fibres
mcanique dun segment artriel comme laorte, lartre lastiques, tandis que les artres des membres infrieurs sont
brachiale, lartre fmorale, etc. Cette vitesse est normalement quipes de couches musculaires plus paisses, donc dlasticit
infrieure ou gale 4 m.s-1 sur laorte, voisine de 6 m.s-1 aux moindre. La diminution de la compliance de la paroi artrielle
membres suprieurs, et proche de 10 m.s -1 aux membres se traduit par une augmentation de la vitesse de propagation de
infrieurs. La composition histologique de la paroi explique ces londe artrielle.
4
Angiologie tude ultrasonographique de la paroi artrielle 19-1150
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6
19-1090
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1090 (2004)
Exploration de la microcirculation :
dbitmtrie doppler laser
P. Lger
Rsum. Le doppler laser, qui utilise leffet doppler, est la seule mthode qui permet dvaluer en continu la
perfusion de la microcirculation. La mesure peut tre effectue en un point unique avec le doppler laser
classique ou sur une surface de tissu avec un doppler laser-imageur. Ltude du signal recueilli permet de
mesurer la perfusion et danalyser la vasomotion. Des tests de provocation sont souvent utiliss pour
standardiser les mesures. Les applications du doppler laser sont nombreuses, en physiologie, en pathologie et
en pharmacologie. Le phnomne de Raynaud, lartriopathie des membres infrieurs, les ulcres, les brlures
cutanes, la cosmtologie, la chirurgie plastique et de nombreuses pathologies dermatologiques sont les
applications les plus frquentes. Les rsultats sont interprter en fonction des variations physiologiques du
tissu examin.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : Doppler laser ; Microcirculation ; Vasomotion ; Perfusion ; Artriopathie des membres infrieurs ;
Vasodilatation
Introduction
Le doppler laser (DL) permet, par une mthode non invasive, la
mesure en continu de la perfusion de la microcirculation. Son
utilisation en physiologie ou en pathologie ncessite une bonne
connaissance de ses limites et des variations physiologiques du tissu
tudi.
Principe
Le principe du DL repose sur leffet doppler. La lumire mise par
le laser (light activation by stimulated emission of radiation) est un
faisceau cohrent monochromatique dune longueur donde connue.
Lorsque le faisceau incident rencontre une structure immobile, sa
direction est modifie, mais pas sa longueur donde. En revanche,
lorsquil rencontre une hmatie mobile, il est rflchi avec une Figure 1
modification de la longueur donde proportionnelle la vitesse de
lhmatie heurte (Fig. 1). Le spectre du signal rflchi est assimil Mesure par doppler laser
une courbe de Gauss, centre par la frquence dmission. La
lumire mise par le laser est transmise au tissu examin par des La structure vasculaire des tissus est variable. Dans la peau, les
fibres optiques. La lumire rflchie par les cellules fixes et les capillaires nutritionnels sont les plus superficiels (10 50 mm). Plus
cellules mobiles est recueillie par des fibres optiques distinctes, puis profondment (0,5 2 mm), se trouvent les vaisseaux de la
transmise un ordinateur pour tre analyse. Linformation est thermorgulation, les veinules et les artrioles sous-papillaires ; 95
transforme en nergie lectrique partir de laquelle la perfusion % du sang cutan se situent dans la rgion profonde, et seulement
est calcule. 5 % dans la partie superficielle. La profondeur de pntration du
faisceau tant estime 1-2 mm, la perfusion mesure est donc
Le doppler laser classique (LDP) mesure une perfusion en un point
essentiellement celle des vaisseaux sous-papillaires (suprieure
unique et fixe. Une mesure de la perfusion peut tre effectue sur
90 %), et concerne trs peu les capillaires nutritionnels (moins de
une surface en utilisant un doppler laser-imageur (LDPI), les fibres
10 %). [2]
optiques sont alors remplaces par un miroir qui se dplace pour
couvrir une surface maximale de 12 12 cm. [1]
Informations fournies par le signal
recueilli
P. Lger PERFUSION TISSULAIRE
Adresse e-mail: leger.ph@chu-toulouse.fr
Service de mdecine vasculaire, centre hospitalier universitaire Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhs TSA
Le rsultat fourni par le DL sexprime en perfusion : produit entre la
50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. vitesse absolue locale des hmaties et leur concentration. Il nest pas
19-1090 Exploration de la microcirculation : dbitmtrie doppler laser Angiologie
encore possible de mesurer un rel dbit microcirculatoire car t couple au DL. Elle permet lapplication locale de diffrentes
lutilisateur ne connat pas, pour chaque tissu mesur, le volume substances avec mesure de leurs effets sur la perfusion. Cette
exact de pntration du laser. In vitro, en revanche, les mesures de technique est trs intressante pour tudier la vasodilatation
dbits sont possibles car le volume de pntration du laser peut tre endothlium- ou non endothlium-dpendante.
standardis. [3, 4]
MULTIPLICIT DES INSTRUMENTS
VASOMOTION En Europe, il existe plusieurs instruments de mesure de DL. Cette
Elle traduit la prsence de variation priodique du signal DL. Cinq multiplicit des instruments rend difficile la comparaison des
types de frquence ont pu tre individualiss. [5] Les battements rsultats obtenus avec diffrents matriels. Un travail europen de
cardiaques gnrent des frquences autour de 1 Hz, et reprsentent standardisation (Project SMT4-CT97-2148) a permis de calculer des
30 40 % du spectre total dnergie. Les frquences autour de corrlations existant entre les diffrents appareils de mesure. [6]
0,3 Hz sont en relation avec la respiration, et reprsentent 5 % du
spectre total, les frquences autour de 0,1 Hz sont en rapport avec
une activit myognique intrinsque des fibres musculaires et Utilisation en clinique
reprsentent 20 % du spectre dnergie, les frquences autour de
0,04 Hz sont en rapport avec lactivit neurogne, et reprsentent
20 % du spectre dnergie, et enfin les frquences autour de 0,01 Hz PHNOMNE DE RAYNAUD (PR)
seraient en rapport avec des variations de flux endothlium- Le DL permet, en utilisant des tests thermiques, de diffrencier les
dpendantes et reprsentent 20 % du spectre dnergie. Un sujets normaux des sujets atteints dun PR. En revanche, la diffrence
ordinateur coupl au DL et quip dun logiciel danalyse de signal entre les sujets atteints dun PR primaire et ceux atteints dun PR
permet le calcul de ces ondes de vasomotion, par la mthode de secondaire ne peut pas tre faite. [7] Des tests thrapeutiques avec
Transforme de Fourier. diffrents vasoactifs et de nombreuses tudes sur la
physiopathologie du PR sont raliss avec le DL. [8, 9]
Limites de la technique
ARTRIOPATHIE DES MEMBRES INFRIEURS (AOMI)
La comprhension de la physiopathologie de lartriopathie a
ARTEFACTS beaucoup progress grce au DL. Le rflexe veinoartriolaire est
Une mauvaise fixation des sondes peut entraner la production modifi au cours dune AOMI. [10, 11] La vasodilatation endothlium-
dartefacts. Il est prconis dutiliser un porteur de sonde qui permet dpendante et non endothlium-dpendante est altre au cours de
de fixer la sonde sur le tissu tudi, de fixer langle du faisceau et de lAOMI. [12] Le DL permet dtudier les effets hmodynamiques de
supprimer la lumire ambiante. Une trop forte pression de la sonde thrapeutiques angiogniques et dautres mdicaments actifs sur la
sur le tissu peut fausser les mesures. Certains appareils sont munis microcirculation. [13, 14] Mais surtout, le DL est utilis en pratique
dun tmoin lumineux qui indique le bon positionnement de la quotidienne pour mesurer la pression dorteil. Compar la
sonde. photoplthysmographie, le DL a une meilleure sensibilit pour les
faibles pressions. [15]
2
Angiologie Exploration de la microcirculation : dbitmtrie doppler laser 19-1090
Sassurer de labsence dabsorption de repas, de mdicament ou Dans toutes les publications, fournir les dtails concernant les
de produit, qui puissent modifier le dbit cutan. caractristiques techniques de lappareil, ainsi que ceux concernant
Sassurer que le sujet tudi na pas pratiqu un exercice tous les points dj cits.
musculaire avant la mesure, na pas t expos des variations de
temprature, un stress mental.
Placer le sujet au calme pendant 15 minutes avant Conclusion
lenregistrement, dans la position qui sera celle des mesures.
Pratiquer trois enregistrements et calculer une moyenne. Le DL est une technique qui a pris une place importante dans ltude de
Stabiliser et noter toutes les conditions denvironnement de la la microcirculation. Il permet la ralisation dtude physiologique,
mesure. Ne pas placer le sujet, ou le site tudi, au soleil ou au- pharmacologique chez des sujets sains et dans de nombreuses
dessous dune lampe. Respecter un niveau donn entre le site tudi pathologies. Son utilisation en pratique clinique quotidienne reste
et le cur. toutefois restreinte.
Rfrences
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3
19-1130
Plan quant eux invisibles sils ne sont pas rvls de faon artifi-
cielle. Aprs avoir rappel lanatomie du systme lymphatique,
nous verrons comment celui-ci peut tre rvl de faon directe,
Introduction 1
par des techniques qui mettent en vidence les LN mais aussi
Anatomie 1 les vaisseaux lymphatiques eux-mmes et de faon indirecte par
Canal thoracique 1 des techniques plus axes sur ltude des LN et de leur
Vaisseaux lymphatiques 2 pathologie.
Visualisation du systme lymphatique 2
Mise en vidence des vaisseaux lymphatiques
preuve au bleu
2
2
Anatomie
Lymphographie et lymphoscanner 2
Canal thoracique
Mdecine nuclaire et exploration du systme lymphatique :
lymphoscintigraphie 4 Le principal vaisseau lymphatique est le canal thoracique. [1]
Lymphoscintigraphie des membres 4 Le canal thoracique est form par la runion de deux troncs
Recherche du ganglion sentinelle par lymphoscintigraphie 5 lymphatiques lomboaortiques et dun tronc lymphatique
intestinal. Les troncs lymphatiques lomboaortiques reoivent la
Autres mthodes dexploration du systme lymphatique 6 lymphe des membres infrieurs, des parois abdominales et
Conclusion 7 lombaires et des organes intra-abdominaux. La lymphe de
lintestin rejoint directement lorigine du canal thoracique par
le tronc lymphatique intestinal qui vhicule le chyle, produit de
Introduction la digestion des graisses. Le canal thoracique est llment le
plus postrieur du mdiastin. Il se constitue en arrire de laorte
Le systme lymphatique est troitement li au systme au niveau des piliers du diaphragme, croise le mdiastin
vasculaire sanguin dont il est complmentaire. Il est form de postrieur de droite gauche en arrire de la portion horizon-
vaisseaux qui drainent les liquides interstitiels et les recondui- tale de la crosse de laorte et sabouche dans le confluent
sent dans la circulation veineuse. Sur leur trajet, ces vaisseaux veineux de Pirogoff gauche o la lymphe rejoint la circulation
traversent des ganglions (LN) contenant du tissu lymphode. Ce sanguine. Le canal thoracique va recevoir des vaisseaux lym-
faisant il joue un rle essentiel dans la lutte contre les maladies phatiques des organes intrathoraciques (sophage, poumons,
infectieuses et les maladies cancreuses. Le systme lymphatique cur) et du diaphragme. [2] Les vaisseaux lymphatiques de la
nest pas un organe mais chaque organe possde son systme paroi thoracique, des membres suprieurs, de la tte et du cou
lymphatique. Le systme lymphatique est difficile mettre en rejoignent la circulation sanguine au niveau des confluents
vidence. En effet, si les LN sont visibles, ce dautant quils sont veineux de Pirogoff droit et gauche indpendamment par de
pathologiques, les vaisseaux lymphatiques qui les relient sont petites crosses. Les organes intrathoraciques peuvent galement
Angiologie 1
19-1130 Exploration du systme lymphatique : preuve au bleu, lymphographies directes, lymphoscintigraphies, autres mthodes
Vaisseaux lymphatiques
Les vaisseaux lymphatiques sont de trois types : lymphatiques
initiaux, [3] prcollecteurs et collecteurs. [4] Les deux derniers
sont munis de valves qui empchent tout reflux de lymphe.
Entre deux jeux de valves existe une unit appele lymphan-
gion . Le lymphangion est dot de muscles lisses et contracti-
les. [5] Cette contractilit, phnomne actif, est le mcanisme
principal de la progression de la lymphe. [6, 7] La pulsatilit du
systme lymphatique est le reliquat de lvolution des espces :
dans les organismes infrieurs existe un systme lymphatique Figure 1. Dissection dun canal lymphatique.
prpondrant vhiculant une hmolymphe et ayant la pulsati-
lit du systme cardiaque. [8] Les vaisseaux lymphatiques Lymphographie et lymphoscanner
rencontrent sur leur trajet des ganglions quils atteignent par La lymphographie pdieuse reste la mthode de choix pour
leur priphrie. Dans la nomenclature anatomique, le terme explorer le systme lymphatique. Elle seule rvle lanatomie et
ganglion nest plus rserv quau systme nerveux sympathique met en vidence les modifications architecturales des LN et les
et a t remplac par lymphonud en ce qui concerne le anomalies des vaisseaux lymphatiques. Abandonne pour les
systme lymphatique. Aussi avons-nous utilis labrviation LN bilans oncologiques, elle est irremplaable pour ltude des
pour les dsigner. Au sein de ces LN, la lymphe entre en contact troubles de la circulation lymphatique en cas de fistule lympha-
avec le systme immunitaire puis ressort par le hile des LN. tique, chylothorax, chylopricarde ou ascite chyleuse, etc. [14]
Ainsi les macromolcules vhicules par la lymphe entrent
en contact avec les dfenses immunitaires. Lun des premiers Technique
rles de la circulation lymphatique chez lembryon est cette Certaines contre-indications sont respecter : insuffisance
lutte contre les agents infectieux. [8] Il est important de souli- cardiovasculaire, infections pulmonaires, insuffisance respira-
gner que certains vaisseaux lymphatiques peuvent ne pas toire, shunt cardiaque droit gauche.
rencontrer de LN et rejoindre directement la circulation san-
Matriel
guine sans ou par lintermdiaire du canal thoracique et que le
nombre et la taille des LN sont trs variables dun territoire Le matriel ncessaire consiste en une table avec champs
lautre mais aussi dun individu lautre. striles, gants striles, bistouris, pince dissquer sans et avec
griffes, ciseaux, petits clamps vasculaires, seringues de 2 5 ml,
Visualisation du systme lymphatique avec aiguilles hypodermiques et fil suture non rsorbable. Il
faut insister sur la ncessit davoir un cathter lymphogra-
La lymphe est translucide, incolore et les vaisseaux lympha- phie (longueur = 600 mm, diamtre = 0,70 mm) raccorder
tiques sont trs fins, cheminant le plus souvent dans la graisse un injecteur lectrique. Il sagit dun injecteur lectrique spcial
et ne sont pas visibles. Seuls les lymphatiques intestinaux et le pour lymphographie comportant deux seringues de 20 ml. Le
canal thoracique lors de la digestion des graisses prennent un produit de contraste utilis est du Lipiodol ultrafluide.
aspect laiteux qui permet de les reconnatre. Les tudes anato-
miques menes sur le cadavre, qui ont permis la description du Ralisation pratique
systme lymphatique dans son ensemble et organe par organe, La lymphographie est un examen relativement long (2 3 h)
nont t possibles que grce lusage de produits pntrant les qui est effectu sur un patient en dcubitus dorsal, install
capillaires lymphatiques ds leur origine et les colorant. On confortablement. Le patient ne doit pas tre jeun.
rappelle pour mmoire lusage du mercure par les anciens et, Il convient de lui expliquer pralablement les grandes lignes
plus rcemment, lusage de la masse de Gerota plus ou moins de lexamen et de sassurer quil ne prsente aucune contre-
modifie en fonction des tudes. [4, 9] Pour tudier le systme indication. Lexamen doit tre ralis avec une asepsie rigou-
lymphatique chez ltre vivant, il est ncessaire davoir recours reuse (pieds propres, rass de faon bipdieuse).
des produits permettant de le visualiser ou de le rvler Coloration des vaisseaux lymphatiques. Trois millilitres de
indirectement. Xylocane 1 % mlangs 2 ml de bleu patent sont injects
dans le tissu cellulaire sous-cutan entre les premiers orteils de
chaque pied. Linjection du produit colorant est douloureuse.
Mise en vidence des vaisseaux Quinze 20 minutes plus tard, les vaisseaux lymphatiques sont
identifis lorsque, drainant le produit, ils apparaissent bleu-vert
lymphatiques sur le dos du pied partir de la flaque du colorant. Lamliora-
tion de la coloration de remplissage des vaisseaux lymphatiques
preuve au bleu est obtenue par massages du dos du pied.
Cette technique consiste en linjection dun colorant vital Incision du plan cutan. Les vaisseaux lymphatiques ainsi
(bleu patent ou bleu Evans) au niveau de la rgion tudier. Le rvls, un site sur le dos du pied est choisi pour inciser la peau.
produit pris en charge par les lymphatiques initiaux va rvler Aprs anesthsie locale, une incision verticale de 1 2 cm est
localement vaisseaux lymphatiques et LN. Linconvnient de ralise dans laxe longitudinal du pied ou lgrement oblique
cette technique est de ne pas fournir de renseignements sur les et les rgions prilymphatiques sont dissques de faon
rseaux lymphatiques plus haut situs. Les vaisseaux lymphati- exposer un vaisseau lymphatique (Fig. 1). Un clamp vasculaire
ques rvls peuvent ensuite tre injects directement (lympho- est mis en place en aval du vaisseau lymphatique. Le massage
graphie). Son usage, en nette rgression du fait de la disparition des zones interdigitales permet de mieux colorer le vaisseau
de la lymphographie pdieuse, jouit dun regain dintrt du fait lymphatique et daugmenter son calibre. Un cathter fin est
de son association dans la recherche des ganglions sentinelles alors insr dans le vaisseau lymphatique paralllement ce
dorganes superficiels (cf. infra). Certains lutilisent pour cibler dernier en prenant appui sur les deux branches de la pince. La
le curage ganglionnaire dorganes profonds avec des rsultats mise en place de laiguille et la canulation du vaisseau lympha-
encourageants. [10, 11] Barot et al. [12] lont utilise pour visualiser tique sont effectues dans la rainure du clamp vasculaire afin de
les vaisseaux lymphatiques de faon les respecter lors dun les solidariser.
autre geste chirurgical. Des ractions allergiques aux produits Injection de srum physiologique. Une injection de srum
utiliss ont t rapportes. [13] physiologique qui distend et dcolore le vaisseau lymphatique
2 Angiologie
Exploration du systme lymphatique : preuve au bleu, lymphographies directes, lymphoscintigraphies, autres mthodes 19-1130
Angiologie 3
19-1130 Exploration du systme lymphatique : preuve au bleu, lymphographies directes, lymphoscintigraphies, autres mthodes
Figure 4. Chylorrhe. Lymphoscanner : opacification de canaux lym- Figure 6. Chylothorax. Lymphographie : fuite ganglionnaire (flche). Il
phatiques ectopiques (flche) (cf. petit bassin). existe un canal thoracique gauche bien visible. La fuite provient dun
ddoublement avec autre crosse droite.
4 Angiologie
Exploration du systme lymphatique : preuve au bleu, lymphographies directes, lymphoscintigraphies, autres mthodes 19-1130
Figure 7. Balayage des membres inf- prolonge au niveau du point dinjection, tmoignent dune
rieurs et du bassin ralis 45 minutes aprs perturbation de la circulation lymphatique (Fig. 8).
injection bipdieuse. Visualisation de La faible ou non-visualisation des LN la racine dun
foyers de captation ganglionnaire ingui- membre la 45e minute suivant linjection constitue le meilleur
naux, iliaques et lomboaortiques bilat- argument lheure actuelle en faveur dune dysfonction
raux. lymphatique. La visualisation de LN pitrochlens et/ou
humraux pour les membres suprieurs ou de LN poplits pour
les membres infrieurs tmoigne dune compensation par le
rseau profond dune insuffisance du drainage superficiel.
Ainsi, lanalyse visuelle des images permet de dterminer le
ou les mcanismes de la pathologie lymphatique : insuffisance
dextraction au point dinjection, de transport ou de captation
ganglionnaire. Elle peut mettre en vidence un dysfonctionne-
ment bilatral du drainage lymphatique alors que ldme nest
prsent que dun ct. En cas de lymphdme, une acquisition
dimages tardives doit tre ralise pour confirmer labsence de
LN fonctionnels. En effet, la diminution ou le dfaut de
captation peut tre d au dfaut de migration depuis le point
dinjection. Dans certains cas, dautres sites dinjection peuvent
tre utiliss pour ltude du systme lymphatique profond ou en
aval dune interruption du drainage.
En labsence ddme, un retard limprgnation des LN
inguinaux ou axillaires peut tre expliqu par un ralentissement
physiologique de la circulation lymphatique d un alitement
ou un repos prolong. linverse, la circulation lymphatique
est acclre par lactivit musculaire. Enfin la fonction lym-
phatique diminue avec lge. La sensibilit de lexamen est de
73 % et sa spcificit de 100 %. Une analyse quantifie de la
cintique peut tre ralise :
tude de la disparition du radiopharmaceutique partir du
point dinjection ;
tude de lapparition de la radioactivit dans une rgion
dintrt situe une certaine distance du point dinjection
qui permet de mesurer la vitesse circulatoire de migration
lymphatique du collode ;
tude de la quantit de traceur qui arrive au niveau des sites
ganglionnaires.
Figure 8. Balayage des membres inf- Les donnes quantifies permettent damliorer la sensibilit
rieurs et du bassin ralis 4 heures aprs et la spcificit de lexamen [19-21] en particulier pour le
injection bipdieuse. Lymphdme ma- diagnostic de lymphdme infraclinique.
jeur du membre infrieur droit. Visualisa-
Indications
tion de foyers de captation ganglionnaire
inguinaux gauches. Pas de foyer de cap- Le lymphdme reprsente la principale indication de la
tation ganglionnaire iliaque. lympho-
scintigraphie des membres. Il est actuellement majoritairement
secondaire un curage ganglionnaire et/ou une radiothrapie.
Le lymphdme primitif est d des anomalies morphologi-
ques du systme lymphatique. Il peut tre hrditaire ou
familial, avec une nette prdominance fminine (70 80 %). [20]
La lymphoscintigraphie est indique aprs avoir limin les
autres causes ddme : elle permet alors den affirmer ou den
infirmer lorigine lymphatique. Une lymphoscintigraphie
normale permet dexclure linsuffisance lymphatique. [20] La
lymphoscintigraphie contribue la dcision thrapeutique et
peut tre rpte dans le cadre de la surveillance. [20, 22]
Angiologie 5
19-1130 Exploration du systme lymphatique : preuve au bleu, lymphographies directes, lymphoscintigraphies, autres mthodes
soit par la mthode au bleu. [25, 29] Enfin, selon certains auteurs,
tous les LN radioactifs devraient tre rsqus. [30]
Rsultats
Les performances de cette technique sont excellentes. Pour le
cancer du sein, le taux de dtection varie selon les tudes de 95
98 %. [31] Dans le mlanome, le taux de dtection est sup-
rieur 95 %. [24, 32] De nombreuses tudes ont maintenant
confirm que la technique du GS permet dtablir le statut
ganglionnaire dune tumeur au prix dune morbidit moins
Figure 9. Tumeur du quadrant suproexterne du sein gauche. Images importante que celle dun curage axillaire. [33]
ralises 15 heures aprs injection priarolaire. Visualisation dun foyer
unique de captation ganglionnaire axillaire. Autres indications
Cette technique sapplique potentiellement toutes les
lsions cancreuses. De nouvelles indications de cette mthode
sont en cours dvaluation : ORL, [34, 35] clon, [36] prostate,
poumon, col de lutrus. Le but de ltude du GS nest alors pas
seulement de rduire ltendue du curage mais aussi daugmen-
ter la sensibilit de lexamen anatomopathologique en lorien-
tant spcifiquement vers le ou les LN les plus pertinents sur
lesquels il est ncessaire dintensifier les moyens dinvestigation
pour mettre en vidence une atteinte mtastatique. [24] Des
tudes sont en cours pour valuer la valeur pronostique [33] des
micromtastases.
6 Angiologie
Exploration du systme lymphatique : preuve au bleu, lymphographies directes, lymphoscintigraphies, autres mthodes 19-1130
(USPIO)-ferrites-particles avec des rsultats encourageants pour Figure 12. Arbre dcisionnel. tude des lymphonuds. TDM : tomo-
certains organes dans la dtection des mtastases aux LN, sphre densitomtrie ; TEP : tomographie par mission de positons ; FDG : fluo-
ORL, [43] prostate, [44] sein [45] et petit bassin. [46] Toutefois, ces rodsoxyglucose.
techniques, pour tre utilisables de faon plus prcise, ncessi-
teraient des doses de produit de contraste leves et lamliora-
tion des performances en rsolution spatiale. Rfrences
Lchographie peut permettre de discerner LN pathologiques
et LN normaux, notamment les LN mtastatiques. Ceci est facile [1] Miller Jr. JI. Anatomy of the thoracic duct and chylothorax. In:
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tre augmente lorsquil est coupl des images de tomodensi-
Mapping sentinel nodes in patients with early stage gastric carcinoma.
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Riquet M., Collignon M.-A., Aouafia A., Legman P. Exploration du systme lymphatique : preuve au bleu,
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8 Angiologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1050
19-1050
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19-1050 Exploration chodoppler de linsuffisance veineuse chronique Angiologie
Rsultats
DONNES MORPHOLOGIQUES
2
Angiologie Exploration chodoppler de linsuffisance veineuse chronique 19-1050
Obstruction
Il nexiste pas de moyen direct dvaluer limportance de
lobstruction ni son retentissement fonctionnel. Outre les donnes
d
morphologiques, celle-ci est value de faon indirecte par
limportance du dveloppement de la collatralit et par
lvaluation des flux sur le rseau superficiel, ou la collatralit :
Dbit de reflux = B/d en mL/s dmodulation respiratoire, flux continu sur les voies de
supplance [5].
Index de reflux = A/B
Dautres mthodes, comme la plthysmographie, sont susceptibles
dapporter une valuation plus globale [13].
3 Principaux paramtres utiliss pour la quantification des reflux.
Reflux
Indications
Au plan qualitatif, il se traduit, au niveau de la veine tudie, par
une inversion du courant circulatoire dautant plus intense et long
que le reflux est plus important. Il doit tre distingu de la brve Diffrents documents de consensus ont contribu clarifier la place
inversion qui accompagne la fermeture des valves et doit se de lchodoppler dans lvaluation de lIVC ainsi que dans la prise
rechercher sur des veines en charge (position demi-assise ou en charge thrapeutique de ses formes les plus graves [10, 13, 16].
debout). Sa prsence traduit lincontinence du segment veineux Au plan diagnostic, la classification dite CEAP (Clinical Etiological
superficiel considr et implique la recherche dun point de fuite Anatomical Pathophysiological) sest dveloppe depuis 1995 ; elle
sus-jacent. Suffisante pour dterminer une attitude thrapeutique est base sur une classification des donnes cliniques en six classes
cohrente en cas dinsuffisance veineuse superficielle isole, cette compltes de notions tiologiques, anatomiques et
valuation non chiffre perd sa puissance prdictive quand le physiopathologiques, pour lessentiel apportes par lchodoppler.
tableau associe des lsions profondes diffrents niveaux aux Une telle standardisation des rsultats ouvre la voie de vritables
altrations superficielles. recherches multicentriques sur les relations entre les diffrents
Au plan quantitatif, diffrents paramtres ont t proposs (fig 3) : paramtres de lIVC et le pronostic de la maladie. Elle permet
la mesure du temps de reflux [17] (ou temps de fermeture des notamment dindividualiser la part de linsuffisance veineuse
valves) est une approche simplifie de limportance du reflux. Sa superficielle ou celle des veines perforantes dans la gense des
valeur est pathologique quand suprieure 0,5 seconde. Toutefois, troubles trophiques [10].
elle nest pas corrle avec lintensit du reflux et donc sa gravit. Au plan thrapeutique, la place de lchodoppler a fait lobjet de
Dans le cas de reflux multiples, les mesures de temps de reflux dclarations consensuelles [13] ou de recommandations prcisant les
sont additionnes [19] ; indications dun tel examen.
3
19-1050 Exploration chodoppler de linsuffisance veineuse chronique Angiologie
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4
19-1140
Imagerie vasculaire
( lexclusion de lchographie)
L. El Hajj, G. Canevet, R. Achou, C. Dabbeche, P. Tall, V. Chabbert, P. Otal,
H. Rousseau, F. Joffre
Limagerie vasculaire daujourdhui est confronte dune part lclosion de multiples mthodes dites non
invasives (chodoppler, angioscanographie hlicodale [ASH], angiographie par rsonance magntique
[ARM]) et dautre part limportance croissante de la radiologie interventionnelle endovasculaire qui
devient primordiale. partir du moment o lexamen clinique permet de dcider si ltat du malade
justifie les explorations, deux questions se posent : quel est lapport des nouvelles techniques peu
invasives dans les diffrentes tapes du diagnostic (dpistage, imputabilit, valuation prthrapeutique,
surveillance), en fonction des territoires et des pathologies ? Quels sont les cas o ces techniques
permettent de se dispenser de lartriographie dans le choix thrapeutique ? La rponse est variable selon
les cas et doit tenir compte du caractre multifocal de latteinte vasculaire, des problmes de cot et
defficacit diagnostique. En pratique, lartriographie conserve une place de choix, chaque fois quun
traitement endovasculaire est envisag. Les nouvelles techniques sont utilises surtout pour le dpistage
(doppler), en cas dimpossibilit de lartriographie (ARM), et quand elles sont susceptibles dapporter des
informations supplmentaires par rapport lartriographie dans des pathologies focales.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Angiologie 1
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
Figure 1.
A, B. Angiographie intra-artrielle numrise
(AIAN) 3D : reconstructions de type surfacique
dune artriographie rnale slective. La recons-
truction permet, avec une seule injection, la visua-
lisation de multiples incidences des lsions de dys-
plasie fibromusculaire de lartre rnale droite.
acte de traitement endovasculaire, le guidage angiographique analogiques. La numrisation concerne le signal recueilli la
tant aujourdhui indispensable dans la ralisation de tout acte sortie de lamplificateur de brillance. Elle permet une exploita-
de radiologie interventionnelle vasculaire. tion de limage beaucoup plus rationnelle (visualisation sur
cran, post-traitement, stockage, transmission distance) [4, 5].
Angiographie intra-artrielle numrise De multiples progrs ont concern langiographie intra-
artrielle numrise (AIAN) : acquisition dynamique avec
Modalits de lopacification angiographique dplacement du patient, acquisition rotationnelle, acquisition
multiplans permettant la reconstruction en 3D. Rcemment,
Lopacification radiologique des vaisseaux est obtenue par une innovation majeure est intervenue permettant la substitu-
une injection intra-artrielle aprs cathtrisme percutan. tion de lamplificateur de brillance par la numrisation directe
Lopacifiant (produit de contraste iod = PCI) est inject dans utilisant la technologie des capteurs plans. Cette nouvelle
lartre selon un dbit et une quantit adapts au territoire technologie est une avance capitale qui apporte une amliora-
vasculaire visualiser, soit de faon globale dans laorte, soit de tion qualitative importante, avec de nouvelles potentialits en
faon slective pour tudier de faon exclusive chacune de ses particulier concernant langiographie en 3D tout en permettant
branches. une rduction significative des doses dirradiation (de lordre de
Le cathtrisme seffectue selon la technique percutane 30 40 %). Ce nouveau mode devrait amliorer de faon
universelle dcrite par Seldinger. Le cathter est introduit aprs majeure les conditions de ralisation des angiographies et
anesthsie locale, le plus souvent au niveau de lartre fmorale, surtout des actes interventionnels (Fig. 1).
plus rarement au niveau de laxe axillohumral ou radial. Les techniques artriographiques permettent aujourdhui la
Les cathters utiliss ont un calibre de plus en plus petit, meilleure information possible sur ltat vasculaire, la perma-
infrieur 2 mm, ce qui diminue de faon importante le bilit de la lumire et les possibilits de supplance. Elles ne
traumatisme vasculaire, cela permettant ventuellement la donnent toutefois pas dinformations sur la paroi et lenviron-
ralisation dune artriographie pendant une hospitalisation de nement anatomique privasculaire. Elles restent le moyen de
jour. guidage indispensable pour tout geste de traitement
Les complications locales pour un examen diagnostique, sans endovasculaire.
composante thrapeutique, sont devenues rarissimes (hmatome
du Scarpa).
Phlbographie et autres techniques
Opacifiants invasives [5]
Dans la trs grande majorit des cas, on utilise un produit de Les principes dopacification du systme veineux sont les
contraste iod (PCI) pour lequel de grands progrs ont t mmes. Toutefois, les indications se sont considrablement
raliss dans le sens dune meilleure tolrance, en particulier par restreintes, ne concernant que lopacification du systme
diminution de la pression osmotique. Cela rend linjection veineux avant la ralisation dun traitement endovasculaire.
intravasculaire particulirement indolore et amliore la tol- Quelle que soit la technique dopacification utilise et les
rance rnale. La numrisation des images a permis, par ailleurs, territoires explors, trois points communs caractrisent lopaci-
une diminution importante des doses de PCI utilises. Les fication des veines :
principaux PCI utiliss ont une osmolalit faible, aux alentours la plasticit et les variations cycliques du calibre vasculaire en
de 600-800 mol, en fonction de la concentration en iode. On fonction de facteurs hmodynamiques physiologiques (respi-
propose de plus en plus lutilisation de PCI iso-osmolaire, en ration, pression intra-abdominale, dbit cardiaque) ;
particulier en cas dinsuffisance rnale grce une diminution la prsence dimages lacunaires de flux de lavage au niveau
de la nphrotoxicit [1]. des confluents entre une veine opacifie et une veine non
La quantit et le dbit dinjection sont variables, en fonction opacifie ;
de la voie dinjection, des vaisseaux et du territoire opacifier. la prsence de valvules se caractrisant par un renflement
En cas dallergie liode svre ou dinsuffisance rnale et/ou bulbaire localis.
cardiaque, il est possible de substituer aux PCI linjection de Les autres techniques invasives ont essay de pallier les
CO2 ou de chelates de gadolinium utiliss en imagerie par inconvnients de langiographie : exploration 2D, pas dtude
rsonance magntique (IRM). La qualit dopacification artrielle de la paroi et de lenvironnement vasculaire, difficult de
est alors nettement infrieure [2, 3]. prciser la nature dune lsion paritale ou intravasculaire dans
certains cas [5]. Ces techniques ont linconvnient de rendre
Recueil de linformation lexploration plus complexe et souvent plus risque :
Les clichs radiologiques classiques utiliss en sriographie langioscopie permet une vision endoluminale frontale de la
rapide sur des changeurs de films ont t longtemps la seule lumire du vaisseau. Son utilisation est aujourdhui limite,
modalit de recueil de limage angiographique. Lacquisition par dautant plus que les techniques dimagerie en coupes
numrisation a supplant depuis deux dcennies les clichs permettent lendoscopie virtuelle par reconstruction (Fig. 2) ;
2 Angiologie
Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie) 19-1140
Angiologie 3
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
Squences de flux [9] LARM est une angiographie de premier passage et ncessite
une synchronisation parfaite entre linjection et lacquisition
La principale est la squence dite en temps de vol (mode
(afin dviter les superpositions veineuses). Linjection de
TOF [time of flight]) encore utilise aujourdhui dans de rares
gadolinium est ralise avec un injecteur automatique spcifique
circonstances. Le principe repose sur les diffrences de magn-
tisation des protons circulants et des protons immobiles en dterminant le dlai dinjection par diffrents moyens :
(phnomnes dentre de coupes). Lacquisition est ralise en reconnaissance automatique de larrive du produit de contraste
3D. Cette technique est bien adapte aux flux lents mais ( SMART prep ), fluoro-imagerie par IRM visualisant larrive
prsente des inconvnients majeurs pour lvaluation des du produit de contraste par des squences 2D ultrarapides.
rtrcissements : perte de signal li des artefacts de flux, temps Avantages (Tableau 1)
dacquisition long, gnrant des artefacts de mouvements,
champ dexploration rduit. LARM est une technique non irradiante, peu invasive,
permettant lexploration de tous les territoires. Elle peut tre
Squences dangiographie avec gadolinium [10] ralise chez linsuffisant rnal condition de ne pas augmenter
Elles sont fondes sur le rehaussement de contraste vasculaire les doses utilises. Elle est susceptible dapporter des informa-
avec linjection de gadolinium qui raccourcit le T1 du sang et tions hmodynamiques. Labsence de signal des structures
donc augmente le signal. Elles ncessitent des gradients levs environnantes nimplique pas lutilisation de techniques de
ainsi que des temps dacquisition trs courts pendant une segmentation spatiale ncessaires en ASH.
apne. Lacquisition en mode elliptique centrique amliore de Inconvnients
faon importante la rsolution spatiale. Lacquisition est de type
3D, ce qui permet dutiliser les multiples possibilits de post- Outre le caractre onreux, laccessibilit limite, les contre-
traitement dj dcrites pour lASH. indications habituelles, lARM a linconvnient de ne pas
4 Angiologie
Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie) 19-1140
Point important
Quest-ce quune imagerie par reconstructions ?
Il sagit dune modalit dexploitation dun signal
physique dtect lintrieur dun volume du corps
humain (imagerie volumique).
Le volume est constitu de multiples points (voxels), ayant
chacun une valeur chiffre. Les logiciels de reconstructions
permettent la visualisation anatomique des diffrentes
structures dans tous les plans de lespace et selon
diffrents types de reprsentation.
La visualisation des vaisseaux est obtenue par le contraste
spontan (rarement utilis aujourdhui) ou aprs injection
dun opacifiant.
permettre ltude de lenvironnement vasculaire : cela peut Troncs supra-aortiques et carotides (Fig. 6, 7)
toutefois tre ralis avec des squences spcifiques. LIRM ne
visualise pas ou mal les calcifications paritales et sa rsolution Lchodoppler, par son innocuit, est actuellement lexamen
spatiale est infrieure celle de lASH. de dpistage des pathologies des vaisseaux du cou destine
encphalique [11]. Elle est classiquement couple langiogra-
Enfin, les rsultats peuvent tre alatoires pour certains phie conventionnelle slective qui, depuis une trentaine
territoires en raison de lapparition rapide du retour veineux dannes et malgr son caractre invasif, demeure le gold
gnant linterprtation de la voie artrielle (en particulier pour standard et lexamen de rfrence des tudes NASCET (North
les artres de jambes). Le faible poids molculaire du gadoli- American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) et ACAS
nium est en effet responsable dun passage acclr du produit (Asymptomatic Carotid atherosclerosis Study).
de contraste dans le tissu interstitiel. Lexploration des artres Grce lavnement des nouvelles mthodes dexploration
pulmonaires nest pas entre dans la pratique. comme lASH (surtout multibarrettes) et de lARM, la tendance
Tableau 1.
Avantages et inconvnients des techniques dimagerie vasculaire par reconstruction : angioscanographie hlicodale (ASH) versus angiographie par rsonance
magntique (ARM).
Avantages Inconvnients
Angioscanner Cot peu lev Ncessit dutiliser un PCI
Disponibilit Irradiation non ngligeable
Acquisition rapide, reproductible et facile Pas dinformation hmodynamique
Pas dartefacts de flux Post-traitement long avec possibilit dartefacts de reconstruc-
Large volume dexploration tion.
Analyse de la paroi artrielle et de lenvironnement Analyse difficile des lsions trs calcifies
Permabilit des endoprothses
Champ dapplication tendu tous les territoires vasculaires
Rsolution spatiale+++
ARM Technique non irradiante, peu invasive (toxicit rnale et risque Accessibilit cot contre-indications
allergique faibles) Caractre flux dpendant des squences TOF
Rapidit de lacquisition Rsolution spatiale moyenne
Information hmodynamique Difficults dviter les superpositions veineuses
tude et caractrisation de la plaque athromateuse Rsultats plus alatoires quen ASH
Marge de progression technologique Rle limit pour certains territoires (artres pulmonaires)
Utilisation difficile sur un patient de ranimation
Pas de visualisation des calcifications et de lenvironnement vas-
culaire (squences appropries)
Insuffisante pour la vrification de la permabilit de certaines
endoprothses
PCI : produit de contraste iod ; TOF : time of light.
Angiologie 5
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
Point important
90 100 % pour les stnoses de haut grade et de 60 80 %
pour les stnoses de grade modr ou faible. LASH permettrait
donc de diffrencier de faon fiable une stnose procclusive
Quelle stratgie pour limagerie vasculaire ? dune occlusion vraie. Lexistence dune calcification circonf-
Principes gnraux. rentielle de la plaque athromateuse rend difficile lanalyse de
La stratgie de limagerie vasculaire est largement la stnose et peut tre responsable dune surestimation de son
degr par phnomne de durcissement du rayon. Lanalyse des
dpendante de :
coupes axiales natives et les reconstructions en mode VRT
la prsentation clinique du patient ; permettraient de pallier cette situation grce lanalyse de la
du territoire anatomique concern et de la frquence stnose au travers des plaques par attnuation de la densit
datteintes multiples ; calcique (Fig. 4).
de la disponibilit des technologies proposes ; Ltude des siphons carotidiens est dlicate en ASH. En effet,
de lexistence ou non dune altration de la fonction la proximit des os de la base du crne et le rehaussement
rnale ; prcoce des plexus veineux des sinus caverneux gnent consi-
du type de prise en charge thrapeutique envisage drablement lanalyse de leur lumire : cela constitue une de ses
(imagerie vasculaire couple un traitement limites majeures.
endovasculaire). La principale indication de lASH des troncs supra-aortiques
est la discordance entre chodoppler et ARM pour la quantifi-
cation des stnoses carotidiennes [15].
est lutilisation de celles-ci en seconde intention, du fait de Angiographie par rsonance magntique
leur caractre peu invasif et de leur fiabilit [12]. Ces nouvelles Cest une technique non invasive dexploration des troncs
techniques apportent ainsi aux patients un confort indiscutable. supra-aortiques et des vaisseaux intracrniens qui a pris ces
6 Angiologie
Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie) 19-1140
Figure 7. Angiographie par rsonance magntique (ARM) des troncs supra-aortiques et des artres destine encphalique.
A. Reconstruction de type maximum intensity projection (MIP). Stnose procclusive de lorigine de la carotide interne gauche (flche).
B. Clich centr sur la bifurcation.
C. Opacification du polygone de Willis.
dernires annes une place importante, en particulier dans le une squence axiale T1 postinjection de contraste et une
bilan des lsions stnosantes et occlusives des carotides [16]. Elle squence T2 en cho de spin deux chos ou une squence fluid
permet, en seconde intention, aprs lchodoppler, de confirmer attenuated inversion recovery (FLAIR) (Fig. 7).
les lsions, de les caractriser (stnoses athromateuses ou LIRM haute rsolution de la plaque dathrosclrose est en
inflammatoires, dissection), de les quantifier (degr de stnose) cours dvaluation. Elle utilise des antennes de surface de petits
et de diffrencier une occlusion carotidienne non justiciable diamtres sur les bifurcations carotidiennes, en coupes fines,
dune chirurgie, dune pseudo-occlusion o la chirurgie permet pour lobtention dune rsolution spatiale leve. Le but est de
une revascularisation en urgence. prdire, chez les patients asymptomatiques, le risque dvolution
Lutilisation dune IRM avec un champ de 3 Tesla amliore le pjorative de la plaque et de permettre lvaluation de lefficacit
rapport signal sur bruit dun facteur 2 par rapport un champ des traitements pharmacologiques. Elle doit donc ds prsent
de 1,5 Tesla et donc la qualit de langiographie par rsonance sintgrer systmatiquement lexploration clinique des stnoses
magntique (ARM). carotides au prix dun rallongement du temps dexamen [17].
Lexploration des troncs supra-aortiques (TSA) doit toujours Les principales indications de lARM sont :
tre couple une ARM des artres intracrniennes (mode TOF) le bilan tiologique des accidents vasculaires ischmiques au
et une tude morphologique de lencphale incluant au moins stade prcoce, coupl lchodoppler et ventuellement
Angiologie 7
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
Figure 8. Angioscanographie hlicodale (ASH) de laorte thoracique pour dissection aortique traite par intervention de Bentall.
A, B. Reconstruction volume rendering technique (VRT) avec codage couleur du vrai chenal (rouge), du faux chenal (violet) et de la trache (verte). Dilatation
anvrismale de la portion initiale du faux chenal. Faux anvrisme de lanastomose distale (flche).
C. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) de laorte ascendante avec visualisation du remplacement valvulaire et du faux chenal anvrismal.
complt par la technique de diffusion-perfusion. La sensibi- complter et optimiser la prise en charge mdicale et/ou
lit de 93,3 % et la spcificit de 85,1 % pour les stnoses chirurgicale de ces patients souvent gravissimes.Dans le cas de
carotidiennes suprieures 70 % sont satisfaisantes [18]. Les suspicion clinique de dissection de laorte thoracique ascen-
performances de cette technique sont plus discutes pour les dante, lchographie transsophagienne reste lexamen de
stnoses modres ; dpistage de premire intention raliser. Elle est ralise
le bilan des stnoses asymptomatiques de dcouverte fortuite facilement au lit chez le patient hmodynamiquement instable.
lchographie ou dans le cadre du bilan dun patient Cependant, cette technique ne permet pas un bilan complet des
polyvasculaire ; lsions, et lorsque ltat du patient le permet, une imagerie en
le diagnostic des dissections carotidiennes ou vertbrales en coupes plus performante doit tre envisage si elle ne retarde
associant des squences axiales en TOF 2D et/ou T1 cervical pas la prise en charge thrapeutique.LASH est la technique
avec saturation de graisse pour visualiser lhmatome parital dimagerie en coupes la plus performante pour faire le bilan des
et laugmentation du diamtre externe de lartre (meilleur lsions aortiques [20]. Les progrs techniques avec les scanners
signe avec une sensibilit de 95 %) ;
multicoupes permettent daller plus vite, rduisant de ce fait la
le diagnostic et le bilan des artrites inflammatoires type
quantit de produit de contraste utilise. La dure de lapne
Takayasu ou des artrites radiques ;
plus courte, le champ explor plus large et les coupes plus fines
la recherche de syndrome du dfil costoclaviculaire en
avec une capacit de chevauchement plus importante, permet-
utilisant une antenne corps et en saidant de manuvres
positionnelles. tent des reconstructions dans les diffrents plans de lespace
dexcellente qualit (Fig. 8). Lexamen peut tre rapidement
ralis si lurgence le ncessite.Un passage sans injection de
Aorte thoracique et abdominale produit de contraste est indispensable pour ne pas mconnatre
La pathologie de laorte a trs tt bnfici des techniques un ventuel hmatome de paroi, dont le tableau clinique est
dimagerie en coupes, quil sagisse du scanner ou de lIRM. celui dune dissection membrane flottante. Il est secondaire
Toutefois, les possibilits de ralisation dangiographie recons- la rupture de vasa vasorum dans la mdia de laorte et apparat
truite ont largi les indications de cette technique quasiment sous la forme dun paississement rgulier de la paroi aortique
toutes les pathologies aortiques. spontanment hyperdense, dplaant les calcifications aortiques
vers le centre lorsquelles existent.Linjection de produit de
Dissections aortiques [19] contraste met en vidence la membrane flottante avec le vrai
chenal et le faux chenal. Un passage prcoce montre lopacifi-
La dissection aortique est caractrise par le clivage longitu-
dinal de la mdia par un hmatome dissquant et communi- cation du vrai chenal, le faux chenal sopacifiant gnralement
quant avec la lumire. Le plan de clivage (ou faux chenal) est plus tardivement. Une augmentation du calibre de laorte peut
habituellement situ entre les tiers moyen et externe de la tre observe, quasi constamment aux dpens du faux chenal ;
mdia et communique avec la lumire aortique (ou vrai chenal) ce dernier est le plus souvent plus large et comprime le vrai
par une ou plusieurs dchirures intimomdiales. En fonction du chenal. Cet examen permet dvaluer lextension aux branches
sens de circulation du flux, cette dchirure est appele orifice de division (troncs supra-aortiques, artres viscrales) avec deux
dentre ou de rentre. Limagerie doit confirmer le diagnostic types de lsion : dissection statique (extension du flap la
de dissection aortique (flap intimal, refoulement interne des branche de division) et dynamique (prolapsus du flap contre
calcifications paritales), la classer (type A touchant laorte lorigine de lartre qui devient obstrue).Dautres lsions
ascendante, et type B le reste de laorte selon la classification de associes doivent tre recherches : hmopricarde, hmothorax.
Standford), valuer le retentissement sur les branches collatra- Lextension au reste de laorte (horizontale, thoracique descen-
les et les viscres abdominaux, sur la valve aortique et les dante et abdominale) est value avec prcision lors du mme
coronaires et faire des mesures du diamtre aortique.La ncessit examen. On est capable galement de mettre en vidence les
dune valuation prcise apparat capitale, compte tenu des portes dentre et de rentre.Dans le cadre de surveillance des
multiples possibilits thrapeutiques endovasculaires venant dissections chroniques de laorte (type B traites mdicalement),
8 Angiologie
Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie) 19-1140
et des dissections aortiques opres (type A), lASH multicoupes Anvrisme aortique [21]
reste une technique dimagerie intressante. Cependant lIRM
est prfre chez ce type de patients, du fait de son caractre Il touche le plus frquemment laorte abdominale sous-
non irradiant et de labsence de nephrotoxicit du gadolinium rnale, et, dans ce cas, lorigine athromateuse est la rgle.
aux doses utilises. En priode aigu, lIRM montre une smio- ltage thoracique, il touche, par ordre dcroissant, laorte
descendante, ascendante et horizontale. Sur la portion ascen-
logie identique celle de lASH grce aux squences morpholo-
dante, il fait souvent partie de la maladie annuloectasiante
giques, notamment lcho de spin T1 avec synchronisation
idiopathique ou secondaire une dystrophie du tissu conjonc-
cardiaque, et les squences angiographiques en cho de gradient
tif, type maladie de Marfan.
T1 aprs injection de gadolinium. Par ailleurs, et grce aux
Il est important de faire le diagnostic dun anvrisme de
squences en cin-MR, elle peut montrer une ventuelle
laorte, et de suivre son volution quelle que soit sa topogra-
anomalie associe de la valve aortique. Ces deux techniques,
phie. En effet, il peut augmenter de volume, et se compliquer
avec une sensibilit et une spcificit comparables, permettent
de fissuration mettant en jeu la vie du patient. Le risque de
de reconnatre, dans les suites opratoires de la dissection de
rupture anvrismale est dautant plus lev que le diamtre de
type A, une collection priprothtique non circulante, un flux
lanvrisme est large (Fig. 9).
priprothtique, un faux anvrisme anastomotique. Dans les
dissections chroniques, une analyse prcise du vrai et du faux Que lanvrisme soit sacciforme ou fusiforme, le rle de
limagerie est de prciser le sige, et en particulier la topogra-
chenal est possible avec dtection dune thrombose ou dune
phie par rapport aux principales branches de laorte destine
dilatation anvrismale du faux chenal, dune extension de la
cervicoencphalique ou viscrale, les plus grands diamtres
dissection aux branches de division aortiques.Langiographie
(lment dcisionnel important pour le choix thrapeutique), la
conventionnelle, geste invasif, na plus de place dans le
hauteur de lanvrisme. En sous-rnal, il faut noter la distance
diagnostic de cette pathologie. Elle garde une indication en
qui spare lanvrisme de lorigine des artres rnales (collet
prthrapeutique avant un geste de fenestration ou de la mise
suprieur), la distance qui le spare de la bifurcation iliaque
en place dune endoprothse aortique ou sur les branches
(collet infrieur), langulation entre lanvrisme et laorte, une
viscrales.
ventuelle extension aux artres iliaques. Il faut galement
mesurer les diamtres de la lumire circulante lorsque lan-
Rupture traumatique de laorte [19]
vrisme est partiellement thrombos, dcrire ltat de la paroi
Un diagnostic rapide est ncessaire, chez ce groupe de anvrismale (calcifications, thrombose), analyser latmosphre
patients o la mortalit reste leve. LASH en urgence reste la priaortique. Cette valuation morphoanatomique est
technique de choix raliser pour faire le bilan des lsions si aujourdhui indispensable pour le choix thrapeutique entre la
ltat hmodynamique du patient le permet. Il montre une chirurgie et le traitement endovasculaire.
irrgularit de la paroi aortique, une membrane intimale Bien que lanvrisme puisse tre dcouvert lors dune cho-
flottante, une ulcration de paroi ou un pseudoanvrisme. Ces graphie abdominale ou transsophagienne couple au doppler,
lsions peuvent saccompagner dun hmomdiastin. Langio- ces examens restent souvent limits, oprateur-dpendants, ne
graphie conventionnelle trouve sa place en prthrapeutique permettant pas dapporter toutes les informations ncessaires
pour la mise en place dune endoprothse aortique. pour une prise en charge thrapeutique. Ces techniques restent
Angiologie 9
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
Figure 10.
A, B, C. Angioscanographie hlicodale (ASH) des artres rnales. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) selon trois incidences coronales, obliques
et axiales, permettant une tude prcise du tronc de lartre rnale gauche qui prsente des lsions de dysplasie fibromusculaire type de fibroplasie de la
mdia avec dilatation anvrismale au niveau de la bifurcation (flche).
10 Angiologie
Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie) 19-1140
Nphropathie AOCMI
Hypertension RV ischmique symptomatique
Dpistage et valuation
hmodynamique par chodoppler
CAI rsistante
Imagerie reconstruite
AIAN
ASH versus ARM
+ ATP
IR IR
Imagerie reconstruite
ASH versus ARM ?
ASH ARM
Figure 12. Arbre dcisionnel. Stratgie de limagerie dune stnose de Figure 13. Arbre dcisionnel. Stratgie de limagerie dune stnose dune
lartre. SAR : stnose de lartre rnale ; EDAR : chodoppler des artres artriopathie des membres infrieurs. CAI : claudication artrielle ; AOCMI :
rnales ; ATP : angioplastie ; ASH : angioscanographie hlicodale ; ARM : artriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs ; ASH : an-
angiographie par rsonance magntique. gioscanographie hlicodale ; AIAN : angiographie intra-artrielle numri-
se ; ATP : angioplastie ; ARM : angiographie par rsonance magntique.
Un autre avantage de ces deux techniques dimagerie en
coupes, outre leur caractre non invasif par rapport lartrio- du tronc de lartre rnale dans le cadre dune pathologie
graphie conventionnelle, est celui de fournir une vue axiale athromateuse ou fibrodysplasique ou dautres lsions troncu-
permettant de dceler des stnoses excentres antrieures ou laires et/ou proximales, elles restent insuffisantes pour dtecter
postrieures, difficiles mettre en vidence sur une artriogra- des microanvrismes des branches distales dans le cas dune
phie (Fig. 10). Lartriographie reste, dans la majorit des cas, le priartrite noueuse et lartriographie conventionnelle reste
premier temps dun traitement endovasculaire qui nest indiqu lexamen de rfrence cet effet.
quaprs avoir fait un bilan dimputabilit de la stnose par des
examens fonctionnels (dosage de rnine, scintigraphie, test au
captopril).
Artres des membres inferieurs
En pratique, lEDAR est aujourdhui considre comme Lartriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs
lexamen de dpistage des SAR [26]. Dans beaucoup de situations (AOCMI) reste la pathologie la plus frquente des artres des
o le diagnostic ultrasonore est formel, lindication indiscutable membres infrieurs, notamment chez le sujet g. Elle repr-
et la lsion apparemment simple, le traitement endovasculaire sente une cause de mortalit et de morbidit leve. La prsen-
peut tre envisag demble, lartriographie pralable apportant tation clinique est variable, avec deux groupes de patients : ceux
lensemble des informations morphoanatomiques ncessaires au prsentant une claudication intermittente avec un pronostic
traitement et reprsentant le premier temps de ce traitement. favorable, une volution gnralement favorable sous traitement
Lutilisation des techniques dASH ou dARM est propose mdical et un besoin dintervention relativement faible, et ceux
dans les situations suivantes [27] (Fig. 12) : qui prsentent une ischmie critique des membres avec un
EDAR inoprant, douteux ou discordant avec la prsentation pronostic plus sombre et un risque damputation lev si un
clinique ; geste thrapeutique de repermabilisation nest pas ralis [29].
SAR complexe ncessitant des informations morphoanatomi- Le diagnostic repose sur lexamen clinique, la mesure de lindex
ques pouvant influer sur la dcision thrapeutique (risques de systolique et limagerie vasculaire. Limagerie joue un rle
lintervention, type dintervention, voie dabord) ; essentiel pour lapprciation morphoanatomique conditionnant
indications thrapeutiques limites pour lesquelles le bnfice le choix thrapeutique [30] (Fig. 13). Afin de planifier un geste
ventuel doit tre corrl limportante du risque (nphro- thrapeutique chirurgical et/ou endovasculaire, une information
pathie ischmique). sur la localisation, le nombre, la longueur et la svrit des
Pour ces situations, lASH est privilgie car elle visualise lsions est essentielle. La prise en charge thrapeutique repose
mieux que lARM ltat local et en particulier, les calcifications, galement :
la prsence de plaques aortornales. Toutefois, ds quil existe sur limportance du retentissement clinique et hmodynami-
une dtrioration de la fonction rnale, lARM doit tre ralise que ;
de faon imprative. Concernant la surveillance aprs traite- sur lefficacit dun traitement mdical bien conduit.
ment endovasculaire, lASH est lexamen le plus performant, Le stade I de Leriche et Fontaine est gnralement de dcou-
permettant en particulier lvaluation de la permabilit verte fortuite, et ne ncessite pas dimagerie complmentaire.
lintrieur dune endoprothse [28]. Lchographie, couple au doppler, est par ailleurs ralise quel
Les autres lsions des artres rnales sont reprsentes que soit le stade de lartriopathie. Cet examen non invasif
essentiellement par lanvrisme et les lsions ischmiques aigus renseigne sur la localisation des lsions, leur tendue et ltat de
(dissection, embolie...). Si lASH et lARM sont aussi performan- la paroi artrielle et permet le plus souvent dorienter la prise en
tes pour le diagnostic et ltude morphologique dun anvrisme charge thrapeutique. Cependant, lanalyse morphologique et
Angiologie 11
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
12 Angiologie
Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie) 19-1140
Embolie pulmonaire
Peu de maladies aussi frquentes comme lembolie pulmo-
naire sont de diagnostic aussi difficile, malgr les multiples
progrs raliss. Une meilleure comprhension physiopatholo-
gique souligne limportance du diagnostic prcoce, permettant
une diminution significative de la mortalit. Cela implique une
ralisation rapide et approprie des tests diagnostiques [40].
D-dimres
La faible spcificit, mais la bonne valeur prdictive ngative
du dosage des D-dimres conduisent ne retenir que des
chiffres au-dessous du seuil dexclusion , permettant dexclure
le diagnostic et de ne pratiquer que des examens dimagerie
au-del de ce seuil. La forte probabilit clinique du diagnostic
permet de se passer de ce test et de raliser des examens
dimagerie [41, 42].
Scintigraphie de ventilation/perfusion
Lexamen de scintigraphie de ventilation/perfusion est un
examen trs sensible mais naboutit un diagnostic positif ou
dexclusion que dans 30 % des cas. Si linterprtation des
examens de haute probabilit diagnostique est peu discute,
avec une concordance suprieure 85 %, celle des examens de
basse et de moyenne probabilit restent controverss. Une
embolie pulmonaire est retrouve dans 15 % des cas de proba-
bilit basse et pour les examens de probabilit intermdiaire,
dautres examens sont ncessaires dans plus de 85 % des cas
avec en outre une importante variabilit interobservateur pour
classer ces interprtations [43].
Angioscanographie hlicodale
La diffusion de lASH a relgu langiographie pulmonaire
un rle historique, sans aucune indication rsiduelle autre que
Figure 15. Angioscanographie hlicodale (ASH) aorto-ilio-fmorale. certaines techniques dangiographie thrapeutique (fragmenta-
A. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) montrant la pr- tion mcanique des thrombi associs ou non une fibrinolyse
sence dune endoprothse au niveau de liliaque primitive gauche (fl- in situ). La technologie hlicodale a permis lASH de devenir
che). La permabilit de lendoprothse nest pas analysable. la technique de diagnostic incontournable en cas de suspicion
B. Reconstruction de type volume rendering technique (VRT) de la mme dembolie pulmonaire. La technologie multicoupes a encore
zone rendant possible lanalyse de la lumire artrielle lintrieur de amlior les performances. Comme langiographie pulmonaire,
lendoprothse (flche). il est possible dobtenir une visualisation directe du thrombus
dans les artres pulmonaires, sous forme de lacunes intra-
artrielles plus ou moins entoures de produit de contraste
au niveau des artres pulmonaires. La multiplicit des examens donnant des images en cocarde ou en rail selon lorientation
utiliss et les variations dans les performances, en fonction des spatiale de lartre par rapport la coupe. En priphrie, cest
situations, rendent compte de la difficult du diagnostic. Ce labsence de rehaussement par rapport aux vaisseaux voisins
diagnostic est dimportance majeure, eu gard la frquence opacifis qui permet de porter le diagnostic. Avec les appareilla-
(1/1 000/an dans le monde occidental), la gravit (mortalit ges hlicodaux monocoupes, le diagnostic tait possible pour
pouvant aller jusqu 30 %). Le diagnostic repose sur lassocia- les troncs, les artres lobaires et segmentaires [44]. En revanche,
tion de signes cliniques, biologiques (dosages des D-dimres) et pour les artres sous-segmentaires, le diagnostic ntait pas
sur limagerie. possible. Cette localisation exclusive ne reprsente toutefois que
6 % des patients [45]. Larrive de la technologie multicoupes fait
Thrombose veineuse profonde encore reculer les limites diagnostiques, en raison de lamlio-
La phlbographie a totalement t supplante par lchogra- ration de lopacification de larbre artriel, de lutilisation de
phie doppler qui permet dtudier lensemble du systme coupes millimtriques et de la possibilit de raliser des acqui-
veineux du membre infrieur avec une prcision plus leve, sitions un temps infrieur 10 s, ce qui amliore la qualit
Angiologie 13
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
chez les patients dyspniques [46]. Ainsi, lanalyse des artres artres centrales, lobaires et segmentaires [48]. La smiologie
sous-segmentaires est possible dans 95 % des cas, avec une repose sur la dtection dune lacune au sein dune artre
excellente concordance interobservateurs (Fig. 20). LASH opacifie par le gadolinium. Les rsultats sont infrieurs ceux
permet de quantifier limportance de lobstruction vasculaire et de lASH, mais lARM pourrait tre utilise dans le cadre de
son retentissement hmodynamique. Elle permet galement, au contre-indications [49]. LARM permet galement de dtecter,
cours du mme examen, sans rinjecter de produit de contraste, dans les mmes conditions, des thromboses veineuses au niveau
dexplorer le systme veineux et en particulier les veines des veines des membres infrieurs et surtout ltage pelvien et
profondes (veine cave infrieure [VCI], rseau veineux pelvien). au niveau de la VCI.
La comparaison avec lchodoppler veineux montre une sensi-
bilit de 93 100 % de lASH pour le diagnostic de thrombose Stratgie
veineuse profonde avec toutefois un agrment interobservateurs Le diagnostic de certitude dune embolie pulmonaire est
de qualit moyenne [47]. indispensable avant la mise en route dun traitement aux
anticoagulants. Les schmas stratgiques sont extrmement
Angiographie par rsonance magntique
variables dun centre lautre, dun pays lautre. Une syst-
Lapparition de squences dacquisitions rapides aprs injec- matisation est difficile en raison de la variabilit des tableaux
tion de gadolinium permet de visualiser larbre artriel pulmo- cliniques, du manque de spcificit des signes cliniques et des
naire et de dceler une embolie pulmonaire au niveau des examens complmentaires, de la fiabilit variable de lexamen
14 Angiologie
Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie) 19-1140
Figure 17. Angiographie par rsonance magntique de laorte et des artres des membres infrieurs en suivi de bolus aprs injection de gadolinium.
Multiples occlusions tages de laorte sous-rnale, des axes iliaques, des fmorales superficielles et des artres poplites. Bonne visualisation des collatrales
et du rseau distal.
ultrasonore et des potentialits en permanence volutives des infrieurs reste encore en discussion et lchodoppler veineux
technologies dimagerie en coupes aboutissant une trs grande conserve une large place pour le dpistage [50]. Une slection
htrognit des niveaux dquipements. Les performances, partielle pralable avec les dosages des D-dimres, liminant les
laccessibilit de lASH conduisent gnraliser son utilisation et patients ne devant pas tre explors, devra tre ralise en
supprimer totalement langiographie pulmonaire et ne labsence de facteur de comorbidit. LARM peut tre discute
rserver la scintigraphie qu des indications exceptionnelles. en premire intention, en cas de contre-indications de lASH
Lexploration par ASH des systmes veineux des membres (grossesse, contre-indications des PCI).
Angiologie 15
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
Points essentiels
Les points retenir de limagerie dune embolie
pulmonaire sont :
la systmatisation dune stratgie est trs difficile
(variabilit des tableaux cliniques, fiabilit variable des
examens, accessibilit et volutivit permanente des
performances de limagerie) ;
importance de la valeur prdictive ngative des
D-dimres pour exclure le diagnostic ;
excellent rapport cot-efficacit de lchodoppler des
membres infrieurs ;
rle essentiel de langioscanographie hlicodale des
artres pulmonaires ;
rle potentiel de lARM dans le futur, en particulier pour
les contre-indications de lASH.
Figure 19. Comparaison de lopacification du rseau jambier et pdieux entre une angiographie par rsonance magntique (ARM) avec squences localises
sans suivi de bolus (A) et une artriographie numrise conventionnelle (B).
16 Angiologie
Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie) 19-1140
Angiologie 17
19-1140 Imagerie vasculaire ( lexclusion de lchographie)
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : El Hajj L., Canevet G., Achou R., Dabbeche C., Tall P., Chabbert V., Otal P., Rousseau H., Joffre F. Imagerie
vasculaire ( lexclusion de lchographie). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angiologie, 19-1140, 2006.
Angiologie 19
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1100
19-1100
Rsum. Loxymtrie transcutane, technique simple, non invasive et reproductible fait actuellement
partie intgrante du bilan fonctionnel des artriopathies chroniques oblitrantes en valuant leur
retentissement tissulaire. Deux types dexamens peuvent tre raliss. Loxymtrie statique, indique
dans les artrites de stades III et IV, permet de dceler et de quantifier lhypoxie tissulaire de repos. Elle
est utilement complte par des tests de sensibilisation dont le test loxygne qui permet destimer
lexistence dune perfusion artrielle rsiduelle.
Loxymtrie dynamique ralise au cours dune preuve deffort standardise sur tapis roulant trouve sa
place dans les artrites de stade II en dmasquant lhypoxie tissulaire deffort. Lutilisation de capteurs
tags aide dterminer la topographie des lsions stnosantes. Elle apprcie le degr de gravit de
lartriopathie et participe aux indications thrapeutiques et lvaluation de lefficacit du traitement
quil soit mdical ou chirurgical.
Elsevier, Paris.
Introduction
La mesure transcutane de loxygnation tissulaire fait partie
intgrante des explorations fonctionnelles non invasives des
artriopathies chroniques oblitrantes. Son intrt est la fois
diagnostique, pronostique et dans le suivi thrapeutique. Alors que
lchodoppler et lartriographie permettent une description
morphologique des lsions artrielles stnosantes, loxymtrie
transcutane permet, quant elle, dvaluer leur retentissement
tissulaire. 8
1
Deux types doxymtrie transcutane peuvent tre raliss.
Loxymtrie statique permet dtudier les stades III et IV de la 2
classification de Leriche et Fontaine, dfinis par une hypoxie
7 6 5 4 3
tissulaire permanente [6, 8, 18]. Loxymtrie dynamique trouve ses
indications dans le stade II au cours duquel lhypoxie tissulaire 1 Schma dun capteur de TcPO2. 1 : anneau circulaire de maintien de la mem-
brane ; 2 : membrane de polypropylne permable loxygne ; 3 : anode dargent en-
napparat qu leffort [1, 2, 9, 12]. tourant la cathode ; 4 : chambre dlectrolyte ; 5 : lment chauffant ; 6 : cathode en
platine ; 7 : solution dlectrolytes contenant les ions chlores ; 8 : rsistance contr-
lant la temprature de llectrode.
Principes de loxymtrie transcutane
doxygne traversent la paroi vasculaire et les tissus, diffusent
La pression transcutane doxygne reflte lapport maximal travers derme et piderme, puis au travers de la membrane de
doxygne la peau et dpend essentiellement de la pression polypropylne une vitesse relativement lente. Elles se dirigent
artrielle en oxygne et du dbit sanguin local [15]. ensuite vers la cathode o elles sont rduites (O2 + H2O + 4 e- => 4
La mesure transcutane de la pression en oxygne (TcPO2) est OH-), les lectrons tant fournis lanode par la formation de
effectue par des capteurs constitus dlectrodes polarographiques chlorure dargent (4Ag + 4Cl - => 4AgCl + 4e-). Le courant
de 1 cm2 recouvertes dune membrane de polythylne (fig 1). lectrique produit entre cathode et anode, proportionnel la
Ces lectrodes mises au point par Clark en 1954 se composent quantit doxygne consomme la cathode, est transcrit par le
dune cathode en platine et dune anode en argent [5]. Les molcules moniteur en TcPO2, exprime en mmHg. La chane de mesure doit
tre calibre avant chaque examen, lair ambiant tant utilis
comme gaz dtalonnage en tenant compte de la pression
Maryse Perez : Angiologue.
atmosphrique.
Eric Hachulla : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Les valeurs de TcPO2 de base tant trs basses, Eberhard incorpora
Elsevier, Paris
Unit dexplorations vasculaires, service de mdecine interne (Pr B Devulder), hpital Claude Huriez,
centre hospitalier universitaire rgional de Lille, 59037 Lille cedex, France. une rsistante chauffante au niveau de la cathode permettant
Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Perez et E Hachulla. Mesures de la pression transcutane doxygne. Encl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-1100, 1997, 3 p.
19-1100 Mesures de la pression transcutane doxygne Angiologie
dobtenir une lvation thermique locale rglable entre 35 et calculent ainsi un rapport doxygnation tissulaire (ROT)
45 C [7]. Ce chauffage indispensable va permettre dabolir la exprimant la TcPO2 priphrique en pourcentage de la TcPO2
vasomotricit cutane locale et dobtenir au niveau du derme une prcordiale. Le ROT normal se situe entre 70 et 100 %. La valeur
artriolisation du sang capillaire favorisant la diffusion seuil pathologique de TcPO2 se situe 30-35 mmHg, et correspond
transcutane de loxygne [14]. une hypoxie tissulaire continue de repos. On parle dhypoxie
Les capteurs sont fixs par des pastilles autocollantes double face tissulaire critique si les valeurs de TcPO2 sont infrieures
sur une peau rase, dbarasse de toute desquamation de la couche 10 mmHg. Laugmentation de TcPO2 aprs inhalation doxygne
corne, puis dgraisse lther. Une goutte de gel de contact est doit tre suprieure 10 mmHg. Le seuil pathologique au cours de
dpose au centre de la membrane assurant une bonne tanchit, lpreuve de dclivit est de 40 mmHg.
un contact thermique correct et facilitant la diffusion de loxygne
entre la peau et la membrane. Il est impratif dliminer toute bulle
dair dans la chambre de mesure. Oxymtrie dynamique
Loxymtrie transcutane dynamique tudie les variations de
Oxymtrie statique TcPO2 lors dune preuve deffort, et permet ainsi de dpister une
hypoperfusion tissulaire qui surviendrait uniquement la marche.
MTHODE De nombreux travaux utilisant des mthodologies un peu
diffrentes ont dmontr lintrt de cet examen dynamique
Loxymtrie statique est ralise sur un sujet en dcubitus. Si lon [1, 2, 3, 9, 12]
.
dispose dun seul capteur celui-ci sera plac sur le dos de lavant-
pied au niveau du premier espace interosseux en vitant de le
MTHODE
positionner sur une veine superficielle ou sur un tendon. Des
capteurs supplmentaires peuvent tre placs au niveau de la face Certaines quipes utilisent un seul capteur au niveau de lavant-
externe du mollet environ 10 cm sous la tte du pron, et la face pied, mais il est prfrable dutiliser plusieurs sites
antrieure de la cuisse, 10 cm au-dessus de la rotule. Certains denregistrements permettant simultanment une tude tage uni-
auteurs prconisent lutilisation dun capteur de rfrence pos au ou bilatrale. Les capteurs sont, dans ce cas, poss au niveau des
niveau du prcordium, afin de tenir compte de ltat avant-pieds, des mollets et des cuisses. Un capteur de rfrence au
cardiorespiratoire du patient, susceptible de modifier les valeurs niveau du prcordium est systmatiquement utilis [9, 15]. Une
de TcPO2 au niveau des membres infrieurs [11]. Les capteurs sont surveillance lectrocardiographique continue durant lpreuve est
chauffs 44 ou 45 C. Il faut en gnral attendre 15 20 minutes imprative.
pour que les valeurs de TcPO2 initialement basses augmentent sous
Lexamen se droule en quatre tapes. Aprs une premire phase
leffet du chauffage puis se stabilisent.
de dcubitus strict denviron 20 minutes, le patient passe en
Parmi les nombreuses mthodes de sensibilisation de loxymtrie orthostatisme jusqu stabilisation des valeurs afin de prendre en
statique, trois sont plus couramment utilises : le test dinhalation compte le rflexe veinuloartriolaire. Ensuite commence lpreuve
doxygne, lischmie provoque et le test jambes dclives. deffort standardise sur tapis roulant avec une charge de 50 watts
Le plus pertinent est le test loxygne consistant valuer le gain sur une distance de 150 mtres [9]. lissue de cette preuve de
de TcPO 2 obtenu aprs inhalation doxygne au masque marche, le patient retourne en dcubitus pour la phase de
10 L/min pendant 10 15 minutes. Ce gain serait le reflet de la rcupration qui est poursuivie jusquau retour aux valeurs de
persistance dune vascularisation locale [16]. TcPO2 de base.
Le test dischmie provoque par brassard tudie les variations de Afin de tenir compte de ltat cardiorespiratoire du sujet et de son
TcPO2 au niveau de lavant-pied lors dune compression artrielle adaptation leffort les rsultats, pour les diffrents niveaux, sont
de 3 minutes suivie dun dgonflage du brassard [8, 17]. Diffrents de prfrence exprims en ROT. Plusieurs indices peuvent tre
paramtres sont alors tudis : la TcPO2 au repos, le temps de calculs afin de quantifier la svrit de lhypoxie (fig 2). On dfinit
rapparition de loxygne lors du dgonflage (normalement ainsi lindice de chute maximale (ICM) gal la variation maximale
infrieur 15 secondes) et lindex de rcupration correspondant des ROT exprime en pourcentage de la valeur de rfrence avant
la pente de rascension de la courbe. Le temps de rapparition de la marche. Le temps de demi-rcupration ou T50 correspond au
loxygne serait un reflet de la fonction de supplance des artres temps pendant lequel le ROT est infrieur 50 % de sa valeur
et lindex de rcupration, paramtre plus variable selon lge du initiale. On calcule enfin un indice de surface defect, ou ISD, qui
patient serait, quant lui, li aux mcanismes compensateurs tient compte de la dure et de lintensit de lhypoxie. LISD qui
macro-et microcirculatoires. sexprime en units arbitraires peut tre estim par la formule ISD
Le test jambes dclives enregistre les variations de TcPO2 lors du = ICM/ 2 x T50 ou calcul automatiquement par un logiciel
passage du dcubitus la position jambes pendantes pendant spcifique.
10 minutes suivi dun retour en position initiale [13].
RSULTATS ET INTERPRTATION
RSULTATS ET INTERPRTATION
Chez le sujet sain il existe, lors du passage en orthostatisme, une
Les valeurs de TcPO2 chez un sujet normal sont variables mais lvation de la TcPO2 priphrique, donc une lvation des ROT
oscillent aux alentours de 60 mmHg. Les mesures sont trs lie au rflexe veinuloartriolaire. Les phases deffort et de
reproductibles avec un cart moyen infrieur 5 mmHg [14, 18]. Les rcupration ne saccompagnent daucune chute significative des
fumeurs par diminution de la saturation en O 2 lie la ROT. Chez lartritique de stade II, il nexiste pas de diffrence
carboxyhmoglobine ont souvent une TcPO2 infrieure 10 mmHg. significative de la TcPO 2 de repos par rapport aux sujets
Ltat cardiorespiratoire du patient peut modifier sensiblement les sains [6, 9, 18]. En revanche, apparat au cours de leffort une chute
valeurs de TcPO2. Pour tenir compte de ces variations, certaines des ROT dimportance et de dlai dapparition variables en
quipes, dont la ntre, utilisent une lectrode de rfrence, et fonction de la svrit des lsions [3, 9]. Parfois, la chute de TcPO2
2
Angiologie Mesures de la pression transcutane doxygne 19-1100
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3
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1030
19-1030
Mots-cls : pression artrielle distale, pression orteil, test deffort, artriopathie, plthysmographie,
diabte.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leger P, Boccalon C, Barcat D et Boccalon H. Pression artrielle des membres. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-1030, 2003, 3 p.
19-1030 Pression artrielle des membres Angiologie
cause ; dans le cas dune aggravation clinique, une diminution de de la PAD de repos et postexercice, de mesure de la distance
0,10 suffit voquer une dtrioration hmodynamique. maximale de marche ; lactivit physique quotidienne mesure par
Chez le sujet exempt de lsions artrielles, les paramtres de la les podomtres est corrle modrment avec les mesures de
pression digitale sont [4] : pression, la distance de marche et la fonction physique.
Un holter de marche a t mis au point, le systme PADHOC [6] ;
pression systolique 110 120 mmHg (1ds = 5 20) ; un capteur ultrasonore est fix chacune des malloles internes,
indice de pression systolique : 0,65 1 ; permettant de mesurer les paramtres de la marche ; ce test
prsente de lintrt pour les malades qui ont des difficults
gradient de pression cheville-orteil = 30 40 mmHg (1ds = 12).
marcher sur un tapis roulant ; il donne accs des paramtres
Selon les stades cliniques de lartriopathie, les valeurs de pression quantifiant le handicap engendr par lartriopathie. Un travail
digitale sont [ 7 ] au stade I = 85 mmHg et 0,60 ; au stade sest donn pour objectif dtudier la relation entre la compliance
II = 63 mmHg et 0,42 ; aux stades III et IV = 33 mmHg et 0,22. artrielle et les paramtres conventionnels dartriopathie [9] ; chez
Un tat dischmie critique chronique est caractris au plan 43 patients artriopathes et 16 sujets contrle de mme ge les
hmodynamique par une diminution de la pression systolique de mesures suivantes ont t pratiques : PAD, compliance des artres
cheville en dessous de 50 mmHg et de la pression systolique centrales et priphriques ; la compliance des artres centrales et
dorteil en dessous de 30 mmHg. priphriques est abaisse de faon comparable dans les deux
groupes ; labaissement de la compliance des artres priphriques
Relation avec le risque cardiovasculaire est corrl avec labaissement de la PAD chez les artriopathes.
tant donn les multiples intrts que reprsente la PAD des
Lartriopathie des membres est associe un risque de mortalit membres infrieurs chez lartriopathe, tout examen chodoppler
prcoce lev. La valeur de la PAD peut tre considre comme un artriel qui ne saccompagnerait pas de la mesure de la pression
indicateur dathrosclrose gnralis. Une tude pidmiologique artrielle distale doit tre considr comme incomplet et non
dobservation concernant 7000 patients de plus de 65 ans est en interprtable.
cours en Allemagne afin de prciser, grce la valeur de la PAD, la
prvalence de lartriopathie et le risque de morbidit et LIMITES DES MESURES DE LA PRESSION ARTRIELLE
mortalit [12] . Ce paramtre fait partie des critres actuels
dapprciation du risque cardiovasculaire : PAD, rigidit artrielle, Une cause derreur peut tre lie la technique de mesure. La
test protine C ractive [24]. Une tude a suivi une cohorte de 353 largeur du manchon de contrepression doit tre adapte au
sujets (50 89 ans) pendant 10 ans en mesurant la PAD avec un diamtre du membre. Un travail a compar les valeurs de pressions
questionnaire de douleurs des membres infrieurs [15] ; une distales obtenues en modifiant la position du manchon sur une
valeur infrieure 0,9 de lIPS est associe de faon indpendante jambe atteinte dulcres [3] ; les valeurs obtenues ne sont pas
une mortalit prcoce toute cause confondue : RR = 3,4 (95 % IC diffrentes.
2 5,9) si IPS = 0,5, RR = 2,1 (1,3 3,3) si IPS = 0,51 0,80 ; le risque Les limites peuvent tre lies la rsistance des tissus la
est comparable quel que soit lge. contrepression. Le cas le plus proccupant est reprsent par la
Une tude prospective a t ralise aux Pays-Bas [14] avec suivi de rigidit des parois artrielles la jambe chez le diabtique ; la
3649 sujets (ge moyen 59 ans ; 40-78), pendant une dure moyenne contrepression externe narrive pas craser les artres et conduit
de 7,2 annes. Parmi les 458 sujets ayant une artriopathie lire des valeurs dIPS suprieures 1,3. Lorsque le contexte laisse
(IPS < 0,95), 32,2 % dentre eux (148 sujets) avaient un IPS en supposer un tel pige, il convient davoir recours la mesure de la
dessous de 0,70 ; le risque de mortalit cardiovasculaire de ce sous- pression au premier orteil. Nous avons effectu un travail
groupe (IS < 0,7) est de 2,3 compar un risque de 1,2 pour le prospectif explorant une population diabtique tout-venant [5]. Un
groupe IS entre 0,7 et 0,95. IPS gal 1,3 est not dans 20 % des cas. Lorsque ltude est
focalise aux diabtiques prsentant une artriopathie des
Relation avec les paramtres fonctionnels membres infrieurs (AMI) symptomatique, un IPS gal 1,3 est
not dans 33 % des cas. Le groupe des diabtiques tout-venant
Certains travaux tentent dtablir une relation entre la valeur de la dont lIPS est gal 1,3 est reprsent par prs de 50 % de
PAD dun membre et la fonction de celui-ci. Un travail effectu diabtiques prsentant une AMI symptomatique ou
partir de 939 patients claudicants [16] naboutit pas tablir de asymptomatique (confirme par la vlocimtrie doppler) ; cette
relation entre labaissement de la PAD de repos ou conscutive mme population qui prsente un IPS gal 1,3 a un dbit pulsatile
leffort, et la distance de claudication ; lune des conclusions est de jambe diminu de faon pathologique dans 66 % des cas. Donc,
que la dcision thrapeutique au stade de claudication doit tre cette valeur dIPS gale 1,3, en fait ininterprtable, masque une
prise daprs la gne fonctionnelle et non daprs la valeur de la population prsentant une artriopathie dans au moins 50 % des
PAD. Une autre tude prend en compte la fonction des membres cas. La population globale des diabtiques tudis dont lIPS est
infrieurs en mesurant la vitesse de marche, lacclration, la normal, compris entre 0,9 et 1,3, prsente une valeur abaisse de
capacit de marche durant 6 minutes, lquilibre [19] ; la conclusion lindice de pression au premier orteil dans plus de 50 % des cas. La
est que labaissement de la PAD des membres infrieurs est corrl mesure de la pression de cheville chez le diabtique prsente donc
avec les paramtres de fonction des membres plus quil nest une limite qui oblige envisager dautres explorations : soit la
corrl avec la distance de marche ; la mesure de la PAD permet mesure de pression artrielle au premier orteil, soit la mesure de la
didentifier les sujets dont la fonction des membres infrieurs est pression artrielle hydrostatique au pied, soit la mesure de la
altre. Une tude de cohorte concerne 847 femmes ges de plus vlocit artrielle tibiale postrieure, soit la mesure dun dbit
de 65 ans, suivies tous les 6 mois pendant 3 ans [20] ; outre la mesure artriel. La technique de mesure hydrostatique de la pression
de la PAD, la fonction des membres infrieurs est dfinie par leur artrielle distale a t propose [22]. Le capteur doppler est maintenu
possibilit marcher un quart de mile, le nombre de blocks et en regard dune artre distale. Le patient tant allong, le membre
dtages effectus la semaine passe, la vitesse de marche sur infrieur est lev ; cest la hauteur laquelle le bruit artriel
4 mtres, la possibilit deffectuer cinq mouvements assis-debout ; disparat qui reprsente la pression hydrostatique du pied. Par
les femmes prsentant un IPS infrieur 0,6 ont une altration rapport au niveau du cur, une hauteur de 13 cm correspond
significative de la vitesse de marche et du nombre de blocks une pression hydrostatique de 10 mmHg. La sensibilit de la
compares celles qui ont un IPS au-dessus de 0,90. Un travail a mesure est amliore si lon considre plutt la pression
tent dvaluer le rle des podomtres au stade de claudication [21] ; hydrostatique du premier orteil. Une tude a concern la conduite
50 patients claudicants ont rpondu des questionnaires tenir en prsence dinsuffisance rnale chronique et donc de la
dvaluation de la fonction physique, ont subi des tests de mesure possibilit de calcifications artrielles de la mdia [17]. La pression
2
Angiologie Pression artrielle des membres 19-1030
de cheville et la pression du premier orteil sont mesures avec la de marche sur tapis roulant effort progressif a t dcrit. Alors
plthysmographie ; les valeurs pathologiques sont P que la vitesse est maintenue constante 3,2 km/h, la pente est
cheville infrieure 0,90 ou P orteil en dessous de 0,60 ; lexistence initialement 0 % puis cette pente est augmente de 3,5 % toutes
de calcifications artrielles est confirme si IPS cheville est gal les 3 minutes. Ceci est poursuivi jusqu ce quapparaisse la
1,30 ou artres incompressibles ; ces calcifications sont retrouves claudication artrielle [13]. Une tude a test la reproductibilit de
chez 23,7 % des artriopathes en prdialyse, 41,7 % chez des tous les rsultats des tests deffort quelle que soit la
artriopathes dialyss, 23,1 % chez les artriopathes transplants et mthodologie [8]. Afin que cette reproductibilit soit satisfaisante, il
3,4 % chez les artriopathes du groupe contrle ; il est fortement convient dutiliser une charge la plus leve possible et de retenir
recommand de mesurer la fois la P cheville et la P orteil chez les comme objectif la distance de marche maximale. La comparaison
insuffisants rnaux chroniques dans le cadre du bilan dune des rsultats des diffrents tests deffort est possible en utilisant
artriopathie. une normalisation des rsultats grce lquivalence mtabolique.
Les limites peuvent dpendre de lobjectif des mesures. Selon la Les limites du test deffort peuvent tre lexistence dune
prvalence de lartriopathie dans une population donne, la insuffisance coronarienne, dune hypertension artrielle mal
sensibilit de la mesure varie. La sensibilit est aussi fonction de la contrle, dun handicap rhumatologique.
svrit clinique de lartriopathie. Dans les cas o la sensibilit de
la PAD nest pas satisfaisante (population prvalence faible ALTERNATIVES AU TEST DE MARCHE
dartriopathie, avec peu de symptomatologie), il est souhaitable SUR TAPIS ROULANT
dassocier une autre mesure : vlocit tibiale postrieure [10].
Cycloergomtrie, marche tout au long dun couloir, preuve du
PADHOC, marche du malade avec un podomtre, marche sur
Tests deffort place dans le cabinet de consultation.
Rfrences
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3
19-1110
Techniques de plthysmographie
veineuse
M.-A. Pistorius
Plan sont trs divers ; les techniques avec occlusion font essentielle-
ment appel deux mthodes : la plthysmographie jauge
annulaire mercurielle et la plthysmographie par impdance.
Introduction 1
Les plthysmographies air ou la photoplthysmographie sont
Principe, appareillage et mthodologie 1 plus volontiers utilises pour effectuer des mesures dynamiques
Plthysmographie avec occlusion 1 (postures standardises, garrots, exercice).
Plthysmographie aprs effort musculaire 2
Appareillage et protocoles dtude 2
Indications et rsultats 3 Principe, appareillage
Diagnostic des thromboses veineuses profondes
valuation dun syndrome post-thrombotique
3
3
et mthodologie
valuation de la fonction veineuse 3 Lenregistrement des variations du volume sanguin dun
valuation de la pression veineuse priphrique 4 segment de membre peut tre effectu de faon spontane au
tude de la distensibilit veineuse 4 repos et au dcours dun exercice standardis, ou aprs applica-
Suivi post-thrapeutique 4 tion dune occlusion veineuse daval (plthysmographie avec
Conclusion 4 occlusion) [1].
Angiologie 1
19-1110 Techniques de plthysmographie veineuse
2 Angiologie
Techniques de plthysmographie veineuse 19-1110
minimisant ainsi les interfrences dues aux contractions obtenir... Dautre part, il sagit dun examen purement
musculaires localises au moment dun exercice. La plthysmo- fonctionnel, valuant globalement lhmodynamique veineuse
graphie eau [11] a pour avantage de permettre ltude de la du membre. On retrouvait par consquent les mmes causes
partie la plus distale du membre (particulirement affecte par derreur quavec lexamen doppler veineux : une compression
lhyperpression veineuse). extrinsque, une insuffisance cardiaque, une thrombose
ancienne, ou encore une thrombose non occlusive ou associe
Photoplthysmographie un rseau de supplance important [17].
Elle mesure les variations de volume du membre values
partir du remplissage du rseau microcirculatoire ; ce remplis- valuation dun syndrome
sage est mesur par les variations de rflexion lumineuse [12], la post-thrombotique
sonde mettrice et rceptrice de photoplthysmographie tant La plthysmographie avec occlusion permet lvaluation dun
fixe sur la peau la face infro-interne de la jambe (quelques syndrome post-thrombotique [5, 18]. tant un examen objectif
centimtres au-dessus de la mallole ou sur le dos du pied). indpendant de loprateur et procurant des donnes quantifia-
Labsorption du rayonnement (lumire visible et infrarouge) bles, elle permet de quantifier de faon rpte et ainsi de suivre
ayant pntr la peau dpend de la quantit de sang prsente lvolution des squelles veineuses post-phlbitiques. La reper-
dans le rseau microcirculatoire dermique. Lors dun exercice, le mabilisation et le dveloppement de la collatralit veineuse
remplissage des plexus veineux diminue, entranant une sont associs une amlioration de la capacit et des dbits
diminution de labsorption lumineuse en consquence. Certains veineux. Cette technique a t utilise pour apprcier lvolu-
facteurs locaux induisent une marge derreur de la mesure, la tion des paramtres de surveillance aprs mise en place dun
rflexion lumineuse tant dpendante de ltat de la peau protocole de rducation veineuse spcifique au dcours des
(pigmentation, fibrose, lipodermatosclrose), de la temprature... thromboses constitues. La plthysmographie eau a galement
do la ncessit deffectuer des mesures symtriques et simul- t utilise pour valuer leffet du traitement des thromboses
tanes. La mthode est principalement utilise dans des proto- veineuses profondes [19].
coles dynamiques, pour ltude fonctionnelle de la pompe
surale et lvaluation des reflux. Le rseau veineux est vidang
par une srie de dix mouvements de flexion-extension du pied,
valuation de la fonction veineuse
patient en position assise pour certains auteurs [13-15] , en Actuellement, les techniques plthysmographiques conservent
position debout pour dautres [12]. La manuvre est sensibilise une place dans lexploration du rseau veineux car elles
par diffrentes preuves de garrot destines liminer les reflux permettent une valuation de la fonction veineuse. Elles
veineux superficiels au moment de la mesure. Lincapacit de prennent donc tout leur intrt au cours de lIVC. Lapprcia-
calibrer le signal a limit lusage de la photoplthysmographie tion de lhmodynamique veineuse globale, notamment ltat
pour raliser des mesures quantitatives et seules les mesures du fonctionnel de la pompe surale ou ltude des incontinences
temps de remplissage postexercice (RT : refilling time ) se sont superficielles et profondes, fait appel des mesures dynamiques
avres reproductibles et utilisables en pratique. La photopl- standardises, domaine dlection de la plthysmographie air
thysmographie quantitative computrise est une volution ou de la photoplthysmographie. Chacune des techniques
rcente de la photoplthysmographie, intgrant une technologie nonces trouve une indication privilgie en fonction des
.
informatique avec standardisation automatique ; elle permet paramtres veineux tudis.
des mesures damplitude aussi bien que des paramtres Lvaluation des reflux veineux par photoplthysmogra-
temporels [16]. phie [1] peut tre approche par ltude du temps de remplissage
postexercice (RT). En prsence dun RT anormalement court
(< 20 s en position assise, < 20 ou 18 s en position debout),
Indications et rsultats lpreuve est rpte aprs mise en place dun garrot (manchon
pneumatique) diffrents niveaux afin dentraver les reflux
Le principal avantage de ces techniques plthysmographiques veineux superficiels ; labsence de correction de cet indice aprs
est dvaluer de faon non invasive et reproductible lhmody- mise en place des garrots suggre une incontinence veineuse
namique veineuse, condition dutiliser une mthodologie profonde ou des veines perforantes. A contrario, la normalisa-
rigoureuse. tion de cet indice aprs occlusion suggre une insuffisance
isole du rseau superficiel. Malgr son caractre discriminant,
Diagnostic des thromboses veineuses cet indice ne semble pas tre un bon indicateur de la svrit
de linsuffisance veineuse profonde [20, 21] (il dpend fortement
profondes du diamtre des veines refluantes, de la taille du rservoir
Avant lavnement des techniques dchographie veineuse, la veineux). Cet indice apparat essentiellement li au reflux
plthysmographie avec occlusion avait t applique au dia- veineux superficiel [22]. Une corrlation entre les paramtres
gnostic des thromboses veineuses profondes. Les techniques photoplthysmographiques (RT essentiellement) et les mesures
jauge annulaire et par impdance ont t utilises dans cette de la pression veineuse ambulatoire a t retrouve dans
indication prcise. Elles ont permis damliorer les performances quelques tudes de faible effectif, mais non confirme par
de lexamen veineux par doppler seul dans le diagnostic des dautres [23]. Les mesures obtenues par photoplthysmographie
thromboses veineuses profondes [5]. De faon synthtique, on quantitative numrise semblent mieux corrles aux sympt-
pouvait ainsi constater : mes dIVC que la photoplthysmographie conventionnelle [24].
une diminution du remplissage veineux, qualifie de syn- En dfinitive, la photoplthysmographie apparat moins perfor-
drome restrictif, correspondant gnralement une throm- mante que la plthysmographie jauge mercurielle pour
bose surale ; identifier latteinte du rseau veineux profond et moins fiable
une diminution de la vidange veineuse, qualifie de syn- que dautres mthodes (plthysmographie air) pour apprcier
drome obstructif, correspondant gnralement une throm- la svrit de linsuffisance veineuse [25]. Elle demeure utile pour
bose dun tronc collecteur sus-poplit. un dpistage non invasif de lIVC ou pour apprhender la
Cependant, toutes les formes intermdiaires existent entre ces fonction globale du rseau veineux des membres infrieurs.
deux tableaux typiques. Lexamen tant bilatral et comparatif, Lapplication dune occlusion veineuse (par un brassard
une asymtrie des indices entre les deux membres est prise en gonfl plac en cuisse, pendant 2 minutes) permet dvaluer de
compte partir de 30 %. La sensibilit de lexamen tait faon quantitative la dynamique de la vidange veineuse (VO :
satisfaisante dans la dtection des thromboses proximales, venous outflow ) au repos. Ceci est rendu possible par la
notamment lorsquelle tait couple lexamen doppler. Mais calibration de lamplitude de la courbe de remplissage par
cet examen ntait pas toujours ralisable : prsence dun pltre, photoplthysmographie quantitative. Aprs une phase de
dun enclouage interfrant avec la mesure de limpdance, remplissage veineux valuant la capacit veineuse totale du
position ncessaire pour le protocole dexamen parfois difficile segment de membre, lexsufflation du brassard permet de
Angiologie 3
19-1110 Techniques de plthysmographie veineuse
quantifier la cintique de la vidange veineuse. Lindice de capacit djection. Elle peut tre value par la mesure du
vidange VO exprime la variation du signal de photoplthysmo- volume rsiduel (RV) et de la fraction de volume rsiduel
graphie pendant 1 2 secondes aprs arrt de locclusion ; sa (RVF = RV/VV 100) obtenue aprs 10 mouvements dexten-
valeur est suprieure 30 %/min chez le sujet [12]. La photopl- sion sur la pointe des pied. Normalement comprise entre 5 et
thysmographie est principalement sensible aux variations des 35 %, sa valeur est corrle la svrit clinique de lIVC et
flux veineux superficiels mais il est possible, par ladjonction la pression veineuse ambulatoire.
dun brassard court plac sous le genou contraignant le passage Le volume dcoulement est mesur aprs leve dune occlu-
sanguin par le rseau veineux profond, dapprcier la cintique sion veineuse par un brassard plac en partie proximale de
de la vidange veineuse profonde. cuisse. La fraction dcoulement 1 seconde (OF1) est
La plthysmographie ambulatoire jauge de contrainte lexpression du VO rapport au volume veineux total. La
(ASGP) peut tre utilise pour quantifier la performance de la mesure est rpte aprs compression de la veine grande
pompe musculaire veineuse, laide de certains indices. Aprs saphne au genou. Ce paramtre permet dvaluer le degr
un exercice standardis ralis en position debout, la restitution dobstruction veineuse profonde. Une OF1 suprieure 38 %
du volume sanguin veineux se fait durant les 2 minutes qui est considre comme normale.
suivent larrt de lexercice, chez un sujet normal [26]. Lenregis- Les rsistances lcoulement veineux peuvent tre calcules
trement des donnes plthysmographiques permet le calcul du partir des courbes de vidange, les volumes et la pression
temps de remplissage postexercice (RT : valeur normale 42 veineuse tant mesurs simultanment (par un cathtrisme
96 secondes) et du volume ject (EV : expelled volume ; dune veine dorsale du pied).
valeurs normales : 0,7 3,1 ml/100 ml). Ladjonction dune Les valeurs absolues des volumes dpendent de la taille du
compression sous-gonale par un brassard court permet de membre tudi ; les indices les plus pertinents semblent tre EF
diffrencier les reflux superficiels des reflux profonds, la (fraction djection) et RVF (fraction du volume rsiduel) car
compression ayant pour effet de normaliser le temps de rem- normaliss (pour la masse de tissu tudie). La plthysmogra-
plissage veineux en prsence dune insuffisance veineuse phie air est particulirement intressante car la contribution
superficielle isole. La technique ne permet cependant pas de de chacun des paramtres de la fonction veineuse peut tre
prciser la localisation anatomique dun reflux ou son exten- value. Ceci permet une tude prcise de la physiopathologie
sion, notamment dans une option prchirurgicale, ni de veineuse mais aussi la slection des patients avant un geste
diagnostiquer une obstruction veineuse. Il existe une certaine thrapeutique, en particulier chirurgical [29] : correction dun
corrlation entre les signes cliniques dIVC et les paramtres reflux superficiel ou profond en labsence dobstruction ou de
fonctionnels obtenus par lASPG ; les valeurs les plus basses des dfaillance fonctionnelle de la pompe surale, estimation de la
temps de remplissage et volume djection ont t retrouves part hmodynamique des diffrents reflux partir des mesures
chez les patients porteurs dulcres veineux [27]. Nanmoins, la avant et aprs garrots (ce type de mesure pourrait en thorie
corrlation avec la pression veineuse ambulatoire, si elle a t prdire les effets dune chirurgie veineuse superficielle en
satisfaisante pour le temps de remplissage veineux (91 %), a t prsence dun reflux profond associ), valuation des effets
mauvaise pour le volume djection (41 %) dans une tude hmodynamiques dune contention.
ralise sur de petits effectifs [26]. La valeur prdictive positive
pour la dtection dune IVC a t value 100 % pour les valuation de la pression veineuse
indices RT et EV et la valeur prdictive ngative 94 % pour priphrique
lindice RT et 75 % pour lindice EV [27]. LASPG constitue ainsi
Elle peut tre utile pour apprcier les squelles hmodynami-
une mthode dinvestigation fiable pour dpister une IVC et
ques dune thrombophlbite. Seule la mthode sanglante
dans une certaine mesure pour quantifier lIVC. Elle peut tre
ralise par ponction veineuse du dos du pied par un cathter
galement utile pour le diagnostic dune claudication veineuse,
reli un lectromanomtre permet une mesure prcise et fiable
pour diffrencier un dme veineux dun lymphdme ou
de cette pression et demeure la technique de rfrence. Cepen-
encore pour valuer les effets dune chirurgie veineuse ou dune
dant, le caractre invasif de cette mthode ne permet pas de
contention-compression. La mthode a galement t utilise
lutiliser comme moyen diagnostique en routine ou comme
pour analyser lvolution de la fonction veineuse au cours de
moyen de surveillance. Les techniques plthysmographiques, en
certaines situations physiologiques comme la grossesse.
particulier la photoplthysmographie, permettent dvaluer la
La plthysmographie air est capable dvaluer les trois
pression veineuse par voie non sanglante et donnent des
composantes dune IVC (le reflux veineux, le syndrome obs-
rsultats proches de ceux obtenus par la mthode de rfrence,
tructif, la dfaillance de la pompe musculaire surale), ceci ayant
sans en atteindre la prcision toutefois [1]. Seules les mesures
permis une meilleure approche de la physiopathologie
ralises ltat statique sont reproductibles.
veineuse [28-30]. Six paramtres apprciant la fonction veineuse
peuvent ainsi tre tudis. tude de la distensibilit veineuse
Le volume veineux fonctionnel (VV) reprsent par laug-
mentation de volume constate aprs passage en position LIVC dorigine variqueuse se caractrise par une distensibilit
debout. De 80 150 ml chez les sujets sains, il peut atteindre veineuse majore. Les signaux obtenus par plthysmographie
400 ml chez les patients ayant une IVC svre. jauge annulaire sont amples et pointus, imprimant la courbe
Lindex de remplissage veineux (VFI) reprsent par le rapport un aspect suc , tmoignant dune augmentation de la
entre 90 % du VV et le temps mis pour remplir 90 % du VV, capacit veineuse et des dbits veineux (en labsence de syn-
exprim en ml/s. Ce paramtre value principalement le drome post-thrombotique associ). Cet aspect peut tre objec-
reflux veineux. Sa valeur normale est infrieure 2 ml/s ; il tiv en labsence de varices cliniquement dcelables, au stade
peut dpasser 30 ml/s sur un membre avec reflux veineux dIVC infraclinique [31].
svre. La prvalence des troubles cutans trophiques dIVC
est dautant plus leve que le VFI est important. Suivi post-thrapeutique
La capacit djection de la pompe musculaire surale peut tre Les techniques plthysmographiques permettent par ailleurs
apprcie par la fraction djection (EF), reprsente par le ltude objective de leffet dun traitement de lIVC, mdica-
rapport entre le volume ject (aprs un mouvement dexten- menteux, chirurgical ou physiothrapique [32, 33]. Les paramtres
sion sur la pointe des pieds) et le volume veineux fonctionnel valus orientent le choix de la technique la plus approprie,
(VV) 100. LEF est suprieure 60 % chez un sujet sain. Ce afin dassurer une bonne reproductibilit des mesures dont la
paramtre semble important pour prdire le risque cutan rptition permet un suivi dans le temps.
trophique ; sa diminution est corrle la svrit de lIVC.
Une bonne valeur dEF est associe un faible risque dulcre
veineux, quelle que soit limportance des reflux constats.
Conclusion
La performance globale de la pompe musculaire surale est la Les techniques plthysmographiques ne sont pas ralises en
rsultante combine du reflux, de lobstruction et de la routine au cours de lexploration dune insuffisance veineuse
4 Angiologie
Techniques de plthysmographie veineuse 19-1110
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pistorius M.-A. Techniques de plthysmographie veineuse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angiologie,
19-1110, 2006.
Angiologie 5
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1020
19-1020
Mots-cls : chographie, ultrasonographie doppler, mission continue, mission pulse, artres, veines,
stnose, occlusion, smiologie.
Introduction ULTRASONS
Si la vitesse moyenne de propagation des ultrasons dans les tissus
Prs dun demi-sicle aprs leur apparition dans les laboratoires et biologiques est proche de 1 540 m.s1, chaque tissu se distingue par
aprs trois dcennies dutilisation clinique intensive, les techniques une impdance acoustique et une vitesse de propagation
ultrasonographiques diagnostiques continuent progresser, tant diffrentes, de sorte que les limites de sparation entre structures
dans leurs performances que dans leurs domaines cliniques biologiques et tissus constituent des sites de rflexion, ou
dapplication. Les innovations technologiques majeures de ces interfaces.
dernires annes justifient une mise au point. Les ultrasons sont mis par une sonde, constitue dun ou
plusieurs (jusqu plusieurs centaines) transducteurs, capables de
transformer les signaux lectriques quils reoivent en vibrations
mcaniques, et inversement [5, 8, 9].
Technique
CHOGRAPHIE
Si elles ont pour dnominateur commun lutilisation dultrasons, En mode chographique, les ultrasons sont mis sous forme
des frquences comprises entre 2 et 20 MHz pour les applications dimpulsions brves dont la rflexion sur les interfaces donne
courantes, les techniques ultrasonographiques peuvent tre naissance des chos. Le dlai sparant lmission dune impulsion
classes selon le mode dmission, le mode de traitement des de la rception de son cho est proportionnel la distance
signaux, les paramtres analyss et le mode de reprsentation parcourue, donc la profondeur de linterface. Ce dlai dtermine
(fig 1). Bien que lultrasonographie diagnostique ait fait ses donc les coordonnes du point lumineux affich sur lcran.
premiers pas il y a plus de 50 ans, elle a bnfici, ces dernires Lamplitude de lcho est directement proportionnelle la
annes, de progrs techniques et dinnovations considrables. rflectivit (importance de diffrence acoustique des tissus de part
et dautre) et lorientation de linterface (seules les interfaces
perpendiculaires au faisceau dultrasons renvoient lnergie
Michel Dauzat : Professeur des Universits, praticien hospitalier, unit dexploration vasculaire.
acoustique vers la sonde), et inversement proportionnelle
Frdrique Vivens : Praticien hospitalier, service dimagerie mdicale. lattnuation subie par les ultrasons dans leur trajet. Lamplitude
Centre hospitalier universitaire, 30029 Nmes cedex, France.
Ghislaine Deklunder : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, service dexploration
de lcho est reprsente sur lcran par la brillance (mode B) du
fonctionnelle cardiovasculaire, hpital cardiologique, centre hospitalier universitaire, 59037 Lille cedex, point lumineux correspondant.
France.
Jean-Pierre Laroche : Praticien hospitalier, service de mdecine vasculaire, hpital Saint-loi, centre
En dplaant la ligne de tir dans un plan, soit par un procd
hospitalier universitaire, 30295 Montpellier cedex, France. mcanique, soit par commutation lectronique de transducteurs
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dauzat M, Vivens F, Deklunder G et Laroche JP. Ultrasonographie vasculaire. volutions, techniques et bases dinterprtation. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-1020, 2001, 8 p.
19-1020 Ultrasonographie vasculaire. volutions, techniques et bases dinterprtation Angiologie
1 Diffrents mode dmission, rception, analyse, traitement et reprsentation des images et signaux en ultrasonographie vasculaire. Lchographie bidimensionnelle en
mode B couple au doppler mission pulse et au doppler couleur reprsente la modalit le plus rpandue (flches rouges et oranges) ; CVI : color velocity imaging.
*
C
*
A *
B
EFFET DOPPLER
2
Angiologie Ultrasonographie vasculaire. volutions, techniques et bases dinterprtation 19-1020
4 Lanalyse spectrale reprsente en ordonne la frquence doppler (proportionnelle 5 Couplage chodoppler sur une sonde balayage sectoriel ( gauche) ou linaire
la vitesse circulatoire), en fonction du temps (en abscisse). Lnergie du signal dop- ( droite) : la ligne de tir du doppler mission pulse peut tre oriente dans le champ
pler, proportionnelle au nombre dhmaties se dplaant la vitesse correspondante, de coupe (a), et dans le cas du balayage linaire, dplace selon un mouvement
est traduite par la brillance des points sur lcran. En doppler couleur (en haut), de translation (d). La position ou profondeur du volume de mesure (reprsent par un
la dsaturation de la couleur fondamentale (rouge ou bleue) traduit la vitesse circu- rectangle blanc) le long de la ligne de tir peut tre modifie (b), et sa longueur aug-
latoire. En doppler nergie (en bas), la teinte de couleur traduit la puissance du signal mente ou diminue (c).
doppler.
3
19-1020 Ultrasonographie vasculaire. volutions, techniques et bases dinterprtation Angiologie
la sonde tant alternativement utiliss en mode chographique et frquence, mais aussi de frquence double (seconde harmonique).
en mode doppler puls multiporte, les deux images peuvent tre Cette proprit est mise profit pour lutilisation des produits de
superposes : en chelle de gris, limage chographique montrant contraste dont les microbulles ont la proprit de gnrer des
les structures solides et limage doppler, en couleur, montrant les harmoniques de forte intensit relative. En mode harmonique,
flux sanguins : cest ce que lon appelle communment le doppler lmission se fait alors la frquence F et la rception la
couleur (fig 2B, 5). frquence 2F, ce qui permet disoler parfaitement le signal
Comme le doppler puls, le doppler couleur ne peut dterminer provenant du flux sanguin et fait de ces substances de vritables
les vitesses circulatoires suprieures un seuil proportionnel la produits de contraste.
PRF, donc inversement proportionnel la profondeur En outre, le comportement des microbulles nest, contrairement
dexploration. Les vitesses leves sont ainsi reprsentes en blanc la plupart des tissus biologiques, ni symtrique, ni linaire, en
(quel que soit le sens dcoulement), voire dans lautre couleur : rponse aux variations de pression acoustique. Si lmission
cest la manifestation, en doppler couleur, de lambigut spectrale acoustique est constitue dune succession dimpulsions de sens
du doppler puls [8, 11]. Une inversion circulatoire locale se traduit oppos (pulse inversion), la rponse des tissus est symtrique,
par le passage dune couleur fondamentale lautre (par exemple tandis que celle des microbulles ne lest pas, ce qui permet
du rouge au bleu), de faon progressive, avec une transition par damliorer encore leur distinction.
les couleurs sombres (vitesses lentes) et par un halo noir. En Lexprience clinique a montr que limagerie harmonique tait
revanche, une ambigut spectrale se manifeste par le passage aussi exploitable en labsence de produit de contraste, bien que les
brusque dune couleur fondamentale dsature lautre, sans halo harmoniques gnres par les tissus soient dintensit relative
noir (fig 2B). moindre. Lintrt est alors dutiliser en mission une frquence
ultrasonore basse, permettant une grande profondeur
DOPPLER DE PUISSANCE dexploration, et de ne retenir en rception que lharmonique
suprieure, bnficiant ainsi de la rsolution spatiale
En doppler couleur conventionnel, la couleur traduit le sens correspondante. Cette modalit savre trs utile, notamment chez
dcoulement et la vitesse apparente du flux, tandis que lnergie, certains patients corpulents ou peu chognes .
proportionnelle au nombre de globules rouges intercepts, nest
Les progrs technologiques suscits par les produits de contraste
pas retranscrite. Le doppler nergie, ou doppler de puissance,
en dbordent donc largement le champ dapplication. Ainsi, le
reprsente en chelle de couleur lnergie du signal doppler, mais
contrle numrique des impulsions permet une meilleure matrise
ni le sens, ni la vitesse dcoulement (fig 2C). Son intrt est une
du phnomne de transduction (traduction des signaux lectriques
meilleure sensibilit, permettant une rsolution spatiale plus fine,
envoys la sonde en impulsions acoustiques), amliorant ainsi la
avec une meilleure homognit de limage (la couleur tant alors
rsolution spatiale. De mme, lapplication dun code numrique
indpendante de langle). Ce mode est intressant pour lanalyse
permet dutiliser des impulsions plus longues (offrant donc un
morphologique des vaisseaux et leurs lsions.
meilleur rapport signal/bruit) sans dgrader la rsolution spatiale
(fig 2D, E).
AUTRES MODES DE DTECTION DU FLUX SANGUIN
Les progrs techniques dans ce domaine sont trs nombreux et
Sur quelques appareils, limagerie en couleur des flux sanguins rapides, et font lobjet dune concurrence acharne entre les
peut tre fonde non pas sur leffet doppler, mais sur lobservation, constructeurs [2].
par corrlation, des modifications du signal dans lespace ou dans
le temps. un temps donn et en un point donn de lespace IMAGERIE PANORAMIQUE ET EN TROIS DIMENSIONS
explor, on obtient un signal caractristique, ou signature
ultrasonore. Lors du tir suivant, la mme signature est retrouve La puissance de calcul des micro-ordinateurs actuels, quil sagisse
au mme point si elle provenait de structures immobiles. Son de stations de travail spcialises ou de calculateurs intgrs
absence signale lexistence dun dplacement des structures lchographe, permet la reconstruction rapide dimages en deux
(gnralement les globules sanguins) lorigine de cette signature ou trois dimensions.
et est signale comme telle sur lcran (mode B Flow) (fig 2D, E).
Certains appareils recherchent alors cette signature dans les zones En deux dimensions
voisines et en dduisent la distance parcourue (mode CVI [color De puissants algorithmes de corrlation dimages sont capables
velocity imaging]). Le principal avantage de ce mode dimagerie didentifier des points de raccordement sur des images successives
des flux (qui complte plus quil ne concurrence le mode doppler) et de calculer ainsi les dplacements de la sonde, lors dun
est sa rsolution spatiale trs suprieure. mouvement gliss dans un mme plan. Ceci permet de
construire des images panoramiques formes par la juxtaposition
PRODUITS DE CONTRASTE dimages alignes montrant, par exemple, toute la longueur dun
axe vasculaire.
Linjection intraveineuse de microsphres haut pouvoir rflecteur
des ultrasons permet daugmenter fortement la puissance du signal En trois dimensions
provenant du sang, que ce soit en mode chographique ou en
mode doppler. Il sagit de particules solides (albumine ou partir des coordonnes de chaque coupe fournies par un capteur
liposomes, par exemple) ou, plus souvent, de microbulles dair ou (le plus souvent lectromagntique) fix sur la sonde, ou en
de gaz inertes, ventuellement associes des agents tensioactifs considrant a priori que les coupes successives sont parallles les
stabilisants. Les produits actuels ont une dure defficacit de unes aux autres et rgulirement espaces, le calculateur construit
plusieurs minutes, au cours desquelles il devient possible de une matrice tridimensionnelle partir de laquelle des coupes
dtecter des vaisseaux profonds, grles, ou masqus par des virtuelles peuvent tre reconstitues dans tous les plans, et des
obstacles acoustiques. Ces produits sont aussi susceptibles rendus de surface de certaines structures (lumire vasculaire,
damliorer significativement la dtection des lsions plaque, thrombus) peuvent tre obtenus. Dans sa forme la plus
parenchymateuses en fonction de leur perfusion sanguine [2]. simple (reconstruction sans reprage spatial absolu, partir du
doppler de puissance), limagerie 3D est disponible actuellement
IMAGERIE HARMONIQUE ET MISSION CODE sur de trs nombreux appareils. La reconstruction dans tous les
modes (mode B, doppler couleur, doppler de puissance), avec ou
Les interfaces rencontres et mises en vibration par les impulsions sans reprage spatial, est le propre dappareils de haut de gamme.
ultrasonores peuvent renvoyer vers la sonde des chos de mme Les sondes matricielles qui apparaissent actuellement sur le
4
Angiologie Ultrasonographie vasculaire. volutions, techniques et bases dinterprtation 19-1020
*
E
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D *
F
march sont formes par la juxtaposition de plusieurs lignes de de stnose de la carotide interne se fonde sur les vitesses
transducteurs, formant une matrice qui permet damliorer la maximales systoliques et tldiastoliques, ainsi que sur le rapport
rsolution spatiale de lchographe par une focalisation des vitesses (suppos tre proportionnel au rapport des aires de
lectronique dans le plan perpendiculaire la coupe. Lorsque le section) entre la carotide interne et la carotide commune.
nombre de lignes de transducteurs est suffisamment important, il La caractrisation quantitative des lsions paritales concerne surtout,
devient possible de raliser, partir de la mme sonde, plusieurs lheure actuelle, les tudes pidmiologiques ou longitudinales.
plans de coupes et dexplorer ainsi non plus un plan, mais un Il sagit principalement de la mesure de lpaisseur de lensemble
volume. Lchographie tridimensionnelle en temps rel devient intima-mdia sur la paroi artrielle (fig 7A) (en particulier artres
alors possible, bien quencore trs coteuse. carotides et fmorales). La dtermination du volume des plaques
et de la proportion des lsions hypochognes (les plaques
QUANTIFICATION EN ULTRASONOGRAPHIE majoritairement hypochognes tant considres comme
pjoratives) reprsente un objectif de quantification qui devrait
Les objectifs de quantification en ultrasonographie vasculaire bnficier des progrs technologiques, comme lanalyse
peuvent tre : la dtermination du dbit sanguin, lvaluation du quantitative des images et la reconstruction tridimensionnelle.
degr de stnose et la caractrisation des lsions paritales.
Le dbit sanguin est gal au produit de la vitesse circulatoire PRINCIPES DUTILISATION DUN APPAREIL
moyenne par laire de section du vaisseau. Lincertitude de DULTRASONOGRAPHIE
dtermination de la vitesse par effet doppler est dautant plus Quelques notions de base sont ncessaires pour la bonne utilisation
grande que langle dincidence est grand. Ainsi, la mesure de dun appareillage dultrasonographie vasculaire [8, 9].
vitesse circulatoire nest fiable que si langle dincidence du
faisceau dultrasons sur le vaisseau dintrt (angle h) (fig 3) est Choix dune sonde
infrieur 60. La vitesse circulatoire moyenne doit tre dtermine
sur un nombre entier de cycles cardiaques (moyenne temporelle). Deux critres guident le choix de la frquence dmission de la
Lanalyse spectrale permet le calcul de la moyenne spatiale de sonde : la frquence doit tre dautant plus basse que la profondeur
vitesse circulatoire dans le vaisseau examin, prenant en compte dexploration souhaite est grande, et dautant plus leve que les
les vitesses circulatoires sur toute laire de section du vaisseau ( la vitesses circulatoires que lon souhaite pouvoir dtecter sont lentes.
condition que celui-ci soit compltement et uniformment couvert La large bande passante des sondes de technologie rcente permet
par le faisceau dultrasons). La dtermination de laire de section de les faire fonctionner diffrentes frquences dmission pour
du vaisseau sur une coupe chotomographique est dautant moins tendre leur champ dapplication et optimiser leur rendement en
prcise que le vaisseau est petit. En pratique, la mesure mode chographique et en mode doppler. Par exemple, une sonde
ultrasonographique de dbit nest donc possible que sur des destine lexamen des vaisseaux superficiels peut fonctionner
vaisseaux de diamtre relativement large, abords sous un angle entre 7 et 10 MHz pour le mode chographique, et de 5 7 MHz
dincidence faible. Lutilit clinique de cette mesure est restreinte pour le mode doppler, avec dexcellents rsultats dans lexamen
(dbit veineux portal, dbit des fistules artrioveineuses des axes artriels cervicaux et des membres. Une telle sonde
dhmodialyse, tudes pharmacologiques), car le dbit nest pas linaire (barrette) ou convexe grand rayon de courbure convient
un paramtre trs sensible en cas dobstruction vasculaire. Ainsi, bien lexploration des vaisseaux superficiels. Une sonde
en prsence dune stnose, lacclration de vitesse circulatoire sectorielle ou convexe de plus basse frquence (3 5 MHz) est
(dcelable par lexamen doppler) permet de maintenir un dbit ncessaire pour lexamen des vaisseaux de labdomen. Une sonde
normal jusqu une rduction de diamtre de 60-70 % ! sectorielle lectronique de basse frquence (2 MHz) est
Lvaluation du degr dune stnose repose essentiellement sur ses gnralement utilise pour lexamen doppler transcrnien.
consquences fonctionnelles, telles quelles sont mises en vidence
Puissance dmission
par lanalyse spectrale qui permet de mesurer les vitesses
maximales et dobserver la dispersion spectrale rsultant des La puissance dmission doit tre rduite dans certaines
perturbations du profil dcoulement. Ainsi, lvaluation du degr applications comme lexploration des artres crbrales (doppler
5
19-1020 Ultrasonographie vasculaire. volutions, techniques et bases dinterprtation Angiologie
transcrnien) par voie orbitaire, afin dviter dexposer les milieux Les principaux piges pouvant donner lieu de faux rsultats
transparents de lil des risques deffets biologiques nocifs. Il en (non-dtection du flux sanguin dune artre permable) sont :
est de mme pour les examens pelviens en cours de grossesse,
un angle dincidence non appropri (proche de 90) ;
particulirement durant les 3 premiers mois.
lutilisation dun filtre de valeur trop leve ;
Correction de lattnuation lutilisation dune sonde de trop basse frquence (lorsque
Lattnuation des ultrasons lors de leur traverse des tissus est lcoulement sanguin est trs lent) ;
compense par une amplification croissante (gain). Cependant, ce linterposition dun obstacle acoustique (par exemple une plaque
gain doit tre ajust chaque profondeur pour tenir compte de dathrome fortement calcifie).
lattnuation diffrente selon les tissus traverss. Tel est le but des
rglages de compensation dattnuation (time gain compensation DTERMINATION DU SENS DCOULEMENT
[TGC]), permettant duniformiser lintensit moyenne des chos
aux diffrentes profondeurs explores. Lorsquun signal doppler est dtect dans un vaisseau, se pose la
question du sens de lcoulement sanguin : normal (orthograde)
Dynamique du signal chographique ou anormal (invers ou rtrograde). Une telle question prend une
importance particulire, par exemple pour reconnatre linversion
La dynamique du signal chographique, exprime en chelle circulatoire de lartre ophtalmique lorsque celle-ci est implique
logarithmique (dcibels [dB]), est le rapport de la plus forte la dans la circulation collatrale en cas dobstruction totale de la
plus faible valeur dnergie acoustique que lappareil est capable carotide interne homolatrale, de mme que linversion circulatoire
de dtecter. Les appareils rcents de haut de gamme se dans la veine porte en cas dhypertension portale svre, ou un
signalent ainsi par une trs large dynamique (> 100 dB). Les reflux veineux en cas dincontinence valvulaire.
prrglages de lappareil, adapts chaque domaine dapplication La dtection correcte du sens de lcoulement sanguin implique
et que lutilisateur peut affiner, ont pour but dadapter la un angle dincidence aussi loign que possible de 90 et une PRF
dynamique et la courbe damplification des chos pour rendre adapte pour viter lambigut spectrale (particulirement en
visibles les plus faibles nuances dchognicit permettant de doppler couleur). Par ailleurs, il importe de distinguer les
caractriser la lsion examine. inversions relles des inversions apparentes du sens dcoulement
sanguin (fig 2B), par exemple lorsque le faisceau dultrasons aborde
Filtrage du signal doppler sous une incidence diffrente les deux versants dune boucle
carotidienne.
Un filtrage du signal doppler est indispensable pour liminer les
composantes de trs basse frquence et trs forte nergie dues
notamment aux pulsations des parois vasculaires. Cependant, un CARACTRISTIQUES DE LA PAROI ARTRIELLE
filtrage excessif peut masquer les signaux correspondant aux La paroi artrielle peut tre value en termes morphologiques par
basses vitesses diastoliques ou un coulement veineux. Il est donc lchographie et en termes fonctionnels par le doppler ou des
prconis de rgler la valeur du filtre au minimum et de techniques spcialises [5].
laugmenter progressivement et prudemment en prsence
dartefacts. Caractristiques morphologiques
Frquence de rptition des impulsions Sur les images chotomographiques de haute rsolution, la paroi
des artres larges (comme les carotides ou les fmorales) parat
Une frquence de rptition des impulsions leve permet de constitue de trois couches. De lextrieur de lartre vers la
surmonter le problme de lambigut spectrale, mais expose au lumire, ce sont (fig 7A) :
risque dambigut spatiale. Sur la majorit des appareils, le rglage
un liser relativement pais, trs chogne (donc trs brillant) ;
de la PRF est asservi celui de lchelle de vitesse, dans la limite
autorise par la profondeur dexploration. un liser fin, presque anchogne (noir) ;
un liser gris, rgulier.
Bien que lchographie ne visualise pas les structures histologiques
Bases dinterprtation elles-mmes, mais les interfaces qui les sparent, il est dusage
courant, par un abus de langage, dattribuer ces lisers
Les images et signaux ultrasonographiques en provenance des respectivement ladventice, la mdia et lintima. Les systmes
vaisseaux sanguins apportent des informations morphologiques et automatiques de dtermination de lpaisseur de la paroi artrielle
fonctionnelles, dont linterprtation repose sur la rponse cinq mesurent en fait lensemble intima-mdia , dont lpaisseur
questions. normale, sur limage chographique de la carotide commune, est
de lordre de 0,5 mm (fig 7A).
Un coulement sanguin est-il prsent ?
Les anomalies morphologiques de la paroi artrielle correspondent
Est-il de sens normal ou invers ? principalement aux plaques dathrome, apparaissant sous la
La paroi vasculaire est-elle morphologiquement et forme dun paississement localis de la paroi. La description
fonctionnellement saine ? chographique dune plaque porte sur (fig 7) :
Quel est le niveau de la rsistance circulatoire daval ? ses dimensions (longueur, paisseur) et sa disposition (fig 7C) ;
Le profil dcoulement est-il normal ou perturb [1, 4, 7]
? son chostructure : homogne ou htrogne (fig 7D, E, F) ;
lchognicit de ses composants par rapport lchognicit
DTECTION DU FLUX SANGUIN normale du liser interne de lartre : une lsion peut ainsi tre
hyper-, iso- ou hypochogne selon quelle apparat plus,
La premire question pose est celle de la permabilit du vaisseau
galement, ou moins brillante que le liser normal. Elle est dite
examin. La dtection dun signal doppler dont la tonalit et la
anchogne lorsquelle ne renvoie pratiquement aucun cho (fig 7) ;
puissance se renforcent priodiquement ( chaque systole) atteste
de la permabilit de lartre examine. Un signal plus continu, sa surface, lisse, rgulire, ou irrgulire, anfractueuse (fig 7F).
modul par les mouvements respiratoires, signale la dtection Les lsions hypochognes peuvent correspondre, lexamen
dune veine. histologique, tout aussi bien des dpts lipidiques confluents,
6
Angiologie Ultrasonographie vasculaire. volutions, techniques et bases dinterprtation 19-1020
une hmorragie ou une ncrose. Les lsions chognes LIR et lIP augmentent lorsque la rsistance circulatoire daval
correspondent gnralement des dpts athromateux remanis augmente, et inversement.
par la fibrose. La prsence de calcifications dans la plaque donne
une image hyperchogne avec ombre acoustique, cest--dire en PROFIL DCOULEMENT
arrire de laquelle lnergie acoustique transmise est insuffisante Lanalyse spectrale rend compte indirectement de lorganisation du
pour produire une information chographique (fig 7B, E). profil dcoulement dans un vaisseau. La brillance du trac
Bien que lon puisse parfois observer, la surface de la plaque, des danalyse spectrale, ou sonogramme, est uniformment rpartie
dpressions plus ou moins profondes, voire de vritables niches lorsque le profil est parabolique (fig 4), tandis quelle est concentre
ou cratres, il nexiste pas de critre chographique permettant autour de lenveloppe suprieure du trac lorsque le profil est plat.
daffirmer lexistence dune ulcration. En revanche, les tudes Sur les artres larges, le profil dcoulement normal est plat dans
statistiques montrent que les plaques qui comportent des zones la phase dacclration systolique (mnageant ainsi la classique
hypochognes reprsentant 50 % ou plus du volume total sont fentre sombre systolique) et parabolique durant le reste du cycle
plus souvent associes des manifestations cliniques (par exemple, cardiaque. Enfin, lorsque lcoulement est turbulent, la brillance
des accidents ischmiques transitoires, pour ce qui est des plaques est concentre, de faon symtrique, proximit et de part et
carotidiennes), a fortiori si leur surface est trs irrgulire. dautre de la ligne de base.
Caractristiques fonctionnelles OCCLUSION ARTRIELLE
La forme du trac de vitesse circulatoire telle quenregistre par En prsence dune anomalie circulatoire, lexamen doppler
effet doppler traduit les consquences du passage de londe rapporte des signes directs au niveau mme de lobstacle et des
artrielle (ou onde de pouls) face au point de mesure : signes indirects en amont et en aval (fig 8).
lacclration systolique se produisant lorsque londe artrielle En cas docclusion totale, aucun signal nest dcelable au niveau
parvient au niveau du volume de mesure inscrit, sur le trac, la de lobstacle (fig 8E). En amont, le trac tend vers une forme
pente ascendante du pic systolique ; isodiphasique lorsque lon se rapproche de lobstacle, cest--dire
que lamplitude systolique dcrot tandis que londe de reflux se
le versant descendant du pic systolique correspond la creuse. En aval, le trac est soit absent sil nexiste aucune
dclration qui se produit lorsque londe artrielle, poursuivant sa collatralit efficace (fig 8E), soit trs amorti si un rseau collatral
propagation le long de la paroi, sloigne vers laval ; mdiocre intervient pour rinjecter le lit daval (fig 8F), soit
ce versant descendant est gnralement marqu par une incisure modrment amorti si le rseau collatral est bien dvelopp
dicrote, traduisant le retour de londe artrielle rflchie ; (fig 8G).
londe ngative qui fait suite au pic systolique (tout au moins sur STNOSE ARTRIELLE
les artres destines un territoire haute rsistance) traduit le reflux
transitoire qui se produit lorsque londe artrielle, se dplaant en Au niveau dune stnose, les signes directs rapports par lexamen
aval du point de mesure, dtermine un gradient de pression doppler sont (fig 8) :
inverse (la pression tant plus leve en aval quen amont). lacclration circulatoire systolique et diastolique dans le jet de
Le passage de londe artrielle est aussi lorigine des la stnose, se traduisant, en analyse spectrale, par de hautes
dformations de la paroi artrielle que constituent les pulsations. frquences doppler basse nergie (donc faible brillance) ;
Ces dformations sont dautant plus marques que la paroi est le ralentissement circulatoire immdiatement en aval, donnant
souple et que le surcrot de pression systolique est important. La de basses frquences doppler forte nergie ;
mesure de la distensibilit systolique de lartre (par traitement du
signal chographique), rapporte la pression pulsatile, renseigne la turbulence ventuelle, se manifestant par de basses frquences
donc sur ltat mcanique de la paroi. De mme, la mesure de la forte nergie se rpartissant symtriquement de part et dautre
vitesse de propagation de londe artrielle (par exemple laide de de la ligne de base.
lenregistrement simultan du signal doppler en deux points En amont, on constate une augmentation de lIR et de lIP, de faon
distants de lartre) renseigne sur son module dlasticit. dautant plus marque que la stnose est proche et serre
(fig 8B, C, D).
IMPDANCE ET RSISTANCE CIRCULATOIRE En aval, on observe une modification de la modulation du trac
par deux mcanismes :
La portion diastolique du trac de vitesse circulatoire enregistr par
effet doppler renseigne sur ltat de limpdance circulatoire daval labaissement de la rsistance circulatoire, par suite de la
(limpdance est la force qui soppose une force priodique, par vasorelaxation ractionnelle lischmie relative. Cela se traduit
opposition la rsistance qui soppose une force constante). par laugmentation de la valeur relative de la vitesse diastolique et
La valeur relative de la vitesse circulatoire diastolique et systolique la diminution de lIR et de lIP (fig 8C, D) ;
est en rapport avec le niveau de rsistance circulatoire daval : la le filtrage de la modulation du trac, par la rsistance
vitesse diastolique est, en proportion de la vitesse systolique, additionnelle que constitue la stnose. En particulier, le front
dautant plus grande que la rsistance circulatoire daval est faible. ascendant du pic systolique voit sa pente saffaiblir : cest
lamortissement (fig 8C, D).
Indice de rsistance Les signes indirects ne sont en aucun cas spcifiques de la lsion
Lindice de rsistance (IR) a t dfini par Planiol et Pourcelot, en cause : une stnose serre non compense peut donner, en aval,
comme : des tracs plus altrs quune occlusion totale compense par une
bonne circulation collatrale (fig 8D, G). Par consquent,
IR = (SD)/S
lvaluation du degr de stnose repose essentiellement sur les
avec S : vitesse systolique maximale et D : vitesse tldiastolique signes directs, tandis que les signes indirects sont utiles
maximale. lvaluation du retentissement fonctionnel de lobstacle.
Indice de pulsatilit ANALYSE DU FLUX VEINEUX
Dfini par Gosling, lindice de pulsatilit (IP) est le rapport de Dans le thorax et labdomen, la modulation de vitesse du flux
lamplitude totale du trac, P, sur sa valeur moyenne, M : veineux correspond aux variations de pression dans latrium droit :
IP = P/M modulation rapide, triphase, avec une inversion transitoire
7
19-1020 Ultrasonographie vasculaire. volutions, techniques et bases dinterprtation Angiologie
*
A *
B *
C
*
D *
E *
F
*
G
8
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1620
19-1620
Mots-cls : anvrisme de laorte, rupture de laorte, embolie, scanner hlicodal, mise plat-prothse,
endoprothse.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lagneau P et Taieb W. Anvrisme de laorte abdominale sous-rnale. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Angiologie, 19-1620, 2001, 8 p.
19-1620 Anvrisme de laorte abdominale sous-rnale Angiologie
FORMES ASYMPTOMATIQUES
Ce sont les formes les plus frquentes. Elles sont gnralement
mises en vidence dans le cadre dun bilan systmatique, pratiqu
le plus souvent dans le cadre dune pathologie digestive ou
rhumatismale (lombalgies, lombosciatiques).
Circonstances de dcouverte
Lanvrisme reste encore inconnu dans 40 % des cas selon une avec la multiplication des scanners, mais qui garde son importance
tude rcente. lors de la ncessit dun diagnostic rapide, en dehors de la
disponibilit dun scanner hlicodal.
Examen clinique systmatique Elle donne des images en coupes transversales et longitudinales
Inspection : elle retrouve une voussure battante si le patient est qui permettent de dterminer le diamtre rel du vaisseau,
maigre, prsentant les caractres vocateurs suivants : lpaisseur de la thrombose intra-anvrismale et le diamtre de la
lumire. Elle permet galement de voir des signes de fissuration
mdiane sus-ombilicale ; ou la prsence dune collection prianvrismale. Elle est oprateur-
pulsatile dont les pulsations sont synchrones au pouls ; dpendante et choue en cas dobsit ou de gaz intestinaux
expansive ; importants.
le tranchant de la main de lexaminateur peut occuper lespace Tomodensitomtrie avec injection [34]
entre lauvent costal et le ple suprieur de la masse, signant
son caractre sous-rnal (signe de Bakey). Cest lexamen actuel de rfrence (fig 1, 2). Il est facilement
accessible, non invasif, de cot modr et oprateur indpendant.
Bilan dune maladie athrosclreuse (artriopathie des membres
Il bnficie de plus de nombreux progrs techniques, notamment
infrieurs, carotides, coronaropathie).
par les techniques dacquisition hlicodales.
Lors dune laparotomie. Il explore laorte en coupes transversales perpendiculaires son
Bilan dun adnome de prostate. grand axe, avec une excellente dfinition des images, et permet
Bilan complmentaire : deffectuer diffrentes oprations.
radiographie de labdomen sans prparation (ASP), avec
Bilan doprabilit
prsence des parois calcifies de lanvrisme visible, avec perte
de paralllisme des bords ; Le bilan doprabilit de lanvrisme est ralis laide de coupes
pratiques tous les 2 mm sur le collet et sur la fourche iliaque :
chographie abdominale.
taille exacte avec diamtre antropostrieur et diamtre
Bilan complmentaire transversal ;
chographie abdominale extension par rapport laorte juxtarnale et aux artres iliaques
Il sagit dun examen rapide, non invasif, peu onreux et facilement primitives sur le collet et les iliaques primitives, permettant de
accessible, ayant une prcision diagnostique de 95 100 %. Cest prciser la taille du collet suprieur et du collet infrieur ;
un excellent examen de dbrouillage qui a perdu de son intrt taille ;
2
Angiologie Anvrisme de laorte abdominale sous-rnale 19-1620
FORMES SYMPTOMATIQUES
3
19-1620 Anvrisme de laorte abdominale sous-rnale Angiologie
Ils sont difficiles prciser, comme la soulev Cronenwett [13], et INDICATIONS OPRATOIRES,
EN REVANCHE, INDISCUTABLES
apparaissent significatifs : la pression artrielle diastolique, le
diamtre antropostrieur et une bronchopneumopathie En cas de pathologie emboligne partir du thrombus
obstructive. En revanche, comme la soulign Collin [12], il nexiste intramural, mais le risque est valu environ 1,6 % [14].
pas de corrlation entre la pression artrielle et lvolution de Lorsquil existe une oblitration iliaque invalidante, mais il nest
lanvrisme lorsquil est infrieur 3 cm de diamtre. pas facile de faire la cure de cette lsion sans faire la cure de
Lvolutivit moyenne est rsume dans le tableau I [5, 24, 25]. lanvrisme.
Le taux de rupture en fonction du diamtre est rsum dans le Coexistence dun anvrisme iliaque dont la taille peut tre
tableau II [30]. importante et dont lindication est formelle, pouvant faire discuter
Si le diamtre est suprieur 8 cm, le risque de rupture est estim dailleurs la chirurgie ou le traitement endoluminal.
50 % dans lanne. Enfin, si lvolutivit chographique est suprieure 4 mm/an
Cliniquement, la rupture se prsente sous deux formes : ou si le diamtre de lAAA est suprieur 200 % du diamtre de
lhmatome cloisonn sous-pritonal gnralement gauche, avec laorte sous-jacente, lindication doit galement tre pose plus
dglobulisation et masse dans le flanc gauche, dapparition prcocement, comme lont montr les diffrentes donnes de la
relativement brutale, ou bien la rupture est antrieure avec littrature.
4
Angiologie Anvrisme de laorte abdominale sous-rnale 19-1620
5
19-1620 Anvrisme de laorte abdominale sous-rnale Angiologie
Type I
Termes quivalents : fuites des ancrages, chenal prothtique, fuite
priprothtique, fuite en relation avec la fixation de la prothse.
Le sige de telles fuites intresse, soit lancrage proximal, soit
lancrage distal de la prothse, et exceptionnellement les zones
occluses par un bouchon prothtique.
Les alternatives thrapeutiques consistent, soit en une extension
par un manchon proximal ou distal, soit une embolisation du sac,
soit une endoprothse de seconde intention, soit la conversion
chirurgicale.
Type II
Termes quivalents : fuites rtrogrades, reflux par collatrales, fuite
9 Scanner hlicodal de contrle dune
par reflux, fuite sans relation avec la prsence de la prothse.
endoprothse aorto-bi-iliaque.
Elles sont directement en relation avec des artres lombaires
permables, une artre msentrique infrieure, ou une intercostale
permable.
Rarement, on observe des fuites en relation avec une artre rnale
accessoire et une hypogastrique.
Les alternatives thrapeutiques sont le plus souvent labstention
avec une surveillance rapproche, parfois lembolisation par coil
du sac, voire la mise en place de clips par laparoscopie.
Type III
Termes quivalents : dchirure en relation avec la fabrication de la
prothse, dconnexion modulaire, mauvais impact des jambages.
Les siges sont en relation avec une dchirure du corps prothtique
par frottements des stents sur lendoprothse, rarement maintenant,
par dconnexion de la jonction du corps prothtique avec un des
jambages.
Lalternative thrapeutique est unique et consiste en la mise en
place dune endoprothse secondaire.
Se pose le problme du mlange dalliage des stents de type nitinol
et de type acier.
10 Coupe transversale
Type IV
dun scanner hlicodal Termes quivalents : porosit de la prothse.
aprs mise en place dune
endoprothse. Les types IV sobservent exceptionnellement puisque les prothses
ont maintenant des paisseurs correspondant aux prothses
chirurgicales conventionnelles.
Le mcanisme est essentiellement li la porosit du tissu de la
prothse. Lalternative thrapeutique est, en rgle, labstention.
Endotension ou type V
Termes quivalents : fuite lie la pression [3, 9, 15, 28].
Elle est de reconnaissance rcente et consiste en une hyperpression
intrasacculaire sans fuite perceptible.
Cette endotension peut persister malgr une cicatrisation par
thrombose intrasacculaire.
Les alternatives thrapeutiques consistent essentiellement, soit en
une endoprothse secondaire, soit en une conversion chirurgicale.
6
Angiologie Anvrisme de laorte abdominale sous-rnale 19-1620
Apparition du PTFE paralllement aux prothses en polyester. En fonction de ces limites anatomiques, le taux de probabilit de
Diminution du calibre des systmes dintroducteurs infrieurs mise en place dune endoprothse couverte varie, selon les auteurs,
21 F, voire en percutan. de 15 45 %. On peut raisonnablement considrer quau mieux,
un malade sur quatre peut bnficier dun tel traitement en
TUDE EUROSTAR [7] fonction de ces limites.
Les rsultats de la mise en place de ces dispositifs commencent
Il sagit dune tude multicentrique paneuropenne dbute en tre publis ; les taux dchecs primaires dans ces sries varient de
1996 ne concernant que les rsultats des traitements 15 30 %. Le suivi moyen terme publi est au maximum de 5
endovasculaires des AAA. Ces rsultats doivent servir de base ans.
lapprciation de la possibilit, lefficacit, et permettre denvisager
Les complications immdiates sont essentiellement reprsentes
des modifications des nouvelles endoprothses.
par les problmes lis au systme de fixation et les fuites aux
En dcembre 1998, 1 557 patients ont t tudis avec un recul collets.
maximal de 4 ans, y compris des patients vus rtrospectivement.
La complication 3 ans est le risque de rupture, soit par
Le ratio tait de 11 hommes pour une femme. Lge moyen des
accroissement du diamtre de lAAA, soit par endotension sans
patients tait de 69,57 ans, avec variation de 37 90 ans.
augmentation du diamtre de lAAA. plus long terme, le
Le diamtre moyen des AAA traits tait de 55,94 mm (de 21 rtrcissement de lAAA saccompagne dun amincissement
150 mm). parital aortique avec risque de rupture secondaire par blessures
Les procdures ont t russies la pose dans 97,3 % et le taux de sur stent lies aux battements cardiaques [18].
conversion primaire tait de 1,9 %.
La mortalit 30 jours tait de 1,9 %, souvent en relation avec une AU TOTAL
comorbidit. Les fuites encore prsentes la sortie du patient
taient de 14 % et de nouvelles fuites durant la premire anne Les rsultats chirurgicaux sont parfaitement codifis avec une
postopratoire taient de 18 %. faible mortalit et un recul indiscutable [2, 6, 10, 22, 25]. Lapparition des
techniques endoluminales apporte un progrs certain par leur ct
Des distorsions de lendoprothse ont t observes avec des pauci-invasif au prix dune slection rigoureuse des patients sur
endoprothses de premire gnration de type Vangard qui ont t des critres anatomiques [23]. Nanmoins, ces techniques promises
retires du commerce. certainement un grand avenir ncessitent des tudes randomises
Le taux se survie cumul 3 ans tait de 79 %. Durant cette mme et un recul plus important. Pour les endoprothses, lobtention du
priode, le taux cumul de conversion secondaire tait de 33 %. tarif interministriel des prestations sanitaires (TIPS) serait
Le taux de succs dfini par la survie sans intervention est : souhaitable.
Rfrences
7
19-1620 Anvrisme de laorte abdominale sous-rnale Angiologie
Rfrences
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8
19-1610
Angiologie 1
19-1610 Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique
2 Angiologie
Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique 19-1610
Tableau 1.
volution des patients aprs une dissection aortique de type B.
Auteur Nombre Rupture aortique Remplacement
de malades ou mort subite aortique
inexplique : n (%) secondaire : n (%)
Glower 42 NP 2 (5 %)
Masuda 59 7 (12 %) NP
Elefteriades 39 8 (21 %) NP
Neya 42 5 (12 %) 8 (19 %)
Gysi 154 NP 47 (30 %)
Schor 47 1 (2 %) 9 (19 %)
Kieffer 16 NP 4 (25 %)
NP : non prcis.
Traitement chirurgical
Figure 2. Dissection chronique de laorte thoracique descendante de La discussion persiste sur la place respective du traitement
type B. antihypertenseur et de lintervention chirurgicale dans les
dissections de type B en aigu. Seront certainement opres les
dissections de type B compliques (hmothorax, ischmie
viscrale ou de membre, paraplgie transitoire). Le geste
chirurgical consiste en une mise plat-greffe de laorte thoraci-
que descendante. La complication principale de ce type dinter-
vention est la paraplgie.
Le traitement des anvrismes aortiques par endoprothses
couvertes tant en plein essor, plusieurs quipes appliquent ce
traitement aux dissections aigus ou chroniques de laorte
thoracique. Cependant, le suivi des malades est encore trop
court pour que lon puisse en tirer des conclusions formelles.
Toute la question va tre celle du pronostic : la fermeture de la
porte dentre par endoprothse permettra-t-elle dviter
lvolution vers le redoutable anvrisme thoracoabdominal ?
Le traitement des dissections chroniques avec volution
anvrismale se confond avec la prise en charge des anvrismes
thoraciques ou thoracoabdominaux qui sera traite dans la
deuxime partie de ce chapitre.
Pronostic
Figure 3. Dissection chronique de laorte thoracique descendante de La survie 5 ans des dissections aigus traites mdicalement
type B. Visualisation de la porte dentre. apparat globalement meilleure que celle des dissections traites
chirurgicalement, mais cette diffrence est essentiellement due
la mortalit prcoce leve du traitement chirurgical rserv
par la plupart des quipes aux malades dont ltat est le plus
grave. La survie 5 ans des malades ayant donc survcu
lhospitalisation initiale nest pas diffrente aprs traitement
mdical ou chirurgical, allant de 70 80 %. Les malades
survivants restent exposs, quel que soit le traitement initial
(mdical, chirurgical ou endovasculaire) une expansion
aortique anvrismale et une menace de rupture secondaire au
niveau des segments aortiques non remplacs. Chez ces mala-
des, les pourcentages de remplacement aortique secondaire vont
de 5 30 % (Tableau 1).
Angiologie 3
19-1610 Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique
Selon la structure paritale on distingue les vrais et faux galement intervenir, un nombre anormal de macrophages [10]
anvrismes. et un taux lev de cytokines ayant t observs au niveau de
Les vrais anvrismes sont des dilatations localises, limites par la paroi anvrismale [11].
des parois qui comprennent toutes les tuniques de la paroi Les facteurs de risque les plus connus sont lge et lhyper-
aortique normale. tension artrielle, des facteurs gntiques ou familiaux pouvant
Les faux anvrismes apparaissent lorsquil existe une solution intervenir bien quactuellement aucun marqueur gntique nait
de continuit au niveau de lintima et de la mdia aortique, t mis en vidence [9].
aboutissant la formation dun hmatome encapsul contenu Lvolution des anvrismes dgnratifs comporte un risque
par ladventice et les structures fibreuses de voisinage qui sont important de rupture, aussi frquent que celui des anvrismes
le sige dune raction inflammatoire. de laorte abdominale sous-rnale et, comme lui, sous la
La turbulence du flux sanguin travers le segment anvrismal dpendance du diamtre de lanvrisme. Dautres complications
et la stagnation sanguine au contact des parois aortiques sont galement possibles : troubles compressifs (bronche,
induisent la formation de thrombi paritaux qui peuvent tre sophage, nerf rcurrent), embolies distales, infection secon-
lorigine dembols priphriques. daire par voie hmatogne.
Enfin, en fonction de leur morphologie, on distingue aussi
anvrisme fusiforme et anvrisme sacciforme : Anvrismes dystrophiques
lanvrisme fusiforme est le type le plus commun. La dilata-
Histologiquement, laspect est celui dune ncrose des cellules
tion intresse la totalit de la circonfrence de laorte don-
musculaires lisses et dune dgnrescence des fibres lastiques
nant un aspect ovode lanvrisme ;
avec apparition au niveau de la mdia de cavits kystiques
lanvrisme sacciforme est une dilatation localise une
remplies de dbris mucodes (mdiancrose kystique). Il en
partie de la circonfrence aortique, le reste de la paroi du
rsulte un affaiblissement de la paroi aortique avec formation
vaisseau tant intact. Il est caractris par un collet de
dun anvrisme fusiforme. La mdiancrose kystique est tou-
diamtre infrieur.
jours retrouve dans le syndrome de Marfan, mais galement
dans dautres connectivites telles que la maladie dEhlers-
pidmiologie Danlos. Dans le syndrome de Marfan, lanvrisme de laorte
thoracique descendante sassocie volontiers un anvrisme de
Ils reprsentent 20 30 % de la totalit des anvrismes de
laorte ascendante. En revanche, la maladie dEhlers-Danlos se
laorte. Le segment I reprsente 45 % des localisations anvris-
rvle plus volontiers par une rupture artrielle que par un
males, le segment II 10 %, le segment III 35 % et le segment IV
anvrisme dystrophique.
10 % [7, 8]. Il est associ dans 25 28 % des cas un anvrisme
de laorte abdominale sous-rnale [8].
Diffrentes tiologies sont observes dont la frquence varie
Anvrismes post-traumatiques
avec la localisation de lanvrisme. Les ruptures traumatiques de laorte thoracique sont le plus
souvent la consquence daccidents de la voie publique et le
Anvrismes athromateux ou dgnratifs sige le plus frquent est la rgion de listhme aortique. Il sagit
habituellement de ruptures sous-adventicielles, circonfrentielles
Ce sont actuellement les plus frquents des anvrismes de
ou partielles. Dans les rares formes nvoluant pas vers une
laorte thoracique descendante. Leur dveloppement est li
rupture aigu, le passage la chronicit ralise un faux an-
une dgnrescence de la mdia lie le plus souvent un dpt
vrisme, lsion qui comporte elle aussi un risque de rupture
intimal de lipoprotines induisant secondairement une activit
tardive important [12] . Ils reprsentent environ 10 % des
macrophagique avec destruction de llastine. Laffaiblissement
parital favorise avec le temps lapparition dun anvrisme anvrismes de laorte descendante [13].
fusiforme ou plus rarement sacciforme. Un mcanisme daction
cellulaire a t plus rcemment voqu, li une activit
Anvrismes inflammatoires
enzymatique protolytique excessive dtruisant le collagne et Ils regroupent les pathologies au cours desquelles la des-
llastine de la mdia [9]. Un processus inflammatoire pourrait truction de la mdia est en rapport avec une inflammation
4 Angiologie
Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique 19-1610
Anvrismes infectieux
La syphilis tertiaire tait autrefois la cause la plus frquente
des anvrismes de laorte thoracique, mais elle est devenue une
raret [15]. Le diagnostic doit tre voqu en prsence dun
anvrisme sacciforme, unique ou multiple, rodant volontiers le
squelette voisin chez un malade souvent jeune ou dun ge
moyen et venant dun pays dendmie persistante.
La greffe infectieuse, paritale en gnral, partir de lsions
dendocardites infectieuses pyognes banals reste exception-
nelle au niveau de laorte, contrairement ce qui sobserve pour Figure 6. Anvrisme athromateux de laorte thoracique descendante.
les artres priphriques ou crbrales. Tous les germes peuvent
tre en cause mais sont retrouvs plus volontiers des salmonel-
les, des staphylocoques, des streptocoques, des colibacilles et
dautres germes Gram ngatif. Examens complmentaires
Latteinte tuberculeuse est galement trs rare, linfection
pouvant se faire par voie hmatogne, lymphatique ou de Bilan dimagerie
contigut. La recherche dun foyer pulmonaire est primordiale Radiographie de thorax
dans le diagnostic.
Le clich de face permet ltude du bouton aortique et du
Anomalies congnitales bord gauche de laorte descendante. Le clich de profil montre
la partie distale de la crosse aortique et la partie initiale de
Coarctation aortique vieillie
laorte descendante. Lincidence oblique antrieure gauche
Elle saccompagne presque toujours dune importante circu- tudie plus prcisment la crosse aortique.
lation collatrale de la paroi thoracique, alimente par les Les anvrismes de laorte descendante se prsentent comme
branches des artres sous-clavires et rinjectant laorte thoraci- une opacit arrondie ou fusiforme la partie postrieure gauche
que descendante au-del de la coarctation par les artres du thorax. Ils peuvent entraner par compression une atlectasie
intercostales. ce niveau, il peut se former un vritable plus ou moins tendue du parenchyme pulmonaire. Le diagnos-
anvrisme lorigine des premires artres intercostales de tic diffrentiel devra tre fait avec une tumeur bronchique
rinjection [16]. On rencontre aussi des anvrismes de laorte juxta-hilaire, sophagienne ou dorigine neurologique.
distale plus ou moins tendus, correspondant lvolution
dune dilatation poststnotique ou encore des anvrismes Tomodensitomtrie spirale avec injection de laorte
sacciformes tmoins dune lsion de jet. thoracique et abdominale (Fig. 6)
La cure chirurgicale prcoce des coarctations de laorte a La tomodensitomtrie a t, ds son apparition, une techni-
nettement diminu lincidence de ces lsions lge adulte. que de choix pour tudier laorte thoracique. Lexploration
Anomalie des arcs aortiques dbute par des coupes sans injection de produit de contraste,
permettant la localisation de la zone pathologique, la recherche
Ces anvrismes sont lis une dystrophie de la paroi aortique de calcifications endoluminales et la mise en vidence dune
et peuvent sobserver en cas dartre sous-clavire droite rtro- thrombose par la mesure des densits. Elle se poursuit par des
sophagienne, avec ou sans diverticule de Kommerell, en cas coupes aprs injection de produit de contraste, limage pouvant
de crosse aortique droite, avec ou sans artre sous-clavire tre ensuite traite par des reconstructions bi- ou tridimension-
gauche rtro-sophagienne et/ou ligament artriel gauche nelles grce la technique hlicodale.
(anomalie de Neuhauser), ainsi quen cas daorte cervicale [17]. Cet examen prcise la localisation de lanvrisme, son degr
dextension et mesure de faon prcise son diamtre. Il dtecte
la prsence et limportance des thrombi muraux. Il peut aussi
Clinique prciser lpaisseur paritale et ltiologie de lanvrisme : les
Lune des caractristiques des anvrismes de laorte thoraci- anvrismes athromateux ont souvent une paroi paissie avec
que est leur caractre asymptomatique dans environ 43 % des des calcifications et de la thrombose ; les anvrismes dystrophi-
cas lors du diagnostic [8]. Lorsque les symptmes sont prsents, ques ont gnralement une paroi fine non recouverte de
ils sont lis le plus souvent la taille de lanvrisme et sa thrombose. Il apprcie le retentissement sur les organes de
localisation pouvant en particulier comprimer les structures de voisinage et recherche des modifications dans la densit
voisinage (sophage, nerf rcurrent, bronche...). Enfin, des prianvrismale, signe de fissuration.
complications thromboemboliques peuvent rvler lanvrisme La TDM permet galement la surveillance des dissections
en raison de sa nature frquemment athromateuse. aortiques chroniques qui peuvent voluer vers une thrombose
La survenue dune douleur est un symptme dalerte devant du faux chenal ou sur un mode anvrismal secondaire ncessi-
faire suspecter un syndrome fissuraire ou une rupture. Trs tant une prise en charge thrapeutique.
intense, variable dans sa topographie selon la localisation de la
Aortographie
lsion, elle doit conduire une prise en charge en extrme
urgence puisque 60 % des patients prsentant une rupture de Elle permet de prciser ltat de laorte sus- et sous-jacente, la
leur anvrisme thoracique narrivent pas lhpital. Le choc par topographie des principales collatrales, la hauteur et le calibre
hmorragie majeure est le deuxime signe de la rupture, des collets anvrismaux dans les diffrents plans de lespace, la
traduisant sa nature cataclysmique. taille et les sinuosits des artres permettant laccs laorte
Lanvrisme de laorte thoracique descendante se rompt en (calcifications des artres iliaques, stnoses ventuellement),
gnral dans la plvre gauche avec hmothorax mais peut aussi notamment si un traitement endovasculaire est envisag. Elle
se rompre dans un organe de voisinage (sophage, bronche peut prciser en particulier le niveau dorigine de lartre
souche gauche). dAdamkiewicz.
Angiologie 5
19-1610 Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique
Imagerie par rsonance magntique collet aortique de bonne qualit et de longueur suffisante,
De par sa fiabilit, son caractre peu invasif et les possibilits vitant une anastomose proximale au ras du clamp.
dune approche multiplan, lIRM est devenue un examen Les anvrismes de la partie moyenne de laorte thoracique
essentiel dans le domaine des anvrismes de laorte thoracique. descendante imposent une large thoracotomie postrolatrale
Technique : la vitesse leve des protons du sang circulant fait par le 5e ou le 6e espace intercostal gauche. condition dtre
que lon nobserve pas de signal dans la lumire des vaisseaux. faite sur lensemble de lespace intercostal, du rachis au ster-
Il en rsulte un contraste lev entre la lumire et la paroi num, et de sectionner ventuellement le col de la cte inf-
aortique, permettant une tude anatomique prcise sans rieure pour permettre un cartement maximal, elle donne un
injection intraveineuse ou artrielle de produit de contraste. jour excellent sur lensemble de laorte thoracique descendante.
Lutilisation de champs magntiques orients dans trois direc- Les anvrismes de la partie infrieure de laorte thoracique
tions, afin de localiser le signal dans lespace, permet, sans descendante sont abords par une thoracotomie postrolatrale
reconstruction pralable, lobtention de coupes frontales, par le 7 e ou 8 e espace. Le contrle aortique dans lespace
sagittale et transversale. Plus rcemment, lutilisation du cin- inframdiastinal postrieur peut tre difficile surtout si lan-
IRM permet ltude des flux et de leurs variations au cours du vrisme est volumineux ou si son extrmit infrieure est situe
cycle cardiaque. au contact immdiat du tronc cliaque. Dans ces cas, lexposi-
Comme la TDM, lIRM permet donc deffectuer le diagnostic, tion peut tre amliore par la section du rebord cartilagineux
de prciser la morphologie sacculaire ou fusiforme de lan- antrieur, qui permet daugmenter lcartement vers le bas, et
vrisme, sa topographie exacte, son diamtre et son degr par une incision verticale limite des piliers du diaphragme au
dextension. Elle peut tre particulirement utile en cas daller- flanc gauche de laorte supracliaque.
gie liode ou dinsuffisance rnale. Chez certains malades dont lanvrisme intresse lensemble
chographie transsophagienne de laorte thoracique descendante, de lartre sous-clavire
gauche au diaphragme, notamment la plupart des anvrismes
Elle permet lexploration quasi complte de laorte thoracique dissquants, une exposition particulirement large est nces-
descendante. Elle est de plus en plus utilise lors du traitement saire. Celle-ci est obtenue en associant, par la mme incision
endovasculaire de ces anvrismes pour contrler le bon posi- cutane et musculaire, une thoracotomie postrolatrale par le
tionnement de lendoprothse. Elle permet galement de 4e espace une autre par le 7e ou 8e espace intercostal gauche.
prciser les diamtres, laorte thoracique descendante mesurant Un choix doit tre fait entre les trois diffrentes mthodes de
en gnral moins de 28 mm. protection contre les effets du clampage aortique, qui ont
chacune leurs avantages et leurs inconvnients. En pratique, ce
Bilan propratoire
choix dpend essentiellement des habitudes personnelles du
tat cardiaque chirurgien. Notre prfrence lemportant trs nettement pour les
En raison des facteurs de risque cardiovasculaires, lvaluation mthodes de circulation extracorporelles nous ne ferons que
de ltat cardiaque est particulirement importante chez ses citer les autres techniques. :
malades afin de connatre la fonction ventriculaire gauche, les circulations extracorporelles partielles (CEC) : elles
lexistence dune valvulopathie, de troubles du rythme ou de la assurent une quilibration hmodynamique et une perfusion
conduction associs, dune cardiopathie ischmique. Le bilan distale satisfaisantes et elles constituent un systme idal
minimum comprend une chographie cardiaque transthoraci- dautotransfusion. Il sagit de canuler lartre fmorale au
que, une preuve deffort myocardique (scintigraphie myocardi- Scarpa et de mettre en place une canule veineuse qui remonte
que au thallium-persantine, chographie de stress) complte jusque dans loreillette afin de dcharger le cur au maxi-
par une coronarographie si besoin. Un chodoppler des troncs mum ;
supra-aortiques (TSA) complte le bilan cardiovasculaire. certaines quipes utilisent des drivations gauche-gauche type
shunt puls atriofmoral ou encore des shunts inertes que
tat respiratoire nous naborderons pas dans ce chapitre ;
Il est apprci par une gazomtrie de repos et des explora- enfin le clampage simple a t introduit par Crawford en
tions fonctionnelles respiratoires. 1970 et utilis dans un grand nombre de cas par quelques
quipes. Le contrle du retentissement hmodynamique en
Fonction rnale
amont du clampage de laorte thoracique descendante
Elle est value par le bilan biologique. ncessite un monitorage trs prcis. Cette mthode implique
une ischmie daval dlibre, dautant plus importante que
Traitement mdical sont utiliss des vasodilatateurs priphriques puissants. La
plupart des auteurs saccordent considrer le dlai de
Indications 30 minutes de clampage comme celui qui comporte un
minimum de risque mdullaire et rnal.
Le traitement est mdical avec surveillance du diamtre
aortique tant que celui-ci reste infrieur 60 mm. Il est donc
ralis une TDM annuelle afin de dpister une volution Revascularisation mdullaire
anvrismale. Lutilisation de b-bloquants pour abaisser la Lintrt de la visualisation prchirurgicale de la vascularisa-
pression artrielle permet en partie de freiner lvolution. Enfin, tion mdullaire ne fait pas lunanimit parmi les auteurs [18, 19].
dans les anvrismes athromateux, lintroduction dun traite- Lexamen de rfrence reste lartriographie mdullaire, avec un
ment par antiagrgants plaquettaires est habituel pour prvenir taux de dtection de lartre dAdamkiewicz dans le cadre des
les autres complications cardiovasculaires, en particulier la dissections chroniques compris entre 65,2 et 88 %. Le taux de
survenue dune cardiopathie ischmique. complications est variable selon les sries, pouvant aller jusqu
1,5 % de complications majeures. Du fait des progrs technolo-
Traitement chirurgical giques, il semble actuellement possible de proposer le scanner
ou langiographie par rsonance magntique (ARM) comme
Traitement chirurgical conventionnel alternative lartriographie, puisque ces examens permettraient
Dune faon gnrale, le traitement consiste en une mise de visualiser lartre dAdamkiewicz dans 90 et 69 % des cas
plat de la lsion et son remplacement par un tube prothtique. respectivement [19, 20].
Les anvrismes de la rgion isthmique sont abords par une La prservation ou la revascularisation dartres intercostales
thoracotomie postrolatrale par le 4e espace intercostal gauche. permables peut donc tre dcide au vu dune artriographie
Mme si lanvrisme ne dbute quau-del de lartre sous- slective propratoire ou encore daprs les rsultats dun
clavire gauche, il est prfrable de contrler laorte entre monitorage lectrophysiologique peropratoire par tude des
carotide primitive et sous-clavire gauche. On dispose ainsi dun potentiels voqus somatosensitifs, en se fondant sur la qualit
6 Angiologie
Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique 19-1610
Angiologie 7
19-1610 Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique
8 Angiologie
Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique 19-1610
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Seguin A., Fabiani J.-N. Anvrisme de laorte thoracique descendante et dissection aortique chronique.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angiologie, 19-1610, 2007.
Angiologie 9
19-1630
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1630 (2004)
Mots-cls : Anvrisme poplit athrosclreux ; Anvrisme poplit et lsions artrielles occlusives ; Anvrisme
traumatique ; Anvrisme inflammatoire et infectieux
Frquence
Lanvrisme poplit reprsente 70 % des anvrismes priphriques.
C. Laurian Son incidence serait de 3,8 % chez les patients prsentant une
Adresse e-mail: claurian@hopital-saint-joseph.org
N. Paraskevas, N. Elleuch
artriopathie des membres infrieurs. [3] Sa prvalence serait de
Service de chirurgie vasculaire, hpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. 7 pour 100 000 hommes. [2]
19-1630 Anvrismes artriels des membres infrieurs Angiologie
Figure 1 Anvrismes
poplits. Artriographie.
A. Anvrisme poplit
sus-articulaire.
B. Anvrisme poplit
tendu dans le segment
haut et poplit bas.
C. Anvrisme poplit
associ des lsions oc-
clusives des artres de
jambe.
2
Angiologie Anvrismes artriels des membres infrieurs 19-1630
Son intrt est surtout de visualiser larbre artriel en aval. La part Embolie dorigine anvrismale
des lsions occlusives athrosclreuses ou emboliques est impossible
Lembolie aigu distale peut tre un mode de dcouverte de
prciser, lopacification des artres de jambe permables permet
de planifier la stratgie chirurgicale. lanvrisme. Le traitement est essentiellement prventif pour viter
un nouvel incident. Les checs de revascularisation sont ici les plus
Elle confirme ventuellement lexistence de localisations frquents.
anvrismales associes.
Lembolie chronique est dcouverte lors du bilan artriographique
En cas dischmie aigu, lartriographie est ralise par Seldinger
pour une claudication avec un anvrisme permable. La
controlatral afin de permettre, par voie fmorale homolatrale, une
revascularisation poplite et un traitement anticoagulant sont la
ventuelle procdure endovasculaire (thromboaspiration ou
thrombolyse in situ). squence thrapeutique le plus souvent retenue.
La tomodensitomtrie avec reconstruction peut se substituer La stratgie chirurgicale doit tre adapte. Lanvrisme
lartriographie dans les anvrismes non compliqus. Les nouvelles symptomatique, quelle que soit sa topographie, est trait de
gnrations de scanners barrette permettent dobtenir une imagerie premire intention.
dexcellente qualit et suffisante pour le bilan propratoire dans En cas danvrisme asymptomatique, lanvrisme proximal est trait
cette localisation. le premier, ou parfois les anvrismes sont traits dans le mme
temps si les gestes techniques sont bien rgls.
Imagerie par rsonance magntique
Elle na pas beaucoup dintrt dans cette pathologie. Traitement
Le traitement a deux impratifs :
Stratgie thrapeutique
liminer la possibilit de complications artrielles
Les indications thrapeutiques reposent sur trois lments : des
thromboemboliques ;
critres cliniques, des critres anatomiques et la disponibilit du
matriel de pontage autogne. restaurer un flux artriel distal.
Le traitement chirurgical conventionnel reste le traitement de
Anvrismes poplits asymptomatiques rfrence, les techniques endovasculaires ont ici peu dindication.
Le traitement chirurgical est peu discut. Les principaux lments
dcisionnels sont le diamtre suprieur 20 mm de lanvrisme, Chirurgie
limportance du thrombus intra-anvrismal (Fig. 2), lexistence de
lsions occlusives des artres de jambe ; lge nest plus une contre- Traitement de lanvrisme.
indication compte tenu de la faible mortalit de cette chirurgie. La La mise plat est le traitement habituellement retenu (ouverture de
surveillance de lvolutivit ultrasonographique est lautre lanvrisme, suture des collatrales artrielles) (Fig. 3).
alternative. Lexcision de lanvrisme, plus complexe, expose des difficults de
dissection.
Thrombose anvrismale aigu Lexclusion bipolaire de lanvrisme (anvrisme de petite taille)
nlimine pas la possibilit dvolutivit anvrismale (perfusion
Lischmie aigu par thrombose anvrismale est la situation la plus rsiduelle par collatrales). Elle est rarement retenue.
risque. Lartriographie prcoce est ncessaire afin dobjectiver
locclusion artrielle et ltat du lit daval au-del de la thrombose Rtablissement de la continuit.
poplite. Dans le cas dischmie subaigu et en labsence Le choix du matriel utilis pour rtablir la continuit artrielle
dopacification du lit daval, la fibrinolyse de dure brve peut dpend de la localisation de lanvrisme dans lespace poplit et du
permettre de recanaliser la thrombose et de visualiser le lit artriel matriel autogne disponible. La chirurgie conventionnelle a volu
daval. La chirurgie secondaire prcoce sera toujours retenue de vers lutilisation maximale dun matriel autogne dans cette rgion
faon complmentaire. En cas dischmie aigu trs svre, la mobile.
fibrinolyse na pas dindication et un traitement chirurgical devrait Le matriel autogne est de faon prfrentielle :
tre ralis demble. [5]
un segment artriel autogne, le plus souvent lartre fmorale
Thrombose anvrismale chronique superficielle proximale, rarement anvrismale et de congruence
adquate. Elle sera remplace par un segment prothtique (rgion
Locclusion peu symptomatique de lanvrisme peut reprsenter un
peu mobile) (Fig. 4) ;
mode de gurison. En gnral, labsence de revascularisation peut
tre retenue si la claudication est peu invalidante ou sil y a une la veine saphne interne : son incongruence avec lartre poplite
importante dtrioration du lit daval. ne permet pas son utilisation pour des remplacements segmentaires.
3
19-1630 Anvrismes artriels des membres infrieurs Angiologie
Figure 3 Anvrisme poplit juxta-articulaire. Technique chirurgicale. Figure 5 Anvrisme poplit juxta-articulaire.
A. Dissection anvrisme poplit sus-articulaire (lacs). A. Dissection de lensemble de lanvrisme. Artre poplite basse saine.
B. Ouverture de lanvrisme. Prparation des deux extrmits artrielles (A. po- B. Mise plat de lanvrisme. Greffe veineuse implante en terminolatral aux
plite haute - A.poplite basse). deux extrmits.
Traitement endovasculaire
Figure 4 Anvrisme poplit juxta-articulaire. Technique chirurgicale. Les expriences du traitement endovasculaire des anvrismes
A. Interposition dune autogreffe artrielle. Pontage anatomique par transposition poplits sont encore limites. [9, 10, 11, 12, 13]
artrielle. La mise en place dune endoprothse couverte prs de larticulation
B. Vue globale. En haut, remplacement de lartre fmorale superficielle (prothse).
du genou (zone mobile) donnerait un taux lev de thromboses. [9]
En bas, vue du creux poplit. Autogreffe en place.
Son indication thorique la plus justifie serait sa mise en place au
dcours dune fibrinolyse pour occlusion anvrismale. Cependant,
Elle est utilise pour une revascularisation plus tendue sur lartre la ncessit de couvrir lartre poplite juxta-articulaire, le risque de
poplite basse avec des anastomoses terminolatrales (Fig. 5). migration embolique lors des manuvres endovasculaires en
Dautres alternatives sont cependant possibles : limitent considrablement les indications.
Actuellement, le traitement endovasculaire est rserv pour des
lutilisation de la veine fmorale superficielle comme matriel
patients en trs mauvais tat gnral ou inoprables.
autogne en labsence des autres choix ;
le remplacement prothtique segmentaire (artre poplite haute) Pronostic des revascularisations
peut tre une alternative avec une prfrence pour le Dans lanalyse des rsultats interviennent trois lments : les critres
polyttrafluorothylne (PTFE) non compliant par rapport au cliniques initiaux, les lsions occlusives des artres de jambe, enfin
polyester (Dacront). le matriel de pontage utilis.
Le traitement chirurgical des anvrismes poplits asymptomatiques
Traitement mdicamenteux
est satisfaisant comme latteste la permabilit moyen et long
La thrombolyse peut tre retenue dans les ischmies aigus par terme des pontages veineux. Reilly rapportait 77,2 % de permabilit
thrombose danvrisme poplit lorsque lartriographie nidentifie primaire 5 ans, 65 % 12 ans, [ 1 4 ] Mahmood signale une
pas de lit artriel daval. En prsence dischmie aigu svre avec permabilit secondaire de 100 % 5 ans. [5]
4
Angiologie Anvrismes artriels des membres infrieurs 19-1630
Figure 6 Anvrisme f-
moral commun.
A. Aspect artriogra-
phique.
B. Aspect peropra-
toire : ectasie an-
vrisme fmoral com-
mun. Lartre fmorale
profonde est seule ex-
pose.
C. Remplacement pro-
thtique de lanvrisme
fmoral commun.
loppos, Shortell montrait une permabilit de 30 % 5 ans des Les explorations ultrasonographiques confirment le diagnostic et les
pontages prothtiques. [15] particularits anatomiques (Fig. 6).
Lexprience de la Cleveland Clinic montrait une permabilit Plus que lartriographie, le scanner avec contraste et reconstruction
cumule 10 ans de 56 % avec un pourcentage de sauvetage de permet une documentation de bonne qualit pour une lsion
membre de 83 % aprs remplacement artriel. Le rsultat long localise.
terme est toujours suprieur aprs revascularisation veineuse Le traitement retenu est la mise plat et linterposition dun court
(permabilit 10 ans de 94 %) ainsi que pour les patients ayant segment prothtique (PTFE plutt que Dacront).
subi un geste de revascularisation avant la survenue de
complications ischmiques.
Anvrismes de lartre fmorale profonde (Fig. 7)
En revanche, la chirurgie des anvrismes poplits symptomatiques
(surtout en cas dischmie aigu) reste associe une assez forte Localisation rare, il sagit plus souvent dectasies modres que
proportion damputation de 13 20 %, en rapport avec les lsions danvrisme vrai. Une correction chirurgicale est rarement
occlusives des artres de jambe pour la plupart des auteurs. [3, 5, 16] retenue. [18]
Ainsi, lanvrisme de lartre poplite reste une affection grave dont
le pronostic est dpendant de nombreuses variables, o la qualit Anvrismes de lartre fmorale superficielle
du matriel de pontage et les lsions occlusives des artres de jambe proximale
ont un rle prpondrant.
Forme exceptionnelle, ils se rvlent par une tumfaction pulsatile
de la face antrieure et interne de cuisse.
AUTRES ANVRISMES ATHROSCLREUX
Ils ne posent pas de problme diagnostique ou thrapeutique
Les anvrismes fmoraux sont les plus frquents. Ils se distinguent particulier. [19]
des anvrismes poplits par leur moindre complication artrielle
thromboembolique et par leur simplicit diagnostique et Les rsultats de cette chirurgie court et long terme sont
thrapeutique. satisfaisants en raison du caractre segmentaire de la lsion et du
calibre des artres intresses.
Trois localisations peuvent tre identifies : les anvrismes de lartre
fmorale commune, de lartre fmorale profonde et de lartre
fmorale superficielle proximale.
Autres lsions anvrismales des
Anvrismes de lartre fmorale commune membres infrieurs
On retient un diamtre suprieur de 25 mm pour parler
danvrisme. Peuvent se distinguer les faux anvrismes et les anvrismes vrais
Ils reprsentent 20 % des anvrismes athrosclreux des membres dont les tiologies sont trs diverses.
infrieurs et sont associs 3 % des anvrismes aortiques (sinsrant
dans le cadre dune polydystrophie anvrismale). [17]
La plupart des patients sont asymptomatiques, le diagnostic est fait FAUX ANVRISMES
lors du bilan dune artrite ou devant la dcouverte dune masse Ils sont la consquence dune dhiscence entre prothse et artre, ou
pulsatile au niveau de laine. dune rupture artrielle.
5
19-1630 Anvrismes artriels des membres infrieurs Angiologie
Faux anvrismes non iatrognes Lhyperdbit dans les artres tronculaires en amont de shunts
artrioveineux gros dbit, explique la dilatation artrielle avec une
Faux anvrismes post-traumatiques volution anvrismale possible.
Consquences dun traumatisme de la voie publique, ils intressent Ces anvrismes voluent alors pour leur propre compte, ncessitant
le plus souvent lartre poplite haute. une correction chirurgicale.
6
Angiologie Anvrismes artriels des membres infrieurs 19-1630
Anvrisme et artres dysplasiques Les anvrismes infectieux secondaires, aujourdhui rares, sont la
consquence dune embolie septique partir dune endocardite
Lartre sciatique persistante est un rsidu embryonnaire qui peut bactrienne. La migration de lembolie dans lartre poplite basse
rester permable dans son segment proximal. Cette artre est plus habituelle.
dysplasique peut voluer vers un anvrisme (au niveau de la fesse), La rsection de lanvrisme, la greffe veineuse in situ et un
complication la plus frquente. [24] traitement antibiotique en reprsentent le traitement habituel.
Le traitement associe son exclusion une ventuelle
revascularisation du membre en fonction des formes anatomiques.
Conclusion
Anvrismes infectieux
Les anvrismes artriels des membres infrieurs reprsentent une
Rares, ils reprsentent 2 3 % des anvrismes poplits. [25] pathologie diverse domine par les anvrismes athrosclreux fmoraux
et poplits.
Staphylocoque, streptocoque et salmonelle en sont les principaux
Les explorations ultrasonographiques reprsentent un excellent moyen
agents infectieux responsables. diagnostique et du suivi thrapeutique.
Les anvrismes infectieux primaires, consquence dune bactrimie La correction chirurgicale est la plus complexe au niveau poplit o la
et de la greffe bactrienne sur une lsion athrosclreuse proximit du genou ncessite de recourir du matriel autogne :
prexistante, sigent le plus souvent sur lartre poplite haute. autogreffe artrielle ou veine saphne.
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7
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1730
19-1730
Hmangiomes
Les hmangiomes (anciens angiomes immatures) sont des tumeurs
bnignes de lenfant et il sagit donc dun problme exclusivement
pdiatrique. Elles sont caractrises par une hypercellularit et une
croissance endothliale rapide ainsi quune volution bipolaire
avec une phase de croissance suivie dune rgression spontane.
ASPECT CLINIQUE
Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Gelbert, O Enjolras et JJ Merland. Anomalies vasculaires superficielles : hmangiomes et malformations vasculaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie,
19-1730, 1998, 7 p.
19-1730 Anomalies vasculaires superficielles : hmangiomes et malformations vasculaires Angiologie
Aspect clinique
Elles sont appeles communment angiomes plans (AP) ou
taches de vin (fig 4). Ce sont des malformations capillaires
purement dermiques qui sont prsentes la naissance, de teinte en
gnral assez sombre et qui plit pendant le premier mois pour se
stabiliser ensuite. Ces AP ne rgressent jamais spontanment. Ils
ne stalent pas non plus mais suivent la croissance corporelle. Au
cours de la vie, ils peuvent spaissir de faon inconstante et
prsenter de petites excroissances grenues et sborrhiques
associes des botryomycomes.
En dehors du prjudice esthtique, les AP ne prsentent aucun
retentissement local ou gnral.
Cas particuliers
LAP mdian de la nuque ou mdiofrontal (nvus dUnna),
dbordant sur le nez ou la paupire, miett, ple, est observ chez
un grand nombre de nouveau-ns et rgresse spontanment en
3 Aspect cicatriciel.
1 ou 2 ans.
2
Angiologie Anomalies vasculaires superficielles : hmangiomes et malformations vasculaires 19-1730
MALFORMATIONS VEINEUSES
Aspect clinique
5 Malformation artrioveineuse avec faux angiome plan. Elles sont prsentes la naissance sous forme dune petite masse
bleute sous une peau normale. Quand le problme avec un
Dans certains cas, lAP prsente des caractristiques hmangiome se pose, cest largument volutif trs particulier de
particulires : chaleur locale augmente, thrill ou battement. Il lhmangiome qui permet de faire la diffrence.
sagit alors dun faux AP, correspondant en fait une forme En 2-3 ans, la malformation veineuse (MV) atteint ses
quiescente de malformation artrioveineuse. Il est extrmement caractristiques essentielles (fig 6) : masse lastique, de coloration
important dliminer une telle situation avant denvisager quelque bleute, sous une peau de temprature normale. La masse se laisse
traitement que ce soit en raison du risque majeur de pousse facilement dprimer la palpation et se remplit ensuite doucement
volutive (fig 5). de nouveau. Elle gonfle en gnral lors des efforts ou pendant les
Dans certains cas, lAP nest pas isol mais est le marqueur cris chez lenfant ainsi quen position dclive. Il ny a aucune
dune forme complexe de malformation vasculaire : syndrome dit rgression spontane. Au contraire, langiome veineux augmente
de Klippel-Trenaunay, Sturge-Weber, etc. lentement de taille. Des phlbolithes se forment peu peu, faciles
palper et caractristiques. Des pisodes aigus de thrombose
Examens complmentaires douloureuse peuvent mailler lvolution.
Dans sa forme clinique habituelle lAP ne ncessite aucune Toutes les localisations et les tailles sont possibles depuis la petite
investigation complmentaire. Dans les cas o lAP est le marqueur ectasie bleute de moins de 1 cm jusquaux formes extensives
dune malformation complexe, lattitude est dicte par le type de hmicervicofaciales. Le retentissement psychologique et le
celle-ci. Quand on suspecte un faux AP, le doppler puls est handicap esthtique ou fonctionnel dictent la prise en charge et
lexamen de choix. Non invasif, il ne risque pas dinduire de diffrent radicalement suivant que la MV sige sur les membres ou
pousse et permet de montrer lasymtrie avec le ct oppos et la la rgion cervicofaciale. Il faut, dans tous les cas, apprcier
zone de shunt. La conduite devient alors celle dune malformation lextension profonde de la malformation qui est souvent beaucoup
artrioveineuse (MAV). plus tendue que ne le suggre la clinique.
3
19-1730 Anomalies vasculaires superficielles : hmangiomes et malformations vasculaires Angiologie
Certains examens sont communs toutes les localisations, dautres de 24 heures. La raction inflammatoire varie suivant les individus.
sont plus indiqus pour certaines rgions. Le point essentiel nest Elle dure de 3 8 jours et se manifeste par un gonflement local et
en effet pas un problme de diagnostic qui, en dehors de rares cas, parfois un petit train fbrile. Elle est en gnral bien tolre sous
est rsolu cliniquement. Les examens complmentaires doivent couvert danti-inflammatoires non strodiens et de paractamol.
permettre dvaluer lextension de la MV et surtout le Dans de rares cas, linconfort li la raction inflammatoire est tel
retentissement sur les organes de voisinage. LIRM est actuellement quon peut proposer un drainage chirurgical. Il en va de mme
lexamen de choix pour cette indication. Cest un examen non dans de rares cas o on constate une issue spontane de produit
invasif qui montre parfaitement la localisation de la MV dans les de sclrose ( ne pas confondre avec un coulement surinfect). Le
trois plans de lespace. Laspect en IRM est assez strotyp (et rsultat final nest pas minor par cette situation, au contraire. Le
permet de rsoudre certaines interrogations diagnostiques quand rsultat est valu au bout de 2 mois. Deux cinq sclroses sont en
elles existent) en montrant une masse bien limite polylobe, avec gnral ncessaires pour obtenir un rsultat satisfaisant. Il faut
un renforcement de signal franc sur les squences en T2 au rsister la tentation de faire une sclrose trop parfaite ou trop
deuxime cho. LIRM permet en outre dapprcier la taille des importante car les risques de lsion cutane augmentent alors avec
poches et dvaluer lextension en profondeur (pharynx, orbite). un bnfice moyen terme qui nest pas vident. Il faut donc
Dans les localisations des membres, il est important de diffrencier insister sur limportance du dialogue et de linformation du patient
les localisations superficielles accessibles un geste de sclrose des avant de commencer un tel protocole.
infiltrations diffuses de un ou plusieurs groupes musculaires. L Lthanol est utilis par certaines quipes. Cest un sclrosant
encore, une valuation prcise est importante car une exrse dun extrmement efficace qui comporte plus de risques de raction
groupe musculaire, mme si elle ne rgle pas le problme de toute systmique et de ncrose cutane. Les procdures sont ralises
la malformation, peut apporter une rponse efficace une gne sous anesthsie gnrale.
fonctionnelle invalidante. Le genou pose un problme particulier Les sclroses percutanes ont pour but de crer lintrieur des
et il faut soigneusement valuer un ventuel composant intra- poches veineuses une raction inflammatoire qui colle ces
articulaire qui peut tre accessible un traitement chirurgical. Le poches. Seules sont accessibles au traitement les poches qui sont
scanner est surtout utile au niveau cphalique pour les gonfles au moment de la procdure (bien quil y ait des
reconstructions osseuses tridimensionnelles. Cette tude est communications lintrieur du rseau malformatif), ce qui
souvent couple une tude de larticul dentaire par explique les limites de ce traitement. Il peut persister de petites
panoramique. Le retentissement sur les structures osseuses est un poches qui sont potentiellement source de rcidive. Dans les
point fondamental du bilan des MV cervicofaciales. En dehors des malformations importantes les sclroses seules ne suffisent pas et
formes vraiment mineures, il est presque toujours prsent et doit doivent tre associes une correction chirurgicale, orthodontique
tre souvent pris en charge en premier, avant mme de et orthognathique. Lintrt dune prise en charge
rharmoniser chirurgicalement les tissus. La phlbographie est multidisciplinaire est vident en permettant de programmer les
inutile et les MV sont des malformations hmodynamique lente. diffrentes squences thrapeutiques. En gnral, la correction
Lartriographie est inutilement invasive et doit tre proscrite sauf orthodontique et orthognathique vient en premier. Pendant ce
dans certaines indications dembolisation propratoire des formes temps, on peut commencer certains gestes de sclrose. La
extensives. correction chirurgicale de lexcs tissulaire dpend de la
Un bilan de coagulation est utile dans les formes tendues ; il sy localisation et est associe ou non une rharmonisation labiale
associe souvent des troubles de la coagulation. Cette tude peut ou commissurale. Ces temps chirurgicaux sont en gnral prcds
dboucher sur des thrapeutiques adjuvantes qui apportent un de sclrose plus rapproche, parfois en propratoire immdiat
bnfice rel, sur les douleurs en particulier, en rduisant les (dans le mme temps anesthsique) et couple un blocage
phnomnes de thrombose dans la malformation. transitoire des pdicules affrents par voie artrielle 48 heures
avant lintervention (bien que la malformation elle-mme,
Indications thrapeutiques rappelons-le, ne soit pas ou trs peu injecte par opacification
Il faut distinguer les localisations cervicofaciales de celles des artrielle).
membres car elles posent des problmes radicalement diffrents. Malformations veineuses des membres
Malformations veineuses cervicofaciales Au niveau des membres, le problme est diffrent. La plainte
esthtique, bien que prsente, est accompagne dune
La plainte est une plainte esthtique dont le retentissement sur la symptomatologie fonctionnelle souvent invalidante. Les gestes de
vie personnelle, familiale et sociale est en rapport avec la taille de sclrose et de chirurgie doivent tre soigneusement pess car dans
la malformation. Il faut faire comprendre au patient qu lheure la plupart des cas ils napportent pas de rel soulagement et sont
actuelle aucun traitement ne permet (sauf pour les petites source de cicatrices pjoratives. Il faut insister sur limportance ds
localisations infrieures 2 cm) dradiquer compltement la le plus jeune ge du port rgulier dune contention lastique sur
malformation. Il faut dune part essayer de limiter sa progression mesure qui vite laugmentation progressive du membre atteint.
et la distension des tissus, et dautre part viter les chirurgies trop cette contention sajoute bien sr une hygine de vie vitant au
radicales souvent mutilantes et suivies de rcidives moyen ou maximum la stase veineuse dclive. Les possibilits thrapeutiques
long terme. Le protocole dpend de la taille de la malformation et existent, mais dans ltat actuel des choses, sont limites. On peut
comprend les sclroses percutanes et la chirurgie. On utilise, sclroser une poche superficielle accessible bien localise mais pas
suivant les quipes, diffrents produits sclrosants. une infiltration musculaire diffuse. En revanche, au plan
Ltoxisclrolt 3 % est une bonne indication dans les petites chirurgical, une exrse musculaire partielle est possible, de mme
ectasies superficielles et peut tre ralis en ambulatoire. De une que les exrses des contingents malformatifs intra-articulaires du
trois sances espaces de 2 mois sont en gnral suffisantes pour genou. L encore, labord multidisciplinaire est essentiel ainsi
obtenir un rsultat clinique satisfaisant. quune prise en charge psychologique du patient et de sa famille
pour aider comprendre une attitude attentiste souvent trs mal
LEthibloct, par sa nature plus visqueuse, reste bien en place vcue.
dans les poches veineuses plus importantes. Un contrle avec un
produit de contraste sous scopie tlvise permet de sassurer de MALFORMATIONS ARTRIOVEINEUSES
labsence de drainage veineux. LEthibloct est bien tolr. Il ny a
pas daccident systmique rapport dans la littrature et, aux doses Aspect clinique
habituelles, peu ou pas de risque de ncrose cutane. La procdure Ce sont des malformations hmodynamiquement actives. Il en
est ralise sous neuroleptanalgsie au cours dune hospitalisation rsulte une tumfaction chaude, battante, plus ou moins paisse,
4
Angiologie Anomalies vasculaires superficielles : hmangiomes et malformations vasculaires 19-1730
Examens complmentaires
Le premier examen est lchodoppler puls. Cest un examen non
invasif qui confirme lexistence de fistules artrioveineuses (qui
signe ce type de malformations) et prcise les artres impliques
ainsi que le drainage veineux. Ltude du dbit comparatif est un
lment volutif important.
LIRM permet, comme dans les autres types de malformations
vasculaires, de faire le bilan dextension dans les trois plans en
utilisant les squences pondres en T1 et en T2. La masse prsente
un signal un peu htrogne et apparat parseme de multiples
signaux voids serpigineux correspondant aux vaisseaux de haut
flux circulant dans et autour de la masse. Les squences dangio- retrouve les caractristiques dune malformation
IRM permettent dobtenir une cartographie vasculaire non invasive hmodynamique lente, cest--dire une peau de temprature
qui peut suffire pour un premier bilan si aucune thrapeutique normale, de coloration normale ou bleute (car il coexiste souvent
nest prvue. En revanche, le bilan prthrapeutique ncessite une des lments de MV) sans thrill et sans souffle. La tumfaction est
analyse angioarchitecturale prcise qui lheure actuelle (malgr lastique et, la diffrence des MV, ne se modifie pas en dclive
les progrs des corrlations ARM/angio classique) reste lapanage ou leffort. Elle se laisse plus difficilement dprimer avec au
de lartriographie slective. Il est raisonnable que celle-ci soit contraire une sensation de rnitence quand il existe des gros kystes.
ralise en milieu spcialis pour les angiomes et aprs discussion On retrouve souvent sur la surface de la peau des petites vsicules
multidisciplinaire pralable afin de pouvoir ventuellement claires ou hmatiques qui, en cas de doute, signent la
pratiquer dans la foule un geste thrapeutique. Dans certains cas malformation lymphatique (fig 7 ). Lvolution est maille de
cependant, il est peut-tre prfrable de prendre le temps pousses parfois spectaculaires en volume, douloureuses, et qui
danalyser les images et de planifier un deuxime temps sont souvent le fait soit dun saignement intrakystique, soit dune
thrapeutique. infection de voisinage (ORL ou cutane).
5
19-1730 Anomalies vasculaires superficielles : hmangiomes et malformations vasculaires Angiologie
Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe
Il associe un AP dans le territoire VI, un glaucome et une anomalie
leptomninge du mme ct. Cette dernire est responsable en
gnral avant lge de 2 ans dune comitialit et donc dun retard
psychomoteur et intellectuel en rapport avec limportance de la
comitialit. Environ 10 20 % des AP VI sont associs un Sturge-
Weber mais ils reprsentent une urgence neuropdiatrique. Les AP
VI doivent donc tre systmatiquement explors le plus tt
possible (scanner ou IRM, examen ophtalmologique) et traits.
Maladie de Rendu-Osler
Il sagit dune tlangiectasie transmission autosomique
dominante. La plupart des sujets atteints prsentent des modr et il peut nettement se produire une fragilisation osseuse
tlangiectasies cutanes et muqueuses (nasales en particulier, avec risque de fracture spontane. Lembolisation des shunts est
responsables dpistaxis, source danmie par leur caractre dconseille car risquant dinduire une pousse volutive sans
rptitif). Ces patients prsentent galement des lsions rgler le problme de faon dfinitive. Il faut surveiller la
pulmonaires, crbrales ou cutanes. Le traitement est un croissance du membre et poser ventuellement lindication dune
traitement symptomatique des complications (correction de embolisation des cartilages de conjugaison (moins agressive quune
lanmie, embolisation dhmostase, embolisation des MAV piphysiodse sur ce contexte de malformation haut dbit).
pulmonaires).
Syndrome de Bonnet-Dechaume-Blanc
Autres
Il associe une MAV faciale une MAV intracrbrale de la ligne
Dautres syndromes sont plus rares, ataxie tlangiectasie, syndrome mdiane. La malformation superficielle est souvent prsente ds la
de Divry-Van Bogaert, maladie de Fabry, mais appartiennent au naissance sous forme dun faux AP. Le bilan fait appel lIRM,
mme groupe nosologique. lARM et lartriographie. Le traitement est domin par
langiome intracrbral. Le traitement isol des localisations
SYNDROMES AVEC MALFORMATIONS VEINEUSES cutanes est dconseiller car il peut tre suivi dune pousse au
niveau intracrnien.
Syndrome de Bean ou blue rubber-bleb naevus
Syndrome de Cobb
Il sagit dune MV dissmine sporadique. Elle est cutane (nodules
bleus pars) et viscrale (gastro-intestinale pouvant tre Il associe un AP cutan, une MAV vertbrale et mdullaire. Le
responsable de graves hmorragies). Les lsions cutanes peuvent caractre mtamrique de lAP doit faire pratiquer une IRM de la
tre excises chirurgicalement ou photocoagules au laser YAG (de moelle. Le traitement est alors celui de la malformation vasculaire
mme que certaines lsions du tube digestif.) mdullaire.
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Angiologie Anomalies vasculaires superficielles : hmangiomes et malformations vasculaires 19-1730
importante avec rseau profond normal, envisager une cure mergent de cette rflexion. Il faut insister sur limportance (en
chirurgicale des varices. Ceci amliore le confort et lesthtique dehors des formes mineures) de la prise en charge multidisciplinaire
mais nvite pas le port de la contention lastique. qui permet de limiter les explorations au strict ncessaire (ce qui est
fondamental dans ces affections au long cours) et de proposer une
stratgie thrapeutique demble globale. La vision long terme est
Conclusion essentielle pour viter le pige dun traitement apparemment
Le terme dangiome, dans la littrature, recouvre des lsions satisfaisant et porteur de prjudices plus graves que la situation de
extrmement diffrentes. Les efforts de classification raliss au cours dpart. Enfin, il faut insister sur limportance du retentissement
des dernires annes permettent dunifier le langage et de mieux psychologique, familial, social et professionnel et limportance dun
cerner les particularits de chaque groupe. Des remises en cause soutien apporter au patient et sa famille, surtout dans les cas o
nosologiques et une volution de certains cadres histopathologiques les moyens thrapeutiques sont limits.
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555-560 ders, 1988 1989 ; 170 : 1059-1066
7
19-1560
Les artriopathies iatrognes et toxiques, bien que non exceptionnelles, restent mal connues des
mdecins. Les troubles vasomoteurs raliss peuvent tre trs variables : phnomne de Raynaud,
acrorhigose, livedo rticulaire, ergotisme, syndrome amantadinique ou syndrome acrodynique. Les
explorations complmentaires naident pas lenqute tiologique. Les diagnostics positif et tiologique
reposent sur lanamnse. Les auteurs prcisent les principales caractristiques des artriopathies induites
par les drivs de lergot de seigle, les btabloqueurs, les chimiothrapies antinoplasiques, les inhibiteurs
calciques, les anorexignes, le sumatriptan et dautres molcules pour lesquelles les preuves
dimputabilit sont moins bien tablies. Sont galement abordes les artriopathies iatrognes non
mdicamenteuses, toxiques professionnelles, et celles induites par la cocane ou les amphtamines.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Angiologie 1
19-1560 Artriopathies iatrognes et toxiques
Tableau 1.
Toxicit vasculaire mdicamenteuse, de survenue frquente et/ou pour
lesquelles les preuves dimputabilit sont clairement tablies.
Molcule Symptmes vasculaires
Ergotamine Ergotisme, acrorhigose
Bromocriptine Raynaud
Btabloqueurs Raynaud, aggravation artriopathie stade
III-IV
Blomycine Raynaud
5 fluoro-uracil Maladie veino-occlusive pulmonaire
Calcium-bloqueurs rythermalgies
Fenfluramine Hypertension artrielle pulmonaire
Dexfenfluramine Hypertension artrielle pulmonaire, spasme
artriel
Sumatriptan Spasme coronarien, Raynaud
Produits de contraste Spasme artriel
Oxygne Thromboses rtiniennes, lsions
endothlium pulmonaire
Polyurthane polymris Destruction mur vasculaire
Explorations complmentaires
Elles ne permettent quune apprciation morphologique des
lsions, mais naident pas lenqute tiologique. Les diagnos-
tics positif et tiologique reposent avant tout sur lanamnse.
Lchodoppler artriel peut objectiver un aspect spasm des Figure 2. Fibrose rtropritonale avec retentissement important aor-
artres de gros et moyen calibres, prenant un aspect filiforme tique visible en tomodensitomtrie (A) et sur laortographie (B) chez un
avec baisse des pressions de perfusions distales. Cet aspect peut patient trait par bromocriptine pour une maladie de Parkinson.
tre mieux objectiv sur lartriographie, mais celle-ci ne sera
demande quen cas de doute diagnostique. La capillaroscopie
peut montrer des capillaires grles, une lenteur du flux distal et partiel des rcepteurs adrnergiques et tryptaminergiques, ayant
une dilatation des veinules. Cest souvent a posteriori que le une puissante activit vasoconstrictrice. Le tartrate dergotamine
diagnostic dartriopathie iatrogne ou toxique pourra tre est souvent utilis pour traiter les migraines ou les hmorragies
retenu, une fois les autres causes limines. Les explorations dorigine utrine [3]. Ceci explique que le spasme artriel induit
fonctionnelles vasculaires et lartriographie permettront donc est le plus souvent observ chez les femmes entre 30 et 40 ans,
dcarter une autre artriopathie, et en particulier elles seront avec trois types de tableaux cliniques en fonction du mode
normales distance de laccident en cas de trouble fonctionnel dingestion du toxique :
(spasme). Les explorations complmentaires sont donc surtout intoxication chronique aboutissant des taux sanguins
utiles pour le diagnostic diffrentiel et apprcier le toxiques ;
retentissement. ingestion aigu de doses toxiques ;
et raction didiosyncrasie aprs lingestion dune dose
Principales tiologies normale.
Toutes les artres peuvent tre intresses par le spasme induit
des artriopathies iatrognes par lergotamine (aorte, artres rnales, msentriques ou
coronaires), mais latteinte artrielle se traduit le plus souvent
mdicamenteuses (Tableau 1) par une ischmie des membres infrieurs [4]. Les symptmes
gastro-intestinaux sont souvent au premier plan type de
Drivs de lergot de seigle (Fig. 2, 3) nauses ou vomissements. Les troubles neuropsychiques avec
Lergotisme mdicamenteux est li la prise de drivs asthnie, somnolence et confusion mentale sont plus rares.
dergotamine, alcalode aminoacide, antagoniste et agoniste Lergotisme mdicamenteux peut tre dclench ou favoris par
2 Angiologie
Artriopathies iatrognes et toxiques 19-1560
Angiologie 3
19-1560 Artriopathies iatrognes et toxiques
4 Angiologie
Artriopathies iatrognes et toxiques 19-1560
Angiologie 5
19-1560 Artriopathies iatrognes et toxiques
lactivit motrice, lhyperthermie et les rhabdomyolyses. La [6] Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen
troponine cardiaque I semble un marqueur plus spcifique pour intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A
estimer latteinte myocardique. Diffrents mcanismes inter- meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991;
viennent : vasoconstriction des artres coronaires, formation in 151:1769-76.
situ de thrombus, agrgation plaquettaire, athrosclrose [7] Vogelzang NJ, Bosl GJ, Johnson K, Kennedy BJ. Raynauds
acclre. phenomenon: a common toxicity after combination chemotherapy for
Sur le plan neurologique, il peut sagir de crises dpilepsie, testicular cancer. Ann Intern Med 1981;95:288-93.
daccidents vasculaires crbraux hmorragiques ou ischmi- [8] Drenth JP, Michiels JJ, Van Joost T, Vuzevski VD. Verapamil-induced
ques, avec parfois un aspect dartrite crbrale angiographi- secondary erythermalgia. Br J Dermatol 1992;127:292-4.
[9] Cacoub P, Dorent R, Nataf P, Houppe JP, Piette JC, Godeau P, et al.
que [22]. La vasoconstriction lie la cocane a galement t
Pulmonary hypertension and dexfenfluramine. Eur J Clin Pharmacol
associe des avortements spontans ou des accouchements
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prmaturs. [10] Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, Rich S, Benichou J, Kurz X, et al.
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La prise orale, intraveineuse ou mme nasale, damphtami- [11] Curtin T, Brooks AP, Roberts JA. Cardiorespiratory distress after
nes (mtamphtamine, phnylpropanolamine) peut provoquer sumatriptan given by injection. BMJ 1992;305:713-4.
des hmorragies ou des infarctus crbraux lis des lsions [12] Anderson RP, Morris BA. Acrocyanosis due to imipramine. Arch Dis
dangite crbrale. Ces molcules sont utilises par les toxico- Child 1988;63:204-5.
manes [23], mais sont aussi contenues dans certains anorexig- [13] Schapira D, Nahir AM, Hadad N. Interferon-induced Raynauds syn-
nes [24] ou des dcongestionnants nasaux. drome. Semin Arthritis Rheum 2002;32:157-62.
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Conclusion [15] Beaumont V, Beaumont JL. Le risque vasculaire des contraceptifs
oraux : ralit et mcanisme. Presse Med 1989;18:1203-6.
Devant une artriopathie, lexistence dun facteur iatrogne [16] Schaffer JV, Davidson DM, McNiff JM, Bolognia JL. Perinuclear
ou toxique doit systmatiquement tre voque, mme si le antineutrophilic cytoplasmic antibody-positive cutaneous polyarteritis
tableau initial est svre (ischmie aigu). Le diagnostic repose nodosa associated with minocycline therapy for acne vulgaris. J Am
avant tout sur lanamnse, en se mfiant des prises mdicamen- Acad Dermatol 2001;44:198-206.
teuses ou toxiques multiples. Le bilan morphologique permet [17] Ganry D, Habrand JL, Lemerle J, Flamant F, Sarrazin D. Lsions art-
dliminer une autre cause dartriopathie. Le traitement rielles aprs radiothrapie chez lenfant. propos de 16 cas. Arch Fr
comporte avant tout larrt des mdicaments incrimins ou le Pediatr 1993;50:9-14.
retrait du toxique, et des perfusions de vasodilatateurs. [18] Piedbois P, Becquemin JP, Blanc I. Arterial occlusive disease after
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cacoub P., Limal N., Piette J.-C. Artriopathies iatrognes et toxiques. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Angiologie, 19-1560, 2006.
6 Angiologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1650
19-1650
Artriopathies msentriques
B Eisenmann
A Charpentier
JP Mazzucotelli
Rsum. Les lsions artrielles msentriques sont relativement rares, mais comportent un fort taux de
H Petit
morbidit et de mortalit. Elles imposent souvent une reconnaissance rapide de leur expression clinique,
afin de mettre en uvre les moyens diagnostiques et thrapeutiques appropris. Lartriographie biplan
reste encore la meilleure mthode diagnostique ; lchographie bidimensionnelle est devenue
actuellement un instrument de dpistage trs performant. Limagerie par rsonance magntique (IRM)
permet daffiner le diagnostic et est destine des dveloppements futurs. Les lsions artrielles
msentriques touchent trs majoritairement lartre msentrique suprieure qui est galement lartre
digestive principale. Elles ralisent surtout des lsions occlusives, chroniques ou aigus, plus rarement
des anvrismes. Dautres affections artrielles (dissections, pathologies de lartre msentrique
infrieure, etc) mritent plus rarement une attention spcifique. Les artriopathies msentriques ne
reprsentent pas toutes les affections vasculaires tropisme digestif : la thrombose veineuse
msentrique, lischmie intestinale non occlusive, le syndrome de compression cliaque par ligament
arqu en constituent les principales autres causes. Dans la mesure o leur expression clinique, ainsi que
leurs consquences, sont similaires celles des lsions artrielles, ces pathologies mritent dtre
traites.
La chirurgie de reconstruction artrielle msentrique reste la mthode thrapeutique de choix car rapide
et souvent efficace ; ses rsultats peuvent tirer bnfice de mthodes rcentes de surveillance
priopratoire, telles la tonomtrie. Lassociation dun traitement mdical agressif joue un rle
important. La place des mthodes endovasculaires ou laparoscopiques reste prciser.
Elsevier, Paris
Introduction Historique
La circulation msentrique comporte essentiellement la circulation La premire description de thrombose msentrique est attribue
artrielle, mais galement la circulation veineuse et lymphatique. Elle Antonio Beniviene de Florence au XVe sicle. Virchow en 1847
peut tre affecte par des affections varies : stnoses, occlusions, tablit la relation entre linfarctus entromsentrique et
dilatations. Le plus souvent, les affections vasculaires msentriques loblitration de lartre msentrique suprieure (AMS). En 1895,
sont asymptomatiques ; cependant, elles peuvent parfois revtir un Elliott rapporte le premier succs de rsection intestinale pour
caractre durgence extrme. infarctus intestinal. Klass en 1951 est gnralement crdit davoir
Sachant que les signes et symptmes ne sont pas spcifiques, ce qui tabli la faisabilit de lembolectomie msentrique, embolectomie
explique un frquent retard au diagnostic, sachant galement que russie pour la premire fois par Stewart en 1952. En 1958, Ende [18]
lischmie intestinale entrane des effets dvastateurs, il est de la plus dcrit lischmie msentrique non occlusive (IMNO).
grande importance que lischmie intestinale soit voque devant tout
signe abdominal et que tout soit mis en uvre pour en affirmer (ou
infirmer) le diagnostic. Cest au prix dune reconnaissance rapide, et Rappel anatomique
dun traitement appropri que le pronostic de ces affections
Trois gros troncs constituent la vascularisation de lintestin, le tronc
redoutables pourra tre amlior. Locclusion artrielle aigu,
cliaque (TC), lartre msentrique suprieure (AMS) et lartre
lischmie msentrique non occlusive, la thrombose veineuse
msentrique infrieure (AMI). Ces trois vaisseaux sont
msentrique et lischmie intestinale chronique sont les principales
anastomoss entre eux (fig 2) [21, 31].
causes dinsuffisance vasculaire msentrique (fig 1). En dpit dune
variabilit des causes, elles partagent une mme base anatomique et
TRONC CLIAQUE
physiopathologique.
Il nat angle droit de laorte hauteur de D12L1 et se termine en
ses trois branches : lartre hpatique commune, lartre coronaire
Bernard Eisenmann : Professeur de chirurgie thoracique et cardiovasculaire. stomachique et lartre splnique. Cette disposition nest trouve
Arnaud Charpentier : Chirurgien thoracique et cardiovasculaire.
Hlne Petit : Cardiologue et angiologue. en fait que dans 55 % des cas. Son origine est entoure par un
Service de chirurgie cardiovasculaire, hpitaux universitaires de Strasbourg, BP 426, 67091 Strasbourg feutrage dense, fibreux et nerveux, de nerfs sympathiques
cedex, France.
constituant le plexus cliaque. Elle se trouve immdiatement au
Elsevier, Paris
Toute rfrence cet article doit porter la mention : B Eisenmann, A Charpentier, JP Mazzucotelli et H Petit. Artriopathies msentriques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-1650, 1997, 8 p.
19-1650 Artriopathies msentriques Angiologie
asymptomatiques rupture
aigu chronique
Mthodes diagnostiques
c
ANGIOGRAPHIE
2
Angiologie Artriopathies msentriques 19-1650
A B
3 Artre msentrique suprieure.
A. Image chographique bidimensionnelle de lorigine de lartre : stnose serre ostiale value 95 % ; par ailleurs, surcharge athromateuse aortique supramsent-
rique et oblitration de laorte distale.
B. chodoppler de lartre ; doppler puls montrant un pic de frquence trs leve, atteignant 9 kHz, correspondant une vlocimtrie suprieure 300 cm/s, tmoin
dune stnose trs serre.
une stnose serre du TC, le flux dans lartre hpatique commune AUTRES TESTS
devient turbulent, et peut sinverser [29]. Le signal obtenu dans
Les examens biologiques nont pas de spcificit ; leur sensibilit
lAMS jeun est triphasique [34], traduisant un rseau haute
est insuffisante pour autoriser un diagnostic de lischmie une
rsistance. La vlocit systolique maximale est significativement
phase prcoce. Les transits napportent que des signes en relation
diffrente, selon que le sujet est jeun (et sans stnose
avec les consquences de lischmie msentrique : stnoses
significative), en priode postprandiale, ou prsente une stnose
digestives chroniques, telles les colites ischmiques [25] . La
significative 50 % sur le trajet artriel. Le dbit moyen jeun,
tomodensitomtrie nest pas utile dans les affections artrielles. Elle
dans lAMS a t mesur 346-538 mL/s ; il peut plus que doubler
a pu savrer efficace et performante dans lischmie msentrique
aprs un repas [30]. Ces larges carts de mesure tmoignent des
aigu par thrombose veineuse. Le rle exact de langiographie par
difficults encore actuelles obtenir des rsultats fiables et
scanner spiral tridimensionnel et de lIRM dans les affections
consistants ; ils dpendent de nombreux facteurs : de langle
artrielles msentriques reste tablir. lheure actuelle, il ny a
dattaque du faisceau dultrasons, des repas absorbs (composition,
pas de tests isols, ou en association, qui permettent avec une forte
lipides ou glucides, quantit, teneur calorique [42]).
probabilit (ngative ou positive) de faire le diagnostic dischmie
Les conclusions suivantes peuvent tre formules : une courbe de msentrique. La suspicion clinique reste llment fondamental
vlocimtrie normale, un pic de vlocimtrie maximale systolique du diagnostic et doit faire raliser une artriographie rapide.
et une vlocimtrie tldiastolique normale dans lAMS rendent
lexistence dune stnose hmodynamique peu vraisemblable.
Lexistence dun pic de vlocimtrie systolique suprieur
200 cm/s dans le tronc cliaque, et/ou une vlocimtrie Syndromes cliniques
tldiastolique suprieure 60 cm/s traduisent probablement une
stnose suprieure 50 %. Il en est de mme pour lAMS avec des Des stnoses sur le systme artriel msentrique peuvent tre
chiffres suprieurs, respectivement, 225 cm/s et/ou 60 cm/s notes de faon incidente lors dun bilan effectu pour une autre
(fig 3). Ces rsultats ne sont fiables qu 80 %. pathologie. Leur prsence ne signifie pas obligatoirement une
ischmie msentrique. Ces stnoses sont dues lathrosclrose
TONOMTRIE dans plus de 95 % des cas. Si la prvalence dune atteinte artrielle
msentrique asymptomatique dans la population hospitalire se
La muqueuse est la tunique digestive la plus sensible lischmie
situe entre 20 70 %, seule une minorit de patients (0,5 3,5 %
circulatoire ; tout dficit se traduit par un passage en mtabolisme
dentre eux) prsentent des lsions significatives et le plus souvent
anarobie [52] avec chute du pH intramuqueux [36] qui peut tre
dans le territoire de lAMI. De mme une chirurgie reconstructrice
mesur par tonomtrie. La valeur ainsi obtenue a servi
msentrique apparat justifie chez des patients asymptomatiques,
dterminer un index de gravit dans nombre de circonstances
lorsque le bilan a mis en vidence une atteinte de deux ou trois
pathologiques : tats de choc, suites postopratoires, oprations
vaisseaux digestifs, incluant lartre msentrique suprieure.
cardiaques ou aortiques. Cependant, sa valeur et son rle ventuel
dans lapprciation de lischmie msentrique chronique reste
dterminer. SYNDROME DISCHMIE CHRONIQUE MSENTRIQUE
(ICM)
DBITMTRIE PAR DOPPLER LASER
La premire description dune douleur abdominale intermittente
Il sagit dune technique qui mesure essentiellement le dbit attribue une ischmie intestinale est rapporte par Klein en 1921.
sanguin de la muqueuse [41], et qui ne permet pas destimer de Mikkelsen [33] introduit en 1959 le terme dangor intestinal pour
faon valable lischmie transmurale. Son rle apparat limit et dcrire une douleur abdominale postprandiale associe une
reste valider. athrosclrose chronique des artres viscrales.
LAPAROSCOPIE Pathognie
Cette technique de vidoscopie a t propose pour diagnostic et Lobstruction des artres msentriques est dorigine
valuation de lischmie intestinale aigu [40] ; mais elle noffre que athrosclreuse dans presque tous les cas ; de rares cas ont t
rarement des certitudes et na probablement que peu dapplications dcrits aprs un traumatisme ou une fibrodysplasie artrielle
thrapeutiques. extensive, en rgle chez les jeunes [1]. Les lsions
3
19-1650 Artriopathies msentriques Angiologie
A B
4
Angiologie Artriopathies msentriques 19-1650
Rsultats En effet, au dbut, lexamen clinique est souvent trs pauvre, sans
lments dorientation. Les radiographies sans prparation de
La mortalit opratoire de la chirurgie lective de revascularisation
labdomen ont surtout une valeur dorientation la recherche
dans lICM se situe entre 4 et 12 %. Les diffrentes techniques
dune autre pathologie digestive (perforation dun organe creux).
produisent dexcellents rsultats prcoces, et une disparition des
symptmes dans prs de 95 % des cas. Aprs lintervention, on Lartriographie msentrique est toujours la meilleure technique,
assiste une reprise rapide de poids. Les rsultats distance (5 et est effectuer ds que le diagnostic est voqu. Elle confirme le
ans) sont durables, avec absence dangor intestinal ou dischmie diagnostic et oriente vers ltiologie (embolie, thrombose, IMNO).
aigu msentrique dans 80 90 % des cas [12, 14, 19, 46]. Une artriographie nest vritablement utile quau stade prcdent
linfarctus intestinal.
Revascularisation viscrale couple
avec les reconstructions aortiques PHYSIOPATHOLOGIE
Toute chirurgie de laorte peut interrompre les voies de supplance Lintestin peut tolrer une rduction de prs de 75 % de son apport
de la vascularisation msentrique. Un pontage de lAMS doit tre artriel, ce durant prs de 12 heures, sans que des destructions
envisag sil existe une stnose serre de ce vaisseau lors du bilan cellulaires puissent tre dtectes au microscope optique [7]. Si
propratoire, mme en labsence dICM [19]. lischmie est totale, linstallation des lsions est plus rapide, et
De mme, il faut sassurer dune bonne vascularisation colique la une ischmie de 4 heures aboutit des dgts irrversibles. La
fin de toute chirurgie de laorte sous-rnale. Si le reflux par lAMI muqueuse est la tunique la plus vulnrable, elle est altre en
est faible, si la pression rsiduelle mesure est infrieure premier ; ultrieurement, les lsions ischmiques touchent la
40 mmHg, ou si les pulsations artrielles le long des arcades musculeuse, puis la sreuse. Ainsi, lors de lexploration
coliques sont absentes, il est indiqu de revasculariser lAMI. peropratoire, il faut se souvenir que les lsions muqueuses sont
toujours plus tendues que les dgts apparents.
SYNDROME PHRNOCLIAQUE En rponse lischmie, on note tout dabord une phase de
vasodilatation. En labsence daugmentation du dbit, suit une
Le syndrome phrnocliaque ou syndrome de compression du
phase de vasoconstriction tendue la circulation collatrale, ce
tronc cliaque par le ligament arqu du diaphragme a t dcrit,
qui rduit encore le dbit sanguin et entrane un cercle vicieux. Les
en 1963, chez des patients prsentant des douleurs pigastriques
premires altrations sont perceptibles dans la muqueuse, au
vagues et une compression extrinsque du tronc cliaque [23]. On a
microscope lectronique. Il sagit datteintes mitochondriales et du
pu formuler des rserves quant sa ralit. Une stnose isole,
rticulum endoplasmique. Suit une phase daugmentation de la
asymptomatique, significative du tronc cliaque (extrinsque ou
permabilit capillaire, avec dme extracellulaire. Sont notes
intrinsque), a pu tre rapporte par certains auteurs chez 5 25 %
une phase plus tardive, une desquamation des villosits
des patients [47].
intestinales, une ncrose de la couche pithliale, lapparition de
La prvalence du syndrome phrnocliaque est trs rare, avec une cellules inflammatoires et lirruption de bactries dans les zones
nette prpondrance fminine (3/1). de ncrose. Les lsions atteignent la sous-muqueuse avec dmes
Laortographie de profil (en expiration) est lexamen de rfrence et hmorragie, puis elles stendent la musculeuse aboutissant
pour faire le diagnostic. linfarctus transmural.
Le traitement du syndrome phrnocliaque a fait appel la Le rtablissement prcoce de la circulation artrielle est essentiel.
libration du tronc cliaque par rsection large du plexus Cependant, la reperfusion aprs une priode dischmie prolonge
fibronerveux privasculaire ou par reconstruction du tronc peut accentuer les dgts paritaux. Ces lsions de reperfusion sont
cliaque [50]. Les rsultats de cette chirurgie sont contradictoires, dues la peroxydation des structures cellulaires (lipides
les meilleurs rsultats tant obtenus lorsquil y a eu association membranaires, acides nucliques, enzymes, etc) et formation de
un autre geste intra-abdominal (cholcystectomie, vagotomie). La radicaux libres (anion superoxyde, peroxyde dhydrogne, et
dilatation endoluminale dans cette pathologie donne des rsultats surtout radical hydroxyl).
insuffisants, la gangue privasculaire ne se prtant pas une
dilatation efficace. ISCHMIE AIGU MSENTRIQUE EMBOLIQUE
5
19-1650 Artriopathies msentriques Angiologie
6
Angiologie Artriopathies msentriques 19-1650
Ce sujet pourrait ne pas tre mentionn ici, cependant, dans leurs Une laparotomie est indique au moindre doute. Lintervention a
formes aigus, les TVM peuvent donner un tableau dIAM et pour but de restaurer la circulation msentrique et de lever
simuler une occlusion artrielle. Elle reprsentent de 5 21 % de lischmie intestinale. Lintestin est attentivement examin, et toute
tous les cas dIAM [5, 10]. portion intestinale manifestement ncrotique est rsque. Il faut
Il existe frquemment des facteurs prdisposants [26]. On peut savoir que lischmie muqueuse est potentiellement plus tendue
relever des tats dhypercoagulabilit (dficit en antithrombine III, que lischmie de la musculeuse, ce qui rend difficile lapprciation
en protine S, protine C, anticorps anticardiolipine, rsistance la exacte de lextension des lsions. Sil persiste un doute, on a pu
protine C active) ou des tats pathologiques tels que : proposer une laparotomie itrative aprs 24 36 heures (second-
hypertension portale, maladies inflammatoires abdominales, look ) pour ne pas laisser voluer une zone ncrotique qui se
traumatismes abdominaux, antcdents de thrombose veineuse dlimiterait aprs une premire intervention insuffisante.
profonde.
Le symptme essentiel est une douleur abdominale tenace,
pouvant voluer depuis quelques jours, voire quelques semaines. Anvrismes msentriques
Nauses, ballonnement abdominal, anorexie, sont des signes
daccompagnement. Lexamen physique est en rgle trs pauvre.
En 1970 Stanley [45] et Deterling [16] ont collig prs de 1 500
condition dy penser, le diagnostic peut tre effectu par la
anvrismes msentriques. Il sagit de lsions relativement rares,
tomodensitomtrie ou langiographie [8] en montrant le thrombus
souvent multifocales [9], le plus souvent asymptomatiques [38] et de
qui occupe la lumire veineuse ou labsence de temps veineux de
diagnostic difficile. Lors de radiographies systmatiques (fig 7), la
retour aprs opacification de lAMS.
prvalence des anvrismes de lartre msentrique atteint
Le traitement repose sur les moyens de ranimation 12/1 000 [37]. Des anvrismes peuvent galement tre nots sur
cardiocirculatoire, ladministration de vasodilatateurs par voie lartre splnique, et le tronc cliaque. La complication essentielle
locale ou gnrale et lanticoagulation. Les tentatives chirurgicales est la rupture qui surviendrait dans 13 % des cas [44]. La rupture est
de thrombectomie msentrique se sont avres tre des checs. Le en rgle inopine et associe une forte mortalit, justifiant en cela
traitement thrombolytique na gure de place. Sous rserve dune un traitement chirurgical rapide de tout anvrisme artriel
bonne prise en charge, lvolution peut tre favorable ; la mortalit splanchnique diagnostiqu. Chaque fois que possible, il faut
stablit entre 20 et 40 % selon les sries. supprimer lanvrisme avec rtablissement de la circulation [44].
Dans certaines situations, un tel rtablissement est difficile, et seule
une exclusion peut tre envisage. Il faut alors au pralable avoir
Caractristiques communes tabli lexistence dune bonne circulation de supplance. Des
du traitement tentatives rcentes ont fait tat de traitement par voie
endovasculaire (embolisation) [ 3 ] ou dexclusion par voie
Il doit tre rapide, efficace, et institu prcocement. Cela implique laparoscopique [24].
que lhypothse dune ischmie msentrique soit toujours
prsente devant tout symptme abdominal, et chaque fois
quaucune autre cause na pu tre documente. Lanalyse du
tableau vasculaire doit schmatiquement orienter le diagnostic vers
lischmie chronique chez le patient artritique, vers lembolie
msentrique chez tout patient suspect ou porteur dune maladie
potentiel embolique.
Dans cette perspective, langiographie reste lexamen de rfrence
raliser au plus vite, devant tout symptme abdominal vocateur
ou non.
TRAITEMENT MDICAL
7
19-1650 Artriopathies msentriques Angiologie
Rfrences
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8
19-1680
Athrosclrose intracrnienne
C. Lucas, C. Gautier
Lathrosclrose intracrnienne est moins frquente que lathrosclrose extracrnienne. Les stnoses du
siphon carotidien reprsentent environ 15 20 % des stnoses carotidiennes et la mortalit
crbrovasculaire de ces patients est estime 3 % par an, le risque dinfarctus crbral ipsilatral la
stnose intracrnienne 5 % et la mortalit cardiaque dpasse 7 % par an. Lathrosclrose peut affecter
le segment M1 de lartre crbrale moyenne et le segment A1 de lartre crbrale antrieure avec une
svrit plus marque chez les Noirs et les Asiatiques. Lostium de lartre vertbrale est le segment le plus
touch par lathrosclrose du systme vertbrobasilaire. Le second segment le plus touch est lartre
vertbrale intracrnienne. Les stnoses serres du tronc basilaire sont localises dans la moiti infrieure
avec une svrit plus marque du ct de lartre vertbrale la plus large. Les mthodes diagnostiques in
vivo reposent sur le doppler transcrnien et langio-IRM, techniques non invasives. Le traitement de
prvention secondaire repose sur la matrise des facteurs de risque vasculaire, les statines et
lantiagrgation plaquettaire. Le traitement par angioplastie est rserver aux cas chappant au
traitement mdical bien conduit aprs discussion pluridisciplinaire.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Physiopathologie
Statines 5
Association perindopril-indapamide 5
Traitements en valuation 6 Lathrosclrose est une pathologie focale, reprsente par la
Traitement endovasculaire 6 plaque athrosclreuse, vritable lsion anatomique lmentaire.
Conclusion 6 La plaque associe un cur lipidique compos de cellules
spumeuses riches en cholestrol LDL oxyd sous forme libre ou
estrifi et de ncrose entour dune chape fibreuse riche en
fibres collagnes et en protoglycanes au sein dune matrice
Introduction extracellulaire dense.
La plaque apparat comme le rsultat dune lente transforma-
Les accidents vasculaires crbraux constituent la troisime tion de la paroi artrielle. La classification de Stary [2] permet de
cause de mortalit et la premire cause de handicap dans les mieux cerner laspect volutif de lathrosclrose : la structure de
Angiologie 1
19-1680 Athrosclrose intracrnienne
dpart est un paississement fibromusculaire de lintima qui est et la quantit de matriel thrombogne expos (composante
prsent ds la naissance chez tous les individus ; le stade I paritale), le degr de stnose qui induit des modifications
correspond lapparition de cellules spumeuses isoles dans cet circulatoires locales et lactivation plaquettaire (composante
paississement ds les premires annes de la vie ; le stade II se circulatoire) et lquilibre thrombotique/thrombolytique au
caractrise par lapparition de stries graisseuses par accumulation moment de la rupture (composante sanguine).
en nappes des cellules spumeuses ds lge de 10 ans ; le
stade III est le prathrome caractris par des dpts de lipides
extracellulaires ; puis suivent les stades IV dathrome avec
formation du cur lipidique et V ou plaque dathrosclrose pidmiologie des accidents
mre compose dun cur lipidique et dune chape fibreuse. vasculaires crbraux lis
noter que 66 % des sujets de 35-39 ans ont des plaques de type
III V, alors que le risque de rupture-thrombose (stade VI) peut lathrome intracrnien
survenir ds le stade III ce qui montre que lathrosclrose-
lsion est bien plus frquente que lathrosclrose-maladie. La Les donnes pidmiologiques et cliniques concernant les
pathognie de lathrosclrose nest pas encore parfaitement stnoses intracrniennes sont peu nombreuses. Ces stnoses
lucide ce jour. Cependant, il est vraisemblable que les semblent plus frquentes chez les Africains et les Asiatiques que
premiers stades soient dpendants de phnomnes dimbibition chez les Caucasiens [10]. Elles seraient responsables de 5 10 %
de la paroi par les lipides et en particulier le cholestrol LDL et des infarctus crbraux chez les Caucasiens et jusqu 33 % chez
de phnomnes inflammatoires, sans pouvoir dterminer quel les Asiatiques [10-12]. Leur prvalence est classiquement faible
phnomne dclenche lautre alors que les stades avancs font mais ceci tient probablement linsuffisance des moyens mis en
intervenir des phnomnes thrombotiques au travers de la uvre pour en faire le diagnostic. Dans un registre de
cascade vnementielle rupture-thrombose de la plaque intro- 438 infarctus crbraux, Sacco a montr que lexploration des
duisant la notion de plaque instable. artres intracrniennes permettait dattribuer laccident une
Cinq types de cellules sont impliqus dans lathrogense : les stnose intracrnienne dans 8 % des cas [10]. Lorsquelles nont
cellules endothliales, les monocytes et les macrophages, les donn lieu qu un accident ischmique transitoire (AIT), ces
cellules musculaires lisses, les lymphocytes et les plaquettes. stnoses sont encore plus souvent mconnues car le doppler
Linteraction de ces cellules et du tissu conjonctif qui les cervical est souvent la seule exploration entreprise. Leur
entoure va dterminer lvolution de la plaque. Les cellules diagnostic ne peut tre fait que par une exploration slective
musculaires lisses et la calcification, vnement secondaire et des vaisseaux intracrniens par une angio-IRM de bonne qualit
tardif, renforcent la solidit de la plaque par synthse de la ou par un doppler transcrnien fait par un exprimentateur
matrice extracellulaire riche en fibres collagnes alors que les entran. Ces explorations ne sont souvent pas faites soit parce
macrophages qui favorisent laccumulation de lipides et qui que lexistence de ces lsions est mconnue de certains prati-
expriment des activits protasiques ont un effet dltre sur la ciens, soit parce que, rputes intraitables, il napparat pas
plaque. ncessaire den faire le diagnostic. Ce dernier argument ne
Les plaques athrosclreuses diffrent par leur composition, devrait plus tre invoqu : rien ne justifie quune exploration
leur vulnrabilit et leur thrombognicit [3] . Les plaques vasculaire crbrale soit incomplte ou imprcise car elle devient
matures associent un cur lipidique (1/4 de la plaque) mou, alors source derreur diagnostique et thrapeutique. Une stnose
pteux constitu de lipides et de macrophages et un tissu dur, intracrnienne trs serre a plus de chances dtre lorigine
sclreux (3/4 de la plaque) provenant des cellules musculaires dun accident ischmique quune stnose de moindre impor-
lisses. Les plaques instables responsables daccidents cliniques tance sigeant sur une artre proximale. Mconnatre la pre-
ont une composante athromateuse plus importante [4]. Les mire pourrait faire entreprendre un traitement inutile, voire
plaques instables prtes se rompre sont formes par un noyau dangereux de la seconde.
athromateux mou spar de la lumire vasculaire par une Lhistoire naturelle de ces stnoses est galement trs impar-
chape fibreuse fragile. Trois facteurs dterminent le risque de faitement connue. Elles peuvent tre responsables dAIT ou
rupture de la plaque : la taille du noyau athromateux, lpais- dinfarctus crbraux par un mcanisme thromboembolique ou
seur et la rsistance de la chape fibreuse et le degr dactivit hmodynamique (Fig. 1) mais le risque actuariel de ces acci-
macrophagique. Des tudes partir de plaques aortiques ont dents est mal connu. Pour les stnoses du tronc basilaire ou de
montr que plus la taille du noyau athromateux est impor- lartre vertbrale intracrnienne, ce risque ne peut tre estim
tante, plus la plaque est vulnrable [5]. La rupture de la plaque que sur deux tudes rtrospectives. Moufarrij a rapport
survient le plus souvent la zone de jonction appele paule de 44 patients traits par antiagrgants plaquettaires et suivis sur
la lsion, situe entre intima normal et chape fibreuse. La chape 6 ans [13]. Huit patients (18 %) ont dvelopp un accident
fibreuse est habituellement plus fine dans ces rgions dpaule- ischmique constitu (AIC) et sept (16 %) ont prsent un AIT.
ment [6]. Par ailleurs, les chapes rompues contiennent moins de Chimowitz a rapport pour des patients traits par antivitamine
fibres collagnes, de cellules musculaires lisses et de glycosami- K et suivis sur 6 ans un risque dAIC de 10 % [14]. Pour les
noglycanes, plus de lipides extracellulaires et de macrophages ce stnoses de lartre crbrale moyenne traites mdicalement,
qui entrane une plus grande extensibilit et une plus faible Bogousslavsky a rapport un risque dAIC de 7,8 % par an [15].
rsistance mcanique aux forces de cisaillement [3, 5]. Il existe Rcemment, Kremer et al. ont tudi le pronostic des stnoses
une plus grande concentration de macrophages au niveau de la asymptomatiques de lartre crbrale moyenne (ACM) chez
zone de rupture des plaques. Les macrophages et les lymphocy- 50 patients caucasiens suivis pendant 815 jours en moyenne. La
tes qui les accompagnent sont sous une forme active indiquant stnose de lACM tait < 50 % chez 38 patients et 50 % chez
un phnomne inflammatoire volutif [7, 8] . Les matrices 12. Les patients avaient tous un traitement mdical (antithrom-
extracellulaires peuvent alors tre dgrades par les macrophages botiques chez quasiment tous les patients et statine pour
par phagocytose ou par scrtion denzymes protolytiques, tels 30 dentre eux). Aucun na prsent dinfarctus crbral. Un a
les activateurs du plasminogne et les mtalloprotinases qui eu un AIT dans lhmisphre controlatral la stnose de
affaiblissent la chape fibreuse [9]. Par ailleurs, le cur lipidique lACM. Trois sont morts (un par hmatome sous-dural et deux
qui contient des lipides sriques ayant transsud, des dbris par cause non neurovasculaire). Il apparat ainsi que le risque
cellulaires provenant des macrophages spumeux qui se sont dinfarctus ipsilatral la stnose de lACM chez des Caucasiens
ncross et des produits de dgradation de la matrice extracel- traits mdicalement est trs faible [16].
lulaire est, outre le responsable de la vulnrabilit de la plaque, Les consquences de locclusion dune artre intracrnienne
un puissant agent thrombogne [4]. La rupture de la plaque dpendent minemment de la qualit des supplances artriel-
survient frquemment au cours de la croissance de celle-ci, avec les. Ceci est bien illustr par la diffrence de rsultats de trois
une progression rapide de cette mme plaque. Le plus souvent, sries rtrospectives docclusion de tronc basilaire, la mortalit
cette progression de la plaque reste asymptomatique sauf si la variant entre 0 % pour Caplan [17], 33 % pour Moscow [18] et
rponse thrombotique est importante, conditionne par le type 75 % pour Archer [19].
2 Angiologie
Athrosclrose intracrnienne 19-1680
Figure 1. Imagerie par rsonance magntique (IRM) crbrale la phase aigu dun infarctus sylvien tendu. De gauche droite : squences IRM en FLAIR,
en T2 avec chos de gradients et en perfusion.
Artres carotides
Le sige le plus frquent est le bulbe carotidien extracr-
nien [20] (Fig. 2). Lautre sige de prdilection est le siphon
carotidien o les plaques prdominent sur les concavits
internes (Fig. 3). Les stnoses du siphon carotidien reprsentent
environ 15 20 % des stnoses carotidiennes [21-26]. Rapporte
la prvalence globale estime des stnoses carotidiennes
extracrniennes qui est de lordre de 0,2 0,8 pour 1000 habi-
tants [27], la prvalence des stnoses du siphon carotidien est
value entre 0,03 et 0,16 pour 1000 habitants. Les stnoses du
siphon carotidien, plus rares que les stnoses du bulbe caroti-
dien, sont plus frquentes et plus svres que les stnoses
intracrniennes du segment intraptreux de la carotide
interne [28, 29]. Lhistoire naturelle de lathrosclrose de la
carotide intracrnienne est moins bien connue que celle de la
carotide extracrnienne. Cependant, le risque de morbimortalit
crbrovasculaire semble comparable aux stnoses extracrnien-
nes. La mortalit crbrovasculaire est estime 3 % par an, le
risque dinfarctus crbral ipsilatral la stnose intracrnienne
5 % et la mortalit cardiaque dpasse 7 % par an [28-30].
noter que les stnoses dun degr significatif 50 % en tandem
affectant le bulbe carotidien extracrnien et le siphon carotidien
intracrnien ont une frquence estime 8 % [31].
Lathrosclrose peut aussi affecter le segment M1 de lartre
crbrale moyenne (Fig. 4) et le segment A1 de lartre crbrale
antrieure avec une svrit plus marque chez les Noirs et les
Asiatiques [32] . Les petites branches artrielles de moins de
300 m ne sont pas affectes par lathrosclrose. Elles peuvent systme carotidien, ce sont les segments extracrniens qui sont
tre affectes par des modifications de la paroi aboutissant la le plus souvent affects par lathrosclrose : ostium de lartre
formation de microanvrismes de Charcot et Bouchart exposant vertbrale avec un aspect stnotique concentrique en anneau le
un risque dhmatome crbral profond, ou tre affectes par plus souvent avec un faible risque dinfarctus crbral [20]. Le
une lipohyalinose (paississement fibrohyalin) pouvant donner second segment le plus touch par lathrosclrose est lartre
un infarctus lacunaire de moins de 15 mm dans le territoire de vertbrale intracrnienne avec un plus haut risque dinfarctus de
lartriole. fosse postrieure, en particulier dinfarctus bulbaires par
occlusion des branches irriguant le territoire latrobulbaire
donnant un syndrome de Wallenberg, dinfarctus dans le
Artres vertbrales et tronc artriel basilaire territoire de lartre crbelleuse postro-infrieure ou dinfarctus
Lassociation athrosclreuse du systme carotidien et du du territoire de la terminaison du tronc basilaire ou de ses
systme vertbrobasilaire est frquente [20]. Comme pour le branches de division [32].
Angiologie 3
19-1680 Athrosclrose intracrnienne
Figure 4. Angiographie par rsonance magntique intracrnienne : repose sur les modifications de phase associes au flux
stnose athrosclreuse du segment M1 de lartre crbrale moyenne. ( contraste de phase ), la seconde sur les particularits du
signal des spins vasculaires lentre dun volume imag
Dans le tronc basilaire, les stnoses serres sont localises (technique en temps de vol ) (Fig. 5). Lacquisition peut tre
dans la moiti infrieure avec une svrit plus marque du ct bi- ou tridimensionnelle (2D ou 3D). La pathologie athroscl-
de lartre vertbrale la plus large [20, 31] . Les branches de reuse intracrnienne est une bonne indication pour les gros
division du tronc basilaire les plus affectes sont les artres troncs artriels uniquement, tels les siphons carotidiens (Fig. 6)
perforantes paramdianes, les artres circonfrentielles courtes et et le polygone artriel de Willis car les branches plus distales
lartre crbelleuse antro-infrieure [20] . Tout comme le posent encore un problme de rsolution spatiale et daffaiblis-
systme carotidien, les sujets de race noire et les patients sement de signal.
diabtiques ont plus souvent un athrome vertbrobasilaire
intracrnien [32, 33].
IRM haute rsolution
Mthodes diagnostiques Il sagit dune technique dimagerie morphologique par
rsonance magntique base sur une analyse multicontraste du
non invasives signal dont la qualit de rsolution spatiale et de contraste
permet dexplorer la lumire et la paroi artrielles. Cette
Doppler transcrnien mthode a t dveloppe initialement pour ltude de la
plaque carotide ltage cervical. En intracrnien, cette techni-
Cette mthode non vulnrante permet didentifier les stno-
que commence se dvelopper. Les indications actuelles de
ses 50 % des principales artres intracrniennes et den assurer
cette technique sont en cours dvaluation. Elle peut cependant
la surveillance (Fig. 3). Le diagnostic repose sur lassociation de
tre utilise dans les suspicions dathrosclrose ou docclusion
plusieurs signes tels lacclration du flux comparativement au
des artres intracrniennes de gros calibre comme le tronc
ct oppos, les turbulences perturbant le spectre de frquence
basilaire et les siphons carotidiens. Une autre indication est la
de faon caractristique (largissement du spectre de frquence,
recherche dhmatome de paroi en cas de suspicion de dissec-
basses frquences systoliques), phnomnes de surbrillance dans
tion artrielle cervicale notamment de lartre vertbrale, parfois
les basses frquences correspondant des vibrations des parois
difficile mettre en vidence avec les squences conventionnel-
artrielles.
les utilises en routine.
Les perspectives de lIRM haute rsolution de la paroi art-
Angio-IRM rielle sont nombreuses. Cette mthode devrait permettre
Langiographie par rsonance magntique est une modifica- dtablir des marqueurs morphologiques de la plaque dathro-
tion de la technique dimagerie par rsonance magntique sclrose intracrnienne et den suivre lvolutivit sous traite-
permettant lobtention dimages vasculaires. Cette technique ment spcifique. Cette mthode pourrait permettre par ailleurs
repose sur lextraction du signal des protons circulants et dvaluer la prvalence de lathrosclrose intracrnienne dans
leffacement du signal des protons tissulaires fixes, sans nces- les infarctus de cause inconnue ou les infarctus profonds de
siter dinjection. Il existe deux types de techniques : la premire petite taille dont ltiologie nest pas toujours univoque.
4 Angiologie
Athrosclrose intracrnienne 19-1680
Mthode invasive : artriographie crbrale priode de suivi moyen de 1,8 an, 22,1 % des patients sous
.
Angiologie 5
19-1680 Athrosclrose intracrnienne
Le traitement tait surajout aux traitements habituels, tels locclusion dartres perforantes naissant proximit de la
que les antihypertenseurs ( lexclusion des inhibiteurs de plaque dathrome lors de linflation du ballon dangioplastie.
lenzyme de conversion) et les antiplaquettaires. Locclusion dune artre de 300 m de diamtre, sans grande
Le critre de jugement principal a port sur lensemble des consquence dans le territoire coronaire, peut tre catastro-
AVC. Les critres de jugement secondaire ont port sur les AVC phique dans le territoire du tronc basilaire.
mortels ou lourdement handicapants, les vnements cardio- Sil nous parat lgitime de proposer langioplastie dune
vasculaires majeurs (critre combin : dcs vasculaire, infarctus stnose responsable dune symptomatologie rcidivante sous
du myocarde non fatal, AVC non fatal), les vnements corona- traitement antithrombotique, il ne semble pas licite dtendre ce
riens majeurs, les dmences et les fonctions cognitives, le traitement aux stnoses responsables dun seul AIT. Les risques
handicap et la dpendance. La moyenne dge des patients de langioplastie et leurs moyens de prvention sont fondamen-
inclus tait de 64 ans avec 70 % dhommes. Seuls trois patients talement diffrents en fonction du sige extradural ou intradu-
ont t perdus de vue sur un suivi de 3,9 ans. La diffrence de ral de la stnose. Langioplastie dun segment extradural
pression artrielle entre le groupe placebo et le groupe trait nexpose (localement) quau risque de dissection, complication
tait de 9 mmHg pour la systolique et de 4 mmHg pour la que lon peut corriger comme dans toute autre artre par
diastolique. implantation dun stent. condition de disposer dune prothse
En ce qui concerne le critre de jugement principal, il montre suffisamment souple pour accder tous les segments intracr-
une rduction spectaculaire du risque relatif (RRR) de refaire un niens extraduraux, les indications du traitement pourraient tre
AVC de 28 % (IC : 17-38), quel que soit le sous-type dAVC largies. Langioplastie des segments intraduraux comporte des
puisque la RRR est de 50 % (IC : 26-67) pour les AVC hmorra- risques spcifiques qui ne peuvent tre prvenus par aucun outil
giques et de 24 % (IC : 10-35) pour les AVC ischmiques.
ni aucun protocole mdicamenteux. Les indications dans ce
Ce bnfice est observ, que les patients soient normotendus
territoire doivent donc rester extrmement strictes.
(RRR : 27 %) ou hypertendus (RRR : 32 %), quel que soit leur
sexe, quel que soit leur ge (avec un bnfice dautant plus
grand que le patient est jeune), quelle que soit leur origine
ethnique, et que les patients soient diabtiques ou non. Il ny a Conclusion
pas eu de sous-tude spcifique pour lathrome intracrnien.
Pour les critres de jugement secondaire, la RRR est de 26 % La pathologie athrosclreuse intracrnienne, bien que moins
(IC : 6-42) pour les vnements coronariens majeurs, avec une frquente que lathrosclrose extracrnienne, reste un vaste
RRR de 38 % pour les infarctus du myocarde (IC : 14-55). problme de sant publique. Cette pathologie tait sous-
La RRR de dclin cognitif svre dans le groupe trait est de estime du fait de la non-disposition de mthodes diagnostiques
19 % (p = 0,01). Aprs rcidive dAVC, cette rduction est de non invasives. La gnralisation du doppler transcrnien et de
45 % (p < 0,001). La RRR de dmences dans les suites dAVC est langio-IRM dans le bilan causal de lischmie crbrale qui ne
de 34 % (p = 0,03). fait pas sa preuve devrait apporter plus de prcisions quant la
thiquement, tout patient ayant fait un AIT ou un AVC prvalence et lhistoire naturelle de cette affection, ce qui
pourrait bnficier du traitement utilis dans ltude PROGRESS, permettra daffiner les stratgies thrapeutiques...
sous rserve de contre-indications ou dune mauvaise tolrance.
Ainsi, la combinaison des deux traitements actifs permet
dviter un AVC tous les 14 patients traits pendant 5 ans et
dviter un vnement vasculaire majeur tous les 11 patients Rfrences
traits pendant 5 ans. [1] Berry CL. Dfinition des lsions dathrosclrose. In: Les maladies de
la paroi artrielle. Paris: Mdecine Sciences Flammarion; 1987.
Traitements en valuation p. 143-6.
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Il ny aucune preuve scientifique ce jour de lintrt dun [3] Falk E. Why do plaques rupture? Circulation 1992;85(supplIII):30-42.
traitement endovasculaire par angioplastie plus ou moins avec [4] Fuster V, Badimon L, Badimon J, Chesebro JH. The pathogenesis of
stent des stnoses athrosclreuses intracrniennes symptomati- coronary artery disease and the acute coronary syndroms. N Eng J Med
ques. Ce traitement est proposer au cas par cas lors de 1992;326:242-50 (310-8).
runions multidisciplinaires avec angioplasticiens et neurologues [5] Davies MJ, Richardson PD, Woolf N, Katz DR, Mann J. Risk of
vasculaires dans des quipes trs spcialises. thrombosis in human artherosclerotic plaques: role of extracellular
Bien que leur calibre soit sensiblement identique celui des lipid, macrophage, and smooth muscle cell content. Br Heart J 1993;
artres coronaires (allant de 2 4 mm), les artres intracrnien- 69:377-81.
nes prsentent certaines spcificits qui expliquent que langio- [6] Richardson PD, Davies MJ, Born GV. Influence of plaque configura-
plastie soit encore rserve des cas trs slectionns. Les artres tion and stress distribution on fissuring of coronary atherosclerotic
crbrales prsentent la base du crne des tortuosits anato- plaques. Lancet 1989;2:941-4.
miques (souvent accentues chez lathromateux) qui limitent la [7] Buja LM, Willerson JT. Role of inflammation in coronary plaque
disruption. Circulation 1994;89:503-5.
navigabilit des cathters ballons et des stents. La plupart des
[8] Van der Wal AC, Becker AE, Van der Loos CM, Das PK. Site of intimal
stents coronaires ne sont pas suffisamment flexibles pour
rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is
accder au siphon carotidien ou au tronc basilaire ni a fortiori
characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant
lartre crbrale moyenne. Dautre part, de par leur paisseur,
plaque morphology. Circulation 1994;89:36-44.
les stents rduisent la lumire interne des artres dans lesquelles [9] Henney AM, Wakeley PR, Davies MJ, Foster K, Hembry R, Murphy G,
ils sont implants, ce qui est un facteur limitant dans les artres et al. Localisation of stromelysin gene expression in atherosclerotic
de trs petit calibre comme les artres intradurales. Les risques plaques by in situ hybridization. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88:
dune angioplastie intracrnienne sont galement trs diffrents 8154-8.
de ceux dune angioplastie coronaire. Dune part, il nexiste pas [10] Sacco RL, Kargman DE, Gu Q, Zamanillo MC. Race-ethnicity and
de solution chirurgicale de secours en cas de dissection postan- determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction. The
gioplastie. Celle-ci ne peut tre corrige que par implantation Northern Manhattan Stroke Study. Stroke 1995;26:14-20.
dun stent quil nest pas toujours possible de faire progresser [11] Wityk RJ, Lehman D, Klag M, Coresh J, Ahn H, Litt B. Race and sex
jusquau sige de la dissection. Dautre part, dans les segments differences in the distribution of cerebral atherosclerosis. Stroke 1996;
intraduraux de ces artres, langioplastie expose deux compli- 27:1974-80.
cations quaucune manuvre ne peut corriger : [12] Wong KS, Huang YN, Gao S, Lam WW, Chan YL, Kay R. Intracranial
la rupture artrielle responsable dune hmorragie sous- stenosis in Chinese patients with acute stroke. Neurology 1998;50:
arachnodienne toujours mortelle ; 812-3.
6 Angiologie
Athrosclrose intracrnienne 19-1680
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lucas C., Gautier C. Athrosclrose intracrnienne. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Angiologie,
19-1680, 2006.
Angiologie 7
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1510
19-1510
Athrosclrose oblitrante
des membres infrieurs
F Bacourt
D Foster
Rsum. Lathrosclrose est la cause principale des artriopathies oblitrantes des membres
E Mignon
infrieurs. Le tabagisme en est la cause principale. Le diagnostic repose sur lanalyse clinique des
symptmes, complte par lchodoppler. Langiographie numrise iode est ncessaire lorsquun
traitement artriel direct est indiqu. Langioscanner et langio-IRM deviennent de plus en plus
performants et tendent la remplacer. La radaptation par la marche et larrt du tabagisme restent les
deux composantes primordiales du traitement. Les traitements artriels directs : angioplastie
endoluminale et revascularisation chirurgicale, sont surtout indiqus en cas dischmie critique. Les
rsultats sont meilleurs dans les localisations proximales que dans les oblitrations sous-inguinales. Le
pronostic vital est troitement li latteinte athrosclreuse coronarienne souvent associe.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Anatomie pathologique
Lathrosclrose est une lsion focale de lintima sopposant locclusion de la lumire artrielle (fig 1). La rupture dune plaque
thoriquement lartriosclrose , qui ralise une sclrose de peut aussi favoriser lissue de sang dans la paroi artrielle, ralisant
trois couches de la paroi artrielle. Ces deux pathologies peuvent un hmatome dissquant qui accentue la stnose et peut provoquer
sassocier de faon variable. Les lsions dathrosclrose se une occlusion aigu, en particulier sur les artres de petit calibre.
constituent progressivement partir de dpts lipidiques Les segments artriels les plus concerns par lathrome sont les
microscopiques de lintima, puis de stries lipidiques artres de gros et moyen calibre, notamment la bifurcation
macroscopiques peu saillantes, pour constituer enfin la lsion la aortique, lorigine des artres iliaques interne et externe, le
plus volue : la plaque athromateuse. Celle-ci est constitue carrefour fmoral, la jonction fmoropoplite et lorigine des artres
dune plaque fibrolipidique, forme dune cavit remplie de de jambe.
matriel ncrotique lipidique et de cristaux de cholestrol entoure
dune coque sclreuse souvent calcifie. Les plaques confluent entre
elles, et peuvent sulcrer en laissant chapper des embolies de Pathognie
cristaux de cholestrol. Elles se recouvrent de caillots
fibrinocruroriques, qui accentuent leur effet stnosant et favorisent Les cellules impliques dans le dveloppement de la plaque sont
les cellules endothliales, les macrophages, les cellules musculaires
lisses et les lymphocytes. Cependant, le mcanisme du
dveloppement de lathrome reste inconnu. La varit des
Franois Bacourt : Professeur, service de chirurgie vasculaire. hypothses avances : lipidique, traumatique, inflammatoire,
Denis Foster : Docteur, dpartement dimagerie.
Eric Mignon : Docteur, dpartement dimagerie.
immunologique et mme virale [4] illustre bien notre ignorance de
Hpital amricain de Paris, 63 boulevard Victor-Hugo, 92202 Neuilly-sur-Seine cedex, France. la pathognie prcise de cette affection.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bacourt F, Foster D et Mignon E. Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Angiologie, 19-1510, 2002, 9 p.
19-1510 Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs Angiologie
Symptomatologie
Lartriopathie peut tre totalement asymptomatique, et
dcouverte lors dun examen systmatique.
La claudication intermittente est le symptme rvlateur le plus
frquent, tmoin dune ischmie deffort des membres infrieurs.
Elle se caractrise par un arrt de la marche provoqu par une
douleur type de crampe dans le mollet survenant aprs une
certaine distance. La douleur disparat larrt et se reproduit pour
un primtre fixe. Lintensit de celle-ci est variable ainsi que son
sige : elle peut intresser les lombes, les fesses, les cuisses ou les
pieds. La douleur a une certaine valeur localisatrice de latteinte
artrielle qui est toujours plus proximale que celle-ci. Le primtre
peut varier selon la pente, la temprature extrieure, la digestion.
Laggravation de lischmie se traduit par une rduction du
primtre de marche.
Les douleurs de dcubitus au niveau du pied ou de la jambe
surviennent lorsque le patient est allong, et sont soulages par la
position jambes pendantes qui entrane un dme de stase
aggravant linsuffisance circulatoire.
Les troubles trophiques tmoignent dune ischmie permanente
engendrant une ncrose tissulaire. La gangrne intresse les
extrmits (fig 2), elle est spontane ou provoque par un
traumatisme, elle dbute au niveau de la pulpe et stend plus ou
moins en amont. Les tissus prennent une couleur sombre puis
noire et deviennent douloureux, sauf en cas de neuropathie
4 Ulcre ischmique du dos du pied.
associe. De sche , elle peut devenir humide en cas de
surinfection (fig 3). La notion dischmie critique vient complter cette description
Les ulcres ischmiques, souvent douloureux sigent sur le pied, clinique classique, et se dfinit par lexistence de douleurs de
souvent sur une zone dappui ou sur la jambe. Leur fond est atone, dcubitus ou de troubles trophiques associs une chute des
leur taille variable (fig 4). pressions systoliques au-dessous de 50 mmHg la cheville ou de
30 mmHg au niveau des orteils [11].
2 Gangrne sche dun orteil.
Examen clinique
Lexamen clinique confirme le diagnostic que le simple
interrogatoire lui seul a souvent permis de porter.
Linterrogatoire recherche en outre des facteurs favorisants de
lathrome : antcdents artriels familiaux, tabagisme, troubles du
mtabolisme lipidique ou glucidique, hypertension, sdentarisme.
Linspection recherche des signes dinsuffisance artrielle : une
amyotrophie, des poils rares, des ongles secs et cassants, une peau
sche et fissure, notamment au niveau du talon (rhagades) (fig 5)
sont des signes vocateurs dune hypovascularisation chronique.
Un pied ple et froid, des veines plates tmoignent dun dficit
artriel dj svre.
La palpation comparative des pouls fmoraux, poplits, pdieux
et tibiaux postrieurs peut montrer leur abolition ou leur
2
Angiologie Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs 19-1510
Examens complmentaires
EXAMENS BIOLOGIQUES
Les examens biologiques prcisent les facteurs de risques : est de sige sus- ou sous-inguinal, lincidence thrapeutique de
hyperglycmie, hypertriglycridmie, hypercholestrolmie cette donne tant primordiale. Lassociation dune atteinte
portant surtout sur la fraction low density lipoprotein (LDL), plusieurs niveaux est possible, mais le traitement de loblitration
hyperuricmie, hyperviscosit sanguine (polyglobulie, proximale prdomine toujours.
hyperplaquettose, hyperfibrinmie), hyperhomocystinmie.
OPACIFICATION ARTRIELLE
PRISE DES PRESSIONS Une opacification artrielle de laorte et des artres des membres
infrieurs est indispensable chaque fois quun traitement artriel
La prise des pressions systoliques au niveau des artres de direct est envisag.
chevilles laide dun doppler de poche, complte lexamen
clinique. Leur valeur rapporte celle de lartre humrale dfinit Artriographie numrise
un index de pression de 1,05 0,04. Une valeur infrieure 0,90 Lartriographie numrise par injection artrielle de produits
est un signe doblitration artrielle, et une valeur infrieure 0,55 iods reste lexamen de rfrence, contre-indiqu en cas dallergie
montre la gravit de lischmie [1, 3]. Une preuve deffort peut liode ou dinsuffisance rnale. Elle est effectue le plus souvent
sensibiliser lexamen. La mesure est sans valeur en cas dartre par voie fmorale et, en cas dimpossibilit, par voie humrale
calcifie qui ne se laisse pas comprimer. La pression systolique voire radiale. Aprs anesthsie locale et ponction artrielle, un
digitale peut tre mesure par plthysmographie sur le gros orteil. guide puis un cathter sont mis en place dans laorte abdominale.
Une pression infrieure 30 mmHg signe lischmie critique [5]. Lexamen doit permettre de voir laorte abdominale, les artres
rnales et les artres digestives (clichs de laorte de face et de
DOPPLER CONTINU profil), les artres iliaques et fmorales communes (clichs de face,
et oblique antrieur droit et gauche), ainsi que la totalit des artres
Le doppler continu permet de localiser les stnoses et occlusions
sous-inguinales y compris des arcades plantaires. La surveillance
artrielles daprs la qualit du signal sonore et de la courbe
de la diurse et de la fonction rnale 48 heures aprs lexamen est
enregistre. Il apprcie la qualit de la revascularisation sous-
souhaitable chez les malades risques : malades gs, dshydrats,
jacente par les collatrales.
insuffisants rnaux, diabtiques. La prparation des malades
Lchographie couple au doppler puls apprcie ltat de la paroi diabtiques ou fonction rnale altre par Mucomystt et
artrielle et de son contenu, prcisant laspect des parois, lisses ou hyperhydratation semble limiter les risques daltration de la
ulcres, calcifies ou non, ainsi que la prsence de thrombi fonction rnale.
ventuels ou de matriel htrogne emboligne. Elle dpiste une
ectasie associe (prsente au niveau de laorte abdominale chez 10 Rsultats
20 % des artritiques). Les calcifications vasculaires sont bien vues aprs soustraction
Une radiographie osseuse est utile en cas de troubles trophiques, numrique.
la recherche dune ostoarthrite. Elle montre aussi les artres Les stnoses se traduisent par des rtrcissements et des images
calcifies. dattnuation de tonalit bien apprcies par les incidences
multiples, et considres comme significatives au-del de 75 % en
MESURE TRANSCUTANE surface (fig 6). Une occlusion se traduit par un segment non
DE LA PRESSION ARTRIELLE opacifi, la qualit des collatrales de supplance et de leur
rentre dans le chenal principal est apprcie (fig 7, 8). ces
La mesure transcutane de la pression partielle doxygne (TCPO2) lsions peuvent sassocier des images daddition, correspondant
sensibilise par une inhalation doxygne de quelques minutes, des lsions ulcres ou ectasiantes plus ou moins thromboses.
permet dtablir un pronostic local, pjoratif au-dessous de
40 mmHg. Produits de contraste alternatifs
Ces divers examens permettent de prciser le sige des En cas de contre-indication des produits de contraste iods, on peut
oblitrations artrielles, et de dterminer si latteinte prdominante utiliser le CO2 ou le gadolinium.
3
19-1510 Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs Angiologie
7 Artriographie : oc-
clusion de lartre iliaque
primitive droite, revascu-
larisation de lartre ilia-
que externe par une
grosse artre lombaire,
stnose de lartre iliaque
primitive gauche.
*
A
*
B
9 A. Angio-IRM aorte + iliaque : stnose iliaque droite, occlusion iliaque gau-
che.
B. Artriographie numrise comparative.
4
Angiologie Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs 19-1510
ARTRITE DIABTIQUE
10 Angioscanner : obli-
tration de lartre fmo- Le diabte est prsent chez 20 % des artritiques. Lartrite est
rale superficielle. 10 fois plus frquente chez les diabtiques que dans la population
gnrale. Histologiquement, il sagit dune artrite athromateuse
associe des degrs divers lartriosclrose, et linfiltration
calcaire de la mdia (mdiacalcose) est frquente. Latteinte
artrielle peut intresser nimporte quel gros tronc, mais elle
prdomine sur les artres fmoropoplites, jambires et
plantaires [15]. Les troubles trophiques sont frquents du fait de
latteinte artriolaire et capillaire, ainsi que de la neuropathie
associe. La gangrne est souvent peu algique et surinfecte. Le
diabte multiplie par cinq six le risque damputation par rapport
aux artritiques non diabtiques. Des exrses limites sont
cependant susceptibles de cicatriser si linfection et le diabte sont
bien traits [20].
ARTRITE EMBOLIGNE
5
19-1510 Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs Angiologie
Traitements antiagrgants plaquettaires Langioplastie endoluminale par ballonnet est la mthode la plus
utilise. Elle permet de dilater une stnose artrielle des pressions
Laspirine namliore pas la claudication intermittente, elle a un qui peuvent atteindre 15 20 bars. Afin de recoller la dissection
rle discut sur la permabilit des pontages, mais prvient traumatique ou de limiter le retour lastique de la stnose, on met
significativement lischmie myocardique et crbrale chez les souvent en place une endoprothse mtallique ou stent. Ce stent
artritiques traits. est soit autoexpansif soit sur ballonnet (fig 11, 12). Pour traiter
La ticlopidine et le clopidogrel auraient une action bnfique sur certaines lsions embolignes ou anvrismales associes aux
la claudication. Ces antiagrgants doivent tre interrompus 8 jours stnoses, on peut utiliser des stents couverts de polyttra-
avant une intervention chirurgicale. fluorothylne expans (PTFE) ou de polyurthane.
Les antivitamines K nont pas daction bnfique sur Les mdicaments utiliss lors des procdures endovasculaires ont
lartriopathie. Elles amliorent la permabilit des pontages sous- pour but de limiter les risques de complications
inguinaux avec des risques hmorragiques accrus. thromboemboliques immdiates, et de rduire les restnoses des
angioplasties. Ce sont surtout les hparines et les antiagrgants
Lhparinothrapie est rserve aux traitements des ischmies
plaquettaires. Des tentatives sont en exprimentation pour tenter
subaigus ou aigus, o son rle est dviter lextension de la
de limiter le risque de restnose : la brachythrapie endovasculaire,
thrombose.
lutilisation de stents recouverts dantimitotiques
La fibrinolyse na gure dindication dans les oblitrations Les rsultats des revascularisations endoluminales sont favorables
chroniques. pour les angioplasties iliaques avec endoprothse, dont la
Les prostanodes, utiliss en perfusion intraveineuse, ont des permabilit 5 ans est de lordre de 85 %, comparable aux
effets vasodilatateur et antiagrgant puissants mais transitoires. Ils revascularisations chirurgicales. Les angioplasties fmoropoplites
ont une action antalgique, et semblent aider la cicatrisation dans ont une permabilit 2 ans plus faible, allant de 20 % pour les
les ischmies svres lorsque les autres traitements sont lsions suprieures 7 cm, 70 % pour les lsions infrieures
impossibles [13]. 4 cm, mais langioplastie peut tre itrative avec une permabilit
secondaire voisine de 75 %.
Traitements vasodilatateurs et antalgiques
La restnose reste une des limitations les plus importantes des
Les vasodilatateurs ont une efficacit prouve par des tudes angioplasties. Elle survient surtout au cours des 6 premiers mois.
contrles, dont la mthodologie a pu tre discute [6]. Ils sont Faible ltage iliaque, elle est croissante vers la distalit, malgr
utiliss par voie intraveineuse dans lischmie critique. lutilisation dendoprothses.
6
Angiologie Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs 19-1510
REVASCULARISATION CHIRURGICALE.
Endartriectomies
Lendartriectomie consiste supprimer les lsions athromateuses
par clivage de la paroi, laissant en place ladventice et quelques
fibres de la mdia. Elle peut se faire ciel ouvert par une seule
incision couvrant toute la lsion (ferme directement ou sur un
patch), ou par plusieurs incisions spares, ou encore par
retournement. Dans ce dernier cas, lartre est totalement
*
B sectionne et verse sur elle-mme, puis remise en place aprs
vrification de la paroi traite. Lendartriectomie, techniquement
exigeante, a t dlaisse dans lensemble au profit des dilatations
endoluminales pour les lsions courtes, et au profit des pontages
pour les lsions diffuses, bien que les rsultats tardifs des deux
mthodes soient comparables dans les lsions aorto-iliaques. La
quasi-absence de risque septique et le moindre cot sont mettre
lactif de lendartriectomie [18].
Pontages
Les pontages sont des conduits implants en zone saine de part et
dautre de la zone oblitre. Dans les lsions aorto-iliaques, sont
utilises essentiellement des prothses synthtiques (dacron ou
PTFE) dont les calibres sont adapts aux pontages entre laorte et
les artres iliaques ou les artres fmorales au triangle de Scarpa.
Le taux de permabilit tardive de ces pontages est de 85 90 %
10 ans [9]. Dans les lsions sous-inguinales, le meilleur matriau est
la veine saphne inverse ou in situ (aprs destruction du jeu
*
C valvulaire), assurant pour les pontages fmoropoplits une
permabilit de 65 % 75 % 5 ans, quils simplantent au-dessus
11 Angioplastie endoluminale + endoprothse de laorte abdominale.
A. Stnose aortique.
ou au-dessous de larticulation du genou. linverse, les prothses
B. Ballon et endoprothse en place. ont une grande diffrence de permabilit secondaire et tardive
C. Contrle postdilatation. selon quelles passent ou non linterligne du genou, respectivement
30 40 % contre 50 % 60 %, 5 ans [2, 24].
Les complications immdiates sont devenues rares, avec la Limplantation distale des pontages veineux peut se situer sur une
miniaturisation du matriel. artre distale au niveau de la jambe voire du pied dans les
Les dissections postangioplastie sont traites efficacement par les sauvetages de membres.
endoprothses. Les embolies distales sont souvent accessibles une Les pontages peuvent tre placs dans le lit de lartre native en
thromboaspiration dans le mme temps. position dite anatomique , ou distance, en position extra-
7
19-1510 Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs Angiologie
anatomique , soit pour viter une zone septique ou radique, soit Cependant, la claudication qui entrane une gne socio-
pour viter louverture abdominale sur les terrains risque. Ainsi, professionnelle ou une limitation des activits doit tre traite si
une lsion aorto-iliaque peut tre traite par un pontage sous- les lsions sont facilement accessibles, par un geste efficace et
cutan axillofmoral ou bifmoral, une lsion iliaque unilatrale durable tel que la dilatation dune stnose iliaque serre. Dans les
par pontage crois fmorofmoral, avec un trs bon taux de lsions sous-inguinales, les indications sont plus restreintes pour
permabilit tardive dans les deux cas [21]. deux raisons [7, 14]. Dune part, le traitement mdical est le plus
De nouvelles mthodes moins invasives par minilaparotomie souvent efficace, dautre part, les revascularisations ont un effet
vidoassiste ou par laparoscopie intgrale sont maintenant moins sr et moins durable que dans les lsions proximales. Il faut
possibles dans des cas bien slectionns. se rappeler que laugmentation du nombre de dilatations
endoluminales observes les dernires annes na pas fait dcrotre
Techniques mixtes chirurgicales le nombre damputations, et que leur cot est important.
et endovasculaires [12] Une minorit de patients claudicants saggrave et doit
Les mthodes chirurgicales classiques et les mthodes imprativement tre angiographie, dans lintention dun geste
endovasculaires ne sopposent pas, et peuvent tre associes avec artriel direct.
profit.
Lassociation dune endartriectomie de la bifurcation fmorale et Ischmie critique
dune dilatation endoluminale iliaque, peut tre une alternative En cas dischmie critique, une angiographie est ncessaire,
peu agressive un pontage aortofmoral en prsence de lsions comportant la totalit de larbre artriel depuis laorte jusquaux
iliofmorales. De mme, un pontage aortobifmoral peut tre pieds inclus. Une revascularisation est effectue chaque fois que
associ une dilatation endoluminale de lartre fmorale possible. Les dilatations ou recanalisations endoluminales sont
superficielle, ou linverse un pontage fmoropoplit peut tre toujours privilgies quand elles sadressent aux lsions
effectu en complment dune dilatation endoluminale iliaque.
segmentaires. Les indications des traitements double tage,
iliaque et fmoral superficiel par exemple doivent tre restreintes,
Pontage et transfert libre de lambeaux musculaires
le traitement de la lsion la plus proximale tant souvent suffisant.
Un pontage distal peut tre associ un transfert de lambeaux Lorsquun geste chirurgical simpose du fait de ltendue des
cutans ou musculaires, avec anastomose microchirurgicale en cas lsions, les techniques de revascularisation sont choisies en
de troubles trophiques graves du pied [22]. fonction du risque opratoire. Ainsi, les pontages axillofmoraux
permettent de traiter des lsions aorto-iliaques chez de grands
Amputations
insuffisants respiratoires.
La gangrne distale impose une amputation. Environ Lventail des techniques danesthsie et des moyens de
60 000 amputations sont effectues en France chaque anne, mais revascularisation rduit les contre-indications dordre gnral. Les
leur gravit varie considrablement selon le niveau de lexrse. revascularisations carotidiennes ou coronariennes peuvent tre
Tout doit tre tent pour garder lappui au niveau du pied et cependant indiques avant le geste priphrique. Ltat du lit
tout le moins larticulation du genou. Les revascularisations, daval , cest--dire des artres situes au-dessous des zones
parfois trs distales, ont pour but de garder lappui du pied en oblitres, conditionne en grande partie le taux de permabilit des
limitant lexrse un orteil ou lavant-pied (amputation revascularisations. Plus la menace de perte du membre est grande,
transmtatarsienne). Lorsquune amputation du pied simpose, le et plus les tentatives de revascularisation distale ou sur lit daval
but de la revascularisation est de conserver le genou, qui permet
limite sont envisageables.
un meilleur appareillage, mieux tolr au plan cardiaque, quune
amputation de cuisse [23]. Loblitration secondaire dun geste de revascularisation ne se
traduit pas toujours par un chec, la circulation collatrale ayant
INDICATIONS THRAPEUTIQUES pu se dvelopper pour passer le cap critique.
Artrite asymptomatique
Les lsions asymptomatiques tmoignent de bonnes supplances
Conclusion
qui doivent tre respectes, ce qui contre-indique tout geste artriel
direct. Cependant, comme dans tous les autres cas, le traitement Lathrosclrose des membres infrieurs peut menacer la vitalit dun
des facteurs de risques est essentiel pour limiter la progression de membre, mais cest surtout une des localisations dun processus grave
la maladie athromateuse. par ses autres cibles, coronarienne et crbrale. Le principal objectif
rside lheure actuelle dans la prvention de laffection qui est
Artrite symptomatique troitement lie au tabagisme et aux troubles du mtabolisme lipidique
et glucidique. Les traitements endovasculaires et chirurgicaux
Les indications thrapeutiques dpendent de plusieurs donnes : permettent de limiter le nombre damputations invalidantes, mais il
la nature des symptmes, le terrain, les besoins est possible que des mthodes davenir comme la thrapie gnique
socioprofessionnels, la nature des lsions artrielles : leur sige, permettent dlargir larsenal thrapeutique. Cependant, quels que
leur tendue, ltat du lit artriel daval . soient les traitements, lartrite nest jamais gurie, le traitement
mdical est ncessaire ainsi quun suivi rgulier des patients, pour
Claudication intermittente
sassurer de la qualit du contrle de facteurs de risques, vrifier la
Plus de 75 % des claudicants nobservent aucune aggravation de permabilit des zones revascularises ventuelles et dpister dautres
leurs symptmes et ne ncessitent pas de geste invasif [8]. localisations de lathrome.
8
Angiologie Athrosclrose oblitrante des membres infrieurs 19-1510
Rfrences
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9
19-1570
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1570 (2004)
Rsum. Les complications vasculaires des affections hmatologiques concernent tout particulirement les
hmopathies malignes. Elles peuvent tre spares en quatre groupes : les vascularites, les hmorragies, les
thromboses et les effets vasculaires des thrapeutiques. Leur connaissance est particulirement importante
pour la dtection des complications vasculaires et leur prvention dans certaines pathologies hmatologiques
prdisposantes. Nous en rapportons les principales dans cette revue exhaustive de la littrature.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Les complications vasculaires des hmopathies sont nombreuses, et Vascularites cutanes Vascularites systmiques
leurs causes sont diverses. Nous dcrivons ici les principales dentre Vascularite leucocytoclasique Cryoglobulinmies
elles, ainsi que leur symptomatologie et les implications Leucmie tricholeucocytes Lymphomes non hodgkiniens B
thrapeutiques qui en rsultent. Syndromes mylodysplasiques Lymphome de Hodgkin
Lymphomes non hodgkiniens B et T
Lymphome de Hodgkin
Dyscrasies plasmocytaires
Vascularites et hmopathies malignes Syndromes myloprolifratifs
Leucmies aigus
La frquence de dcouverte dune vascularite au cours dune Vascularite cutane granulomateuse Priartrite noueuse
noplasie est de 3 8 %, les hmopathies tant plus souvent Lymphomes non hodgkiniens B et T Leucmie tricholeucocytes
reprsentes que les tumeurs solides. [1] Les vascularites associes Syndromes mylodysplasiques Syndromes mylodysplasiques
aux lymphoprolifrations peuvent tre rvlatrices ou apparatre Lymphome de Hodgkin
Lymphomes non hodgkiniens B
aprs le diagnostic de lhmopathie maligne. Elles sont divises en
Mylomes
deux groupes : les vascularites cutanes et les vascularites
Priartrite noueuse cutane Vascularites ANCA positives
systmiques (Tableau 1). Le caractre paranoplasique de la Leucmie mylomonocytaire chro- Polyangite microscopique
vascularite ne peut pas toujours tre affirm, mais lvolution nique Lymphome non hodgkinien B
parallle des deux pathologies suggre un lien de causalit. [2, 3] Il ne Maladie de Wegener
faut pas oublier que lhmopathie elle-mme peut simuler une Lymphome de Hodgkin
vascularite. Leucmie mylomonocytaire chronique
Artrite cellules gantes (Horton)
Syndromes mylodysplasiques
ASSOCIATION VASCULARITES CUTANES Leucmie aigu mylode
ET HMOPATHIES Lymphome non hodgkinien B
Mylome
Vascularites leucocytoclasiques Purpura de Schlein-Henoch
Lymphome non hodgkinien B
Les vascularites leucocytoclasiques sont de loin les plus frquentes. Lymphome de Hodgkin
Mylome
Elles compliquent un grand nombre dhmopathies avec en tte de
Thrombocytmie essentielle
liste la leucmie tricholeucocytes et les syndromes Syndromes mylodysplasiques
mylodysplasiques, puis les lymphomes non hodgkiniens B Angite granulomateuse du systme nerveux central
(LNH-B) dont la leucmie lymphode chronique (LLC-B), les Lymphome de Hodgkin
lymphomes non hodgkiniens T (LNH-T) dont la lymphadnopathie Lymphome non hodgkinien
angio-immunoblastique et le syndrome de Szary, le lymphome de Leucmie
Hodgkin, les dyscrasies plasmocytaires, les mylofibroses et les Vascularite leucocytoclasique systmique
leucmies aigus hors leucmie tricholeucocytes. Syndromes mylodysplasiques
par les cellules tumorales (n = 4). La vascularite leucocytoclasique Priartrite noueuse cutane pure
survient dans des dlais variables mais prcde la leucmie
tricholeucocytes dans 47 % des cas. La prsence dune Une priartrite noueuse cutane pure a t rapporte en association
cryoglobulinmie circulante est signale dans trois cas sur 14. [4] Plus avec une leucmie mylomonocytaire chronique, avec une rponse
de la moiti des patients ont une infection concomitante, ce qui spectaculaire sous corticothrapie gnrale. [18]
suggre la possible responsabilit dagents infectieux dans le
dclenchement de la vascularite. [5] ASSOCIATION VASCULARITES SYSTMIQUES
La frquence des vascularites dans les syndromes mylo- ET HMOPATHIES
dysplasiques (SMD) est value 8 % [6], et elles sobservent surtout
dans les SMD volus : anmie rfractaire avec excs de blastes, Cryoglobulinmies
leucmie mylomonocytaire chronique. [7] La vascularite, plus
Les cryoglobulinmies sont les vascularites systmiques les plus
souvent leucocytoclasique cutane, peut rvler le SMD. Son impact
souvent associes aux hmopathies. Olga Trejo et al. ont identifi
sur le pronostic de lhmopathie est difficile prciser mais, dans
27 patients atteints dune hmopathie (5 %) dans une cohorte de
quelques cas, elle accompagne une transformation du SMD en
607 patients ayant une cryoglobulinmie. Les hmopathies
leucmie aigu. [8]
lymphodes B constituent 89 % des hmopathies retrouves dont
La frquence des vascularites cutanes associes aux lymphomes 21 LNH-B et deux lymphomes de Hodgkin. Les patients sont
non hodgkiniens (LNH) est value 1,6 %. [9] Les LNH-B sont les infects par le virus de lhpatite C (VHC) dans 52 % des cas [19], et
plus reprsents, et plus particulirement les lymphomes cela est dautant moins tonnant que les proprits oncogniques
folliculaires et les leucmies lymphodes chroniques/lymphomes du VHC commencent tre dcryptes. [20]
lymphocytiques. La vascularite leucocytoclasique nest pas lie une
cryoglobulinmie dans cette srie. On en distingue deux types Priartrite noueuse
volutifs : soit la vascularite prcde ou apparat de faon
concomitante au LNH et les deux pathologies voluent chacune Lassociation entre priartrite noueuse (PAN) et leucmie
pour leur propre compte, soit la vascularite est dapparition plus tricholeucocytes est rapporte dans 20 cas. [5] La PAN apparat dans
tardive dans lhistoire du LNH, en gnral au moment de la rechute la majorit des cas au cours de lvolution de la leucmie
ou pendant une progression, et les deux voluent paralllement. [9] tricholeucocytes, et aprs splnectomie dans 80 % des cas. Une
Les LNH-T priphriques sassocient galement une vascularite agression vasculaire directe, lie des auto-anticorps dirigs contre
cutane leucocytoclasique. La lymphadnopathie angio- des antignes de la leucmie tricholeucocytes, et croisant avec des
immunoblastique saccompagne de rash dans environ la moiti des dterminants des cellules endothliales, a t propose comme
cas, mais une vascularite leucocytoclasique nest rapporte que dans mcanisme physiopathologique. Linfiltration des parois vasculaires
cinq cas. [5] Une vascularite leucocytoclasique a t rarement dcrite par les cellules tumorales ne peut tre exclue, et a t dmontre
dans les LNH-T cutans et le mycosis fungode/syndrome de dans quelques cas avec des images de microanvrismes compatibles
Szary. Une vascularite lymphocytaire sans ncrose fibrinode des avec une PAN. [4] Cette association nest pas fortuite, et la vascularite
petits vaisseaux est rapporte dans une srie de 11 patients atteints est un vrai syndrome paranoplasique avec gurison de la PAN
de LNH-B dont la LLC-B, et de LNH-T. [10] paralllement celle de la leucmie tricholeucocytes dans quelques
cas. [21] Lassociation dune PAN et dune leucmie mylomono-
Les manifestations cutanes non spcifiques sont rapportes dans
cytaire chronique (LMMC), bien que rare, mrite dtre connue. Huit
15 50 % des lymphomes de Hodgkin, et les plus frquentes sont le
patients ont t dcrits chez lesquels la PAN arrive tard dans la
prurit et les lsions prurigineuses. [11] Les vascularites sont rares :
LMMC, et ragit peu ou transitoirement aux traitements corticodes
10 cas de vascularite leucocytoclasique sont dcrits. [5] La vascularite
et immunosuppresseurs. Le pronostic est sombre avec un dcs de
est indpendante du type histologique du lymphome de Hodgkin
sept patients sur huit, en relation soit avec la vascularite soit avec
et nest pas un facteur de pronostic dfavorable, contrairement aux
des complications infectieuses. Onze autres cas dassociation PAN
lsions spcifiques. [11]
et syndromes mylodysplasiques sont retrouvs dans la littrature,
Parmi les syndromes myloprolifratifs, la leucmie mylode principalement dans les anmies rfractaires. [22] Quelques cas isols
chronique (LMC) [2, 12] et la maladie de Vaquez peuvent sassocier dassociation entre PAN et lymphome de Hodgkin, LNH dont la
une vascularite leucocytoclasique. [13] maladie de Waldenstrm [2], mylome sans ou avec
Les lsions cutanes non spcifiques des leucmies aigus crystalglobulinmie [23] sont galement rapports.
comprennent la vascularite leucocytoclasique. Les leucmies aigus
myloblastiques (LAM) semblent plus souvent associes aux Vascularites antineutrophil cytoplasmic
vascularites que les leucmies aigus lymphoblastiques (LAL). La antibodies positives
vascularite peut tre rvlatrice de la LAM, sans que le pronostic de
celle-ci en soit affect. [14] En reprenant 28 cas dassociation entre Les associations entre vascularites antineutrophil cytoplasmic
leucmie aigu et vascularite, Semra Paydas et al. distinguent les antibodies (ANCA) positives et hmopathies sont anecdotiques. Une
vascularites paranoplasiques (n = 11) qui sont des vascularites polyangite microscopique associe un LNH-B [24], une maladie de
cutanes leucocytoclasiques, des vascularites induites par les Wegener associe un lymphome de Hodgkin [5] ou une leucmie
thrapeutiques (n = 17). Cette tude met laccent sur le diagnostic mylomonocytaire chronique [25] sont dcrits.
diffrentiel des vascularites rattaches aux hmopathies. [15]
Artrite temporale cellules gantes
Les dysglobulinmies (indpendamment dune cryoglobulinmie)
peuvent saccompagner dune vascularite leucocytoclasique : le Lassociation dune artrite temporale cellules gantes (maladie de
mylome (MM), la maladie de Waldenstrm, le syndrome de Horton) une hmopathie est rare : plusieurs syndromes
Schnitzler. [2] En ce qui concerne le mylome, une tude rcente mylodysplasiques [26, 27], une leucmie aigu mylode [28], un LNH-
atteste la raret des vascularites leucocytoclasiques associes aux B [29] et un mylome [30] sont dcrits. Signalons quune localisation
MM : huit cas de MM scrtant principalement une IgGj sur une lartre temporale dune PAN est retrouve dans cinq cas de PAN
cohorte de 2 357 MM. [16] associe une leucmie tricholeucocytes. [5]
2
Angiologie Complications vasculaires des affections hmatologiques 19-1570
3
19-1570 Complications vasculaires des affections hmatologiques Angiologie
Anticorps anti-facteur V Dysglobulinmies, leucmie mylode chronique (LMC), syndromes myloprolifratifs (plus rare)
Anticorps anti-facteur VIII coagulant Lymphomes dont la leucmie lymphode chronique (LLC), mylomes
Anticorps anti-facteur von Willebrand Lymphomes non hodgkiniens dont la maladie de Waldenstrm et la LLC, mylome, leucmie tricholeucocytes, syndromes
myloprolifratifs, syndromes mylodysplasiques
Anticorps anti-facteur X Mylome compliqu damylose
Anticorps anti-facteur XIII Leucmies mylodes
Anticorps antithrombine Dysglobulinmies (pas de traduction clinique)
Tableau 3. Complications vasculaires des mdicaments antinoplasiques utiliss dans les affections hmatologiques
Complications Mdicaments
BCNU : carmustine.
ou artrielles) localises ou diffuses. Les hmopathies mylofibrose (50 %), LMC (30 %), et se retrouvent beaucoup plus
saccompagnant de CIVD sont : les leucmies aigus rarement dans les leucmies aigus (relargage anormal du facteur
myloblastiques, les lymphomes (LNH et Hodgkin), la leucmie 3 plaquettaire), la LLC, et les syndromes lymphoprolifratifs. [51]
mylode chronique (LMC), et le mylome. Les mcanismes Noublions pas quelques rares cas de thrombasthnie de Glanzmann
physiopathologiques comprennent un relargage denzymes et de acquise au cours des lymphomes, qui peuvent tre responsables
protines procoagulantes par les blastes, qui ont eux-mmes une dhmorragies svres. [52]
activit fibrinolytique, de substances analogues lantithrombine et
de produit anti-hparine-like par les cellules de la LMC, de TROUBLES DE LA PAROI VASCULAIRE
phospholipides ou thromboplastine-like par les lymphocytes de la
Surtout prsents dans les leucmies aigus, les troubles de la paroi
leucmie lymphode chronique. [41] Le fibrinogne semble avoir un
vasculaire peuvent contribuer une hmorragie massive.
rle pronostique chez les patients atteints de CIVD lie un
Laugmentation de la permabilit vasculaire est lie une
lymphome ou une leucmie, avec une augmentation de la
infiltration de la paroi des vaisseaux par les blastes, une
mortalit et des dfaillances multiviscrales corrle un taux de
augmentation de la viscosit lie la leucostase, et lexistence de
fibrinogne suprieur 2 g l1. [50]
foyers dhmatopose extramdullaire au sein de la paroi
vasculaire. [41, 51]
ANOMALIES DES PROTINES DE LA COAGULATION
Les anticoagulants circulants retrouvs dans les diverses pathologies Pathologie iatrogne
hmatologiques sont rsums dans le Tableau 2. [41, 48, 49] Une
diminution de la synthse des facteurs vitamine K dpendants est Les complications vasculaires des mdicaments antinoplasiques
frquente dans les leucmies aigus et les leucmies lymphodes sont rsumes dans le Tableau 3. [5363] Les principaux mcanismes
chroniques lies une atteinte hpatique spcifique. [51] expliquant la thrombognicit des chimiothrapies sont : le relargage
par les cellules tumorales dagents procoagulants et de cytokines,
un effet toxique direct sur lendothlium vasculaire et la diminution
DYSFONCTIONNEMENTS PLAQUETTAIRES danticoagulants naturels (AT III, protines S et C) en partie par une
Les anticorps antiplaquettes au cours des syndromes hpatotoxicit. [64] Les corticodes augmenteraient le risque de
lymphoprolifratifs et les immunoglobulines monoclonales des thrombose, par extrapolation avec le statut dhypercoagulabilit
dyscrasies plasmocytaires sont responsables de thrombopnies et de retrouv dans la maladie de Cushing. [39]
dysfonctionnements plaquettaires. Un dfaut dagrgation
ladnosine diphosphate et lpinphrine, une anomalie de
relargage du facteur 3 plaquettaire et un dficit en granules
Conclusion
plaquettaires sont les anomalies les plus frquentes dans les Les affections hmatologiques, et en particulier les hmopathies
syndromes myloprolifratifs. [51] malignes, sont accompagnes de complications vasculaires diverses que
Les anomalies de lagrgation plaquettaire avec un retentissement nous avons dtailles ici, et qui sont constitues principalement par les
clinique sont trs frquentes dans les syndromes myloprolifratifs, vascularites, les thromboses, les hmorragies et les effets toxiques
avec en ordre de dcroissance : maladie de Vaquez (70 %), vasculaires des thrapeutiques.
4
Angiologie Complications vasculaires des affections hmatologiques 19-1570
Rfrences
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5
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1660
19-1660
Rsum. Une dissection aortique associe une lsion ancienne de la mdia aortique une dchirure
intimomdiale rcente, souvent lie un -coup hypertensif. Un clivage longitudinal se produit alors,
avec constitution dun faux chenal, dissquant plus ou moins laorte et ses branches avec une grande
diversit de formes anatomiques selon la localisation de la dchirure et ltendue du clivage. Le pronostic
spontan des dissections aigus de laorte est effroyable puisque 75 % des malades dcdent dans les
premiers jours en labsence dintervention. La symptomatologie repose sur la douleur aortique dont le
caractre migrateur est le plus typique, douleur laquelle sajoutent des syndromes ischmiques plus ou
moins fugaces. Le diagnostic clinique est surtout confirm par lchographie. Le traitement, urgent, est
rsolument chirurgical dans les types A (qui touchent laorte ascendante). Bnficiant damliorations
techniques rcentes, il donne actuellement de bons rsultats.
Elsevier, Paris.
Dfinition Dissection
Elle est anatomopathologique. Il sagit de lassociation dune La maladie qui explique la dissection est variable selon lge.
dchirure de lintima et des couches mdiales internes un clivage
Chez le jeune, ce sont les maladies hrditaires du tissu lastique
longitudinal de la mdia des aortes thoracique et abdominale et
de la mdia qui prparent le clivage : le syndrome de Marfan en
ventuellement de leurs branches. La notion de dissection aortique
est la cause la plus frquente (10 % des dissections aortiques).
aigu concerne les patients dont le dbut de la symptomatologie
remonte moins de 14 jours, au-del on parle de dissection Chez le sujet dge mr, la lsion de la mdia associe une
chronique [12]. fragmentation des fibres lastiques des foyers lacunaires situs
dans lpaisseur de la paroi, la jonction du tiers externe et des
PIDMIOLOGIE deux tiers internes, et plus ou moins tendus sur la longueur du
vaisseau. Ainsi, la rupture met-elle en contact londe systolique
La frquence de la dissection aortique serait de 5 10 par million avec ce plan fragilis, de telle sorte que la paroi aortique se clive
dhabitants et par an. Elle serait lorigine de 1 % des morts suivant un pointill prexistant. Lextension de la dissection
subites. Pour Anagnostopoulos il y aurait une dissection aortique dpend de ltendue de cette mdiancrose et de la pression
pour 20 infarctus. systolique.
Lge moyen de survenue est de 55 ans pour laorte ascendante et
de 63 ans pour laorte descendante. Les dissections aortiques sont Extension
trois fois plus frquentes chez lhomme que chez la femme.
partir de la rupture, vritable porte dentre , la dissection se
ANATOMIE PATHOLOGIQUE propage vers laval et vers lamont (dissection rtrograde). Vers
laval, les artres encphaliques, intercostales, rnales, digestives et
La rupture intimomdiale est due, le plus souvent, une iliaques peuvent tre leur tour intresses, et latteinte de chacune
hypertension artrielle qui accrot les forces de frottement et de dentre elles dtermine autant de manifestations ischmiques dans
leurs territoires viscraux. Vers lamont, les artres coronaires
peuvent tre dissques (avec tous les degrs possibles
Jean-Nol Fabiani : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
dinsuffisance coronaire), et le dcrochement des valves
Elsevier, Paris
Toute rfrence cet article doit porter la mention : JN Fabiani et C Latrmouille. Dissections de laorte (types A et B). Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-1660, 1997, 6 p.
19-1660 Dissections de laorte (types A et B) Angiologie
Terrain
La notion de terrain favorisant est souvent retrouve. Dans la
plupart des cas, deux facteurs tiologiques sont en cause des
degrs divers.
Dune part les anomalies anatomiques de la mdia, qui sont
frquentes ; certaines affectent surtout la composante lastique de
1 Scanner montrant un faux chenal thrombos de laorte ascendante (dissection la mdia ; elles sobservent plutt chez les sujets jeunes et presque
rtrograde) et deux chenaux circulants au niveau de laorte thoracique descendante.
toujours en cas de dissection proximale ; ce sont les dystrophies
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Angiologie Dissections de laorte (types A et B) 19-1660
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19-1660 Dissections de laorte (types A et B) Angiologie
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Angiologie Dissections de laorte (types A et B) 19-1660
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19-1660 Dissections de laorte (types A et B) Angiologie
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6
19-1690
Les dissections des artres cervicocphaliques reprsentent environ 20 % des accidents ischmiques
crbraux de ladulte jeune. Leur prsentation clinique est caractrise par la succession de signes locaux
(les douleurs cphaliques et cervicales et le syndrome de Claude Bernard-Horner sont les plus frquents) et
de signes dischmie crbrale et/ou rtinienne, qui peuvent tre catastrophiques sil sagit dun accident
ischmique constitu. La majorit de ces accidents ischmiques survient dans la semaine qui suit les
signes locaux, mais peut survenir jusqu 1 mois aprs. Ainsi, lorsquon suspecte une dissection dune
artre carotidienne ou vertbrale, il est justifi de demander les examens complmentaires en urgence et
de dbuter un traitement le plus rapidement possible afin dviter la survenue dun accident ischmique
constitu.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Dissections cervicales ; Accidents ischmiques crbraux ; Syndrome de Claude Bernard-Horner
Plan sont les deux artres les plus souvent concernes. [1-16] Les
dissections des artres intracrniennes sont beaucoup plus rares
et de diagnostic plus difficile. [1, 12, 13]
Introduction 1
Anatomopathologie 1
Pathognie 1
Anatomopathologie
Prsentation clinique 2 Comme les dissections aortiques, les dissections des artres
Dissections de lartre carotide interne extracrnienne 2 cervicocphaliques rsultent du clivage de la paroi artrielle par
Dissections de lartre carotide primitive 2 un hmatome. Selon le sige de lhmatome dans la paroi
Dissections de lartre carotide interne intracrnienne 3 artrielle, on distingue les dissections sous-intimales et sous-
Dissections de lartre vertbrale extracrnienne 3 adventicielles (Fig. 1). Ainsi, du fait du relatif petit calibre des
Dissections de lartre vertbrale intracrnienne artres carotide et vertbrale, la consquence immdiate de la
et du tronc basilaire 3 prsence de cet hmatome au sein de la paroi de lartre est le
Dissections multiples 3 rtrcissement important de son calibre (stnose) voire son
occlusion, expliquant la grande frquence des AIC. [1, 3, 17]
Examens complmentaires 3
Llargissement du diamtre de lartre peut entraner une
Ultrasons 3
compression des structures adjacentes (nerfs crniens dans leur
Artriographie conventionnelle 3
trajet cervical ou sympathique cervical). [1, 3, 13, 14] Ces dissec-
Imagerie par rsonance magntique crbrale 4
tions nentranent que trs rarement une rupture de la paroi
Pronostic 4 artrielle, et cela uniquement lorsquelles sont intracrniennes,
Prise en charge thrapeutique 4 pouvant alors provoquer une hmorragie mninge. [1, 12, 13]
Dissections extracrniennes 4
Dissections intracrniennes 5
Pathognie
Conclusion 5
La pathognie des dissections cervicoencphaliques reste
mystrieuse. Il existe parfois une notion de traumatisme cervical
(tel que manipulations cervicales, strangulation, pendaison,
Introduction accident de la voie publique, etc.) pouvant rendre compte du
traumatisme artriel. [1, 3, 13, 17] Nanmoins, dans la majorit des
Les dissections des artres cervicales ont acquis une place de cas, la dissection survient spontanment. Il importe alors de
plus en plus importante en pathologie vasculaire crbrale. rechercher un facteur favorisant sous-jacent tel quune maladie
Lincidence annuelle des dissections carotidiennes est comprise du tissu lastique (syndrome de Marfan, syndrome dEhlers-
entre 2,5/100 000 et 3 par 100 000. [1] On estime actuellement Danlos), une polykystose rnale, une dysplasie fibromusculaire
quenviron 20 % des accidents ischmiques crbraux (AIC) de ou des allongements artriels. [1, 13, 17-25] Cependant, dans la
ladulte jeune sont dus une dissection dune artre cervicale. majorit des cas, aucune circonstance favorisante nest retrou-
Lartre carotide interne et lartre vertbrale extracrniennes ve. Lassociation des anomalies cardiaques valvulaires, un
Angiologie 1
19-1690 Dissections des artres cervicoencphaliques
Figure 1.
A et B. Dissection sous-intimale (entre lintima
et la mdia) entranant une stnose de lartre.
C et D. Dissection sous-adventicielle (entre la
mdia et ladventice) entranant une augmen-
tation du calibre de lartre et lvolution pos-
sible vers un anvrisme.
A B C D
Tableau 1.
Signes locaux Signes ischmiques
Symptmes et signes cliniques des dissections de lartre carotide interne
dans sa portion extracrnienne (adapt partir de Saver JL, Easton JD.
Dissections and trauma of cervicocerebral arteries. In: Barnett HJM, Mohr
Dlai de quelques heures 1 mois JP, Stein BM, Yatsu FM, editors. Stroke, pathology, diagnosis and
management. 3rd Ed. Churchill Livingston 1998. p. 769-76).
Traitement prventif d'accident ischmique constitu
Nombre de cas 635
Traumatisme ge 44,4 ans
(moyenne),
Figure 2. Schmatisation de la squence des signes cliniques dans les
extrmes : 4-74
dissections des artres cervicocphaliques extracrniennes.
Genre
Homme 53 %
Femme 47 %
largissement du diamtre de la crosse de laorte, ou des
anvrismes intracrniens suggrent une artriopathie diffuse. [13, Ct
17, 18, 20-25] Unilatral 86 %
Les dissections des artres cervicocphaliques entranent deux Bilatral 14 %
types de symptmes et signes : Prsentation a
les signes dits locaux , car ils sont directement en rapport Infarctus crbral 46 %
avec la lsion de la paroi artrielle, qui comprime les structu- Accident ischmique transitoire 30 %
res avoisinantes et entrane une douleur ;
Douleur cervicale ou cphale 21 %
les signes dischmie crbrale qui sont dus soit un accident
thromboembolique partir dun thrombus form sur lartre Acouphnes pulsatiles isoles 2%
dissque, soit une ischmie dorigine hmodynamique, Symptmes et signes associs au moment du diagnostic
cest--dire secondaire une baisse de dbit en aval dune Douleur cervicale ou cphale 67 %
stnose ou occlusion constitue brutalement. [1-17] Acouphnes pulsatiles 3%
Syndrome de Claude Bernard-Horner 32 %
Paralysie linguale 6%
Prsentation clinique Pronostic
Pas de squelle neurologique 50 %
Les dissections des artres cervicocphaliques touchent aussi
Dficit mineur 21 %
bien la femme que lhomme, et la moyenne dge est denviron
Dficit modr svre 25 %
40 ans. La prsentation clinique varie selon lartre intresse et
associe des signes locaux et des signes ischmiques. [1-16, 26-44] Dcs 4%
Dans les dissections traumatiques extracrniennes, il existe une a
Symptme ou signe majeur conduisant au diagnostic ; pas toujours le premier
squence extrmement vocatrice : traumatisme craniocervical symptme de dissection.
suivi, immdiatement ou avec un dlai pouvant aller jusqu
plusieurs semaines, de signes locaux (cphales, cervicalgies
notamment), eux-mmes suivis, dans un dlai allant de quel- dans 25 % des cas ou tre suivis de signes dischmie crbrale
ques heures environ 1 mois, de signes ischmiques (Fig. 2). [1, et/ou rtinienne dans au moins 75 % des cas. Il sagit alors
13, 45] En labsence de traumatisme, la succession de signes
daccidents ischmiques transitoires (AIT) ou constitus (AIC), le
locaux et de signes ischmiques demeure trs vocatrice du plus souvent dans le territoire de lartre sylvienne, qui peuvent
diagnostic de dissection. laisser de lourdes squelles neurologiques. Ces accidents
ischmiques surviennent dans un dlai allant de quelques
heures 1 mois aprs les premiers signes locaux, mais 80 %
Dissections de lartre carotide interne dentre eux surviennent au cours de la premire semaine. [45]
extracrnienne Ainsi, la constatation de signes locaux vocateurs de dissection
constitue une vritable urgence diagnostique et thrapeutique
Les signes locaux sont domins par les cphales ( prdomi-
nance frontale et priorbitaires) et les cervicalgies qui sont dans le dessein dviter la survenue dun AIC qui peut tre
prsentes dans 75 % des cas et rvlent la dissection chez 60 % dsastreux.
des patients (Tableaux 1,2). [1-9, 13-17, 26-39, 41-46] Les douleurs
sont associes un syndrome de Claude-Bernard-Horner (par
atteinte du sympathique cervical qui est autour de la carotide Dissections de lartre carotide primitive
interne) dans environ 50 % des cas. Les acouphnes sont
galement trs vocateurs. Les paralysies des derniers nerfs Elles sont le plus souvent post-traumatiques et sont associes
crniens sont plus rares. Les signes locaux peuvent rester isols une dissection de laorte, dont elles traduisent lextension. [1]
2 Angiologie
Dissections des artres cervicoencphaliques 19-1690
Tableau 2.
Manifestations neuro-ophtalmiques des dissections de lartre carotide interne dans sa portion extracrnienne (adapt partir de Biousse V, Touboul PJ,
DAnglejan-Chatillon J, Levy C, Schaison M, Bousser MG. Ophthalmic manifestations of internal carotid artery dissection. Am J Ophthalmol 1998 ; 126 : 565-
77).
Manifestations neuro-ophtalmiques dans Frquence globale Frquence en tant que premier symptme/signe
146 dissections de lartre carotide interne (%)
Symptmes/signes neuro-ophtalmiques 62,5 % 52
Syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux 44,5 % 80
Isol dans 49 %
Associ AIT ou AVC dans 51 %
Ccit monoculaire transitoire 28 % 61
Associe des douleurs dans 75,5 %
Associe un Claude-Bernard-Horner dans 31,5 %
Neuropathie optique ischmique 2,5 % 0
Occlusion de lartre centrale de la rtine a 0% 0
Syndrome dischmie oculaire a 0% 0
Paralysie des nerfs crniens oculomoteurs <1% 0
a
Rarement rapports au cours des dissections carotidiennes. AIT : accident ischmique transitoire ; AVC : accident vasculaire crbral.
Angiologie 3
19-1690 Dissections des artres cervicoencphaliques
Pronostic
Le pronostic court terme des dissections dpend avant tout
de la prsence et de la svrit dun accident ischmique
crbral. Nanmoins, le pronostic des dissections extracrnien-
nes est globalement favorable, celui des dissections vertbrales
tant meilleur que celui des dissections carotidiennes, et cela,
mme lorsque les dissections sont multiples. [1, 13, 25, 50-52]
long terme, il est frquent que lartre dissque se reper-
mabilise spontanment en quelques semaines et retrouve un
aspect normal. Le risque de rcidive est trs faible (1 %/an). Une
rcidive doit faire rechercher une maladie favorisante sous-
jacente et/ou une forme familiale de dissection. [1, 25]
Figure 3. chodoppler carotidien dans une dissection de la carotide
interne : stnose de la lumire artrielle avec largissement du diamtre
artriel par un hmatome de paroi (flches). Prise en charge thrapeutique
Comme chaque fois quil existe un risque de bas dbit en
de dissection de la carotide interne extracrnienne sont aval dune stnose ou occlusion dune artre destine cr-
la stnose longue et irrgulire, locclusion en flamme de brale, le premier traitement est la mise en dcubitus strict,
bougie en aval de la bifurcation carotidienne et le pseudo- voire les pieds du lit relevs, afin dviter un accident ischmi-
anvrisme (Fig. 4). Un des intrts de lartriographie est que hmodynamique. Cela est valable quelle que soit lartre
de rechercher une dysplasie fibromusculaire sur les artres dissque. [1, 13, 53]
rnales. [1, 13, 48, 49]
Dissections extracrniennes
Imagerie par rsonance magntique
Dans les dissections extracrniennes rcentes (moins de
crbrale 1 mois), le risque lev de survenue dun accident throm-
Associe lchodoppler, elle permet le plus souvent dviter boembolique justifie habituellement la prescription dun
lartriographie conventionnelle. Elle montre directement la traitement anticoagulant. Cela est fond sur les recomman-
dissection, car elle permet de visualiser lhmatome dans la paroi dations tablies par un consensus dexperts. [53, 54] En effet, il
(sur les squences avec saturation de graisse) (Fig. 5). Elle peut ny a pas dtude qui ait dmontr le bnfice dun traite-
tre couple langiographie par rsonance magntique (ARM), ment anticoagulant la phase aigu dune dissection
qui permet lvaluation de lextension de lhmatome et son extracrnienne. [53-56] Lhparine est prescrite la seringue
retentissement sur la lumire artrielle et le flux intracrnien. lectrique ds la suspicion diagnostique (aprs avoir vrifi
4 Angiologie
Dissections des artres cervicoencphaliques 19-1690
que le scanner crbral ne montre pas dhmatome), et le survenue dun accident ischmique constitu crbral et/ou
relais par antivitamine K (AVK) est dbut ds le diagnostic rtinien, qui peut survenir jusqu 1 mois aprs les premiers
confirm. Les AVK sont poursuivis environ 3 mois, puis sont signes.
arrts aprs un contrle par IRM/ARM et ventuellement .
Angiologie 5
19-1690 Dissections des artres cervicoencphaliques
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V. Biousse,
Cyrus H. Stoner Professor of Ophthalmology, associate professor of ophthalmology and neurology (vbiouss@emory.edu).
Unit de neuro-ophtalmologie, Emory Eye Center, 1365-B Clifton Road, NE, Atlanta GA 30322, tats-Unis.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Biousse V. Dissections des artres cervicoencphaliques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Angiologie, 19-1690,
2005.
6 Angiologie
19-1710
La dysfonction rectile (DE), de par sa frquence et limpact ngatif quelle a sur la qualit de vie, devient
un problme de sant publique. Lhypothse de lorigine vasculaire semble prminente lorsque le patient
a pass la cinquantaine, a fortiori sil existe des facteurs de risques vasculaires comme une hypertension
artrielle (HTA), une dyslipidmie ou un diabte. La fonction rectile semble reprsenter un vritable
baromtre de la sant gnrale et particulirement vasculaire de lhomme. La fonction endothliale,
et particulirement la capacit scrtoire de monoxyde dazote (NO) semble en tre le pivot, le pnis
apparaissant particulirement sensible cette scrtion. La testostrone semblerait avoir un impact
favorable ce niveau, ce qui en ferait une voie nouvelle de recherche. La DE vasculaire peut donc avoir
plusieurs causes : mtabolique avec la dysfonction endothliale, artrielle, en raison de lathrome
arrivant prcocement sur les artres caverneuse, et vasculotissulaire, responsable de dysfonction veino-
occlusive. Concernant lapport artriel, il est important de connatre la distribution vasculaire car les
variations anatomiques ne sont pas exceptionnelles et sont sources parfois de situation risque,
favorisant une dcompensation plus rapide ou reprsentant un risque iatrognique. Lexamen
chodoppler est lexamen de rfrence pour le diagnostic dune atteinte artrielle. loppos, son intrt
pour le diagnostic dune dysfonction veino-occlusive est beaucoup plus discut. La vritable rvolution est
que le traitement de la DE vasculaire, qui tait en pratique quasi exclusivement chirurgical jusqu la fin
des annes 1970, est devenu quasi exclusivement mdical vingt ans plus tard ! En premire ligne des
traitements figurent les inhibiteurs de la phosphodiestrase de type V (iPDE5), puis les injections
intracaverneuses et probablement, dans les prochaines annes, lutilisation de traitements hormonaux
substitutifs de testostrone. En cas dchecs de ces traitements, des interventions de revascularisations
peuvent tre proposes des patients jeunes.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Plan Cavernographie 6
Artriographie slective 6
Imagerie par rsonance magntique 6
Gnralits 1
Dfinition de la dysfonction rectile (DE) 1 Causes vasculaires dune dysfonction rectile 6
Prvalence 2 Dficit dapport 6
Dysfonction veino-occlusive 7
Dysfonction endothliale 2
Marqueur de la maladie athromateuse 2 Stratgies thrapeutiques 8
Interfrences psychologiques 2 Prise en charge mdicale de la maladie athromateuse 8
Prise en charge mdicale de la dysfonction rectile 8
Anatomie vasculaire de la verge 3
Prise en charge chirurgicale de la dysfonction rectile vasculaire 10
Gros troncs 3
Corps caverneux 3 Conclusion 10
Rseau veineux caverneux 3
Variations anatomiques 3
Diagnostic
Interrogatoire
4
4 Gnralits
Examen clinique 4
rection pharmacologiquement provoque 4 Dfinition de la dysfonction rectile (DE)
chodoppler 4
Rigidimtrie des rections nocturnes 5 Le terme dimpuissance nest plus gure utilis pour diffren-
Cavernomtrie 5 tes raisons : au-del de la connotation pjorative et sans appel,
Angiologie 1
19-1710 Dysfonction rectile dorigine vasculaire
cest lincapacit traduire la ralit biologique de la situation artrielle, une dyslipidmie, un diabte de type 1 ou 2 (voir
qui en a fait abandonner le terme : peut-on tre un peu supra, pidmiologie). Lendothlium vasculaire et caverneux a
impuissant, beaucoup ou compltement ? Lorsquil y a dcom- la capacit de synthtiser du monoxyde dazote (NO), substance
pensation organique, celle-ci survient progressivement, rendant agissant sur la guanylate cyclase pour augmenter la teneur en
les relations sexuelles progressivement plus difficiles. La guanosine monophosphate cyclique (GMP-c) et provoquer la
dysfonction rectile est donc dfinie comme lincapacit relaxation musculaire lisse. Le NO est connu comme lun des
persistante ou rcurrente obtenir ou maintenir une rection mdiateurs essentiels dans le dclenchement des rections et les
permettant une relation sexuelle satisfaisante [1]. inhibiteurs de la phosphodiestrase de type 5 commercialiss
pour les troubles de lrection agissent par son intermdiaire, en
diminuant la dgradation du GMP-c. Les diffrents facteurs de
Prvalence risque prcdemment cits sont connus pour avoir, entre autres
effets, une incidence sur le fonctionnement endothlial.
Longtemps, la prise en charge de la dysfonction rectile na
pas dpass le niveau anecdotique et tait rserve quelques
quipes trs spcialises. La dcouverte dun traitement mdical Marqueur de la maladie athromateuse
simple et efficace comme les injections intracaverneuses [2] a t
lorigine dune premire diffusion de la prise en charge et a La sensibilit du pnis aux diffrents facteurs de risque
vu les premires grandes publications sur la prvalence de la DE vasculaire peut-elle faire que la DE soit en quelque sorte un
depuis Kinsey. The Massachusetts Male Aging Study (MMAS) [3], symptme sentinelle de la maladie artrielle ? Un certain
publie en 1993, reprsente une base de donnes assez complte nombre dtudes semblent aller dans ce sens. Banks et al. ont
sur 1 290 hommes gs de 40 70 ans, vivant dans la rgion tudi 137 sujets souffrant de DE sans atteinte coronarienne.
de Boston. Ils ont t suivis depuis plusieurs annes dans une Lchodoppler pnien a permis de dfinir plusieurs groupes :
tude longitudinale et de nombreux paramtres ont t enregis- sujets ne prsentant pas datteinte artrielle jusqu sujets
trs. La prvalence de la DE diffrents degrs atteignait 52 % prsentant une atteinte svre. Les facteurs de risque tradition-
(atteinte minime : 17,2 %, modre : 25,2 %, complte : 9,6 %). nels (lipides, HTA, ge, indice de masse corporelle [IMC], tabac)
Le risque dune DE complte passait de 5,1 % 40 ans 15 % et mergeants (protine C ractive, L (a), homocystine) taient
70 ans, le risque dune atteinte modre de 17 34 %. La corrls la gravit de latteinte artrielle gnitale. En analyse
maladie a galement une influence : le risque de DE complte univarie, mme rapport lge, le taux de protine C ractive
passe de 9,6 15 % en cas dhypertension artrielle traite, restait significativement plus lev dans le groupe avec atteinte
16 % si le high density lipoprotein (HDL) cholestrol est infrieur artrielle [6].
ou gal 30 mg/dl, 28 % en cas de diabte trait et 39 % Greenstein a trouv une corrlation positive entre le degr de
en cas de cardiopathie traite. La commercialisation en 1998 de la DE et le nombre de troncs atteints la coronarographie de
la premire molcule (sildnafil) active per os a rellement 40 sujets coronariens connus [7]. Kawanishi, dans une tude
dmocratis la prise en charge, ne faisant quaugmenter prospective, a compar les donnes chodoppler des artres
lintrt des mdecins pour cette pathologie. De nombreuses caverneuses avec les preuves deffort ralises chez 58 patients
autres tudes sont venues complter notre connaissance sur souffrant de DE. Quand les sujets avaient un pic systolique
lincidence de la DE dans la population. Nous citerons ltude caverneux suprieur 35 cm/s, seulement 3,7 % dentre eux
de Chew et al. [4] ralise en Australie en 2000 par 62 mdecins avaient une pathologie coronarienne silencieuse. loppos,
omnipraticiens sur 1 240 patients : quand la vitesse systolique tait abaisse (moyenne 22 cm/s),
en cas dhypertension artrielle traite, 52 % des patients se 41,9 % dentre eux avaient une pathologie coronarienne
plaignaient de troubles de lrection des degrs divers et silencieuse [8].
26 % de DE complte ; Kloner a tudi 300 patients coronariens ayant eu une
en cas dischmie myocardique, on retrouvait 61 % de DE coronarographie. Parmi ceux-ci, 149 prsentaient un trouble de
dont 38 % de DE compltes ; lrection (49 %). Chez 99 sur 149 de patients coronariens
en cas dartriopathie, on retrouvait 86 % de DE dont 57 % souffrant de DE (67 %), celle-ci tait survenue avant langor,
de DE compltes. avec une moyenne denviron 3 ans (1 128 mois) [9]. Blumen-
Ltude de Braun, dite Cologne Male survey a tudi le tals a compar, grce une large base de donnes (Integrated
risque de DE en fonction de lge, ainsi que les pathologies Healthcare Information Services National Managed Care Bench-
associes la DE. Ainsi lodds-ratio (OR) pour le risque de DE mark Database), le risque de faire un accident coronarien selon
est de 11,02 pour les patients gs de 60 69 ans par rapport que lon soit ou non atteint dune DE. En tudiant 12 825
ceux gs de 30 39 ans, et de 22,42 pour les patients gs de patients atteints de DE compars un nombre quivalent de
70 80 ans, toujours par rapport la mme population de 30 sujets du mme ge indemnes de DE, aprs rgression logistique
39 ans. Dans la population de 30 80 ans, parmi les patients multivarie, on constate que le risque de faire une atteinte
se plaignant de DE : coronarienne si lon souffre de DE est 3,8 plus lev entre
20,2 % ont un diabte contre seulement 3,2 % de ceux qui 40-44 ans et 4,04 fois plus lev entre 50-55 ans [10].
ne se plaignent pas de DE ;
32 % sont hypertendus contre 13,6 % de ceux qui ne se
plaignent pas de DE ; Interfrences psychologiques
72,2 % de patients souffrent dhyperplasie bnigne de la
De tous temps, lhomme a assimil lrection la virilit et,
prostate (HBP) symptomatique contre 37,7 % de ceux qui ne
bien souvent, les patients atteints de DE se plaignent de ne
se plaignent pas de DE [5].
plus tre un homme . Latteinte de leur image reprsente une
blessure narcissique bien souvent tue, mais source dune
Dysfonction endothliale souffrance relle. Le repli sur soi, la msentente conjugale, voire
la dpression peuvent alors guetter le patient. En cas datteinte
Dans un certain nombre de cas, la dysfonction rectile relve organique, la dcompensation est en gnral progressive (sauf
dune altration du lit artriel et/ou dun dysfonctionnement certaines pathologies alors videntes), le ct alatoire de la
des tissus caverneux (endothliaux, musculaire lisse et conjonc- possibilit dune relation sexuelle devient un lment dstabili-
tif). Depuis Leriche, lincidence de lobstruction artrielle sur les sant pour le couple avec beaucoup de non-dits. Lui se remet en
rections est connue. Les publications sont nombreuses, mon- cause, anticipe son chec, dveloppe une angoisse avec son
trant bien la relation quil y a entre atteinte artrielle et DE. cortge de manifestations physiques lies au stress aboutissant
Progressivement, les ides ont volu, soulignant trs clairement une scrtion inapproprie de catcholamines sopposant
le risque accru davoir un trouble de lrection lorsque sont lrection, venant aggraver encore plus un quilibre fragile. Elle
prsents des facteurs de risque vasculaires comme lhypertension se sent remise en cause, il ne me dsire plus et, face cette
2 Angiologie
Dysfonction rectile dorigine vasculaire 19-1710
Angiologie 3
19-1710 Dysfonction rectile dorigine vasculaire
caverneuses peuvent natre dun tronc commun (Fig. 5). Enfin, parfois possible de percevoir un pouls pnien, sur une grosse
il existe une asymtrie frquente entre les deux artres dorsales, artre dorsale, le plus souvent dun seul ct sans que cela nait
avec parfois une artre grle dun ct sans que cela nait de une valeur pjorative.
caractre pjoratif. Enfin, les deux dorsales peuvent natre de la
mme artre pudendale. rection pharmacologiquement provoque
Pour beaucoup, ce test prolonge lexamen clinique et permet
Diagnostic davoir quelques lments tout la fois dorientation et de
pronostic. En pratique, il est ralis par linjection intracaver-
neuse (IIC) dune dose variable de 5 20 g dalprostadil
Interrogatoire (analogue synthtique de la PGE1) [14]. Lrection se produit
habituellement dans les 5 20 minutes aprs linjection, parfois
Linterrogatoire reste une donne essentielle dans la prise en de manire plus retarde lorsquil existe une atteinte artrielle.
charge dune DE quelle que soit lorigine suspecte de celle-ci. Le test est considr comme positif sil survient une rection
Il convient bien videmment de rechercher des facteurs de suffisante pour une relation sexuelle, rection se maintenant au
risque vasculaire classiques comme un tabagisme, une dyslipi- moins une dizaine de minutes. En cas dchec, le test est refait
dmie, une hypertension artrielle, un diabte, mais aussi des quelques jours plus tard, habituellement en doublant la dose.
facteurs moins connus comme la pratique intensive du cyclisme Sil na pas de valeur absolue, ce test peut nanmoins tre riche
(atteinte de liliaque externe lorigine dun phnomne de vol denseignements. La dformation de la verge en rection permet
ou lsion de lartre pudendale par compression). Existe-t-il des de reprer une fibrose des tissus pas toujours vidente en
symptmes en faveur dune artriopathie ? Les autres causes de flaccidit. Lobtention dune rection rigide qui se maintient
DE doivent galement tre recherches comme un hypogona- permet dliminer la redoutable atteinte tissulaire caverneuse
disme, une atteinte neurologique, une msentente avec la lorigine dune dysfonction veino-occlusive mais ne permet pas
partenaire, des problmes psychologiques. Il est galement dliminer une atteinte artrielle modre [15, 16]. La possibilit
indispensable dessayer de faire la diffrence entre ce qui de provoquer une rection apporte un argument pronostique
pourrait tre en partie lorigine du trouble et ce qui en est pour la suite de la prise en charge. En cas dchec des autres
plutt la consquence. Ainsi, lhumeur dpressive et labsence thrapies, le patient pourra avoir recours aux auto-injections.
de dsir peuvent parfois garer le thrapeute. Il est important de Enfin, et ce nest pas le moindre des avantages, la constatation
pouvoir faire prciser le dbut des troubles : sont-ils de survenue par le patient dune bonne rection a toujours un effet psycho-
progressive ou de survenue brutale, la suite dun traitement ou logique favorable sur la suite de la prise en charge. La difficult
dune intervention ? Existe-t-il des rections matinales ou dinterprtation tient au fait que le test peut tre faussement
nocturnes ? Seraient-elles de rigidit et de dure suffisantes pour ngatif, notamment en raison dune hyperadrnergie lie au
avoir une relation sexuelle ? Sil existe encore un dbut drec- stress de lexamen. Il convient surtout de ne pas conclure sur la
tion, y a-t-il une dformation de la verge ? ngativit dun seul test, quil faut savoir renouveler, parfois
avec une association mdicamenteuse.
Examen clinique
chodoppler
Lexamen clinique doit absolument tre complet, la valeur
dorientation de chaque signe est importante car cela permettra Il sagit de lexamen de premire intention pour la recherche
doptimiser la demande dexamen complmentaire si cela dune cause vasculaire la DE. Entre des mains entranes, il est
savrait ncessaire. Dans ce chapitre consacr aux causes dune grande fiabilit pour le diagnostic dune atteinte artrielle,
vasculaires de la DE, nous mettrons bien sr laccent sur laspect mais son intrt est trs relatif dans le diagnostic des dysfonc-
circulatoire sans oublier les autres causes. Linspection au niveau tions veino-occlusives. Nous ne nous attarderons pas sur la
des membres infrieurs permettra de relever un livedo, une technique de lexamen laquelle un chapitre est consacr dans
pleur tgumentaire, une perte de la pilosit, voire une amyo- cet ouvrage. Prcisons cependant que cet examen na dintrt
trophie discrte. Lexamen est complt par la palpation des pour les artres gnitales que coupl une injection intracaver-
pouls et lauscultation des gros troncs. La silhouette permet neuse habituellement de 10 ou 20 g dalprostadil (PGE1).
parfois de suspecter une participation hormonale en prsence Lexamen permet deffectuer une tude anatomique des diff-
dune rpartition gynode des graisses, dune adipomastie, voire rents axes vasculaires, de visualiser les artres caverneuses
dune vraie gyncomastie. Lexamen des organes gnitaux est (Fig. 6), dorsales et bulbo-urtrales ainsi que parfois les perfo-
essentiel, permettant de rvler une atrophie testiculaire, une rantes dorsales destine caverneuse ou des branches interca-
induration de la verge en faveur dune maladie de Lapeyronie verneuses dcrites supra. Le doppler puissance permet de
ou une fibrose lie un priapisme ou un traumatisme. Il est visualiser les branches de division des artres caverneuses.
4 Angiologie
Dysfonction rectile dorigine vasculaire 19-1710
Angiologie 5
19-1710 Dysfonction rectile dorigine vasculaire
physiopathologie des dysfonctions veino-occlusives sest tout le rseau artriel, mais dont la symptomatologie sexprime
amliore, faisant que les indications chirurgicales pour ce type au travers de certains organes plus parlants que dautres.
de pathologie sont devenues rares. Le principe de lexamen est Dautres maladies comme lartriopathie de Burger ou des
simple : il sagit de perfuser lun des corps caverneux avec du dysplasies peuvent toucher les artres gnitales diffrents
srum physiologique pour provoquer une rection et de mesurer niveaux. Nous ferons une mention particulire pour les atteintes
les dbits ncessaires lobtention et surtout au maintien de traumatiques, touchant souvent des individus jeunes et candi-
lrection. Il existe dautres critres diagnostiques (utiliss par les dats un geste de revascularisation.
auteurs anglo-saxons) que les dbits dobtention et de maintien,
comme le temps de dcroissance de x mmHg ou des mesures de Atteinte des gros troncs
rsistances.
Lexamen fait sous anesthsie locale est indolore et ne Lathrome est la cause principale de latteinte ce niveau,
ncessite pas de matriel lourd. Une injection intracaverneuse avec des complications comme les dissections et les atteintes
provoque la relaxation caverneuse, la perfusion de srum ectasiantes. Nous renvoyons le lecteur aux chapitres qui leur
physiologique rchauff est faite laide dune aiguille de 19 G. sont consacrs.
Un capteur de pression permet de mesurer la rigidit et de
piloter les dbits de perfusion. Il sagit en quelque sorte dun Atteinte des troncs moyens
assaut liquidien et lon va tudier comment les corps caverneux
sy adaptent. La principale critique vient du fait quil est difficile Latteinte prdominante est lathrome, mais ces artres
dapprcier ltat de relchement de la musculature lisse peuvent parfois galement prsenter des dysplasies, sans que des
caverneuse, un mauvais relchement ayant pour consquence chiffres prcis puissent tre avancs en termes de frquence. Les
daugmenter les dbits ncessaires lrection, lorigine de atteintes post-traumatiques ce niveau sont beaucoup mieux
faux positifs. connues. Il existe deux types de traumatismes responsables de
Chez le sujet sain, le dbit dobtention de lrection (DOE) se lsions. Les fractures du bassin avec traction au niveau du
situe entre 20 et 30 ml/min et le dbit de maintien entre 0 et diaphragme urognital, responsable souvent de dchirure de
10 ml/min (< 5 ml/min pour certains auteurs anglo-saxons). lurtre bulbaire et dune atteinte des nerfs caverneux, sont un
Dans le cas de fuites majeures, il est frquent davoir un dbit phnomne bien connu dans les troubles de lrection. Dans ce
dobtention suprieur 150 ml/min (il est rare que lon fasse type de traumatisme, lartre pudendale interne peut galement
des mesures des dbits suprieurs, cela napporte rien au tre lse par un mcanisme de striction identique lors de la
diagnostic). traverse du diaphragme urognital [27]. Un autre mcanisme
Dans les cas de fuites moyennes , le DOE est souvent aux invoqu en cas de dplacement de la symphyse pubienne est le
alentours de 80 100 ml/min et le dbit moyen de lrection mouvement de striction impos par la traction sur les ligaments
(DME) aux alentours de 50 ml/min. puboprostatiques sur le diaphragme urognital [28]. Les trauma-
tismes prinaux sont encore plus impliqus dans les traumatis-
mes de la pudendale interne. Le mcanisme le plus frquent est
Cavernographie la chute califourchon. Lartre est alors traumatise entre
Souvent coupl avec la cavernomtrie, lexamen consiste lagent vulnrant et la branche osseuse ischiopubienne. Levine
opacifier les corps caverneux et ainsi localiser par quel rseau et al. ont examin les artriographies slectives dhommes
veineux le drainage se fait, permettant alors de voir la fuite. souffrant de DE. Lorsquil existait une atteinte isole dune
La carvernographie nest que rarement prescrite et ce, pour les artre pudendale interne sans aucune autre lsion de type
mmes raisons que la cavernomtrie. athromateux sur laxe vasculaire, on retrouvait un antcdent
Son intrt demeure dans les cas de dysfonction rectile traumatique du prine dans 48 % des cas et du bassin dans
primaire, sil y a fuite ou en cas dorigine post-traumatique. 8 % des cas [28]. Parfois, la lsion peut survenir distance du
traumatisme, par un mcanisme de lsion endothliale et de
prolifration intimale [28] . La pratique du vlo de manire
Artriographie slective intensive (plus de 3 heures ou plus de 60 km par semaine) a pu
galement tre suspecte. En reprenant les donnes de la
Lartriographie slective des hypogastriques nest pratique Massachusetts Male Aging Study, les auteurs ont mis en vi-
quen prvision dun geste chirurgical ou de radiologie inter- dence un risque major de DE chez les sujets faisant plus de
ventionnelle. En cas de pathologie obstructive, elle nest 3 heures de vlo par semaine. Aprs ajustement des diffrents
propose qu des sujets encore jeunes, avec une lsion isole et facteurs de risque, lge et le calcul par rgression logistique, le
un bon lit daval. Par ailleurs, elle permet de mettre en vidence risque relatif de DE tait de 0,61 pour les sujets faisant moins
des fistules artrioveineuses, que celles-ci soient post- de 3 heures de vlo par semaine et de 1,72 pour ceux qui
traumatiques ou congnitales. pratiquaient de manire intensive [29]. Nanmoins, quelques
Comme le doppler, elle doit tre pratique aprs relaxation critiques pourraient tre formules, savoir la faiblesse de
caverneuse induite par une injection intracaverneuse de lchantillon de cyclistes intensifs (23 patients), les caract-
vasodilatateurs. ristiques des selles utilises, en retenant que le pourcentage de
sujets atteints de DE modre complte tait plus lev dans
Imagerie par rsonance magntique le groupe de cyclistes intensifs par rapport celui de cyclistes
modrs, mais infrieur la proportion rencontre dans le
Il y a quelques annes, la technique a suscit de lintrt, groupe non cycliste.
notamment pour les dysfonctions veino-occlusives. Ltude des
tissus na pas permis de tirer dlments probants, hormis dans Atteinte caverneuse et artriolosclrose
la maladie de Lapeyronie et les traumatismes.
Les artres caverneuses et dorsales peuvent tre frquemment
touches par lathrome li une dyslipidmie, une hyperten-
Causes vasculaires sion, un tabagisme, un diabte (Fig. 8). Latteinte traumati-
que dune artre caverneuse est parfois possible lors dune
dune dysfonction rectile dchirure de lalbugine survenant en rection, lors dun faux
pas du cot . Le mcanisme invoqu serait une striction exerce
Dficit dapport par les colonnes fibreuses intracaverneuses [30].
Lartriolosclrose peut toucher les artres hlicines. Montorsi
Lathrome reste une cause trs classique dinsuffisance et al. ont tudi le rapport qui existe entre le nombre de
rectile. Il sagit dune maladie gnrale touchant peu prs ramifications visibles en doppler puissance entre deux groupes
6 Angiologie
Dysfonction rectile dorigine vasculaire 19-1710
Dysfonction endothliale
de patients. Dans le premier groupe, il sagissait de patients
exempts de facteurs de risques, prsentant des rections mati- Le dclenchement de lrection au niveau local est mdi par
nales normales. Dans le second groupe, il sagissait de patients les fibres vgtatives prorectiles cholinergiques et non choli-
prsentant au moins deux facteurs de risque vasculaire, sans nergiques. Parmi celles de la seconde catgorie, une place
rections matinales. Tous ont eu une exploration chodoppler et privilgie est accorde aux fibres nitrergiques utilisant le NO
doppler puissance aprs injection intracaverneuse de 20 g comme mdiateur, synthtis par une catgorie de NO synthase,
dalprostadil. Dans le premier groupe, tous les sujets prsen- la nNOs. La tumescence est en grande partie induite par la
taient des hlicines visibles, jusqu une division de 3e ordre, scrtion de NO dorigine nerveuse, se distribuant tout la fois
avec un calibre rgulier. Dans le deuxime groupe, chez les sur les artres et sur les fibres lisses trabculaires. Progressive-
sujets ayant des paramtres hmodynamiques perturbs au ment, lors de laugmentation de la pression intracaverneuse, la
niveau des artres caverneuses, 57 % prsentaient une rduction contrainte exerce sur lendothlium caverneux stimule la
significative du nombre de divisions visibles (0 1) avec une scrtion de NO endothlial produit par une autre varit de
irrgularit du calibre artriel. Cela tait corrl une moindre NO synthase : la eNOs [34]. Il sagit dailleurs l dun phnomne
efficacit dune dose de 20 g dalprostadil pour provoquer une commun aux corps caverneux et aux artres. Le diabte est une
rection dans les conditions dexamen [31]. cause connue de dysfonction endothliale, cela a t particuli-
rement bien montr par Saenz de Tejada au niveau des corps
Phnomne de vol pelvien caverneux [35] . Un certain nombre de travaux sont venus
prciser les relations qui existent entre synthse du NO et
La richesse vasculaire pelvienne fait quil existe souvent des
testostrone. Chez le rat, on a pu montrer que les fibres
anastomoses entre diffrentes branches de lartre hypogastrique
vgtatives nitrergiques destine pnienne issues du plexus
et des branches de la fmorale profonde. En cas de lsion
hypogastrique taient andrognodpendantes [36, 37], de mme
obstructive de liliaque externe, il peut survenir un phnomne
que la teneur en nNOs des fibres nerveuses des corps
dhmodtournement dans le territoire gnital au profit dun
caverneux [38].
membre infrieur. Cela peut tre mis en vidence par leffon-
De Pergola a effectu des mesures de lpaisseur intima-
drement dun flux caverneux aprs un test deffort fait dune
mdia sur les carotides primitives de 127 hommes gs de 18
vingtaine de flexions lors de lchodoppler pnien.
45 ans, souffrant dobsit par rapport des sujets sains. Aprs
analyse multivarie et rgression logistique, il constate quind-
Iatrogense
pendamment de lge, de lindex de masse corporelle, de la
La chirurgie vasculaire aorto-iliaque peut avoir une incidence glycmie, il y a une corrlation avec le taux de testostrone
sur la qualit de lrection, en rapport avec des modifications de libre [39] . Il en conclut quun taux abaiss de testostrone
la circulation hypogastrique. Il conviendra donc de veiller pourrait avoir une action ngative sur lendothlium vasculaire.
prserver ou restaurer, par un geste spcifique de rimplanta- Trs rcemment, Stieff a montr lexistence de rcepteurs la
tion, la circulation dans ce territoire. Lors dune prostatectomie testostrone et, dans une moindre mesure, lestradiol sur des
radicale ou dune cystoprostatectomie, la blessure dune artre cellules endothliales caverneuses humaines mises en culture et
pudendale accessoire vicariante peut avoir des consquences que ladjonction de testostrone au milieu de culture stimulait
fcheuses sur lrection future [13]. la multiplication cellulaire [40]. Dans le domaine clinique, deux
tudes ont montr que chez des sujets hypogonadiques, non
rpondeurs au sildnafil, ladjonction dun traitement par la
Dysfonction veino-occlusive testostrone permettait damliorer trs nettement lefficacit du
Nous allons aborder ici un des chapitres les plus difficiles sildnafil [41, 42].
dans la nosologie des troubles de lrection. Pour le comprendre, Le pnis semble donc trs sensible ces diffrents facteurs car
il convient de remettre un certain nombre dlments en les conditions hmodynamiques requises pour obtenir et
perspective. Depuis De Graff et Dionis, lafflux sanguin tait maintenir une rection sont tout fait spcifiques cet organe.
tenu comme responsable de lrection et trs vite la rtention de Toute cause de dysfonction endothliale peut avoir un retentis-
ce sang dans la verge stait impose pour le maintien de sement sur son fonctionnement et, au-del des facteurs de
lrection. Ctait lpoque des grands anatomistes et chacun risque habituels, probablement faudra-t-il dornavant davantage
sattacha dcrire des barrages musculaires et autres dfils tenir compte de limprgnation andrognique.
ostomusculaires capables de retenir le sang [32, 33]. Le concept
de fuite veineuse commenait se mettre en place. Ce nest Dgnrescence tissulaire
que vers la fin du XIXe sicle que Boeckel voquera lexistence
dun mcanisme autoclave situ au niveau des corps caver- Les tudes histologiques de Wespes avaient montr quen cas
neux eux-mmes. De manire tout fait empirique, les hommes de dysfonction veino-occlusive, il existait un remaniement
Angiologie 7
19-1710 Dysfonction rectile dorigine vasculaire
8 Angiologie
Dysfonction rectile dorigine vasculaire 19-1710
Interrogatoire Facteurs
Examen clinique de gravit
Recherche de
facteurs de risque
Prsence
Oui Non
Correction
Rsultat inefficace
Respect des
contre-indications
Figure 10. Arbre dcisionnel. Prise en charge mdiale de la dysfonction rectile. IIC : injections intracaverneuses ; iPDE5 : inhibiteurs de la phosphodiestrase
de type V.
efficace lors de consultations pralables (phase de titration). agressive ou mdicalisant trop leur activit sexuelle. une
Lefficacit de la molcule est largement reconnue (quatre poque o les traitements oraux efficaces nexistaient pas
tudes niveau de preuve lev [niveau 1], huit de niveau 2 et encore, certains chercheurs ont dvelopp un nouveau mode
huit de niveau 3) [47]. Parmi les effets indsirables, il convient dadministration dune molcule prouve, lalprostadil (PGE1).
de noter lexistence parfois dune rection douloureuse et Cest ainsi quest apparu le systme MUSE (Medicated Urethral
prolonge en cas de surdosage. La prise concomitante danti- System for Erection), permettant dintroduire dans lurtre un
coagulants ne contre-indique pas la pratique dIIC mais nces- petit btonnet dalprostadil environ 2,5 cm de profondeur. Le
site de comprimer le point de ponction quelques minutes. systme est propos en trois dosages de 250, 500 et 1 000 g.
La papavrine seule est peu utilise, ne disposant pas dauto- Ce systme prsente une certaine efficacit, nanmoins bien
risation de mise sur le march (AMM) bien quelle soit consa- moindre que les injections intracaverneuses, malgr une dose de
cre par lusage. Rarement utilise en premire intention, elle 25 50 fois suprieure. Cela est d la difficult, pour la
peut tre utile en cas dintolrance lalprostadil ou en associa- molcule, de gagner les corps caverneux partir du corps
tion en cas dinefficacit de lalprostadil seul. Elle est commer- spongieux entourant lurtre. Parmi les effets indsirables, le
cialise en ampoules de 40 mg. plus souvent cit est la sensation de brlures urtrales.
Angiologie 9
19-1710 Dysfonction rectile dorigine vasculaire
pour rcuprer des rections en 1874 [50] ! Lappareillage ne sera En cas de revascularisation, lartre utilise est presque
construit industriellement quun sicle plus tard, en 1974. Le toujours lartre pigastrique qui est dissque le long des
systme consiste placer le pnis dans un tube en plastique grands droits puis abaisse vers la racine de la verge aprs
transparent appuy fermement sur le pubis, puis dy exercer une tunnellisation sous-cutane. Lartre pigastrique ainsi abaisse
dpression denviron 100 150 mmHg. Dans ces conditions, le peut tre anastomose soit lartre dorsale dominante, soit
pnis se gonfle et se remplit de sang, provoquant une rection. la veine dorsale profonde selon plusieurs procds. Virag a
Pour maintenir lrection, un anneau en caoutchouc est gliss propos plusieurs variantes, le type V consiste anastomoser
la racine de la verge pour faire garrot au moment o lon enlve lartre pigastrique la veine dorsale profonde, qui est ligature
le dispositif. Lefficacit du dispositif est relle [51] et pourtant le
ses deux extrmits et dvalvule sur ce segment, puis crer
pourcentage dabandon 1 an aprs est compris entre 40 et
un shunt entre la veine ainsi artrialise et un corps caverneux
65 % [52, 53]. Parmi les effets indsirables cits, on retrouve
(Fig. 12). Hauri a propos une variante consistant crer une
frquemment la gne induite par le garrot, ljaculation parfois
douloureuse chez les sujets jeunes, la verge froide. fistule entre une artre dorsale et la veine dorsale profonde,
ligature ses deux extrmits et danastomoser lartre pigas-
trique la veine ainsi isole (Fig. 13). Les principaux rsultats
Accompagnement psychologique de ces types dinterventions sont prsents dans le Tableau 1.
Laccompagnement est indispensable dans tous les cas, mme
si lorigine organique du trouble est bien tablie. Linsuffisance Chirurgie dans les dysfonctions veino-occlusives
rectile est bien souvent responsable dune atteinte de lestime
de soi, qui, jointe la rptition des checs, induit une conduite Dans le processus de lrection, la restriction du retour
dinhibition. Lvitement de la sexualit associ des rections veineux est ncessaire pour obtenir la rigidit de la verge.
insuffisantes laisse souvent croire la partenaire quelle nest Lorsque le mcanisme veino-occlusif est pris en dfaut, divers
plus dsire, ce qui peut altrer galement son estime delle- moyens sont t proposs pour restreindre ce retour veineux,
mme. Un climat subdpressif, voire une vraie dpression peut allant de la simple ligature de la veine dorsale profonde des
alors sinstaller. Il est important que le thrapeute puisse pontages artrioveineux, notamment quand il existe un dficit
interprter la demande du patient et le patient doit comprendre dapport associ.
la dmarche du thrapeute (voir algorithme de prise en charge).
Ce nest qu ce prix que le patient pourra adhrer la prise en Ligatures veineuses, excisions
charge, accepter un traitement contraignant alors quil ny tait
pas prt initialement et viter les abandons prcoces alors que Le geste va de la simple ligature de la veine dorsale profonde
le traitement est efficace. lexcision plus ou moins tendue de veines circonflexes,
associ ou non un geste sur les veines crurales. Les critres
dinclusion trs variables des diffrents auteurs font quil est
Prise en charge chirurgicale extrmement difficile de comparer les rsultats.
de la dysfonction rectile vasculaire (Fig. 11)
Artrialisation de la veine dorsale profonde
Avant les annes 1980, la prise en charge des DE organiques
Le pontage pigastricodorsal permet, selon ses promoteurs,
tait plutt anecdotique mais un certain nombre de pionniers
avaient dj dcrit des interventions. Ainsi, Wooten prconisait daugmenter la pression veineuse et donc de restreindre le
ds 1902 la ligature de la veine dorsale profonde [54]. En 1936, retour veineux tout en permettant un apport sanguin contre-
le chirurgien Russe Nikolaj Borgaraz utilisera des cartilages courant lorsquil existe une atteinte artrielle associe. Encore
costaux comme implants [55]. En 1960, OConnor proposera la une fois, la complexit et lhtrognit des sries fait quil est
dsobstruction hypogastrique, en 1973 Vaclav Michal proposera difficile de comparer les diffrents rsultats. Sarramon rapporte,
le premier un pontage entre lartre pigastrique et le corps sur 25 patients souffrant dune dysfonction veineuse pure sans
caverneux, chez un jeune Tchque victime de fractures du atteinte artrielle, 25 % de gurison et 28 % damlioration avec
bassin avec lsions artrielles [56]. un suivi de 61 mois [57] (Tableau 2).
Chirurgie prothtique
Chirurgie des gros troncs
La chirurgie prothtique est plutt rserve aux checs des
La chirurgie artrielle de laorte abdominale et de ses bran-
diffrentes mthodes prcdentes, mdicales et chirurgicales, en
ches est rarement indique uniquement pour le symp-
cas datteinte organique. Nous renvoyons le lecteur au chapitre
tme insuffisance rectile . En gnral, il existe une
correspondant concernant les diffrentes techniques chirurgica-
composante artrielle obstructive des membres infrieurs
les prothtiques.
responsable dune claudication et un potentiel dvolution
morbide (aortopathie ectasiante) qui pousse intervenir. Les
techniques chirurgicales sont bien rodes et nous renvoyons le
lecteur aux chapitres correspondants.
Conclusion
Revascularisation distale Les progrs de la pharmacologie ont compltement boule-
vers la prise en charge des troubles de lrection, y compris en
Lindication de revascularisation pnienne est toujours
cas datteinte vasculaire. La chirurgie vasculaire na plus quune
difficile porter, particulirement en raison de lefficacit
part marginale dans larsenal thrapeutique alors que des
croissante de la prise en charge mdicale. Premier cas de figure,
le sujet prsente un dficit dapport mais est rpondeur aux millions dhommes sont traits pour un problme drection.
iPDE5 ou aux injections intracaverneuses. Doit-on lui proposer Un dpistage plus prcoce, avec une meilleure analyse des
une intervention de revascularisation qui lui viterait la prise facteurs de risque, permettra dintervenir plus tt, vitant les
dun traitement mdicamenteux, en esprant quil retrouve des redoutables altrations tissulaires sources de DE parfois rfrac-
rections spontanes suffisantes ? Deuxime cas de figure, le taire. La prise en compte de facteurs nouveaux, comme, par
sujet nest pas rpondeur aux iPDE5 et aux IIC, a priori lindi- exemple, limprgnation andrognique devrait permettre
cation semble plus facile mais, dans ce cas, ne se heurte-t-on pas galement de progresser. Les annes venir verront lapparition
un cas trop volu, avec un risque dchec important de de nouvelles classes thrapeutiques et trs probablement la mise
lintervention ? au point de thrapies gniques dj en exprimentation.
10 Angiologie
Dysfonction rectile dorigine vasculaire 19-1710
Dosages hormonaux
Test IIC
rection rigide Corrections
10 g PGE1
si ncessaire
Tumescence
Choix thrapeutique :
- sexothrapies
- traitements per os Test IIC 20 g PGE1 Lsion isole
- injections intracaverneuses chodoppler pnien sujet jeune
- voie intra-urtrale
- vacuum
Tumescence Artriographie
Correction
Vrification
IIC en association Testostrone
biodisponible
Normale Tumescence
Figure 11. Arbre dcisionnel. Prise en charge chirurgicale de la dysfonction rectile vasculaire. IIC : injections intracaverneuses ; iPDE5 : inhibiteurs de la
phosphodiestrase de type V.
Angiologie 11
19-1710 Dysfonction rectile dorigine vasculaire
Tableau 1.
Rsultats des interventions de revascularisation pnienne.
Auteurs Nombre ge Suivi % succs sans % succs avec Rapports Notes
de patients traitement associ traitement associ sexuels
Jarow 11 ND 12-84 mois 64 % 28 % 92 % 10/11
Moy. : 50
De Palma 12 ND 12-48 mois 27 % ND ND
Moy. : 33
De Palma 12 ND 12-84 33 % 47 % 90 %
Moy. : 35
Lukkarinen 24 ND ND 46 % 33 % 77 % Pas de diffrence selon lge
Manning 62 19-70 ans 18-72 mois 34 % 20 % 54 % 92 % de succs global
Moy. : 48 ans Moy. : 41
Manning 42 ND ND 31 % 26 % 57 % 83 % de succs global
Kawanishi 18 Moy. : 33 ans 4-80 mois 94 % 0% 94 %
Moy. : 32
Sarramon 114 20-74 ans 1-120 mois 48 % 15 % 63 % Pas de diffrences selon
Moy. : 47,5 ans Moy. : 17 la technique opratoire
Tableau 2.
Principaux rsultats de la chirurgie dans les dysfonctions veino-occlusives.
tude Nombre ge moyen Technique utilise Dure de suivi Technique Rsultats
de patients dvaluation
Sarramon 25 ND Artrialisation 61 mois Questionnaire 25 % sans DE
2001 a Veine dorsale profonde IIEF 28 % DE modre
Kayigil 25 32 ans Artrialisation 28 mois Questionnaire 80 % pontages permables au doppler
2000 b Veine dorsale profonde IIEF 72 % des sujets amliors
Technique de Furlow-Fisher
Daprs Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F, editors. Sexual Medicine. Sexual Dysfunctions in Men and Women. 2nd International Consultation on Sexual
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12 Angiologie
Dysfonction rectile dorigine vasculaire 19-1710
Rfrences
.
Angiologie 13
19-1710 Dysfonction rectile dorigine vasculaire
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P. Desvaux (desvaux@noos.fr).
J.-C. Surier.
11, rue Magellan, 75008 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Desvaux P., Surier J.-C. Dysfonction rectile dorigine vasculaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Angiologie, 19-1710, 2007.
14 Angiologie
19-1540
Les embolies artrielles des membres sont dues essentiellement la migration de caillots venus du cur.
Les causes rhumatismales ont rgress au profit des causes athromateuses. La connaissance des
embolies point de dpart artriel sest dveloppe, ainsi que celle des embolies paradoxales point de
dpart veineux. La recherche de lorigine des embolies a bnfici de lapport des techniques modernes,
notamment le holterlectrocardiogramme (ECG), lchographie transsophagienne, langioscanner et
langio-imagerie par rsonance magntique (IRM). La place de lartriographie doit tre discute en
fonction du degr durgence et des doutes sur lintgrit de lartre avant loblitration. Le traitement
bnficie de nouvelles techniques : ct du cathter de Fogarty toujours dactualit, est apparue la
thromboaspiration, ralisable par voie percutane. La thrombolyse in situ reprsente un apport
complmentaire, notamment dans les ischmies distales. Les embolies sur artres pathologiques
ncessitent souvent des gestes complmentaires : dilatation endoluminale ou pontage. Le pronostic reste
grave du fait dun taux lev damputations et de dcs en rapport avec ltiologie, le terrain et les autres
localisations emboliques, mais aussi le retard au diagnostic...
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Artres des membres ; Embolie ; Ischmie aigu ; Embolie paradoxale ; Artriographie ;
Angiographie par rsonance magntique nuclaire ; Angioscanner ;
chographie cardiaque transsophagienne ; Tromboaspiration ; Cathter de Fogarty ;
Thrombolyse intra-artrielle
Plan Introduction
Introduction 1 Les embolies artrielles des membres se dfinissent par larrt
dun corps tranger en migration dans une artre. Il sagit le
Anatomie pathologique 1
plus souvent dun caillot provenant dune source situe en
tiologie 2 amont, cardiaque ou vasculaire, et sarrtant un niveau
Origine cardiaque 2 variable des artres des membres suprieurs ou infrieurs.
Origine artrielle 2 Ltiologie sest modifie depuis trois dcennies. Les causes
Origine veineuse 3 rhumatismales se sont rarfies, au profit des causes athroma-
Topographie des embolies 3 teuses, ce qui a modifi lge et le pronostic de cette
Signes cliniques 3 pathologie.
Ischmie aigu tronculaire 3 Lembolectomie par le cathter de Fogarty ainsi que les
Ischmie subaigu 5 nouvelles techniques de thromboaspiration et de fibrinolyse in
Ischmie chronique 5 situ ont permis de limiter le taux damputation, mais le taux de
Embolies asymptomatiques 5 mortalit reste lev, en relation avec ltiologie, le terrain et
Microembolies athromateuses et de cholestrol 5 lassociation dembolies dans dautres territoires.
Microembolies septiques 5
Diagnostic diffrentiel 5
Embolies tronculaires
Microembolies
5
6
Anatomie pathologique
Traitement 6 La nature des emboles est variable.
Mthodes 6 Les caillots rouges forms de fibrine et de tous les lments
Indications thrapeutiques 6 figurs du sang sont les plus frquents. Les caillots blancs
Rsultats 7 purement plaquettaires sobservent notamment au cours des
thrombopnies induites par lhparine ralisant des thrombo-
ses in situ susceptibles de migrer.
Les embolies athromateuses sont formes de fragments de
plaque athromateuse verruqueuse (Fig. 1) ; elles renferment
Angiologie 1
19-1540 Embolies artrielles des membres
Tableau 1.
tiologie des embolies tronculaires des membres.
Origine cardiaque 80 90 % Figure 2. Aortographie : irrgularits anfractueuses du bord gauche de
- Infarctus du myocarde 20 30 % laorte juxta et sous rnale (entre les deux flches), rpondant des
- Fibrillation auriculaire 50 77 % plaques athromateuses embolignes (une nphrectomie ancienne expli-
- Valvulopathies rhumatismales 1 20 % que labsence dartre rnale gauche).
- Cardiomyopathies 14%
- Chirurgie cardiaque 13%
Origine artrielle 2 10 %
Embolies paradoxales 0,5 1 %
Causes inconnues 10 12 %
Valeurs extrmes des taux rapports dans plusieurs sries. [1-4]
2 Angiologie
Embolies artrielles des membres 19-1540
Tableau 2.
Topographie des embolies artrielles des membres infrieurs. [3, 18]
Aorte 10 14 %
Iliaque 15 20 %
Fmorale 35 50 %
Poplite 15 20 %
Tibiale postrieure 13%
Tibiale antrieure 13%
Figure 5. Anvrysme de lartre sous clavire (flche) au niveau de la
traverse thoracobrachiale. De la thrombose murale (bord infrieur irr-
gulier) sest dtache une embolie ayant oblitr lartre axillaire (flche
Les embolies artrielles des membres infrieurs reprsentent
penche).
75 % des cas. [3] Leur rpartition figure sur le Tableau 2. La
localisation sur la bifurcation aortique est particulirement
grave, menaant les deux membres infrieurs et mettant en
lorigine dune embolie artrielle partir dune lsion intimale, cause le pronostic vital.
partiellement thrombosante. Il peut sagir de traumatismes Les embolies des artres des membres suprieurs concernent
itratifs externes provoqus par certains sports [10] ou certaines pour 20 % les artres sous-clavires, 20 % les artres axillaires,
professions, ou internes en rapport avec un os anormal tel et 60 % la bifurcation de lartre humrale. [18] Lembolie de la
quune cte cervicale, [11, 12] une tumeur osseuse, un tendon bifurcation du tronc artriel brachiocphalique associe une
anormal (artre poplite pige). ischmie du membre suprieur droit et des signes neurologiques
Une embolie peut tre en rapport avec divers gestes diagnos- du ct gauche.
tiques ou thrapeutiques : cathtrisme artriel, traitement
fibrinolytique, chirurgie artrielle, [13] prothse thrombose, etc.
Dautres causes trs rares peuvent tre cites : tumeurs
aortiques, projectiles, etc.
Signes cliniques
Lexpression clinique des embolies artrielles des membres est
trs variable. Tous les intermdiaires peuvent sobserver entre
Origine veineuse lischmie aigu et les formes asymptomatiques.
Angiologie 3
19-1540 Embolies artrielles des membres
Points forts
Questions prioritaires devant une ischmie dun
membre par embolie
Gravit :
dficit sensitivomoteur ?
tiologie :
arythmie cardiaque ?
infarctus du myocarde ?
valvulopathie ?
Artre athromateuse ?
facteurs de risques ;
antcdents ;
artrite du membre controlatral.
Autres localisations emboliques ?
autres membres ;
artres crbrales ;
artres digestives ;
artres rnales.
4 Angiologie
Embolies artrielles des membres 19-1540
Artriographie
La place de lartriographie doit tre discute (elle tend
cependant tre remplace par langioscanner, voire
langio-IRM).
En prsence dune ischmie svre sur une artre manifeste-
ment saine, elle risque de faire perdre un temps prcieux.
Chaque heure compte, la dsobstruction doit tre effectue au
plus vite.
Lorsque lischmie est trs rcente, ou quun doute existe sur
la prsence dathrome associ, ou dune autre localisation,
lartriographie propratoire est souhaitable mais uniquement
si elle peut tre obtenue immdiatement (notamment en salle
dopration). Elle doit toujours montrer laorte et les deux
membres infrieurs. Dans tous les cas, une artriographie suit
un geste de dsobstruction en salle dopration, ou trs prco-
cement aprs lintervention.
Laspect typique dune embolie est une image darrt en
cupule convexe vers le haut. Le degr dathrome ventuel de
lartre oblitre est jug daprs la rgularit de sa paroi (plus
ou moins calcifie) en amont de lobstacle, sur limportance du
dveloppement de la collatralit, mais surtout sur laspect des
artres du membre oppos.
Ischmie subaigu
Lorsque les signes neurologiques sont mineurs, transitoires ou Figure 8. Multiples taches purpuriques plantaires, tmoin de microem-
absents, on parle volontiers d ischmie subaigu . Lenqute bolies dissmines.
doit tre la mme et le traitement rapide. Cependant, labsence
de signe neurologique autorise une artriographie dans les
meilleurs dlais.
un dbut moins brutal ;
Ischmie chronique un terrain athromateux (antcdents vasculaire, cardiaque,
ou crbral, facteurs de risques, terrain familial) ;
Une embolie peut se traduire demble par une claudica-
tion intermittente, ce qui est en faveur dun athrome lexistence dune cause favorisante : chute du dbit cardiaque
prexistant ayant permis le dveloppement dune circulation par insuffisance cardiaque ou par hypovolmie, hypercoagu-
collatrale. labilit (polyglobulie, hyperplaquettose, facteurs thrombophi-
liques constitutionnels) ;
Embolies asymptomatiques labsence de causes emboliques cardiaques ; des signes
dartriopathie chronique particulirement visibles sur le
Une embolie de lartre fmorale profonde, de lartre
membre infrieur controlatral ;
hypogastrique ou dune artre de jambe est souvent asympto-
matique, dcouverte sur une artriographie (Fig. 7). Ces embo- laspect artriographique de loblitration : effil, en queue
lies sont dangereuses car elles suppriment des collatrales de radis , oppos laspect cupuliforme de lembolie,
importantes et entranent une dgradation du lit daval, lexistence de collatrales partant de lartre en amont de la
aggravant le pronostic en cas de rcidive. zone oblitre tant un des meilleurs arguments en faveur
dune stnose prexistante, ainsi que lexistence de stnoses
Microembolies athromateuses sur les artres du membre oppos.
et de cholestrol En fait, le diagnostic est souvent difficile :
lembolie survient souvent lheure actuelle chez des sujets
Elles font lobjet dun chapitre distinct.
gs, athromateux ;
Microembolies septiques lathrome peut atteindre galement des malades jeunes ;
Elles voluent dans un contexte fbrile et septicmique. la brutalit du dbut peut tre identique ;
Elles se manifestent par des nodules sous-cutans inflamma- lathrome cardiaque est une cause frquente dembolie ;
toires, des placards lymphangitiques, des taches purpuriques
laspect artriographique de linterruption nest pas un signe
plus ou moins diffuses, (Fig. 8). Elles peuvent saccompagner
constant ;
darthrites septiques du pied, de la cheville ou du genou. Elles
doivent faire rechercher un foyer septique en amont, artriel ou la cause des embolies nest pas toujours vidente ;
cardiaque. une embolie peut survenir sur une artre athromateuse, ce
qui est frquent lheure actuelle puisque le terrain est
Diagnostic diffrentiel commun.
En pratique, il est surtout important de dterminer si lobli-
Embolies tronculaires tration artrielle survient sur une artre saine (essentiellement
embolie) ou sur une artre pathologique, quil sagisse dune
Thrombose artrielle embolie ou dune thrombose. Les mesures thrapeutiques seront
dtermines essentiellement par cette donne.
Le principal diagnostic est la thrombose artrielle qui se
caractrise par une oblitration in situ, sans migration de caillot,
sur une artre habituellement athromateuse. Maladie de Buerger
Typiquement, elle diffre de lembolie par :
lge plus avanc ; Elle peut se discuter devant des oblitrations tronculaires
lexistence dantcdents de claudication intermittente ; prdominant sur les artres de jambe, chez un sujet jeune. Le
Angiologie 5
19-1540 Embolies artrielles des membres
Spasmes artriels Figure 9. Arbre dcisionnel. Traitement de lischmie aigu par embolie
sur artres saines.
Le spasme artriel ne doit tre retenu comme une cause
dischmie quavec rserve. Cependant, lassociation de drivs
de lergot de seigle et de triactyl-olandomycine est susceptible
dentraner une ischmie grave [24] rpondant aux traitements athromateuse emboligne. Lorsque le foyer emboligne ne peut
vasodilatateurs. tre trait chirurgicalement, le traitement par antivitamine K au
long cours est indispensable.
Microembolies [25]
Lorteil bleu peut tre d une oblitration distale non Indications thrapeutiques
embolique : artrite distale, maladie de Buerger, polyglobulie,
ergotisme. Embolies tronculaires sur artre saine
Cependant, la discussion doit slargir aux maladies de avec ischmie aigu
systme : sclrodermie, lupus, connectivite mixte. La priartrite
noueuse est le diagnostic principal. Les embolies tronculaires sur artre saine relvent dune
La cryoglobulinmie, les spasmes digitaux au cours des thromboaspiration ou dune embolectomie chirurgicale enca-
hpatites B, les ncroses digitales des cancers peuvent simuler dre par une hparinothrapie efficace.
des microembolies.
Embolies sur artre pathologique
Les embolies sur artre pathologique sont traites par embo-
Traitement (Fig. 9, 10) lectomie la sonde de Fogarty ou par thromboaspiration
associe une dilatation endoluminale ou un pontage pour
traiter lartre pathologique. Elles peuvent tre traites directe-
Mthodes ment par pontage sans tentative dembolectomie, si les lsions
Les mthodes comportent : artrielles sont diffuses, sous rserve que le lit distal soit
le traitement mdical : hparines, fibrinolytiques ; [26] suffisant. En cas de dsobstruction incomplte du lit distal, une
le traitement intra-artriel percutan : thromboaspiration [27] fibrinolyse in situ est indique.
(Fig. 11, 12), fibrinolyse in situ ; [28]
lembolectomie chirurgicale par le cathter de Fogarty [29] ou Embolie du carrefour aortique
un autre procd mcanique ; [30, 31]
la revascularisation par pontage ou dilatation endoluminale Lembolie du carrefour aortique est traite par embolectomie
en cas dembolies sur artrite ; bilatrale partir dun abord des deux artres fmorales
des gestes chirurgicaux complmentaires : aponvrotomies, communes au triangle de Scarpa.
excisions musculaires, lavage de membre, prvention dqui-
nisme du pied par fixateur externe, amputations. Embolies paradoxales
Ces mthodes sont dtailles dans larticle EMC Ischmie Le traitement peut faire appel plusieurs mthodes :
aigu des membres .
traitement anticoagulant par antivitamine K au long cours ;
pose dun filtre cave infrieur pour la prophylaxie dune
Traitement de la cause rcidive dembolie provenant dune phlbothrombose des
Ce traitement reprsente la prvention des rcidives, frquen- membres infrieurs ; [15]
tes et graves. [3] Le traitement chirurgical est indiqu chaque fois fermeture dun foramen ovale permable soit par abord direct
que possible pour supprimer une cause cardiaque ou artrielle sous circulation extracorporelle, soit de faon plus rcente par
dembolie : valvulopathie cardiaque, anvrisme, tumeur, plaque fermeture percutane.
6 Angiologie
Embolies artrielles des membres 19-1540
Artriographie de contrle
Aval + Aval
Microembolies
Les microembolies relvent de lhparinothrapie et des
vasodilatateurs par voie gnrale. Cependant, lhparine doit
tre proscrite dans les embolies de cholestrol quelle
favoriserait.
Angiologie 7
19-1540 Embolies artrielles des membres
Figure 12.
A. Artriographie montrant une embolie de lartre poplite.
B. Rsultat aprs thromboaspiration.
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bacourt F., Lasry J.-L. Embolies artrielles des membres. EMC (Elsevier SAS, Paris), Angiologie, 19-1540,
2005.
Angiologie 9
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1550
19-1550
Embolies de cholestrol
CF Jacquot
X Belenfant
J Rossert
Toute rfrence cet article doit porter la mention : CF Jacquot, X Belenfant et J Rossert. Embolies de cholestrol. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Cardiologie, 11-620-A-10, Angiologie, 19-1550, 1997, 6 p.
19-1550 Embolies de cholestrol Angiologie
Description clinique
TERRAIN
FACTEURS DCLENCHANTS
2
Angiologie Embolies de cholestrol 19-1550
saccompagne volontiers de myalgies dans le mme territoire. Des dfinitive [14]. Mono- et multinvrites sont exceptionnelles [3]. Enfin,
nodules dermohypodermiques et un purpura ptchial sont divers syndromes mdullaires progressifs ont t attribus des
possibles. embolies de cholestrol chez les sujets gs [31].
Les lsions cutanes, et tout particulirement le livedo, voluent
sur des jours, des semaines ou des mois au gr dventuels Atteinte digestive
nouveaux pisodes emboliques et de la situation hmodynamique. Les localisations digestives sont les plus frquentes aprs les
Elles peuvent tre totalement absentes ou nintresser que le tronc, atteintes cutanes et rnales, mais pas toujours symptomatiques.
en particulier lorsque les axes artriels des membres infrieurs sont Elles se manifestent par des douleurs abdominales avec troubles
occlus. Leur pronostic est habituellement favorable. du transit, des ulcrations gastroduodnales, des hmorragies
digestives rarement trs abondantes, des infarctus intestinaux
Atteinte musculaire souvent mortels [ 1 6 ] . Lendoscopie visualise un piquet
hmorragique de la muqueuse, et les biopsies, occasionnellement,
Les embolies musculaires, trs frquentes, se manifestent par des
des embolies de cholestrol [34]. Elles participent probablement la
myalgies. Celles-ci sont intenses et permanentes, responsables
dnutrition de certains malades. Latteinte pancratique est de
dinsomnie, ou napparaissent quaprs une courte marche. Les
gravit variable, simple lvation enzymatique, douleurs
enzymes musculaires peuvent tre augmentes.
pigastriques, plus rarement pancratite aigu grave [25]. Latteinte
splnique, trs frquente histologiquement, est asymptomatique.
Atteintes viscrales
Ce sont les lsions viscrales qui font toute la gravit des embolies Atteinte myocardique
de cholestrol.Tous les organes peuvent tre atteints et par ordre Sa frquence dans une srie autopsique est de 20 % aprs
de frquence les reins, la rate, le pancras, et le tube digestif. cathtrisme cardiaque gauche et coronarographie [26]. Elle survient
souvent sur un myocarde pralablement altr. Ses consquences
Atteinte rnale se surajoutent celles de lhypertension artrielle et de
Les embolies de cholestrol surviennent sur des anomalies rnales lhypervolmie induites par latteinte rnale. Des panchements
prexistantes. Dans une srie nphrologique de 20 cas [15], la pricardiques ont t dcrits.
fonction rnale tait pralablement altre dans 90 % des cas
(moyenne des cratinines sriques : 178 60 mol/L). Cette Atteinte pulmonaire
insuffisance rnale est explique par une nphroangiosclrose, Une hmorragie alvolaire a t signale dans au moins trois
dventuelles embolies antrieures passes inaperues et des observations, sans que le mcanisme de celle-ci ait t prcis [3].
lsions athromateuses des artres rnales prsentes dans 45 % des
cas : stnose unilatrale avec thrombose controlatrale, stnose Atteinte rtinienne
bilatrale, stnose ou thrombose unilatrale [24]. Pendant ou au
dcours des embolies et ladmission en nphrologie, le taux de la Des embolies de cholestrol rtiniennes sont trouves dans 12 %
cratinine srique est de 500 210 mol/L. Le recours lpuration des cas de la srie de Fine [11]. Lexamen du fond dil devrait donc
extrarnale est ncessaire dans 50 % des cas ; dans les autres cas, la tre systmatique chez tout patient suspect. De telles embolies
cratinine srique culmine 560 190 mol/L au terme dune peuvent tre occasionnellement observes en dehors de toute autre
phase daggravation qui dure en moyenne 40 jours, avant de manifestation systmique. Les patients concerns ont un risque
redescendre sur plusieurs mois des valeurs restant relatif daccident vasculaire crbral ischmique non mortel de 10
pathologiques [14, 23, 32]. La protinurie, facultative, est infrieure par rapport un groupe contrle appari pour les autres facteurs
3 g/j dans 90 % des cas. Une hmaturie microscopique est observe de risque daccident vasculaire crbral [5].
dans 20 % des cas. Une hypertension artrielle est prsente dans
75 % des cas. Elle est dautant plus mal tolre que linsuffisance Altration de ltat gnral
rnale est plus grave et la fonction myocardique antrieurement Presque constante, elle est souvent au premier plan du tableau
altre. Ainsi, elle saccompagne dune dfaillance ventriculaire clinique. Un amaigrissement suprieur 10 kg est dobservation
gauche dans 75 % des cas, dhmorragies, dexsudats et ddme courante. Il peut tre partiellement masqu par des dmes en cas
papillaire lexamen du fond dil dans 30 % des cas. dinsuffisance rnale. Une fivre est frquente.
Lhypertension artrielle peut disparatre lorsque la dfaillance
ventriculaire gauche est majeure.
BIOLOGIE
Ce tableau dinsuffisance rnale rapidement progressive
accompagne de signes extrarnaux, est un reflet fidle des Les examens biologiques ne sont daucune aide au diagnostic. Un
diffrentes observations de la littrature [22]. Mais les embolies syndrome inflammatoire est habituel avec augmentation du
rnales de cholestrol peuvent aussi se manifester par une fibrinogne et inconstamment de la C reactive protein (CRP). Une
insuffisance rnale chronique daggravation rapide, isole, sans hyperleucocytose suprieure 10 000 est releve dans 35 % des cas,
signes extrarnaux patents. Dans cette prsentation, si la biopsie une hyperosinophilie suprieure 500/mm3 dans 40 % des cas.
rnale nest pas effectue, le diagnostic est mconnu. Le pronostic Losinophilie dpasse rarement 1 500/mm3 [15, 18].
vital de ces formes indolentes serait moins pjoratif [12]. Lhypocomplmentmie est exceptionnelle [9, 15]. La cholestrolmie
est normale chez la plupart des malades au moment du diagnostic.
Atteinte neurologique
Une atteinte du systme nerveux central est observe dans environ MODES DE PRSENTATION
15 % des cas [11] . Il sagit de syndromes confusionnels, plus
rarement de dficits focaux permanents ou transitoires, de crises La prsentation des embolies de cholestrol est protiforme.
convulsives, dune amaurose fugace [1], mais aussi datteintes Le dbut peut tre brutal et le tableau clinique immdiatement
mdullaires dinstallation brutale avec paraplgie habituellement gravissime avec livedo et ncroses cutanes dissmines
3
19-1550 Embolies de cholestrol Angiologie
prdominant sur la moiti infrieure du corps, oligoanurie, sur les donnes dune biopsie cutane, musculaire, rnale ou plus
infarctus msentrique, encphalopathie et syndrome de rarement digestive, voire sur lexamen histologique dune tranche
dfaillance multiviscrale dans lequel lhypertension artrielle est damputation. Le prlvement doit tre de taille suffisante et
remarquable. La cause habituelle est un clampage aortique au examin en totalit. Il peut tre ncessaire deffectuer plusieurs
cours dune intervention sur le cur ou laorte, plus rarement une biopsies.
angioplastie. La symptomatologie apparat quelques minutes ou
heures aprs. Le malade dcde trs rapidement ; le diagnostic est PRONOSTIC
souvent mconnu.
Dans dautres cas, les symptmes ne sinstallent quinsidieusement La mortalit des embolies de cholestrol est de 80 % dans une
et saggravent lentement sur des semaines ou des mois. Ils revue des cas observs entre 1965 et 1985 [11]. Elle est le fait dune
associent diversement une altration progressive de ltat gnral, dfaillance polyviscrale, en particulier cardiaque et rnale. Dans
la majoration dune hypertension artrielle prexistante, des orteils une srie nphrologique plus rcente, la survie actuarielle des
pourpres et un livedo des membres infrieurs passant inaperus malades est de 59 % 2 ans, la survie rnale de 25 % 7 mois et de
ou rattachs une artrite banale, des dmes pulmonaires 12 % 2 ans. Le dcs est survenu brutalement domicile dans
rpts, des troubles digestifs et des troubles psychiques. 20 % des cas, aprs embolies digestives et mdullaires chez les
autres [15]. La dpendance lpuration extrarnale ne modifie pas
Ailleurs enfin, les symptmes sont essentiellement rnaux :
significativement la survie des malades. Certains malades peuvent
insuffisance rnale rapidement progressive avec hypertension
tre sevrs de dialyse aprs 1 6 mois [15, 22, 23].
artrielle mal tolre dont seule la biopsie rnale dterminera la
cause.
Ces deux derniers tableaux sont ceux que lon observe le plus Traitement
souvent dans les embolies de cholestrol spontanes et les embolies
secondaires aux angiographies et aux traitements anticoagulants. Le traitement des embolies constitues est purement
symptomatique dans la majorit des cas.
DIAGNOSTIC
4
Angiologie Embolies de cholestrol 19-1550
doit probablement tre interrompu. Les indications de la quaprs avoir puis les possibilits dexplorations moins
corticothrapie restent dfinir. Elle parat devoir tre rserve aux invasives. Les indications dune aortographie, dune
formes gravement symptomatiques ; mais linsuffisance rnale ne coronarographie, dune angioplastie, dun geste de chirurgie
semble pas en elle-mme constituer une indication. cardiaque ou aortique, dune circulation extracorporelle ne
devraient tre poses quaprs en avoir valu les risques par une
TRAITEMENT CURATIF analyse prcise des lsions athromateuses. Lchographie,
lchographie-doppler, le scanner, langioRMN permettent cette
Larrt dfinitif et immdiat dun traitement anticoagulant est analyse, lchographie transsophagienne tant trs utile pour
obligatoire. Il permet desprer le recouvrement de la plaque dtecter dans laorte thoracique, avant angioplastie coronaire ou
ulcre par un thrombus et larrt des migrations emboliques [6]. chirurgie cardiaque, les plaques dathrome menaantes. Le geste
Dans les cas exceptionnels dembolies localises un membre risque sera confi un oprateur averti, apte choisir les
survenant au dcours dun geste endoartriel nayant intress modalits techniques les moins hasardeuses (voie dabord axillaire
quune branche de laorte, lradication chirurgicale de la plaque pour une coronarographie, utilisation de sondes souples, limitation
dathrome est possible et peut tre indique. des manuvres dans la lumire aortique, etc). Les anticoagulants
Dans les cas, beaucoup plus frquents, o le point de dpart est seront dans toute la mesure du raisonnable proscrits pendant et au
aortique, lradication de celui-ci nest, dans la grande majorit des dcours de ce geste.
cas, pas envisageable ; il est en effet impossible de reprer avec
certitude parmi de nombreuses plaques dissmines sur toute la
hauteur de laorte, la ou les plaques responsables. Lacte chirurgical Conclusion
comporterait de plus un risque majeur de rcidive de la migration
de cristaux et daggravation des lsions viscrales prexistantes. Linflation rcente des publications sur les embolies de cholestrol
Toutefois, il peut tre couronn de succs dans des circonstances illustre le fait que longtemps considres comme des curiosits pour
exceptionnelles ou tent lorsquun volumineux anvrisme de anatomopathologistes travaillant sur des pices dautopsie, celles-ci
laorte sous-rnale oblige intervenir, et que lathrome prdomine constituent dsormais une affection grave et relativement frquente
sur laorte abdominale. On peut lassocier alors la correction dans la population grandissante des sujets gs et athromateux,
dune ventuelle stnose de lartre rnale. soumis la radiologie cardiovasculaire dinvestigation et
Lorsque les embolies ne cessent pas et menacent le pronostic vital interventionnelle ainsi qu la chirurgie cardiaque et vasculaire. De
en raison des douleurs, de la gravit de lischmie des membres plus des insuffisances rnales terminales attribues arbitrairement en
infrieurs et de laltration de ltat gnral, une ligature des artres labsence de documents histologiques une nphroangiosclrose sont
iliaques avec pontage axillobifmoral peut avoir des rsultats provoques au moins en partie par des embolies rnales de cholestrol.
spectaculaires, en supprimant lembolisation dans les membres La mortalit lie lischmie tissulaire et au syndrome inflammatoire
infrieurs, et en diminuant le flux aortique et sans doute dont elles sont responsables peut tre rduite par une prise en charge
lalluvionnage partir des plaques ulcres. Mais les indications multidisciplinaire tout particulirement nphrologique, le rein tant
restent imprcises. Lintervention, si elle est dcide, doit tre lorgane le plus touch et la dialyse bien souvent indispensable mais
prcoce [13]. pas toujours dfinitive. Un diagnostic prcoce est requis pour que
soit vit tout nouveau facteur dclenchant ou prennisant le
processus embolique, et mis en place un traitement symptomatique
TRAITEMENT PRVENTIF
permettant de maintenir en vie le malade en attendant larrt du
Devant limpossibilit dinterrompre le processus embolique, le processus embolique. Dans ces conditions, la mortalit 2 ans peut
seul traitement des embolies de cholestrol est prventif. Il se limite tre rduite de 80 50 % environ, mais le pronostic rnal reste
viter les facteurs dclenchants chez les hommes de plus de dsastreux chez les malades initialement tributaires de lpuration
50 ans porteurs dun athrome touchant plusieurs territoires, a extrarnale. Bien que la prvalence des embolies de cholestrol reste
fortiori sils ont une insuffisance rnale. Sur ce terrain, les relativement faible, leurs consquences sont si graves que les
indications dun traitement anticoagulant doivent tre indications et les modalits des traitements et des gestes risquant de
soigneusement peses en fonction du risque dembolies de les dclencher doivent tre discutes avec une grande prcision chez
cholestrol ; les cathtrismes de laorte ne doivent tre effectus les malades gs polyathromateux.
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6
19-1720
Les fistules artrioveineuses acquises (FAVA) sont pour la plupart traumatiques et de plus en plus
iatrognes. Leur localisation la plus frquente se situe au niveau des membres. Le vol sanguin travers la
fistule a des consquences physiopathologiques et hmodynamiques graves, la fois locales et gnrales.
Les modalits dimagerie actuelles permettent didentifier parfaitement la physiologie et la topographie
tridimensionnelle de ces fistules. La chirurgie offre de bons rsultats au niveau des fistules acquises des
membres et du tronc. Les techniques endovasculaires, actuellement en plein essor, permettent daborder
des FAVA profondes trs haut risque chirurgical avec dexcellents rsultats.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Angiologie 1
19-1720 Fistules artrioveineuses acquises
Consquences Diagnostic
Ischmie du territoire d'aval Saturation veineuse en oxygne (SvO2)
Insuffisance veineuse priphrique chocardiographie
Chute de la tension artrielle systmique chodoppler
largissement de la diffrentielle Scintigraphie
Vasoconstriction priphrique Tomodensitomtrie
Augmentation de la pression veineuse centrale Imagerie par rsonance magntique
Augmentation du dbit cardiaque Artriographie
Insuffisance cardiaque congestive
Hypervolmie par hyperaldostronisme
sur le pdicule splnique aprs splnectomie ou sur le dgnratifs que la veine proximale. Contrairement lartre et
pdicule utrin aprs hystrectomie et sur le pdicule portal aux veines proximale et distale, lartre distale subit peu ou pas
aprs chirurgie gastro-intestinale. de changements.
Les ponctions-biopsies dorganes. Les fistules artrioveineuses
rnales sont les plus frquentes. Des fistules aprs biopsie du
sein ont t rapportes. [4] Physiopathologie
Des interventions diverses : arthroscopie temporomandibu-
Les consquences physiopathologiques dune fistule artrio-
laire, [5] chirurgie de cataracte, [6] etc.
veineuse sont dues limportance du dbit. Daprs la formule
de Poiseuille, le dbit est proportionnel au gradient de pression
Anvrysmes artriels de part et dautre du conduit, au diamtre de ce conduit, sa
Lanvrysme de laorte abdominale fistulise exceptionnelle- longueur et la viscosit du liquide. Plus la fistule est large et
ment dans la veine cave, crant une fistule aortocave trs haut sa localisation proximale, plus le shunt artrioveineux est
dbit. [7] important. Quand le diamtre transversal de la brche est gal
celui de lartre donneuse, lextension du diamtre longitudi-
nal de lellipse ne rsulte en aucune augmentation du shunt. La
Infections et noplasies fistule artrioveineuse dtourne le dbit sanguin provoquant
Des cas de FAVA ont t rapports dans certaines infec- lischmie daval. Le dbit sanguin au niveau de lartre proxi-
tions, [8] dans les hpatomes, les hypernphromes, les hman- male est augment, notamment en diastole. Le retour dans la
gioendothliomes, [9] les tumeurs glomiques, les angiosarcomes veine proximale est toujours centripte et pulsatile. La pression
et les choriocarcinomes. [10] au niveau de lartre distale est diminue et la rsistance du lit
capillaire est suprieure celle de la fistule pouvant donner un
flux invers et rtrograde avec une ischmie relative du territoire
Aspects anatomopathologiques daval. La pression au niveau de la veine distale reste suprieure
la pression dans la veine au niveau de la fistule avec un dbit
Les fistules artrioveineuses sont le plus souvent uniques. Les veineux distal centripte. Quand la fistule est large et le dbit
fistules multiples existent dans 7 % des cas. La communication important, la pression dans la veine distale devient infrieure
entre lartre et la veine comprend habituellement un sac la pression au site de la fistule et le dbit est centrifuge,
intermdiaire (ou faux anvrysme) rsultant de lhmatome rtrograde, jusqu la premire valve comptente. Avec le temps,
initial caus par le traumatisme. Un thrombus peut remplir le la dilatation progressive de la veine empche la coaptation des
sac partiellement ou loccuper compltement. Dans certaines valves et donc prolonge le flux rtrograde vers la priphrie.
formes de FAVA, la fistulisation est directe et stablit par effet Pour assurer un apport priphrique suffisant, le cur
ventouse de la veine sur lartre. Le diamtre transversal moyen augmente son dbit jusqu la surcharge et la dfaillance. Les
de la plupart des fistules artrioveineuses est de 5 10 mm. fistules artrioportales ont exceptionnellement des consquences
Lorifice est le plus souvent elliptique. systmiques, cause de leffet tampon des sinusodes hpatiques
Lartre et la veine proximale sont tortueuses, anvrysmales de rsistances leves. La FAVA a comme consquences :
avec des remaniements dgnratifs. La veine distale se dilate et ischmie du territoire daval ;
sallonge et subit un degr moindre les mmes changements insuffisance veineuse priphrique ;
2 Angiologie
Fistules artrioveineuses acquises 19-1720
gauche dbit lev. Elle montre en plus une ventuelle artrielle pour viter les insuffisances veineuses distales. [1]
hypertension artrielle pulmonaire occasionne par le haut La chirurgie trouve ses indications dans les FAVA priphri-
dbit. [26] ques des membres tant donn la facilit daccs, et les FAVA
Angiologie 3
19-1720 Fistules artrioveineuses acquises
thoracoabdominales des gros vaisseaux. Pour les FAVA dbit le taux de succs au niveau des artres vertbrales semble
lev, la chirurgie ncessite une surveillance peropratoire galement trs favorable, [63] avec un taux de prservation de
rapproche [39] et spcialise afin de pallier les ventuelles lartre vertbrale de 78 % ; [41]
complications, principalement le saignement. Il faut donc le taux de succs clinique a t de 93 % pour les FAVA
prvoir les besoins transfusionnels. Pour les fistules entre les utrines traumatiques avec possibilit de grossesse ultrieure
gros vaisseaux thoraciques, on a recours parfois la circulation (taux comparable la population gnrale) ; [57]
extracorporelle. le taux de succs est de 85 % [64] 100 % pour les FAVA de
Les diffrentes tudes citent des rsultats satisfaisants long la rgion cervicothoracique, [65] avec quelques endofuites
terme pour les FAVA des membres. [40-43] Nanmoins, une prcoces spontanment rsolutives ; [66]
surveillance priodique est prconise pour dtecter les il est excellent pour les FAVA du corps caverneux, [51, 67, 68]
rcidives. pour les FAVA rnales, [69-71] ainsi que pour les localisations
splniques, [72, 73] et hpatiques ; [74, 75]
le taux de russite approche 100 % pour les localisations ilio-
Techniques endovasculaires fmoro-poplites. [53, 76]
Les avantages de lapproche endovasculaire sont multiples :
lartriographie permet une localisation prcise de la FAVA,
unique ou multiple, et un cathtrisme des vaisseaux en
question en vue dune oblitration slective. Ces avantages,
Conclusion
coupls un taux de morbimortalit bas associe la procdure La correction de la FAVA entrane une amlioration clinique
en font une technique de premier choix. et hmodynamique avec rgression de linsuffisance
Les premires publications sur le traitement endovasculaire cardiaque. [11]
des fistules artrioveineuses remontent aux annes 70 [44, 45]
La chirurgie rparatrice des FAVA priphriques possde de
avec des rsultats prcoces encourageants. Ds son closion, la
bons rsultats long terme. Cependant, le recul sur les sries
voie percutane a t utilise pour des localisations diverses de
endovasculaires est encore insuffisant et le taux de succs long
la FAVA, incluant le thorax (fistules iatrogniques de la mam-
terme nest pas encore tabli pour toutes les localisations et
maire interne avec la veine innomine [46, 47]), la face [48] (FAVA
pour tous les matriels utiliss. Des thromboses tardives de
faciale post-traumatique), le cuir chevelu [49] et le cerveau [50]
prothses, mme asymptomatiques, sont rapportes. [77, 78]
(FAVA durale acquise), et le corps caverneux [51] (post-
Il convient donc, mme aprs le succs initial, de surveiller
traumatisme pelvien).
les lments suivants : la permabilit du stent couvert (rest-
Lavantage majeur des techniques endovasculaires rside dans
nose, thrombose), les endofuites autour du stent pouvant
leur caractre mini-invasif le geste tant effectu sous anesth-
repermabiliser la fistule, la migration du matriel largu (col,
sie locale avec conservation des tissus avec un moindre
ballon). Lchodoppler parat tre loutil le moins invasif et le
traumatisme comparativement une chirurgie parfois muti-
plus fiable pour dtecter ces complications en montrant les
lante. [44, 45] Mais le traitement endovasculaire des FAVA peut
modifications intraluminales du stent ainsi que la modification
tre exigeant, pour le mdecin et pour le patient, ncessitant
du flux artriel daval et du flux veineux proximal faisant
parfois plus dune sance avec utilisation simultane des voies
suspecter une repermabilisation de la fistule. LIRM trouverait
veineuse et artrielle, [50] avec des checs dans certaines
ses indications pour les localisations inaccessibles lchodop-
situations. [14]
pler (crne, thorax et pelvis).
Plusieurs types de produits largus par voie endovasculaire
sont utiliss lheure actuelle. On distingue :
le stent couvert , ou prothse stente, compose dun stent
mtallique muni dun ballon gonflable et couvert de prothse Rfrences
en PTFE ou en polyester qui sont insrs par voie percutane
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kassabian E., Sleilaty G., Jebara V. Fistules artrioveineuses acquises. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Angiologie, 19-1720, 2005.
6 Angiologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1800
19-1800
Kawasaki
D Sidi
Rsum. La maladie de Kawasaki est la vascularite la plus frquente chez lenfant. De cause
inconnue, probablement infectieuse, sa physiopathologie fait intervenir une activation du systme
immunitaire et de lendothlium, qui a un tropisme particulier pour les artres coronaires avec un risque
danvrisme estim autour de 20 %, mais qui est rduit moins de 5 % en cas dadministration prcoce
dimmunoglobulines intraveineuse. Ces anvrismes, visibles en chocardiographie, surviennent aprs la
phase aigu le plus souvent pendant les troisime et quatrime semaines dvolution, imposant une
surveillance cardiopdiatrique prolonge. Les indications de la coronarographie, du thallium et de lcho
de stress, ainsi que les traitements mdicaux (anticoagulant, -bloquants), les interventions de
dilatations, stents ou pontages coronaires sont discuter en fonction de lanatomie coronaire et des
signes dischmie myocardique.
Le diagnostic, qui se doit dtre prcoce pour faire bnficier le patient des gammaglobulines, reste
clinique. Les formes paucisymptomatiques sont frquentes chez le jeune nourrisson qui est le plus
risque de complications coronaires graves avec anvrismes gants et stnoses coronaires cicatricielles ;
cest chez lui que doivent tre prescrites au moindre doute les gammaglobulines, sil prsente un
syndrome inflammatoire svre et cliniquement inquitant ( toxique ).
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sidi D. Kawasaki. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-1800, 2002, 4 p.
19-1800 Kawasaki Angiologie
2
Angiologie Kawasaki 19-1800
Normales Anormales
3
19-1800 Kawasaki Angiologie
Conclusion
Rfrences
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4
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1820
19-1820
Maladie de Behet
B Wechsler
LTH Du-Boutin
Rsum. La maladie de Behet est une vascularite aux aspects divers, notamment cutans,
articulaires, vasculaires, neurologiques et oculaires. Le diagnostic repose sur des critres internationaux
o lexpression cutanomuqueuse est prdominante. Malgr leur caractre imparfait, la sensibilit et la
spcificit sont bonnes. Ltiologie reste inconnue et fait intervenir des facteurs gntiques et infectieux.
La mortalit est faible. En revanche, la morbibit est importante du fait des risques de ccit et
dinvalidit lis latteinte neurologique. Le traitement, essentiellement symptomatique, a amlior de
faon indiscutable le pronostic long terme. Comme tout traitement symptomatique, il doit tre
prolong, voire indfini, car le sevrage thrapeutique expose aux rechutes. Cela implique une parfaite
comprhension des risques spontans par le mdecin traitant et une parfaite observance du patient.
1999, Elsevier, Paris.
Introduction lantigne HLA B51 chez les sujets atteints [6], mais les cas familiaux
sont rares (moins de 5 %). La MB survient gnralement entre 18
La maladie de Behet (MB) reprsente une des tiologies des et 40 ans ; des cas dbut infantile sont dcrits [35]. Aprs lge de
arthrites inflammatoires rcidivantes. Lorsque Hulusi Behet, 50 ans, le diagnostic de premire pousse doit tre tenu comme
dermatologue turc, la dcrite en 1937, il rapportait une triade exceptionnel et recouvre le plus souvent une erreur de diagnostic.
associant une aphtose buccale, une aphtose gnitale et une uvite. Le sex-ratio est prdominance masculine pour les formes
Depuis, la symptomatologie sest enrichie et la MB a pris rang symptomatiques (7/10) mais sannule, voire sinverse, dans des
parmi les vascularites du fait de ses multiples localisations tudes pidmiologiques regroupant les formes peu
viscrales : neurologiques, vasculaires, digestives et symptomatiques [60].
exceptionnellement rnales. La redfinition des critres cliniques [29]
(tableau I) et les recherches dun test diagnostique [27] expliquent le
regain dintrt pour cette maladie. Pathognie
Tableau I. Maladie de Behet : critres internationaux 1990. Sensi- La pathognie reste inconnue. Successivement, des facteurs
bilit : 91 % ; spcificit : 96 %. environnementaux, immunologiques et infectieux ont t
Ulcrations orales rcurrentes : rcidivant plus de trois fois en 12 mois incrimins [30]. Les lsions de vascularite sont le sige dun infiltrat
et deux des manifestations suivantes : fait de cellules T-CD4+ induisant la production de diverses
ulcrations gnitales rcurrentes cytokines (interleukine 2 [IL2], IL10, IL12, interfron [IFN ], TNF
lsions oculaires [tumour necrosis factor ]). Pour linstant, ces donnes parcellaires
lsions cutanes
portent sur des malades divers stades de leur volution, souvent
pathergy-test positif
dj traits, sont spculatives et sans porte pratique. Toutefois, il
Critres applicables uniquement en labsence dautres explications cliniques. a rcemment t dmontr une augmentation de lexpression des
lymphocytes T gamma-delta aprs exposition de lymphocytes en
pidmiologie culture des peptides issus de protines de choc thermique. Si ces
donnes se confirment, on pourrait enfin disposer dun test
Observe avec prdilection dans les pays du bassin mditerranen diagnostique [27].
et au Japon, elle est en fait ubiquitaire, et les cas franais Le rle du virus herps et du virus de lhpatite C a t voqu
autochtones sont frquents, sans quil y ait toutefois de donnes par certains auteurs et rfut par dautres. En revanche, le rle
pidmiologiques [49, 56]. Sa prvalence est de 80 300/100 000 en favorisant des infections et notamment du streptocoque [45] a
Turquie [60], denviron 10/100 000 au Japon et de 0,6/100 000 dans conduit des traitements antibiotiques dont leffet semble positif
le Yorkshire [7] . Outre les facteurs gographiques, un facteur dans les rares sries publies [4, 5]. La MB est vraisemblablement
gntique est vraisemblable compte tenu de la frquence accrue de dorigine multifactorielle, linfection pouvant avoir un rle
inducteur ou dclenchant de la raction inflammatoire sur un
terrain gntique prdisposant. Un facteur gntique est en effet
Bertrand Wechsler : Professeur au Collge hospitalier, mdecin des Hpitaux. vraisemblable compte tenu de la frquence accrue de lantigne
L Thi Huong Du-Boutin : Praticien hospitalier.
HLA B51 et plus rcemment du gne MICA A, proche de lHLA de
Elsevier, Paris
Service de mdecine interne (Pr JC Piette), groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de
lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. classe I, chez les sujets atteints [43].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Wechsler B et Du-Boutin LTH. Maladie de Behet. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, IV-98, 14-206-B-10, Angiologie, 19-1820, 1999 , 6 p.
19-1820 Maladie de Behet Angiologie
Hanche
Coude
Cheville
Poignet
Genou
paule
IPP
Doigt
MANIFESTATIONS CUTANOMUQUEUSES
Elles sont fondamentales objectiver car seule leur prsence
1 Sige de latteinte articulaire [33]. IPP : interphalangiennes proximales. permet un diagnostic de certitude, trois des quatre critres de
diagnostic tant dordre dermatologique. Ces manifestations
Clinique peuvent prcder ou survenir concomitamment aux autres
lments systmiques. Apparemment banales, elles peuvent tre
mal signales par le patient. Elles peuvent survenir plusieurs mois,
La MB volue par pousses, capricieuses, sans paralllisme entre
voire plusieurs annes, aprs les autres manifestations ; lorsquelles
les lsions cutanomuqueuses et viscrales. Les manifestations
sont absentes, un diagnostic de certitude est alors impossible,
inflammatoires sont rares, une fivre est rarement prsente et doit
expliquant dimportants retards de diagnostic [11].
alors faire rechercher une atteinte vasculaire sous-jacente [13].
Les aphtes buccaux existent dans 98 % des cas et sont exigs dans
les critres internationaux ; il sagit dulcrations douloureuses,
ATTEINTE ARTICULAIRE
isoles ou multiples, parfois prcdes dune vsicule phmre ;
Elle survient dans 5 70 % des cas [10]. Dans notre exprience les bords en sont nets, lulcration est tapisse dun enduit beurre
portant sur 480 patients, des manifestations articulaires sont frais , le pourtour est inflammatoire et douloureux. Ils sigent sur
retrouves dans 54 % des cas. Dans une tude corenne rcente [33], la face interne des joues, le sillon gingivolabial, le pourtour de la
aprs 45 mois de suivi moyen, 70 % des patients ont eu au moins langue et le frein. Ils peuvent tre favoriss par lalimentation
un pisode articulaire et 25 % dentre eux un panchement (peau des fruits, noix, noisettes, amandes), les traumatismes
articulaire. Latteinte fminine y est prdominante (89 % versus dentaires, parfois par les cycles menstruels et les motions.
59 %). Latteinte articulaire est prcoce et peut prcder de Lorsquils sont nombreux ou de grande taille, ils peuvent gner
plusieurs annes les autres manifestations. II sagit darthralgies lalimentation et llocution. Lvolution se fait vers la gurison
et/ou doligoarthrites inflammatoires gnralement fixes, sigeant sans cicatrice et sans adnopathie. On ne peut les diffrencier de
aux grosses articulations gnralement porteuses (genoux, laphtose buccale banale, mais leur nombre, leur rptition et
chevilles). Elles sont rarement destructrices. Lvolution est linvalidit quils entranent doivent inquiter.
rcidivante et asymtrique. Les formes polyarticulaires sont rares Les aphtes gnitaux existent dans 60 65 % des cas et sont trs
(2 %). Les radiographies sont normales ; tout au plus existent des vocateurs de la MB. Ils sigent chez lhomme sur les bourses, plus
rosions ostocartilagineuses [2] ou de minimes pincements. La rarement sur la verge ou dans lurtre ; chez la femme, ils sigent
ponction articulaire met en vidence un liquide visqueux, sur la vulve ou le vagin o ils peuvent tre soit dissmins et
inflammatoire, riche en cellules, notamment en polynuclaires. douloureux, soit totalement latents. Les aphtes gnitaux laissent
Lhistologie, rarement pratique, met en vidence une hyperplasie des cicatrices dpigmentes permettant un diagnostic rtrospectif.
villeuse modre avec des ncroses de surface, une hyperplasie ou Les aphtes peuvent galement siger sur lsophage, lestomac,
une destruction partielle de la couche bordante, une sclrose du lintestin, entranant exceptionnellement des perforations, et sur la
tissu de soutien, une multiplication des sections vasculaires avec marge anale.
paississement des parois vasculaires et thromboses, enfin un
Les autres manifestations cutanes comportent rythmes noueux,
infiltrat inflammatoire privasculaire, tmoin, l encore, de la
papules, vsicules, pustules et purpura, mais les lsions les plus
vascularite.
caractristiques sont la pseudofolliculite, pustule non centre par
La survenue de kyste poplit est possible, dont la rupture peut un follicule pileux, et lhyperractivit cutane aspcifique aux
tre difficile diffrencier dune thrombophlbite, dautant que des agressions de lpithlium, quil sagisse dinjection, draflure
associations ont pu tre observes [26, 44]. Une atteinte spcifique de superficielle ou dintradermoraction des antignes varis. Ces
la sacro-iliaque est retrouve de faon variable selon les auteurs lsions ont tendance rgresser spontanment et rechuter.
(1 34 %), de mme que lassociation une authentique Lhypersensibilit est lorigine du pathergy-test, critre cardinal
spondylarthrite ankylosante chez des sujets HLA B27 (2 %). La MB qui est considr comme positif lorsquune papule ou une pustule
fait-elle partie des spondylarthropathies srongatives ? Les est obtenue 24 48 heures aprs la piqre de la face antrieure de
problmes mthodologiques, lis notamment des biais de lavant-bras par une aiguille de 21G (8/10 mm). La sensibilit de
slection et linterprtation des clichs radiologiques, ne ce test est diminue par lusage de matriel jetable [12] et par la
permettent pas de trancher ce dlicat problme nosologique [46]. dsinfection cutane [17], cest dire que dans les pays occidentaux
Lassociation au syndrome de Gougerot-Sjgren semble son apport au diagnostic est trs faible.
anecdotique.
En revanche, des ostoncroses ont t rapportes sans quil soit MANIFESTATIONS OCULAIRES
possible de dissocier ce qui revient la vascularite ou la
corticothrapie [ 4 7 ] . Une observation fait tat de lsions Elles viennent au troisime rang par leur frquence et
ostolytiques multiples rgressives sous traitement [51] (fig 1). conditionnent le pronostic fonctionnel, dautant que la
bilatralisation des lsions peut tre rapide (2 ans en moyenne).
Elles se caractrisent par des pousses rcidivantes dinflammation
ATTEINTE MUSCULAIRE
endo-oculaire associe une destruction progressive du tissu
Elle est rare mais indiscutable et peut sassocier aux manifestations rtinien [16]. Les chambres antrieure et/ou postrieure de lil
articulaires. Elle sexprime essentiellement par des myalgies peuvent tre touches.
diffuses ou prdominant aux muscles proximaux, et une myosite Luvite antrieure hypopion fut la premire dcrite. Parfois
vraie est possible [41]. Les formes localises peuvent poser des quiescente, elle peut ntre visible qu lexamen la lampe fente.
2
Angiologie Maladie de Behet 19-1820
LSIONS NEUROLOGIQUES
moyen terme, les hypersignaux persistent bien quattnus aprs
Latteinte oculaire peut galement sintgrer dans les lsions
traitement, ce qui autorise un diagnostic rtrospectif [19].
neurologiques : paralysies des nerfs moteurs de lil, dme
papillaire avec hypertension intracrnienne par thrombose Anatomiquement, les lsions neurologiques comportent trois
veineuse intracrbrale, papillite entranant toujours une baisse de ordres daltration :
lacuit visuelle et une atteinte du champ visuel. des lsions inflammatoires avec mningoencphalite et
Les manifestations neurologiques de la maladie sont observes infiltrations privasculaires tmoignant de la vascularite ;
dans 20 % des cas en moyenne (4 42 % selon les sries) [48]. Elles
des foyers de ramollissements avec ncroses dveloppes autour
surviennent gnralement dans la quatrime dcennie de la vie et
des vaisseaux de moyens et petits calibres tmoignant de la
dans les 10 ans suivant le premier symptme. Elles sont
thrombose vasculaire ;
extrmement varies (tableau II) et font toute la gravit de la
maladie du fait des squelles fonctionnelles quelles entranent. La des altrations neuronales avec chromatolyse, la gliose tant
survenue de latteinte neurologique est imprvisible, parfois dans discrte et la dmylinisation modre.
le contexte dune maladie floride, parfois aprs un sevrage Le pronostic, encore svre, est amlior par les traitements
intempestif des traitements ou aprs plusieurs annes dvolution corticodes (bolus de mthylprednisolone) et immunosuppresseurs,
de lsions cutanomuqueuses apparemment banales. et vraisemblablement par leur rapidit dadministration. Des
Les manifestations cliniques, parfois prcdes par fivre et rcuprations cliniques ad integrum sont possibles dans les cas vus
cphales, sont domines par les mningoencphalites, les prcocement. Dans certaines sries, 4 ans, prs de 20 % des
paralysies des nerfs crniens et les signes pyramidaux. patients sont handicaps, et la mortalit significative est en grande
titre tout fait exceptionnel, latteinte peut toucher les nerfs partie lie aux complications de dcubitus.
priphriques, notamment le VII et le VIII [55]. Les manifestations
psychiatriques sont indiscutables, parfois difficiles dissocier ATTEINTES VASCULAIRES
des effets de la corticothrapie et des consquences
Latteinte vasculaire est trs vocatrice de la MB et ne se rencontre
socioprofessionnelles dune maladie chronique invalidante. Elles
avec une telle diversit que dans le syndrome des
samliorent, voire rgressent, sous traitement spcifique de la
antiphospholipides, facilement diffrenci par sa signature
maladie, tmoignant bien dune relation de cause effet.
biologique. Latteinte vasculaire ne relve pas danomalies
Les hypertensions intracrniennes dites bnignes correspondent authentifies de lhmostase. De mme, le rle des
en fait des thromboses du rseau veineux intracrnien (cf infra). anticardiolipines [31], dune rsistance la protine C active ou
En cas datteinte neurologique, la ponction lombaire, avec prise de dune mutation de la mthylnettrahydrofolate-rductase peut
pression en cas de suspicion de thrombose, est pratiquement tre cart.
toujours anormale avec une mningite lymphocytaire et une Les thromboses veineuses surviennent dans prs de 30 % des
hyperprotinorachie. Le taux des gammaglobulines est cas [57]. Les thromboses veineuses superficielles sont fugaces et
diversement apprci selon les auteurs. migratoires et retrouves linterrogatoire ; les rythmes noueux,
La tomodensitomtrie crbrale est de peu dappoint, en revanche, qui ont tendance tre tags sur le trajet veineux, peuvent tre
limagerie par rsonance magntique (IRM), bien que non considrs comme des formes dgrades de thromboses. Les
spcifique, montre des hypersignaux diffus trs vocateurs [54] ; thromboses veineuses profondes peuvent toucher tous les troncs
3
19-1820 Maladie de Behet Angiologie
veineux. Loriginalit tient au calibre des troncs touchs, Quelques cas de pancratite ont t rapports.
iliofmoral, territoire cave suprieur et/ou cave infrieur
(syndrome de Hughes-Stovin en association avec des anvrismes ATTEINTE PULMONAIRE
pulmonaires), et certaines localisations :
Elle consiste essentiellement en des infiltrats, avec ou sans
thrombose des veines sus-hpatiques (syndrome de Budd- pleursie, accompagns dhmoptysies. Il faut cependant liminer
Chiari) dont la MB reprsente une des grandes tiologies ; une pathologie embolique, vasculaire pulmonaire ou une
thromboses veineuses crbrales dont la smiologie est surinfection germes opportunistes favorise par les traitements,
strotype : cphales, dme papillaire bilatral et lvation de avant den accepter lautonomie. Dans quelques cas, une
la pression du liquide cphalorachidien. Dans notre exprience, les vascularite a t mise en vidence.
thromboses veineuses intracrniennes sont responsables dun tiers
des formes neurologiques [22, 34]. Leur visualisation est plus facile ATTEINTE RNALE
depuis les squences angiographiques de lIRM.
Elle est exceptionnelle et na fait lobjet que de quelques
Ces thromboses, souvent rcidivantes, sont parfois rvlatrices ou publications rapportant des lsions de glomrulopathie
tout au moins sont loccasion de porter le diagnostic de MB, une prolifrative ou de dpts amylodes [23]. Toutefois, chez des sujets
thrombose tant surprenante chez un sujet jeune sans autre facteur asymptomatiques, la pratique systmatique de la ponction-biopsie
de risque vasculaire. Elles surviennent une fois sur quatre la rnale a pu mettre en vidence des dpts glomrulaires
premire anne de lvolution. Leur caractre emboligne est msangiaux et extramembraneux de C3, parfois associs des
certain mais moindre que dans une thrombophlbite idiopathique dpts dIgA, dIgG ou de C3 et une inflammation des artres
(10 15 % des cas de thrombose). interlobulaires.
Les atteintes artrielles sont actuellement mieux reconnues et Latteinte testiculaire ou pididymaire est rapporte par divers
observes dans 3 5 % des cas selon les sries [24, 28] . Cette auteurs, de mme que lurtrite.
frquence est vraisemblablement sous-estime si lon tient compte
de donnes autopsiques o latteinte artrielle est observe chez
un malade sur trois [ 3 9 ] . Il peut sagir de thromboses ou Diagnostic
danvrismes, vritables aphtes artriels , souvent multiples,
sigeant sur les vaisseaux pulmonaires, laorte, les vaisseaux Devant une suspicion clinique du diagnostic, il nexiste aucun
rnaux, poplits et radiaux ; le risque de rupture est majeur. La critre biologique dappoint. Le groupage dans le systme HLA
chirurgie est imprative mais greve de thromboses du greffon ou na quun intrt pidmiologique [5]. Les anomalies retrouves sont
de rcidive anvrismale aux points danastomose. Lartriographie aspcifiques : hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles,
en elle-mme peut tre responsable danvrismes aux points de anomalies de la fibrinolyse, lvation du facteur VIII, prsence de
ponction et doit faire appel aux techniques les plus atraumatiques. complexes immuns circulants, cryoglobulinmie. La biopsie
Les atteintes artrielles pulmonaires sont les plus graves, marques cutane dune intradermoraction au srum physiologique permet
par des hmoptysies. Leur pronostic est extrmement svre [22], dobserver une vascularite avec dpts de complment.
autorisant les tentatives thrapeutiques dembolisation ou de Mme en labsence de traitement tiologique, reconnatre la
rsection. Quelques rares rtrocessions sous traitement mdical ont maladie est toutefois important. Le diagnostic permet en effet :
toutefois t observes.
Le pronostic des atteintes artrielles reste svre (six dcs parmi de mieux adapter la surveillance aux complications prvisibles
nos 25 observations) et justifie le recours aux immunodpresseurs, de la maladie ;
notamment quand une indication de pontage a t porte [28]. dduquer le patient prendre en considration des phnomnes
apparemment bnins ;
ATTEINTES CARDIAQUES
de proposer des thrapeutiques symptomatiques dont le
Elles touchent les trois tuniques [3] : myocardite, dont on peut maintien prolong, voire indfini, permet des rcuprations parfois
rapprocher les troubles du rythme ; endocardite avec valvulopathie inespres, limite les squelles et prvient les rechutes.
aortique ou mitrale, endocardites fibroblastiques parfois En effet, le risque de la MB nest pas une mortalit accrue,
compliques de thrombus intracavitaires [14, 37] ; les pricardites exception faite des rares atteintes artrielles, mais une dgradation
peuvent tre inaugurales, volontiers rcidivantes, elles ont t fonctionnelle progressive, lie aux squelles cumulatives des
galement dcrites associes une coronaropathie. Latteinte atteintes oculaires et/ou neurologiques [59].
coronaire est en effet possible avec anvrismes et thromboses
compliqus dinfarctus myocardique, dhmopricarde et/ou de
mort subite. Traitement
Des anomalies de la microcirculation ont pu tre dcrites en
capillaroscopie (ptchies, dystrophies capillaires...). Elles nont Il repose, comme dans les autres vascularites, sur la
aucune spcificit. corticothrapie.
Elle est efficace par voie locale (uvite antrieure) et par voie
MANIFESTATIONS GASTRO-INTESTINALES
gnrale. Les indications indiscutables en sont latteinte oculaire
Elles ressemblent aux lsions de la rectocolite hmorragique et de et/ou neurologique aux doses initiales de 1 mg/kg/j. Des bolus
la maladie de Crohn, posant des problmes nosologiques de mthylprednisolone (1 g en intraveineux [IV] sur 3 heures) sont
insolubles [30]. Ainsi, la frquence est diversement apprcie, allant employs en initiation thrapeutique dans les formes graves et
de 30 % dans les sries japonaises moins de 5 % dans les sries volutives. Cette corticothrapie une fois dbute sera poursuivie
turques [61], rejoignant l notre exprience. La symptomatologie aux doses dattaque au moins 6 semaines et diminue selon les
fonctionnelle est aspcifique : flatulence, nauses, ballonnement, modalits habituelles de 10 % environ tous les 8 jours. Si la
ructations, diarrhe, anorexie ; les rectorragies sont possibles. corticorsistance est exceptionnelle, la corticodpendance est la
Radiologiquement, les images le plus frquemment retrouves sont rgle. Le sevrage en corticodes expose aux rechutes et une
des floculations anormales de la baryte, des paississements des corticothrapie dentretien (5 10 mg/j) est prfrable, notamment
plis muqueux et des dilatations segmentaires de lintestin grle lorsque ltat squellaire fait redouter toute rechute
avec stase. Il na pas t dcrit daspect endoscopique ni supplmentaire. La corticothrapie prolonge a ses complications
histologique spcifique. Toutefois, ltendue en profondeur des propres, notamment sur le mtabolisme osseux, imposant ses
lsions est en faveur de la MB. mesures prventives propres.
4
Angiologie Maladie de Behet 19-1820
La thrapeutique anticoagulante est associe lorsque latteinte des Lefficacit des thrapeutiques dites de fond est difficile
vaisseaux est prdominante (lassociation hparine-corticothrapie apprcier. Par analogie son action dans laphtose banale, la
aggrave lostoporose). colchicine est trs employe [50] . Dans notre exprience, la
Les traitements immunodpresseurs facilitent le sevrage prescription continue de colchicine aux doses de 1 2 mg/24
cortisonique mais ne doivent pas tre employs seuls, notamment heures et dantiagrgant plaquettaire (aspirine) est active dans les
du fait de leur latence daction. Les plus utiliss sont le formes articulaires et dans les formes cutanomuqueuses en
cyclophosphamide (per os : 2 mg/kg/24 h ou en bolus IV diminuant le nombre, limportance et la rptition des lsions. Elle
mensuels : 750 mg 1 g), ladministration en bolus IV permettant pourrait avoir un rle prventif sur les pousses, dautant que
une efficacit plus rapide et une observance oblige [38] , celles-ci ont pu tre observes son arrt intempestif [53]. La
lazathioprine (2,5 mg/kg/24 h), qui a une efficacit dmontre et disulone (aprs limination dun dficit en G-6-PD [glucose-6-
dont lutilisation prcoce semblerait pour certains amliorer le phosphate-dshydrognase]) et le thalidomide [18], sous couvert
pronostic lointain [21], le chlorambucil (0,1 0,2 mg/kg/24 h), dune surveillance lectromyographique, peuvent tre parfois
dutilisation moins frquente ; quelques travaux concernent le utiles.
mthotrexate (7,5 mg per os 1 fois par semaine et rpartis en
3 prises). La ciclosporine est defficacit dmontre [42], mais le risque de
Le risque oncogne long terme des immunodpresseurs les fait nphropathie induite en limite lemploi.
rserver aux formes majeures de la maladie, menaant le pronostic
vital et/ou fonctionnel. Quelques publications rcentes ont signal leffet de la
Les plasmaphrses et les immunoglobulines IV, linterfron (alpha pentoxifylline [58] dans luvite et de la pnicilline retard en
et gamma) [20] nont donn lieu qu quelques tudes non administration prolonge dans les manifestations cutano-
randomises. muqueuses et articulaires [4, 5].
Rfrences
5
19-1820 Maladie de Behet Angiologie
Rfrences
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6
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1810
19-1810
Maladie de Horton
T Ponge
JH Barrier
Rsum. La maladie de Horton est une artrite inflammatoire touchant avec prdilection les
personnes ges. Le risque principal est latteinte oculaire, entranant une ccit irrversible. Le
traitement essentiel est la corticothrapie, extrmement efficace sur cette affection, mais dont
lutilisation au long cours pose des problmes.
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Dfinition pidmiologie
Mme si cette affection est probablement connue depuis Les prvalences de maladie de Horton et de PPR isoles les plus
longtemps, cest en 1932 quelle a t dcrite de manire magistrale leves ont t notes dans les populations blanches de lEurope
par Bayard T Horton [4]. Il sagit dune artrite inflammatoire du Nord et dans le nord des tats-Unis. Dans louest de la France,
subaigu du sujet g, cellules gantes, de topographie lincidence annuelle moyenne de la maladie de Horton est de 9,4
segmentaire et plurifocale, prdominant dans le territoire maladies de Horton pour 100 000 habitants de plus de 55 ans.
cphalique (essentiellement aux branches de la carotide externe et
particulirement de lartre temporale superficielle), mais capable En moyenne, un mdecin gnraliste diagnostiquera une PPR isole
de diffuser tous les gros troncs artriels. Cette possibilit et une maladie de Horton tous les 10 ans [1], puisque ces deux
dextension explique les nombreuses formes cliniques de la maladies ont la mme prvalence.
maladie, qui peuvent parfois tre droutantes.
La maladie de Horton est galement appele artrite temporale des
sujets gs ou artrite cellules gantes, et dans la littrature anglo- Tableaux cliniques [2,3]
VS > 50 mm
Biopsie dartre temporale montrant des lsions de vascularite avec infiltrats lym-
Thierry Ponge : Praticien hospitalier. phocytaires ou polynuclaires et habituellement prsence de cellules gantes
Elsevier, Paris
Toute rfrence cet article doit porter la mention : T Ponge et JH Barrier. Maladie de Horton. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Akos Encyclopdie Pratique de Mdecine 5-0365, Angiologie, 19-1810, 1999 , 4 p.
19-1810 Maladie de Horton Angiologie
2
Angiologie Maladie de Horton 19-1810
Formes exceptionnelles
Des formes exceptionnelles multiples ont t dcrites :
dermatologiques (ncroses du scalp, de la langue et du voile du
palais), mammaires, msentriques, ovariennes, tubaires, etc.
Examens complmentaires 2 Prlvement dune artre temporale, si possible de 2 3 cm de long. Ici laspect
macroscopique est typiquement pathologique, avec une atteinte segmentaire visible
Ils sont domins par la recherche dun syndrome inflammatoire et lil nu.
la pratique dune biopsie dartre temporale.
BIOLOGIE
[6, 7]
3 Vue microscopique dune artre temporale caricaturale avec une rupture de la
BIOPSIE DE LARTRE TEMPORALE limitante lastique interne par un granulome inflammatoire.
La biopsie de lartre temporale est un geste qui peut tre fait
simplement sous anesthsie locale, en consultation externe, ou en Certains proposent donc de remplacer la biopsie par un test
hpital de jour idalement par le clinicien lui-mme qui guide son thrapeutique, cest--dire ladministration pour un temps bref (24
geste en fonction de la palpation et de la symptomatologie. Dans 48 heures) dune dose de corticothrapie. En effet, la maladie de
notre exprience, la bilatralisation amliore le rendement. Le Horton ragit de manire extrmement spectaculaire et rapide la
doppler namliore pas la sensibilit. corticothrapie, et les symptmes disparaissent en quelques heures.
Si devant un patient suspect de maladie de Horton, un traitement
Lhistologie apporte des arguments de certitude au diagnostic dpreuve transforme ltat de ce patient, effectivement, peu de
(fig 2, 3), avec un infiltrat inflammatoire des tuniques artrielles maladies, hormis la maladie de Horton, peuvent donner une telle
prdominant au niveau de la mdia et compos de cellules situation.
polymorphes (lymphocytes, histiocytes, polynuclaires,
plasmocytes), une destruction de la limitante lastique interne avec Le test thrapeutique est dautant plus probant que la forme de la
une raction inflammatoire histiocytaire son contact, avec une maladie de Horton est typique : cphales, altration de ltat
prsence inconstante de cellules gantes. Un thrombus peut tre gnral, douleurs rhumatismales, etc. En effet, devant une forme
associ, les vasa vasorum sont souvent le sige de ractions paucisymptomatique, les critres de jugement seront en fait trop
inflammatoires. pauvres pour juger de lefficacit.
Cette histologie positive apporte des arguments de certitude au Dans de nombreuses situations pathologiques (mme infectieuses
diagnostic. comme une endocardite), la corticothrapie amliore de manire
imparfaite et transitoire la symptomatologie, pouvant faire croire
un faux test thrapeutique positif. Lorsque lerreur est ralise,
AUTRES EXAMENS COMPLMENTAIRES
souvent ladjonction de la corticothrapie a aggrav
Lartriographie et la scintigraphie au gallium peuvent tre considrablement la maladie initiale, surtout si celle-ci tait
intressants, mais ne sont faits quexceptionnellement dans des infectieuse.
centres spcialiss. Avant dengager le malade dans une corticothrapie prolonge, et
donc lexposant toutes les complications de celle-ci, il est dautant
plus lgitime de chercher une preuve absolue par une biopsie
Test thrapeutique ou biopsie dartre temporale positive.
de lartre temporale ? Au total, si la biopsie est ralisable aisment, il est prfrable de la
faire. En revanche sa pratique ne doit pas retarder la mise en route
Il sagit dune question non rsolue, chacun en fonction de ses du traitement en cas de forte suspicion de maladie de Horton (du
expriences tant relativement partial. fait du risque datteinte oculaire). Le traitement ngative la
Latteinte histologique de la maladie de Horton est segmentaire, la biopsie en environ 4 semaines.
biopsie peut passer ct de latteinte histologique. Comme
nous lavons dmontr [7], la bilatralisation de lartre amliore le volution
rendement mais pas de manire absolue.
ce titre on peut penser que la ralisation de la biopsie dartre Lvolution de la maladie de Horton traite est bonne. La survie
temporale est inutile, puisque parfois, effectivement, on porte le dun patient ayant une maladie de Horton nest pas diffrente dun
diagnostic de maladie de Horton malgr lhistologie ngative. patient indemne de cette affection.
3
19-1810 Maladie de Horton Angiologie
Lvolution est marque par des reprises volutives (de 20 80 % lissue de ce traitement dentretien, il est possible de sevrer
des patients), soit au cours de traitement dentretien, soit aprs compltement les patients en vitant bien sr le risque
larrt de la corticothrapie, avec des dlais extrmement variables. dinsuffisance surrnale lorsquon diminue en dessous de 7 mg de
prednisone (Cortancylt) ou de prednisolone (Solupredt)
quotidiennement.
Traitement
AUTRES POSSIBILITS THRAPEUTIQUES
CORTICOTHRAPIE
Celles-ci se discutent en cas de corticodpendance ou de rsistance.
Le traitement principal est la corticothrapie qui a un effet rapide, La dapsone (Disulonet : 50 100 mg) est souvent efficace. Elle a
spectaculaire, et qui transforme la vie dune personne ge hlas des effets secondaires : hmolyse quasi constante dose-
souffrant dune maladie de Horton. Comme on la vu, lefficacit dpendante, toxidermie, neuropathie, atteintes hpatiques,
est telle quelle peut servir de test diagnostique. Le problme de la agranulocytose en dbut de traitement.
corticothrapie est de trouver la dose idale entre lefficacit Les antipaludens de synthse (hydroxychloroquine : Plaquenilt)
thrapeutique et les complications iatrognes inluctables. ont t proposs mais sont peu efficaces.
Traitement dattaque Les anti-inflammatoires non strodiens sont inefficaces en cas
de maladie de Horton.
Il est ncessaire, entre une dose variant de 0,5 1 mg/kg/j de Le mthotrexate semble avoir une efficacit faible dose et
prednisone (Cortancylt) ou de prednisolone (Solupredt). La dose pourrait tre une bonne indication pour les formes
de 0,7 mg/kg/j est un compromis, pour une forme non complique corticorsistantes.
de maladie de Horton, entre les complications inluctables de la
Lazathioprine (ImurelTM) a t utilis avec succs dans la
corticothrapie et lefficacit.
maladie de Horton.
En revanche, dans une forme svre, cest--dire avec atteinte
oculaire ou atteinte dun gros tronc, une posologie plus leve est
recommande : 1 mg/kg/j. Dans ces formes, lutilisation de bolus
IV de mthylprednisolone (Solu-Mdrolt) peut se faire.
Conclusion
Ce traitement dattaque a une dure moyenne de 4 6 semaines. Il Il faut savoir voquer une maladie de Horton chez une personne ge
doit entraner une disparition des signes cliniques et une prsentant des cphales, une altration de ltat gnral, des signes
normalisation du syndrome inflammatoire. rhumatologiques atypiques. Lexistence dun syndrome inflammatoire est
quasi constante. La biopsie dartre temporale apporte un diagnostic de
Traitement dentretien certitude. Lintrt dun diagnostic de maladie de Horton est lexistence
lissue du traitement dattaque, il est souhaitable de diminuer dun traitement efficace. Il sagit dune affection ragissant rapidement et
progressivement la posologie (diminution de la moiti de la dose de manire remarquable la corticothrapie.
en 4 semaines environ). Ensuite la dcroissance peut tre plus
progressive, de 1 mg/semaine pour atteindre le traitement
dentretien idal, cest--dire entre 7 et 10 mg de prednisone Rfrences
(Cortancylt) ou de prednisolone (Solupredt) quotidiennement.
En effet, ce traitement dentretien a une dure prolonge de 12 18
[1] Barrier J, Pion P, Massari R, Peltier P, Rojouan J, Grolleau JY. Approche pidmiologique
mois et il expose plusieurs complications, notamment osseuses, de la maladie de Horton dans le dpartement de Loire-Atlantique. 110 cas en 10 ans (1970-
attnues cette posologie. 1979). Rev Med Interne 1982 ; 3 : 13-20
[2] Barrier JH, Genereau TH. Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomlique (3e d). In :
Trait de mdecine (3e d). Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1996
TRAITEMENTS ASSOCIS [3] Barrier JH, Liozon F. La maladie de Horton (3e d). In : Les maladies systmiques (3e
d).Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1991
Du fait dune activation possible de la coagulation au dbut de la [4] Horton BT, Magath TB, Brown GE. An undescribed form of arteritis of the temporal vessels.
maladie et du traitement, certains recommandent un traitement Mayo Clin Proc 1932 ; 7 : 700-701
anticoagulant. [5] Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese LH et al. The Ameri-
can College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis
Pendant la dure de ce traitement, il est indispensable de faire un Rheum 1990 ; 33 : 1122-1128
traitement prventif de lostoporose par des apports calciques, en [6] Ponge T, Barrier JH. Suspicion de maladie de Horton : quand demander une biopsie dartre
vitamines D, ventuellement des spcialits associant les deux temporale ? Cardiologie Pratique 1997 ; 399 : 11
[7] Ponge T, Barrier JH, Grolleau JY, Ponge A, Vlasak AM, Cottin S. The efficacy of selective
(Cacitt Vitamine D3, Idost, Orocalt Vitamine D3). Lutilisation de unilateral temporal artery biopsy versus bilateral biopsies for diagnosis of giant cell arteritis.
diphosphonate est discute. J Rheumatol 1988 ; 15 : 997-1000
4
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1520
19-1520
Maladie de Takayasu
AM Piette
O Bltry
Rsum. La maladie de Takayasu est une artrite de cause inconnue qui affecte les vaisseaux de gros
calibre : laorte, ses branches principales et les artres pulmonaires. Les manifestations cliniques
refltent lischmie des membres ou des organes lie la constitution progressive de stnoses artrielles.
Bien que plus frquente chez les jeunes femmes asiatiques ou mexicaines, la maladie est ubiquitaire.
Langiographie reste lexamen de rfrence pour identifier les lsions, mais elle tend tre supplante
par les nouvelles techniques dimagerie qui, de plus, objectivent plus prcocement les lsions des parois
vasculaires. Il est ncessaire dutiliser des marqueurs dactivit pour guider le traitement. Chez les
patients symptomatiques non amliors par le traitement mdical, langioplastie ou la chirurgie sont
utiles.
Elsevier, Paris.
Introduction masculine des immigrs [23], mais dans la srie de la Piti [11], 83 %
des malades taient de sexe fminin. Lge de dbut de la maladie
Lartrite de Takayasu a t dcrite pour la premire fois en 1905 par se distribue de faon sensiblement gaussienne entre 1 et 60 ans
deux ophtalmologistes japonais Takayasu et Onishi [94]. Jusque dans avec un maximum lors de la troisime dcennie [33, 42, 51].
les annes 1950, on pensait que lartrite tait limite la crosse
aortique et ses branches, do les appellations initiales de maladie
des femmes sans pouls ou de syndrome de la crosse aortique. Par la
tiologie
suite, il a t dmontr que laorte abdominale et ses branches taient On ne connat pas la ou les causes de lartrite de Takayasu.
souvent atteintes, et que la maladie pouvait aussi toucher les artres
pulmonaires. Il est donc prfrable de garder les termes dartrite de FACTEURS GNTIQUES
Takayasu ou daortoartrite non spcifique qui dsignent une artrite
granulomateuse cellules gantes, dpourvue de marqueur biologique On a dcrit une vingtaine de cas familiaux de la maladie [65]. Il
ou histologique spcifique, touchant de faon segmentaire les grosses existe une augmentation de frquence significative du gne HLA
artres. Bw52 au Japon et en Core et du HLA B5 en Inde [105]. En revanche,
en Amrique du Nord [42] et en France [11] aucun groupe HLA de
classe I ou II nest sur-reprsent.
pidmiologie
CAUSE INFECTIEUSE
La maladie de Takayasu est ubiquitaire mais les grands foyers sont
Parmi les diffrentes tiologies infectieuses qui ont pu tre
en Asie du Sud-Est : Japon [33, 35, 45, 106], Inde [55, 83, 86], Core [69],
voques, la tuberculose a souvent t incrimine [23, 51]. En fait, la
Thalande [93], Indonsie [97], au Mexique [18, 51] et en Afrique. Les cas
plupart des tudes rcentes ne retrouvent pas une incidence plus
sont plus rares en Amrique du Nord [28, 43], au Moyen-Orient [76] et
leve de la tuberculose ou des tests tuberculiniques positifs dans
en Europe. En France [ 11 , 2 3 ] , un tiers des patients sont
la maladie de Takayasu par rapport aux populations des pays
mtropolitains, la majorit des autres patients tant originaires du
correspondants et ont abandonn cette hypothse [18, 28, 33, 42, 93].
Maghreb ou des Antilles.
Au Japon, la maladie de Takayasu a une incidence estime prs
de 100 nouveaux cas par an [45] et est prsente lors de 33 autopsies Pathognie
sur 1 000 [33]. Aux tats-Unis lincidence est de 2,6/million/an [28].
Elle nest pas bien connue mais a fait lobjet de plusieurs tudes au
Cest une maladie de la femme jeune : le sex-ratio femme/homme
cours de ces dernires annes.
schelonnant entre 2 pour lInde et 24 pour le Japon [105]. En France,
il faut tenir compte du biais apport par la sur-reprsentation
MCANISME AUTO-IMMUN
Toute rfrence cet article doit porter la mention : AM Piette et O Bltry. Maladie de Takayasu. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-1520, 1998, 8 p.
19-1520 Maladie de Takayasu Angiologie
ANOMALIES DE LHMOSTASE
Clinique
La frquence des manifestations cliniques dans diffrentes sries
est regroupe dans le tableau I. Classiquement, la maladie volue
en deux phases : une premire phase dite systmique avec des
signes gnraux et, aprs un intervalle libre de quelques annes,
une deuxime phase vasculaire o dominent les manifestations
ischmiques. En France, une phase systmique est retrouve dans
60 % des cas [11]. En fait, nombre de malades associent demble
des manifestations gnrales et ischmiques.
PHASE SYSTMIQUE
Souffle 80 70 94 90 85 37
Cest une manifestation frquente dont lincidence est toutefois
Claudication 70 56 29 14 21 difficile valuer, car la pression artrielle est souvent sous-
Pouls diminu ou estime lorsquil existe une atteinte des deux artres sous-
absent 60 85 96 86 79 55
clavires [27, 28]. En Europe [27] ou aux tats-Unis [28], la prvalence
Insuffisance cardiaque 32 28 29
Insuffisance aortique 15 7 15 de lHTA est comprise entre 40 et 45 %. Singapour [97] ou au
Hypertension artrielle 33 40 72 43 65 40 Mexique [51] elle est de lordre de 70 %. Dans ces rgions, il nest
Signes gnraux 43 60 78 14 34 pas rare que lHTA soit rvlatrice du Takayasu [97].
Cphales 42 57 60
Carotidodynie 32 47 2 Les mcanismes de lHTA sont multiples. LHTA rnovasculaire
est la plus frquente. Dans notre exprience [27], elle rend compte
2
Angiologie Maladie de Takayasu 19-1520
Manifestations cardiaques
Atteinte coronarienne
Elle sobserve dans 7 10 % des cas [51, 63, 91, 98] et se traduit par un 2 Scanner spiral : stnose serre des deux branches de lartre pulmonaire.
angor chez 70 % des patients [5] ; elle peut tre inaugurale [16]. Le
sige des lsions est le plus souvent ostial (prs de trois quarts des Une consquence de la stnose progressive des gros troncs artriels
cas) ou proximal. pulmonaires est le dveloppement de shunt gauche-droit
essentiellement partir des artres bronchiques. On peut mme
Atteinte valvulaire observer des anastomoses coronaro-broncho-pulmonaires trs
Linsuffisance aortique est la plus frquente, sa prvalence est vocatrices du Takayasu. Ces anastomoses exposent des
estime 10 % des cas [2] ; elle survient habituellement 7 10 ans hmoptysies massives [10].
aprs les premiers symptmes, mais elle peut tre inaugurale ; elle
est essentiellement due une dilatation de lanneau ou de laorte Manifestations digestives
ascendante ; elle ncessite parfois un remplacement valvulaire [32]. Bien que les vaisseaux cliaques et msentriques soient souvent
Linsuffisance mitrale est beaucoup plus rare et les lsions atteints, des manifestations gastro-intestinales, comme des nauses,
organiques de la grande ou de la petite valve sont de la diarrhe et des douleurs abdominales sont rares.
exceptionnelles [91].
Manifestations rnales
Atteinte myocardique
En principe lartrite de Takayasu ne saccompagne pas de
On a rapport quelques cas de myocardites cellules gantes avec manifestations rnales, mme en prsence de lsions stnosantes
expression clinique [73]. En fait, une tude systmatique par biopsie artrielles rnales et/ou dune HTA. Cependant, une protinurie
endomyocardique semble montrer que les lsions myocardiques ou mme un syndrome nphrotique, ventuellement associs une
sont sous-estimes [95]. hmaturie et une insuffisance rnale sont possibles [30]. Une revue
de la littrature est faite par Cavatorta et al [14]. On a dcrit
Insuffisance cardiaque plusieurs cas damylose rnale [8, 54, 90] et des glomrulonphrites :
Elle est observe, en France, dans un tiers des cas parmi un collectif soit simples prolifrations msangiales, soit glomrulonphrite
de 75 patients [11]. Les trois causes principales de linsuffisance membranoprolifrative, soit nphropathie immunoglobulines (Ig)
cardiaque de cette srie taient les lsions coronaires, lHTA A [14], soit mme glomrulonphrite ncrosante avec croissants [30].
systmique, et les valvulopathies aortiques ou mitrales.
Manifestations cutanes
Manifestations artrielles pulmonaires Leur frquence est estime entre 3 et 28 % [25] . la phase
Si on se limite aux malades symptomatiques, la prvalence dans systmique, on observe frquemment un rythme noueux. la
notre exprience est de 7 % [10]. La pratique systmatique dune phase vasculaire, les lsions les plus caractristiques sont des
angiographie pulmonaire permet cependant de trouver une nodules sous-cutans des jambes, plus ou moins ncrotiques,
frquence de 14 % en Inde [84] 50 % au Mexique [50], voire 70 % au souvent ulcrs, dont lexamen histologique montre soit un aspect
Japon [107]. Ces manifestations peuvent tre rvlatrices de la de panniculite septale non spcifique, soit une vascularite
maladie [10, 22] et, dans ce cas, le diagnostic est souvent initialement granulomateuse avec cellules gantes. Les aspects de pyoderma
erron. gangrenosum dcrits essentiellement au Japon, et les rythmes
Limagerie par rsonance magntique (IRM) et le scanner spiral indurs de Bazin, dcrits dans les pays o la tuberculose est
sont, ici, des acquisitions importantes [68, 106] (fig 2). frquente, sont peu ou pas observs en Europe.
Trois types de lsions peuvent tre individualiss :
les plus caractristiques sont les stnoses proximales. Elles se Biologie
traduisent par une dyspne majore par leffort [ 6 1 ] , des
Il ny a aucun test diagnostique spcifique de la maladie de
hmoptysies [10], des syncopes en rapport avec lhypertension
Takayasu.
artrielle pulmonaire (HTAP) [1, 41] ;
Classiquement, le syndrome inflammatoire est quasi constant lors
les stnoses peuvent tre plus distales , soit associes des de la phase systmique [24], puis sa frquence diminue lors de la
stnoses proximales, soit isoles et, dans ce cas, elles ressemblent phase vasculaire et au fur et mesure que lon sloigne du dbut
aux stnoses pulmonaires congnitales. Ces lsions entranent des apparent de la maladie [ 3 4 ] . Llvation de la vitesse de
tableaux dHTAP [50] ; sdimentation (VS) est souvent utilise comme marqueur dactivit
des artriolites pulmonaires ont t dcrites [74]. L encore le de la maladie de Takayasu [24, 51]. En fait, il apparat que jusqu un
tableau est celui dune HTAP avec un risque important de mort tiers des malades avec une maladie active peuvent avoir une VS
subite. normale [43, 103], nous y reviendrons.
3
19-1520 Maladie de Takayasu Angiologie
Aorte 65
Imagerie Aorte ascendante 73
Crosse aortique 35 74 18 3 27
ANGIOGRAPHIE Aorte thoracique 17 81 33 37
Aorte abdominale 47 67 80 46 67
Tronc brachiocphalique 27 57 15 15 15
Angiographie conventionnelle Sous-clavire 93 56 85
Sous-clavire bilatrale 42 13 47
Elle a longtemps t la seule imagerie disponible dans la maladie Sous-clavire gauche 53 57 37 61 25
de Takayasu, et elle reste lexamen de rfrence. Elle permet de Sous-clavire droite 8 45 6 41 13
Carotide primitive 58 44
visualiser au mieux, lextension et le type datteinte vasculaire. Elle Carotide bilatrale 32 19
permet aussi la mesure de la pression artrielle sanglante. Une Carotide gauche 25 62 29 32 19
aortographie complte est recommande lors de lvaluation Carotide droite 7 50 10 12 7
initiale de la maladie en raison de la frquence des lsions Vertbrale 35 19
Vertbrale bilatrale 7 7
multiples et du caractre asymptomatique de certaines dentre Vertbrale gauche 23 7 5
elles. Vertbrale droite 8 3 8
Les lsions sont segmentaires. Le plus souvent, il sagit de longues Artre rnale 38 40 68 62
Artre rnale bilatrale 22 41 29
stnoses en queue de rat ou docclusions de laorte et des gros Artre rnale gauche 2 11 33 16
vaisseaux prs de leur origine (fig 1, 3). Des lsions anvrysmales Artre rnale droite 17 16 30 18
sont dcrites dans 11 27 % des cas, sacciformes ou fusiformes Tronc cliaque 18 9 5 5
touchant plus souvent laorte que ses branches. Les anvrysmes Msentrique suprieure 18 5 21 16 14
Msentrique infrieure 2 6
dissquants sont rares [33]. Iliaques 17 27 17 16
La rpartition des lsions dans les principales sries mondiales est
reporte dans le tableau II. Les artres le plus souvent atteintes en est plus frquent au Japon (30 65 % des cas). Le type II est rare
dehors de laorte sont les sous-clavires postvertbrales, les en dehors de lInde et de la Core o il reprsente 23 32 % des
carotides primitives et les artres rnales. Au fil du temps, cas.
plusieurs classifications des lsions ont t proposes [51, 64, 29]. La
plus simple reste celle de Lupi [51] qui distingue : un type I pour Angiographie numrise par voie artrielle [56]
une atteinte isole de la crosse aortique et de ses branches, un Elle fournit une qualit dimage comparable celle de
type II pour des lsions de laorte abdominale et de ses branches, lartriographie conventionnelle au prix dune toxicit moindre
un type III regroupant des lsions de type I et II, un type IV pour (rduction de 50 % de la dose de produit de contraste et de 70 %
les lsions des artres pulmonaires. Le type III est le plus frquent du temps dexamen). Elle tend de plus en plus supplanter
dans presque toutes les sries, y compris en France [11]. Le type I langiographie conventionnelle.
Quelle que soit la mthode utilise, langiographie a linconvnient
de ne donner des renseignements que sur la lumire vasculaire et
de ne pas donner de bonnes informations sur lactivit de la
maladie : elle peut mconnatre un paississement inflammatoire
de la paroi vasculaire au dbut de la maladie, ou inversement
montrer des lsions stnotiques correspondant une phase de
fibrose non active.
SCANNER ET ANGIOSCANNER
Le scanner et surtout lutilisation plus rcente du scanner spiral
(fig 2), avec injection de produit de contraste en bolus dans une
3 Angiographie : aortite sous-rnale, longue stnose en queue de rat .
veine priphrique, permettent de visualiser la fois la lumire
4
Angiologie Maladie de Takayasu 19-1520
5
19-1520 Maladie de Takayasu Angiologie
Selon la rpartition de ces facteurs, il classe les patients en trois Langioplastie percutane (APC) a surtout t utilise sur les
stades de gravit avec un taux de survie 15 ans corrl. artres rnales comme traitement de lhypertension
Mme si les rsultats en termes de survie sont plutt bons, il nen rnovasculaire [19, 21, 99] . Dans toutes les sries les rsultats
est pas de mme en qualit de vie. En effet, dans ltude de Kerr [43], immdiats sont trs bons (plus de 83 % de succs), tant
seuls 25 % des patients ont une vie peu modifie, respectivement cliniquement que radiologiquement, avec trs peu dincidents.
26 % et 47 % sont partiellement ou svrement handicaps. distance, les rsultats diffrent un peu selon les auteurs : mdiocres
pour certains [21], trs bons dans deux grandes sries portant sur 54
et 32 patients [19, 99].
Cas particuliers LAPC a aussi t utilise pour dilater des artres de calibre
identique comme lartre msentrique, le tronc cliaque [12] et les
FEMME ENCEINTE
artres sous-clavires avec de trs bons rsultats [40] , mais
Cette situation est frquente, puisque la maladie touche uniquement sur des stnoses courtes : de moins de 3 cm.
prfrentiellement les femmes en priode dactivit gnitale. Il ne Plusieurs cas dangioplastie coronaire efficaces ont t rapports [48].
semble pas y avoir deffet nfaste de la maladie de Takayasu sur la
Enfin, cette technique a t applique sur des stnoses de laorte
fertilit et sur le risque de pertes ftales. En revanche, leffet de la
thoracique descendante, ou abdominale, responsables dHTA ou
grossesse sur lvolution de la maladie est moins clair : le plus
de claudication des membres infrieurs [21, 71, 88]. Les meilleurs
souvent neutre ou favorable [57, 104], tantt dfavorable [38] surtout en
rsultats, souvent retards, concernent les stnoses concentriques
cas dHTA ou dinsuffisance cardiaque.
de moins de 4 cm [88].
ENFANT Quelques rares observations de pose efficace de stent aortique,
cliaque ou msentrique [67] ont t rapportes.
Sur ce terrain, les signes systmiques sont plus frquents ; laorte
et les artres rnales sont les localisation prfrentielles, si bien que
TRAITEMENT CHIRURGICAL
lHTA, les pseudocoarctations et linsuffisance cardiaque sont
frquemment rencontres. Tout cela concourt une mortalit plus Les indications doivent tre mrement rflchies, car les stnoses
leve [18, 62, 85]. artrielles serres ou mme les occlusions peuvent tre peu
symptomatiques, en raison de leur constitution trs lentement
progressive et du dveloppement dune circulation collatrale
Traitement efficace. De plus, la mortalit priopratoire est une cause non
ngligeable de la mortalit dans la maladie de Takayasu [72].
TRAITEMENT MDICAL
Certaines indications de revascularisation sont peu discutables.
Les corticodes (CS) sont utiliss en premire intention dans les Dans ces indications, la place de la chirurgie dpend de
formes actives de la maladie. Lhtrognit des patients des limpossibilit technique de faire une angioplastie : HTA
diffrentes sries de la littrature quant leur activit explique que rnovasculaire par stnose unilatrale dune artre rnale [44, 47],
6
Angiologie Maladie de Takayasu 19-1520
stnose serre et symptomatique dune artre pulmonaire [1], angor rares), revascularisation dun membre suprieur pour claudication
instable par stnose coronarienne tronculaire : plus dune leffort, revascularisation des troncs digestifs ou mme
soixantaine dinterventions pour lsions coronariennes sont
remplacement de laorte descendante par une aorte ventrale, avec
rapportes dans la littrature, isoles ou associes un
remplacement valvulaire aortique [5, 98]. rimplantations multiples [72]
. Lorsquun geste chirurgical est
Dautres indications sont plus discutables : revascularisation des ncessaire, il doit tre habituellement suivi dune corticothrapie
troncs supra-aortiques (car les accidents vasculaires crbraux sont pour viter les occlusions des anastomoses ou des pontages.
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19-1670
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1670 (2004)
La structure de la plaque athrosclreuse pourrait tre aussi un de vitesse entre carotide interne et carotide commune, plus quun
lment dterminant du risque vasculaire. Ltude en rsonance seuil de vitesse, permet de pallier ces difficults.
magntique (IRM) permet de dfinir des plaques vulnrables Il nest pas possible dvaluer le degr prcis dune stnose carotide
avec un risque de rcidive daccident ischmique crbral. Ce sur la seule exploration ultrasonore.
concept permettrait damliorer la slection des patients oprer
mme si la stnose nest pas significative sur les flux. Lchographie-doppler reste cependant lexamen reconnu de
dpistage, de surveillance et de contrle postopratoire des lsions
Les dterminants du risque dinfarctus crbral sont le caractre
carotides.
symptomatique de la stnose et le degr de la stnose.
Lchographie-doppler :
2
Angiologie Pathologie athrosclreuse des troncs supra-aortiques 19-1670
Figure 1 Angio-ima-
gerie par rsonance magn-
tique (angio-IRM) (ARM)
des troncs supra-aortiques.
A. Bonne apprciation des
troncs proximaux et des
quatre pdicules extracr-
niens. B. Centrage sur la bi-
furcation carotide. Majora-
tion habituelle de la stnose.
3
19-1670 Pathologie athrosclreuse des troncs supra-aortiques Angiologie
4
Angiologie Pathologie athrosclreuse des troncs supra-aortiques 19-1670
Traitement chirurgical
Figure 6 Vue propra-
toire de chirurgie de la caro-
Essais randomiss
tide. Thrombus segmentaire
Dans les stnoses asymptomatiques, lessai ACAS [2] a seul la puissance dvelopp sur une stnose
suffisante. Il a t interrompu aprs 2,7 annes de suivi en raison athrosclreuse.
dune diminution significative dinfarctus crbral homolatral du
ct de la stnose opre. En projection 5 ans, le risque calcul
dinfarctus crbral et de dcs priopratoire tait de 11 % dans le
groupe mdical, contre 5,1 % dans le groupe chirurgical, soit une
rduction du risque relatif 53 %.
Dans les stnoses symptomatiques, deux grands essais (NASCET [1, 2, 3,
4]
en Amrique du Nord, ECST [3, 4, 5] en Europe) ont t raliss. Ces
tudes ont montr le bnfice de la chirurgie pour les stnoses >
70 % (NASCET), > 90 % (ECST). Le bnfice de la chirurgie fut
moins important dans le groupe des stnoses entre 50 et 70 %.
Cependant, la gnralisation de ces rsultats est difficile et demande
quelques restrictions.
Le bnfice de la chirurgie est fonction du rapport entre le risque
spontan dinfarctus crbral homolatral et le risque chirurgical. De
nombreux facteurs interviennent en rapport avec le patient : les
techniques anesthsiques ; les techniques chirurgicales (exprience
du chirurgien).
5
19-1670 Pathologie athrosclreuse des troncs supra-aortiques Angiologie
Procdures endovasculaires
Langioplastie par ballonnet et surtout le stent carotidien
apparaissent comme une alternative possible la chirurgie carotide.
Dans les tudes monocentriques, le pourcentage de succs
techniques au voisinage de 90-95 % sans mortalit neurologique est
une donne acquise. [6] Cependant la prennit du stent dans cette
topographie laisse persister des interrogations pour lesquelles
aucune tude ne peut aujourdhui rpondre. [ 7 ] Les tudes
randomises en cours ne concernent que les stnoses
symptomatiques dans lesquelles le bnfice de la chirurgie est tabli
et important. Les rsultats ne seront connus que dans 3 5 ans.
la tolrance au clampage ;
la technique proprement dite. Lsions proximales athrosclreuses
Lexposition : malgr son caractre superficiel, lexposition correcte des troncs supra-aortiques
peut tre de difficult variable en fonction de la hauteur de la
bifurcation.
Les lsions occlusives du tronc artriel brachiocphalique (TABC) et
Elle permet de :
de lartre carotide primitive sont des lsions peu frquentes,
prserver les nerfs crniens (nerf hypoglosse, nerf linverse les lsions occlusives sous-clavires, notamment de lartre
pneumogastrique) ; sous-clavire gauche, plus frquentes et rarement symptomatiques.
dexposer la bifurcation et de permettre le clampage artriel en
zone saine. LSIONS OCCLUSIVES DU TRONC ARTRIEL
LALR nen est pas un caractre limitant. BRACHIOCPHALIQUE
La tolrance au clampage peut tre apprcie en propratoire Lsions peu frquentes, elles pourraient reprsenter soit une
(rarement ralise) en simulant le clampage carotidien par extension de lsions athrosclreuses de la crosse (topographie
compression de lartre carotide commune au dcours du Doppler juxtaostiale), soit une lsion isole sur la partie moyenne du TABC.
transcrnien (tude hmodynamique) ou au dcours de
La lsion ulcre peut tre responsable daccident embolique oculaire
lartriographie (tude anatomique).
ou hmisphrique.
Sous ALR, cest de toute faon ltat neurologique qui guide la mise
en place dun shunt. La lsion occlusive peut se manifester par des troubles tmoins dune
ischmie vertbrobasilaire transitoire (tels des troubles de lquilibre
Sous AG, la tolrance neurologique est incompltement apprcie,
peu spcifiques).
lutilisation de shunt peut tre systmatique ou il peut tre mis en
place sur des critres cliniques ou anatomiques incompltement Les explorations non invasives en permettent facilement le
valids. diagnostic.
Pour la technique proprement dite, il existe diffrentes modalits Les procdures endovasculaires (stent) ont pris une place dans le
techniques chirurgicales, ces techniques sont aujourdhui bien traitement de certaines lsions (lsion tronculaire) en raison de la
rgles, valides, et napparaissent pas les facteurs dominants de moindre morbidit (Fig. 9).
morbidit : Cependant la chirurgie (pontage entre laorte ascendante et la partie
lendartriectomie conventionnelle. Lendartriectomie est ralise distale du TABC) garde une place dans les lsions ostiales.
par dcollement de la plaque au contact du plan externe de la mdia.
Elle est le plus souvent limite au bulbe carotidien. Les ressauts
intimaux en amont et en aval sont fixes afin dviter leur LSIONS OCCLUSIVES DE LARTRE CAROTIDE
PRIMITIVE GAUCHE
dcollement, source de restnose (Fig. 7). Lartriotomie est ferme
par une angioplastie troite faite par un patch de veine saphne ou Lsions juxtaostiales le plus souvent, elles reprsentent lextension
de matriel prothtique ; dun athrome de la crosse aortique. Habituellement peu
6
Angiologie Pathologie athrosclreuse des troncs supra-aortiques 19-1670
Figure 8 Techniques de
reconstruction de la bifur-
cation carotide. A. Angio-
plastie prothtique. B.
Rimplantation de lartre
carotide interne sur la bi-
furcation. C. Greffe vei-
neuse entre artre carotide
primitive et artre carotide
interne.
symptomatiques, elles sont diagnostiques lors du bilan des lsions LSIONS OCCLUSIVES DES ARTRES SOUS-CLAVIRES
de la bifurcation carotidienne.
Leur localisation est assez homogne dans le segment pr- et
Les lsions stnosantes du segment cervical sont plus
juxtavertbral de lartre sous-clavire (ASC). Latteinte du segment
exceptionnelles.
mdiastinal de lASC gauche est la plus prcoce et est souvent peu
Les procdures endovasculaires ont aussi pris une place importante symptomatique.
dans le traitement de ces lsions.
Elles sont le plus souvent traites au cours de la chirurgie La symptomatologie clinique en est diverse. Les signes dischmie
carotidienne par la mise en place dun stent par la mme incision du membre suprieur sont rares, le plus souvent cest une asymtrie
cervicale. tensionnelle qui conduit au diagnostic.
7
19-1670 Pathologie athrosclreuse des troncs supra-aortiques Angiologie
La pathologie embolique est rare mais grave ncessitant une prise la revascularisation de lAV proximale. La rimplantation de celle-ci
en charge rapide. dans lACP est le geste de rfrence, mais ncessite une certaine
Les lsions occlusives bilatrales peuvent saccompagner dune habitude ;
ischmie vertbrobasilaire en fait rarement invalidante. la revascularisation de lAV distale. La revascularisation de lAV en
Les indications de correction de ces lsions sont aujourdhui peu C1-C2 est souvent retenue dans les occlusions vertbrales.
frquentes. La correction de la stnose sous-clavire gauche peut tre La revascularisation par un pontage avec du matriel veineux est
retenue si elle est symptomatique, il ny a pas dindication de ralise entre lartre carotide primitive et lAV dans lespace C1-C2
correction sur les lsions peu ou pas symptomatiques compte tenu abord par une incision prsterno-clido-mastodienne. Cette
du pronostic favorable spontan de ces lsions. revascularisation a une bonne prennit mais les indications en sont
Si les procdures endovasculaires ont t retenues pour corriger les exceptionnelles dans cette pathologie.
lsions stnosantes, locclusion de la sous-clavire relve plus La chirurgie associe carotide et vertbrale nest plus que rarement
souvent dune chirurgie conventionnelle (rimplantation de lASC pratique en raison de la morbidit neurologique rapporte dans les
prvertbrale dans lartre carotide primitive). gestes combins (correspondant une diffusion importante de la
maladie athrosclreuse).
8
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1640
19-1640
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rossignol P, Fiquet-Kempf B et Plouin PF. Pathologie des artres rnales. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-1640, 2003, 8 p.
19-1640 Pathologie des artres rnales Angiologie
Tableau I. Prvalence des stnoses de lartre rnale dans les populations ayant une atteinte cardiovasculaire documente.
Rduction de diamtre Prvalence de lhypertension
Patients examins Prvalence des stnoses
dfinissant une stnose artrielle en cas de stnose
n= % % %
0,13 % respectivement. Ces chiffres taient tirs de lexploration neuf artres (3,1 %) se sont occluses, ces occlusions survenant sur
artrielle dun petit groupe de patients ayant une mauvaise des artres ayant une stnose de degr au moins gal 60 % lors
rponse au traitement et une scintigraphie rnale positive. de lexamen prcdant la dtection de locclusion. En analyse
Lestimation qui en dcoule nest donc valide que si lon admet multivarie, les facteurs indpendamment associs la progression
que la prvalence des SAR tait nulle chez les sujets non explors taient une systolique suprieure 160 mmHg, lexistence dun
et que la sensibilit de la scintigraphie pour le dpistage des SAR diabte et la prsence dune stnose dpassant 60 % [4]. Au plan
est de 100 %. En fait, ces taux sous-estiment vraisemblablement la hmodynamique, une stnose peut entraner une HTA (on attribue
prvalence relle des SAR dans lHTA. Sur 2 855 patients aux stnoses artrielles rnales la responsabilit de 1 % des HTA),
hypertendus explors en 1985 et 1986 dans le service dHTA de et, en cas de lsions bilatrales ou sur rein fonctionnellement
lhpital Broussais, 822 ont eu une angiographie numrise unique, un dme aigu pulmonaire rcidivant. Au plan
intraveineuse et 140 avaient une ou plusieurs SAR, soit 5 % de nphrologique, une insuffisance rnale peut se dvelopper, du fait
lensemble du recrutement et 17 % des patients explors [36]. de la prsence de stnoses bilatrales ou dune atteinte
La prvalence apparente des SAR tient donc la stratgie parenchymateuse (associant sur des reins de sujets gs, emboles
dexploration (elle augmente quand les patients sont explors de microcristaux de cholestrol et nphroangiosclrose
intensivement), aux motifs de lexploration et lge. Une hypertensive) conscutive la maladie athrosclreuse [35]. On
prvalence leve des SAR athromateuses chez les patients estime quun patient de plus de 50 ans sur sept, requrant une
souffrant dartriopathie oblitrante des membres infrieurs est dialyse chronique, est porteur de stnose artrielle rnale [51].
attendue (cf infra). De mme, la frquence des SAR athromateuses Inversement, lvolution vers linsuffisance rnale terminale est un
augmente logiquement avec lge, paralllement laugmentation vnement rare parmi les porteurs de stnose : dans une tude
de la frquence de lathrome. Dans la srie dautopsies de la Mayo sudoise portant sur 164 patients ayant une stnose de degr au
Clinic [21], les pourcentages des SAR athromateuses dpassant moins gal 50 %, 44 patients moururent pendant les 7,1 annes
50 % taient de 9, 19, 27 et 33 % dans les tranches dge 20-39, de surveillance. Seuls deux dentre eux (5 %) avaient dvelopp
40-59, 60-79 et 80 ans et plus (p = 0,05). La facilit accrue de une insuffisance rnale terminale, alors que 33 (75 %) taient
lexploration vasculaire et le vieillissement de la population font dcds dune atteinte cardiovasculaire [23]. Enfin, la prsence dune
prvoir une augmentation du nombre de cas de SAR diagnostiqus SAAR chez un patient coronarien constitue en soi un facteur
dans les prochaines annes. prdictif de mortalit, puisque parmi 3 987 patients ayant eu une
artriographie rnale au cours dune procdure de
coronarographie, la survie 4 ans tait respectivement de 57 et
TIOLOGIES
89 %, selon quils taient ou non porteurs dune SAAR 75 % ; la
Elles sont domines par lathrome et les diverses formes de diffusion de la maladie athromateuse rnale est un lment
dysplasie fibromusculaire. pjoratif, puisque les patients porteurs de SAAR 75 % unilatrale
Sur 100 stnoses artrielles rnales, environ 60 sont avaient une survie 4 ans de 59 % versus 47 % pour les porteurs
athrosclreuses, 30 sont lies la dysplasie fibromusculaire, les de stnoses bilatrales [7].
autres causes tant les artrites radique et de Takayasu, les
dissections et la neurofibromatose de type 1. STRATGIES DIAGNOSTIQUE ET THRAPEUTIQUE
Nous aborderons dans ce chapitre successivement la prise en La recherche dune SAAR est justifie si la probabilit dune
charge des stnoses artrielles dorigine athromateuse puis stnose est raisonnablement leve et dans la perspective dun
fibrodysplasique. bnfice tensionnel, rnal ou cardiovasculaire de la
revascularisation.
2
Angiologie Pathologie des artres rnales 19-1640
*
A *
B
3
19-1640 Pathologie des artres rnales Angiologie
Angioplastie oui
stent Dysplasie fibromusculaire
2 Algorithme dcisionnel devant une stnose athrosclreuse artrielle rnale. des artres rnales
HTA : hypertension artrielle ; SAAR : stnose athrosclreuse des artres rnales ;
Ccr : clairance de la cratinine ; IEC : sous traitement inhibiteur de lenzyme de
DFINITION, PIDMIOLOGIE
conversion ; IR : index de rsistance.
La dysplasie fibromusculaire (DFM) est une artriopathie
de la revascularisation, juge par lartriographie 6 mois, tait systmique non athrosclreuse et non inflammatoire qui touche
meilleure aprs dilatation plus stent quaprs dilatation simple. En les artres musculaires de moyen calibre, en particulier les artres
revanche, ce meilleur rsultat artriel ntait pas associ un rnales et cervicoencphaliques. Dans une revue de 1 100 cas
bnfice clinique, lvolution 6 mois de la pression artrielle et publis [34], la DFM atteignait les artres rnales dans 58 % des cas
de la cratininmie tant la mme avec ou sans stent. et les artres destine cervicoencphalique dans 35 % des cas.
De fait, il ny a pas encore de justification prfrer Les lsions rnales se manifestent gnralement par une HTA et
systmatiquement une attitude interventionniste, un traitement les lsions cervicoencphaliques peuvent entraner un accident
mdicamenteux conservateur . En effet, trois tudes randomises vasculaire crbral, le plus souvent hmorragique.
rcentes [ 4 1 , 5 9 , 6 2 ] comparant angioplastie et traitement La prvalence de la DFM rnale dans la population gnrale est
mdicamenteux chez des patients nayant pas pour la plupart estime moins de 0,5 % et le diagnostic de stnose artrielle
dinsuffisance rnale avance, nont pas objectiv de diffrence rnale lie la DFM est port dans moins de 1 % des HTA. La
significative sur la fonction rnale ou la correction de lHTA. Seuls DFM est nanmoins la seconde cause dHTA rnovasculaire aprs
les patients ayant une SAAR bilatrale semblaient tirer un bnfice lathrosclrose. Il est probable que la prvalence relle de la DFM
tensionnel particulier de la revascularisation [62]. Le score de est sous-estime car la dcouverte dune lsion rnale ou crbrale
traitement antihypertenseur a diminu dans les groupes traits par symptomatique entrane dans plus de 50 % des cas la dcouverte
angioplastie, mais lHTA a guri chez peu de patients (0, 23, et 7 % de lsions asymptomatiques controlatrales et/ou sur dautres sites
respectivement). Les rsultats de deux mta-analyses rcentes de artriels. Une srie autopsique a trouv des lsions de DFM au
ces essais [22, 39] confirment un bnfice tensionnel modeste. Aucune niveau rnal et/ou cervical dans 1 % des cas [20] et lexamen
des trois tudes randomises sus-cites ne visait comparer le angiographique de donneurs de rein normotendus a trouv des
pronostic rnal sous ces deux modalits thrapeutiques. Or, la lsions rnales de DFM dans 3,8 % des cas [8].
fonction du rein dont lartre est stnose peut samliorer aprs
angioplastie [26, 27]. Lessai international STAR (STent placement in CORRLATIONS ANATOMORADIOLOGIQUES
Atherosclerotic ostial Renal artery stenosis), en cours, compare le
pronostic rnal de patients hypertendus porteurs dune SAAR et Harrison et Mac Cormack ont tabli une classification
ayant reu, aprs randomisation, un traitement mdicamenteux anatomopathologique [18], reprise par Kincaid qui a galement
antihypertenseur associ ou non une angioplastie avec pose de tudi la concordance entre les aspects anatomopathologiques et
stent. les aspects angiographiques de la DFM [24].
La DFM mdiale avec anvrismes paritaux est la forme la plus
Indications de la revascularisation (fig 2) frquente, trouve dans 60 70 % des cas. Lexamen histologique
Les variables suivantes doivent tre prises en considration : ge, trouve une rarfaction des cellules musculaires lisses qui sont
diffusion de lathrosclrose, niveau de pression artrielle et score remplaces par une fibrose peu cellulaire dans de larges territoires
de traitement, fonction rnale, taille des reins et index de rsistance. de la mdia, avec des zones dinterruption de la limitante lastique
Un ge dpassant 60 ans ou la prsence dun diabte sont associs externe. Ladventice, lintima et la limitante lastique interne sont
une plus grande diffusion et un plus grand dveloppement de habituellement normales. On observe, dans 10 % des cas, des
lathrosclrose, ce qui augmente le risque de complication de la anvrismes intraparitaux avec rupture de la limitante lastique
dilatation et rduit la probabilit de gurison tensionnelle. Chez externe.
les sujets gs ayant une manifestation ischmique dathrosclrose La DFM primdiale ou sous-adventicielle reprsente 10 20 %
(myocarde, cerveau, membres infrieurs...) chez qui lon a dpist des cas. Lexamen histologique montre le remplacement des
une SAAR, labstention simpose sil ny a pas dHTA ou datteinte couches externes de la mdia par un manchon de tissu conjonctif
franche de la fonction rnale. Chez les sujets plus jeunes dont paississant considrablement la paroi, rduisant la lumire du
lHTA est bien corrige par le traitement mdicamenteux, il ny a vaisseau et refoulant ladventice. Les lsions primdiales et
pas davantage net de la revascularisation sur le traitement mdiales peuvent coexister, mme au sein dune seule lsion.
conservateur, sous rserve dinstaurer une surveillance troite (cf Stanley y voit un continuum lsionnel, la forme primdiale
infra). En fait, la revascularisation, gnralement par dilatation pouvant voluer vers la forme mdiale [52].
percutane, ne simpose que dans les cas dHTA rsistante ou La DFM intimale est rare chez ladulte (moins de 5 % des cas) mais
complique dinsuffisance cardiaque, chez les patients qui ont constitue la forme la plus frquente chez lenfant. Cest un
4
Angiologie Pathologie des artres rnales 19-1640
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B *
C
paississement intimal circonfrentiel, modrment cellulaire, sans par le sexe fminin et la jeunesse du sujet. La responsabilit de la
calcification ni athrome. La limitante lastique interne est parfois DFM dans lHTA est recherche par les tests usuels dimputation :
fragmente mais toujours prsente. La mdia et ladventice sont rduction de la taille du rein du ct de la stnose, prsente dans
habituellement normales. On a suggr que ces lsions taient les un tiers des cas [24], ou latralisation de ce ct de la scrtion de
cicatrices de lsions inflammatoires, peut-tre au dcours dune rnine ou de la scintigraphie quantitative. Ces deux derniers tests
infection par le virus de la rubole [52]. peuvent tre sensibiliss par le captopril. Aucune tude na
On a enfin dcrit deux formes rares, la DFM avec hyperplasie quantifi leur sensibilit et leur spcificit dans le cadre particulier
mdiale vraie (hyperplasie musculaire lisse de la mdia avec des SAR dysplasiques.
dsorganisation structurale mais sans fibrose) et la DFM Nous avons dcrit une srie de 104 patients hypertendus ayant
adventicielle (avec fibrose adventicielle dense). une DFM des artres rnales documente par langiographie [40].
Laspect angiographique des DFM a t confront aux observations On trouvait une majorit de femmes dge moyen, ayant une
histologiques dans une srie de 125 cas de DFM [24]. Les lsions fonction rnale conserve. Les lsions de DFM taient bilatrales
taient bilatrales chez 39 % des patients. Chez ceux qui avaient dans 54 % des cas et atteignaient les branches dans 42 % des cas.
des lsions unilatrales, la SAR atteignait lartre rnale droite dans En cas datteinte unilatrale, les lsions prdominaient du ct
97 % des cas. Latteinte prdominait sur la partie moyenne ou droit. Les atteintes multifocales, daspect typique en collier de
distale du tronc de lartre, les lsions de branche taient prsentes perles taient les plus frquentes (84 % des cas). Un des objectifs
dans 46 % des cas et les lsions ostiales taient rares (1,6 %). Une de cette tude tait de caractriser les phnotypes angiographiques
bonne concordance tait trouve entre laspect angiographique et uni- et multifocaux, ce qui a conduit exclure sept cas o les deux
lhistologie. Laspect de stnose multifocale ralisant une types de lsions taient associs. La forme multifocale affectait des
succession de stnoses et dilatations en collier de perles tait femmes dge moyen et se distinguait en cela de la forme unifocale
associ la DFM mdiale (fig 3A). Les stnoses unifocales lisses et qui touchait des hommes plus jeunes, ayant des stnoses plus
centres taient plutt observes dans les DFM intimales (fig 3B). serres et des lsions rnales daval plus frquentes.
Enfin les stnoses tubulaires pouvaient correspondre aux formes Complications des atteintes rnales de la dysplasie
mdiales ou primdiales (fig 3C). Environ 17 % des patients de fibromusculaire
cette srie avaient des lsions mixtes, soit au sein du mme
vaisseau, soit au sein de vaisseaux diffrents. Latteinte rnale de la DFM nentrane pas ncessairement une
HTA [8] et lvolution vers linsuffisance rnale est rare, mme en
cas de lsions bilatrales. Une dissection peut survenir dans 5
PRSENTATIONS CLINIQUES ET ANGIOGRAPHIQUES
10 % des cas, surtout dans les DFM mdiales ou primdiales [29].
La DFM atteint les femmes dans 80 % des cas et se rvle le plus La srie de la Mayo Clinic [24] la rapporte dans 4 % des cas, toujours
souvent entre 30 et 40 ans. La prsentation clinique habituelle est sur des SAR tubulaires correspondant a priori une DFM mdiale
une HTA prcoce mais il est probable que de nombreux sujets sont ou primdiale. De faon un peu paradoxale, certains signalent que
porteurs de lsions asymptomatiques. Une tude portant sur 1 862 cette complication survient de prfrence chez des hommes jeunes
candidats au don dun rein a mis en vidence une DFM des artres ayant souvent des atteintes artrielles bilatrales [29] alors que dans
rnales chez 71 sujets dont trois seulement taient hypertendus [8]. notre srie, il semble que les hommes jeunes soient plutt atteints
Quand une HTA est prsente, la prsence dune SAR est suggre de forme de SAR unifocale qui correspond un type histologique
par son caractre rcent, volutif ou rsistant au traitement, par la intimal [40].
prsence ventuelle dun souffle ou par la dcouverte dune Linfarctus rnal est signal dans 10,5 % des cas de la Mayo
asymtrie rnale. Ltiologie dysplasique de la stnose est suggre Clinic [24]. Les mcanismes possibles sont une embolie partir dun
5
19-1640 Pathologie des artres rnales Angiologie
anvrisme ou une dissection occlusive. De volumineux anvrismes dune association fortuite. Lassociation une maladie urologique,
peuvent se former, en particulier dans les DFM mdiales : dans la en particulier lhypoplasie rnale segmentaire [11], est galement
srie de la Mayo Clinic, 12 des 78 patients ayant une forme dcrite, parfois dans un contexte familial [53]. Quant lassociation
multifocale avaient un anvrisme vrai de lartre rnale [24]. Ces de la DFM et de la neurofibromatose de type 1 [29], elle peut
anvrismes peuvent se rompre mais cest une complication ressortir dun dterminant gntique commun. Il sagit pour
excessivement rare. Ils peuvent tre responsables dembolies certains dun diagnostic diffrentiel car lhistologie des SAR de la
priphriques et, dans quelques cas, de fistule artrioveineuse par neurofibromatose diffre de celle de la DFM par la prsence
rupture dans la veine rnale. danomalies nerveuses intra-artrielles [15] . Chez 104 patients
atteints de DFM des artres rnales, nous avons observ quatre
Localisations vasculaires extrarnales de dysplasie adnomes de Conn, trois hypoplasies rnales segmentaires, un
fibromusculaire phochromocytome et une neurofibromatose [40].
6
Angiologie Pathologie des artres rnales 19-1640
progression, lorsquelle tait prsente, taient limites : il ny avait sest fortement rduite au cours des dernires annes, reste
pas de relation entre le degr de progression des SAR et le contrle cependant plus leve que celle de langioplastie qui est
de la pression artrielle (PA), la fonction rnale ne sest aggrave pratiquement nulle. La comparaison des sries rapportant des
que dans 9 % de ces cas volutifs, avec une diminution de la taille revascularisations chirurgicales et angioplastiques ne montre pas
du rein pour 27 % dentre eux. Au terme dune priode de diffrence en termes de succs primaire et de taux de gurison
dobservation de 3 ans, lquipe de la Mayo Clinic [24] a not un ou damlioration de lHTA.
taux similaire de progression angiographique (36 %). Elle signale Langioplastie percutane, parce quelle supprime les complications
la mme relation au type histologique ainsi quune liaison lge, anesthsiques et rduit la dure dhospitalisation, est maintenant
la progression tant plus frquente chez les patients plus gs. la mthode de premire intention. Le taux de gurison de lHTA
Dans une tude portant sur 71 donneurs de rein porteurs de DFM varie de 25 85 % selon les sries [29]. La moiti au moins des
des artres rnales documente par angiographie, une HTA a priori patients est gurie et plus de 90 % sont guris ou amliors [29, 44, 55].
rnovasculaire nest apparue que dans 26 % des cas au terme dun Quelques prdicteurs de gurison tensionnelle ont t proposs :
suivi moyen de 7,5 ans [8]. Dans lensemble, les SAR de la DFM le jeune ge des patients, la moindre svrit de lHTA et la
sont moins volutives que celles de lathrosclrose. Au cours dun moindre dure dvolution de lHTA [9].
suivi de 6 mois 10 ans, Meaney et al rapportent une progression Dun point de vue technique, les stnoses multifocales sont plus
des SAR dans 36 % des cas dathrosclrose et 16 % des cas de faciles dilater que les stnoses unifocales ou tubulaires : ces
DFM [33]. dernires sont plus rsistantes et ncessitent souvent de plus fortes
pressions de gonflement. Cluzel et al rapportent un bon succs
STRATGIE THRAPEUTIQUE primaire et long terme de langioplastie de DFM intressant les
branches artrielles rnales [6] . Le taux de complications de
Indications langioplastie endoluminale varie avec lexprience du radiologue,
les extrmes tant de 0 et 17 % [29]. Il sagit dhmatomes au point
Le traitement des SAR lies aux DFM a pour objectif de normaliser
de ponction, dune insuffisance rnale secondaire linjection de
la PA et/ou de prserver la fonction rnale. La revascularisation
produit de contraste iod, ou dun spasme artriel (5 % des cas
simpose en cas dHTA rfractaire. Son indication est raisonnable
environ) qui conduit rarement un infarctus rnal segmentaire.
mme si lHTA peut tre contrle par le traitement car il sagit
Les perforations, dissections ou occlusion artrielle sont rares. Le
gnralement de sujets jeunes o lHTA est rcente. Cest dans ces
taux de restnose est plus faible dans la DFM que dans les SAR
cas en effet que les HTA secondaires sont le plus souvent
athrosclreuses, et concerne surtout les stnoses de branches [42]. Il
rversibles par un traitement vise tiologique. La prservation
est chiffr 8 % par Tegtmeyer au cours dune srie de 85
de la fonction rnale est rarement au premier plan, ce qui conduit
angioplasties avec un temps moyen dapparition de la rcidive
beaucoup dquipes ne proposer un geste de revascularisation
15 mois [55] . En cas de restnose ou de dissection, le geste
que si une HTA est prsente. Schreiber et al proposent cependant
dangioplastie peut tre coupl la mise en place dun stent.
une angioplastie de principe en prsence dune SAR serre de type
unifocal ou tubulaire, mme en labsence dHTA [50]. Ces aspects
radiologiques correspondent en effet aux types de DFM dont le
potentiel de progression est le plus important. Conclusions
Moyens thrapeutiques Les HTA dorigine ischmique rnale reprsentent plus de la moiti du
total des HTA secondaires.
Les traitements des SAR par DFM ont t successivement la Une minorit dentre elles relve dun traitement curateur, qui
nphrectomie, la chirurgie reconstructive et langioplastie concerne surtout des HTA associes aux stnoses artrielles rnales
percutane. La nphrectomie nest actuellement propose quen cas par dysplasie fibromusculaire, et des cas slectionns de stnoses
dchec de la revascularisation ou en prsence dun rein endocrine, artrielles rnales athromateuses. Les indications dangioplastie
nayant plus de fonction mais responsable dune hyperscrtion transluminale percutane doivent tre discutes individuellement, en
de rnine. Diffrentes techniques de revascularisation chirurgicale fonction du bnfice attendu sur la pression artrielle et la fonction
ont t utilises : interposition dun greffon artriel, veineux ou rnale, en tenant compte des explorations biologiques et
prothtique ; dilatation peropratoire ; autotransplantation et/ou scintigraphiques autant que de limagerie. La confrontation des
chirurgie ex vivo pour la rparation des artres segmentaires. Ces donnes cliniques, fonctionnelles et dimagerie au sein dune quipe
mthodes chirurgicales ne sont proposes en premire intention multidisciplinaire entrane offre les meilleures garanties defficacit et
quen cas de lsions complexes, distales ou inaccessibles de scurit. Les essais en cours devront montrer si la prsence dune
langioplastie, ou en seconde intention en cas dchec de insuffisance rnale modifie la prise en charge thrapeutique des
langioplastie. Dans une tude cooprative chirurgicale de 1975, les stnoses athromateuses artrielles rnales, soit dans le sens
taux de gurison variaient de 38 et 85 % avec une morbidit de interventionniste, soit, au contraire, dans le sens dune plus grande
13 % et une mortalit de 3,4 % [29]. La mortalit chirurgicale, qui prudence.
Rfrences
7
19-1640 Pathologie des artres rnales Angiologie
Rfrences
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8
19-1740
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1740 (2004)
Rsum. Les infarctus mdullaires sont rares et sont responsables de divers dficits neurologiques pouvant
consister en une paraplgie svre. Limagerie par rsonance magntique est lexamen de choix pour exclure
dautres causes de syndromes mdullaires aigus et pour visualiser linfarctus. Les causes les plus frquentes
sont les pathologies de laorte et les causes iatrognes. Les hmorragies mdullaires sont souvent la
consquence de malformations artrioveineuses ou de troubles de lhmostase. Le traitement de prdilection
des malformations est la radiologie interventionnelle.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Les accidents ischmiques mdullaires sont le plus souvent Les infarctus limits au territoire central (territoire des artres
constitus, mais, comme pour le cerveau, il peut sagir plus sulcocommissurales) de lartre spinale antrieure sont le plus
exceptionnellement daccidents ischmiques transitoires. [2] souvent bilatraux et responsables sur les coupes axiales dimagerie
par rsonance magntique (IRM) dun aspect d yeux de hibou
ou de morsure de serpent . [4, 5] Ils peuvent tre unilatraux en cas
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE de naissance spare des artres sulcocommissurales. Un dficit
moteur proximal des membres suprieurs est possible, ralisant un
Accidents ischmiques transitoires mdullaires syndrome de l homme dans un tonneau . [5]
Leur smiologie est variable selon le territoire de lischmie. Il peut Infarctus du territoire spinal postrieur
sagir dune para- ou ttraplgie, de paresthsies des membres
En raison des multiples affrences alimentant les artres spinales
infrieurs ou dune ataxie proprioceptive. La valeur smiologique
postrieures, les infarctus de ce territoire sont rares. [6] Ce type
de tels accidents est mal connue. Il faut cependant noter que dans la
dinfarctus concerne le tiers postrieur de la moelle. La smiologie
srie de Cheshire et al. [2] aucun des 40 infarctus mdullaires navait
clinique est trs variable en raison des rseaux anastomotiques
t prcd de manifestations transitoires.
complexes qui sont situs dans cette rgion. La plupart de ces
infarctus sont bilatraux. [ 7 ] Ils sont alors essentiellement
Infarctus transverses totaux de la moelle
responsables de troubles sensitifs type de paresthsies et dune
Le dficit neurologique apparat brutalement, sous forme dune abolition de la sensibilit vibratoire dans le territoire sous-lsionnel.
paraplgie ou dune ttraplgie flasque aigu, massive, associe
des troubles sphinctriens et une anesthsie complte sous ltage Infarctus centromdullaires
de linfarctus. La limite suprieure de lanesthsie est habituellement La substance grise centromdullaire est trs sensible lischmie.
nette, mais il peut exister au-dessus une bande dhypoesthsie Les infarctus centromdullaires pargnent la substance blanche
priphrique et sont situs profondment dans la partie
juxtacommissurale des cordons postrieurs. Ils peuvent tre isols
ou reprsenter lextension vers le haut dun infarctus transverse
D. Leys (Professeur de neurologie) total. Ils sont habituellement associs une dfaillance
Adresse e-mail: dleys@chru-lille.fr
J.-P. Pruvo (Professeur de radiologie)
hmodynamique : arrt cardiaque, rtrcissement mitral,
Hpital Roger Salengro, 59037 Lille, France. hypotension artrielle prolonge.
19-1740 Pathologie vasculaire de la moelle Angiologie
Imagerie abdominale
Lchographie, lchographie transsophagienne, le scanner et lIRM
permettent de dpister un anvrisme de laorte.
Angiographie mdullaire
Il sagit dune mthode invasive sans bnfice direct et ne modifiant
gnralement pas la prise en charge des patients. Elle nest que
DIAGNOSTIC rarement indique face un infarctus mdullaire artriel, dautant
plus que langiographie par rsonance magntique permet
Visualisation de linfarctus mdullaire maintenant une exploration de qualit de la plupart des gros axes
artriels, en particulier laorte, les artres sous-clavires et
Dans la mesure du possible, le diagnostic dinfarctus mdullaire ne
vertbrales. Les IRM de dernire gnration permettent de visualiser
doit pas tre un diagnostic dlimination, mais doit tre affirm sur
la base dun tableau clinique vocateur et dune imagerie (Fig. 1). les artres spinales.
2
Angiologie Pathologie vasculaire de la moelle 19-1740
artres intercostales et lombaires qui contribuent la vascularisation chirurgie aortique peut favoriser la survenue dinfarctus
mdullaire. Elle peut aussi comprimer les artres intercostales et mdullaires : greffe au niveau de la crosse de laorte, de laorte
lombaires, et rtrcir leur lumire. La plupart des dissections thoracique ou abdominale, clampage prolong de laorte. La svrit
aortiques surviennent chez des patients qui prsentent soit un des dficits neurologiques varie selon les modifications anatomiques
athrome aortique svre, soit une maladie de Marfan. Les infarctus individuelles dans la vascularisation mdullaire. Le monitoring
mdullaires sont la troisime manifestation neurologique des peropratoire par potentiels voqus somesthsiques peut permettre
dissections aortiques, aprs les atteintes nerveuses priphriques et de dpister les premiers signes dischmie mdullaire. [11]
les infarctus crbraux. Toutefois, leur incidence peut tre sous-
estime car certains patients dcdent de leur dissection aortique Occlusions des artres vertbrales
avant linstallation du dficit neurologique. La plupart des patients
Les lsions des artres vertbrales, athrosclreuses ou par
ont un tableau dinfarctus mdullaire transverse total, dorsal moyen
dissection, peuvent tre responsables dinfarctus de la moelle
ou dorsal bas, cette rgion tant habituellement vascularise par des
cervicale. La dissection de lartre vertbrale est parfois bilatrale, [12]
branches spinales des artres intercostales. La moelle cervicale est
mais plusieurs cas dinfarctus mdullaire ont t dcrits aprs
rarement implique car sa vascularisation est assure par des
occlusion unilatrale dune artre vertbrale. [13]
branches de lartre vertbrale. La survenue dun infarctus
mdullaire lombosacr, conscutif une dissection de laorte Occlusions des artres intercostales et lombaires
abdominale, est possible. Une rcupration complte dinfarctus
mdullaire au dcours dune dissection aortique est exceptionnelle. De telles occlusions ont t rapportes aprs rsection costale,
thoracoplastie, pneumonectomie, sympathectomie et certains gestes
Coarctations de laorte orthopdiques rachidiens extensifs.
Les coarctations de laorte sont des stnoses congnitales de listhme
aortique localises entre lorigine de lartre sous-clavire gauche et Occlusions primitives des artres spinales
le canal artriel. Dans le type infantile, il existe une oblitration et intramdullaires
tendue de lensemble de listhme aortique. Le type adulte est Les causes docclusion primitive dartres spinales, antrieures ou
caractris par un petit segment de rtrcissement qui peut tre postrieures, sont nombreuses :
localis en amont, en aval ou lorigine de lartre sous-clavire
gauche. Aprs fermeture du canal artriel, un rseau anastomotique pathologies infectieuses : syphilis, tuberculose, zona, mningite
important se dveloppe entre les artres qui naissent en amont et en fongique, maladie de Lyme (lexamen du liquide cphalorachidien
aval de la coarctation. Dans les coarctations situes en aval de permet le diagnostic de ces affections) ;
lorigine de lartre sous-clavire, les artres spinales font partie du pathologies inflammatoires : sarcodose, angite granulomateuse
rseau collatral : le sang contourne alors la coarctation en passant isole de la moelle, artrite gigantocellulaire, lupus, panartrite
par le rseau de supplance qui comprend lartre spinale antrieure noueuse, maladie de Sjgren, maladie rhumatode et radiothrapie ;
et atteint ainsi les branches spinales des artres intercostales qui
naissent sous la coarctation. Le rseau de supplance dbute au pathologies hmatologiques : drpanocytose, antiphospholipides,
niveau des artres sous-clavires, via les artres vertbrales et la mutation du gne de la prothrombine ;
partie suprieure des artres spinales antrieures, et des branches injections intrathcales (phnol, antibiotiques).
cervicales profondes descendantes du tronc thyro-bicervico-
scapulaire vers les artres radiculaires les plus hautes. Dfaillance hmodynamique aigu
Habituellement, le calibre de lartre spinale antrieure est
Un infarctus mdullaire peut tre observ aprs une hypotension
augment, ce qui peut tre source dune compression. La pression
svre et prolonge, lors dun choc ou dun arrt cardiaque, dun
artrielle systolique dans ces artres est plus leve. Les infarctus
geste de chirurgie cardiaque ou vasculaire, dun infarctus du
mdullaires peuvent avoir deux origines : une hypovascularisation
myocarde ou dans certains troubles de conduction. [14] La plupart
de la partie caudale de la moelle par vol sanguin ou des
des infarctus mdullaires hmodynamiques sont localiss en D4
modifications morphologiques des artres mdullaires sous leffet
dans la zone frontire. Un infarctus mdullaire isol aprs une
de lhypertension artrielle. Des anvrismes peuvent mme tre
dfaillance hmodynamique systmique est exceptionnel : dans la
observs dans lartre spinale antrieure et tre responsables
plupart des cas, linfarctus mdullaire est au second plan derrire
dhmorragies sous-arachnodiennes spinales. Un dficit moteur ou
les manifestations danoxie crbrale.
sensitif des membres infrieurs, parfois accompagn de troubles
sphinctriens, peut tre observ. Cette symptomatologie est parfois Embolies dans les artres spinales
dclenche par leffort. Une claudication intermittente neurologique
peut tre attribue un vol sanguin partir de lartre spinale Certains infarctus mdullaires peuvent tre dus des causes
antrieure qui contribue la circulation collatrale au niveau de la cardioemboliques [1] comme les endocardites bactriennes, le
moelle dorsale. Une mylopathie cervicale ou dorsale peut aussi tre myxome de loreillette, les infarctus du myocarde, lendocardite
observe chez des patients prsentant une coarctation de laorte et noplasique et toutes les affections susceptibles dentraner lembolie
tre attribue la compression de la moelle par un rseau de de particules suffisamment petites pour pouvoir pntrer au sein
collatrales dvelopp. Cette circulation collatrale a pu tre des artres radiculaires ou spinales. [1, 15] Des embolies de cholestrol
visualise sur certaines angiographies slectives ou lautopsie. Ces sont une autre cause potentielle dinfarctus mdullaires. [16] Quelques
collatrales sigent habituellement la face antrieure de la moelle affections chroniques de la moelle chez le sujet g sont attribues
entre C6 et D4, et se dveloppent principalement aux dpens de la rptition dembolies dans les vaisseaux mdullaires. La maladie
lartre spinale antrieure. du caisson est caractrise par la formation de microbulles gazeuses
au sein des vaisseaux spinaux, mais ces microbulles surviennent
Accidents des angiographies diagnostiques et de la radiologie plus souvent dans la circulation veineuse. Une autre source
interventionnelle potentielle est lembolie dun fragment de disque intervertbral. Des
Ces infarctus mdullaires peuvent survenir lors du traitement de fragments de nucleus pulposus peuvent pntrer la circulation
malformations artrioveineuses de la moelle, de tumeurs rnales, de artrielle mdullaire par lintermdiaire dune brche forme dans
fistules artrioveineuses pulmonaires ou dhmoptysies. une artre radiculaire adjacente aprs rupture du disque.
3
19-1740 Pathologie vasculaire de la moelle Angiologie
4
Angiologie Pathologie vasculaire de la moelle 19-1740
Tableau 1. Classification des malformations vasculaires spinales, daprs Rfenacht et al. [22]
Artres impliques Type de malformation vasculaire Prsentation clinique
dans la malformation
Conclusion
Malformations vasculaires
Bien que les accidents vasculaires mdullaires soient rares, ils font
mdullaires et primdullaires lobjet dun intrt croissant depuis quelques annes. Cet intrt
sexplique par les possibilits actuelles de visualiser linfarctus
Les malformations vasculaires mdullaires et primdullaires mdullaire, et aussi par le fait que les progrs considrables de la
varient selon le type dartres qui les alimentent. Leur classification radiologie interventionnelle et de la chirurgie vasculaire
est rsume dans le Tableau 1. Le diagnostic de la plupart de ces saccompagnent malheureusement parfois de complications mdullaires
malformations repose sur lIRM (Fig. 2 et 3) et langiographie iatrognes.
Rfrences
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19-1740 Pathologie vasculaire de la moelle Angiologie
Rfrences
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6
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1750
19-1750
Rsum. Lendofibrose de lartre iliaque externe est une pathologie qui semble spcifique du sport de
haut niveau, survenant principalement chez les cyclistes mais galement chez les sujets pratiquant des
sports dendurance, marche et marathon. Cette pathologie survient chez des sujets jeunes, partir de
19 ou 20 ans. Les cyclistes ont en moyenne parcouru une distance de 110 000 km depuis quils
pratiquent leur sport. La symptomatologie clinique est trs vocatrice ; le sujet se plaint dune douleur
paralysante ou dun gonflement de la cuisse ou des deux symptmes en alternance. Les symptmes
apparaissent lors defforts maximaux ou supramaximaux. Lintensit de la douleur oblige le sportif
revenir un effort dintensit moindre.
Lexamen clinique est habituellement normal. La ralisation dune preuve de strandness sur home-
trainer et vlo de course permet dobjectiver une baisse de pression mesure la cheville
comparativement la pression humrale dans le membre atteint et partir de la premire minute aprs
leffort. Lartriographie permet, dans la majorit des cas, de visualiser la lsion sous la forme dune
stnose longue de lartre quadricipitale sigeant sur la moiti proximale, ou des lsions dartre
quadricipitale ou fmorale profonde. Dans le doute, une angioscopie percutane de lartre iliaque
externe permet de faire le diagnostic.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Lendofibrose est une pathologie vasculaire spcifique du sportif
qui atteint plus particulirement les cyclistes, mais peut galement
survenir au cours dautres sports de fond : course, marathon,
jogging, marche. Lendofibrose est une pathologie
vraisemblablement dapparition ancienne mais de dcouverte
rcente [7, 8, 9]. 1 Section tage dune lsion de lartre iliaque externe rpartie de faon inhomo-
gne sur la paroi vasculaire.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chevalier JM et Loire R. Pathologie vasculaire du cycliste : endofibrose. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Angiologie, 19-1750, 2001, 5 p.
19-1750 Pathologie vasculaire du cycliste : endofibrose Angiologie
LATRALISATION
Tableau clinique (fig 4)
Dans deux tiers des cas, la lsion est situe sur le membre infrieur
gauche, dans un tiers des cas sur le membre infrieur droit. Dans
10 % des cas, la lsion est bilatrale. SIGNES FONCTIONNELS
2
Angiologie Pathologie vasculaire du cycliste : endofibrose 19-1750
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
6 chographie dune lsion
Dans tous les cas, les deux symptmes surviennent dans les mmes de lartre iliaque externe.
circonstances : ascension des ctes, attaques, preuves contre la La distance entre les croix mesure
montre, courses, poursuites sur piste, sprints longs. Dans tous les lpaisseur de la plaque dendofi-
brose.
cas, on retrouve la notion de seuil deffort au-del duquel survient
la symptomatologie.
AUTRES SIGNES
Il peut y avoir une alternance de douleurs paralysantes et
dimpression de gonflement de cuisse.
Des douleurs dischmie artrielle subaigu, dont le tableau peut
tre inaugural ou avoir t prcd de symptmes prcdemment
dcrits ; ce tableau correspond la thrombose de lartre iliaque
externe.
Une claudication intermittente classique peut succder au
tableau dischmie artrielle subaigu en labsence de traitement ;
elle peut rvler la pathologie. ARTRIOGRAPHIE (fig 7)
PREUVE DE STRANDNESS (fig 5) Lartre iliaque externe peut tre totalement thrombose.
Ralise sur bicyclette ergomtrique, elle montre un effondrement La lsion peut siger sur lartre iliaque commune, sur lartre
de lindex de pression cheville-bras du ct pathologique : un fmorale profonde ou lartre quadricipitale.
index gal ou infrieur 0,5 est franchement pathologique. Une
preuve de strandness normale ne permet pas dliminer le
diagnostic si linterrogatoire est vocateur. Si la localisation est SCANNER ET IMAGERIE
situe sur lartre quadricipitale ou lartre fmorale profonde, il PAR RSONANCE MAGNTIQUE
ny a pas de modification des index de pression. Une preuve de
strandness positive a une valeur diagnostique quasi formelle. Ils donnent des images comparables celles de lartriographie.
3
19-1750 Pathologie vasculaire du cycliste : endofibrose Angiologie
*
A *
B *
C
7 A. Clich de face : endofibrose de lartre iliaque externe gauche montrant une stnose longue denviron 6 cm dbutant 1 cm aprs
lorigine de lartre iliaque externe, et se terminant environ la moiti de lartre iliaque externe.
B. Incidence en oblique de la mme lsion.
C. Incidence en oblique de la mme lsion.
D. Artriographie en faux profil de la lsion montrant la plicature et lallongement artriel.
*
D
Conclusion
une endofibrosectomie est ralise ciel ouvert par une Lendofibrose est une pathologie de dcouverte rcente dont
artriotomie remonte au-del de la limite suprieure de la lsion, lanciennet remonte vraisemblablement la pratique intensive de la
le plus souvent sur lartre iliaque commune ; course de fond ; le cyclisme est le sport le plus expos, mais la course
de fond et la marche pied sont galement des sports risque. La
lartriotomie est referme par une angioplastie plus ou moins localisation la plus frquente de la pathologie se situe sur lartre
longue faite avec une pice veineuse prise la jambe ; iliaque externe. Son diagnostic est voqu par linterrogatoire ;
lorsquil est fait une rsection de la totalit de lartre iliaque lpreuve de strandness et lartriographie confirment habituellement
externe, la reconstruction est faite laide dune greffe veineuse la prsence de la pathologie. Le traitement est dans la majorit des cas
calibre. chirurgical.
4
Angiologie Pathologie vasculaire du cycliste : endofibrose 19-1750
Rfrences
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[3] Chevalier JM, Enon B, Walder J. Lendofibrose iliaque [6] Del Gallo Soury P, Plissonnier D, Planet M, Peillon C,
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5
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1580
19-1580
Rsum. Le syndrome de lartre poplite pige et le kyste adventiciel sont deux pathologies qui se
dveloppent plus particulirement sur lartre poplite. La pratique intensive du sport et plus
particulirement la pratique de la bicyclette et de la course pied peuvent prcocement rvler ces
pathologies. Elles ne sexpriment pas, le plus souvent, par une symptomatologie clinique vocatrice
spcifique, mais par une claudication intermittente banale du mollet ou parfois, au stade compliqu, par
une ischmie artrielle aigu ou subaigu.
Lorsque la symptomatologie se dveloppe chez un sujet jeune, elle doit faire voquer ces diagnostics ; ce
sont les examens complmentaires (doppler, chographie, artriographie, scanner et plus
particulirement limagerie par rsonance magntique) qui confirment le diagnostic.
Dans tous les cas, le traitement est chirurgical. La voie dabord postrieure est celle qui donne le meilleur
jour pour explorer lartre poplite sur toute son tendue. Il est fait une section musculaire ou une
raxation de lartre poplite dans les piges poplits, et une excision du kyste dans la seconde
pathologie. Lorsquil existe des lsions artrielles importantes, il faut remplacer lartre poplite par une
greffe veineuse.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : artre poplite pige, kyste adventiciel poplit, stnose poplite, thrombose poplite,
bursite poplite, dgnrescence kystique de lartre poplite.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chevalier JM. Syndrome de lartre poplite pige et kyste adventiciel de lartre poplite. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Angiologie, 19-1580, 2001, 6 p.
19-1580 Syndrome de lartre poplite pige et kyste adventiciel de lartre poplite Angiologie
Signes fonctionnels
1 Creux poplit gau-
che : faisceau surnum- En fonction de ltat de permabilit artrielle, et en dehors des
raire du muscle gastroc- formes latentes, on est amen voir le patient dans trois
nmien interne qui circonstances.
sinsre dans lchancrure
intercondylienne.
Stade de compression simple
La pathologie se manifeste par une claudication intermittente
type de douleurs vives et de crampes du mollet, et qui parfois se
singularise par un mode dapparition particulier :
sous la forme dune claudication paradoxale survenant la
marche alors que la course est normale ;
la claudication peut prendre une expression classique leffort ;
certains signes peuvent tre atypiques, ce sont une cyanose de la
jambe et du pied la station debout prolonge ou lors defforts
musculaires et un dme de jambe ou de la cheville ; ils orientent
vers un pige veineux associ au pige artriel.
Examen clinique
Il est le plus souvent normal, lexamen des pouls rvle parfois
une diminution ou une abolition du pouls tibial postrieur ou
pdieux, en extension du genou et en flexion plantaire active
contrarie ou en flexion dorsale passive du pied.
La palpation du creux poplit peut parfois dcouvrir un anvrisme.
EXPLORATIONS ULTRASONIQUES
Doppler continu
Au repos, le doppler continu est le plus souvent normal en
2 Anomalie de trajet de lartre poplite droite. Vue opratoire : lartre est dvie labsence de thrombose.
en dedans et passe en avant du muscle gastrocnmien interne. Ce sont les manuvres dynamiques posturales qui mettent en
vidence un frein circulatoire poplit. La vitesse circulatoire de
une anomalie de dveloppement fait passer lartre poplite en lartre tibiale antrieure enregistre au niveau de la loge
dedans et en avant du muscle gastrocnmien mdial. antroexterne ou au cou-de-pied est modifie ou abolie lorsque la
Les anomalies de trajet reprsentent environ 30 40 % des cas. jambe est mise en extension et le pied en dorsiflexion passive, ou
lorsque le sujet met le pied en flexion active plantaire.
Compressions dorigine fonctionnelle Ces manuvres sont analyser avec prudence, car elles sont
Il nexiste parfois aucune anomalie de trajet artriel ou dinsertion souvent positives chez un grand nombre de sujets normaux.
musculaire ; la compression de lartre est due au dveloppement
dune hypertrophie musculaire par lentranement sportif. chographie
Cet examen permet de mettre en vidence un trajet anormal de
TABLEAU CLINIQUE lartre poplite. Il peut rvler un anvrisme poststnotique ou
un anvrisme vrai rempli de caillots endoluminaux. Il peut
Circonstances de dcouverte galement objectiver une thrombose de lartre poplite. Il peut
La frquence de la pathologie est rare, bien quelle soit reprer un faisceau musculaire ou tendineux anormal ou un trajet
frquemment voque. Son diagnostic nest pas facile confirmer, anormal de lartre poplite.
surtout si lartre est totalement oblitre.
Artriographie
Le sexe masculin (90 %) est beaucoup plus souvent atteint que le
sexe fminin. Laffection est reconnue le plus souvent chez ladulte Elle doit toujours tre bilatrale et comparative des deux membres.
jeune. Chez 30 % des sujets, le pige poplit est bilatral. Lartriographie doit visualiser lensemble de larbre artriel
La pratique de certains sports favorise le dclenchement de la partir de laorte abdominale sous-rnale ; il est ncessaire de
symptomatologie par hypertrophie des muscles du genou : ce sont raliser des manuvres dynamiques qui sont identiques celles
le cyclisme, la danse, la natation, le basket, la marche. ralises pour lexamen doppler continu.
2
Angiologie Syndrome de lartre poplite pige et kyste adventiciel de lartre poplite 19-1580
4 Artriographie popli-
te gauche. Oblitration
artrielle segmentaire.
*
A *
B
3 A. Artriographie poplite droite en position basale ; image normale.
B. Artriographie poplite droite ; clichs pris lors de lextension contrarie [5]
du pied : stnose en sablier dont les pointes sont dcales (pointes infrieures TRAITEMENT
vers le haut et en dehors). Le traitement de lartre poplite pige ne peut tre que
chirurgical. Il a deux objectifs :
Lartriographie permet de visualiser une dviation artrielle
interne quasi pathognomonique dune anomalie de trajet artriel ; de supprimer le pige par un geste musculaire ou vasculaire en
lorsque le trajet de lartre poplite est normal, la compression par cas doblitration artrielle ;
un faisceau musculaire surnumraire ou anormal est visualise par
restaurer un flux artriel distal daval normal.
des images varies.
Typiquement, il peut sagir dune stnose en sablier (fig 3) dont Voies dabord
les deux pointes ne sont pas strictement juxtaposes sur lincidence
de face. Cette stnose sige au-dessus de linterligne. La voie dabord est postrieure le plus souvent ou latrale interne.
Dautres aspects ont t dcrits :
Geste chirurgical
stnose rgulire par compression extrinsque ;
Lorsquil existe une anomalie de trajet artriel, la section artrielle
stnose en sablier pointe en regard ;
et la ranastomose terminoterminale permettent de recentrer
stnose sigeant sur lartre poplite basse par compression de lartre poplite. Lorsquil existe une anomalie musculaire, on
lanneau du solaire ; ralise des sections musculaires ou tendineuses qui doivent librer
thrombose poplite (fig 4) ; la compression artrielle et parfois veineuse. La thrombose poplite
est habituellement rpare par une rsection de la thrombose et
anvrisme poplit.
une interposition par une greffe veineuse grande saphne inverse.
Ces images sont frquemment retrouves chez des sujets Il peut tre galement ralis un pontage de la zone pathologique
asymptomatiques ; elles doivent tre interprtes en fonction du par un greffon grande saphne inverse.
contexte clinique [7].
Parfois, il est possible de visualiser une dilatation de lartre
poplite poststnotique, voire un anvrisme vrai (fig 5), hautement Kyste adventiciel poplit
vocateur du diagnostic dartre poplite chez un sujet jeune.
Lorsquil existe une artre poplite pige fonctionnelle due une
GNRALITS
hypertrophie musculaire, il a t dcrit une image vocatrice par
Turnipseed [15] : il sagit dun dplacement latral de lartre
poplite contre le condyle externe du fmur et la partie externe de Dfinition
lanneau du solaire lorsque les clichs sont raliss pied en flexion Cest une pathologie artrielle poplite par stnose ou par
plantaire ou dorsale force. thrombose ; elle est due au dveloppement dune cavit kystique
dans la paroi artrielle. Elle sige dans ladventice, parfois dans les
Scanner
couches externes de la mdia. Elle est remplie dun liquide
Il visualise les anomalies de trajet de lartre poplite et peut visqueux. Laffection a plusieurs appellations :
galement mettre en vidence des faisceaux surnumraires
dgnrescence collodale de ladventice ;
musculaires ou tendineux ou des anomalies dinsertion des
muscles poplits. dgnrescence mucode ou kyste mucode ;
3
19-1580 Syndrome de lartre poplite pige et kyste adventiciel de lartre poplite Angiologie
*
B
*
A
*
C
6 Kyste adventiciel de lartre poplite : vue opratoire (flche). 7 Communication (flche) entre le kyste et larticulation du genou par une brche
capsulaire.
dgnrescence kystique myxomateuse ;
bursite de lartre poplite. longue de 2 3 cm, le diamtre varie de 1,5 3 cm. Le sige est
habituellement la partie haute de lartre poplite sus-articulaire ;
HISTORIQUE
le kyste peut tre circonfrenciel ou localis une face de lartre.
En 1947, Atkins et Rey [2] ont dcrit pour la premire fois une Dans quelques cas [4, 10, 12] , il a t retrouv une vritable
localisation au niveau de lartre iliaque externe. communication avec larticulation du genou (fig 7). Lincision du
En 1954, Ejrup et Hierton [6] ont rapport la premire observation kyste fait scouler une substance glatineuse paisse plus ou
de dgnrescence kystique de lartre poplite. moins bruntre, dcrite comme une gele de groseilles .
ANATOMOPATHOLOGIE
Aspect histologique (fig 8)
Aspect macroscopique (fig 6) Il existe dans la paroi artrielle des cellules mucoscrtantes, dont
La lsion se prsente sous la forme dune tumfaction oblongue, linclusion remonte vraisemblablement au dveloppement
de coloration fonce qui tranche avec celle de lartre ; elle est embryologique.
4
Angiologie Syndrome de lartre poplite pige et kyste adventiciel de lartre poplite 19-1580
9 Scanner des creux poplits ; image du kyste poplit gauche (flche) au milieu du-
quel passe lartre poplite.
Doppler continu si le kyste est de petit volume et ne semble pas avoir engendr
de lsion de la mdia et de lintima, il est possible de faire la
Au repos, le doppler continu permet dapprcier le degr de rsection de la poche kystique sans restauration vasculaire ;
stnose par compression du kyste. Le frein circulatoire peut tre
accentu par la mise en extension du genou. devant un kyste tendu avec des lsions paritales, il est fait une
rsection du segment artriel sur toute la zone pathologique et le
Aprs effort de marche sur home-trainer, les signes doppler peuvent
remplacement par une greffe veineuse ralise partir dun
apparatre ou tre accentus. En effet, sil existe une
segment de veine grande saphne inverse.
communication entre le kyste et larticulation du genou,
laugmentation de la pression intrasynoviale aggrave la
compression de lartre poplite par le kyste.
Conclusion
chographie
Elle visualise le kyste sous la forme dune image iso- ou Lorsquil existe une pathologie artrielle de lartre poplite chez un
hypochogne ; cette image doit tre distingue de celle dune sujet jeune de moins de 40 ans, lapparition dune claudication
dissection artrielle ou dun anvrisme de lartre poplite. intermittente ou dune ischmie subaigu doit faire voquer le
diagnostic dartre poplite pige ou de kyste adventiciel.
Artriographie Ce sont les examens complmentaires qui permettent habituellement
de confirmer le diagnostic de lsion de lartre poplite par la
Elle permet de faire le diagnostic de stnose de lartre poplite. ralisation dun chodoppler et le diagnostic tiologique par scanner
Des aspects morphologiques varis ont t dcrits : ou IRM.
Les deux pathologies relvent dun traitement chirurgical le plus
stnose en sablier pointe en regard ;
souvent ralis par une voie postrieure.
empreinte latrale cupuliforme dcrite comme une image en Dans la grande majorit des cas, le pronostic de ces affections, quand
verre de montre ; elles sont traites, est excellent.
5
19-1580 Syndrome de lartre poplite pige et kyste adventiciel de lartre poplite Angiologie
Rfrences
[1] Andr JL, Bauduceau B, Fons F, Dumeige F, Rignault [6] Ejrup B, Hierton T. Intermittent claudication. Acta Chir [12] Schroe H, Van Opstal C, De Leersnijder J, De Cort J,
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6
19-1590
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1590 (2004)
Mots-cls : Syndrome des loges ; Syndrome des loges chronique ; Syndrome des loges aigu ; Pression
intratissulaire ; Aponvrotomie
CONSQUENCES
Figure 1 Schma dune coupe de
Quel que soit le primum movens de lhyperpression intratissulaire, la jambe (tiers infrieur). A : loge an-
celle-ci peut engendrer un cercle vicieux hmodynamique, pouvant trieure ; E : loge externe ; S : loge
aboutir la forme aigu qui est caractrise par une ncrose A postrieure superficielle ; P : loge
tissulaire et par une neuropathie ischmique. Les mcanismes postrieure profonde ; JP : loge du
intimes qui conduisent lautoaggravation du processus restent jambier postrieur.
E
imparfaitement lucids. [1] JP
Selon le concept de Burton, lorsque la pression tissulaire atteint le
P
seuil de 30 mmHg, la pression critique de fermeture du vaisseau est
atteinte et la perfusion musculaire sinterrompt provoquant une
ischmie tissulaire. [12] Cette ischmie peut tre aggrave par la
diminution du gradient artrioveineux du fait de laugmentation de S
la pression veineuse conscutive la gne au retour
veinolymphatique, celle-ci tant due lhyperpression. Cette cascade
qui associe hyperpression-dme-ischmie autoaggrave aboutit
la survenue dune douleur obligeant le sportif interrompre son
effort, voire, dans de rares cas, la forme aigu. La douleur serait
due soit lischmie musculaire, soit la compression des Causes traumatiques
terminaisons nerveuses sensitives musculaires par ldme. [2, 13] Les fractures faible dplacement sont les grandes pourvoyeuses
Comme lischmie se situe ltage microcirculatoire, les pouls dun syndrome aigu, car dans ce cas, les structures aponvrotiques
distaux sont toujours conservs, mme en prsence dun syndrome sont prserves. Il peut sagir dinterventions orthopdiques varies,
aigu. surtout en labsence de drainage. Ailleurs, ce sont des traumatismes
des tissus mous sans fracture et qui nimpliquent par ncessairement
une atteinte artrielle.
Clinique
Causes vasculaires
Le syndrome des loges peut se prsenter selon deux aspects Elles comprennent, outre les traumatismes vasculaires, les
cliniques opposs. thromboses et les embolies artrielles ainsi que les phlbites ; ce
syndrome a galement t rapport au cours de la chirurgie de
revascularisation.
SYNDROME AIGU
Causes diverses
Clinique
Les tiologies chirurgicales les plus diverses ont t rapportes,
Quelles que soient la localisation et ltiologie, cinq signes ont favorises par la dure du temps opratoire et par la position du
dmontr leur fiabilit : [1] malade exige par le type dintervention. Parmi les causes mdicales
une douleur disproportionne avec le traumatisme responsable, sont cits en particulier : les tats comateux, lpilepsie, les brlures,
et qui rsiste aux antalgiques usuels ; cest habituellement le premier la gangrne gazeuse et les troubles de la coagulation, ainsi que les
signe et le plus constant ; perfusions intraveineuses mal surveilles. Laccent est mis
actuellement sur la survenue de syndromes des loges chez les
une douleur ltirement musculaire, lors de la mobilisation drogus par malposition prolonge dun membre ; sont galement
passive ; cits des cas relevant de la pose de brassards tensionnels trop serrs.
une tension du compartiment atteint par un dme dur, avec en
regard une peau chaude et luisante ;
SYNDROME CHRONIQUE
une hypoesthsie dans le territoire concern ; Le syndrome des loges de jambes sera pris comme type de
des troubles moteurs sous la forme dune faiblesse musculaire, description en raison de son atteinte prfrentielle.
qui sont des signes tardifs. Quatre loges sont classiquement dcrites (Fig. 1) :
La triade classique associe un syndrome douloureux, un aspect
pseudo-inflammatoire localis et des troubles neurologiques. La la loge antrieure, dont latteinte est responsable de la varit
prsence des pouls priphriques et un remplissage vasculaire clinique la plus connue : le syndrome tibial antrieur ; [15, 16]
souvent normal nliminent pas le diagnostic puisquil sagit dune la loge externe ou latrale ou loge des proniers ;
vritable tamponnade microcirculatoire. Ces constatations la loge postrieure superficielle ;
trompeuses sont lorigine de retards diagnostiques redoutables.
Toutefois, la prsence de ces symptmes est inconstante, voire la loge postrieure profonde, au sein de laquelle a t isol un
absente, [14] et lexamen clinique suppose une parfaite coopration cinquime compartiment reprsent par le muscle jambier
du malade. postrieur.
Les loges atteintes sont, essentiellement, celles de la jambe puis de
Clinique
lavant-bras, du bras, de la cuisse, de la fesse et du deltode.
Cest une douleur type de tension, de crampe, voire de brlure,
volution dintensit modre et sourde au dbut, puis qui a tendance se
majorer pour devenir plus ou moins aigu et invalidante. Latteinte
Faute dune prise en charge immdiate, lvolution est rapidement est bilatrale dans 70 100 % des cas, avec souvent une
catastrophique sur le plan fonctionnel aboutissant une ncrose prdominance dun ct. Cette douleur rythme par lactivit
musculaire plus ou moins tendue associe une atteinte physique a une caractristique essentielle qui doit attirer lattention ;
neurologique irrversible dans le territoire correspondant. en effet, elle persiste aprs larrt de leffort pendant une dure
volontiers prolonge, [17, 18] contrairement la claudication artrielle
tiologies classique.
Elles sont multiples et volontiers intriques. Aucune tranche dge Le tableau clinique peut tre moins strotyp et parfois mme
nest pargne. droutant : la douleur est dans ce cas plus ou moins permanente,
2
Angiologie Syndrome des loges 19-1590
Terrain
Dans limmense majorit des cas, il sagit dun adulte jeune et
sportif, g en moyenne de 20 30 ans, sans prdominance de sexe ;
certains sports exposent plus particulirement ce syndrome : il
sagit essentiellement de la course pied et de sports collectifs.
Figure 2 Moniteur de pression miniaturis (Strykert).
Examen clinique
hparin, est introduit dans la loge et il est reli un capteur de
Au repos pressions et des enregistreurs. Cette technique permet un
En dehors de muscles volontiers hypertrophis, le seul signe enregistrement en continu des pressions au cours de leffort mais
dorientation est reprsent par lexistence de hernies musculaires lappareillage complexe rserve son utilisation lexprimentation.
constates dans 20 60 % des cas, [16] qui parfois ne sont dceles Le STIC catheter (Solid state transducer intracompartmental catheter) [5]
quaprs leffort. comporte un capteur de pressions situ dans une aiguille (4F)
introduite dans un tube en polythylne (11F) dont lextrmit est
Au dcours de leffort multiperfore. Un systme infuse du srum physiologique hparin
dans le cathter alors que le capteur est reli un enregistreur qui
Lpreuve deffort revt un triple intrt : outre celui de reproduire permet deffectuer des mesures en continu.
et de localiser le syndrome douloureux, elle permet dvaluer le
degr de gne fonctionnelle, tout en recherchant des signes objectifs Linfusion microcapillaire [23] est base sur linjection dune quantit
de mauvaise tolrance. Ce test deffort, indispensable, doit tre prdtermine de srum physiologique pendant la phase de
coupl la prise des pressions tissulaires. [21] Parfois, on constate relaxation musculaire. Il sagit dun procd fiable, mais le matriel
une diminution de la force segmentaire ou un trouble de la ncessaire est complexe.
sensibilit ; le compartiment apparat plus tendu, voire indur la Le slit-catheter : [4, 21, 24] cette technique utilise un cathter fendu
palpation. son extrmit. Celui-ci est reli un capteur de pression et un
enregistreur affichage digital miniaturis (Strykert). Il permet aussi
volution une mesure en continu au cours de leffort. Sa fiabilit est excellente,
ce qui en fait la mthode de rfrence.
Elle est fonction la fois de limportance de la gne fonctionnelle,
Le moniteur de pression miniaturis (Strykert) [25] est le dernier-n des
du degr de motivation des intresss poursuivre leurs activits
appareils proposs ; il est facile dutilisation car il tient dans une
physiques et du niveau des performances ralises. Or lexprience
main et son affichage est digital (Fig. 2). Il permet dtre reli soit au
montre que les sportifs de haut niveau renoncent rarement leur
slit-catheter soit une simple aiguille pour des mesures instantanes
activit. [20]
avant et aprs effort. Laiguille dont lextrmit est multiperfore est
La disparition spontane des troubles est inhabituelle. [16] Si la gne relie au capteur lequel est en contact avec une seringue de 2 ml
fonctionnelle peut demeurer stable, elle a le plus souvent tendance remplie de srum physiologique. Au moment de la mesure,
se majorer de manire progressive ; ailleurs, cette aggravation est linjection de srum permet dobtenir au bout de 30 secondes
brutale et le syndrome douloureux peut devenir ce point environ un quilibre de la pression tissulaire qui saffiche alors de
invalidant quil interdit le moindre effort physique. Lextension faon stable. Cest une excellente technique ambulatoire, pratique et
dautres compartiments musculaires est possible, et la rapide.
bilatralisation des troubles devient habituelle. Le risque dun Des tudes de corrlation ont t ralises entre ces diverses
syndrome aigu fait toute la gravit de cette affection, et il constitue mthodes plus ou moins complexes et onreuses. La trs bonne
une ventualit toujours possible. Tantt, il inaugure la maladie, et fiabilit du moniteur de pression miniaturis a t confirme : [26] ses
il fait suite un effort intense et inhabituel chez un sujet non rsultats avec une mesure directe laiguille sont superposables
entran ; tantt, il complique une forme chronique jusquici nglige ceux obtenus avec le slit-catheter ; en revanche, la technique de
ou ignore. laiguille de Whitesides ne devrait plus tre recommande.
Mesure de la pression intratissulaire Bien quil y ait une quasi-unanimit pour reconnatre la ncessit de
recourir lenregistrement des pressions intratisssulaires, il ny a
Les nombreuses techniques utilises sont bases sur lvaluation pas de consensus, ni sur la mthode la plus approprie ni sur les
directe des pressions grce lutilisation dune aiguille ou dun critres retenir, dautant plus que chaque laboratoire ne possde
cathter. pas systmatiquement ses propres valeurs de rfrence obtenues en
comparaison une population tmoin. [4, 21]
Mthodes
Rsultats
La technique de laiguille a t vulgarise par Whitesides et al. ; [22]
elle a transform lapproche diagnostique de cette affection grce Ils sont fonction des techniques utilises, des protocoles employs,
lutilisation dun matriel dusage courant. Cette mthode, la plus des critres pathologiques retenus et du moment de
ancienne, a le mrite dune relative simplicit, ce qui explique sa lenregistrement.
trs large diffusion mais elle exige la prsence de deux oprateurs. Pression au repos. Dans le cas dun syndrome chronique, la pression
Le cathter mche ou wick-catheter (Mubarakt) utilise un cathter dpasse 1520 mmHg par la technique du slit-catheter. Toutefois, en
pidural contenant deux faisceaux de dexon relis par un raison dimportantes variations individuelles, il nest pas not dans
monofilament 6/0 qui sortent son extrmit pour favoriser le certaines tudes de diffrence significative avec la pression normale
contact avec les tissus. Le cathter, rempli de srum physiologique de repos estime infrieure ou gale 10 mmHg.
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Angiologie Syndrome des loges 19-1590
FORMES TOPOGRAPHIQUES
Loges de cuisse
La forme chronique est rare puisque moins dune cinquantaine de
cas ont t rapports, sans tre toujours bien documents. [3739] Les
syndromes aigus sont moins exceptionnels ; [40] ils surviennent en
gnral au dcours de traumatismes, le plus souvent ferms, ou
dintervention chirurgicale, [ 4 1 ] voire, plus rarement, de
rhadomyolyse deffort. [ 4 0 ] Il existe trois loges de cuisse
individualises (Fig. 3) : la loge postrieure, la plus frquemment
atteinte, contient les muscles ischiojambiers, la loge antrieure est Loge interosseuse Loge mdiale
constitue par le quadriceps et la loge interne par les adducteurs. Il Loge centrale Loge latrale
faut ajouter un quatrime compartiment latroexterne, si on
Figure 4 Coupe frontale du pied au niveau de la base des mtatarsiens (daprs Lo-
individualise le muscle tenseur du fascia lata. [42] Le syndrome
kiec F, J Bone Joint Surg [Br] 1991;73 B:178-9).
chronique touche essentiellement la loge postrieure [37] et plus
rarement les autres loges. [38] Notre srie comprend quatre cas de
syndrome des loges des muscles vastes internes chez des cyclistes intresse les muscles interosseux, [52] les loges thnar et
amateurs. Ce syndrome affecte habituellement le coureur de fond et hypothnar [53] et les doigts ; plus rarement encore sont concerns
plus rarement le footballeur, [43] le basketteur ou lhaltrophile. [39] Le les muscles du bras, biceps et triceps, o prdominent surtout des
diagnostic est tabli grce la prise des pressions dans les muscles formes aigus. [54]
intresss.
Au niveau de lavant-bras, la loge antrieure est la plus souvent
Loges du pied atteinte devant la loge postrieure, [55] celle du muscle ancon [56] et
de la loge externe des muscles radiaux [6, 57] (Fig. 5). Lexistence de
Il sagit essentiellement de formes aigus post-traumatiques, [44] les deux loges antrieures, une superficielle et lautre profonde, est
formes chroniques tant ici exceptionnelles. Quelques cas isols ont discute car moins bien individualise quau niveau des loges de
t rapports chez des danseuses. [45] Le diagnostic nest pas ais car jambes. [50] Toutefois, pour certains auteurs, [57, 58] cette distinction
sur les quatre loges du pied, la loge des muscles interosseux nest doit tre faite car lattitude thrapeutique en dpend. Quant
pas trs facile daccs (Fig. 4). latteinte du muscle carr pronateur, elle na t rapporte quune
seule fois dans une forme aigu. [59]
Membres suprieurs
Le terrain habituel est celui de ladulte jeune, pratiquant une activit
la diffrence des formes aigus, bien plus frquentes, qui sont en physique souvent intense, avec utilisation spcifique des membres
gnral secondaires un traumatisme dans 97 % des cas pour suprieurs, laquelle est souvent responsable dune hypertrophie
McQueen, [46] une blessure par balle, une injection locale, une musculaire. [60] Il sagit de sports plus volontiers de conduite (moto-
morsure de serpent, etc., [4749] la frquence des formes chroniques cross, vlo-cross) [3, 57, 60] dactivit de musculation, de sports de
est difficile tablir. En effet, il nexiste ni tude pidmiologique, ni raquette (tennis, badminton, squash), [61] de la pratique de la planche
grandes sries dans la littrature, et les cas rapports restent voile [62] et du ski nautique, laquelle est volontiers responsable de
infrieurs une centaine. [3, 6, 50, 51] Dans notre exprience, le syndrome des loges tendu aux quatre membres, du tir larc, de
syndrome des loges de lavant-bras na t rencontr que 18 fois lescrime, de lescalade, [63] de sports de combat (judo, karat), du
alors que, pendant la mme priode, ce diagnostic au niveau des hockey, [33] ou de lhaltrophilie. Plus rarement, il sagit de travaux
loges de jambes a t port chez 250 patients. Nanmoins, il sagit manuels comme le bricolage, le port de charges, les activits de
de la localisation prfrentielle, [48] devant latteinte de la main qui terrassement et de charpente, [51] ou de dmnagement, [6] voire aussi
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19-1590 Syndrome des loges Angiologie
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Angiologie Syndrome des loges 19-1590
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19-1590 Syndrome des loges Angiologie
Conclusion
Le syndrome des loges est dune grande actualit. En prsence dune
forme aigu, laponvrotomie ouverte ralise prcocement diminue
lincidence des complications et des squelles.
Figure 6 Aponvrotomie par voie endoscopique. La varit des tableaux anatomocliniques que peut revtir la forme
chronique ne doit pas faire oublier quil sagit de cas peu nombreux en
peut tre incomplte car elle ne traite que les loges superficielles. regard de la localisation habituelle au niveau des loges de jambes. Il faut
Une valuation in vitro de ces techniques a montr une efficacit savoir nanmoins voquer ce diagnostic. La mesure des pressions
moindre de laponvrotomie endoscopique du fait du caractre intratissulaires prend ici une place particulirement dterminante, bien
incomplet du geste. [77] Si pour certains auteurs, laponvrotomie doit quelle se heurte au manque de consensus concernant aussi bien le type
imprativement intresser aussi bien les loges superficielles que dappareils que la technique utilise ainsi que le seuil des valeurs
profondes, [6, 57, 58, 60] pour Fontes, [3, 50] elle doit rester la moins pathologiques. Le seul traitement est chirurgical, il est reprsent par
vulnrante possible dans la mesure o elle concerne une population laponvrotomie, dont lindication doit tre bien pese selon le degr de
de sportifs, souvent de haut niveau, voire fminine. En effet, il handicap, les souhaits du patient et la localisation du syndrome. En
nexiste pas toujours dindividualisation prcise de ces deux loges si effet, les rsultats sont habituellement excellents au niveau des loges
bien que la dcompression de lune peut suffire. En outre, lefficacit antrieures de jambes [78] et des loges des avant-bras mais ils ont
du geste peut tre vrifie par la mesure des pressions de la loge tendance se dgrader principalement au niveau des loges postrieures
profonde en peropratoire. de jambes.
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9
19-1700
Syndromes de la traverse
cervico-thoraco-brachiale
Y. Gouffic, P. Patra, M.-A. Pistorius
La prise en charge des syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale (STTB) ncessite une bonne
connaissance anatomique des cinq espaces du dfil cervicothoracique o une compression
ostoarticulaire peut sexercer sur les lments vasculonerveux. Il faut ensuite dterminer les critres
permettant daffirmer un STTB devant une symptomatologie du membre suprieur puis les indications
thrapeutiques. La prise en charge mdicale est base sur la kinsithrapie incluant une dcontraction du
patient, une correction de lattitude posturale, un renforcement musculaire de la colonne cervicodorsale
et de lpaule et une rducation respiratoire. Les rsultats du traitement mdical sont satisfaisants et
durables. Le traitement chirurgical est limit aux checs du traitement mdical, aux formes compliques
ou lexistence dune anomalie osseuse symptomatique.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Dfil intercostoscalnique
Complications 10
Cest un espace prismatique triangulaire dlimit par le bord
Rsultat 10
. postrieur du muscle scalne antrieur, le bord antrieur du
Rcidives 10
muscle scalne moyen et la face suprieure de la premire cte
Rsultats 11
(Fig. 2). Lobliquit de la face suprieure de la premire cte
Conclusion 11 dpend de la morphologie du sujet. Langle suprieur du dfil
. est trs troit (souvent infrieur 20) et le bord infrieur est
combl par des fibres arciformes manant des muscles scalnes
antrieur et moyen, et se perdant sur le prioste costal (Fig. 3).
Introduction Les trois muscles scalnes forment une masse unique en haut,
mais se divisant en bas pour faire place aux organes de passage.
Les syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale Des anomalies de division musculaire expliquent la prsence de
(STTB) rsultent de la compression des structures vasculoner- formations musculaires qui peuvent rtrcir en permanence le
veuses au niveau du dfil thoracobrachial. Cette compression dfil intercostoscalnique. On distingue :
provient en gnral de la prsence dune cte cervicale, de les muscles interpdiculaires suprieurs (entre le muscle
faisceaux scalniques anormaux ou danomalies fibromusculai- scalne moyen et antrieur, 2 % des sujets) ;
res. La prise en charge du STTB comprend en premire inten- les muscles interpdiculaires infrieurs, correspondant au petit
tion un traitement conservateur incluant une kinsithrapie. Le scalne de Winslow (prsent chez 3 % des sujets) qui traverse
traitement conservateur est envisager en dehors de la surve- les racines infrieures du plexus brachial ou sinterpose entre
nue de complications neurologiques et vasculaires aigus ou de ces racines et lartre sous-clavire.
Angiologie 1
19-1700 Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale
2 Angiologie
Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale 19-1700
Angiologie 3
19-1700 Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale
Figure 6.
A. Cte cervicale unilatrale se terminant par une
noarthrose sur C1.
B. Pice de rsection de la premire cte (1) et de
la cte cervicale (2), noarthrose (3).
Anomalies osseuses
Congnitales
. De telles anomalies sont frquentes (de lordre de 1 % des
sujets), et sont en cause dans 10 % des STTB. Nous retiendrons
essentiellement :
Figure 7.
les ctes cervicales, prsentes chez 0,6 5 pour 1 000 sujets,
A. Ctes cervicales bilatrales vues de face.
et bilatrales dans 50 % des cas (Fig. 6, 7). On distingue deux
B. Compression et dviation du trajet artriel permanentes dues la cte
grands types de ctes cervicales :
cervicale gauche.
C les ctes compltes, se rattachant au manubrium sternal
par un cartilage individualis ou bien confondu avec celui
de la premire cte ; les apophysomgalies de C7, plus frquentes (1 % des
C les ctes incompltes pouvant prsenter une extrmit sujets) et souvent associes une cte cervicale ;
libre, qui flotte dans le creux sus-claviculaire, ou tre . les anomalies de la premire cte, prsentes chez environ
prolonge en avant par un trousseau fibreux qui sattache 3 % des sujets [9]. Lanomalie la plus frquente est lagn-
la premire cte. sie de larc antrieur de la premire cte. Elle saccompagne
En arrire, la cte cervicale peut tre unie la 7e vertbre . dune surlvation de la premire cte agnsique, de
par une articulation avec tte et tubercule costaux, ou par trousseaux fibreux qui prolongent la premire cte et, dans
une soudure entre la vertbre et la cte. Dans le premier . la moiti des cas, dune noarthrose C1-C2 qui ralise un
cas, la libration de la cte se fait par dsarticulation, et tubercule volumineux et rtrcit encore le dfil.
dans le second par section osseuse ; Les exostoses et les synostoses sont plus rares.
4 Angiologie
Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale 19-1700
Seule une minorit de ces anomalies devient symptomatique ; trapze et paravertbraux [17]. Les symptmes sont dclenchs
5 10 % des ctes cervicales seraient pathognes [10]. La mise par des mouvements dabduction, dantpulsion prolongs ou la
.
en cause dune anomalie osseuse congnitale dans les STTB position allonge.
varie entre 10 et 20 % selon les auteurs [9]. Lexamen clinique cherche des troubles sensitifs ou une
amyotrophie, en fait rares. La palpation de la fosse sus-
Pathologie claviculaire claviculaire et du triangle interscalnique peut dclencher la
douleur.
Une tiologie claviculaire nest retrouve que dans 0,5 9 % Un STTB est plus rarement le fait dune compression artrielle
des sries de STTB [11, 12]. Il sagit essentiellement des cons- qui, localise et rpte, peut entraner une stnose et parfois
quences de traumatismes, cal vicieux ou hypertrophiques, une dilatation poststnotique. Laltration de la paroi artrielle
pseudarthroses aprs fractures ainsi que de luxations sternocla- provoque lapparition de microembolies digitales, dembolies
viculaires ou acromioclaviculaires. Des anomalies congnitales tronculaires graves ou une thrombose de lartre sous-
sont plus rarement en cause : pseudarthroses congnitales de la clavire [18, 19]. Les manifestations cliniques comprennent la
clavicule ou surlvations congnitales de lomoplate. Il existe claudication intermittente du membre suprieur, les douleurs de
aussi des causes acquises diverses, exceptionnelles, publies sous repos de la main et des doigts, la pleur et le refroidissement de
forme de cas isols (tumeurs de la clavicule, hyperostose sterno- ceux-ci, la prsence dhmorragie sous les ongles, dulcres ou
costo-claviculaire ou encore ostomylite de la clavicule).
de gangrnes digitaux. Ces signes dischmie volue avec
ncrose tissulaire sont presque toujours la consquence dpiso-
Post-traumatique des emboliques multiples qui peuvent tre vits par un
diagnostic prcoce. Moins de 5 % des ischmies aigus du
Le rle favorisant ou dclenchant dun traumatisme dans la
membre suprieur sont dues un STTB [20]. Tous ces symptmes
survenue dun STTB est signal dans de nombreux travaux ; il
peuvent sassocier un phnomne de Raynaud unilatral mais
varie entre 16 et 92 % des cas [8, 13-16] . Les traumatismes
sans quun lien de cause effet soit dmontr. Dans quelques
minimes mais rpts peuvent avoir les mmes consquen-
cas, les symptmes du STTB peuvent avoir volu jusqu
ces [17]. En dehors des lsions osseuses envisages plus haut, on
peut retenir le rle des lsions musculaires (tirement, dchi- ressembler ceux dune causalgie (dystrophie sympathique
rure, hmatome, dsinsertion) voluant vers une fibrose cicatri- rflexe) avec vasospasme, dme diffus et hypersensibilit [17].
cielle. Le dlai dapparition de la symptomatologie peut Un STTB avec compression veineuse peut provoquer un
toutefois tre suffisamment long pour que la relation de dme, une cyanose, une fatigabilit rapide de lavant-bras
causalit soit douteuse. Il se pose alors des problmes mdico- . leffort en absence de toute lsion artrielle et des douleurs du
lgaux et thrapeutiques qui doivent rendre prudent dans la membre suprieur. Une compression chronique peut aboutir
conduite thrapeutique. une thrombose, avec dventuelles squelles postphlbitiques
De nombreuses formations anatomiques sont ainsi suscepti- (cest la classique phlbite deffort). Ces diffrents syndromes
bles de provoquer des compressions vasculonerveuses. Les STTB peuvent tre associs chez un mme sujet.
apparaissent ds lors trop complexes pour tre attribus la Lexamen clinique cherche reproduire le phnomne de
seule premire cte. Plutt que de procder systmatiquement compression par les manuvres classiques (Kalb, Roth, Wri-
une rsection costale, il faudrait tenter de dfinir, par des ght...). La manuvre dAdson (abolition du pouls radial en
explorations dynamiques, les lments anatomiques compressifs inspiration force et rotation cervicale oppose) met en vi-
responsables de la symptomatologie, et proposer une chirurgie dence une compression artrielle. Elle est souvent positive en
la carte . cas de STTB neurologique. Le problme nest pas de mettre en
vidence une compression artrielle mais de la dfinir comme
anormale et responsable de la symptomatologie. La manuvre
du chandelier a la meilleure valeur diagnostique. Il est
demand au malade douvrir et de fermer les poings de faon
Points forts rpte, les bras en position haut les mains . Les bras ne
doivent pas tre plus de 90 dabduction car au-del de ce
chiffre, il est normal dobserver une compression artrielle (cf. test de
Anomalies.
Wright). Le test, pour tre positif, doit reproduire la symptoma-
Elles sont frquentes mais pas toujours symptomatiques. tologie pendant la premire minute de la manuvre. Les
Les anomalies musculoligamentaires sont difficiles examens doppler et chographique, artriel et veineux, compl-
mettre en vidence en propratoire. tent cet examen.
Les STTB sont trop complexes pour tre attribus la seule Aucun examen paraclinique ou dimagerie ne peut se substi-
premire cte. .
tuer au diagnostic clinique de STTB.
Les radiographies standards du rachis cervical et du thorax
recherchent dventuelles anomalies osseuses (Fig. 6, 7A).
. Langiographie en abduction permet de faire le diagnostic de
Donnes diagnostiques compression mais elle est surtout rserve lexploration des
complications artrielles (stnoses, anvrisme) (Fig. 7B, 8).
Le diagnostic de STTB repose essentiellement sur linterroga- La ralisation dune tomodensitomtrie (TDM) cervicale ou
toire et lexamen clinique. La compression des structures dune imagerie par rsonance magntique (IRM) est gnrale-
vasculonerveuses provoque le plus souvent une symptomatolo- ment peu utile en cas de STTB neurologique. Ces examens
gie neurologique. Ce syndrome comporte alors des douleurs et permettent le diagnostic diffrentiel de discopathie, de cervi-
des paresthsies du cou, de lpaule, du bras, de la main, de la carthrose, voire de lsion du systme nerveux central. Ltude
paroi antrieure du thorax et de la rgion interscapulo- comparative des images du scanner spiral et des constatations
thoracique. Il sagit souvent de signes bilatraux. Il ny a pas de anatomiques montre une bonne corrlation anatomoradiologi-
symptomatologie tronculaire la diffrence des compressions que. Mais un aspect de compression nest pas toujours patholo-
du nerf ulnaire au coude ou du nerf mdian au poignet qui gique [21]. Les images dIRM 3D seraient un apport utile pour
doivent tre recherches. La symptomatologie dpend du niveau mettre en vidence les compressions vasculaires artrielles ou
de la compression radiculaire. On distingue les STTB hauts veineuses en ralisant des squences en manuvres
impliquant les racines C5, C6 et C7 et les STTB bas concernant . dynamiques [22].
plutt les racines C7, C8 et T1. Des cphales sont frquem- La phlbographie dynamique est utile dans le bilan dune
ment dcrites, dues la contracture secondaire des muscles compression veineuse.
Angiologie 5
19-1700 Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale
Envisager une
Symptmes Symptmes Poursuite de la
dcompression
invalidants peu invalidants physiothrapie
chirurgicale du STTB
Figure 9. Arbre dcisionnel. Suspicion de syndrome de la traverse cervico-thoraco-brachiale. Daprs Sanders RJ, Hammond SL. In: Decision making in
vascular surgery. Cronenwett JL, Rutherford RB editors. Philadelphia : WB Sauders Compagny, 2001.
STTB : syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale ; IRM : imagerie par rsonance magntique.
6 Angiologie
Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale 19-1700
Angiologie 7
19-1700 Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale
Figure 13. Renforcement des ouvreurs de la pince costoclaviculaire. Le Figure 15. Renforcement des ouvreurs de la pince costoclaviculaire. Le
sujet est en position assise, en position corrige de la colonne cervicale. Le sujet est en dcubitus latral et le kinsithrapeute est plac derrire lui.
kinsithrapeute stabilise la tte avec une rsistance temporale, alors que Les mains sont situes la face antrieure du moignon de lpaule et
lautre main rsiste llvation de lpaule. Pendant la contraction, il est sopposent la descente du moignon de lpaule en bas et en avant.
demand une expiration pour abaisser les ctes et ouvrir la pince costo-
claviculaire.
8 Angiologie
Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale 19-1700
srie de 42 patients dont 30 femmes et 12 hommes de 16 pour un chirurgien peu habitu cette voie. Cette difficult est
61 ans. Aprs 12 mois de rducation adapte, Prost rapporte majore chez le sujet obse ou muscl, ainsi quen prsence
huit checs (20 %), quatre rsultats moyens en raison de phases dune noarthrose entre C1-C2 ou entre une cte cervicale
de rcidives lies lexcution de gestes professionnels dclen- longue et la premire cte. La rsection dune cte cervicale est
chants et 30 bons rsultats (70 %). Les meilleurs rsultats sont parfois dlicate mais elle impose rarement le recours une voie
obtenus en partie grce une bonne explication et comprhen- sus-claviculaire complmentaire pour viter de laisser en place
sion de la pathologie ainsi quune bonne adhsion du patient un moignon costal rsiduel. Il faut enfin noter la difficult,
au traitement propos. sinon limpossibilit, de raliser un geste vasculaire labor par
cette voie.
Points forts Cette voie dabord est plus facile raliser que la voie
axillaire, surtout pour un oprateur dbutant. Lexposition des
racines nerveuses, de lartre sous-clavire et dune ventuelle
Traitement conservateur.
cte cervicale est meilleure que par voie axillaire [35] . En
Kinsithrapie. revanche, la rsection de la partie antrieure de la premire cte
Dcontracter le patient. est plus difficile. La voie sus-claviculaire doit donc tre vite
Correction de lattitude posturale. dans les cas o la symptomatologie veineuse est prdominante.
Renforcement musculaire de la colonne cervicodorsale et Une sympathectomie cervicale est possible par cette voie [17].
de lpaule. Les traumatismes du nerf phrnique, de mme que les plaies
ducation respiratoire. veineuses et celles du canal thoracique, sont plus frquents par
une voie sus-claviculaire que par une voie axillaire [16].
Lintervention chirurgicale nest dcide quaprs lchec de la Cette voie permet une exrse facile de larc antrieur de la
rducation scapulaire mene pendant 3 6 mois, pour les premire cte, mais il nen va pas de mme pour larc post-
formes compliques veineuses (thrombose veineuse sous- rieur, ou une ventuelle cte cervicale, ou encore pour une
claviculaire), artrielles (anvrisme, ulcration, thrombose), apophysomgalie transverse. Elle permet un geste veineux ainsi
nerveuses ou en cas de cte cervicale symptomatique. La quun geste artriel et une sympathectomie thoracique.
symptomatologie prdominante (artrielle, veineuse ou ner- Cest une alternative la voie axillaire dans les formes
veuse) et les gestes qui devront y tre associs (rsection de cte symptomatologie veineuse.
cervicale ou dapophysomgalie transverse, ligament fibromus-
culaire cervical, dsobstruction artrielle, restauration artrielle Voie postrieure extrapleurale
pour oblitration ou anvrisme, sympathectomie thoracique) Cette voie permet une exrse facile de larc postrieur de la
dtermineront le type de voies dabord utilis. premire cte, dune cte cervicale ou dune apophysomgalie,
.
Thoracoscopie
Les premires rsections sous thoracoscopie ont t dcrites
mais sans quil soit possible den dfinir pour linstant les
indications prcises [37] . Notons galement que Martinez a
rapport une srie de 89 malades oprs par voie endoscopique
transaxillaire avec une rsection robotique costale vidoassiste,
mais cette exprience demeure isole [38].
Indications
Lindication dune rsection de la premire cte ne doit pas
tre univoque, mais choisie en fonction de deux facteurs : la
symptomatologie prdominante (artrielle, veineuse ou ner-
veuse) et les gestes qui doivent y tre associs (rsection de cte
cervicale ou dapophysomgalie transverse, ligament fibromus-
culaire cervical, dsobstruction artrielle ou veineuse sous-
clavire, restauration artrielle pour oblitration ou anvrisme,
sympathectomie thoracique). Les indications peuvent se rsu-
Figure 17. Sympathectomie dorsale par voie axillaire. mer de la faon suivante.
Angiologie 9
19-1700 Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale
Formes nerveuses avec anomalies en prsence dune compression plexique basse sans anomalie
ostoligamentaires osseuse. Trois attitudes sont possibles :
C une attitude minimaliste, qui consiste effectuer une
Voie sus-claviculaire [39]. La voie postrieure peut tre envisa- scalnectomie et une rsection des lments compressifs
ge dans les rcidives des manifestations nerveuses et dans les (avec un risque de rcidive de 15 20 %). Cette attitude
checs dinterventions incompltes menes par dautres abords peut tre systmatique [46] ou rserve aux syndromes post-
(Fig. 9). traumatiques qui rpondent positivement aux tests dinfil-
tration du scalne antrieur [16] ;
Formes vasculaires non compliques (compression C une attitude maximaliste, qui comporte la rsection
veineuse et/ou artrielle sans lsions paritales) systmatique de la premire cte et des scalnes [27] ;
C une attitude intermdiaire, qui prconise la rsection de la
Voie axillaire avec rsection de laponvrose du muscle sous- premire cte avec rsection dune partie des scalnes, par
clavier et de son tendon. voie axillaire, en cas de compression plexique basse. La
rsection de la premire cte avec scalnectomie est
Formes veineuses compliques rserve aux compressions plexiques diffuses, en utilisant
une double voie sus-claviculaire et axillaire [44].
Les indications chirurgicales en cas de symptomatologie
Seule une tude randomise permettrait de dgager les
veineuse sont difficiles tablir. Le plus souvent, la compression
meilleures indications opratoires, mais sa ralisation se
nest pas osseuse mais fibromusculaire et cest lchographie-
heurtera labsence de tests diagnostiques objectifs et
doppler qui identifie le mieux le conflit veineux ou les compli-
linfluence de la technique sur les rsultats.
cations thrombotiques. Si la thrombose veineuse aigu sous-
clavire est vue prcocement, elle peut tre traite par
thrombectomie ou fibrinolyse. Il faut dans tous les cas chercher
.
10 Angiologie
Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale 19-1700
lordre de 10 % des cas [51]. Leur dlai dapparition varie de rcline vers le bas et progressivement libre de ses attaches
quelques semaines plusieurs annes aprs lintervention. Les fibreuses. Il faut rsquer entirement le pseudotendon fibreux
signes peuvent survenir la suite dun facteur dclenchant tel qui le solidarise gnralement avec les racines plexiques. La
un traumatisme de lpaule, du cou ou du bras. Comme lors du partie suprieure du muscle est ensuite rsque. Chaque racine
bilan initial, il faut rechercher les diagnostics diffrentiels du plexus est libre sur toute sa longueur jusquau foramen
possibles : compression des nerfs ulnaire ou mdian, pathologies rachidien. La prvention dune nouvelle rcidive implique une
cervicarthrosiques, lsions du systme nerveux central, voire un hmostase et une lymphostase rigoureuses compltes par un
angor ou un syndrome de Pancoast et Tobias. lavage du creux sus-claviculaire et linterposition de la graisse
prscalnique sur les troncs nerveux dissqus.
Diagnostic En cas de rcidive plexique infrieure, la rintervention doit
librer les racines C8 et T1 du tissu fibreux cicatriciel situ
Deux formes cliniques de rcidives neurologiques (haute et surtout au niveau du moignon de la premire cte, au voisinage
basse) prdominent. La rcidive plexique haute intresse les du foramen de T1, sur le dme pleural jusquau niveau de la
racines suprieures (C5, C6 et C7) du plexus brachial. Elle est deuxime cte. La neurolyse est poursuivie jusquau niveau du
due la persistance des adhrences ou une fibrose cicatricielle foramen avec ablation du tissu cicatriciel et libration de lartre
solidarisant le muscle scalne antrieur au fascia endothoraci- sous-clavire. La voie axillaire serait la mieux adapte [52]. La
que, lartre sous-clavire ou au plexus brachial. Elle entrane reprise de lincision axillaire conduit directement sur le gril
des douleurs des rgions cervicale latrale, interscapulo- costal. La dissection est poursuivie vers le haut au doigt le long
humrale, sus-scapulaire, de la partie externe de lpaule et du du plan costal jusquau tissu cicatriciel. Il faut alors librer au
bras dans le territoire du nerf radial, irradiant parfois vers ciseau prudemment lartre axillaire, ainsi que le tronc primaire
loreille. La rcidive plexique basse concerne les racines plexi- infrieur jusquau foramen de la racine T1. Il nest pas nces-
ques infrieures (C8 et T1) et est due la formation dune saire, il est mme dangereux, de librer la veine axillaire. Il est
fibrose cicatricielle sur le fascia endothoracique du dme possible de raliser une pleurectomie apicale afin damliorer
pleural. Elle saccompagne galement de douleurs de la rgion lexposition, faciliter la dissection de T1 et permettre une
interscapulovertbrale, du creux sus-claviculaire, du creux sympathectomie lective du ganglion T2 en cas de causalgie ou
axillaire, de paresthsies dans le territoire du nerf ulnaire. dalgodystrophie. Il faut rsquer toutes les adhrences fibreuses
Certaines rcidives associent les deux types datteinte plexique. attaches la racine T1 jusqu son foramen. Le moignon costal
La majeure partie de linnervation sympathique du membre doit tre rsqu sil dpasse la taille de 1 cm [52]. Il est possible
suprieur chemine avec le nerf ulnaire, ce qui explique lexis- par cette voie de rsquer le scalne antrieur si cela na pas t
tence de causalgies associant des douleurs type de brlure fait au cours de la premire intervention. Il en est de mme
une hypersensibilit cutane du creux axillaire, de la partie pour une ventuelle fibrose du scalne moyen. Les prcautions
interne du bras et de la main. Certains malades prsentent un voques pour viter une nouvelle rcidive sont respectes et
aspect de neuroalgodystrophie du membre suprieur. certains auteurs conseillent linterposition dun lambeau
La rcidive postopratoire nintresse quexceptionnellement graisseux pdicul partir du tissu graisseux axillaire [52]. Ce
lartre et la veine sous-clavires si lobstacle anatomique a t pdicule dbute au niveau du fascia sous-cutan au niveau de
totalement lev lors de la premire intervention. la partie suprieure de la cicatrice axillaire. Il doit avoir une
Lexamen clinique retrouve une douleur la palpation du dizaine de centimtres de long pour pouvoir tre plac sans
creux sus-claviculaire, ou la pression du nerf ulnaire. Il existe tension en arrire et en dessous de la racine T1.
des parsies du triceps et des muscles interosseux dans les En cas de causalgie ulnaire, une sympathectomie du ganglion
formes basses, et des muscles deltode, biceps et extenseurs du T2 peut tre ralise avant la confection du lambeau graisseux
poignet dans les formes hautes. Lartriographie et la phlbo- pdicul. Il faut auparavant raliser une pleurectomie apicale et
graphie, de mme que lexploration chodoppler des vaisseaux reprer le ganglion stellaire situ juste au-dessus du col de la
sus-claviculaires sont le plus souvent inutiles. Les explorations deuxime cte, entre la racine T1 et lartre sous-clavire.
lectromyographiques napportent que peu darguments dia- Si la symptomatologie voque un syndrome complet, il est
gnostiques. En revanche, les radiographies du rachis cervical, le prudent dinstaller le malade de sorte quun abord sus-
scanner ou lIRM peuvent retrouver un moignon postrieur claviculaire et axillaire puisse tre ralis.
costal prominent ou une cte surnumraire insuffisamment
rsque. Un rsidu osseux ou une fibrose existent dans 40 % Rsultats
. des cas de rcidive [35] mais sans relation de cause effet
clinique vidente. Une rsection insuffisante du muscle scalne Ces rinterventions sont plus difficiles. Leurs rsultats sont
antrieur, une hmorragie per- ou postopratoire, une infection, moins bons que ceux des interventions de premire intention.
une lymphorrhe et une reprise prcoce de la rducation Les succs immdiats sont valus 70 % avec un bon rsultat
. (avant 3 mois) sont des facteurs prdisposant la rcidive. clinique dans 45 % des cas aprs 18 mois [35]. Lablation dune
Lexcision complte de la premire cte ou de la cte cervicale anomalie anatomique osseuse ou tissulaire incompltement
diminuerait le taux de rcidive [51]. rsque au cours de la premire intervention est un facteur de
La rcidive peut tre due une compression rsiduelle par le bon pronostic.
muscle petit pectoral dont la tnotomie devrait faire partie du Les complications des rinterventions sont la fois plus
geste de dcompression totale du STTB selon Ambrad- frquentes et plus graves. Il sagit de pneumothorax, lymphor-
Chalela [51]. Enfin, le bloc du muscle scalne antrieur permet- re, lsions graves des nerfs plexiques, paralysie rcurrentielle ou
trait de mieux slectionner les maladies roprer [51]. phrnique.
La prvention de ces rcidives consiste faire une rsection
Traitement extraprioste [52] de la premire cte tout en laissant un
moignon costal aussi court que possible, rsquer toutes les
Pour les rcidives plexiques hautes, le but de la rintervention formations musculoaponvrotiques anormales, faire une
est de raliser une neurolyse des racines plexiques hautes, de hmostase parfaite, laver soigneusement la plaie avant la
rsquer compltement le muscle scalne antrieur et un fermeture et enfin limiter les mouvements de lpaule et du
ventuel moignon costal thoracique ou cervical trop long. bras pendant 3 mois aprs lintervention.
Certains prconisent galement la rsection du muscle scalne
moyen [35]. La voie dabord sus-claviculaire permet un bon
contrle des racines hautes du plexus brachial et du muscle Conclusion
scalne antrieur. Ce muscle doit tre abord lunion de son
tiers moyen et de son tiers suprieur afin de ne pas traumatiser La prise en charge des STTB ncessite une bonne connais-
le nerf phrnique. La partie infrieure du scalne antrieur est sance de lanatomie de la rgion du dfil thoracobrachial. Le
Angiologie 11
19-1700 Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale
Points forts
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diagnostic de STTB repose essentiellement sur linterrogatoire et Clin Radiol 2004;59:588-95.
lexamen clinique. Le traitement conservateur est indiqu en [23] Chengelis DL, Glover JL, Bendick P, Ellwood R, Kirsch M,
premire intention et est bas sur la rducation. La rducation Fornatoro D. The use of intravascular ultrasound in the management of
doit tre entreprise progressivement, sans douleur, et intresser thoracic outlet syndrome. Am Surg 1994;60:592-6.
les deux membres suprieurs. Elle permet dobtenir une dispa- [24] Cruz-Martinez A, Arpa J. Electrophysiological assessment in
rition de la symptomatologie dans plus de 70 % des cas. neurogenic thoracic outlet syndrome. Electromyogr Clin Neurophysiol
Lintervention chirurgicale nest dcide quaprs lchec de la 2001;41:253-6.
rducation mene pendant 3 6 mois, pour les formes com- [25] Komanetsky RM, Novak CB, Mackinnon SE, Russo MH, PadbergAM,
pliques veineuses (thrombose veineuse sous-claviculaire), Louis S. Somatosensory evoked potentials fail to diagnose thoracic
artrielles (anvrisme, ulcration, thrombose), nerveuses ou en outlet syndrome. J Hand Surg [Am] 1996;21:662-6.
cas danomalie osseuse symptomatique. Lacte chirurgical est [26] Vila A, Ouvrard AM, Franco A, Reymond F, Quesada C. Value of
. bien codifi et gnralement bnin. Les suites, en revanche, electromyography in the thoracic outlet syndrome (authors transl). Rev
Electroencephalogr Neurophysiol Clin 1980;10:343-56.
sont souvent longues avant lobtention dun rsultat dfinitif, et
[27] Sanders RJ, Hammond SL. Management of cervical ribs and
responsables darrts de travail prolongs.
anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrome.
.
12 Angiologie
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gouffic Y., Patra P., Pistorius M.-A. Syndromes de la traverse cervico-thoraco-brachiale. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Angiologie, 19-1700, 2007.
Angiologie 13
19-1530
Introduction tiologie
La thromboangite oblitrante est une pathologie non Ltiologie de la maladie de Buerger demeure inconnue.
athromateuse, segmentaire et inflammatoire, qui atteint les Cependant lexposition au tabac apparat indispensable pour
artres de petit et moyen calibre ainsi que les veines et les nerfs linitiation et la progression de la maladie. [8]
des membres suprieurs et infrieurs. [1] La relation entre la consommation tabagique et la maladie de
La premire description clinique revient Von Winiwarter en Buerger est extrmement forte : [9, 10] la frquence de la maladie
1879 sous le terme d endoartrite oblitrante et endophl- dpend de limportance de lintoxication tabagique, quasi
bite . [2] Vingt-neuf ans plus tard, Leo Buerger a individualis constante, et si une nette prdominance masculine est admise,
la thromboangite oblitrante partir de ltude histologique de les formes fminines, initialement values moins de 1 %,
11 pices damputations ralises chez des jeunes patients sont en augmentation, ce qui peut tre expliqu par une
atteints dartriopathie distale des membres avec gangrne. [3] consommation accrue de tabac chez la femme, en particulier
La thromboangite oblitrante diffre de toute autre forme de dans les pays occidentaux. Il existe aussi des cas de maladie de
pathologie artrielle inflammatoire par plusieurs caractristiques. Buerger associs lutilisation de cannabis ou de drogues
Anatomiquement, il existe un thrombus trs riche en cellules inhales. [11, 12] Mme si quelques auteurs estiment que la
inflammatoires, avec respect relatif des parois vasculaires. Les maladie de Buerger peut survenir chez des non-fumeurs, [13] la
marqueurs de linflammation aigu sont souvent normaux ; les plupart retiennent que la consommation tabagique est une
stigmates srologiques dactivation immunitaire (complexes condition indispensable pour poser ce diagnostic. [14]
immuns circulants, complment, cryoglobulinmie) et les auto- Plusieurs tudes ont suggr un mcanisme immunologique,
anticorps (antinuclaires et facteur rhumatode) sont normaux en particulier une hypersensibilit lymphocytaire B et T aux
Angiologie 1
19-1530 Thromboangite oblitrante ou maladie de Buerger
2 Angiologie
Thromboangite oblitrante ou maladie de Buerger 19-1530
Stratgie diagnostique revascularisation par pontage distal en veine peut tre tente,
mais ses chances de succs durable sont faibles, avec permabi-
Le premier temps de la dmarche diagnostique consiste lit 5 ans infrieure 50 %. La justification de tels pontages
liminer les diagnostics diffrentiels. Une origine embolique sera est la tentative de sauvetage dun membre, ou de permettre la
limine par chocardiographie (transthoracique et/ou trans- cicatrisation dun trouble trophique.
sophagienne) et lartriographie. Linterrogatoire permet Le rle de la sympathectomie lombaire reste peu clair,
dcarter la possibilit dune artriopathie distale secondaire pouvant tre de quelque utilit en cas de douleurs de dcubitus
des traumatismes rpts en particulier dorigine professionnelle persistantes. [31]
(vibrations, maladie du marteau). Labsence de diabte et Enfin, Isner et al. ont effectu une thrapie gnique avec du
dhypercholestrolmie va lencontre dune athrosclrose VEGF (vascular endothelial growth factor) inject par voie intra-
prcoce. musculaire dans 7 membres de 6 patients atteints de maladie de
Les maladies systmiques telles que le lupus rythmateux, la Buerger. [32] Les ulcres ischmiques ont cicatris pour trois
sclrodermie, la priartrite noueuse, les hmopathies, cryoglo- membres sur cinq chez 4 patients et les deux autres patients ont
bulinmies, maladies des agglutinines froides, les anomalies de eu un important effet antalgique.
la coagulation, lergotisme ont des caractristiques propres qui
permettent de les carter.
Plusieurs critres diagnostiques ont t proposs pour poser le Conclusion
.
diagnostic de maladie de Buerger. Papa et Adar ont propos un
score clinique, angiographique et histopathologique accompa- La maladie de Buerger est une affection rare, dont le diagnos-
gn de critres dexclusion. [24] tic est difficile affirmer avec certitude, en labsence de
Mills a propos un score avec des critres mineurs et marqueurs spcifiques et de facteurs tiologiques identifis. Le
majeurs. [25] Olin propose des critres cliniques : le diagnostic lien avec le tabagisme et les signes ischmiques font discuter le
positif sera voqu devant une ischmie distale des membres diagnostic diffrentiel dartriopathie juvnile lie lathros-
survenant avant lge de 50 ans, chez des sujets fumeurs, ayant clrose, et certaines anomalies immunologiques ou histologi-
des artres normales en amont de la poplite et de la partie ques pourraient orienter vers un diagnostic de vascularite. Le
basse de lhumrale, une occlusion artrielle distale, avec une diagnostic de maladie de Buerger est donc un diagnostic
implication des membres suprieurs ou des antcdents de dlimination, mais lutilisation dun score clinique peut tre
thromboses superficielles migratrices. Les critres qui permettent utile.
dexclure la maladie sont la prsence de lsions embolignes, de Larrt de lintoxication tabagique est le seul facteur capable
traumatisme, dune maladie auto-immune, dun diabte, dun dapporter une amlioration du pronostic, les prostanodes
tat dhypercoagulabilit. [8-10] ayant un bnfice indniable court terme, mais incertain aprs
6 mois.
Traitement Des tudes cliniques actuellement en cours pourraient
permettre didentifier plus prcisment la ou les tiologies de
La seule stratgie efficace pour prvenir la progression de la cette affection et denvisager de nouvelles cibles thrapeutiques.
maladie et viter lamputation est larrt de lintoxication
tabagique. [26-29] Par consquent, les patients doivent se voir
proposer un suivi comportant une consultation spcialise en Rfrences
tabacologie, et un soutien psychologique. En effet, mme la
consommation dune ou deux cigarettes par jour peut maintenir [1] Olin JW. Thromboangiitis obliterans. Curr Opin Rheumatol 1994;6:
la maladie en activit. Parmi 120 patients ayant une maladie de 44-9.
Buerger, 43 % ont arrt de fumer aprs une moyenne de [2] Von Winiwarter F. Uber eine eigenthmliche Form von Endarteriitis
7,6 annes de suivi. En labsence de gangrne au moment de und Endophlebitis mit Gangrn des Fusses. Arch Klin Chir 1879;23:
larrt, lamputation na pas t ncessaire. 94 % des patients 202-26.
[3] Buerger L. Thrombo-angiitis obliterans: a study of the vascular lesions
qui ont arrt de fumer ont vit lamputation, tandis que 43 %
leading to presenile spontaneous gangrene. Am J Med Sci 1908;136:
de ceux qui ont continu fumer ont ncessit une ou plu-
567-80.
sieurs amputations. [29] [4] Kobayashi M, Ito M, Nakagawa A, Nishikirali N, Nimura Y.
Lintrt dun traitement par prostanodes, qui ont une action Immunohistochemical analysis of arterial wall cellular infiltration in
antiagrgante et vasodilatatrice, a t montr par Fiessinger et Buergers disease (endarteritis obliterans). J Vasc Surg 1999;29:451-8.
Schafer dans une tude prospective randomise en double- [5] Cachovan M. Epidemiologie and geographisches Verteilungsmuster
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dIloprost taient compars ceux de laspirine. [30] Aprs obliterans morbos Winiwarter-Buerger. Stuttgart: Georg Thieme;
28 jours de perfusion, lIloprost tait suprieur laspirine en 1988. p. 31-6.
termes dantalgie et de cicatrisation complte. six mois de [6] Ishikawa K. Annual report of the Buergers disease research committee
suivi, 88 % des patients avaient encore une rponse positive of Ministry of Health and Welfare of Japan. Tokyo: Ministry of Health
lIloprost, contre 21 % dans le groupe aspirine. Seuls 6 % des and Welfare; 1976 (p. 3-15, 86-97).
patients dans le groupe Iloprost versus 18 % dans le groupe [7] Matsushita M, Nishikimi N, Sakurai T, Nimura Y. Decrease in
aspirine ont ncessit une amputation. Cependant, les effets prevalence of Buergers disease in Japan. Surgery 1998;124:498-502.
secondaires du traitement par prostanodes (cphales, flushs, [8] Olin JW, Young JR, Graor RA, Ruschhaupt WE, Bartholomew JR. The
nauses) taient trs frquents, et six mois, le taux de perdus changing clinical spectrum of thromboangiitis obliterans (Buergers
de vue tait malheureusement trs lev (66 % environ). disease). Circulation 1990;82(supplIV):IV3-IV8.
Les anticoagulants (hparinothrapie ou antivitamine K) [9] Papa MZ, Adar R. A critical look at thromboangiitis obliterans
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Les antiagrgants plaquettaires, en premier lieu laspirine, ont [11] Joyce JW. Buergers disease (thromboangiitis obliterans). Rheum Dis
t proposs en prvention des accidents thrombotiques et les Clin North Am 1990;16:463-70.
inhibiteurs calciques ont t utiliss dans lhypothse du rle [12] Lie JT. Thromboangiitis obliterans (uergers disease) and smokeless
aggravant dun spasme vasculaire. De nombreux autres traite- tobacco. Arthritis Rheum 1988;31:812-3.
ments mdicamenteux (corticothrapie, azathioprine, antimala- [13] Sasaki S, Sakuma M, Kunihara T, Yasuda K. Current trends in
riques, oxygnothrapie hyperbare, etc.) ont t utiliss, sans thromboangiitis obliterans (Buergers disease) in women. Am J Surg
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Le traitement chirurgical est rarement possible, cause de la [14] Mills JL, Taylor Jr. LM, Porter JM. Buergers disease in the modern era.
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Angiologie 3
19-1530 Thromboangite oblitrante ou maladie de Buerger
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P. Rossignol.
Service de mdecine vasculaire et hypertension artrielle, Hpital europen Georges Pompidou (HEGP), 20-40 rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bura-Rivire A., Rossignol P. Thromboangite oblitrante ou maladie de Buerger. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Angiologie, 19-1530, 2005.
4 Angiologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-1830
19-1830
Dfinition de la priartrite noueuse est inconnue. Des virus pourraient contribuer la pathognie de la
vascularite. Lassociation de la PAN au virus de lhpatite B (VHB)
et du syndrome de Churg et Strauss est clairement tablie et prsente dans 10 % des cas de PAN [2].
Les lsions de vascularite pouvant siger dans nimporte quel
PRIARTRITE NOUEUSE [2, 5, 7] viscre, la PAN est une affection cliniquement trs polymorphe.
Ses principales manifestations cliniques sont rsumes dans le
La priartrite noueuse (PAN) est une vascularite inflammatoire tableau I.
qui touche les vaisseaux de petit et moyen calibres, avec des lsions Le symptme initial est extrmement variable. Les signes les plus
segmentaires et transmurales sigeant volontiers aux bifurcations frquents sont la fatigue, les douleurs abdominales, les douleurs
artrielles. Les zones pathologiques alternent avec les zones saines, des jambes, les signes neurologiques et la fivre. Les signes
ce qui explique quune biopsie pourra tre ngative alors que gnraux sont trs frquents : altration de ltat gnral avec un
lorgane est atteint. la phase aigu, linflammation de la paroi amaigrissement souvent important, fivre. Les douleurs sont
artrielle est caractrise par une ncrose fibrinode de la mdia et presque constantes. Elles sont soit musculaires, diffuses ou
une infiltration cellulaire pliomorphe avec une prdominance de localises certains segments de membre, soit articulaires.
polynuclaires neutrophiles associe un nombre variable de Les neuropathies priphriques sont trs suggestives du diagnostic.
lymphocytes, macrophages, monocytes et polynuclaires Il sagit de la manifestation clinique la plus frquente de la PAN,
osinophiles. Larchitecture normale de la paroi vasculaire, y exception faite des signes gnraux. Souvent inaugurales, elles
compris la limitante lastique interne, est dtruite, et la lsion peut consistent en une multinvrite de topographie distale,
tre le sige dune dilatation anvrismale ou dune thrombose. La dinstallation rapide, touchant les membres infrieurs et en
phase de cicatrisation est caractrise par lapparition dune fibrose particulier les nerfs sciatiques poplits externes et un moindre
qui conduit loblitration artrielle. Les dilatations anvrismales degr les nerfs sciatiques poplits internes, ou les membres
rgressent. La PAN volue par pousses et, fait trs caractristique suprieurs.
de cette affection, on observe dans le mme organe des lsions Les diverses manifestations cutanes sobservent dans 25 60 %
des stades volutifs diffrents. Dans la PAN, les artres sont des PAN systmiques. On peut distinguer quatre types de lsions :
exclusivement concernes. Toutes les artres de lorganisme purpura vasculaire, nodules, livedo racemosa ou reticularis, lsions
peuvent tre touches, lexclusion des artres pulmonaires. La ulcroncrotiques et gangreneuses. La biopsie des lsions cutanes
riche vascularisation du muscle par des artres de moyen calibre est importante pour le diagnostic, bien que moins spcifique. Elle
explique la frquente positivit des biopsies faites ce niveau. doit tre suffisamment profonde pour tudier le derme.
La PAN est une affection rare. Les taux dincidence annuelle et de Latteinte rnale est, suivant les sries, prsente dans 60 80 % des
prvalence de la PAN taient, dans une tude ne retenant que des cas de PAN, mais seulement chez 36 % des 182 patients tudis
observations documentes histologiquement, respectivement de 0,7 prospectivement [5] . Les nphropathies vasculaires sont les
pour 100 000/h et 6,3 pour 100 000/h. La PAN peut toucher des manifestations rnales les plus caractristiques de la PAN. Elles
sujets de tout ge, avec une prdominance entre 40 et 60 ans, sans ralisent un syndrome de nphropathie vasculaire aigu se
prdominance sexuelle. Dans la plupart des cas, la cause de la PAN manifestant par une hypertension artrielle (HTA) svre ou
maligne, une protinurie souvent minime, une hmaturie de degr
variable, et une insuffisance rnale dinstallation rapide. Les lsions
Franois Lhote : Praticien hospitalier, service de mdecine interne, hpital Delafontaine, 2, rue du
prdominent au niveau des artres de moyen calibre et les lsions
Docteur Pierre-Delafontaine, 93200 Saint-Denis, France. glomrulaires sont la consquence de lischmie. Ces formes sont
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lhote F. Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 5-0320, Angiologie, 19-1830, 2000, 7 p.
19-1830 Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss Angiologie
Tableau I. Principales manifestations cliniques et biologiques (%) rencontres au cours de la priartrite noueuse.
Auteurs Mowrey Nuzum Frohnert Sack Leib Guillevin Fortin
Anne de publication 1954 1954 1967 1979 1979 1988 1992 1995
Fivre 68 81 75 36 69 65
Amaigrissement 58 46 71 66
Multinvrite 66 54 72 38 36 67 70 51
Myalgies 50 35 30 35 73 53 54
Signes cutans 25 35 46 55 28 46 49 44
Arthralgies 58 55 44 46 51
Atteinte rnale 83 67 13 63 29 36 44
Hypertension artrielle 58 54 56 10 55 31 33
Atteinte digestive 48 62 14 40 16 31 26 53
Manifestations pleuropulmonaires 36 57 38 23 47 29 20 40
Manifestations cardiaques 8 18 17 23 9 18
souvent associes des anvrismes intrarnaux objectivs par PAN, bien quelle ait t dcrite en 1948. Il sagit dune vascularite
lartriographie, ainsi que de nombreuses zones dinfarctus rnal. des petits vaisseaux, caractrise par labsence de granulome
Les nphropathies glomrulaires sont rares au cours de la PAN. extravasculaire et lexistence dune glomrulonphrite ncrosante
Si elle atteint le cur, la PAN lse essentiellement le myocarde, segmentaire et focale, associe une prolifration extracapillaire.
directement en occluant les artrioles coronaires, ou indirectement Une atteinte rnale est prsente dans 80 100 % des cas, ralisant
par le biais de lHTA. On peut valuer 40 % la frquence des un tableau de glomrulonphrite rapidement progressive avec
anomalies cardiaques cliniques, lectriques ou radiographiques. insuffisance rnale et syndrome datteinte glomrulaire (hmaturie,
Les crises dangor authentiques sont exceptionnelles. LHTA est protinurie). Sy associent dautres atteintes viscrales proches de
observe dans 40 % des PAN. LHTA maligne est rare, et dans la celles de la PAN, touchant surtout la peau, les muscles, les
plupart des cas, lHTA persiste une fois la PAN gurie. Son articulations et lappareil digestif. Contrairement la PAN, la MPA
traitement a bnfici de lintroduction des inhibiteurs de lenzyme comporte une atteinte pulmonaire due une capillarite pulmonaire
de conversion. se traduisant par des hmorragies alvolaires. Associe latteinte
Latteinte du tractus digestif est frquente au cours de la PAN et rnale glomrulaire, elle ralise un syndrome pneumornal qui
peut tre lorigine de complications redoutables. Dans notre peut tre rvlateur (tableau I). Des ANCA de type anti-MPO sont
exprience, celle-ci est constamment associe des douleurs prsents dans 50 80 % des cas. Des microanvrismes ne sont
abdominales, prsentes chez 34 % des patients. Les lsions quexceptionnellement observs, surtout si les ANCA sont
prdominent au niveau du grle et sont responsables de douleurs prsents.
parfois intenses. Dans la majorit des cas, aucune lsion spcifique
[4, 5]
de la PAN ne peut tre mise en vidence et les douleurs SYNDROME DE CHURG ET STRAUSS
disparaissent avec le traitement. La survenue dhmorragies et/ou Langite granulomateuse allergique, ou syndrome de Churg et
de perforations intestinales, la persistance de douleurs Strauss (SCS), se caractrise cliniquement par lexistence dun
abdominales intenses malgr le traitement et un amaigrissement asthme grave, dune hyperosinophilie sanguine et dune angite
li latteinte digestive suprieur 20 % du poids corporel sont ncrosante systmique et pulmonaire touchant les artres et les
des lments cliniques de mauvais pronostic. veinules de petit calibre. Des infiltrats osinophiles et des
La plupart des organes peuvent tre atteints par la maladie, avec granulomes gigantocellulaires privasculaires et surtout
parfois des formes apparemment limites un organe. Une orchite extravasculaires sassocient aux lsions vasculaires et sont trs
est prsente chez 6 % des patients, plus volontiers au cours des caractristiques de la maladie. Les manifestations cliniques du SCS
PAN lies au VHB. Latteinte de lil peut se traduire par un (tableau II) sont trs proches de celles observes dans la PAN,
dcollement de rtine, des nodules dysoriques ou une atteinte du notamment la multinvrite et latteinte digestive. Latteinte cutane
tractus uval. Les manifestations pleuropulmonaires sont est plus frquente, refltant le tropisme de cette affection pour les
relativement rares au cours de la PAN classique . vaisseaux de petit calibre. Des nodules sous-cutans sont prsents
Les examens complmentaires biologiques napportent pas chez environ un tiers des patients. Ils reprsentent la plus typique
dlments spcifiques au diagnostic de la PAN. Il existe dans la des manifestations cutanes du SCS. Rouges ou violacs, ils sont
majorit des cas un syndrome inflammatoire majeur. Les anticorps parfois douloureux ; leur diamtre varie de 2 20 mm, voire plus.
dirigs contre le cytoplasme des polynuclaires neutrophiles Leur localisation prfrentielle se fait la face dextension des
(ANCA) sont habituellement absents. Latteinte rnale se traduit coudes, aux doigts et sur le scalp. Les membres infrieurs, le tronc
habituellement par une insuffisance rnale. et la face peuvent galement tre atteints, mais plus rarement.
Lartriographie permet de mettre en vidence les microanvrismes Lorsquils sigent aux extrmits, leur rpartition est grossirement
et les stnoses tages des artres de moyen calibre dont la symtrique. La biopsie des nodules sous-cutans montre le plus
frquence est estime 60 % au cours de la PAN. Ces lsions tant souvent un aspect de granulome extravasculaire. Fait fondamental,
trs spcifiques de la PAN, bien que non pathognomoniques, le SCS survient sur un terrain trs particulier. La plupart des
lartriographie a une valeur diagnostique dans les formes o les patients ont un long pass de maladies allergiques (asthme, rhinite
examens histologiques sont ngatifs. allergique) et tous ont un asthme la phase dtat, trs
caractristique du SCS. Lhistoire naturelle du SCS volue en trois
POLYANGITE MICROSCOPIQUE [5, 10] phases [4]. La phase premire consiste en lapparition dun asthme
de survenue tardive chez un sujet prsentant des antcdents
La polyangite microscopique (microscopic polyangiitis [MPA], allergiques cutans ou respiratoires (rhinite allergique, polypose
anciennement appele priartrite noueuse microscopique) est une nasale, rhume des foins, sensibilit aux mdicaments) alors quil
vascularite systmique qui a t rcemment individualise de la ny a pas de terrain atopique familial. La seconde phase est
2
Angiologie Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss 19-1830
Tableau II. Principales manifestations cliniques (%) rencontres au cours du syndrome de Churg et Strauss (372 observations).
Revue
Auteurs Chumbley Lanham Guillevin Gaskin(1) Haas Abu-Shakra Cohen
de la littrature
Anne de publication 1977 1984 1984 1987 1991 1991 1994 1998
Tableau III. Priartrite noueuse. Critres de lAmerican College Tableau IV. Syndrome de Churg et Strauss. Critres de lAmerican
of Rheumatology, 1990 [7]. College of Rheumatology, 1990 [7].
Amaigrissement > 4 kg Asthme
Livedo reticularis osinophilie sanguine > 10 %
Douleur ou sensibilit testiculaire Mono- ou polyneuropathie
Myalgies diffuses, faiblesse musculaire ou sensibilit des membres infrieurs Infiltrats pulmonaires labiles
Mono- ou polyneuropathie Douleur ou opacit sinusienne
Pression diastolique > 90 mmHg Prsence dosinophiles extravasculaires la biopsie
Insuffisance rnale (ure > 400 mg/L ou cratininmie > 15 mg/L)
Marqueurs sriques de lhpatite B (antigne HBs ou anticorps anti-HBs) Chez un sujet atteint de vascularite, la prsence de quatre des six critres permet le classement comme syndrome
de Churg et Strauss, avec une sensibilit de 85 % et une spcificit de 99,7 %.
Anomalies artriographiques (anvrismes et/ou occlusions des artres viscrales)
Biopsie dune artre de petit ou moyen calibre montrant la prsence de polynu- Une confrence internationale de consensus [3], confrence de
claires dans la paroi artrielle Chapel Hill (Caroline du Nord, tats-Unis, 1993), a propos une
Chez un sujet atteint de vascularite, la prsence de trois des dix critres permet le classement comme priartrite nomenclature standardise des vascularites systmiques
noueuse, avec une sensibilit de 82,2 % et une spcificit de 86 %. (tableau V). Dans le groupe de la PAN, ont t dfinies la PAN
caractrise par lhyperosinophilie sanguine et tissulaire ralisant touchant prfrentiellement les vaisseaux de moyen calibre et la
des tableaux proches du syndrome de Lffler ou de la pneumonie MPA affectant principalement les vaisseaux de petit calibre
chronique osinophiles. Cette seconde phase peut durer plusieurs (artrioles, capillaires et veinules). Cette nomenclature doit faire
annes, puis sinstalle la vascularite systmique qui dfinie le SCS, lobjet en 1998 dune rvision afin de mieux dfinir les frontires
dans un dlai moyen de 9 ans environ. Latteinte systmique entre ces deux affections (tableau VI). Le rle des ANCA
sinstalle rapidement, en quelques semaines ou tout au plus 2 (tableau VII) dans la classification des vascularites nest pas encore
3 mois, dans un contexte de gravit clinique rapidement vidente. bien dtermin. Pour les vascularites du groupe de la PAN, la
Le SCS fait partie des vascularites associes aux ANCA prsents prsence de p-ANCA anti-MPO est en faveur du diagnostic de
dans deux tiers des cas et typiquement de type p-ANCA anti-MPO MPA. Dautres classifications, comme celle de Lie [6], reposent sur
(antimyloproxydase). des donnes clinicopathologiques (tableau VIII).
La confrence de consensus de Chapel Hill [3] sur la nomenclature
des vascularites systmiques a dfini le SCS comme une vascularite
Classification [3, 6, 8]
primitive des petits vaisseaux caractrise par une inflammation
riche en osinophiles et en granulomes de lappareil respiratoire,
Lhtrognit des vascularites, les nombreux chevauchements associe un asthme et une hyperosinophilie. Lanham et al [4] ont
cliniques et pathologiques observs entre ces diverses affections, la retenu lassociation de trois critres pour porter le diagnostic
mconnaissance de leur tiopathognie, constituent autant clinique de SCS : un asthme, une hyperosinophilie suprieure
dobstacles ltablissement dune classification pertinente et 1 500/mm3 et une vascularite systmique comportant au minimum
dfinitive. La plupart des classifications prennent en compte des deux atteintes viscrales extrapulmonaires. Cette dfinition, trs
critres cliniques et histologiques. Les critres histologiques sont le pragmatique, a une spcificit et une sensibilit suprieures 95 %.
type des vaisseaux atteints (gros vaisseaux : aorte et ses branches
de divisions ; vaisseaux dits de petit calibre : capillaires et
vaisseaux pr- et postcapillaires ; vaisseaux de moyen calibre Rle du mdecin gnraliste
occupant une position intermdiaire) et le type de latteinte
vasculaire (nature de linfiltrat inflammatoire, prsence dune Les vascularites systmiques sont des affections dont le diagnostic
ncrose fibrinode de la paroi vasculaire ou dun granulome est souvent port avec un retard consquent du fait de leur
extravasculaire). En 1990, le Collge amricain de rhumatologie polymorphisme clinique et de leur mconnaissance. La prcocit
(American College of Rheumatology [ACR]) a nonc une srie de du diagnostic est un lment important du pronostic qui est
critres de classification pour les principales vascularites directement li lextension anatomique de la maladie.
systmiques (tableaux III, IV), mais ces critres ne peuvent tre Le rle du mdecin gnraliste se situe plusieurs tapes dans la
utiliss comme des critres diagnostiques de ces affections [7, 8]. prise en charge des patients atteints de vascularites systmiques :
3
19-1830 Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss Angiologie
Tableau V. Noms et dfinitions des vascularites, adopts pour la confrence de consensus pour la nomenclature des vascularites systmi-
ques Chapel Hill, Caroline du Nord, tats-Unis, 1993 [3].
Vascularites des vaisseaux de gros calibre
Artrite cellules gantes (artrite temporale) Artrite granulomateuse de laorte et de ses principales branches de division atteignant avec prdilection les branches de la
carotide externe
Atteinte frquente de lartre temporale. Survient habituellement chez des patients gs de plus de 50 ans et est
souvent associe une pseudopolyarthrite rhizomlique
Artrite de Takayasu Artrite granulomateuse de laorte et de ses principales branches de division. Survient habituellement chez des patients gs
de moins de 50 ans
Priartrite noueuse Vascularite ncrosante des artres de moyen et petit calibre sans glomrulophrite, ni vascularite des artrioles, capillaires et
veinules
Maladie de Kawasaki Vascularite intressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre associe un syndrome lympho-cutano-muqueux
Atteinte frquente des artres coronaires. Aorte et veines peuvent tre atteintes. Survient habituellement chez lenfant
Le terme vaisseaux de gros calibre correspond laorte et ses plus grosses branches de division. Les vaisseaux de moyen calibre sont les principales artres viscrales (rnales, hpatique, coronaires et msentriques). Les
vaisseaux de petit calibre correspondent aux veinules, capillaires, artrioles et aux artres intraparenchymateuses distales qui se connectent avec les artrioles. Certaines vascularites des gros et petits vaisseaux peuvent atteindre les
vaisseaux de moyen calibre, mais les vascularites des vaisseaux de moyen calibre ne doivent pas atteindre de vaisseaux plus petits que les artres.
En romain, les lments frquents mais non essentiels.
(1) Association frquente aux anticorps anticytoplasme de polynuclaires (ANCA) ; Ig : immunoglobuline.
Histologie
Type de vascularite Vascularite ncrosante, infiltrat inflammatoire poly- Vascularite ncrosante, infiltrat inflammatoire poly-
morphe, rares granulomes morphe, pas de granulomes
Type de vaisseaux Artres de petit et moyen calibre, rarement artrioles Petits vaisseaux (capillaires, veinules ou artrioles). Les
artres de moyen calibre peuvent tre touches
Distribution et localisation
Atteinte rnale
Vascularite rnale avec hypertension rnovasculaire, oui non
infarctus rnaux et microanvrismes
Glomrulonphrite extracapillaire non trs frquente
Atteinte pulmonaire
Hmorrhagie alvolaire non oui
Multinvrite 50-80 % 10-30 %
Anomalies biologiques
p-ANCA, anti-MPO rares (< 20 %) frquents (50-80 %)
infection par le virus de lhpatite B oui (10 %) non
celle du diagnostic qui doit tre voqu cliniquement sur (purpura), une neuropathie priphrique ou une atteinte rnale.
lassociation de signes gnraux et de symptmes La survenue dune multinvrite dans un tel contexte est trs
multisystmiques ; vocatrice du diagnostic. Il existe presque constamment un
dans la surveillance de la compliance au traitement et le syndrome inflammatoire biologique trs marqu. Dans la PAN
dpistage des complications iatrognes ; classique, les ANCA sont rarement prsents. Bien que le diagnostic
de PAN puisse tre port sur la clinique et des examens
dans le suivi long terme pour le diagnostic des squelles et des
biologiques non spcifiques, la dmonstration histologique de
rechutes relativement frquentes au cours de ces affections.
lexistence dune vascularite ncrosante des artres de moyen et
petit calibres est un lment essentiel de la dmarche diagnostique.
TAPE DU DIAGNOSTIC
Les biopsies neuromusculaires (sil existe une multinvrite),
Le diagnostic de la PAN est souvent difficile et retard. Elle doit musculaires et cutanes sont les prlvements les plus rentables
tre suspecte chez un patient prsentant une fivre, des sueurs, pour ltude anatomopathologique. Lidal est de biopsier les
un amaigrissement, une asthnie et une atteinte plurisystmique. organes cliniquement atteints plutt quun purpura o les lsions
Lexamen clinique recherche attentivement des lsions cutanes sont moins spcifiques. Lapport de langiographie est galement
4
Angiologie Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss 19-1830
Tableau VII. Principaux types danticorps anticytoplasme de polynuclaires (ANCA) et maladies associes.
Aspect en IFI Antignes cibles Maladies associes
IFI : immunofluorescence indirecte ; p-ANCA : fluorescence prinuclaire ; c-ANCA : fluorescence cytoplasmique ; PAN : priartrite noueuse.
(1) Environ 60 % des p-ANCA dans la polyangite microscopique (PAN microscopique) reconnaissent la myloperoxydase.
(2) Environ 50 % des p-ANCA dans la polyarthrite rhumatode reconnaissent la lactoferrine.
5
19-1830 Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss Angiologie
TRAITEMENT DE LA PAN, DE LA MPA cumulatives de cyclophosphamide plus faibles chez les patients
ET DU SCS [1, 2, 5, 9] traits par bolus intraveineux mensuels permettent de penser que
Les vascularites ncrosantes du groupe de la PAN sont des le risque oncogne est diminu dans ce cas. Dans certaines
affections dont lvolution spontane tait presque constamment observations, un traitement par cyclophosphamide oral a permis
fatale. En 1950, la survie 5 ans des patients atteints de PAN, dont de contrler lvolution de la vascularite aprs lchec de son
la MPA et le SCS navaient pas encore t individualiss, tait de administration par bolus intraveineux. La dure du traitement par
10 %. Le pronostic des vascularites ncrosantes a t transform cyclophosphamide est habituellement de 1 an. Lvaluation de
par lintroduction, dans un premier temps, des corticodes, puis traitement raccourci (6 mois) est en cours. Lazathioprine (Imurelt)
des immunosuppresseurs et notamment le cyclophosphamide. est utilise par certains auteurs en relais du cyclophosphamide vers
Dans limmense majorit des cas et tant donn leur gravit le sixime mois de traitement pour en limiter la toxicit [9].
initiale, le traitement est habituellement entrepris au cours dune Il ny a pas, lheure actuelle, dindication aux changes
hospitalisation. Si on prend en compte que le pronostic de la PAN, plasmatiques dans le traitement de premire ligne des vascularites
de la MPA et du SCS dpend de lextension anatomique de la systmiques du groupe de la PAN [5].
maladie et de la nature des organes atteints, le schma Le traitement de la PAN lie au VHB reprsente une situation
thrapeutique, pour tre le mieux adapt chaque cas particulier, particulire [2]. Lexistence dune infection virale active implique
doit se fonder sur une valuation clinique et biologique dans la physiopathologie de la vascularite est un lment prendre
standardise et des facteurs pronostiques bien tablis. partir de en compte dans les indications thrapeutiques. Les risques
ltude prospective [1] de 342 patients atteints de PAN, MPA et de thrapeutiques dun traitement immunosuppresseur sont, dans
SCS, cinq critres cliniques et biologiques ayant une valeur cette situation particulire, lis la prennisation de linfection qui
pronostique et associs un risque significativement plus lev de expose le patient aux complications de linfection virale chronique
mortalit ont pu tre reconnus. Il sagit dune protinurie et aux rechutes, puisque persiste un des facteurs tiologiques de la
suprieure 1 g/24 h, dune cratininmie suprieure 140 M/L, vascularite. La stratgie thrapeutique dans les vascularites
dune atteinte myocardique, digestive ou du systme nerveux associes aux infections virales doit tre, dans la mesure du
central. Ces cinq facteurs ont permis dtablir un score pronostique possible, la plus adapte la physiopathologie et comportait un
(five factors score [FFS]) corrl avec la mortalit. Chaque facteur traitement antiviral associ au traitement symptomatique et/ou
compte pour un point. Pour des FFS 0, 1 et 2, la mortalit 5 ans immunomodulateur de la vascularite. lheure actuelle, le
est respectivement de 12 %, 26 % et 46 %. Dans notre exprience, le traitement de la PAN lie au VHB repose sur lassociation dun
FFS peut tre utilis pour dterminer la stratgie thrapeutique. Il traitement antiviral par interfron-alpha aux changes
est probable que les patients ayant un FFS gal 0, ne ncessitent plasmatiques avec un succs tout fait comparable au traitement
quun traitement par corticodes, les immunosuppresseurs ntant conventionnel des PAN non lies au VHB, et une dure de
introduits quen seconde intention en cas dchec du traitement traitement plus brve, denviron 6 mois [2]. Lvaluation de la
initial ou en cas de rechute. Quand le FFS > 1, un traitement lamivudine (3 TC), en remplacement de linterfron, est
immunosuppresseur (essentiellement le cyclophosphamide actuellement en cours.
[Endoxant]) est indiqu en premire intention. tant donn la Mme sil ne participe pas directement au choix thrapeutique
frquence de latteinte rnale, la plupart des patients atteints de initial, le mdecin gnraliste est un interlocuteur important pour
MPA ncessitent un traitement associant les corticodes et le la bonne conduite du traitement. Son intervention se situe
cyclophosphamide. plusieurs niveaux :
En dehors du cas particulier des PAN lies au VHB, la uvrer pour une bonne observance des prises mdicamenteuses
corticothrapie reste la base de tout traitement. Le mdicament de et des conseils hyginodittiques qui garantissent le succs
choix est la prednisone (Cortancylt). La posologie est leve en thrapeutique ;
traitement dattaque, de lordre de 1 mg/kg/j, et peut tre prcde sassurer que les traitements adjuvants qui doivent tre
par trois bolus intraveineux de mthylprednisolone (Solu- administrs simultanment aux corticodes et aux
Mdrolt), la dose de 15 mg/kg/j, 3 jours conscutifs, qui ont immunosuppresseurs ont t prescrits (par exemple : prvention
souvent un effet spectaculaire sur les signes gnraux. La dure du de lostoporose cortisonique par ladministration de calcium et de
traitement dattaque est fonction de la rponse clinique, mais 4 vitamine D3, lutte contre la douleur chez des patients atteints de
6 semaines de traitement pleines doses sont habituellement multinvrite, apport dune alimentation hypercalorique riche en
ncessaires. La diminution doit tre trs prudente et progressive protides chez les malades dnutris, traitement optimal de lHTA) ;
dans le but damener la dose de corticode 10 mg/j au sixime dpister les complications du traitements et valuer les squelles.
mois de traitement. Cette dcroissance de la posologie doit tre
Les complications lies aux traitements reprsentent lheure
interrompue en cas de nouvelle pousse de la maladie. En gnral,
actuelle un des principaux cueils dans la prise en charge des
la corticothrapie peut tre interrompue aprs 1 an de traitement,
vascularites systmiques. Une grande part du bnfice
sauf dans 75 % des cas de SCS o une corticothrapie aux alentours
thrapeutique apport par ladjonction du cyclophosphamide est
de 10 mg/j de prednisone est ncessaire pour contrler lasthme
obre par la survenue des complications, essentiellement
rsiduel.
infectieuses, habituellement la phase initiale du traitement,
Lorsquil est indiqu, le traitement immunosuppresseur de choix quand limmunosuppression est maximale.
est le cyclophosphamide (Endoxant). Les effets secondaires sont,
court terme, des troubles digestifs, une mylotoxicit, une alopcie SURVEILLANCE DE LVOLUTION
transitoire, les cystites hmorragiques, et plus long terme, une Dans leur plus grand nombre, les patients traits pour une
azoospermie et une amnorrhe. Le risque oncogne est certain, vascularite systmique du groupe de la PAN rpondent bien aux
avec une augmentation de frquence des cancers de la vessie, des traitements dattaque (corticodes seuls ou en association avec le
mylodysplasies et des lymphomes. Deux modes dadministration cyclophosphamide) qui permettent dobtenir une rmission pour
du cyclophosphamide sont possibles, avec une efficacit la majorit dentre eux. La survie globale 5 ans se situe
quivalente : per os la dose de 2 mg/kg/j en continu, ou en bolus actuellement autour de 80 85 %. Environ 20 % des dcs observs
mensuel de 600 750 mg/m 2 . Cette deuxime voie sont directement lis lvolutivit de la vascularite. Ils
dadministration du cyclophosphamide a t dveloppe afin de surviennent en rgle gnrale prcocement, dans les 3 premiers
limiter l iatrognicit mdicamenteuse qui est devenue un des mois du traitement. Ils sont le fait, soit de formes fulminantes de
problmes majeurs du traitement des vascularites systmiques. vascularite, soit de complications volutives survenant malgr le
Lassociation de mesna (Uromitexant) permet de limiter la toxicit traitement et particulirement de perforations intestinales qui sont
vsicale des mtabolites toxiques du cyclophosphamide. Les doses la premire cause de mortalit spcifique [5].
6
Angiologie Vascularite, priartrite noueuse, syndrome de Churg et Strauss 19-1830
plus long terme, lvolution des vascularites est marque par prcoce favoris par une meilleure connaissance de leur
trois faits principaux : les rechutes dont la frquence est variable physiopathologie et de leur prsentation clinique, lamlioration des
en fonction de la nature de la vascularite, les complications long traitements, la prvention des complications thrapeutiques et des
terme du traitement et notamment de la corticothrapie prolonge, squelles. Lintervention du mdecin gnraliste a sa place chaque
les squelles. tape de la prise en charge des patients atteints de vascularites :
Les taux de rechutes observs au cours de la PAN lie au VHB, de prcocit du diagnostic qui est un lment important du pronostic,
la PAN non lie au VHB, du SCS, de la MPA, sont respectivement conduite et surveillance du traitement, diagnostic des complications
de 7 %, 20 %, 25 % et 35 %. Les rechutes sont plus frquentes au thrapeutiques, des rechutes et des squelles.
cours des vascularites associes aux ANCA. Elles sont
habituellement de prsentation clinique moins svre que la
pousse initiale, mais des rechutes graves, voire fatales, sont Rfrences
possibles. Lorsquelles surviennent prcocement, la rapparition de
signes gnraux et notamment de fivre, alors que le traitement
[1] Guillevin L, Lhote F, Casassus P, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O. Prognostic factors in
immunosuppresseur est encore important, doit faire rechercher une polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients.
complication infectieuse quil faut imprativement carter avant de Medicine 1996 ; 75 : 17-28
majorer limmunosuppression. [2] Guillevin L, Lhote F, Cohen P, Sauvaget F, Jarrousse B, Lortholary O et al. Polyarteritis
nodosa related to hepatitis B virus. A prospective study with long-term observation of
Les complications long terme du traitement sont souvent sous- 41 patients. Medicine 1995 ; 74 : 238-253
estimes, les patients tant perdus de vue des centres hospitaliers [3] Jennette C, Falk R, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an
international consensus conference. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 187-192
qui ont initialis le traitement. Les plus handicapantes pour le
[4] Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR. Systemic vasculitis with asthma and
patient sont surtout celles de la corticothrapie prolonge : eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine 1984 ; 63 :
cataracte, ostoporose cortisonique, prise de poids, fragilisation de 65-81
la peau. [5] Lhote F, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syn-
drome. Clinical aspects and treatment. Rheum Dis Clin North Am 1995 ; 21 : 911-947
Les squelles sont galement frquentes : troubles de la marche et [6] Lie JT. Nomenclature and classification of vasculitis: plus a change, plus cest la mme
dysesthsies lis aux squelles de la multinvrite, HTA, insuffisance chose. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 181-186
rnale. [7] Lightfoot RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaifler NJ, Mc Shane DJ et al. The Ameri-
can College of Rheumatology1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa.
Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 1088-1093
[8] Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP et al. The American College
Conclusion of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic
granulomatosis angiitis). Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 1094-1100
[9] Savage CO, Harper L, Adu D. Primary systemic vasculitis. Lancet 1997 ; 349 : 553-558
Les vascularites systmiques sont des affections redoutables dont le [10] Savage CO, Winearls CG, Evans DJ, Rees AJ, Lockwood CM et al. Microscopic polyarteri-
pronostic a t considrablement amlior par un diagnostic plus tis: presentation, pathology and prognosis. Q J Med 1985 ; 56 : 467-483
7
19-2050
Embolies pulmonaires
C. Lorut
Malgr les progrs effectus dans le diagnostic et le traitement de lembolie pulmonaire, cette affection
reste souvent mconnue, et responsable dune mortalit et dune morbidit non ngligeables. Lapproche
diagnostique classique reposant sur langiographie pulmonaire tend tre remplace par une attitude
plus pragmatique sappuyant sur des examens non invasifs. La scintigraphie pulmonaire de perfusion et
de ventilation a une excellente sensibilit, mais son intrt est limit par le grand nombre dexamens non
concluants. Langioscanner thoracique rotation continue, le dosage des D-dimres par mthode Elisa,
lchodoppler veineux des membres infrieurs et lchocardiographie permettent actuellement
denvisager des stratgies diagnostiques non invasives reposant sur lassociation de plusieurs examens.
Les hparines de bas poids molculaire, dont lefficacit est suprieure celle de lhparine non
fractionne dans le traitement de la thrombose veineuse profonde, montrent des rsultats intressants
dans lembolie pulmonaire. Le relais de lhparine par les antivitamines K est ralis prcocement afin de
limiter le risque de thrombopnie induite par lhparine. La dure du traitement antivitamines K dpend
en particulier du caractre rcidivant de la pathologie thromboembolique et de lexistence dune
thrombophilie sous-jacente.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Physiopathologie de lembolie
Consquences respiratoires
pulmonaire
Les consquences respiratoires dcoulent des perturbations de
Lembolie pulmonaire (EP) retentit sur le systme circulatoire lquilibre ventilation/perfusion. Ltude des gaz du sang
et sur le systme gazeux. montre habituellement une hypoxie et une hypocapnie. Les
Angiologie 1
19-2050 Embolies pulmonaires
mcanismes de lhypoxie sont : laugmentation de lespace mort part du terrain du patient) ou traumatique en particulier
alvolaire par diminution de la perfusion dans les zones fractures des membres infrieurs, du bassin et du rachis.
embolises alors que la ventilation est maintenue ; essentielle- De nombreux autres facteurs sont connus : les antcdents
ment, leffet shunt par augmentation de la perfusion au niveau dEP ou de phlbite ; la contraception orale et les strognes ;
des zones pulmonaires non embolises ; lexistence dun shunt la grossesse et le post-partum ; les cardiopathies, en particulier
vrai, cest--dire des zones non ventiles mais perfuses ; et plus linsuffisance cardiaque congestive et linfarctus aigu du
rarement, lexistence dun shunt intracardiaque droite-gauche, myocarde ; linsuffisance respiratoire ; le syndrome nphroti-
par ouverture dun patent foramen ovale prsent chez 15 % que ; lge ; les maladies systmiques (lupus rythmateux
des sujets normaux. dissmin, la maladie de Behet, la rectocolite ulcrohmoragi-
que, la maladie de Crohn et la maladie de Buerger).
Tableau 1.
Prvalence des accidents thromboemboliques veineux (ATEV) chez les patients porteurs dune thrombophilie congnitale. [16]
Facteurs de risque Prvalence dans la population gnrale Prvalence chez les patients porteurs dune ATEV Risque relatif
Dficit en antithrombine 0,02 1 10
Dficit en protine C 0.2-0.4 3 10
Dficit en protine S Inconnu 12 10
Facteur V Leiden 5 20 5
Prothrombine 20210A 2 6 3.5
Facteur VIII > 150 % 11 25 3
Facteur IX > 95e percentile 5 20 2
Facteur XI > 95e percentile 5 20 2
Homocystine > 18,5 mol/l 5 10 2
2 Angiologie
Embolies pulmonaires 19-2050
affirm. [22] Seule, lassociation de plusieurs de ces signes excaves et sigeant le plus souvent dans les lobes infrieurs)
cliniques apparat utile pour identifier les patients forte tmoignant dune hmorragie intra-alvolaire ou dun infarctus
suspicion dEP. pulmonaire, une ascension dune hmicoupole diaphragmatique
(20 %), une distension dune artre pulmonaire (19 %), des
lectrocardiogramme atlectasies (18 %) (opacits dapparition prcoces linaires,
fines, horizontales, sigeant au niveau des bases pulmonaires,
Llectrocardiogramme (ECG) est lui aussi peu spcifique. Il
juste au-dessus de lhmidiaphragme, touchant la plvre et
montre de nombreuses anomalies dans 70 % des cas de manire
souvent multiples), un dme pulmonaire (14 %), une hyper-
transitoire et parfois retarde : anomalies non spcifiques du
clart lobaire ou pulmonaire (8 %) ou une distension thoracique
segment ST et de londe T ; fibrillation auriculaire ; flutter
(5 %).
auriculaire ; bloc de branche droit ; dviation axiale droite de
QRS ; aspect S1Q3 ; onde P pulmonaire et rarement dviation La radiographie reste donc un bon examen permettant
axiale gauche (qui nexclut pas le diagnostic dEP). [22] Les signes dorienter le diagnostic mais vu sa faible spcificit, elle na
ECG de surcharge ventriculaire droite aigu (inversion de pour le diagnostic quun intrt limit.
londe T de V1 V3, dviation axiale droite de QRS, aspect
S1Q3, bloc de branche droit) sont inconstants. De plus, lECG tude des gaz du sang artriel
peut tre trompeur orientant vers une autre pathologie (pricar- Ltude des gaz du sang artriel a une valeur diagnostique
dite, insuffisance coronaire). Ainsi, lECG, lui seul na quun limite. Elle montre habituellement une hypoxie et une hypo-
intrt relativement limit pour le diagnostic dEP. capnie. Cependant, lhypoxie est si habituelle dans un si grand
nombre daffections respiratoires aigus quelle na aucune
Radiographie thoracique spcificit. De plus, la PaO2 peut tre normale ou subnormale,
La radiographie thoracique reste un bon examen pour suprieure 80 mmHg, chez un quart des patients pour certains
orienter le diagnostic. On considre classiquement que la auteurs. [22] La pression partielle en CO 2 du sang artriel
normalit de la radiographie thoracique chez un patient trs (PaCO 2 ) est gnralement abaisse dans lEP en raison de
dypsnique est fortement vocatrice dEP. Seulement 24 % des lhyperventilation. Chez les insuffisants respiratoires chroniques
radiographies des 2322 EP rapportes par Elliot et al. [23] taient obstructifs avec hypercapnie chronique, lexistence dune
normales. hypocapnie ou dune hypercapnie moins marque qu ltat
Dans cette srie, certaines anomalies sont observes plus basal doit faire voquer une EP. Du fait de cette hypocapnie, il
frquemment : une cardiomgalie (27 %), panchement pleural existe le plus souvent une alcalose respiratoire.
(23 %), des infiltrats pulmonaires (22 %) (opacits systmatises, Les donnes cliniques, biologiques et radiologiques sont donc
uni- ou multisegmentaires, non rtractes, largement appuyes dune faible sensibilit et spcificit pour le diagnostic dEP.
sur la surface pleurale, prdominant la priphrie des pou- Pourtant depuis les annes 1990, des tudes comme PIOPED [24]
mons, souvent en forme de tronc de cne arrondi, trs rarement ont montr que les cliniciens entrans taient capables de
Angiologie 3
19-2050 Embolies pulmonaires
chodoppler MI
chodoppler - chodoppler +
Scintigraphie V/P
Probabilit clinique
Angiographie pulmonaire
classer les patients suspects dEP selon une faible, moyenne ou prdictive ngative tant de plus de 97 %, un taux normal
forte probabilit avec une certaine fiabilit, mais insuffisante (infrieur 500 ng/ml) de D-dimres doss par ces mthodes
pour permettre daffirmer ou dliminer le diagnostic avec permet donc dexclure avec quasi-certitude le diagnostic dEP.
certitude. Lassociation de lvaluation de la probabilit clinique Cependant, certains faux ngatifs peuvent sobserver dans le
dite prtest la probabilit scintigraphique permet damlio- cadre dun diagnostic tardif (dbut des symptmes suprieur
rer la valeur diagnostique de lexamen. Suivant les tudes, [25] il 5 jours). La spcificit est faible, infrieure 50 % (faux positifs
nest pas prouv que lexprience du clinicien soit importante dans la pathologie noplasique, la coagulation intravasculaire
dans lvaluation de ce score implicite. Cest pourquoi diffrents dissmine, larythmie complte par fibrillation auriculaire, etc.)
scores explicites (Tableau 2) ont t valus (score de Wells, de et na donc aucune valeur diagnostique.
Genve) : [26] leurs rsultats ne montrent pas de diffrence
significative entre les deux scores, mais lassociation dune Diagnostic dune thrombose veineuse
valuation implicite au score de Genve permet une meilleure profonde
discrimination suggrant que le jugement clinique affine les
rsultats du score. LEP et la thrombose veineuse profonde (TVP) sont deux
diagnostics souvent associs (cf.supra) et la mise en vidence
dune TVP chez un malade suspect dEP peut permettre sinon
Dosage des D-dimres de poser le diagnostic dEP avec certitude, du moins de poser
Les D-dimres sont des produits spcifiques de dgradation de lindication dun traitement anticoagulant. Cependant, si ces
la fibrine doss laide danticorps monoclonaux soit par examens permettent daffirmer la maladie thromboembolique
agglutination (mthode latex), soit par mthode Elisa, (enzyme veineuse, la normalit des explorations veineuses nexclut pas le
linked immunosorbent assay), soit par des mthodes de dosage diagnostic dEP. La sensibilit et la spcificit de lchographie-
rapide (Vidas, Liatest, Nycocard, etc.). Seuls, les D-dimres doss doppler des membres infrieurs (MI) sont trs leves pour le
par mthode Elisa et par certaines mthodes rapide (Vidas et diagnostic de TVP proximale chez les patients symptomatiques,
Liatest) ont une sensibilit suffisante pour utiliser ce test dans mais la sensibilit est beaucoup moins bonne chez les patients
la stratgie diagnostique de lEP. [27, 28] La sensibilit et la valeur asymptomatiques, [29] ce qui est frquemment le cas chez les
4 Angiologie
Embolies pulmonaires 19-2050
Tableau 2.
Calcul de la probabilit clinique dembolie pulmonaire (TVP : thrombose veineuse profonde).
Score de Genve Score de Wells
lments Points lments Points
Antcdents dEP ou TVP +2 Antcdents de TVP ou EP +1,5
Pouls > 100/min +1 Pouls >100/min +1,5
Chirurgie rcente +3 Chirurgie ou immobilisation rcente +1,5
ge
- 60-79 ans +1
- 80 ans +2 Signes de TVP +3
PaCO2
- < 4,8 kPa +2 Diagnostic alternatif moins probable que lEP +3
- 4,8 - 5,19 kPa +1 Hmoptysie +1
PaO2
- < 6,5 kPa +4 Cancer +1
- 6,5 - 7,99 kPa +3
- 8 - 9,49 kPa +2
- 9,5 - 10,99 kPa +1
Atlectasie +1
Surlvation dune coupole +1
diaphragmatique
Probabilit clinique Probabilit clinique
Faible 0-4 Faible 0-1
Moyenne 5-8 Moyenne 2-6
Forte 9 Forte 7
patients suspects dEP. La phlbographie est plus performante dfauts de perfusion segmentaire sans anomalies de ventilation
chez ces patients, mais cet examen est invasif et son indication associes permet en gnral daffirmer le diagnostic avec une
dans ce contexte est discute. valeur prdictive positive de 88 %. En revanche, la valeur
prdictive positive des scintigraphies de probabilit interm-
Angiographie pulmonaire diaire ou faible est mdiocre respectivement de 30 et 14 % et
ne permet pas daffirmer ou dinfirmer le diagnostic dEP.
Langiographie pulmonaire numrise est actuellement la
technique la plus utilise. [30] Lobstruction complte ou
partielle dun ou plusieurs vaisseaux de la circulation artrielle
pulmonaire est visualise aprs injection de produit de contraste Tomodensitomtrie thoracique
par un cathter introduit dans une veine du bras ou la veine
fmorale, plac dans le tronc de lartre pulmonaire puis avanc Il est maintenant clairement dmontr que langioscanner
de manire slective dans les artres pulmonaires droites puis spiral est un examen performant pour tablir le diagnostic
gauches. Lexamen permet galement de quantifier le degr dEP, lorsquil montre des signes directs comme des lacunes
dobstruction par le calcul dindex de Miller bas sur le sige de endovasculaires dans des branches segmentaires ou plus proxi-
lobstruction et le degr dhypoperfusion priphrique. Cepen- males (Fig. 3A, B, C). En revanche, le scanner nayant une
dant, langiographie pulmonaire nest plus lheure actuelle la sensibilit que denviron 70 %, labsence dimage de thrombus
technique dinvestigation de premire intention en cas de au scanner ne permet en aucun cas dliminer le diagnostic
suspicion dEP. En effet, lutilisation des stratgies diagnostiques dEP. Plusieurs tudes valuant langioscanner ont montr
non invasives valides par de grandes tudes pragmatiques [19, quune thrombose veineuse profonde proximale pouvait tre
20] permet le plus souvent dliminer ou daffirmer le diagnostic mise en vidence lchodoppler alors mme que langioscan-
dEP sans recourir langiographie. Cependant, dans toutes ces ner tait ngatif. [35] Deux tudes, [19, 20] montrent cependant la
stratgies diagnostiques, il persiste une faible partie des patients bonne performance de langioscanner lorsquil est intgr dans
chez qui le recours langiographie est ncessaire (1 7 %). Il une stratgie diagnostique associant la probabilit clinique et
sagit en gnral de petites EP distales, ncessitant des radiolo- lEDMI. Isolment, la sensibilit de langioscanner est de 70 %
gues expriments. (IC95 : 62-78) et la spcificit de 91 % (IC95 % : 86-95). La
concordance interobservateur est grande (coefficient kappa :
Scintigraphie pulmonaire de perfusion 0,82-0,90). En revanche, la stratgie qui associe langioscanner
un EDMI lve la sensibilit 97 %. Lorsque langioscanner
et de ventilation et lEDMI sont ngatifs, labsence de probabilit clinique forte
La scintigraphie de perfusion-ventilation est un examen permet de ne pas entreprendre de traitement anticoagulant. Le
simple, non invasif et peu irradiant. La sensibilit de la scinti- risque dvnement thromboemboliques 3 mois est alors de
graphie de perfusion pour le diagnostic dEP est de 100 %. [31-34] 0,8 %, confirmant le bien-fond de cette approche diagnostique.
Une scintigraphie de perfusion pulmonaire normale limine Si, au contraire, la probabilit est forte malgr la ngativit de
donc le diagnostic dEP. En revanche, des defects de perfusion langioscanner et de lEDMI, le risque thromboembolique nest
peuvent sobserver au cours de nombreuses affections (broncho- pas ngligeable, de lordre de 6 %. Il est recommand, dans ces
pneumopathies chroniques obstructives, pleursies, pneumopa- circonstances, de poursuivre les investigations en effectuant une
thies, etc.) et doivent tre rapports aux anomalies observes angiographie pulmonaire et/ou une scintigraphie de V/P.
la scintigraphie de ventilation selon des critres dinterprtation Lassociation angioscanner et EDMI permet daffirmer ou
dfinis par PIOPED. [34] Une scintigraphie pathologique peut dinfirmer le diagnostic dEP chez prs de 90 % des patients. Si
tre en effet plus ou moins vocatrice dEP et les rsultats sont on associe galement cette stratgie le dosage des D-dimres,
classs en : faible probabilit, probabilit intermdiaire et forte le recours langiographie pulmonaire nest que de 1 %. [20]
probabilit dEP (Tableau 3). La prsence dau moins deux Actuellement, des scanners dits multi-barrettes sont sur le
Angiologie 5
19-2050 Embolies pulmonaires
Tableau 3.
Classification des images scintigraphiques et critres dinterprtation utiliss au cours de ltude PIOPED. [34]
Figure 3.
A, B, C. Angioscanner thoracique : aspect typique de lembolie pulmo-
naire.
6 Angiologie
Embolies pulmonaires 19-2050
Angiologie 7
19-2050 Embolies pulmonaires
prvention postopratoire, lhparine sous-cutane doit tre [22] Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, Saltzman HA,
commence 2 heures avant lintervention et poursuivie jusqu Thompson BT, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic and
la dambulation complte. La dose et les protocoles utiliss electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lorut C. Embolies pulmonaires. EMC (Elsevier SAS, Paris), Angiologie, 19-2050, 2005.
Angiologie 9
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2020
19-2020
Insuffisance valvulaire
non post-thrombotique du systme
veineux profond des membres infrieurs
M Perrin
JL Gillet
Rsum. Bien que connu depuis de nombreuses dcades, le reflux veineux profond non post-
thrombotique est souvent mal identifi en tant que mcanisme physiopathologique responsable dans la
maladie veineuse chronique. Cest linsuffisance veineuse profonde primitive qui reprsente de loin
ltiologie la plus frquente dans les reflux veineux non post-thrombotiques. Linsuffisance veineuse
superficielle primitive, cest--dire les varices essentielles, est associe une insuffisance veineuse
profonde primitive dans environ 15 % des cas et cette dernire peut tre responsable de rcidive aprs
leur traitement. Dans les formes svres dinsuffisance veineuse profonde primitive, la chirurgie
reprsente essentiellement par la valvuloplastie doit tre discute en cas dchec du traitement
conservateur. Elle ne doit tre entreprise quaprs la ralisation dinvestigations complmentaires :
chodoppler, mesure dynamique de la pression veineuse et phlbographie.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
pidmiologie
Sa prvalence est diversement apprcie selon les auteurs.
Browse [ 7 ] met en doute son existence ; elle rsulterait
essentiellement de la rpercussion proximale dune thrombose
veineuse profonde (TVP) distale. Kistner [16] en fait une affection
primitive distincte que Raju [37] considre comme frquente. Sa
recherche systmatique se justifie car la mise en vidence dune
IVPP peut faire discuter une thrapeutique spcifique.
On estime quune IVPP est retrouve chez 15 % des patients
prsentant des varices [31].
Michel Perrin : Chirurgien vasculaire, ancien interne, ancien chef de clinique des Universits, ancien
assistant des hpitaux de Lyon, 26 Chemin de Dcines, 69680 Chassieu, France.
Jean-Luc Gillet : Mdecin vasculaire, 51 bis avenue Pr Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Perrin M et Gillet JM. Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Angiologie, 19-2020, 2003, 6 p.
Insuffisance valvulaire non post-thrombotique
19-2020
du systme veineux profond des membres infrieurs Angiologie
2
Insuffisance valvulaire non post-thrombotique
Angiologie
du systme veineux profond des membres infrieurs 19-2020
Renseignements fournis
Les reflux sont localiss et authentifis grce lEDV et la
phlbographie descendante (tableau I), mais la corrlation des
rsultats fournis par ces deux examens nest pas satisfaisante [25].
Leur retentissement sur la fonction veineuse est chiffr globalement
par la plthysmographie et la pression veineuse sanglante
ambulatoire.
LEDV et la phlbographie permettent dtudier les parois
veineuses et les valvules.
Nous ne disposons pas encore de test prdictif dcisif pour
apprcier la souffrance tissulaire, dont lanalyse clinique demeure
le principal moyen dvaluation.
ORGANIGRAMME DCISIONNEL
Nous vous invitons vous reporter au tableau V et la figure 10
du fascicule du trait dangiologie Syndrome post-throm-
botique [32].
En effet, les gestions de ces deux affections tiologiques de lIVC
sont proches, seules les indications opratoires et le type de
chirurgie rparatrice diffrent.
4 chodoppler veineux (EDV) couleur dans une insuffisance valvulaire profonde Les bilans de niveau 1 (clinique) et de niveau 2 (non invasif) sont
primitive (IVPP) : reflux dans une veine fmorale (superficielle). ralisables par tout angiologue comptent en IVC. Le bilan de
niveau 3 (invasif) est rserv aux cas o une option chirurgicale
est envisage.
Traitement
TRAITEMENT MDICAL
Objectifs
Les objectifs du traitement mdical sont de stabiliser ou de
prvenir laggravation de la symptomatologie spcifique la MVC
lie lIVPP, en luttant contre laugmentation de la pression
veineuse secondaire aux reflux veineux.
Mthodes
Compression
Le traitement repose sur la compression, lastique ou inlastique,
dgressive de la cheville la racine de la cuisse [32].
Autres mthodes
5 chodoppler veineux (EDV) couleur avec doppler puls dans une insuffisance La marche avec le port dune compression lastique, les cures
valvulaire profonde primitive (IVPP) : reflux de plus de deux secondes dans une veine dclives, la pressothrapie pneumatique ou au mercure, le drainage
poplite. lymphatique manuel, la kinsithrapie, la correction des troubles
de statique du pied et la crnothrapie ne diffrent gure de ceux
La photoplthysmographie (PPG) [39] fournit des renseignements proposs pour le syndrome post-thrombotique [32].
chiffrs et relativement reproductibles sur le fonctionnement de la Il en est de mme du respect des rgles hyginodittiques, de la
pompe veinomusculaire du mollet et sur les reflux veineux place des traitements mdicamenteux et de celle de la
profonds et superficiels. La pose des garrots permet destimer dans sclrothrapie.
une certaine mesure la responsabilit respective des diffrents Nous insistons sur la ncessit dune surveillance rgulire chez
rseaux veineux. ces patients, pouvant dcompenser rapidement une MVC
La plthysmographie air (APG) [26] permet de mieux distinguer les jusqualors bien contrle.
anomalies lies au reflux ou au dysfonctionnement de la pompe
du mollet. Lindex de remplissage (VFI) est calcul lors du passage Rsultats
de la position dcubitus, membre surlev 45 la position La littrature ne fournit pas dinformation prcise sur les rsultats
debout sans appui du membre tudi. du traitement mdical de lIVPP, les travaux publis valuant les
patients traits chirurgicalement. Nous ne disposons de rsultats
Phlbographies que pour la forme la plus svre de lIVC : lulcre. Diffrents
Les phlbographies ascendantes, mais plus encore la travaux [10, 20, 22] ont montr lefficacit de la compression lastique
phlbographie descendante fmorale [1, 2, 18], permettent dvaluer dans la prise en charge dun ulcre, lobservance cette
les reflux selon la classification de Kistner (tableau I). Elles compression dterminant la rcidive de lulcre.
fournissent galement des renseignements anatomiques (fig 6, 7, 8,
TRAITEMENT CHIRURGICAL
9). Cependant, ces phlbographies ne doivent tre entreprises que
si un geste chirurgical est envisag. Mthodes
Mesures de pression Insuffisance veineuse profonde
Les mesures de pression veineuse sont indispensables avant un La technique de base est la rparation valvulaire ou valvuloplastie.
geste chirurgical. On mesure la pression veineuse ambulatoire en Elle se propose de reconstituer un appareil valvulaire fonctionnel.
mettant en place une canule dans une veine dorsale du pied. Deux types de valvuloplasties sont utiliss : la valvuloplastie interne,
3
Insuffisance valvulaire non post-thrombotique
19-2020
du systme veineux profond des membres infrieurs Angiologie
*
A
*
B
6 Phlbographie fmorale bilatrale avec Valsalva chez une jeune fille de 18 ans : A. Aucune valve nest identifie.
agnsie valvulaire des veines superficielles et profondes. B. Reflux grade 4 de Kistner [18].
7 Phlbographie fmorale avec Valsalva : insuffisance valvulaire profonde primi- Insuffisance veineuse superficielle et des perforantes
tive. Aspect morphologique normal du rseau veineux profond. Les valves bien iden-
tifies sont incontinentes ; reflux grade 4 de Kistner [18]. Les mthodes utilises ne diffrent pas de celles qui sont utilises
dans le traitement de lIVS ou de lIPe non associe lIVPP.
qui ncessite une phlbotomie, et la valvuloplastie externe sans
phlbotomie. Si des lments plaident en faveur dune rparation Rsultats
valvulaire ltage poplit, celle-ci est le plus souvent ralise la
terminaison de la veine fmorale (ex-veine fmorale superficielle). Insuffisance veineuse superficielle
Lorsque IVS et IVPP sont associes, les rsultats du traitement isol
Transferts valvulaires
de lIVS sont diversement apprcis dans la littrature. Pour
La transposition ou la transplantation de mme que le certains, la situation clinique et le reflux dans le rseau veineux
manchonnage, les novalves, la plicature de la veine fmorale profond sont amliors [28, 41], pour dautres cette chirurgie isole
pathologique constituent dautres mthodes dont nous reparlerons est peu efficace long terme dans les insuffisances veineuses
au paragraphe des rsultats et des indications. chroniques svres [40]. linverse, on a une rponse prcise sur
4
Insuffisance valvulaire non post-thrombotique
Angiologie
du systme veineux profond des membres infrieurs 19-2020
9 Phlbographie fmorale avec Valsalva chez un patient qui prsente une rcidive profonde primitive est lorigine de la rcidive : le reflux massif a dilat les
variqueuse majeure aprs crossectomie et veinage tronculaire de la grande et de la perforantes. Devenues incontinentes, elles dilatent leur tour les veines superfi-
petite veine saphne et phlbectomie des collatrales. Linsuffisance valvulaire cielles.
lintrt dassocier la chirurgie de lIVS une chirurgie de lIVPP Le traitement compressif est cependant parfois mal support chez
en ce qui concerne le rsultat long terme sur les varices des patients jeunes et actifs, ou bien ne parvient pas contrler
primitives, car nous disposons de deux tudes prospectives lvolution clinique qui va en saggravant. Un traitement
randomises [6, 19]. Toutes deux dmontrent que les patients qui ont chirurgical doit alors tre envisag [17].
bnfici dune chirurgie de lIVPP associe celle des varices ont
TRAITEMENT CHIRURGICAL
un meilleur rsultat.
Le traitement chirurgical de lIVPP doit tre envisag dans
Perforante diffrentes circonstances cliniques.
On ne dispose pas dtudes valuant lefficacit de la chirurgie des Chez les sujets jeunes
perforantes isole dans lIVPP car elle a le plus souvent t associe Chez les malades jeunes, actifs et symptomatiques, qui veulent se
une chirurgie de lIVS [12, 40]. soustraire au port dune compression lastique permanente, la
ralisation dune valvuloplastie peut tre propose en association
Insuffisance veineuse profonde avec la chirurgie de lIVS et de lIPe.
La chirurgie de lIVPP a t le plus souvent associe la chirurgie En cas de rcidive
de lIVS et de lIPe, mais il faut garder en mmoire que dans les En prsence dune rcidive variqueuse aprs chec dun traitement
sries publies la chirurgie de lIVPP na t entreprise dans la correct et complet de lIVS et de lIPe, lorsquon identifie lEDV
plupart des cas quaprs chec du traitement conservateur de lIVS et la phlbographie descendante un reflux veineux profond de
et/ou de lIPe [17, 33] . Si lon ralise une mta-analyse, les grade 3 ou 4 et un reflux par de nombreuses perforantes
valvuloplasties sont crdites au-del de 5 ans de 70 % de bons incontinentes alimentant la rcidive [30, 31].
rsultats cliniques (absence de rcidive ulcreuse) et
On comprend en effet quaprs suppression du rseau veineux
hmodynamiques, avec une excellente corrlation entre ces deux
superficiel pathologique, le reflux veineux profond force les
lments [24].
perforantes qui ntaient pas pathologiques initialement.
Les rsultats des autres techniques sont difficiles valuer en
raison du petit nombre de malades traits ou de labsence de suivi Aggravation sous traitement
long terme. Lindication la plus frquente demeure laggravation sous
traitement conservateur et aprs traitement correct et complet de
lIVS et de lIPe, chez les patients classs C4-6 (hypodermite,
Indications thrapeutiques ulcre).
Contre-indications
GNRALITS Il faut cependant prendre en compte, outre les contre-indications
dordre gnral, les contre-indications lies la prsence dune
Les donnes actuelles ne permettent pas de formuler des pompe musculaire inefficace (syndrome neurologique, atrophie
recommandations de grade A ou B dans le traitement de lIVPP. Il musculaire, blocage non corrigeable de larticulation tibiotarsienne)
existe cependant un certain consensus sur le traitement de cette ou lexistence dune thrombophilie majeure en raison du risque de
affection. thrombose postopratoire.
Technique
TRAITEMENT MDICAL
Au plan technique, la valvuloplastie est lintervention de premire
Le traitement mdical est toujours propos en premire intention. intention, car les rsultats fournis par les autre techniques sont
Il ne diffre gure du traitement dcrit dans les syndromes moins satisfaisants. Lorsquune IVS et une IPe sont associes, elles
post-thrombotiques [32]. doivent tre galement traites.
5
Insuffisance valvulaire non post-thrombotique
19-2020
du systme veineux profond des membres infrieurs Angiologie
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2010
19-2010
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gobin J et Grossette C. Insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
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19-2010 Insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs Angiologie
Coon [13]
1973 4 367 19 36 > 19 tats-Unis Population gnrale
[34]
Richardson 1977 1 259 4,8 4,1 - Tanzanie Consultants
Maffei [24]
1986 1 755 37,9 50,9 > 15 Brsil Hospitaliss
CLASSIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE 60
PR : lorsque lIVC est lie un reflux.
PO : lorsque lIVC est lie une obstruction. 40
PR + O : lorsque reflux et obstruction sont associs.
20
Un score de svrit clinique est attribu variant de 0 (absence de
symptme) 18 points lorsque la symptomatologie de lIVC est 0
trs importante. 30 40 50 60 70
ge (annes)
La prvalence des varices dans les pays industrialiss est trs 62 % chez les filles qui ont un parent variqueux ;
leve (18 73 %). 25 % chez les garons qui ont un parent variqueux ;
La plupart des tudes retiennent la dfinition des varices 20 % lorsque aucun parent nest malade.
dArnoldi, cest--dire le diagnostic par examen clinique de varices Cependant, il na pas t possible de dmontrer une transmission
tortueuses dans le tissu sous-cutan (classification C2 de la CEAP). simple de type mendlienne bien quune transmission
Certains auteurs tendent cependant le cadre nosologique de lIVS probablement multignique soit trs vraisemblable [12, 14].
aux tlangiectasies des membres infrieurs (classification C1).
La comparaison (tableau I) de diffrentes tudes pidmiologiques GE
sur lIVS [12] nest donc pas toujours facile, dautant quil existe une
trs grande htrognit des critres dfinissant la population Il existe une relation significative forte entre lge et la prvalence
cible (ge, profession des patients,). de lIVS. Widmer a montr dans ltude de Ble [ 1 5 ] une
Ainsi, la prvalence de lIVS apparat leve dans les tudes de augmentation de la prvalence des varices avec lge, quel que soit
Widmer [39] et de Maffei [24] car ils utilisent une dfinition de lIVS le stade de la maladie veineuse (fig 1).
incluant les tlangiectasies.
SEXE
Lge de la population tudie dans ltude de Lake et al [21] est
suprieur 40 ans, ce qui augmente mcaniquement la prvalence La forte prpondrance des femmes dans les consultations de
de lIVS. mdecine vasculaire pour bilan ou traitement de leur IVS est
linverse, le travail de Richardson [34] montre une prvalence trs classique, mais en grande partie explique par des biais de
faible de lIVS en Afrique tropicale, dans une population de race recrutement.
noire ayant un mode vie traditionnel. Dans toutes les tudes pidmiologiques, il existe une nette
Pour Callam [ 11 ] aprs analyse de ces diffrentes tudes prdominance des femmes pour la prvalence de lIVS avec un
pidmiologiques, la prvalence de lIVS (rpondant aux critres sex-ratio qui varie de 1,5 3,5 [4, 9, 11, 12, 39] en fonction de la dfinition
dArnoldi ou C2) serait de 10 15 % chez les hommes et de 20 des varices utilise.
25 % chez les femmes, dans la population occidentale de race
blanche de plus de 15 ans. GROSSESSES
HRDIT OBSIT
2
Angiologie Insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs 19-2010
4
3 4
3
A B C
PROFESSION
3 2
Lorthostatisme prolong li lactivit professionnelle est 4
certainement un facteur de risque de lIVS, la prvalence de la
maladie tant directement influence par le nombre dannes
passes travailler debout [36].
Lambiance chaude et humide apparat galement 4 Structure dune valve bicuspide. 1. Bord libre dune valve ; 2. commissure val-
significativement comme un autre facteur de risque veineux [36]. vulaire ; 3. sinus valvulaire ; 4. corne de la valve.
3
19-2010 Insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs Angiologie
1 3
6
3
4
2 7 7
4
Angiologie Insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs 19-2010
2 2 2 2 2 2
2 3 3 4 3 4 3 4 3 4 3 4
9 Classification de Mercier. Modes de terminaison de la veine petite saphne
(VPS) [25]. 1. Veine fmorale superficielle ; 2. veine grande saphne ; 3. veine popli-
te ; 4. VPS.
au niveau de la cuisse o elle est sous-cutane. La grande saphne Il peut sagir dune collatrale saphne antrieure ou postrieure.
se termine aprs avoir travers le fascia cribriformis par une crosse La branche ddouble de la VGS se termine frquemment au
concavit infrieure qui se jette au niveau de la veine fmorale niveau de la jonction saphnofmorale.
commune. Cette crosse est constante, situe 2-4 cm en dessous
du ligament inguinal qui dfinit larcade fmorale. Hypoplasie, atrsie et agnsie segmentaire de la VGS
Physiologiquement, le diamtre de la VGS est de 4-5 mm au niveau Lhypoplasie est une rduction relative du calibre de la saphne.
de la mallole, puis slargit 6-7 mm la crosse. Elle est pourvue
Latrsie est un rtrcissement serr de 1,5 2 mm sur la moiti
de six 14 valvules distantes de 8 cm environ. La valvule ostiale
suprieure de la jambe.
joue un rle important dans la gense de lIVS. Nanmoins,
lexistence dun reflux tronculaire de la VGS sans atteinte de la Lagnsie est la disparition prmature de la VGS qui se
crosse est trs frquent [19, 20]. reconstitue plus haut.
5
19-2010 Insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs Angiologie
Autres
5
2
3
1 2 3 1 2 3 1 2 3
10 Mode de terminaison de lentit veine petite saphne (VPS) - veines gastrocn-
miennes mdiales [31]. 1. Veine poplite ; 2. veine gastrocnmienne mdiale ; 3. VPS.
[29]
VEINES PERFORANTES (fig 11)
6
Angiologie Insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs 19-2010
Examen en dcubitus
La palpation de la peau et des tissus sous-jacents permet
dapprcier une hypodermite, son tendue et son stade (aigu ou
chronique).
La dcouverte dun signe de Stemmer (paississement du
deuxime orteil) est pathognomonique dun lymphdme.
La palpation des pouls priphriques complte lexamen clinique.
13 Insuffisance veineuse chronique (IVC) svre chez un patient porteur dune in- mobilisation rduite de larticulation tibiotarsienne ;
suffisance veineuse superficielle (IVS) ancienne nglige : dermite ocre, atrophie blan- prsence dun genu valgum ou dun genu varum,
che, hypodermite, cicatrice dulcre (classification C5).
Rfrences
7
19-2010 Insuffisance veineuse superficielle des membres infrieurs Angiologie
Rfrences
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8
19-2045
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2045 (2004)
MTASTASES
Les mtastases prdominent dans les territoires hpatique et
pulmonaire. Elles sont prsentes initialement dans 10 % des cas.
Anatomie topographique
RPARTITION TOPOGRAPHIQUE
La clinique, la difficult du traitement chirurgical, et le pronostic
sont influencs par le segment de la VCI, intress par la tumeur.
La VCI se divise en trois segments :
segment I : la VCI sous-rnale ;
segment II : la VCI juxtarnale et rtro-hpatique ;
segment III : la VCI sus-hpatique jusqu sa terminaison dans
loreillette droite.
Le segment II en est le plus frquemment intress (44 %) (le
segment I : 37 %, le segment III : 19 %). [1]
EXTENSION
Ces tumeurs, en gnral encapsules, nenvahissent pas les
structures de voisinage, mais ladhrence ces structures peut
reprsenter une zone deffraction capsulaire.
La stnose ou locclusion des veines rnales peut entraner une
altration de la fonction rnale. gauche, la longueur de celle-ci et Figure 1 Liomyosarcome de la veine cave inter- et sus-rnale. Tomodensitomtrie.
A. Tumeur occupant en partie la lumire de la veine cave infrieure (VCI) avec exten-
la collatralit en limitent le retentissement. sion antrieure. B. Tumeur de la veine cave infrieure. Rapports avec la veine rnale
Locclusion de la VCI sus-hpatique ou des veines sus-hpatiques droite (VRD), laorte juxta rnale (Ao), la veine porte (VP).
peut entraner un syndrome de Budd-Chiari chronique (associant
ascite, hpatomgalie et douleur abdominale). EXPLORATIONS ULTRASONOGRAPHIQUES
Les tumeurs intressant le segment III peuvent stendre jusquau
Elles permettent le diagnostic de tumeur rtropritonale, son aspect
niveau des cavits cardiaques, plus souvent sous la forme dun
chographique est lobul, inhomogne. Elles prcisent sa situation
bourgeon noplasique mobile dans loreillette droite (OD). Une zone
dans un segment anatomique de la VCI et par rapport aux organes
dadhrence au niveau de lorifice de la VCI est frquente, ce qui
de voisinage.
doit ncessiter une exrse rgle des zones dadhrences sur la VCI
ou sur lOD, en raison deffraction capsulaire frquente. Labsence Le doppler renseigne sur la permabilit de la VCI, des veines de
de geste appropri cet tage explique le pronostic dfavorable voisinage, veines rnales, veine porte, veines sus-hpatiques.
court terme.
[3]
TOMODENSITOMTRIE AVEC CONTRASTE
Clinique La tumeur apparat comme une masse polylobe prenant le
contraste de faon inhomogne. Les coupes axiales permettent
Les symptmes sont varis car ils dpendent en partie de la dapprcier la localisation, les rapports avec les organes de voisinage
localisation tumorale et de son dveloppement. Le scanner ou dfinissant les possibilits dexrse, le degr dobstruction de la
limagerie par rsonance magntique (IRM) permettent un VCI, et des veines de voisinage (Fig. 1).
diagnostic prcoce devant une symptomatologie fonctionnelle Elle identifiera des lsions mtastatiques hpatique et pulmonaire.
habituellement peu spcifique.
La douleur abdominale localise lhypocondre droit en est le plus
souvent rvlatrice (67 %). Une masse abdominale peu sensible peut IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE NUCLAIRE
(IRM)
tre retrouve dans la rgion sous-hpatique (42 %). Une perte de
poids, des nauses, un fbricule peuvent y tre associs (21 %). En mode T1, la tumeur a un signal intermdiaire qui se renforce en
Un dme des membres infrieurs, le dveloppement dune T2.
circulation collatrale font rechercher un obstacle chronique sur la LIRM prciserait, mieux que le scanner, lextension ventuelle aux
VCI. Locclusion aigu de la VCI se traduit par un tableau de veines collatrales et loreillette droite. Mais elle napporte pas
thrombose veineuse profonde ou dembolie pulmonaire, dlments nouveaux par rapport aux nouvelles gnrations de
circonstance plus exceptionnelle. [2] scanner.
Explorations CAVOGRAPHIE
Elle a peu dintrt complmentaire dans le diagnostic de tumeur
Lchodoppler et le scanner avec injection sont les plus performants cave montrant une occlusion plus ou moins complte ou des lacunes
pour le diagnostic et le bilan dextension. intracaves. Son intrt en propratoire dune exrse chirurgicale
2
Angiologie Liomyoscarcomes de la veine cave infrieure 19-2045
est de prciser les limites de la rsection pour dfinir la voie dabord Chirurgie adapte la topographie
ou prvoir la ncessit ou non dune reconstruction cave (Fig. 2).
En fonction de la topographie de la tumeur, le traitement peut tre
Une injection dans le systme cave suprieur peut tre utile pour adapt de la faon suivante.
visualiser les veines sus-hpatiques ou un prolongement tumoral
dans loreillette droite. Veine cave infrieure sous-rnale (segment I) (Fig. 3)
Cest la localisation la plus simple traiter par laparotomie.
BIOPSIE TUMORALE Labsence dadhrences de voisinage conduit une exrse large de
Le prlvement biopsique est la seule garantie du diagnostic. La VCI. Lexistence dadhrences peut conduire largir lexrse : au
biopsie peut tre ralise par voie percutane sous reprage scanner, rein et luretre droit, au muscle psoas, au ligament prvertbral,
ou par voie endoveineuse. Ces techniques comportent cependant un voire laorte sous-rnale.
risque de dissmination, au moins thorique. [4] La reconstruction de la VCI est rarement ncessaire, locclusion
totale ou partielle de celle-ci ayant permis le dveloppement dune
collatralit de supplance.
Traitement Rarement, la reconstruction de la VCI peut sembler souhaitable
condition quelle nentrane pas une exrse plus conome.
Le traitement des liomyosarcomes (LMS) reste avant tout
chirurgical. Sa difficult rside dans le choix de ltendue de la Le matriel prothtique de remplacement le plus adapt semble le
rsection qui conditionne le risque de rcidives locales. polyttrafluorothylne (PTFE). La permabilit de ces
reconstructions est satisfaisante long terme (85 %) [5, 6] (Fig. 4).
Son application aux LMS de la veine cave infrieure obit aux Veine cave sus-hpatique (segment III)
principes suivants :
Ce sont les tumeurs les plus difficiles traiter, car il existe souvent
les rsections partielles de la VCI pour des tumeurs limites une extension endovasculaire jusqu lorifice terminal de la VCI ou
sessiles ou pdicules sont exceptionnelles, car le diagnostic en est de lOD.
rarement fait ce stade ; La sternolaparotomie en permet lexposition, une circulation
le principe est habituellement lexrse large de la VCI sans extracorporelle (CEC) est toujours ncessaire afin douvrir la VCI
rtablissement de continuit. terminale et lOD.
3
19-2045 Liomyoscarcomes de la veine cave infrieure Angiologie
Figure 4 Vue peropratoire. Technique chirurgicale. Rsection de la veine cave in- Figure 5 Vue peropratoire. Technique chirurgicale. Rsection de la veine cave in-
frieure (VCI) sous- et juxta-rnale. Reconstitution de la VCI (prothse en polyttra- frieure (VCI) sous-rnale, juxta-rnale et sus-rnale. Absence de reconstitution. Sec-
fluorothylne [PTFE]). Rsection partielle de laorte sous-rnale en raison dadhren- tion de la veine rnale gauche. Conservation de la veine rnale droite. Rimplantation
ces. Patch prothtique aortique. VRG : veine rnale gauche ; Ao : aorte sous-rnale ; dans la veine porte (conservation de la fonction rnale). RD : rein droit ; VP : veine
VRD : veine rnale droite. porte ; VRD : veine rnale droite ; Ao : aorte.
La simple extirpation du bourgeon endovasculaire nest pas surtout, par le contraste tissulaire quelle apporte, de mieux
suffisante. En effet, lexrse des zones dadhrence de la tumeur, valuer lapparition de rcidives sur les scanners, voire de mieux
observes seulement lors de lexposition des lsions, est cibler une radiothrapie si elle tait retenue.
indispensable pour viter les rcidives prcoces.
4
Angiologie Liomyoscarcomes de la veine cave infrieure 19-2045
au niveau hpatique et pulmonaire. [1, 9] Ainsi la survie 5 ans varie radiothrapie au cours du premier traitement. La chimiothrapie
autour de 50 % pour la plupart des auteurs. [1, 10] Lattente du sera propose si la rcidive est rapide, la lsion de haut grade, le
segment III diminue de faon significative les chances de survie car patient jeune.
nombre de ces tumeurs sont inoprables.
Chimiothrapie
Elle sera essentiellement retenue dans le traitement des rcidives
TRAITEMENTS ADJUVANTS
locorgionales (RLR) pour des lsions tendues ou mtastatiques
Ils font appel la radiothrapie et la chimiothrapie. demble.
La chimiothrapie propratoire a sa place en cas dextension
Radiothrapie locorgionale lorsque la lsion semble inoprable (le taux de rponse
Elle peut tre propose en propratoire, postopratoire ou lors de en est faible).
rcidives locorgionales (RLR). La proximit des organes critiques Le schma en est le suivant : chimiothrapie (deux trois cycles)
(sphre digestive) conduit se limiter une dose de 45 Gy en puis rvaluation. Exrse possible suivie de radiothrapie. En cas
fractionnement conventionnel. La radiothrapie conformationnelle, dinoprabilit, la radiothrapie seule sera retenue.
de plus en plus utilise, permet doptimiser la balistique. Le traitement repose essentiellement sur la chimiothrapie en cas de
La radiothrapie propratoire aurait ainsi une moindre toxicit mtastases demble ou de carcinose pritonale. Cependant, une
digestive (anses grles). Les effets secondaires dpendent du niveau mtastase pulmonaire, survenant avec un certain dlai, peut relever
datteinte de la VCI. dune chirurgie dexrse.
Chimiothrapie Surveillance
Elle est plus controverse car le LMS est reconnu comme lun des
sarcomes les plus chimiorsistants. Elle repose sur lexamen clinique mais surtout sur les explorations
morphologiques.
Cependant, elle peut tre propose dans les LMS de haut grade,
Le scanner avec injection permet au mieux danalyser une volution
chez les sujets jeunes ou dans certaines circonstances.
tissulaire et avec dautant plus de facilit quune piplooplastie a t
La chimiothrapie est base danthracyclines avec un taux de place dans la zone dexrse initiale.
rponse de 20 %. De nouvelles substances, telles la gemcitabine, ont
La rptition des scanners 3 mois, 6 mois et annuel, pendant au
t proposes dans les LMS mtastatiques avec plus de 50 % de
moins 5 ans, est consensuelle, la recherche de rcidives
rponse objective. [11]
locorgionales, de mtastases hpatiques ou pulmonaires.
Rfrences
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2095
19-2095
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Elalamy I. Mcanismes et facteurs de risque des thromboses veineuses. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Angiologie, 19-2095, 2002, 8 p.
19-2095 Mcanismes et facteurs de risque des thromboses veineuses Angiologie
1 Progression rtrograde du thrombus aprs dveloppement initial au niveau des La dshydratation peut renforcer lhypercoagulabilit
poches valvulaires veineuses [49].
plasmatique ventuelle par lhmoconcentration des facteurs
procoagulants. Les diurtiques utiliss au cours dune dfaillance
cardiaque congestive peuvent ainsi contribuer accrotre le risque
Sites privilgis de lapparition thrombotique par la majoration de lhmoconcentration associe
des thromboses veineuses la stase sanguine [22].
Classiquement, les thromboses veineuses (TV) surviennent au Les dilatations veineuses ou varices sont frquentes. Elles
niveau des veines profondes des membres infrieurs (gauche @ peuvent majorer le risque thrombotique en contexte chirurgical
droit) mais elles peuvent siger aussi dans le rseau superficiel, postopratoire, en cas de grossesse ou de prise de contraception
aux membres suprieurs, dans les sinus crbraux, dans le systme orale stroprogestative. La TV superficielle est une complication
porte, au niveau rtinien ou dans des sites insolites (maladie de frquente de la maladie variqueuse. Les varices reprsentent la
Mondor du sein) [24]. Le thrombus veineux apparat dans les zones huitime cause dhospitalisation en France (200 000
dites bas dbit sanguin comme les sinus veineux ou les sacs interventions/an) [31].
valvulaires des veines profondes des membres infrieurs, par
exemple. Lextension du thrombus responsable de locclusion
Mais si la stase est un phnomne physique ncessaire, elle semble
veineuse suit une progression rtrograde [49] (fig 1).
incapable elle seule de gnrer un thrombus [24]. En effet, des
Les TV des membres suprieurs reprsentent moins de 5 % de tudes ultrastructurales ont rvl lexistence de lsions
lensemble des TVP. Leur prvalence ne cesse de crotre en rapport, endothliales associes responsables dune permabilit vasculaire
le plus souvent, avec une cause iatrogne. Le syndrome du dfil
accrue, dune adhsion leucocytaire et dune migration cellulaire
thoracobrachial est la cause primitive la plus frquente de TV du
importante [24].
membre suprieur (50 % des cas). La compression de la veine sous-
clavire ou axillaire se complique dans 30 % des cas de thrombose
et cet accident survient dans plus de 75 % des cas avant 40 ans.
Au-del de 50 ans, une cause secondaire noplasique doit tre
recherche [24]. Lsions endothliales
2
Angiologie Mcanismes et facteurs de risque des thromboses veineuses 19-2095
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19-2095 Mcanismes et facteurs de risque des thromboses veineuses Angiologie
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Angiologie Mcanismes et facteurs de risque des thromboses veineuses 19-2095
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19-2095 Mcanismes et facteurs de risque des thromboses veineuses Angiologie
3 Plastie utrine Rachis avec troubles neurologiques Chirurgie noplasique : vsicule, voies biliaires, sophage,
estomac, pancras, grle, clon, rectum
Prolapsus (voie combine) Bassin Splnectomie
Cancer du sein (stade II) (+ tamoxifne) Hanche Glandes surrnales
Cancer de la sphre gnitale Membres infrieurs
Traumatisme associ (thorax-abdomen)
*** Les dissections tendues et/ou hmorragiques et/ou de dure > 45 min font passer au niveau de risque suprieur.
ge > 40 ans
Contraception orale stroprogestative
Conclusion
Cardiopathie dcompense
Alitement priopratoire > 4 jours
2
Varices La maladie thromboembolique veineuse rsulte invariablement de la
Infection propratoire conjonction de plusieurs facteurs gntiques ou intrinsques et
Post-partum (1 mois) environnementaux ou extrinsques. Lassociation de ces facteurs est
Obsit
responsable dun vritable surrisque thrombotique. La stratification de
Cancer volutif ce risque par lvaluation prcise des diffrents acteurs de la
Antcdent thromboembolique thrombogense veineuse devrait permettre de mieux dfinir la
Paralysie des membres infrieurs (ou AVC)
Syndrome myloprolifratif
stratgie prophylactique adapte un type de patient dans un contexte
3 Dficit en inhibiteur (AT, PC, PS) donn. Des scores bass sur ces paramtres sont en cours dtude afin
Facteur V Leiden de valider leur pertinence clinique dans la prophylaxie
Mutation G20210A du facteur II thromboembolique veineuse en chirurgie et en mdecine. La
Anticoagulant circulant dtermination de plus en plus fine du risque thrombotique est donc la
Syndrome des antiphospholipides
cl dune prophylaxie optimise pour une rduction significative de la
AVC : accident vasculaire crbral. morbi-mortalit thrombotique veineuse.
6
Angiologie Mcanismes et facteurs de risque des thromboses veineuses 19-2095
Tableau XI. Stratification du risque thromboembolique en contexte chirurgical et schmas prophylactiques recommands [42].
Risque thromboembolique
Niveau de risque Faible Risque associ au patient =
veineux
1 Faible
1 2
3 Modr
2 2
1 lev
3 2
Modr HBPM (grade 1C) , injection sc 2 h avant puis 1 fois/j* (Lovenoxt 20 ; Fragminet 2 500, Faxiparinet 0,3) ou HNF (grade 1A) 5 000 UI, injection sc
2 h avant puis 2 fois/j*T; ou bas de contention (utiliss seuls si pas dautre risque que lge ou si contre-indication des HBPM)
lev HBPM bas antithrombose (grade 1C) (Lovenoxt 40 ; Fragminet 5000, Fraxiparinet 0,3)* HNF bas antithrombose (grade 1A)* 5 000 UI x 3/1
Tableau XIII. Stratification des patients en trois niveaux de risque et dure du traitement anticoagulant [35].
Profil du risque thrombotique Caractristiques des patients Recommandations de dure de prophylaxie
lev Thromphilie svre :
dficit en antithrombine
dficit homozygote en PC/PS
FV Leiden homozygote
1 an (au long cours ou dure indtermine) Grade 1C
syndrome des APL
thrombophilie combine
Cancer
Thromboses veineuses rcidivantes
APL : antiphospholipides.
Rfrences
7
19-2095 Mcanismes et facteurs de risque des thromboses veineuses Angiologie
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8
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2090
19-2090
thrapeutique.
la classification clinique, tiologique, anatomique et dessais cliniques. LAgence nationale daccrditation et
physiopathologique (CEAP) [22]. dvaluation en sant (Anaes) a dailleurs propos rcemment une
Cest une classification de la maladie veineuse chronique reconnue grille de lecture (tableau II) des diffrents essais cliniques et des
internationalement et ractualise rcemment [25]. niveaux de preuve scientifique [2].
Les dfinitions des signes cliniques ont fait lobjet dune mise Ces outils permettent de classer cliniquement la maladie veineuse
jour en septembre 2001 [1]. chronique superficielle, et davoir une opinion objective sur la
La CEAP clinique permet didentifier sept classes (tableau I). qualit des publications sur lesquelles va se baser le choix
Certains admettent actuellement que les classes de C4 C6 thrapeutique. Sans oublier toutefois que le traitement propos au
correspondent une dcompensation tissulaire de la maladie patient nest que palliatif : la maladie continue dvoluer tout au
veineuse chronique, et que les termes dinsuffisance veineuse long de la vie.
chronique doivent leur tre rservs ;
Cest pourquoi le traitement idal devrait galement runir les
une grille de lecture des tudes cliniques. caractristiques suivantes :
Les diverses thrapeutiques proposables pour atteindre un degr
minimal de rationalit se doivent davoir t valides au cours peu invasif et rpt si ncessaire ;
avec peu de complications ;
efficace pour diminuer lhyperpression veineuse ;
Jean Patrick Benigni : Phlbologie, Centre Jack Senet, MG Services, 12 rue Armand Moisant, 75015 Paris, esthtiquement acceptable ;
France.
Jean-Pierre Gobin : Mdecine vasculaire, 39 bis, rue de Marseille, 69007 Lyon, France. peu onreux ;
Jean-Franois Uhl : Chirurgien vasculaire, ancien chef de clinique-assistant.
Centre de chirurgie des varices, 113, avenue Charles-De-Gaulle, 92200 Neuilly-sur-Seine, France. vitant un arrt de travail trop long.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Benigni JP, Gobin JP et Uhl JF. Stratgie thrapeutique de premire intention de la maladie veineuse chronique superficielle. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Angiologie, 19-2090, 2003, 8 p.
19-2090 Stratgie thrapeutique de premire intention de la maladie veineuse chronique superficielle Angiologie
Tableau II. Grille de lecture des tudes selon lAgence nationale Tableau III. Mesures hyginodittiques recommandes.
daccrditation et dvaluation en sant (Anaes).
- Marcher
Niveau de preuve scientifique Force des recommandations - Lutter contre lorthostatisme en surlevant les jambes
des tudes (grade) - viter la chaleur et lexposition au soleil
- Porter des chaussures adaptes
Niveau 1 :
- Se faire examiner les pieds
- Essais comparatifs randomiss de forte A
- viter les sports traumatisants
puissance
- Lutter contre la surcharge pondrale
- Mta-analyse dessais comparatifs Preuve scientifique tablie
randomiss
- Analyse de dcision base sur des tudes
bien menes Mais ces travaux rpondent une conception ancienne du
traitement de la maladie veineuse chronique superficielle sans
Niveau 2 :
approche anatomique et hmodynamique rigoureuse.
- Essais comparatifs randomiss de faible B
puissance Ce sont limportance des rcidives, les nouvelles connaissances
- tudes comparatives non randomises bien Prsomption scientifique hmodynamiques et lapparition des procdures endoveineuses
menes qui ont fait ces dernires annes douter de lintrt systmatique
- tude de cohorte
de la crossectomie-veinage de la grande veine saphne. La
Niveau 3 : polmique est loin dtre close. Au-del de cette discussion qui
- tudes cas-tmoin C peut paratre scolastique, cest le devenir dune des techniques
Niveau 4 : Faible niveau de preuve
chirurgicales les plus pratiques qui est remis en cause.
- tudes comparatives comportant des biais scientifique
importants
- tudes rtrospectives
- Sries de cas Moyens disponibles
- tudes pidmiologiques descriptives
(transversale, longitudinale)
MESURES HYGINODITTIQUES
2
Angiologie Stratgie thrapeutique de premire intention de la maladie veineuse chronique superficielle 19-2090
C0S et C1S +
C2 varices +
C2 postchirurgie +
C2 grossesse +
C3 + + + +
C4 + + + +
C5 + + + +
C6 + + + +
4 couches
3
19-2090 Stratgie thrapeutique de premire intention de la maladie veineuse chronique superficielle Angiologie
Compression par bas abaisse, en revanche la surface de contact est trs fortement
augmente et la concentration du produit dans la seringue se
Par bas cuisse, collant ou chaussettes, la pression du bas est
retrouve au contact de la paroi. Le temps de contact
fonction de laffection traiter.
sclrosant/endothlium est galement trs nettement augment.
Quatre classes sont rembourses par la Scurit sociale (classe 1 : Cest un vritable foam block qui embolise le vaisseau. Une tude
10 15 mmHg la cheville ; classe 2 : 15 20 mmHg la cheville ; de niveau 2 [14] retrouve des taux docclusion relativement proches
classe 3 : 21 36 mmHg la cheville ; classe 4 : > 36 mmHg la des autres procdures endoveineuses 1 an. Cette technique
cheville). De nouvelles normes europennes sont en cours de permet galement le traitement des branches jambires.
discussion.
Lutilisation dun cathter court ou long pour injecter la mousse
Une rcente confrence de consensus [31] a permis de constater que augmente la scurit du geste et autorise linjection dune plus
certaines indications sappuyaient sur lexprience des cliniciens. grande quantit de mousse. Cette volution de la sclrothrapie
Des tudes de niveau 1 (ulcre veineux ouvert) ou de niveau 2 la mousse permet de transformer cette technique en une procdure
(troubles trophiques, symptmes de la maladie veineuse chronique endoveineuse part entire.
dbutante, aprs chirurgie, aprs thrombose veineuse profonde,
dme, syndrome de la classe conomique) ont permis dapporter
V CLIP
des preuves scientifiques ou des prsomptions defficacit.
Cette technique rcente utilise un clip en V. Celui-ci est largu
[30]
4
Angiologie Stratgie thrapeutique de premire intention de la maladie veineuse chronique superficielle 19-2090
7 mm
28 cm
8 mm
22 21 cm
3 mm
2 Technique dexrse par invagination des troncs saphniens mise au point par
Van Der Stricht : un cathter (ou une tige) est introduit dans la lumire veineuse. Ici
un pin-stripper solidaris la collerette veineuse laide dun fil. Une traction axiale
1 Cartographie du rseau veineux superficiel (au centre) avec photos de lchomar- progressive permet dinvaginer la veine dans sa propre lumire.
quage cutan propratoire correspondant dans le cas dune varicose de la petite veine
saphne : il existe une incontinence ostiotronculaire alimentant les varices de la face
interne de jambe basse. Noter les perforantes situes 21 et 28 cm et les troubles tro-
phiques cutans.
5
19-2090 Stratgie thrapeutique de premire intention de la maladie veineuse chronique superficielle Angiologie
6
Angiologie Stratgie thrapeutique de premire intention de la maladie veineuse chronique superficielle 19-2090
C1 A + non + non
C1 S + Classe 1 + +
Sa principale limite est la non-reproductibilit du protocole de tir. Les classes C0 S et C1 sont les formes les plus frquentes de la
Les rsultats semblent comparables ceux de Vnus, mais les maladie veineuse chronique (tableau VII). Pour la classe C1 A, il
tudes publies prsentent de nombreux biais mthodologiques na pas t prouv que le port dune compression de classe 1
(niveau 4). freinait lvolution de la maladie veineuse chronique.
Les indications thrapeutiques sont plus discutables et plus
Autre procdure endoveineuse : sclromousse complexes tablir pour la classe C2. Les mesures
injecte par cathter court ou long hyginodittiques sont justifies, les veinotoniques pour C2 S.
Lutilisation dun cathter pour injecter la mousse in situ a t En premire intention avant 75 ans, le calibre du tronc saphnien
dcrite rcemment [27], et va permettre de comparer stricto sensu en position debout nous semble tre un facteur dterminant.
les rsultats de cette nouvelle mthode avec les autres procdures Le traitement de la classe C2-C3 se rapproche finalement de la
endoveineuses. Par rapport une chosclrothrapie classique, classe C2 (tableau VIII).
lutilisation dun cathter court ou long pour injecter la mousse Classe CEAP C2 : cas particuliers
augmente encore la scurit du geste, et surtout permet linjection
dune grande quantit de mousse. Elle entrane un spasme et une Nombre de cas particuliers sont envisager pour la classe C2
brlure chimique circulaire de la paroi veineuse. Cette solution est (tableau IX). Nous avons tent de lister les cas les plus
la plus conomique des procdures endoveineuses (faible cot du frquemment rencontrs dans notre pratique. Chaque proposition
matriel ncessaire, absence darrt de travail). thrapeutique est sous-tendue par une pratique et non par des
tudes valides.
Les indications pour les classes CEAP C4-6 sont finalement plus
Indications (propositions raisonnes) simples en premire intention (tableau X). Lobjectif est alors de
lutter contre lhyperpression qui a conduit la dcompensation
Les indications thrapeutiques sont fonction des classes CEAP. tissulaire.
7
19-2090 Stratgie thrapeutique de premire intention de la maladie veineuse chronique superficielle Angiologie
C6 Compression inlastique -/+ si cure thermale mousse ou chirurgie Ligature chirurgicale ou Ligatures ou mousse
puis classe 3 ou 4 proximit mousse
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8
19-2060
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2060 (2004)
Rsum. Le syndrome cave suprieur est une obstruction du retour veineux travers le systme cave
suprieur qui peut tre secondaire une pathologie bnigne ou maligne. Le traitement dpend de ltiologie
sous-jacente. Un traitement chirurgical peut occasionnellement tre propos.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
dont certains cas de thrombose ont t rapports. La maladie de Adnopathies mdiastinales malignes
Behet peut galement, de faon exceptionnelle, tre lorigine
dune thrombose cave. [2] Les adnopathies mdiastinales malignes envahissent ou
compriment la veine cave suprieure au niveau de la loge de Barty
et le tronc veineux innomin gauche dans le mdiastin
COMPRESSIONS BNIGNES antrosuprieur. Les causes les plus frquentes de ces adnopathies
tumorales sont les lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens, les
Une tumeur bnigne, un ganglion inflammatoire mdiastinal, ou une
mtastases ganglionnaires des cancers bronchopulmonaires primitifs
mdiastinite fibreuse peuvent tre lorigine dune stnose par
ou secondaires et tous les cancers viscraux.
compression de la veine cave suprieure.
Le diagnostic tiologique de tels syndromes caves dorigine
Mdiastinites chroniques ganglionnaire se fait en gnral par biopsie dun bourgeon
endobronchial, prlvement dun ganglion cervical ou par
Les processus sclro-inflammatoires dvelopps partir du tissu de mdiastinoscopie.
soutien cellulolymphatique du mdiastin entranent des
enserrements et des stnoses des diffrents organes Cancers bronchopulmonaires droits
intramdiastinaux dont la veine cave suprieure.
Les cancers bronchiques, indpendamment de leurs mtastases
Les fibroses mdiastinales, en dehors des formes idiopathiques, ont
ganglionnaires, peuvent directement envahir la veine cave
trois tiologies principales. Une raction priganglionnaire sclro-
suprieure et la crosse de lazygos, surtout lorsquils sont point de
inflammatoire entrane par une tuberculose, une histoplasmose, ou
dpart hilaire ou du lobe suprieur droit. Seules ces formes sont
une norcadiose est la cause la plus frquente de mdiastinite
parfois accessibles la chirurgie dexrse large avec remplacement
chronique. Un hmomdiastin ou une mdiastinite aigu peuvent
cave.
voluer secondairement vers la sclrose quelle quen soit la cause :
perforation de lsophage, chirurgie trachale, diffusion
Tumeurs solides du mdiastin antrieur et moyen
mdiastinale dun phlegmon du cou, etc. La prise prolonge de
certains mdicaments tels que le mthysergide a galement t dcrite Les tumeurs du mdiastin antrieur et moyen reprsentent
comme tant lorigine de fibrose mdiastinale, associe parfois probablement lindication la plus intressante un remplacement
des sclroses rtropritonales. cave suprieur. Elles peuvent en gnral tre rsques
chirurgicalement au prix dune exrse large emportant tout le
Compressions ganglionnaires bnignes systme innomin-cave, le pricarde, le nerf phrnique droit, et
ventuellement les segments ventraux du lobe suprieur droit ou le
Les adnopathies tuberculeuses ou sarcodosiques sont parfois la
lobe moyen. En effet, ces tumeurs respectent presque toujours la
cause dune compression de la veine cave suprieure. Le diagnostic
trache et le plan artriel reprsent par la crosse aortique, le tronc
est obtenu par la biopsie dun ganglion par mdiastinoscopie.
artriel brachiocphalique et la carotide primitive gauche.
Tumeurs bnignes du mdiastin Trois types de tumeurs sont en cause dans cette localisation :
les thymomes invasifs ou malins associs ou non une
Les goitres plongeants dveloppement endothoracique sont les
myasthnie sont dexcellents candidats lexrse chirurgicale qui,
tumeurs bnignes les plus frquemment responsables dun
complte par une radiothrapie, assure des gurisons 5 et 10 ans
syndrome cave suprieur. Le diagnostic est suggr par lapparition
dans plus de la moiti des cas ;
progressive, les antcdents de goitre cervical, lge avanc du
malade, et limage bien dlimite du mdiastin antrosuprieur les tumeurs germinales sont trs rares et peuvent tre identifies
comprimant et refoulant la trache. Ces goitres dvolution par les marqueurs biologiques tels que lalphaftoprotine (aFP) et
progressive donnent la phlbocavographie suprieure laspect les gonadotrophines chorioniques (hCG). Occasionnellement,
dune image en bec doiseau des deux confluents de Pirogoff et lantigne carcinoembryonnaire (ACE) peut tre augment dans ces
provoquent un vritable encorbellement veineux par refoulement tumeurs tmoignant dune possible dgnrescence
des troncs veineux innomins droit et gauche. Exceptionnellement, adnocarcinomateuse ;
la compression provoque une thrombose en aval et parfois en amont certains lymphomes tels que les lymphomes hodgkiniens sont
de cette stnose serre. Le temps artriel de lartriographie montre localisation antrosuprieure et strictement limits cet tage.
dune part la mme image dencorbellement de la tumeur par les
troncs supra-aortiques, et, dautre part, lhypertrophie des artres Finalement, on peut retrouver dans le mdiastin antrieur diffrentes
thyrodiennes suprieures et infrieures. tumeurs correspondant des carcinomes peu ou indiffrencis,
mtastases ou non de cancers viscraux.
Les autres tumeurs bnignes du mdiastin telles que les thymomes,
les tumeurs germinales, ou les kystes thymiques sont plus rarement Mdiastinites noplasiques
lorigine de syndromes caves suprieurs.
Les mdiastinites noplasiques peuvent tre secondaires des
Anvrismes artriels cancers du sein en particulier et sont parfois responsables
denserrement du systme cave et des autres viscres
Les anvrismes athromateux, syphilitiques, ou dysplasiques de la intrathoraciques. Le diagnostic peut tre pos par biopsie lors dune
crosse aortique ou de ses branches reprsentaient autrefois la cause mdiastinoscopie.
la plus frquente de syndrome cave par compression directe.
Les ruptures traumatiques de laorte ascendante ou de ses troncs
supra-aortiques peuvent galement tre lorigine dun syndrome Dmarche diagnostique
cave aigu ou chronique par lhmatome mdiastinal sous tension ou
le faux anvrisme quelles entranent.
FAUX SYNDROMES CAVES
PATHOLOGIE MDIASTINOPULMONAIRE MALIGNE Plusieurs faux syndromes caves doivent tre limins.
Les tumeurs malignes mdiastinales et pulmonaires sont la cause la Thrombose isole du tronc veineux innomin gauche
plus frquente des syndromes caves suprieurs. Il faut distinguer
quatre types denvahissement du systme cave suprieur en raison La thrombose isole du tronc veineux innomin gauche est frquente
de leurs incidences diagnostiques et thrapeutiques. dans les tumeurs du mdiastin antrieur et peut entraner un
2
Angiologie Syndrome cave suprieur 19-2060
hmisyndrome cave rapidement rgressif tant donn la richesse des Les occlusions sigeant au-dessus ou au niveau du confluent cave
anastomoses avec le systme veineux controlatral. Le sacrifice du suprieur et lazygos sont drives vers le systme cave infrieur et
tronc veineux innomin gauche dans la chirurgie dexrse tumorale lazygos par les veines mammaires, les intercostales, et le systme
ou la section du tronc veineux innomin en chirurgie mdiastinale prirachidien. Les occlusions sous-azygotiques permettent un retour
sont dailleurs sans consquence pour le patient. veineux par laxe azygotique fonctionnant contre-courant.
Mdiastinoscopie
CONDUITE TENIR DEVANT UN SYNDROME CAVE
SUPRIEUR La mdiastinoscopie nest pas contre-indique en prsence dun
syndrome cave suprieur et reprsente un excellent moyen
En urgence, il faut traiter le syndrome cave suprieur comme une
dexploration tiologique chaque fois quest suspecte une origine
thrombose veineuse profonde par une anticoagulation efficace
ganglionnaire ce syndrome cave. En matire de tumeurs solides
lhparine afin dviter lextension de la thrombose en aval vers
du mdiastin antrieur, nous lui prfrons, pour notre part,
loreillette droite ou en amont aux axes axillo-sous-claviers.
lexploration chirurgicale qui permet des prlvements
Lassociation dun traitement diurtique et de corticostrodes peut
anatomopathologiques de dimension plus importante en mme
tre ncessaire bien que lefficacit des corticostrodes nait pas t
temps quelle juge des possibilits dexrse.
prouve. [3]
Dans un second temps, il faut rechercher la cause, dont dpendra le
traitement.
Traitement
EXPLORATION DUN SYNDROME CAVE SUPRIEUR
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Lexploration dun syndrome cave suprieur doit permettre dtablir
le diagnostic, de dterminer ltiologie, et de dcider de lapproche Dcompressions
thrapeutique. Les examens de routine sont la radiographie
thoracique, le scanner thoracique et la veinographie des membres Les syndromes caves suprieurs par compression ou tirement
suprieurs afin de dterminer lextension de loblitration. Le bilan partir dune tumeur, sans envahissement parital, ni thrombose,
est souvent complt par une fibroscopie trachobronchique, le disparaissent aprs lradication de lagent compressif, et permet
dosage des marqueurs biologique (ACE, aFP, hCG), ou la ainsi le rtablissement de la circulation cave sans quil soit ncessaire
mdiastinoscopie. dagir au niveau du vaisseau lui-mme. Ainsi lexrse des goitres
endothoraciques ou la mise plat-greffe des anvrismes de la crosse
Radiographie pulmonaire aortique ou de ses branches permet toujours le rtablissement dune
circulation cave normale par la dcompression quelles entranent.
La radiographie pulmonaire est habituellement vocatrice en Les adnopathies inflammatoires et notamment tuberculeuses ne
prsence dune large tumeur du mdiastin antrieur ou dune peuvent habituellement pas tre rsques en totalit en raison des
tumeur bronchique au contact du mdiastin. adhrences quelles contractent avec les organes de voisinage. Elles
peuvent de ce fait seulement tre curetes, ce qui diminue le
Scanner thoracique syndrome compressif et surtout vite le risque de fistule
Le scanner thoracique permet de prciser le sige et lextension trachobronchique et sophagienne.
tumorale par rapport la veine cave suprieure. Les images
tumorales rtrocaves correspondent habituellement une pathologie Thrombectomies
ganglionnaire alors que les images prcaves ou rtrosternales sont Elles ne se discutent que devant une thrombose rcente (moins de
le plus souvent des tumeurs solides du mdiastin. 8 jours) dans la mesure o aucun agent compressif ou altration de
la paroi veineuse nest lorigine de celles-ci. Lindication de choix
Phlbographie suprieure est la thrombose aigu sur cathter, qui est habituellement mal
La phlbographie suprieure est effectue par injection de contraste supporte sur le plan encphalique.
simultanment dans des veines des deux membres suprieurs. Elle
permet ainsi dvaluer la nature de lobstacle : Plasties caves
stnose pure circonfrentielle par mdiastinite ou cancer ; Une stnose pure de la veine cave suprieure dorigine tumorale ou
par mdiastinite, condition quelle soit limite en circonfrence et
refoulement ou compression par une tumeur bnigne ou maligne ; en hauteur, peut tre largie par un patch de pricarde ou de veine
thrombose complte dont il faut apprcier ltendue et les limites autologue. La veine saphne interne ou la veine jugulaire interne
par rapport au confluent de Pirogoff et la jonction cavo-auriculaire. peuvent tre utilises.
3
19-2060 Syndrome cave suprieur Angiologie
Pontages caves suprieurs Les malades ayant bnfici dune revascularisation par prothse en
PTFE ncessitent une anticoagulation systmatique en per- et
Lorsquil existe une thrombose de la veine cave suprieure et de ses postopratoire lhparine puis aux antivitamines K durant un
branches ou lorsque celle-ci est massivement envahie par un minimum de 6 mois.
processus malin, lexrse complte de la tumeur est possible
moyennant le remplacement de la veine cave suprieure. Deux
matriaux peuvent tre utiliss : une veine autologue, dont le PLACE DU STENTING PALLIATIF
diamtre doit tre doubl ou tripl par diffrents artifices afin de
Les syndromes caves en rapport avec une pathologie maligne
sadapter celui de la veine cave et du tronc veineux innomin
inaccessible la chirurgie (envahissement ganglionnaire des tumeurs
gauche, ou le polyttrafluorothylne (PTFE) ou Gore Text, qui est
malignes, lymphomes, cancers bronchopulmonaires, etc.) nont pas
le seul matriau synthtique assurer une permabilit durable dans
dindication une revascularisation cave palliative. Lvolution
le systme veineux. Du fait de sa simplicit, le PTFE est devenu le
naturelle dun syndrome cave est presque toujours satisfaisante sous
matriau de choix dans la chirurgie restauratrice cave. [4] Ce type de
traitement anticoagulant et thrapeutique oncologique de laffection
prothse ne gne nullement la radiothrapie ou la chimiothrapie
causale. En cas de rcidive ou de persistance du syndrome cave
qui peut tre ncessaire secondairement.
suprieur, une angioplastie avec stent permet damliorer le confort
Deux conditions sont ncessaires la chirurgie restauratrice cave : le de vie des patients. [5]
lit damont doit tre de bonne qualit, sans thrombose sus-jacente,
et la circulation veineuse collatrale doit tre peu dveloppe en
raison du risque de thrombose prcoce si le gradient de pression
nest pas suffisant travers la prothse. Ces deux conditions sont Rfrences
runies dans les syndromes caves rcents ou lorsquil existe un
envahissement de la veine cave suprieure sans encore de
[1] Dartevelle P, Levasseur P, Rojas-Miranda A, Le Brigand H, Merlier M. Aspects chirurgicaux
retentissement hmodynamique. Lorsquil existe une obstruction actuels des syndromes caves suprieurs. Rev Prat 1982; 32: 409-417
complte du retour cave avec une thrombose tendue aux axes [2] Ko GY, Byun JY, Choi BG, Cho SH. The vascular manifestations of Behet disease: angiogra-
axillo-sous-claviers, une revascularisation cave est inutile puisque phic and CT findings. Br J Radiol 2000; 73: 1270-1274
lexrse de la tumeur ne majore pas le syndrome cave. [3] Abner A. Approach to the patient who presents with superior vena cava obstruction. Chest
1993; 103 suppl4: 394S-397S
Une drivation cave isole peut tre envisage dans les mdiastinites
[4] Dartevelle P, Macchiarini P, Chapelier A. Technique of superior vena cava resection and
fibreuses ou les thromboses caves dtiologie non tumorale. Les reconstruction. Chest Surg Clin North Am 1995; 5: 345-358
drivations palliatives se font habituellement entre le tronc veineux [5] Hochrein J, Bashore TM, OLaughlin MP, Harrison JK. Percutaneous stenting of superior vena
innomin gauche, plus souvent respect que le droit, et lauricule. cava syndrome: a case report and review of the literature. Am J Med 1998; 104: 78-84
4
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2040
19-2040
Syndrome post-thrombotique
M Perrin
JL Gillet
JJ Guex
Rsum. Le syndrome post-thrombotique est actuellement mieux connu et identifi grce aux
investigations non invasives. Nanmoins, nous ne disposons pas encore dinformations
pidmiologiques prcises. Le bilan du syndrome post-thrombotique peut tre ralis trois niveaux de
complexit croissante en fonction des donnes cliniques, en sachant quaucune investigation ne fournit
dinformations compltes. Le traitement conservateur du syndrome post-thrombotique demeure
llment essentiel, et les patients doivent bnficier dune surveillance rgulire. La chirurgie de
linsuffisance veineuse superficielle doit tre propose lorsquelle est prdominante, ce qui est peu
frquent. La valeur au plan thrapeutique de linterruption des perforantes jambires reste controverse.
La chirurgie veineuse profonde reconstructrice pour obstruction et/ou reflux doit tre envisage en cas
dchec du traitement conservateur dans des units spcialises.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction secondaire de cette thrombose, ainsi que les critres retenus pour
dfinir le SPT (cliniques et hmodynamiques) expliquent ces
diffrences.
Le syndrome post-thrombotique (SPT), traduction littrale de
postthrombotic syndrome, quil conviendrait de dnommer maladie Avec un recul de 12 ans chez 88 patients, Franzeck [17] na identifi
post-thrombotique dans la mesure o sa cause est parfaitement que 5 % de troubles trophiques. Le risque de dvelopper un SPT
connue, peut tre dfini comme la traduction clinique des anomalies parat plus important chez les sujets obses [8].
qui surviennent plus ou moins long terme aprs une thrombose
des veines profondes (TVP) des membres infrieurs.
Le SPT entre dans le cadre de la maladie veineuse chronique (MVC) Anatomophysiopathologie
et chaque patient peut donc tre dcrit laide de la classification
clinique, tiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP). Au
plan tiologique, il doit tre rpertori dtiologie secondaire ES, mais Lvolution naturelle aprs TVP conditionne les lsions anatomiques
pour tre authentifi en tant que SPT, il faut disposer dlments et les troubles hmodynamiques du SPT. On sait cependant que la
permettant daffirmer lexistence dune TVP antcdente. Si le SPT prcocit de la mise en uvre du traitement anticoagulant et que sa
reprsente numriquement la composante la plus importante de poursuite dose efficace minimise limportance et surtout lextension
linsuffisance veineuse chronique (IVC), il convient de le distinguer des lsions anatomiques et les dsordres physiopathologiques qui en
des autres tiologies qui peuvent tre lorigine de cette affection. dcoulent [49]. Lefficacit du traitement thrombolytique ou de la
thrombectomie pour prvenir ces anomalies et dsordres reste
discute.
pidmiologie
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Lpidmiologie du SPT est mieux connue depuis des travaux
rcents. On estime que 40 60 % des patients ayant fait une TVP
vont dvelopper un SPT [1, 7, 23, 24, 27, 32, 40, 59, 69, 70]. Cependant dans la Lsions des veines profondes
littrature, les chiffres varient entre 10 et 100 % [26]. Lincertitude du Aprs la thrombose initiale, les veines profondes se recanalisent [28]
diagnostic de la TVP initiale, linfluence du traitement primaire et
dans un dlai variable (de quelques semaines 24 mois), mais dans
la majorit des cas, la lumire se prsente sous la forme dun chenal
irrgulier, parfois divis en plusieurs canaux.
Michel Perrin : Chirurgien vasculaire, ancien interne, ancien chef de clinique des Universits, ancien La paroi veineuse dont on connat limportance dans ladaptation au
assistant des Hpitaux de Lyon, 26, Chemin de Dcines, 69680 Chassieu, France.
Jean-Luc Gillet : Mdecin vasculaire, 51 bis, avenue professeur Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France.
flux sanguin reste paissie, ce qui va considrablement modifier sa
Jean-Jrome Guex : Mdecin vasculaire, 32, boulevard Dubouchage, 06000 Nice, France. compliance [56].
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Perrin M, Gillet JL et Guex JJ. Syndrome post-thrombotique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-2040, 2003, 12 p.
19-2040 Syndrome post-thrombotique Angiologie
Enfin, les valves veineuses, constantes au-dessous du ligament Pompe musculaire du mollet
inguinal, sont pathologiques :
Sa dysfonction aggrave le reflux et lobstruction. On sait quelle
soit que la thrombose les a lses de faon irrversible [39] ; sinstalle lentement [24] et progressivement. La perte de compliance
soit parce que linflammation distance de la thrombose a modifi de la paroi veineuse [56] reprsente probablement un des facteurs qui
le calibre de la lumire veineuse (dilatation) ou la paroi veineuse nuit son efficacit, mais latrophie musculaire lie la limitation de
(paississement), ce qui a entran la perte de leur fonction [12, 28]. la marche en raison des phnomnes douloureux joue certainement
Seules ces valves incontinentes linverse des prcdentes peuvent un rle. Enfin, lincontinence des perforantes jambires participe
bnficier dune rparation valvulaire. certainement linefficacit de la pompe du mollet, mais on ne sait
toujours pas limportance relle de leur rle au plan
Lsions du rseau veineux superficiel et des physiopathologique. Leur traitement isol na pas convaincu au vu
perforantes des rsultats cliniques.
2
Angiologie Syndrome post-thrombotique 19-2040
Formes mixtes
Dermopidermites
Elles associent les formes prcdentes, avec des zones dhypodermite
Elles peuvent revtir des formes polymorphes et ne sont pas
chronique et des placards inflammatoires volutifs avec extension
spcifiques du SPT.
topographique vers le haut particulirement sur le trajet de la grande
Formes chroniques veine saphne.
3
19-2040 Syndrome post-thrombotique Angiologie
Veines variqueuses Aucune Peu nombreuses, non systmati- Nombreuses, intressant la GVS tendues, intressant la GVS
(varices) ses soit au niveau de la cuisse, soit dans tout son territoire et la PVS
au niveau de la jambe
dme veineux Aucun Apparaissant en fin de journe et Apparaissant laprs-midi et Prsent le matin, au-dessus de la
localis la cheville remontant au-dessus de la che- cheville, ncessitant une modifi-
ville cation de lactivit habituelle,
llvation du membre
Pigmentation cutane Aucune ou localise, de Moins localise mais confine Diffuse, intressant presque toute Dpassant vers le haut la zone de
faible coloration une zone limite, dinstallation la zone de la gutre, dapparition la gutre et rcente
ancienne (coloration brune) rcente (coloration pourpre)
Inflammation Aucune Inflammation peu importante, Inflammation modre, intres- Inflammation majeure, dpassant
limite la zone marginale sant la zone de la gutre vers le haut la zone de la gutre
priulcreuse ou dermite de stase (eczma)
importante
Induration Aucune Localise, primallolaire < 5 cm Mdiale ou latrale, occupant Intressant au moins le tiers inf-
moins du tiers infrieur de la rieur de la jambe
jambe
Dure de lulcre actif Pas dulcre < 3 mois > 3 mois et < 1 an > 1 an
Taille de lulcre actif Pas dulcre Diamtre < 2 cm Diamtre compris entre 2 et 6 cm Diamtre > 6 cm
Traitement compressif Pas de compression ou Observance intermittente Observance presque quotidienne Observance quotidienne + lva-
malade non observant tion du membre
Total
(de 0 30)
4
Angiologie Syndrome post-thrombotique 19-2040
/ PVS
1 GVS
/ Perforantes cuisse
1 Perforantes mollet
2 Veine poplite
NA Veines iliaques
NA Perforantes cuisse
NA Perforantes mollet
2 Veine poplite
1 Veines iliaques
GVS : grande veine saphne. PVS : petite veine saphne. VTP : veines tibiales postrieures. NA : non applicable.
Phlbographie ascendante
Phlbographie descendante
Niveau 3 chographie endoveineuse
Pression veineuse sanglante dynamique
Diffrentiel des pressions bras/pied
5
19-2040 Syndrome post-thrombotique Angiologie
6
Angiologie Syndrome post-thrombotique 19-2040
chographie endoveineuse
Cette technique, qui demande un cathtrisme veineux, permet, en
particulier ltage iliocave, de prciser limportance des stnoses et
des obstructions. Elle autorise galement un contrle trs prcis du
rsultat aprs angioplastie et endoprothse (stent) [44, 58].
RENSEIGNEMENTS FOURNIS
7
19-2040 Syndrome post-thrombotique Angiologie
Tableau VII. Pertinence des renseignements obtenus par les explorations complmentaires en fonction de lanomalie tudie.
Anatomie Pompe veino- Obstruction Lsions
Reflux veineux Inconvnients
veineuse musculaire veineuse paritales
Examens non invasifs
chodoppler puls et couleur Excellente Excellente, indique dure S/O Excellente sauf ilia- Excellente Aucun
et localisation ques
Photoplthysmo S/O Bonne mais non Bonne Douteuse S/O Pas cote
discriminante
Plthysmo air S/O Excellente mais globale Bonne Douteuse S/O Rarement disponible
Pas cote
Volumtrie S/O Excellente mais globale Bonne, globale Douteuse S/O Pas pratique
Examens invasifs
Pression veineuse sanglante S/O Excellente, globale Excellente Douteuse S/O Invasive
dynamique
Phlbographie descendante Bonne Excellente sur lextension S/O Bonne Bonne Invasive, ncessite
ponction fmorale
cho endoveineuse S/O S/O S/O Excellente Excellente Technique peu utilise,
invasive
Photoplthysmographie Temps de remplissage aprs exercice (TRV) 20 s Fonction veineuse normale, pathologique si infrieur
Pression avant et aprs exercice 40 mmHg Augmentation traduit une fonction veineuse patholo-
Pression veineuse ambulatoire gique
Les objectifs du traitement prventif sont de rduire le risque de de la pression veineuse et donc la stase [5, 41, 51, 65]. Elle utilise un
survenue dun SPT svre. matriau dlivrant en permanence une pression donne sur le
Ceux du traitement palliatif sont de stabiliser ou de prvenir membre. Elle varie quand le volume du membre augmente ainsi qu
laggravation de la symptomatologie spcifique lIVC lie au SPT, la marche. Elle fait appel des bandes ou des bas lastiques.
en luttant contre laugmentation de la pression veineuse secondaire La prvention dune nouvelle TVP, qui viendrait aggraver le SPT
aux reflux veineux ou un syndrome obstructif. existant, est fondamentale. En prsence de TVP rcidivantes ou
dantcdents familiaux de TVP, une recherche de thrombophilie
Mthodes peut se discuter, mme chez un sujet g, afin doptimiser cette
prvention.
Traitement prventif
Traitement palliatif
Un diagnostic prcoce et un traitement optimis des TVP sont
recommands pour rduire le risque de survenue dun SPT
Compression
svre [71]. Dans les suites dune TVP, le port dune compression
lastique est essentiel. Son mcanisme daction nest pas parfaitement Il repose toujours sur la compression qui peut tre lastique ou
connu. Il repose sur lapplication dune contre-pression dgressive inlastique, toujours dgressive de la cheville la racine de la cuisse.
qui, en rduisant la dilatation veineuse et en augmentant la vitesse Elle doit tre explique et parfaitement adapte au patient afin
circulatoire et surtout la pression tissulaire, diminue laugmentation quelle soit accepte et porte. La compression lastique peut tre
8
Angiologie Syndrome post-thrombotique 19-2040
C2
C 4 fort C 4 faible
Stop bilan
et chirurgie rparatrice envisageable et/ou chirurgie rparatrice
non envisageable
10 Organigramme dcisionnel du bilan (C4 fort : gutre sclreuse et/ou atrophie blanche, avec contention efficace et porte).
ralise par des bandes allongement long ou par des bas. Des bas crnothrapie reprsentent dautres mthodes physiques passives
de classe 2 ou 3 dlivrant la cheville des pressions de 15 intressantes dans la prise en charge du SPT.
20 mmHg et de 20 36 mmHg sont essentiellement utiliss dans le
SPT. Rappelons que les normes de compressions franaises sont Respect des rgles hyginodittiques veineuses
diffrentes de celles proposes par lEuropean Committee of Il faut duquer le patient pour quil vite la surcharge pondrale, un
Standardisation. Si une pression suprieure est ncessaire, la orthostatisme ou un pitinement prolongs, une exposition la
superposition de deux bas plus lgers est plus facile utiliser par le chaleur, les traumatismes et excoriations au niveau des jambes, ainsi
patient. Dans la majorit des cas, la compression peut sarrter au que la pratique trop intensive de certains sports comme le tennis ou
genou ; elle est aussi efficace et souvent mieux supporte. le squash.
La compression peut galement tre ralise par des bandes
inlastiques ou allongement court, amovibles ou inamovibles [51]. Traitement mdicamenteux
Avec ce type de compression, la pression au repos est nulle ou La relle efficacit des mdications veinoactives en tant que
proche de zro. Lors de la constitution dun dme ou la marche, traitement de fond de la MPT demeure controverse. Dautres
elle exerce une contre-pression qui favorise leffet de vidange de la thrapeutiques (antibiotique, anti-inflammatoire) peuvent relever
pompe musculoaponvrotique. dindications spcifiques ponctuelles.
9
19-2040 Syndrome post-thrombotique Angiologie
Traitement palliatif
La littrature ne fournit de rsultats que pour la forme la plus svre
du SPT : lulcre.
Diffrents travaux [16, 34, 35, 36] ont montr lefficacit de la compression
lastique dans la prise en charge des ulcres. Cest lobservance
cette compression qui va dterminer la rcidive dun ulcre.
Sur le plan mdicamenteux, il semblerait que des produits comme la
pentoxifylline ou les flavonodes aient une certaine efficacit pour
acclrer leur cicatrisation [14].
TRAITEMENT CHIRURGICAL Il est possible que les xnogreffes fixes un stent et mises en place
par voie endoluminale reprsentent la solution davenir.
Mthodes
Rsultats
Chirurgie de linsuffisance veineuse superficielle
On ne dispose pas dtude sur lefficacit relle de la chirurgie
Le traitement de linsuffisance veineuse superficielle fait appel aux veineuse superficielle dans le traitement du SPT.
techniques classiques de suppression du rseau pathologique La CEPS associe ou non la chirurgie veineuse superficielle a donn
concern (stripping, phlbectomie, chirurgie endoluminale). des rsultats relativement dcevants dans le SPT [20]. Le taux de
rcidive ulcreuse tait de 46 % 2 ans.
Chirurgie des perforantes
Les rsultats de la chirurgie des veines profondes pour syndrome
La chirurgie des perforantes est essentiellement ralise en utilisant obstructif ne sont pas connus long terme. Nous ne disposons que
la chirurgie endoscopique des perforantes sous-fasciales (CEPS). de rsultats court terme dans les dilatations-stent ralises ltage
iliocave. La srie la plus importante (304 membres) [58] fait tat :
Chirurgie du rseau veineux profond (RVP)
dune permabilit secondaire de 97 % 9 mois (extrmes 1-41) ;
Les ligatures du RVP sont abandonnes au profit de la chirurgie
veineuse restauratrice. de labsence dulcre (courbe actuarielle) dans 62 % des cas 1 an
chez les malades classs C6 leur entre dans ltude.
Syndrome obstructif Malheureusement, les malades qui prsentaient un SPT
(162 membres) nont pas fait lobjet dune apprciation spare.
Les pontages en position anatomique ou extra-anatomique
(intervention de Palma) ont cd le pas aux techniques La recanalisation des occlusions compltes iliocaves (fig 11) ralise
endoluminales. Celles-ci sont essentiellement reprsentes par la suivant une technique analogue a fait lobjet dune valuation chez
dilatation laide dun cathter ballonnet des segments sige dune 38 malades qui prsentaient un SPT [57]. La permabilit secondaire
stnose. En cas doblitration complte, on peut mme reconstituer stablit 76 % 4 mois et saccompagne dune amlioration au plan
dans certains cas une nouvelle lumire veineuse. La dilatation est clinique.
complte par le largage dun stent in situ qui prvient la rcidive La chirurgie des syndromes de reflux reste difficile apprcier, car
de la stnose. En effet en raison de son lasticit, la paroi veineuse a elle est souvent associe la chirurgie de linsuffisance veineuse
tendance aprs dilatation se rtracter (phnomne de recoil en superficielle et des perforantes. Cependant dans la plupart des cas,
anglais). Ces dilatations-stent sont essentiellement ralises ltage elle a t entreprise aprs chec au plan clinique de ces procdures
sus-inguinal sur les veines iliaques ou la veine cave infrieure. et du traitement conservateur.
Les valvuloplasties ont fourni des rsultats moins satisfaisants que
Syndrome de reflux dans les insuffisances veineuses profondes primitives [37, 53]. Les
La valvuloplastie ou rparation valvulaire nest pas possible sur une transpositions [47] sont crdites dans une mta-analyse rassemblant
valve qui a t en contact avec un thrombus. Mais dans certaines 83 membres infrieurs (six centres) de bons rsultats cliniques
thromboses distales, les valves proximales qui nont pas t le sige (absence de rcidive ulcreuse) dans 46 % 79 % des cas (dure du
dune thrombose, mais qui sont nanmoins incontinentes, peuvent suivi suprieure 5 ans).
tre rpares (cf supra). Les transplantations [47] sont crdites dans une mta-analyse
Dans les autres situations, on a donc le plus souvent recours des regroupant 420 membres (15 centres) de bons rsultats cliniques
transferts valvulaires : (absence de rcidive ulcreuse) dans 25 % 56 % (dure du suivi
suprieure 5 ans).
la transposition, dont le principe est de transposer une veine dont Il convient cependant de noter que lhmodynamique nest amliore
les valves sont incontinentes sur une veine du mme membre dont que de 27 % aprs transplantation et de 35 % aprs transposition [47].
les valves sont fonctionnelles. Mais ce nest que dans 25 % des cas Quoi quil en soit, les rsultats fournis par la chirurgie devraient tre
que cette intervention est possible. En pratique, on transpose la compars ceux qui sont fournis par le traitement conservateur.
portion terminale de la veine fmorale sur la veine fmorale Malheureusement, dans la plupart des cas [34, 38], le sous-groupe SPT
profonde ou la grande veine saphne ; est rarement analys de faon spare. Dans ltude de McDaniel [34]
la transplantation, qui consiste interposer un court segment lorsquune insuffisance veineuse profonde (SPT ou IVPP) tait
valvul prlev au membre infrieur ou suprieur. En pratique, on prsente, labsence de rcidive ulcreuse stablit 33 % 4 ans,
utilise la veine axillaire ou la grande veine saphne controlatrale. sachant que lobservance la compression tait dans cette srie de
10
Angiologie Syndrome post-thrombotique 19-2040
61,2 %. Cette rcidive tait plus frquente chez les malades non TRAITEMENT CHIRURGICAL
observants, mais natteignait pas une valeur significative (p = 0,07)
Les indications du traitement chirurgical restent discutes, mais un
contrairement dautres tudes [16, 38].
certain nombre de points font lobjet dun consensus. Le traitement
chirurgical ne doit tre envisag quaprs chec du traitement
mdical, et rserv aux malades symptomatiques qui prsentent un
Indications thrapeutiques dme important et/ou des troubles trophiques (C4, 5, 6) non
contrls par la compression. Plus rarement, il vise traiter une
GNRALITS claudication intermittente veineuse.
Force est de reconnatre que nous ne disposons pas dtudes Ces lments cliniques rappels, on peut en pratique classer les
prospectives randomises comparant les diffrentes modalits qui patients en deux groupes :
nous permettraient des recommandations de grade A ou B telles
quelles sont dfinies par la mdecine base sur des preuves [61]. Il est dans le premier, les investigations (chodoppler,
peu probable que ce type dtudes soit ralisable en pratique, compte plthysmographie) ont mis en vidence une insuffisance veineuse
tenu de la diversit des formes cliniques. superficielle et/ou des perforantes importante, sans syndrome
obstructif ou de reflux majeur au niveau du rseau veineux profond.
TRAITEMENT MDICAL Les indications opratoires sont les mmes que dans les varices
primitives ;
Le traitement mdical doit toujours tre propos en premire
intention. le second groupe rassemble les malades chez lesquels les
investigations ont mis en vidence des lsions majeures du rseau
Traitement prventif veineux profond, associes ou non une insuffisance veineuse
superficielle et/ou des perforantes.
Dans le cadre du traitement prventif, en labsence de preuve
formelle, il est habituel de prconiser une compression de classe 3 Dans les syndromes obstructifs, seules les lsions sus-inguinales
pendant les 6 premiers mois qui suivent la TVP, puis dadapter cette doivent faire discuter une dilatation-stent de laxe iliocave.
compression en fonction de lvaluation clinique et hmodynamique Dans les reflux, la chirurgie doit tre propose aux malades, en les
du patient. avertissant du risque dchec et en labsence de contre-indication
(pompe musculaire du mollet efficace, absence de coagulopathie non
Traitement curatif corrigible).
Une fois le SPT install, le contrle de ldme doit tre assur par Un certain nombre dassociations physiopathologiques posent
des bandes peu lastiques, puis dans un deuxime temps, par un problmes :
bas dont le rle est de maintenir le rsultat obtenu. Dans des cas
particuliers (handicap moteur important, obsit, etc) des bandes lassociation dun reflux et dune obstruction, car il est difficile
lastiques peuvent tre mieux adaptes au patient. didentifier leur responsabilit prcise ;
Une compression de classe 2 voire 3 est possible dans les lassociation dune insuffisance veineuse superficielle et des
artriopathies au stade II [3]. perforantes avec une insuffisance veineuse profonde. En thorie,
En prsence de troubles trophiques [ 1 8 ] , notamment dune lutilisation des garrots permettrait de les diffrencier, mais sa valeur
hypodermite aigu ou dun ulcre, la compression associe la est trs critique.
marche fait appel des bandes inlastiques ou allongement court, La chirurgie restauratrice du rseau veineux profond doit tre confie
amovibles ou inamovibles [6]. Au stade dhypodermite subaigu ou des centres spcialiss tant au plan diagnostique que chirurgical.
chronique, on utilise volontiers le double bandage : une bande de
compression trs peu lastique est associe une bande lastique de
forte compression. La compression lective des troubles trophiques
et le comblement des rgions sous-mallolaires sont fondamentaux. Conclusion
La ralisation dun bandage peu ou non lastique, amovible ou non,
est un geste mdical non dnu de risque qui doit tre ralis par un Lpidmiologie rvle que la survenue dune MPT aprs TVP est de
professionnel expriment. frquence et dimportance variables, mais elle est diminue par
Des antibiotiques ou des anti-inflammatoires peuvent tre indiqus linstauration dun traitement prcoce efficace et la poursuite de la
ponctuellement lors des pousses volutives ou des complications. compression. Son valuation par les investigations permet de mieux
apprcier ses diffrentes composantes physiopathologiques. La base de
Le respect des rgles hyginodittiques, la marche rgulire et la
son traitement reste la compression, mais dans les formes svres la
cure dclive en milieu de journe doivent tre associs cette
chirurgie doit tre discute.
thrapeutique compressive. Le drainage lymphatique doit tre
entrepris ds quune composante lymphatique est associe, ce qui
est frquemment le cas dans le SPT. Une kinsithrapie peut tre
prescrite pour amliorer la mobilit de la cheville dont nous avons Remerciements. Nous remercions le Docteur P Nicolini pour sa prcieuse collaboration
soulign limportance. iconographique.
Rfrences
11
19-2040 Syndrome post-thrombotique Angiologie
Rfrences
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12
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2080
19-2080
Thrombophilies constitutionnelles
I Elalamy
Mots-cls : thrombophilie, dficit, facteur V Leiden, protine C, protine S, antithrombine, facteur II,
thrombose veineuse.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Elalamy I. Thrombophilies constitutionnelles. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-2080, 2002,
6 p.
19-2080 Thrombophilies constitutionnelles Angiologie
2
Angiologie Thrombophilies constitutionnelles 19-2080
littrature [7, 12]. Une rcente tude cas-contrle a montr quil existe
Tableau III. Risque de thrombose veineuse et taux plasmatique de une corrlation troite et inverse entre la concentration
facteur VIII (daprs [27]).
intrarythrocytaire de mthylfolate et le risque thrombotique [36]. Il
Risque relatif apparat que le dsquilibre du cycle de remthylation de
Facteur VIII
Patients n (%) Tmoins n (%) (odds-ratio lhomocystine engendre une hyperhomocystinmie, une
UI/dL
(IC 95 %)
diminution des concentrations plasmatiques des folates et de
< 100 52 (17) 111 (37) 1 mthionine et surtout une baisse intrarythrocytaire de
100-125 88 (29) 96 (32) 2,3 (1,3-3,8) mthylfolate. Ce dsquilibre est particulirement prononc chez
126-150 85 (28) 60 (20) 3,0 (1,6-5,7) les sujets dits risque mais dautres paramtres tels que le
> 150 76 (25) 34 (11) 4,8 (2,3-10)
gnotype C677T ou C677C de la mthylne ttrahydrofolate
IC : Intervalle de confiance.
rductase (MTHFR) et lassociation ventuelle dautres facteurs
environnementaux (surpoids, contraception orale, thrombophilie
constitutionnelle...) influenceraient ce risque vasculaire.
la sparation des sous-populations caucasienne et mongolode,
dune part, et africaine et non-africaine, dautre part [52].
3
19-2080 Thrombophilies constitutionnelles Angiologie
4
Angiologie Thrombophilies constitutionnelles 19-2080
AT : antithrombine ; PC : protine C ; PS : protine S ; MTHFR : mthylne ttrahydrofolate rductase ; AVK : antivitamine K ; CIVD : coagulation intravasculaire dissmine.
5
19-2080 Thrombophilies constitutionnelles Angiologie
les protocoles thrapeutiques et les modalits de prise en charge pour devraient apporter des lments facilitant la comprhension de
amliorer le rapport bnfice/risque. Les outils de la biologie lhtrognit de la thrombophilie familiale et loptimisation
molculaire et le screening largi des facteurs environnementaux approprie de sa prise en charge.
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6
19-2070
Lincidence exacte des thromboses veineuses crbrales est inconnue, elle est estime 5 pour 1 million.
Les thromboses veineuses crbrales reprsentent moins de 1 % des accidents vasculaires crbraux et
intressent surtout la femme jeune. Ces affections associent rgulirement locclusion de plusieurs sinus
crbraux ou veines crbrales, le sinus sagittal suprieur et le sinus latral tant les plus frquemment
concerns. Le pronostic est favorable, plus de 75 % des patients retrouvant une autonomie pour les
activits de la vie quotidienne au dernier suivi. De multiples facteurs de prdisposition ont t identifis et
doivent tre recherchs lors du bilan tiologique. Ils incluent des anomalies de la coagulation favorises
par les modifications du statut hormonal chez la femme, des thrombophilies gntiques et acquises, des
pathologies hmatologiques et carcinomateuses, des maladies inflammatoires, des infections du systme
nerveux central et de la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL). La manifestation clinique prdominante
est la cphale. Sont galement souvent rencontrs un dficit neurologique focal, des crises pileptiques
et un dme papillaire. La survenue de troubles phasiques, de troubles de la vigilance et de troubles
psychiatriques nest pas exceptionnelle. Le diagnostic repose principalement sur limagerie crbrale par
imagerie par rsonance magntique (IRM) et la veinographie par IRM qui permettent la visualisation du
site de locclusion veineuse, du thrombus et du retentissement sur le parenchyme crbral. La Fdration
europenne des socits de neurologie recommande un traitement en phase aigu par hparine de bas
poids molculaire ou par hparine intraveineuse, suivi dun traitement par antivitamine K oral pendant
une priode de 3 mois en cas de risque transitoire, et de 6 12 mois en labsence dtiologie retrouve et
dans les thrombophilies hrditaires lgres. Une rcidive ou une thrombophilie hrditaire svre
ncessitent une anticoagulation vie.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Thrombose veineuse crbrale ; Sinus crbral ; Veine crbrale ; Anticoagulation
Angiologie 1
19-2070 Thromboses veineuses crbrales
2 [ISCVT]) portant sur 624 patients [5]. Selon cette tude, 43,6 %
(62%) des patients prsentent plusieurs de ces facteurs. Nanmoins,
aucun facteur favorisant nest retrouv chez 12,5 % des patients
1 malgr un bilan exhaustif.
(17%)
tat dhypercoagulabilit
3
(18%) Les anomalies de la coagulation lies aux modifications du
statut hormonal sont trs frquentes chez la femme. Au
moment de leur TVC, 54,3 % des patientes prenaient un
4 contraceptif, 13,8 % taient en post-partum, 6,3 % taient
(11%) enceintes et 4,3 % prenaient un traitement hormonal de
5 substitution. La survenue de 50 % des TVC au cours du post-
(86%) partum, dans une srie mexicaine de 113 patientes, suggre une
prvalence diffrente dans les pays en voie de dvelop-
pement [10].
Une thrombophilie est retrouve chez 34,1 % des patients
6 (origine gntique chez 22,4 % et acquise chez 15,7 %). Les
(12%) thrombophilies dorigine gntique comprennent la rsistance
la protine C active lie une mutation du facteur V,
les dficits en protines C, S et AT III, et la prsence de
lallle 20210A de la prothrombine [5, 11, 12]. Les thrombophilies
Figure 1. Sinus duraux et veines crbrales les plus importants. Les acquises les plus frquentes sont le syndrome des antiphospho-
chiffres indiquent le pourcentage docclusion rencontr dans les throm- lipides (5,9 %), une hyperhomocystinmie (4,5 %) et, plus
boses veineuses crbrales pour chaque sinus et veine [5]. 1. Veine corti- rarement, un syndrome nphrotique (0,6 %). De faon excep-
cale ; 2. sinus sagittal suprieur ; 3. sinus droit ; 4. veine de Galen et veines tionnelle, une coagulation intravasculaire dissmine, un
internes profondes ; 5. sinus latraux ; 6. veines jugulaires. traitement par acide aminocaproque et une hmoglobinurie
paroxystique nocturne sont retrouvs. Diffrentes pathologies
hmatologiques telles que la maladie de Vaquez, les thrombo-
nouveau-n et lenfant semblent tre haut risque, particuli- cytmies et les hmoglobinopathies, comme la thalassmie, ont
rement lorsquil existe un contexte de dshydratation [6-9]. t identifies comme facteur de prdisposition. Elles sont
rencontres chez 12 % des patients prsentant une TVC.
2 Angiologie
Thromboses veineuses crbrales 19-2070
Le tableau clinique peut varier selon la localisation de la de DWI couple au calcul du coefficient apparent de diffusion
thrombose. Par exemple, une occlusion des veines crbrales (ADC), un ADC lev tmoignant dun dme vasognique de
profondes est souvent associe des troubles svres de la pronostic favorable, alors quune valeur basse est plus souvent
vigilance, qui peuvent tre moins svres ou absents en cas associe une lsion ischmique constitue. Il en est de mme
docclusion isole des veines internes [14]. La thrombose vei- pour les squences dcho de gradient avec pondration T2* qui
neuse corticale est responsable dun dficit neurologique focal, amliorent la certitude diagnostique en cas de thrombose
le plus souvent sensitif ou moteur, et de crises pileptiques. La veineuse corticale [24]. LIRM permet aussi dexclure dautres
thrombose du sinus caverneux se manifeste par des cphales, diagnostics comme un accident ischmique artriel ou une
un chmosis et une ophtalmoplgie douloureuse. Le diagnostic tumeur (Fig. 3), cet examen pouvant tre rpt plusieurs
dune thrombose veineuse crbrale peut tre difficile chez des reprises pour suivre lvolution du thrombus.
patients se plaignant uniquement de cphales sans signe Langiographie conventionnelle a perdu sa place diagnostique
dhypertension intracrnienne, avec une ponction lombaire et et est uniquement utilise dans les cas de suspicion de throm-
un scanner crbral normaux. Chez ces patients, une thrombose bose dune veine corticale avec une IRM normale, mme si son
du sinus latral doit tre recherche [15]. interprtation peut savrer difficile du fait de la grande
variabilit intra- et interindividuelle [25].
Le dosage des D-dimres peut tre utile. Dans une srie de
Diagnostic et diagnostic 54 patients cphalalgiques, une valeur infrieure 500 ng/ml a
permis didentifier ceux prsentant une TVC avec une sensibilit
diffrentiel de 83 % et une valeur prdictive ngative de 95 % [26]. Cepen-
dant, une tude plus rcente portant sur 73 patients atteints de
Toutes les pathologies entranant des signes dhypertension TVC prsentant des cphales isoles au dbut de leur hospita-
intracrnienne peuvent mimer une TVC. Lhypertension intra- lisation a montr que 26 % dentre eux avaient une valeur
crnienne bnigne doit tre voque, surtout chez la femme infrieure 500 ng/ml [27].
jeune [16]. Une encphalite, une mningite ou un abcs peuvent Une ponction lombaire peut savrer ncessaire pour exclure
provoquer des signes dhypertension intracrnienne, mais une infection ou une infiltration carcinomateuse des mninges.
gnralement dans un contexte fbrile. Les diffrentes tumeurs La ralisation dun lectroencphalogramme (EEG) est indique
crbrales peuvent se manifester par des cphales, des crises chez les patients prsentant des crises pileptiques ou des
pileptiques et un dme papillaire. Au final, lexamen clinique troubles de la vigilance.
ne permet pas dexclure une occlusion artrielle ou une hmor-
ragie crbrale. Dans le cadre dune prsentation pauci- ou
monosymptomatique, lventail des diagnostics diffrentiels
correspond lensemble des pathologies habituellement consi- Traitements et surveillance
dres devant le symptme donn (cphale, dficit neurologi-
que focal ou crise comitiale). Le traitement repose dune part sur une anticoagulation dont
Le diagnostic de TVC repose sur la visualisation du thrombus les objectifs sont de limiter lextension du thrombus, de
et de locclusion veineuse par les techniques de neuro-imagerie favoriser sa dissolution et dviter la survenue dune embolie
(TDM ou IRM) (Fig. 2). Le scanner non inject peut rvler des pulmonaire en cas de thromboses multiples, dautre part sur le
signes indirects, comme le signe du triangle dense li traitement symptomatique dune ventuelle pilepsie ou dune
locclusion du sinus sagittal suprieur dans sa partie postrieure, hypertension intracrnienne.
ou le signe de la corde en cas de thrombose veineuse Le groupe de travail de la Fdration europenne des socits
corticale [17] . De plus, il permet dexclure une tumeur, un de neurologie (FESN) recommande un traitement en phase
accident vasculaire ischmique constitu, une hmorragie aigu par hparine de bas poids molculaire (HBPM) : 180 uni-
crbrale ou un abcs. Aprs injection, on peut retrouver le ts internationales (UI) anti-Xa/kg/24 heures, distribues en
signe du triangle ou du delta vide correspondant une deux injections par jour, ou par hparine intraveineuse avec un
absence de remplissage du torcular. La valeur diagnostique du allongement du temps de cphaline active (TCA) au moins
scanner a considrablement progress depuis lintroduction du deux fois la normale [28]. Ces recommandations sappuient sur
scanner veineux permettant la mme prcision que la veinogra- les donnes dune seule tude de 1980 portant sur seulement
phie par IRM dans la dtection dune occlusion veineuse [18, 19]. 20 patients [29]. Une mta-analyse [30] regroupant les donnes de
Lorsquelle est disponible, lIRM crbrale est lexamen de cette tude avec une seconde concernant 60 patients [31] a jug
rfrence. Les squences T1, T2 et fluid-attenuated inversion quil existait une diffrence non significative en faveur dun
recovery (FLAIR), ainsi que la veinographie par IRM, permettent traitement par anticoagulant par rapport au placebo. La dure du
simultanment la visualisation du thrombus, du site de locclu- traitement par hparine nest pas prcise et reste donc la
sion veineuse et de son retentissement ventuel sur le paren- discrtion du praticien. La prsence dune hmorragie crbrale
chyme crbral tel quun infarctus, une hmorragie ou un en phase aigu nest pas une contre-indication aux anticoagu-
dme [20, 21]. Le signal du thrombus volue au cours des trois lants [29, 32]. Dans lISCVT, 83 % des patients avaient reu un
quatre premires semaines [20]. Pendant les cinq premiers traitement par hparine en phase aigu [5], ce qui reflte la
jours, le thrombus est iso-intense en T1 et hypo-intense en T2 concordance entre les recommandations et la pratique.
(stade de doxyhmoglobine). Puis, il est hyper-intense sur les Aucune tude contrle na dtermin la dure optimale de
squences T1 et T2 (stade de mthmoglobine) jusqu la fin de lanticoagulation chez les patients prsentant une TVC. Les
la 2e semaine. Au cours de la 3e semaine, le signal du thrombus recommandations europennes prconisent un traitement par
devient hypo-intense en T1 et T2. Le dernier stade est caract- antivitamine K oral avec pour objectif un international
ris par la repermabilisation de la veine ou du sinus, ou bien normalized ratio (INR) entre 2 et 3 pendant 3 mois en cas de
la persistance du thrombus. Lune des difficults diagnostiques risque transitoire, et de 6 12 mois en labsence dtiologie
rside dans lexistence dune hypoplasie dun sinus latral ou de retrouve et dans les formes de thrombophilie hrditaire lgre
la partie antrieure du sinus sagittal suprieur chez 20 % de la (dficit en protine C et S, htrozygotie pour la mutation du
population [22]. Le rsultat de la veinographie par IRM peut alors facteur V Leiden, allle 20210A de la prothrombine). Un
paratre faussement anormal. Il est donc indispensable dappr- traitement vie doit tre considr chez les patients prsentant
cier lensemble des diffrentes squences de lIRM pour confir- des rcidives ou une thrombophilie hrditaire svre (dficit en
mer le diagnostic de TVC. Les nouvelles squences de lIRM antithrombine, homozygotie pour la mutation du facteur V
telles que la diffusion (DWI) ont renforc la puissance de lIRM Leiden, deux conditions ou plus de thrombophilie) [28]. LIRM
puisquelles permettent de visualiser une restriction de diffusion crbrale de contrle doit tre ralise avant la fin du traitement
lintrieur du thrombus chez 41 % des patients [23]. Les lsions par anticoagulant pour valuer ltat rsiduel de la TVC et
parenchymateuses peuvent tre aussi values par la squence rechercher une ventuelle rcidive.
Angiologie 3
19-2070 Thromboses veineuses crbrales
4 Angiologie
Thromboses veineuses crbrales 19-2070
Figure 3. Arbre dcisionnel. Conduite diagnostique. * Dosage impossible sous traitement par anticoagulant ; # dosage impossible sous traitement par
hparine ; IRM : imagerie par rsonance magntique ; FLAIR : fluid-attenuated inversion recovery ; DWI : diffusion-weighted imaging ; ADC : apparent diffusion
coefficient.
Il existe des tudes non contrles suggrant un bnfice de mortalit en phase aigu varie entre 4,3 et 10,5 % selon les
la thrombolyse locale ou systmique [33-37], mais les preuves tudes [4, 5, 31, 41, 44] , les deux plus rcentes retrouvant des
restent insuffisantes pour recommander la thrombolyse locale chiffres de 4,3 et 6 % [5, 44]. Le dcs prcoce (< 13 jours aprs le
ou systmique chez tous les patients [28, 38]. Chez les patients dbut des signes cliniques) est le plus souvent li un engage-
prsentant un coma ou une dtrioration malgr un traitement ment transtentoriel, un dme diffus ou un effet de masse
optimal, la thrombolyse locale pourrait tre un dernier recours local [46]. Pour ceux qui survivent en phase aigu, les facteurs de
thrapeutique compte tenu de leur pronostic dfavorable [28, 37]. pronostic dfavorable au dernier suivi, dfinis par un score
Il nexiste pas dtude claire dmontrant la ncessit dun suprieur 2 sur la mRS, sont un ge suprieur 37 ans, le sexe
traitement antipileptique prventif. Nanmoins, un dficit masculin, des troubles psychiatriques, une thrombose veineuse
sensitif ou moteur, un dme, un accident vasculaire crbral profonde, une hmorragie intracrnienne, une infection cr-
(AVC) ischmique ou hmorragique, ainsi quune thrombose brale associe et la prsence dune tumeur [5]. Dans la population
veineuse corticale sont prdictifs de la survenue de crises
dge suprieur ou gal 65 ans, seulement 49 % des patients
pileptiques [39, 40]. Le groupe de travail de la FESN propose
avaient un score de 2 ou moins sur la mRS et la mortalit tait
donc un traitement antipileptique chez les patients avec un
de 27 % [47]. En cas dhmorragie intracrbrale prcoce, les
dficit neurologique ou une lsion limagerie [28]. La dure du
facteurs de pronostic dfavorable 6 mois sont lge lev, le
traitement nest pas dfinie en sachant que le risque dune
sexe masculin, une thrombose des veines profondes ou du sinus
pilepsie rsiduelle est faible [39, 41].
Chez les patients prsentant une hypertension intracrnienne latral droit et la survenue dun dficit moteur [48]. La survenue
avec menace de perte de la vision, une ponction lombaire de crises pileptiques peut tre lorigine dun dcs brutal, mais
vacuatrice, un traitement par actazolamide, ou une drivation ne modifie pas le pronostic long terme [39, 40]. Une rcidive de
ventriculaire peuvent tre considrs [28]. Cependant, il nexiste TVC survient chez 12 13 % des patients [41, 49], lge avanc et
aucune tude pour conforter ces approches thrapeutiques. Un un cancer associ sont alors des facteurs de risque prdomi-
traitement antidmateux doit tre conduit chez un patient nants [49] . En revanche, seulement 2,2 % des patients ont
prsentant une hypertension intracrnienne selon les recom- rcidiv dans ltude ISCVT [5].
mandations tablies [28]. Comme dans les accidents vasculaires
crbraux artriels [42], une dcompression chirurgicale peut tre
une alternative chez les patients prsentant un effet de masse
important avec risque dengagement transtentoriel [43]. Conclusion
Le diagnostic de thrombose veineuse crbrale est devenu
Pronostic plus facile grce aux progrs de limagerie, en particulier par
lintroduction des squences de veinographie par IRM et
Les TVC ont un pronostic favorable. Entre 76 et 86,6 % des scanner. Ces outils diagnostiques ont permis dtablir que le
patients ont un score de deux ou moins sur lchelle modifie pronostic des TVC est favorable, bien meilleur que celui voqu
de Rankin (mRS) au dernier suivi, la mdiane des diffrentes du temps du diagnostic anatomopathologique. Les formes
tudes se situant entre 12 et 63 mois [5, 41, 44, 45]. Malgr ce pauci- ou monosymptomatiques restent un challenge diagnos-
pronostic favorable, une tude hollandaise a montr que 40 % tique et la thrombose veineuse crbrale doit tre voque
des patients ne pouvait pas reprendre leur activit profession- devant la prsence de symptmes neurologiques non spcifiques
nelle au moins 1 an aprs la survenue de leur TVC [45]. La ne faisant pas la preuve de leur tiologie.
Angiologie 5
19-2070 Thromboses veineuses crbrales
Rfrences
.
6 Angiologie
Thromboses veineuses crbrales 19-2070
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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Meissner W., Sibon I., Orgogozo J.-M., Rouanet F. Thromboses veineuses crbrales. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Angiologie, 19-2070, 2007.
Angiologie 7
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2030
19-2030
Rsum. Le diagnostic des thromboses veineuses dans les diffrentes situations cliniques repose
principalement sur lutilisation de mthodes non invasives objectives. Les ultrasons sont les plus efficaces
parmi ces mthodes, en particulier chez les patients prsentant une suspicion clinique de thrombose
veineuse profonde. Lapproche diagnostique nest cependant pas uniforme et varie avec la technique en
ultrasons utilise. Aussi, des stratgies diffrentes incluant la probabilit clinique, le dosage biologique
des D-dimres plasmatiques ou le suivi par ultrasons sont-elles recommandes.
Le traitement a largement bnfici de lutilisation des hparines non fractionnes et maintenant des
hparines de bas poids molculaire dont lefficacit au moins comparable celle de lhparine standard
et la facilit dutilisation, permettent, dans certaines conditions, la prise en charge domicile.
Lhparinothrapie, associe la contention veineuse, est rapidement suivie par lanticoagulation orale
dont la surveillance serait mieux assure grce aux cliniques danticoagulants . La dure optimale du
traitement, dont le but est dviter les rcidives, est trs discute en raison du risque hmorragique et fait
lobjet de multiples travaux de recherche clinique.
La prophylaxie primaire des thromboses veineuses profondes et de lembolie pulmonaire, actuellement
relativement bien connue en milieu chirurgical, reste incertaine dans diffrentes indications en mdecine
par manque de preuves de son utilit, de son efficacit et de sa tolrance.
Ltiologie de la thrombose est un lment important du pronostic.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Elias A et Boccalon H. Thromboses veineuses des membres infrieurs. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Angiologie, 19-2030, 2000, 14 p.
19-2030 Thromboses veineuses des membres infrieurs Angiologie
2
Angiologie Thromboses veineuses des membres infrieurs 19-2030
thrombophilie, une csarienne [41, 45]. La TVP est le plus souvent Tableau V. Estimation de la prvalence de thrombophilie consti-
localise au membre infrieur gauche et de sige fmoral et iliaque. tutionnelle chez les patients ayant une thrombose veineuse profonde
Lors de fcondations in vitro, la thrombose peut tre veineuse ou et dans la population gnrale [63].
artrielle ; elle survient durant le premier trimestre et atteint
prfrentiellement le systme veineux cave suprieur. Thrombose veineuse Population gnrale
(%) (%)
3
19-2030 Thromboses veineuses des membres infrieurs Angiologie
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Tableau VI. Diagnostic de thrombose veineuse profonde par lin-
termdiaire dun score clinique [98]. Il est essentiel. Le diagnostic de TV doit tre bas sur une mthode
objective. Parmi les tests utiliss pour le diagnostic, les ultrasons
Clinique Score
occupent une place privilgie. La phlbographie est considre
Cancer volutif connu (traitement en cours ou dans les 6 mois 1 comme la rfrence.
ou palliatif)
Paralysie, parsie ou immobilisation pltre rcente des 1
membres infrieurs Phlbographie
Alitement rcent suprieur 3 jours, ou chirurgie infrieure 1
4 semaines Elle est obtenue aprs injection de 60 mL de produit iod dans une
Sensibilit le long du trajet veineux profond 1 veine dorsale de chacun des pieds. Un garrot est plac la cheville
dme gnralis du membre infrieur 1 et la cuisse afin dopacifier le rseau veineux profond. Les critres
dme du mollet de plus de 3 cm par rapport au ct 1 de TV sont la lacune (image radioclaire) et larrt en cupule.
controlatral (mesur 10 cm sous la tubrosit tibiale antrieure)
Labsence de segment veineux principal et la prsence dune
dme prenant le godet 1
Dveloppement dune circulation collatrale superficielle 1 circulation collatrale ne sont pas spcifiques. Linterprtation de
(veines non variqueuses) la phlbographie montre une variabilit interobservateur de 10
Diagnostic diffrentiel de TVP au moins aussi probable que -2 35 % selon les tudes [28]. La ncessit dune injection de produit de
celui de TVP contraste en limite les indications. Il sagit dun examen coteux et
Score lev (> 3) : prvalence TVP 75 %, IC 95 % (63-84) peu confortable dont il faut respecter les contre-indications.
Score intermdiaire (1 ou 2) : prvalence TVP 17 %, IC 95 % (12-23)
Ultrasons
Score faible (< 0) : prvalence TVP 3 %, IC 95 % (1,7-5,9)
Ils permettent la fois une exploration morphologique et
TVP : thrombose veineuse profonde ; IC : indice de confiance. hmodynamique grce lchographie et au doppler, quelles que
soient ses modalits. Il sagit dune mthode non invasive. Laxe
Tableaux vocateurs veineux est observ en coupe transversale, puis longitudinale, et il
est comprim. Ces manuvres sont rptes tout au long du
Les tableaux cliniques vocateurs de TVP des membres infrieurs systme veineux : veine cave infrieure jusquaux veines distales,
sont la classique phlegmatia alba dolens et la phlegmatia caerulea systme profond et superficiel. Lauscultation doppler complte
dolens ou phlbite bleue. lexamen, en particulier aux confluents veineux (fmoro-iliaque,
poplit). Le doppler couleur peut tre utilis pour explorer certains
Le premier associe la douleur (spontane ou provoque) ldme
territoires veineux de reprage difficile. Les critres dune veine
de la jambe ou de lensemble du membre infrieur, des signes
normale sont : labsence de matriel endoluminal, la possibilit de
inflammatoires et une dilatation des veines superficielles. Latteinte
la comprimer avec la sonde, la perception de signal doppler
est typiquement unilatrale ou asymtrique. Lorsque les signes rythm par la respiration et augment par la chasse veineuse
sont dissocis, le diagnostic de diffrentes affections peut se poser manuelle. Les critres de TV sont variables selon les quipes et
(tableau VII). expliquent les divergences observes dans la performance de ce
Lautre tableau est trs rare mais plus grave car il associe des signes test. Limage directe du thrombus est un signe trs frquent et
dischmie la douleur et ldme, une cyanose et parfois un spcifique. Lincompressibilit de la veine la pression sous la
tat de choc. Lischmie est lie limportance de lobstruction et sonde, comme seul signe de thrombose, est recherche par
ltendue de la TV, mais aussi ldme compressif et au spasme. certaines quipes et limite aux seuls axes fmoral et poplit, afin
Le pronostic fonctionnel et le pronostic vital sont lis au terrain de rendre lexamen plus rapide et plus facile. Les modifications du
(cancer) avec ses risques thromboemboliques et hmorragiques, signal doppler recherches sont une diminution ou une abolition
ainsi qu la svrit de la TV. du signal spontan ou provoqu lors des manuvres dynamiques ;
en couleur, il est not un remplissage partiel ou une absence de
remplissage au sein du thrombus. Dautres signes indirects de la
Formes particulires prsence du thrombus sont dcrits et intressent le calibre veineux,
Il existe deux localisations de la TVP aux membres infrieurs la cintique de la paroi veineuse et des valvules, lexistence de
expression clinique particulire. Les TV pelviennes (utro- circulation collatrale. Les limites de lexamen sont lies des
ovariennes, hypogastriques) donnent des signes urinaires, exigences dappareillage (haute rsolution et sonde adapte la
utrovaginaux, digestifs (douleurs abdominales, masse sensible du profondeur de la zone examine), doprateur (expriment) et de
flanc, ilus) ou un tableau fbrile, voire septique. Le diagnostic conditions techniques optimales (absence de contractions
musculaires) [31]. Certaines rgions anatomiques sont dlicates
est orient par le contexte de survenue : intervention sur le petit
examiner (veine iliaque en portion moyenne). La prsence dun
bassin (prostatectomie, hystrectomie), grossesse ou post-partum.
mtorisme abdominal ou dune cicatrice opratoire peut gner
La thrombose de la veine cave infrieure, typiquement, donne des
lexploration.
signes bilatraux demble ou par alternance. Les signes peuvent
tre unilatraux et la thrombose cave dcouverte uniquement aux
D-dimres
[15, 89]
4
Angiologie Thromboses veineuses des membres infrieurs 19-2030
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19-2030 Thromboses veineuses des membres infrieurs Angiologie
Suspicion clinique de thrombose veineuse superficielle 2 Algorithme dcisionnel face une suspicion clinique de thrombose vei-
neuse superficielle. TVP : thrombose veineuse profonde.
Ultrasons
+
Veines saines Varices
Traitement Rechercher
autre cause Bilan
tiologique
Lorsque ltat hmodynamique ne permet pas dattendre aprs une TVP. Les manifestations cliniques sont de svrit
suffisamment, une chographie cardiaque (avec doppler) est trs variable : lourdeur de jambe, dilatations veineuses superficielles,
utile et, en labsence dautres contextes, respiratoire ou cardiaque, dme de cheville dabord rversible pouvant aboutir la grosse
qui puissent expliquer une altration de lhmodynamique jambe tendue en permanence, troubles trophiques sans ulcre
cardiaque droite, peut conduire un traitement agressif en (hypodermite, hyperpigmentation, atrophie blanche), ulcres sus-
urgence. mallolaires (bien que les sous-mallolaires, plus pjoratifs,
Dans les autres situations, un dosage des D-dimres par existent) spontans ou provoqus, claudication veineuse de cuisse
mthode rapide (VIDAS par exemple) complt par une recherche exceptionnelle. Le diagnostic paraclinique a pour but de rattacher
de TVP par ultrasons, sont deux tapes primordiales qui les signes cliniques au SPT et den noter le degr de svrit. Les
permettent souvent de prendre une dcision : pas de traitement si ultrasons en reprsentent le meilleur examen et permettent de
D-dimres et ultrasons sont ngatifs, traitement si TV, en particulier dtecter lobstruction et le reflux veineux. Les autres techniques
proximale. Dans les cas incertains (D-dimres positifs et ultrasons sont rserves des recherches spcifiques (tudes scientifiques,
ngatifs), la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est indications opratoires) : plthysmographies, mesure de la pression
utilise, en association avec la probabilit clinique a priori pour veineuse, phlbographie ascendante et rtrograde.
viter langiographie [77]. Il nest pas encore prouv cliniquement
que la tomodensitomtrie hlicodale puisse remplacer la Formes cliniques particulires
scintigraphie, bien que cette technique soit trs prometteuse et
efficace en comparaison avec langiographie. Lindication de de thrombose veineuse
langiographie devient rare.
THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLES
Suspicion clinique de rcidive de thrombose veineuse Elles sont de diagnostic clinique facile : sige habituel sur le trajet
profonde de la grande veine saphne, douleur spontane ou provoque sur
Cest la situation la plus difficile, quel que soit le test utilis. La le trajet veineux, rougeur et inflammation, sensation de cordon
difficult vient du fait de la persistance frquente, dans plus de indur. Les ultrasons permettent de confirmer le diagnostic, de
50 % des cas, de squelles de thrombose rendant lidentification prciser la localisation, de vrifier ltat des veines profondes (TVP
dune nouvelle thrombose (in situ) difficile. Lidal est de pouvoir associe dans 10 % des cas environ) et de dcrire laspect
disposer dun test de rfrence. La lacune radioclaire la (variqueux, tortueux ou non) du rseau superficiel [32] (fig 2). Une
phlbographie est le seul critre de thrombus rcent, mais la TV superficielle sur veines apparemment saines doit faire
phlbographie est inadquate linterprtation dans 33 % des cas rechercher une cause gnrale : cancer, maladie de Buerger,
de la srie de Hull [49]. Laugmentation de 4 mm et plus dans maladie de Behet, maladies hmatologiques, pathologie auto-
lintervalle de deux explorations, du diamtre de la veine aprs sa immune, anomalies de la coagulation (thrombophilie
compression par la sonde en chographie ralise au niveau constitutionnelle ou acquise comme des anticorps
fmoral et poplit, est un critre avanc par Prandoni [81] ; ce critre antiphospholipides). Le traitement dpend du contexte tiologique
souffre de plusieurs limites au plan de sa ralisation technique et et des rsultats des ultrasons veineux. Les indications
manque de validation au plan clinique par une tude de suivi. thrapeutiques en fonction de sa localisation restent cependant mal
Lidentification dune rcidive pourrait considrablement tre aide dfinies. De faon gnrale, la progression de la TV superficielle
par ltude des caractristiques du flux en doppler couleur qui aux veines profondes et en particulier poplite et fmorale est plus
montre alors plutt un aspect subocclusif ou occlusif en plus de frquente pour les TV superficielles proximales que pour les TV
laspect morphologique habituel de thrombus rcent. Les squelles superficielles distales [22]. Le traitement anticoagulant serait plus
de TVP lchographie-doppler sont reprsentes par la rduction efficace que la simple contention [10], mais ses modalits restent
du calibre veineux, une altration des parois, un reflux valvulaire, dfinir. Les indications thrapeutiques devraient tenir compte aussi
une htrognit de lchostructure du thrombus. Le diagnostic de lassociation dune thrombophilie ventuelle [69].
de rcidive est bien entendu plus facile lorsque la thrombose
stend en aval ou en amont de la lsion ancienne, est localise sur THROMBOSES VEINEUSES AU COURS DE LA
GROSSESSE
un site diffrent ou atteint le membre controlatral. Lassociation
du dosage des D-dimres aux ultrasons pour exclure le diagnostic Elles posent aussi des problmes la fois diagnostiques et
pourrait tre dune aide considrable. thrapeutiques [41, 45].
6
Angiologie Thromboses veineuses des membres infrieurs 19-2030
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19-2030 Thromboses veineuses des membres infrieurs Angiologie
viscrale, neurologique), une TV bilatrale [86] demble ou contrle du TCA est effectuer 6 heures aprs le dbut de la
bascule, une TV rcidivante, voire mme une TV secondaire mais perfusion. Les autres contrles sont quotidiens ou chaque fois quil
sans facteurs de risque importants ou avec des antcdents y a une modification des posologies, 6 heures aprs la modification.
familiaux. Des nomogrammes sont utiliss pour aider ladaptation des
Une recherche de thrombophilie est ncessaire, en particulier chez doses dHNF en fonction des tests de coagulation. Lorsque le TCA
un sujet jeune (ge infrieur 40 ans) : recherche de dficit en initial est spontanment allong, en particulier en cas
ATIII, protine C, protine S, de rsistance la protine C active danticoagulant lupique ou lorsque les doses dhparine
(RPCA) et dune mutation du facteur V Leiden, dune mutation du ncessaires sont trs importantes au dpart en raison dun
gne de la prothrombine, dune mutation de la MTHFR (avec syndrome inflammatoire clinique ou biologique, il est possible de
dosage de lhomocystinmie), dune augmentation du facteur faire la surveillance et ladaptation des doses avec lhparinmie.
VIII. Une recherche danticoagulant circulant et un dosage des Dure habituelle du traitement par HNF. En moyenne de 5 10
anticorps antiphospholipides compltent ce bilan. Il sagit dun jours si un traitement par AVK est entrepris entre le premier et le
bilan exhaustif qui peut tre adapt en fonction du contexte de cinquime jour [38, 53]. Le chevauchement avec les AVK doit tre au
chaque patient. Il est recommand de faire le bilan de minimum de 5 jours ; lHNF est arrte lorsque les AVK sont
thrombophilie distance de la phase initiale de la thrombose, de efficaces, cest--dire lorsque linternational normalized ratio (INR)
prfrence 2 3 semaines aprs larrt du traitement anticoagulant est entre 2 et 3 deux contrles successifs 24 heures dintervalle.
ou sous traitement prventif par HBPM si lon considre le risque Une surveillance des plaquettes est recommande pendant la dure
thrombotique important. Lorsque le patient est sous hparine, le du traitement par HNF ou au moins pendant 21 jours si ce
dosage de lantithrombine est perturb, de mme que la recherche traitement est prolong, raison de deux trois contrles par
de RPCA ou danticoagulant lupique. Les dosages de la protine C semaine pour dtecter une ventuelle thrombocytopnie
et de la protine S sont modifis par le traitement AVK. Le facteur hparino-induite.
VIII, la protine S et la RPCA sont perturbs par linflammation.
Les strognes et la grossesse modifient lantithrombine, le facteur
Voie sous-cutane [55]
VIII, la protine S et la RPCA.
Une recherche de cancer est ralise, surtout chez les sujets de plus Une mta-analyse [47] a conclu une efficacit suprieure de la voie
de 40-50 ans, ou en cas de bilan de thrombophilie ngatif : avis sous-cutane. La voie sous-cutane peut tre utilise en deux
urologique et dosage de prostate specific antigen (PSA) chez injections par jour. La supriorit de trois injections sous-cutanes
lhomme, mammographie et examen gyncologique et chographie par 24 heures na jamais t dmontre, mais cette rpartition en
pelvienne chez la femme. Lendoscopie, lchographie et le scanner trois injections par 24 heures peut tre utile pour viter les
ne sont pas systmatiques, mais sont utiles sil existe des signes complications hmorragiques lorsque les posologies sont leves.
dorientation clinique. Une surveillance clinique rpte sur au La posologie initiale recommande est de 250 UI/kg toutes les 12
moins 1 an est indispensable. heures, puis la dose est adapte au TCA maintenir entre une fois
et demie et deux fois et demie le tmoin. Il est recommand davoir
un niveau dhparinmie suprieur ou gal 0,2 UI/mL lorsque le
Traitement des thromboses veineuses prlvement est ralis 1 heure avant linjection. Ladaptation est
plus difficile quavec lHNF intraveineuse. La conduite du
constitues traitement et la surveillance sont par ailleurs identiques.
Lobjectif du traitement est damliorer les symptmes et dviter
Indications
lextension et les rcidives ainsi que leurs consquences cliniques
sur la morbidit (TVP et SPT, EP et hypertension artrielle En raison de lutilisation trs large des HBPM dans le traitement
pulmonaire aigu ou chronique) et sur la mortalit (EP fatale). En des TVP, lHNF voit ses indications actuellement rduites au cas
raison du risque potentiel du traitement, le diagnostic doit tre de TVP avec risque hmorragique potentiel : sujet g, mauvaise
confirm par une mthode objective valide. Le traitement peut fonction rnale pour pouvoir permettre lutilisation des HBPM
tre commenc ds la suspicion de TVP sil nexiste pas de risque (contre-indiques si la clairance est < 30 mL/min) et lEP.
hmorragique en attendant la confirmation ou lexclusion du
diagnostic. En cas dindication thrapeutique en raison dune TVP HPARINES DE BAS POIDS MOLCULAIRE
confirme, un hmogramme avec plaquettes et un bilan initial
dhmostase (temps de Quick, TCA, fibrinogne) sont ncessaires. Les HBPM sont issues de lHNF par voie enzymatique ou par
Les moyens thrapeutiques utiliss sont lHNF, lHBPM, lAVK, la dpolymrisation chimique.
contention veineuse, linterruption partielle de la veine cave
infrieure (IPVCI), les fibrinolytiques et la chirurgie. Ces deux Avantages
derniers ont t mal valus et sont dindication exceptionnelle. Elles ont des avantages pharmacologiques sur lHNF : demi-vie
plus longue, meilleure biodisponibilit, moindre agrgation
HPARINE NON FRACTIONNE OU HPARINE plaquettaire et meilleur effet antithrombotique avec moindre
STANDARD tendance hmorragique au plan thorique. Il existe une bonne
Lanticoagulation est essentielle [8, 59], la couverture initiale par corrlation de leffet dose en fonction du poids et une meilleure
hparine est indispensable [26] et les posologies doivent tre stabilit biologique.
adaptes [50, 51]. Les HBPM ont aussi des avantages cliniques lis en particulier
leur plus grande facilit dutilisation : les doses sont fixes et
Voie veineuse
[55]
adaptes au poids sans adaptation un test de coagulation. Elles
sont administres par voie sous-cutane en deux, voire une
Bolus intraveineux de 80 U/kg/h, puis 18 U/kg/h en perfusion injection par jour, et elles exigent une moindre surveillance
continue la seringue lectrique. La perfusion serait suprieure biologique. Le traitement est plus simple ; il est possible en
aux injections en bolus intraveineux en termes de risque ambulatoire et domicile.
hmorragique, mais il nest pas exclu que ceci soit li surtout des
Les HBPM sont au moins aussi efficaces et aussi sres que lHNF
doses suprieures utilises.
dans les diffrentes tudes randomises qui ont compar les HBPM
Dose adapter au TCA [47, 51] dont la valeur doit tre entre une en une ou deux injections sous-cutanes lHNF intraveineuse ;
fois et demie et deux fois et demie celle du tmoin. Le premier une injection sous-cutane serait au moins aussi efficace que deux
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Angiologie Thromboses veineuses des membres infrieurs 19-2030
injections sous-cutanes par jour. Dans les diffrentes mta- fluindione (Prviscant) sont ceux utiliser de prfrence pour cette
analyses [43, 60, 97], il est dmontr une efficacit au moins identique raison. La warfarine est celle qui a fait lobjet du plus grand
lHNF sur la rduction des rcidives thromboemboliques, une nombre dessais. La possibilit dobtenir des dosages 2 et 10 mg
efficacit suprieure sur la rduction du risque dhmorragie grave avec la warfarine permet un meilleur fractionnement des
et la rduction de la mortalit ; celle-ci est surtout note chez les posologies.
patients ayant un cancer.
Utilises en hospitalisation, les HBPM rduisent le cot du Dose initiale
traitement par diminution de lutilisation de matriel
Elle varie entre 6 et 10 mg/j en une prise avec la warfarine et elle
consommable, dexamens de laboratoire, et par diminution du
est de 20 mg/j avec la fluindione.
temps infirmier [44, 88]. Le cot est encore plus rduit [44, 88] en
utilisation externe domicile [14, 46, 70, 96, 100] (surtout avec les auto-
Adaptation
injections), avec paralllement une amlioration de la qualit de
vie. Ladaptation des AVK est faite grce au temps de Quick (taux de
prothrombine). Celui-ci est exprim en international normalized ratio
Posologie (INR), qui tient compte de la thromboplastine utilise. LINR
optimal recommand doit tre situ entre 2 et 3 (cible 2,5). En
Les posologies, selon lautorisation de mise sur le march (AMM)
rgle gnrale, ceci permet dviter les complications
pour les HBPM dans le traitement des TVP constitues sont les
hmorragiques, tout en gardant une efficacit pour la prvention
suivantes :
des rcidives. Des abaques sont prconiss, permettant une
pour les HBPM en deux injections sous-cutanes par 24 heures : adaptation plus facile des posologies initiales en fonction de lINR
[20, 35]
. Il est possible aussi, dans les cliniques danticoagulants, grce
daltparine (Fragminet) : 100 UI/kg /12 h ;
une assistance par ordinateur qui tient compte des nombreux
nadroparine (Fraxiparinet) : 85 UI/ kg/12 h ; paramtres de risque de thrombose et dhmorragie, davoir une
adaptation plus prcise des AVK au long cours. Le monitoring des
noxaparine (Lovenoxt) : 100 UI/kg/12 h (soit AVK par les cliniques danticoagulants diminue le risque
1 mg/kg/12 h) ; dvnements thrombotiques et hmorragiques par deux trois
pour les HBPM en une injection sous-cutane par 24 heures : fois en moyenne en comparaison avec la mthode de surveillance
conventionnelle dans des enqutes dobservation. Il nexiste
nadroparine (Fraxodit) : 171 UI/kg/24 h [21] ; cependant aucun essai randomis comparant les deux modles de
tinzaparine (Innohept) : 175 UI/kg/24 h [52]. surveillance. LINR recommand pour les TVP avec syndrome des
antiphospholipides est de 3-3,5.
Surveillance biologique
Rythme de surveillance de lINR
Malgr la rduction certaine du risque de thrombocytopnie
hparino-induite, la surveillance des plaquettes est indispensable Il dpend de nombreux paramtres. Au dbut, les contrles sont
pendant la dure du traitement par HBPM jusquau 21e jour si ce rapprochs des intervalles de 3 jours ; il en est de mme lorsquil
traitement est aussi prolong. La surveillance est faite deux trois y a un changement des doses dAVK. Par la suite, les contrles
fois par semaine. Il nest pas dmontr quil soit ncessaire de sont plus espacs (contrles hebdomadaires puis bimensuels) selon
surveiller lactivit antiXa pour obtenir une meilleure efficacit lquilibre obtenu. Une surveillance de lINR par le patient
thrapeutique. Cette surveillance semble cependant utile sil existe domicile a t propose et semble efficace.
un risque hmorragique en raison dun risque daccumulation
rnale (sujet g et insuffisance rnale en particulier, cachexie ou Interactions
obsit). Lactivit antiXa est mesure 4 heures aprs la deuxime
injection. Pour les HBPM administres deux fois par jour, lactivit Certains mdicaments peuvent interfrer avec le mtabolisme et la
antiXa ne doit pas dpasser 1 U antiXa/mL (valeurs habituelles pharmacocintique des AVK et potentialiser ou diminuer leurs
entre 0,5 et 1 U/mL) ; pour celles administres en une fois, elle ne effets. Il est donc important de vrifier lINR aussi bien lors de
doit pas tre suprieure 1,5 U/mL pour la tinzaparine et lintroduction du mdicament que lors de son retrait.
1,8 U/mL pour la nadroparine.
ducation des patients
ANTIVITAMINES K Elle est des plus importantes, en raison des risques potentiels et de
la difficult du maniement de ce traitement.
Lutilisation des AVK, moins contraignante pour les malades,
facilite le traitement au long cours. Le traitement par HBPM suivi
par un traitement par AVK est le traitement le plus rentable en Dure du traitement
termes de cot/efficacit. Lindication du relais par les AVK, sa La dure optimale du traitement dpend de nombreux facteurs qui
date de dbut, ainsi que la dure du traitement doivent tenir rgissent la balance des risques hmorragique et thrombotique. Le
compte la fois du risque thrombotique et du risque hmorragique risque hmorragique augmente avec le temps (risque cumul).
chez chaque patient. Lge suprieur 65 ans, les antcdents de saignement gastro-
intestinal, une comorbidit importante et surtout un AVC ancien
Dbut prcoce ou rcent sont des facteurs de risque de saignement. Le risque
Il a lavantage de raccourcir la priode dhospitalisation et surtout thrombotique est majeur au dbut de la thrombose et en labsence
de diminuer le risque de thrombopnie induite par lhparine. En de traitement anticoagulant. Lincidence des rcidives diminue
raison de la ncessit dun dlai moyen de 5 7 jours avant ensuite en fonction du temps et en particulier lorsque le patient est
dobtenir une anticoagulation efficace par les AVK, le relais exige sous traitement. Lanalyse des facteurs de risque de rcidive
une association avec lhparine pendant cette priode. thrombotique tient compte des lments suivants : le dlai de
constitution de la thrombose, sa localisation (distale ou proximale),
Choix son tiologie (TVP primaire, TVP secondaire avec facteur
transitoire, ou au contraire persistant, ou encore permanent tel un
Il doit faire privilgier les AVK demi-vie longue dont la stabilit cancer ou une thrombophilie), la notion dpisode thrombotique
biologique est meilleure. La warfarine (Coumadinet) et la antrieur, lexistence de stase clinique ou hmodynamique. Selon
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Angiologie Thromboses veineuses des membres infrieurs 19-2030
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lhparine standard dans la prophylaxie, les HBPM ont, en recombinante, 15 mg deux fois par 24 heures compare
dehors des proprits pharmacologiques, des avantages lnoxaparine 40 mg/24 heures, rduit significativement lincidence
certains : lutilisation dune injection au lieu de deux injections des TVP proximales et des TVP de faon gnrale [34] mais son
par jour, la rduction de la surveillance biologique sauf pour les utilisation est restreinte. Laspirine 160 mg rduit
plaquettes. Cependant, lefficacit thrapeutique juge sur significativement lincidence des TVP/EP et la mortalit par EP [84].
lincidence des TVP et surtout de lEP nest pas suprieure La rduction du risque est peu prs identique celle estime
lHNF [61, 76] et le risque hmorragique existe. dans une mta-analyse antrieure sur les antiplaquettaires [4].
Autres mthodes.
Sous dextran, la rduction du risque de TVP est de 28 % [23]. Les Chirurgie orthopdique
effets secondaires (ractions anaphylactiques, surcharge volmique) Les problmes lis la chirurgie rgle de hanche ou de genou
limitent son utilisation. concernent lanesthsie locorgionale, dont le bnfice sur le risque
Laspirine des doses comprises entre 500 et 1 500 mg entranent thrombotique et dont le risque hmorragique (problme non rsolu
une rduction du risque de TVP peu prs identique, situe entre mais recommandations de prudence) et la dure de la prophylaxie
19 % [23] et 29 % [3]. sont trs discuts [11, 23, 79].
La rduction du risque dEP est bien suprieure avec lun ou lautre
traitement. La compression pneumatique intermittente est a priori
plus efficace en raison dune rduction de risque de 60 % [23]. Il en
Prophylaxie en mdecine
est de mme pour la simple contention : risque rduit de 64 % [23].
Ces deux mthodes peuvent tre particulirement utiles en cas de Causes mdicales
risque hmorragique associ au risque thrombotique. La Elles sont plus frquentes que les causes chirurgicales mais les
compression pneumatique intermittente est cependant difficile essais de prophylaxie en mdecine sont difficiles et restent rares.
appliquer. La contention peut tre associe systmatiquement au
traitement anticoagulant. Aprs un infarctus du myocarde
Intervention risque lev LHNF faibles doses rduit le risque de 71 %, lHNF fortes
doses le rduit de 86 % [23]. La prophylaxie dans cette situation ne
Ce niveau de risque est parfois subdivis en deux sous-groupes se pose pas tellement en raison de la ncessit de faire une
(niveau de risque lev et niveau de risque trs lev) dfinis ainsi anticoagulation efficace systmatique vise cardiaque.
[23]
selon la confrence de consensus nord-amricaine . Lexemple
type est celui de la chirurgie orthopdique rgle ; les modalits Aprs un accident ischmique crbral
du traitement prophylactique sont les suivantes.
Le risque de TVP isotopique ou phlbographique est rduit de 60
HNF adapte : 3 500 UI/8 h ajuste au TCA x 1,2-1,3 (mthode 85 % [23, 37] avec lHNF faibles doses, les HBPM (daltparine) ou
Leyvraz). Elle entrane une rduction du risque de 78 %. Il persiste lOrgarant par voie sous-cutane en deux injections sous-cutanes
un taux incompressible de TVP phlbographique de lordre de par jour dans des essais randomiss. Les effectifs sont rduits.
15 %. La mthode est cependant complique pour une prophylaxie. LOrgarant sest rvl plus efficace que lHNF faibles doses.
HBPM. Les diffrentes HBPM avec leur posologie pour ce type LHNF 5 000 UI/8 h rduit significativement la mortalit et le
de prophylaxie sont : taux de TVP infracliniques [71] ; cette diffrence de mortalit en
comparaison au groupe non trait nest pas retrouve dans un essai
daltparine : 5 000 UI/24 h (dbut 12 heures avant) ;
randomis plus large, lInternational Stroke Trial [56]. LHNF tait
noxaparine : 4 000 UI/24 h (dbut 12 heures avant), administre soit 5 000 UI deux fois par 24 heures, soit 12 500 UI
3 000 UI/12 h (dbut 12 heures aprs) ; deux fois par 24 heures. Le risque dEP, ainsi que le risque
nadroparine : 40 UI/kg 2 heures avant, 12 heures aprs, daccident ischmique crbral, sont rduits de faon significative,
puis quotidiennement jusquau troisime jour, ensuite mais le risque dAVC hmorragique sous HNF est
60 UI/kg/24 h ; significativement augment (1,2 % versus 0,4 %). En raison du
risque de transformation hmorragique, la prophylaxie par HNF
rviparine : 4 200 UI/24 h (dbut 12 heures avant) ; 5 000 UI, deux ou trois fois par 24 heures, ou par HBPM forte
tinzaparine : 40 UI/kg 2 h avant, puis 75 UI/kg/24 h. posologie, indique chez les patients confins au lit pour paralysie,
En chirurgie orthopdique rgle, il existe une rduction de peut tre retarde au troisime jour.
risque de 71 % avec cette prophylaxie [23, 61, 76]. Les rsultats ne
sont pas suprieurs lHNF adapte mais la mthode est plus Prophylaxie en mdecine gnrale
simple. Les tudes comparant lefficacit de diffrentes HBPM
Les deux indications sont les affections mdicales aigus et les
entre elles sont exceptionnelles. Un essai comparant la
affections mdicales chroniques. Une tude rcente [90], randomise
tinzaparine et lnoxaparine ne montre pas de diffrence
en double aveugle, a compar trois schmas thrapeutiques
significative [78].
(noxaparine 40 mg, noxaparine 20 mg et placebo) chez les
Warfarine. Deux techniques : patients alits pour une affection mdicale aigu (insuffisance
dbut avant ou aprs lintervention, avec lobjectif dobtenir cardiaque stade III ou IV de la classification de la New York Heart
un INR postopratoire entre 2 et 3 ; Association [NYHA], insuffisance respiratoire aigu, pisode
dinfection aigu ou affection rhumatologique aigu associs au
minidose de 1 mg, dbut 10 15 jours avant lacte opratoire, moins un facteur de risque). Malgr une incidence dvnements
avec lobjectif dobtenir un INR postopratoire 1,5. phlbographiques ou chographiques sans prophylaxie
Lefficacit est moindre. La ncessit de contrle des INR rend la uniquement de 15 %, seule lnoxaparine 40 mg semble rduire
mthode complique. Le risque hmorragique ne serait pas significativement le risque. La dure de la prophylaxie varie de 6
suprieur celui des HBPM. 14 jours. Les affections mdicales chroniques (cancer, insuffisance
Autres mthodes. cardiaque et bronchopneumopathies obstructives) ont t mal
Laspirine, le dextran 70, la compression pneumatique intermittente values et la place des AVK, des HBPM [73] et de laspirine reste
et la stimulation lectrique ont une efficacit plus faible. Lhirudine dfinir.
12
Angiologie Thromboses veineuses des membres infrieurs 19-2030
Autres indications en milieu mdical facteurs de risque associs sont lintervention chirurgicale, une
fracture tibiale ou fmorale, les lsions mdullaires. Les HBPM
Les lsions mdullaires aigus post-traumatiques entranant une
semblent plus efficaces que lHNF, mais il existe une tendance
paralysie comportent un risque pendant les deux premires une majoration du risque hmorragique [40].
semaines 3 mois : en moyenne 40 % de TVP et 2 60 % dEP [23]. Dans ces deux indications, une prophylaxie par noxaparine 40 mg
Les traumatismes majeurs comportent un risque de TVP puis relais AVK peut tre prconise, en retardant le dbut du
phlbographique 14-21 jours de 60 % et dEP de 0,4 % [39]. Les traitement de 12 36 heures en raison du risque hmorragique.
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19-2520
Acrocyanose
B. Planchon, M.-A. Pistorius
Plan Physiopathologie
Introduction 1 La physiopathologie de lacrocyanose est loin dtre tablie. [1]
Physiopathologie 1
Faute de travaux scientifiques importants sur ce sujet, les
donnes actuellement tablies sont le fruit de lobservation
Aspects cliniques 2 clinique et des donnes des explorations fonctionnelles non
Principaux diagnostics diffrentiels 2 invasives telles la capillaroscopie et la plthysmographie
Complications 3 digitale.
Examens complmentaires 3 Le mcanisme de base reste une hypertonie sympathique [2]
Capillaroscopie 3 avec hypersensibilit [3, 4] au froid ayant pour consquence un
Exploration hmodynamique microcirculatoire 4 vasospasme au niveau des artres distales accompagn dune
stase veinulocapillaire conduisant une dsaturation en
Principes thrapeutiques 4
oxygne et laspect cyanique des extrmits.
Conclusion 4 Cette exclusion de la circulation sous-cutane la plus distale
conduit une drivation du sang vers les shunts artrioveineux
dermiques moyens et profonds. [3]
Cette dysrgulation neurovasculaire est localise au niveau
des zones de rgulation thermique que sont les pieds, les mains,
le menton, le nez, les oreilles. Une composante centrale
Introduction hypothalamique a t voque par de nombreux auteurs,
notamment au cours des acrocyanoses de lanorexie mentale. [2,
Le terme dacrocyanose a t cr en 1896 par Crocq pour 5, 6] La perte de poids en elle-mme est un facteur pathognique
dfinir un tat de cyanose permanent des extrmits survenant non ngligeable imputable une disparition, entre autres, de la
le plus souvent chez un sujet jeune de sexe fminin. Dans sa thermoprotection lipidique.
forme primitive, il sagit indiscutablement de lacrosyndrome Des anomalies de la thermogense sont actuellement vo-
vasculaire le plus frquent, sans gravit alors quil est souvent ques impliquant notamment deux peptides importants, le
pris tort comme lexpression dune mauvaise circulation . neuropeptide Y et la leptine. [7] Le neuropeptide Y est synthtis
Une bonne connaissance smiologique de cet acrosyndrome est dans le noyau arqu de lhypothalamus antrieur ; il est
ncessaire et doit permettre au clinicien : orexygne et inhibe la thermogense. La leptine est synthtise
de savoir rassurer les patients sur la bnignit volutive de en priphrie dans les tissus adipeux bruns. Sa scrtion est
leur acrosyndrome ; proportionnelle la masse graisseuse mais elle a linverse du
den connatre nanmoins les principales complications neuropeptide Y un rle anorexigne et stimulant de la
volutives que sont : thermogense.
C la gne esthtique avec ses rpercussions psychologiques, Jusqu ce jour, en revanche, aucun travail scientifique ne
C une prdisposition la survenue dengelures, confirme la part au moins dominante dun facteur hmorolo-
C une tendance aux surinfections mycosiques, gique dans la pathognie de lacrocyanose. Nanmoins, le
C une prdisposition aux retards de cicatrisation. vasospasme, le refroidissement des extrmits constituent des
La recherche dun phnomne de Raynaud souvent associ conditions hmodynamiques dltres sur la microcirculation et
doit tre systmatique car elle modifie significativement la dformabilit rythrocytaire et participent certainement
lenqute tiopathognique. lexpression cyanique
Angiologie 1
19-2520 Acrocyanose
Aspects cliniques
Lacrocyanose se rencontre habituellement chez la femme
jeune, maigre, de morphotype longiligne souvent neurotonique
et habituellement dans un contexte familial dacrosyndrome
(phnomne de Raynaud, acrorhigose, acrocyanose), voire
dinsuffisance veineuse (terrain dacroodse dcrit par Franco).
Le dbut est prcoce dans la vie, le plus souvent au cours de
la deuxime dcennie lors de la priode pubertaire. La patiente
vient consulter pour une cyanose touchant prfrentiellement
les mains mais parfois les pieds. Habituellement la cyanose
prdomine sur le dos des doigts mais peut aussi toucher le dos
de la main jusquau poignet (Fig. 1). Le menton, le nez et les Figure 3. Engelures des doigts.
oreilles peuvent galement tre atteints par le processus cyani-
que. Les mains sont par ailleurs froides, souvent insensibles, et
le sige dune trs frquente hyperhidrose qui reprsente parfois
le motif de consultation. Il nest pas rare sur ce fond dacrocya-
nose de noter des pisodes de prionyxis mycosique (Fig. 2) ou
de retard de cicatrisation dune plaie souvent banale.
Fait important, il nest not aucun trouble trophique, notam-
ment type de ncrose, aucune sclrodactylie, aucune tlan-
giectasie priunguale.
Le temps de recoloration aprs compression pulpaire est trs
lent, tmoin direct du vasospasme au froid. Cette lenteur de
recoloration peut tre galement observe lors de la manuvre
Principaux diagnostics
diffrentiels
On saura liminer trs facilement les cyanoses lies une
hypoxie chronique (insuffisance cardiaque, insuffisance respira-
toire, mthmoglobinmie) qui sont des cyanoses permanentes,
non modules par le refroidissement et touchant galement les
Figure 2. Prionyxis compliquant une acrocyanose. muqueuses, notamment les lvres.
2 Angiologie
Acrocyanose 19-2520
Complications
Habituellement lacrocyanose est un acrosyndrome vasculaire
banal, bnin si le patient peut se prvenir du froid. En revan-
che, lexposition prolonge au froid, notamment profession-
nelle, peut entraner des complications trophiques parfois
svres et difficiles traiter. Parmi ces complications trophiques,
on notera :
la survenue dengelures (Fig. 3) notamment lors dun
rchauffement rapide ; lors de la phase de rchauffement, les
doigts deviennent boudins, prurigineux, surtout sur les faces
dorsales pouvant conduire des complications trophiques
type dulcres ou de lsions bulleuses, voire ncrotiques ;
un prionyxis mycosique priungual ou des mycoses
unguales (Fig. 2) sont rencontres de faon non exception-
Figure 5. Capillaroscopie : stase veinulaire particulirement marque nelle, toujours trs difficiles traiter sur le plan mdical ;
au niveau du rseau dermique veineux superficiel.
en cas de traumatisme, la cicatrisation est souvent difficile
obtenir en raison de lhypovascularisation distale ;
le retentissement esthtique, et parfois limportance de
lhyperhidrose daccompagnement ne sont pas sans cons-
quences psychologiques chez une femme jeune et doivent
tre pris en compte.
On peut galement rencontrer chez les patients atteints dune
acrocyanose une symptomatologie douloureuse articulaire des
doigts, dhoraire mixte, qualifie de polyarthralgie vasomo-
trice . [8] Elle serait la rsultante de phnomnes vasomoteurs
localiss au niveau de la synoviale articulaire.
Examens complmentaires
Aucun examen complmentaire nest indispensable devant
une acrocyanose typique accompagne dun examen clinique
ngatif. Les seules acrocyanoses ncessitant de tels examens sont
les acrocyanoses survenant de faon tardive aprs la troisime
dcennie, en labsence de contexte familial. Le bilan sera
prioritairement orient alors vers une affection de type hmor-
rhologique, type polyglobulie, agglutinine froide, cryoglobuli-
nmie, sans oublier la recherche systmatique dune maladie
sclrodermique.
Dans tous les autres cas, la patiente doit tre rassure, le
recours deux examens complmentaires pouvant toutefois tre
discut :
lexamen capillaroscopique ;
une exploration hmodynamique de la microcirculation type
Figure 6. Livedo racemosa (diagnostic diffrentiel du livedo rticul).
plthysmographie ou laser-doppler.
Capillaroscopie [9]
Ldme bleu de Charcot sera voqu devant une cyanose
unilatrale dun membre. Le mcanisme est dclench par un Elle sera surtout rserve aux formes intriques un phno-
garrottage volontaire du membre, souvent difficile mettre mne de Raynaud ou lorsque lon retrouve la notion de phase
en vidence. Cet dme bleu de Charcot survient le plus cyanique paroxystique pouvant faire craindre un phnomne de
souvent chez une femme jeune dans un contexte hystrique Raynaud larv associ. Lexamen capillaroscopique aura alors
et a dj conduit, lors de la consultation, de multiples pour objectif dliminer toute arrire-pense de maladie sclro-
examens complmentaires surprenant tous par leur dermique en recherchant des dystrophies capillaires vocatrices
normalit. type mgacapillaires. Le diagnostic est parfois difficile. En effet,
Les acrocyanoses paroxystiques sont assimiler un authen- laspect capillaroscopique habituel dune acrocyanose associe un
tique phnomne de Raynaud. Elles sont trs souvent rencon- vasospasme au niveau de lartriole distale et surtout une
tres au cours de la maladie sclrodermique et ncessitent le importante stase veinulocapillaire se drainant dans un plexus
bilan tiologique requis face ce type dacrosyndrome. papillaire sous-dermique particulirement visible (Fig. 5, 7).
Le livedo reticularis doit tre distingu du livedo racemosa, en Cette dilatation veineuse doit tre distingue du vrai mgaca-
arbre mort , purpurique et permanent ; ce dernier est li non pillaire qui correspond une dilatation pseudoanvrysmale du
pas un vasospasme artriolaire mais une obstruction des capillaire aussi bien sur son segment artriolaire que veinulaire.
artrioles terminales conduisant une image purpurique du Cependant, certaines formes intermdiaires peuvent tre de
rseau de distribution artriolaire atteint (Fig. 6). diagnostic hsitant.
Angiologie 3
19-2520 Acrocyanose
Points forts
Lacrocyanose est un acrosyndrome vasculaire [12]
symtrique et permanent des extrmits en rapport avec une
vasoconstriction excessive au froid.
Lacrocyanose est volontiers dclenche ou aggrave
par une perte de poids.
Dans sa forme typique, lacrocyanose ne ncessite
aucun examen complmentaire.
Aucun traitement vasculotrope nest actuellement
justifi dans la prise en charge thrapeutique dune
acrocyanose.
4 Angiologie
Acrocyanose 19-2520
[8] Caroit M, Rouveix JM. Les polyarthralgies vasomotrices. Rev Rhum [11] Planchon B, De Faucal PH, Essboui S, Grolleau JY. A quantitative test
Mal Osteoartic 1978;45:499-507 (de la naltrexone. Pediatrie 1989;44: for measuring reactivity to cold by the digital plethysmograph
20312). technique: application to 66 control subjects and 65 patients with
[9] Vayssairat M, Priollet P. Atlas pratique de capillaroscopie. Paris: Les Raynauds phenomenon. Angiology 1986;37:433-9.
ditions de la Revue de Mdecine; 1983.
[10] Boccalon H, Marguery MC, Ginestet MC, Puel P. Intrt du couplage [12] Schmidt C, Schmitt J, Demande G. La ractivit vasculaire au froid.
du test thermique et de lhmodynamique cutane par doppler au laser. tude chez le sujet normal et dans les acrosyndromes vasculaires. J Mal
tude des acrosyndromes vasculaires. J Mal Vasc 1987;12:100-9. Vasc 1984;9:29-33.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Planchon B., Pistorius M.-A. Acrocyanose. EMC (Elsevier SAS, Paris), Angiologie, 19-2520, 2005.
Angiologie 5
19-2540
Engelures
A.-M. Sarteel-Delvoye, T. Wiart, A. Legrand
Lrythme pernio ou engelure est une lsion rythrocyanique des extrmits avec prurit et grattage au
rchauffement. Sa survenue lors dune exposition prolonge au froid humide, modr, sa rgression en 2
3 semaines et sa rcidive saisonnire sont caractristiques. Apanage de la femme jeune et mince,
lengelure se voit cependant tout ge, chez lhomme plus g et les formes cliniques sont trs
nombreuses. On retrouve un terrain familial et maternel (50 %) et une dysractivit
microvasculotissulaire (68 80 %) principalement un terrain dacrocyanose (45 %) et de phnomne de
Raynaud (32 %). Bnigne dans 60 % des cas, elle peut tre invalidante (34 %) et ulcre (7 %). Les
examens biologiques, paracliniques, le diagnostic diffrentiel, principalement lengelure lupique, et la
thrapeutique en fonction de la gravit sont envisags.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Formes cliniques
Introduction
Les engelures se manifestent par une ou plusieurs papules
Class dans les acrosyndromes vasculaires dystrophiques par violaces qui confluent en plaques rythrocyaniques infiltres
lUnion internationale (1972), lrythme pernio ou pernion, de taille variable. Les lsions sont uniques ou multiples.
plus communment appel engelure, se traduit par une lsion Ldme des zones atteintes leur donne des contours imprcis.
rythrocyanique des extrmits, saccompagnant dun prurit Elles peuvent saccompagner de fissures ou crevasses.
Angiologie 1
19-2540 Engelures
Terrain
Un terrain de dysractivit vasculaire est associ dans 82 %
des cas selon Bozec, [3] 70 % selon Sarteel et al., [1] 68 % la
Communaut urbaine de Lille. Dans 45 % des cas, il sagit dune
acrocyanose, 32 % dun phnomne de Raynaud, 10 % dun
livedo ; Riera [4] montre que lassociation engelure-phnomne
de Raynaud a un odds ratio de 7,3. Ltude des agents commu-
nautaires lillois montre un odds ratio de 3,36.
Figure 1. Lsions rythrocyaniques classiques des extrmits
infrieures.
Facteurs associs
Ce sont un stress (19,1 %), une migraine (12 %), une ano-
rexie (3,8 %) mais galement toute pathologie, lathrosclrose
du sujet g, [2] la leucmie mylode chronique, les
microgodes. [5]
Examens paracliniques
Aucun nest indispensable dans la forme bnigne, cependant,
en fonction de la clinique, les examens suivants seront effectus
(Fig. 4).
Capillaroscopie
.
Elle oriente sur lintensit de lengelure : avec un halo
pricapillaire plus ou moins important selon linflammation et
le diagnostic diffrentiel : capillaires dilats dans lacrocyanose,
Figure 2. Lsions lenticulaires des extrmits suprieures.
.
spasms si un phnomne de Raynaud est associ, arborescents
dans les vascularites, normes avec des zones dsertiques dans
la sclrodermie.
Doppler pulpaire
Un signal de doppler est prsent dans le phnomne de
Raynaud idiopathique, il est absent dans lacrocyanose et les
sclrodermies. [6]
chodoppler artriel
Ces examens sont pratiqus pour deux raisons :
lexigut artrielle lie lacrocyanose sous-jacente chez les
sujets leptosomes. Cet examen est recontrler en saison
chaude ;
pour liminer une tiologie vasculaire en amont et lorsquil
existe un blue toe dorigine plaquettaire ou cholestrolmique.
Figure 3. Lsions avec dcollement phlyctnulaire.
Biologie
De nombreuses formes cliniques ont t dcrites par Duper-
Les plus couramment demands sont : vitesse de sdimenta-
rat, de linfiltrat rythrocyanique (Fig. 1) avec douleur, dme,
tion, numration formule sanguine, protine C ractive (CRP),
prurit au rchauffement, aux papules miliaires ou lenticulaires
cryoglobuline, agglutinines froides, facteurs antinuclaires.
(Fig. 2), aux cocardes en forme dherps, aux lsions ponctues
Certains ajoutent : cryofibrinogne, anticoagulants circulants,
kratosiques, aux formes bulleuses, ulcres (Fig. 3). Ces lsions
facteurs rhumatodes.
sigent le plus souvent aux orteils, mais aussi la rgion
achillenne, au bord externe du pied, aux extrmits suprieu-
res, aux oreilles. Histologie
Si les lsions sont bnignes (57 %), elles peuvent tre invali-
Cribier et al. [7] observent un dme dermique superficiel, un
dantes (34 %), se surinfecter et sulcrer (7 %). La rcidive se fait
infiltrat intense privasculaire lymphocytaire superficiel et
dans 80 % dans le mme territoire. Le nombre moyen des
profond. Dans les formes bnignes, elle nest pas utile. Cepen-
pousses est de deux par an, avec une dure moyenne de trois
dant, lorsque laspect est atypique, sa survenue est contre-
semaines.
saisons, sil y a rsistance au traitement et sil existe des signes
associs, il est prfrable de demander un examen standard et
Facteurs dclenchants une recherche en immunofluorescence directe pour liminer, si
Ce sont des chaussures trop troites, la pratique du sport ou cette dernire est positive, un lupus, ou un aspect drythme
bicyclette par temps froid, un appartement non chauff, une polymorphe ou vascularite (Tableau 1).
2 Angiologie
Engelures 19-2540
Engelures
Capillaroscopie Capillaroscopie
Doppler pulpaire Doppler pulpaire
Conseils hygino-
alimentaires, Uvedose Traitement spcifique
Biopsie lsion
vasoactif 2 3 mois
protection contre le froid
Tableau 1.
Histopathologie.
Engelures n = 17 Lupus n = 10 Classification
Spongiose
Vacuolisation de la membrane
50 %
6%
0%
60 %
des acrosyndromes vasculaires
basale
Dystoniques
dme dermique 70 % 20 %
Permanents :
Infiltrat profond prieccrine 76 % 0%
acrocyanose
Immunofluorescence ngative
acrorhigose
Paroxystiques :
phnomne de Raynaud
Diagnostic diffrentiel rythermalgie
acrocholose
Diagnostics les plus frquents Dystrophiques
Lrythme polymorphe. engelures
Le lupus rythmateux, et ce dautant que les engelures livedo racemosa
peuvent apparatre dix ans avant les lsions discodes. [7] La acrodynie
ralisation dune biopsie cutane permettra un diagnostic
prcoce.
Angiologie 3
19-2540 Engelures
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sarteel-Delvoye A.-M., Wiart T., Legrand A. Engelures. EMC (Elsevier SAS, Paris), Angiologie, 19-2540,
2005.
4 Angiologie
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2530
19-2530
Hyperhidrose
MA Pistorius
B Planchon
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pistorius MA et Planchon B. Hyperhidrose. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-2530, 2002, 4 p.
19-2530 Hyperhidrose Angiologie
nombreux peptides (dont le calcitonine gene related peptide [CGRP], dfervescences thermiques. La recherche dune infection chronique
la substance P, ou le vasoactive intestinal peptide [VIP]) [18]. (endocardite dOsler,...) apparat donc essentielle ; certaines dentre
Sur un plan physiologique, on oppose deux types de sudation : la elles sont lorigine dune hyperhidrose assez spcifique :
sudation thermique et la sudation psychique. La sudation prdominance nocturne pour la tuberculose, abondante et dune
thermique est un rflexe physiologique gnralis, dclench par odeur caractristique (paille) pour la brucellose. Certaines
laugmentation de la temprature sanguine hypothalamique, et li pathologies inflammatoires peuvent, par un mcanisme
un recrutement progressif des glandes sudorales. Cette rponse sensiblement analogue, tre lorigine dune hyperhidrose ; cest
physiologique assure en premier lieu une sudation minime et le cas par exemple de la maladie de Still o lon note frquemment
continue, la perspiration insensible, constitue uniquement de une dfervescence thermique nocturne. Les endocrinopathies
vapeur deau. En prsence de sollicitations thermiques plus pouvant saccompagner dhyperhidrose diffuse sont relativement
importantes, des crises scrtoires sudorales apparaissent pour varies : elle peut accompagner un diabte (par lsions incompltes
faire face cette contrainte accrue. La sudation psychique nobit des fibres sympathiques), la thyrotoxicose, ou encore la production
pas ce schma. Elle est parfois dnomme sueurs froides , exagre de catcholamines observe au cours des hypoglycmies
ntant pas accompagne dune vasodilatation. Vraisemblablement ou du phochromocytome, prenant alors la forme dune sudation
dclenche par lactivation dune zone corticale lie la substance gnralise froide intermittente et paroxystique.
rticule activatrice, elle rpond un stimulus mental ou Lhypersudation peut faire partie du tableau plus rare, mais par
motionnel, disparat pendant le sommeil ( la diffrence de la ailleurs vocateur, de syndrome carcinodien [13]. Enfin, en prsence
sudation thermique) et concerne essentiellement les rgions dune hypersudation gnralise continue a priori inexplique,
palmoplantaires et axillaires. lexamen recherchera des signes en faveur dune affection maligne,
cancer profond ou plus volontiers lymphome ; la sudation prsente
alors une recrudescence nocturne.
Enqute tiologique
HYPERHIDROSE LOCALISE
Malgr la grande frquence des hyperhidroses primitives, lenqute
tiologique ne doit pas tre nglige, tant sont nombreuses les En prsence dun patient qui consulte pour une hyperhidrose
affections pouvant saccompagner dune telle anomalie. localise, la situation est quelque peu diffrente.
Linterrogatoire reste une tape essentielle de cette approche,
prcisant en particulier lanciennet, le profil volutif, la prsence Hyperhidroses localises asymtriques
de signes daccompagnement et surtout le caractre gnralis ou Elles sont toujours pathologiques et demandent rechercher un
localis, symtrique ou asymtrique, de lhypersudation. On peut trouble organique, gnralement neurologique ; lhyperhidrose
opposer sur un plan pratique les hyperhidroses gnralises, qui sinscrit alors dans une affection habituellement caractristique et
demandent dcarter une affection gnrale, aux hyperhidroses prsente souvent une topographie vocatrice. Elle peut
localises. Ces dernires peuvent tre asymtriques accompagner un accident vasculaire crbral, localise au ct
(hmicorporelles ou focalises) et rpondent habituellement un paralys [ 1 4 ] , ou une lsion hypothalamique, tumorale ou
trouble neurologique ; symtriques, elles sont le plus souvent ischmique. Locclusion de lartre basilaire saccompagne dune
essentielles et localises aux rgions palmoplantaires et axillaires. hyperhidrose localise la face, au thorax et aux bras. De mme,
les lsions mdullaires, quelles soient dorigine traumatique,
HYPERHIDROSE GNRALISE
ischmique ou malformative (de type Chiari ou syringomylie),
En prsence dun patient consultant pour une hyperhidrose intgrent souvent dans leur tableau clinique des hypersudations
gnralise, la recherche dune affection gnrale reste essentielle, rflexes. Une infiltration, en particulier tumorale, des chanes
centre sur la prsence de signes inflammatoires, infectieux ou sympathiques cervicothoraciques ou lombaires peut se traduire par
endocriniens. Lhyperhidrose gnralise idiopathique est rare et une hyperhidrose unilatrale localise, isole ou sintgrant dans
doit rester un diagnostic dlimination. Les situations banales un syndrome lsionnel plus vocateur [15] ; cest rappeler la valeur
entranant une hyperhidrose diffuse sont reconnues demble, quil smiologique dune hyperhidrose segmentaire unilatrale brutale
sagisse de lobsit, de la mnopause ou de lthylisme chronique pouvant rvler une lsion tumorale, intrathoracique ou
(instabilit du centre rgulateur hypothalamique ?), ou encore des rtropritonale. Lhypersudation a t dcrite au cours de
manifestations vgtatives accompagnant les malaises vagaux, les syndromes relativement rares et caractristiques : citons le
pisodes de nauses et vomissements. Par ailleurs, la recherche syndrome Harlequin (avec atteinte prganglionnaire des fibres
dune cause mdicamenteuse est systmatique : parmi les plus sympathiques D2-D3 accompagne dune hypersudation
frquemment incrimins, on retiendra lamiodarone, les opiacs, la hmifaciale), le syndrome de Shapiro (agnsie du corps calleux
pentoxifylline et les interfrons [2]. Lhypersudation constitue un avec hyperhidrose et hypothermie pisodiques), le syndrome
effet secondaire tout fait classique du traitement par les dIsaacs (myoclonies avec hypersudation dans le mme territoire),
parasympathomimtiques (agonistes cholinergiques ou ou encore la pachyonychie congnitale et le syndrome dApert
anticholinestrases), utiliss dans certaines affections neurologiques (acrocphalosyndactylie). Certaines affections neurologiques voient
ou ophtalmologiques. Plus rcemment dcrit, depuis lutilisation leur frquence vraisemblablement sous-estime et mritent toute
large des nouveaux antidpresseurs du type inhibiteurs du lattention du clinicien prenant en charge une hyperhidrose ;
recaptage de la srotonine (IRS), le syndrome srotoninergique mentionnons le syndrome de Ross [23], li une atteinte des fibres
regroupe un ensemble de signes parfois majeurs avec troubles de sympathiques postganglionnaires et dfini par la triade anhidrose-
la conscience, manifestations gnrales type de tremblements, arflexie-pupillotonie, diagnostic quil convient dcarter avant de
vasoconstriction et parfois hypersudation ; il complique proposer un traitement radical de lhyperhidrose compensatrice
essentiellement lassociation de telles molcules (fluoxtine) avec souvent associe ; tenter de supprimer ce phnomne
les inhibiteurs de la monoamine-oxydase. En dehors de ce thermorgulateur compensateur expose en effet au risque
syndrome aigu connu des urgentistes, lhypersudation gnralise dhyperthermie svre. Par ailleurs, les hyperhidroses localises
est relativement frquente au cours dun traitement par les IRS, et peuvent sintgrer dans le spectre des anomalies caractristiques
son intensit trs variable. Enfin, il conviendra galement de des syndromes dysautonomiques familiaux (maladie de Riley).
prciser les habitudes de vie, les hyperhidroses diffuses ayant t Enfin, une hypersudation localise peut rvler un exceptionnel
dcrites chez les grands buveurs de caf ou de certains ths (tea nvus sudoral scrtant. Plus banalement, une hyperhidrose peut
sassafras) [8]. tre rencontre autour dune lsion douloureuse ou dune zone
Lhyperhidrose diffuse est le mode de thermorgulation de danhidrose (lsion incomplte des fibres sympathiques ?). Elle
nombreuses maladies fbriles et sobserve au moment des peut aussi sassocier une affection dysautonomique ou
2
Angiologie Hyperhidrose 19-2530
neurologique localise par ailleurs caractristique, telle que CONSEILS INDISPENSABLES PROPOSER
lalgodystrophie dun membre ou les acropathies nerveuses (avant
Les conseils dhygine gnrale tels que le port de vtements en
que napparaisse lanhidrose). part, une varit particulire
coton, lviction des synthtiques qui gnent lvaporation, le port
dhypersudation localise la face : la sudation gustative (gustatory
de semelles en lige ou en cuir, les lavages frquents, lutilisation
sweating) [3] (cf supra).
de savons antiseptiques et de poudres absorbantes visant
diminuer la macration, un repos suffisant, la relaxation, voire un
Hyperhidroses localises symtriques traitement anxiolytique, sont souvent utiles.
Elles rpondent en grande majorit lhyperhidrose essentielle,
localise aux rgions palmoplantaires et/ou axillaires. Elle peut ATTITUDES DCONSEILLER
tre isole lun des sites ou associer diffrentes atteintes.
Ltiologie en est inconnue. Elle dbute gnralement dans En pratique, les anticholinergiques par voie gnrale doivent tre
lenfance, plus rarement la pubert et persiste tout au long de la dconseills, leur utilisation tant limite par le respect des contre-
vie. Elle a tendance diminuer aprs 40 ans et disparat indications et les effets secondaires nettement suprieurs au
habituellement chez le sujet g. On retrouve des antcdents bnfice observ. Il en est de mme pour les inhibiteurs centraux
familiaux dans prs dun tiers des cas [11]. En fait, lhyperhidrose du systme nerveux sympathique (clonidine) ou les inhibiteurs
idiopathique semble correspondre une production excessive de calciques, insuffisamment valus.
sueur indpendante des phnomnes de thermorgulation et
majore par le stress et lmotion. Il sagit donc surtout de crises TRAITEMENTS LOCAUX ANTIPERSPIRANTS
sudorales psychognes, dclenches par la moindre motion, la
Trs utiliss, les traitements locaux antiperspirants : ils agissent
crainte de la sudation suffit parfois... Classiquement, on observe la
vaisemblablement en bloquant lexcrtion sudorale (selon des
disparition complte de cette hyperhidrose pendant le sommeil,
mcanismes variables) et sont domins par le chlorate daluminium
mais ce critre nest pas absolu. Chez lenfant, une hyperhidrose
hexahydrat en solution alcoolique, dont lefficacit, en particulier
apparaissant dans le premier mois de la vie, en particulier si elle
dans le traitement de lhyperhidrose axillaire, ne fait plus de
est associe un rythme, doit faire craindre la survenue dune
doute [6] . Potentiellement irritante, son utilisation ncessite
kratodermie localise ou mme dune rythrodermie congnitale.
quelques prcautions. Le formaldhyde 10 % est efficace mais
souvent mal tolr, dodeur dsagrable, et de plus, il expose un
risque de sensibilisation. Les agents tanins, le glutaraldhyde ont
Rpercussions de lhyperhidrose montr une efficacit mais teintent les tguments en brun, ce qui
limite leur utilisation aux plantes des pieds uniquement.
Lhyperhidrose est toujours gnante et peut entraner
dimportantes rpercussions sociales, professionnelles ou affectives. IONTOPHORSE
Elle peut entraver la vie relationnelle, menant parfois une
vritable phobie sociale . Ses consquences locales ne sont pas Lhyperhidrose palmoplantaire invalidante peut bnficier de
ngligeables : la macration de la peau favorise les dcollements liontophorse [5], dont le principe repose sur llectrolyse ; il sagit
dermopidermiques (ampoules), mais aussi les dermites de contact dun traitement transcutan visant mobiliser les ions dune
aux diffrents constituants de la chaussure (les colles, le chrome solution deau du robinet par lintermdiaire dun courant
du tannage...), ainsi que les intertrigos mycosiques ou bactriens. lectrique de faible intensit (15 20 mA). Il aboutit la mise au
La kratose ponctue ralise de multiples rosions ponctues de la repos des glandes sudorales selon un mcanisme encore
couche corne, essentiellement sur les rgions dappui plantaire, hypothtique. Le traitement initial comprend habituellement trois
lies une kratolyse par des corynbactries. La dcomposition sances par semaine pendant 3 semaines 1 mois, suivi dun
bactrienne de la sueur est responsable dune odeur plus ou moins traitement dentretien un rythme variable selon les patients. Il
nausabonde : la bromhidrose. Elle peut tre majore par sagit dun traitement efficace et sr, condition de respecter les
labsorption de certains mdicaments ou lalimentation (ail). contre-indications que sont la grossesse, le port dobjets mtalliques
Exceptionnellement, elle peut traduire une anomalie enzymatique demeure ou dun pace-maker, et den accepter la contrainte.
mtabolique telle que le dficit en trimthylamine-oxydase, rvl Les effets secondaires de cette mthode sont rduits et transitoires.
par lingestion de poissons ou de crustacs. Laction de bactries Cependant, malgr son efficacit, le caractre uniquement suspensif
chromognes (corynbactries) ou encore des colorants du traitement et la dpendance du rsultat au nombre de sances
vestimentaires peut entraner secondairement une coloration peuvent dcourager les patients.
anormale de la sueur appele pseudochromhidrose (la
chromhidrose est le fait des glandes apocrines). TRAITEMENT CHIRURGICAL
Exceptionnellement, une hyperhidrose gnralise abondante et
non compense peut saccompagner dune dshydratation. Enfin, Les patients ayant une hyperhidrose palmaire et/ou axillaire
dans certaines conditions de mauvaise vaporation, lobstruction svre et invalidante, rebelle aux alternatives mdicales, et qui sont
mcanique du pore sudoral aboutit une rtention sudorale suffisamment motivs, peuvent bnficier dun traitement
appele miliaire. Laccumulation intrapidermique de gouttelettes chirurgical. Pour traiter lhyperhidrose axillaire isole, lexrse des
de sueur (miliaire cristalline) sobserve essentiellement au cours glandes sudorales, par un pelage du derme profond ou par
des sudations brutales, prenant la forme de petites vsicules claires, lablation des zones riches en glandes, a t propose [25] ; un faible
non prurigineuses. Classiquement observe lors dun sjour en prjudice esthtique est obtenu par la liposuccion des tissus sous-
pays tropical ou lors de sudations rptes et abondantes, la dermiques [22] . Le traitement chirurgical des hyperhidroses
miliaire rouge est constitue dune ruption papulovsiculeuse, palmaires et axillaires repose actuellement sur la sympathectomie
parfois prurigineuse, rouge vif, prdominant sur le tronc. endoscopique transthoracique [4, 16]. La rsection est effectue sous
anesthsie gnrale, au prix dincisions minimes. Elle concerne les
deux premiers ganglions thoraciques situs immdiatement sous
le ganglion stellaire ainsi que leurs ventuels rameaux
Traitement communicants, afin de supprimer linnervation sympathique des
mains. Lorsque lon souhaite traiter simultanment une
Il concerne principalement lhyperhidrose primitive. Le but dun hyperhidrose axillaire, la rsection est tendue jusquen T5. La
tel traitement est de rduire la sudation en de dun niveau mortalit opratoire est nulle dans la plupart des sries publies,
acceptable ou mme de lliminer. mais il convient nanmoins de rappeler le caractre non anodin
3
19-2530 Hyperhidrose Angiologie
dun tel geste [12, 17]. La morbidit est faible, les rares incidents
Tableau I. Orientations tiologiques.
peropratoires, essentiellement hmorragiques, tant gnralement
juguls par voie endoscopique. Plus frquentes sont les douleurs En prsence dune hyperhidrose gnralise : rechercher une affection gnrale
postopratoires dorsales ou rtrosternales, habituellement - Situations banales :
accessibles un traitement antalgique de brve dure [21]. La - obsit, mnopause, thylisme ;
- malaises vagaux, nauses et vomissements ;
survenue dun syndrome de Claude Bernard-Horner complet ou - mdicaments.
partiel est peu frquente et souvent transitoire lorsque la rsection - Infections chroniques
sympathique est limite en haut T2. Le principal effet secondaire - Pathologies inflammatoires
est la redistribution sudorale sur le reste du corps, dnomme - Endocrinopathies
- Si ngatif, penser aux noplasies (lymphomes ++)
hyperhidrose compensatrice. Cette complication est trs frquente
(50 95 % selon les sries), mais souvent mieux accepte, malgr En prsence dune hyperhidrose localise :
son importance, que lhyperhidrose initiale [7]. Elle est totalement - Asymtrique (hmicorporelle ou focalise) :
imprvisible, survient ds les 6 premiers mois aprs lintervention - affections neurologiques (AVC, lsions hypothalamiques, mdullaires, sympa-
thiques) ;
et peut disparatre spontanment ou persister. Les rsultats
- syndromes rares, dysautonomies ;
immdiats semblent excellents dans lhyperhidrose palmaire avec - banal : algodystrophies, neuroacropathies ;
des taux de succs oscillant entre 85 et 100 % selon les sries, un - part, sudation gustative.
peu moins bons dans lhyperhidrose axillaire (20 % de sudation - Symtrique (palmoplantaire, axillaire) : hyperhidrose essentielle
rsiduelle) [1]. La frquence des checs est faible (0 5 %), et est
AVC : accident vasculaire crbral.
surtout due des exrses insuffisantes, lies lexistence de
variations anatomiques. Les rsultats semblent stables long terme
avec maintenant des reculs allant de 3 10 ans selon les sries [9, 10]. Sudation gustative
En dfinitive, le traitement de lhyperhidrose par sympathectomie
sadresse aux cas rebelles au traitement mdical, en prvenant le (gustatory sweating)
malade des effets secondaires possibles. Rappelons quun examen Il sagit dune sudation mdiofaciale pouvant parfois stendre au
mdical attentif pralable est indispensable, afin dcarter la cou et la partie suprieure du tronc, habituellement dclenche
possibilit dune hyperhidrose secondaire une affection gnrale par lingestion de mets pics (la simple vue des aliments peut
ou neurologique, ou encore compensatrice satellite dune suffire) ou encore la mastication. Cette hyperhidrose est parfois
anhidrose. accompagne dune vasodilatation ou dun dme localiss, ou
encore dun larmoiement ou dune salivation. Ce phnomne est
Dapparition plus rcente, lusage de la toxine botulique en rare sous nos latitudes et plus souvent observ en milieu tropical
injections sous-cutanes reprsente une alternative thrapeutique ou chez les patients diabtiques. Le syndrome auriculotemporal
nouvelle, en prsence notamment dune hyperhidrose svre dont dcrit par Frey correspond une sudation unilatrale localise
constamment au mme endroit de lhmiface. Les anomalies
le sige est peu accessible un traitement conventionnel [19]. Ce
vasomotrices peuvent tre au premier plan, ralisant un placard
traitement a priori simple et scurisant ralise une vritable
rythmato-dmateux transitoire bien dlimit et dclench par
dnervation chimique des glandes sudorales eccrines, suivie dune
la mastication ou certains aliments. Le syndrome peut tre
rponse durable (de lordre de quelques mois en moyenne), congnital ou apparatre aprs traumatisme ou chirurgie de la
variable selon le patient et le sige de lhyperhidrose. rgion parotidienne. Congnital, il survient souvent trs tt dans
la vie et sera banalis par lentourage, qualifi parfois tort
Les orientations tiologiques sont dveloppes dans le tableau I. dallergie alimentaire .
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2550
19-2550
Livedo
O Dereure
Rsum. Le livedo se dfinit comme une rythrocyanose cutane rticule en mailles plus ou moins
rgulires, de reconnaissance en gnral assez facile. Il est li dans la grande majorit des cas une
baisse du dbit des artrioles dermohypodermiques et/ou une stase vasculaire, notamment dans les
plexus veineux sous-papillaires, le dessin rticul des lsions tant d la disposition des units
fonctionnelles vasculaires cutanes qui sont organises en cnes adjacents base superficielle. Les
causes de ces anomalies microcirculatoires peuvent tre classes selon leur mcanisme
physiopathologique et trois mcanismes lmentaires essentiels ont t dcrits : phnomnes
vasomoteurs, occlusion intraluminale des artrioles dermohypodermiques ou encore anomalies
paritales de ces dernires en sachant que ces trois mcanismes peuvent sassocier pour une mme entit
causale. Cette classification simplifie permet de guider les investigations permettant daboutir un
diagnostic tiologique, investigations surtout bases sur la clinique, la ralisation de biopsies profondes
au centre et sur les bords des mailles et sur les explorations biologiques notamment de la coagulation. Ce
diagnostic tiologique est dautant plus urgent et important que certaines tiologies peuvent menacer le
pronostic fonctionnel, voire vital en raison de leur potentiel ncrosant cutan voire extracutan, et
ncessitent de ce fait un traitement rapide.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : livedo, ncrose cutane, coagulation, vasculite, syndrome des anticorps antiphospholipides,
syndrome de Sneddon.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dereure O. Livedo. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-2550, 2003, 8 p.
19-2550 Livedo Angiologie
Diagnostic diffrentiel
a
Celui-ci ne pose en principe aucun problme rel et porte en
gnral sur les pigmentations et les capillarites purpuriques
rticules.
b PIGMENTATIONS RTICULES
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Angiologie Livedo 19-2550
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19-2550 Livedo Angiologie
est plus marqu chez les prmaturs. Il se prsente sous la forme microthromboses et thrombopnies lors dun traitement par
dun livedo petites mailles bien rgulires, souvent renforc aux lhparine lies lapparition de microthrombus multiples par
extrmits et accentu par le froid. Ces lments peuvent durer agrgation plaquettaire induite par lhparine, notamment en
quelques jours et aucun trouble trophique nest observ. prsence danticorps antihparine [19] ;
La cutis marmorata telangiectatica congnitale reprsente en homocystinmie, surtout homozygote o le livedo reste un signe
revanche une vritable dystrophie vasculaire qui est la limite des rare ;
livedos vasomoteurs et des livedos par atteinte organique des
syndrome des anticorps antiphospholipides de divers types
artres dermiques. Contrairement au livedo physiologique, les
(anticardiolipine, anticoagulant circulant lupique activit
mailles sont souvent de taille variable, ouvertes, associes des
antiprothrombinase, mais aussi antiphospholipides neutres,
tlangiectasies sigeant ou non sur le rseau livdode. Les lsions
notamment anticorps antiphosphatidylthanolamine) [8] . Ces
sont habituellement bilatrales et diffuses, mais peuvent tre
anticorps sont responsables dune maladie macro- ou micro-
monomliques, voire hmicorporelles. Lvolution est parfois
occlusive, artrielle ou veineuse, pouvant toucher potentiellement
marque par la survenue dulcrations sur les mailles, notamment
tous les territoires vasculaires, y compris la peau avec un livedo
sur les saillies osseuses, laissant des zones sclroatrophiques. Le
souvent irrgulier, fixe, suspendu, se situant en priorit sur les
livedo sefface en gnral progressivement au fil des annes, mais
membres, voluant parfois vers des ncroses en grandes plaques
peut rester visible chez ladulte dans environ 30 % des cas. Le
associes ou non une gangrne distale. La svrit des lsions
problme essentiel est en fait celui danomalies viscrales associes
cutanes semble corrle la prsence de manifestations occlusives
qui sont prsentes dans 30 50 % des cas, sous forme notamment
viscrales, notamment du systme nerveux central et du rein. Le
danomalies vasculaires du systme nerveux central, mais
livedo reprsente un signe dappel trs important vis--vis de ce
galement de malformations de lappareil locomoteur, notamment
syndrome et la prsence de ces anticorps doit tre
sur les membres. Sur le plan histologique, on note essentiellement
systmatiquement recherche, ventuellement plusieurs reprises
une dilatation des vaisseaux dermohypodermiques qui sont
si la suspicion persiste. Ce syndrome peut tre primitif ou
souvent organiss en pelotons. Ce syndrome est parfois familial,
secondaire diverses affections sous-jacentes, notamment
mais la transmission gntique prcise ne suit pas des lois
connectivites, noplasies diverses, infections. La prsence de ces
mendliennes simples. La physiopathologie est mal connue, mais
anticorps peut tre suspecte sur un allongement du temps de
impliquerait une immaturit du systme nerveux vgtatif qui
cphaline active (TCA), souvent accompagn dune
serait directement lorigine des dilatations vasculaires et donc
thrombopnie, mais ces lments ne sont pas toujours prsents et
des diverses altrations cliniques.
le dosage spcifique de ces anticorps doit tre ralis dans tous les
cas ;
LIVEDO PAR OCCLUSION DE LA LUMIRE
ARTRIOLAIRE syndromes myloprolifratifs quels quils soient, mais surtout
thrombocytmie essentielle o un livedo des membres, souvent
Il sagit de la premire catgorie dtiologie des livedos organiques distal, douloureux et symtrique, peut sassocier un
o la baisse de la perfusion cutane est lie une obstruction situe acrosyndrome a frigore ou a calore et des ncroses distales. On
dans la lumire des vaisseaux dermiques ascendants. Cet obstacle peut en rapprocher les livedos observs dans le mylome multiple
peut donc thoriquement tre mis en vidence par une biopsie avec activit de type cryoglobuline ou cristaglobuline de la
effectue au centre de la maille, laspect histologique pouvant protine monoclonale ;
dailleurs orienter grossirement vers le mcanisme en cause.
afibrinognmie et dysfibrinognmie congnitales souvent
Toutefois, le caractre souvent segmentaire de locclusion fait que
gnratrices dun livedo distal douloureux pouvant voluer vers
lexamen histologique est parfois tout fait normal et quil faut
la ncrose ;
savoir rpter les prlvements ainsi que demander au
pathologiste de multiplier les coupes en srie, les occlusions en revanche, dautres troubles de la coagulation, telles la
pouvant tre trs limites dans lespace. rsistance la protine C active (RPCA) lie la prsence dun
Locclusion peut tre lie une thrombose intraluminale, une facteur V mut de type Leyden ou la prsence de lallle 20210 de
prcipitation de protines anormales ou un mcanisme la thrombine, ne semblent pas se compliquer particulirement de
embolique, ces diffrents mcanismes pouvant dailleurs sassocier livedo, en dehors peut-tre de la vasculite livdode (cf infra) pour
entre eux, mais galement aux troubles vasomoteurs et aux la RPCA.
anomalies paritales qui peuvent en elles-mmes favoriser, par
Occlusion de mcanisme embolique
exemple, une thrombose intraluminale.
Embolies fibrinocruoriques ou septiques dorigine cardiaque
Occlusions par troubles de coagulation (cardiopathie emboligne, endocardite bactrienne, notamment
Coxiella ou levures) ou vasculaire (thrombose et/ou infection de
Toutes les affections responsables dune thrombophilie sont prothses vasculaires).
potentiellement gnratrices dun livedo :
Myxome de loreillette gauche [21].
dficit gntique en inhibiteurs de la coagulation
Embolie de cholestrol libre par des plaques athromateuses
(essentiellement mutation htro- et homozygote du gne codant
artrielles : il sagit dune affection redoutable souvent dclenche
pour la protine C [29], plus rarement dficit en protine S, en
par un geste intra-artriel thrapeutique ou exploratoire, ou par la
antithrombine III et en activateur du plasminogne). Ces dficits
mise en place dun traitement anticoagulant fibrinolytique. Ces
peuvent se rvler soit spontanment, soit surtout, notamment en
embolies surviennent souvent en pluie dans lensemble du lit
ce qui concerne la protine C, en prsence dun facteur dclenchant
artriel daval et prennent le plus souvent leur origine sur une
(intervention chirurgicale, infection notamment septicmie
plaque athromateuse de laorte avec alors des lsions rnales,
mningocoque avec purpura fulminans mais aussi brucellose,
digestives, musculaires et cutanes. Le signe dappel essentiel est
endocardite, ou encore mise en place dun traitement par
cutan avec association de divers lments : douleurs abdominales
antivitamine K en raison de lasynchronisme du dficit induit en
et des membres infrieurs, purpura ptchial distal, parfois
protine C et en facteurs de coagulation vitamine K-dpendants) ;
ncrotique (notamment des plantes), troubles vasomoteurs avec
coagulation intravasculaire dissmine : de causes trs diverses, aspect rythrocyanotique dun ou de plusieurs orteils ( orteil
lie ou non des anomalies pralables des inhibiteurs de pourpre ), et livedo dallure inflammatoire prdominance distale
coagulation, et qui se manifeste entre autres par un livedo souvent ou daspect suspendu prsent dans au moins 50 % des cas (fig 2) [9].
associ des ncroses distales ; Il peut sy associer une ncrose distale dvolution subaigu et des
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Angiologie Livedo 19-2550
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Angiologie Livedo 19-2550
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2900
19-2900
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chleir F et Emmerich J. Maladie thromboembolique des voyages ariens. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Angiologie, 19-2900, 2003, 4 p.
19-2900 Maladie thromboembolique des voyages ariens Angiologie
Immobilisation prolonge
Traitements
Limmobilisation prolonge est un facteur thrombogne habituel
et connu, mais sur des priodes plus longues. Pendant un vol, le PRVENTION PRIMAIRE
risque est major par la prise de somnifres qui limiteraient la
mobilisation passive et inconsciente qui existe lors dun sommeil Elle repose sur les mesures dhygine : viter limmobilisation
naturel . Ceci expliquerait la plus grande frquence relative des prolonge et la dshydratation. Durant le vol, il faut se mobiliser
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Angiologie Maladie thromboembolique des voyages ariens 19-2900
Pas de Trt Traitement Phlbographie Traitement traitement [2]. Le traitement prventif par HBPM doit tre rserv
une catgorie risque lev [5, 26] (tableau III).
Ngatif Positif
1 Stratgie diagnostique dans la thrombose veineuse profonde (TVP). Trt : traite- Il a pour but dviter lextension du caillot, damliorer la
ment. symptomatologie et dviter les rcidives. Il repose essentiellement
sur un traitement anticoagulant associ une contention. Le
traitement peut tre dbut, en labsence de contre-indication, ds
Tableau II. Note de la Direction gnrale de lAviation civile. la suspicion de TVP, en attendant la confirmation ou llimination
du diagnostic. Pour le reste, il sagit du traitement habituel de la
Ces dernires annes, les progrs du transport arien ayant permis de multiplier
les vols sans escales avec des dures de 8 15 heures, on note une nette recrudes- TVP [17, 29].
cence de phlbites et dembolies pulmonaires qui peuvent apparatre immdiate-
ment ou dans les trois jours qui suivent le retour. Le mdecin doit dsormais
recommander ses patients effectuant des vols sans escales dune dure de 8
15 heures la triade classique :
Diagnostic tiologique
- lutter contre lhmoconcentration :
Le voyage en avion, aussi long soit-il, ne peut expliquer lui seul
- par une hydratation importante au cours dun vol long-courrier - boire un
litre deau toutes les 6 heures de vol la survenue dune TVP. Il sagit plus vraisemblablement dun
- lalcool est consommer avec modration vnement favorisant plus que dune cause de TVP. Un bilan
- lutter contre la stase veineuse par une relative mobilisation bord : tiologique doit donc tre fait aprs toute thrombose survenue lors
- soit en se dplaant de temps en temps dans lavion dun vol. Les deux grandes orientations sont lexistence dun
- soit en effectuant des mouvements des articulations tibiotarsiennes, de dorsi-
flexion ou de contractions isomtriques des membres infrieurs
cancer mconnu ou une thrombophilie. La recherche dun cancer
- lutter contre le ralentissement circulatoire en vitant la compression des mem- sera faite en fonction du sexe, de lge, de risques familiaux et de
bres infrieurs : facteurs de risques personnels. Le bilan de lhmostase sera ax
- porter des vtements amples sur un dosage de lAT III, de la protine S et C, dune mutation des
- viter de croiser les jambes au cours du vol facteurs V et II, dune recherche des anticorps antiphospholipides
- le mdecin peut galement prescrire :
et danticoagulants circulants. Dans tous les cas, le voyage arien
- des thrapeutiques prventives, telles que phlbotoniques, port de bas de
contention ne peut tre la seule cause retenue expliquant la survenue dune
- une hparine de faible poids molculaire en cas dantcdents dembolie TVP, et il faudra avoir lesprit que mme si aucune anomalie na
pulmonaire t dcele, il en existe probablement une, non identifie ce jour.
toutes les deux heures, viter de prendre des somnifres qui Conclusion
facilitent le strict dcubitus, viter la prise dalcool qui favorise la
dshydratation, et boire de leau rgulirement. Plusieurs tudes Le risque relatif de maladie thromboembolique lors dun voyage arien
ont dmontr quil existait une amlioration du confort [4], une est faible, mais laugmentation rapide du nombre de passagers
diminution des dmes et du risque de TVP grce au port dune transports (y compris du troisime ge) ainsi que la dure des vols,
contention de classe 1 pendant les vols, ou de classe 2 sil existe nous obligent prendre en considration ce nouveau facteur de risque,
une insuffisance veineuse chronique. Nanmoins, une tude a tant au plan diagnostique que thrapeutique. Le dosage des D-dimres
montr que le port dune contention diminuait le risque de TVP pour le risque faible, et lchodoppler pour les risques plus levs,
mais augmenterait le nombre de thrombose veineuse suffisent le plus souvent confirmer ou liminer le diagnostic. Le
superficielle [2]. Une prophylaxie systmatique par hparine de bas traitement de la maladie thromboembolique ne diffre en rien de celui
poids molculaire (HBPM) napparat pas justifie en prvention que lon utilise chaque jour pour dautres tiologies. La dure du
primaire. En dcembre 2000, la Direction gnrale de lAviation traitement est plus difficile prciser, ainsi que la date possible de
civile (ministre des Transports) a adress une circulaire aux reprise de lavion, et doivent tre dfinies pour chaque cas. Un bilan
compagnies ariennes pour attirer leur attention sur le risque de tiologique (thrombophilie familiale ou recherche de cancer) sera fait
TVP et la ncessit dune prvention (tableau II) [26]. en fonction des antcdents personnels et familiaux. Il existe un
consensus en ce qui concerne la prvention primaire chez les patients
PRVENTION SECONDAIRE au risque faible ; celle-ci repose sur la contention, lhydratation et la
mobilisation associes au traitement pralable de linsuffisance
la mobilisation, lhydratation et la contention, on peut ajouter veineuse superficielle. Il est plus difficile de prciser les mesures
un traitement par HBPM doses prventives [31, 32]. Certaines prendre en prvention primaire chez les patients au risque lev ou en
tudes ont montr que les patients ayant reu une dose prvention secondaire chez les patients aux antcdents de maladie
dnoxaparine (100 UI/kg) 2 4 heures avant le dcollage ont vu thromboembolique lors dun voyage arien ; la place des hparines
diminuer de faon significative lincidence des TVP par rapport reste controverse dans cette indication, et seules les mesures de
ceux ayant seulement de laspirine et ceux nayant aucun prvention primaire sont admises par tous [1].
Rfrences
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19-2900 Maladie thromboembolique des voyages ariens Angiologie
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4
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2510
19-2510
Phnomne de Raynaud
P Priollet
Pascal Priollet : Chef de service, service de mdecine vasculaire et dhypertension artrielle, hpital
Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75674 Paris 14, France. priphrique dont lARN messager (ARNm) a t dcouvert en
Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Priollet. Phnomne de Raynaud. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-2510, 1997, 6 p.
19-2510 Phnomne de Raynaud Angiologie
1982. Le gne codant pour le CGRP est le mme que celui qui code examins en une anne par un mme examinateur, soit lhpital,
pour la calcitonine, do son appellation. Le CGRP est le plus soit dans sa pratique librale extrahospitalire [17]. Cette tude, au
puissant vasodilatateur endogne connu chez lhomme. Dans cours de laquelle tous les patients ont t examins selon les
certaines formes svres de phnomnes de Raynaud, des mmes modalits, a montr quil existait une diffrence
perfusions de CGRP ont donn des rsultats positifs [3]. Le dficit significative dans lincidence des phnomnes de Raynaud
en CGRP serait plus marqu au cours des phnomnes de Raynaud primitifs selon quils taient examins lhpital ou en consultation
secondaires aux connectivites quau cours des phnomnes de extrahospitalire avec 71 % de phnomnes de Raynaud primitifs
Raynaud primitifs. Inversement, lendothline 1 libre par en ville pour 47 % en consultation hospitalire. Une tude mene
lendothlium vasculaire est le plus puissant vasoconstricteur en Espagne [21] a chiffr les phnomnes de Raynaud primitifs
jusqu prsent isol. Sa concentration plasmatique basale serait 89 % des cas et les formes secondaires seulement 11 %.
augmente en cas de phnomne de Raynaud ; de plus, les taux
augmenteraient lors des tests au froid. Ainsi, ce puissant
vasoconstricteur pourrait tre le mdiateur local du vasospasme Diagnostic
potentialisant la rponse sympathique physiologique au froid, ou
simplement ntre quun marqueur de lsions endothliales Le diagnostic dun phnomne de Raynaud est exclusivement
induites par lhypoxie [13]. clinique [18]. Il est fond sur la dcoloration des doigts provoque
par le froid, confrant ce phnomne intermittent les caractres
Enfin, des modifications gomtriques et mcaniques des artres
dune crise vasomotrice (fig 1). La notion de froid est importante
pourraient intervenir ailleurs quau niveau des artres digitales.
mais relative, et variable dun sujet lautre. La seule diminution
Ainsi, le rapport entre lpaisseur de la paroi artrielle et le
soudaine de quelques degrs suffit parfois dclencher le
diamtre de la lumire est augment en cas de phnomne de
phnomne. Ailleurs, cest le contact dun objet froid qui provoque
Raynaud primitf ou secondaire une sclrodermie [12].
la crise vasomotrice. Le rle des motions peut aussi tre
dterminant dans le dclenchement du trouble vasomoteur. La
localisation du phnomne aux orteils, au nez, aux oreilles, aux
Prvalence lvres ou la langue est possible, mais beaucoup moins frquente.
Les phases dasphyxie (cyanose) et dhyperhmie (rougeur) qui
La prvalence du phnomne de Raynaud est leve dans la suivent classiquement la phase syncopale sont inconstantes et non
population gnrale, mais les variations gographiques sont indispensables au diagnostic.
importantes (tableau I). Une tude comparant la prvalence du
Le diagnostic de phnomne de Raynaud ne peut prter
phnomne de Raynaud en Caroline du Sud aux tats-Unis et dans
confusion quen trois circonstances.
la rgion de la Tarentaise en France rapporte des chiffres de 5 %
aux tats-Unis et de 16 % en France [10] . Toutes les tudes Dabord, limpossibilit de recueillir, par linterrogatoire, des
confirment latteinte plus frquente des femmes. Plus importante donnes suffisamment prcises pour affirmer la survenue dune
encore est la rpartition entre les phnomnes de Raynaud dcoloration des doigts provoque par le froid. La reconnaissance
secondaires. Quels que soient les chiffres cits dans la littrature, de lacrosyndrome est, ici, dautant plus difficile que les tests de
les phnomnes de Raynaud secondaires nont vraisemblalement, provocation ont, en pratique, peu dintrt diagnostique : il est en
dans la population gnrale, quune faible incidence. Il est en effet effet difficile de reproduire une crise, par exemple lors de
diffcile dapprcier objectivement la rpartition des phnomnes limmersion des mains dans leau froide, car un refroidissement
de Raynaud en primitifs et secondaires car les donnes trop important dtermine une vasodilatation capillaire. Pour
disponibles sont habituellement issues de statistiques hospitalires faciliter le diagnostic, la prsentation aux patients dune chelle de
qui induisent ncessairement un biais dans le recrutement des couleurs a t propose ainsi que des tests au froid dont la fiabilit
phnomnes de Raynaud ; ceux-ci sont, en effet, dautant plus est variable selon la mthode utilise et lutilit surtout apprciable
volontiers dirigs vers un service hospitalier spcialis quils sont dans lvaluation objective de lefficacit des traitements
plus svres, plus souvent accompagns danomalies cliniques et mdicamenteux.
paracliniques et donc plus souvent secondaires. Ensuite, la forme cyanique pure, ralisant des accs de cyanose
Pour tenter dillustrer ce biais de recrutement, une tude mene digitale voluant sur un mode paroxystique sans phase syncopale.
Paris visait comparer la rpartition des phnomnes de Raynaud
1 Phnomne de Raynaud
en crise.
Tableau I. Prvalence des phnomnes de Raynaud (daprs [10]).
Prvalence (%)
Auteurs Femmes Hommes
2
Angiologie Phnomne de Raynaud 19-2510
Elle est frquente et ajoute aux crises vasomotrices une cyanose Btabloqueurs
Ergot de seigle et drivs
permanente des extrmits. Elle tmoigne gnralement dune
Blomycine
microangiopathie purement fonctionnelle et lenqute tiologique Bromocriptine
est dans cette ventualit trs souvent ngative. Cyclosporine
Interfron alpha
Chlorure de polyvinyle
Arsenic
Enqute tiologique Connectivites
Sclrodermie systmique
La ncessit dune exploration tiologique est lune des Connectivite mixte (syndrome de Sharp)
Lupus rythmateux aigu dissmin
caractristiques qui sattachent aux phnomnes de Raynaud [18]. Dermatomyosite
Lhypothse jadis voque dun glissement possible, au fil du Polyarthrite rhumatode
temps, dun phnomne de Raynaud primitif vers un phnomne Syndrome de Sjgren
de Raynaud secondaire na pas rsist lanalyse de lvolution Fibromyalgie
3
19-2510 Phnomne de Raynaud Angiologie
4
Angiologie Phnomne de Raynaud 19-2510
secondaires et suspects dtre secondaires . Quarante-sept En labsence de gne fonctionnelle ou en cas de phnomne de
phnomnes de Raynaud non idiopatiques (secondaires ou Raynaud peu invalidant, symptomatique seulement durant la
suspects dtre secondaires) avaient t ainsi isols. mauvaise saison, sans retentissement professionnel, les mesures
Dans ce groupe, a t teste la valeur pour le diagnostic de non mdicamenteuses rsument le traitement : protection contre le
Raynaud non idiopathique des examens composant le bilan froid non seulement des extrmits mais aussi de lensemble du
minimal, diversement regroups. Une exploration associant corps ; protection vis--vis des traumatismes locaux ; contre-
examen clinique, recherche danticorps antinuclaires et indication de certains mdicaments propres aggraver
capillaroscopie permettait disoler plus de 95 % des phnomnes lacrosyndrome tels que les drivs de lergot de seigle et les
de Raynaud non idiopathiques. Lenqute tiologique minimale, btabloqueurs. La contraception estroprogestative, quoique
dans sa totalit, reconnaissait la totalit des phnomnes de classiquement cite comme cause possible de phnomne de
Raynaud non idiopathiques lexclusion dun patient qui souffrait Raynaud, nest pas contre-indique. Il existe, notamment en
dun phnomne de Raynaud associ une cryoglobuline sans Angleterre, des associations qui viennent en aide aux patients
autres anomalies [15]. souffrant de phnomnes de Raynaud, et qui les conseillent sur les
Le cas des phnomnes de Raynaud strictement unilatraux est mesures non mdicamenteuses utilisables, le port de gants
bien diffrent car, dans cette ventualit beaucoup plus rare, le chauffants, par exemple.
trouble vasomoteur est toujours secondaire. Lexploration na plus En cas de gne fonctionnelle plus importante, un traitement
pour vocation dopposer Raynaud primitifs et Raynaud mdicamenteux mrite dtre associ aux conseils
secondaires mais de dterminer la pathologie responsable. Des hyginodittiques.
examens sont ncessaires. Un clich simple recherche une cte Certains mdicaments vasoactifs, utiliss dans le traitement
cervicale parfois suspecte ds la palpation du creux sus- symptomatique de la claudication intermittente des artrites des
claviculaire. Une chographie artrielle couple un doppler membres infrieurs, ont galement lindication : amlioration du
visualisera une lsion athrosclreuse axillo-sous-clavire phnomne de Raynaud . Ils peuvent tre essays en premire
susceptible davoir embolis en distalit. Le rsultat de intention dans la mesure o ils sont trs simples dutilisation et
lchographie doppler conditionne lindication dune pratiquement toujours bien tolrs. Leur efficacit est toutefois
artriographie du membre suprieur, indispensable chaque fois inconstante.
quune lsion chirurgicalement curable est suspecte. Le diagnostic Les inhibiteurs calciques, en revanche, reprsentent un rel progrs
dartrite digitale est toutefois possible sans avoir recours dans le traitement des phnomnes de Raynaud, et leur efficacit a
lartriographie, grce la mesure de la pression systolique digitale t confirme par des tudes menes en double aveugle contre
en plthysmographie, lartriographie tant alors rserve la placebo [18, 19]. Il peut sagir de la nifdipine (Adalatet ou Adalate
recherche dune cause. 20 mg LPt) du diltiazem (Tildiemt ou Tildiem retard 300mgt) ou
Dautres mthodes dexplorations fonctionnelles non invasives ont de la nicardipine (Loxen 20t ou Loxen 50 LPt). La flodipine a
t proposes pour faciliter la distinction entre phnomnes de galement t teste en une seule prise par jour. Ces mdicaments
Raynaud primitifs et secondaires. Cest le cas du laser doppler qui sont prescrits en priode froide aprs avoir limin un bloc
sapplique toutefois mieux la comprhension des mcanismes auriculoventriculaire et sous couvert dune contraception efficace en
pathogniques qu lenqute tiologique des phnomnes de raison de la tratognicit de certaines de ces drogues chez lanimal.
Raynaud. Les effets secondaires sont peu graves (cphales, flush du visage,
Enfin il arrive, dans 10 15 % des cas environ, quaucune cause ne dme mallolaire) mais frquents. La trinitrine percutane a t
soit retrouve un phnomne de Raynaud qui ne remplit utilise, sous forme de pommade dose 2 % sur les pulpes
pourtant pas les classiques critres dAllen et Brown pour le digitales, deux ou trois fois par jour et lors des accs, avec un risque
diagnostic de maladie de Raynaud : pisodes dclenchs par le deffets secondaires (cphales, vertiges) lis au passage systmique
froid ou lmotion ; bilatralit du phnomne ; pouls radial et de la molcule. La prazosine (Minipresst) peut tre employe mais
pouls cubital normaux ; absence de gangrne digitale ; bilan des doses faibles et progressivement croissantes pour viter des
tiologique ngatif ; recul volutif suffisant (plus de 2 ans). Ces effets secondaires (vertiges, hypotension).
phnomnes de Raynaud sont regroups sous le nom de Lorsque le phnomne de Raynaud est trs svre, volontiers
Raynaud suspects dtre secondaires . Eux seuls justifient, au secondaire une maladie systmique et notamment une
sein des phnomnes de Raynaud sans cause, une surveillance sclrodermie, a fortiori sil est compliqu de troubles trophiques,
clinique annuelle ou bi-annuelle. Dautres auteurs prfrent au les prostaglandines actives par voie parentrale peuvent trouver
contraire classer dans le groupe des phnomnes de Raynaud une indication [27]. Cest le cas de liloprost (Ilomdinet), analogue
secondaires une connectivite indiffrencie les acrosyndromes de la prostacycline, actuellement propos dans les formes les plus
associs des anomalies capillaroscopiques ou immunologiques, svres de maladie de Buerger complique de troubles trophiques
insuffisantes toutefois pour affirmer le diagnostic dune collagnose sans possibilit de revascularisation chirurgicale ou dans des
prcise [7]. formes svres dartrites athrosclreuses. Liloprost a, dans ces
Chez lenfant, le phnomne de Raynaud est primitif ou plus formes graves de phnomne de Raynaud, un intrt notamment
souvent secondaire, et les causes les plus frquentes sont, comme vis--vis du traitement de la douleur et de la cicatrisation des
chez ladulte, les connectivites. Lenqute tiologique reste donc troubles trophiques. Les diffrentes tudes utilisant les analogues
domine par la recherche danticorps antinuclaires et danomalies de la prostacycline au cours des phnomnes de Raynaud sont
capillaroscopiques. dinterprtation difficile car de mthodologie diffrente [19]. Le
mdicament parat indiscutablement efficace vis--vis des troubles
trophiques, sans quil soit certain que le nombre de crises soit
Traitement significativement abaiss [19] . Lutilisation par voie orale des
analogues de la prostacycline tels que le beraprost ou le cicaprost
Le traitement des phnomnes de Raynaud dpend de la gne ouvre des perspectives intressantes [25]. Les perfusions de CGRP
engendre plus encore que de la cause du trouble auraient des effets quivalents mais plus durables que ceux de la
vasomoteur [18, 19]. prostacycline [3].
5
19-2510 Phnomne de Raynaud Angiologie
De nombreux autres traitements ont t utiliss sans preuve sous-clavire emboligne, endartriectomie ou pontage ; traitement
formelle de leur efficacit. La triiodothyronine a t propose au dun anvrysme cubital ; rsection de la premire cte dans le
prix deffets secondaires non ngligeables. Lhuile de poisson, syndrome du dfil des scalnes dans les rares formes avec atteinte
galement propose dans cette indication, ne serait active que dans artrielle, condition que la responsabilit de la compression par
les phnomnes de Raynaud primitifs. la premire cte soit dmontre dans le trouble vasomoteur.
Les phnomnes de Raynaud secondaires peuvent mriter un La sympathectomie thoracique suprieure na plus que de trs
traitement spcifique : suppression du mdicament responsable en rares indications telles que les phnomnes de Raynaud
cas de pathologie iatrogne ; traitement de fond des connectivites ; secondaires une artriopathie athrosclreuse ou une maladie
arrt de lintoxication tabagique au cours de la maladie de Buerger de Buerger en cas dischmie svre complique de troubles
associ la correction des autres facteurs de risque en cas trophiques. En revanche, la sympathectomie endoscopique
dartriopathie dgnrative ; reclassement professionnel en cas transthoracique qui ouvre des perspectives intressantes dans le
dutilisation dengins vibrants. traitement des hyperhidroses pourrait galement trouver des
Le traitement chirurgical na que des indications trs limites au indications dans les formes les plus svres de phnomnes de
cours des phnomnes de Raynaud : exrse dune lsion axillo- Raynaud secondaires [1, 14].
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6
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-2560
19-2560
Purpuras vasculaires
E Hachulla
Rsum. Le purpura non thrombopnique tmoigne dune atteinte des petits vaisseaux du derme,
voire de lhypoderme. Le plus souvent, il sagit dune vascularite leucocytoclasique. Les vascularites
dhypersensibilit sont souvent purement cutanes et surviennent aprs lexposition un agent
infectieux ou un mdicament. Lviction de lallergne est le plus souvent le seul traitement ncessaire.
Le purpura rhumatode est la premire cause du purpura de lenfant, mais il est possible chez le sujet
g. Les corticodes nont pas deffet dmontr sauf en cas datteinte abdominale svre ou dans
certaines atteintes rnales. On peut observer un purpura vasculaire au cours des vascularites
systmiques comme la maladie de Wegener ou la priartrite noueuse. Les corticodes sont alors
ncessaires du fait du caractre multiviscral de la vascularite. Plus rarement, un purpura peut tre en
rapport avec une vasculopathie comme lamylose, le purpura snile, la carence en vitamine C ou, plus
rarement, une pathomimie. La biopsie de peau aide au diagnostic de ces situations difficiles.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Hachulla E. Purpuras vasculaires. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-2560, 2002, 7 p.
19-2560 Purpuras vasculaires Angiologie
Purpuras emboliques1
2 Purpura ptchial confluant aux membres infrieurs stendant aux cuisses. 1 parfois accompagns dune authentique vascularite des vaisseaux du derme.
Aspects histologiques
Pour avoir un prlvement histologique de qualit, il est prfrable
de faire une biopsie au bistouri, en boutonnire , pour emporter
du derme et de lhypoderme. Le prlvement a ainsi toutes les
4 Purpura ncrotique voluant vers lulcration superficielle.
chances demporter des lments artriolaires, veinulaires et
capillaires.
Classification des purpuras
vasculaires PURPURA DES VASCULOPATHIES
Le purpura vasculaire tmoigne dune anomalie de la paroi La paroi vasculaire peut tre normale lexamen histologique
vasculaire des artrioles, veinules ou capillaires du derme, le plus standard. En cas damylose, les dpts amylodes sigent dans un
souvent lie une vascularite, parfois secondaire une premier temps avec prdilection en privasculaire [14] et peuvent
vasculopathie ou une fragilit vasculaire (tableau I). Les passer inaperus. Aussi est-il ncessaire de faire une coloration
vascularites dhypersensibilit constituent ltiologie la plus spcifique par le rouge Congo. Pour le purpura de Bateman, il
frquente des purpuras vasculaires. existe toujours des altrations dermiques tout fait suggestives.
Le purpura thrombotique se situe la frontire entre le diagnostic Quant leczmatide-like purpura, il existe lhistologie des lsions
diffrentiel et le diagnostic tiologique des purpuras vasculaires. Il vocatrices mais non spcifiques.
2
Angiologie Purpuras vasculaires 19-2560
thrombotique purpura
syndrome myloprolifratif
syndrome des antiphospholipides
cryoprotine
traitement antivitamine K hparine
fragilits vasculaires
traumatisme vasculaire
des vascularites amylose
carence en vitamine C
3
19-2560 Purpuras vasculaires Angiologie
Capillaire
Artriole Veinule
Petite artre Veine
Artres de moyen et
grand calibres
Vascularite leucocytoclasique
Aorte
Purpura rhumatode et
cryoglobulinmies
Polyangite microscopique
4
Angiologie Purpuras vasculaires 19-2560
5
19-2560 Purpuras vasculaires Angiologie
6
Angiologie Purpuras vasculaires 19-2560
purpurique ou sur une zone infiltre du livedo : on observe des Traitement des purpuras vasculaires
images dobstruction des artrioles par les cristaux de cholestrol
avec parfois des aspects de vascularite ou de thrombose.
Le traitement tiologique constitue la base mme du traitement.
Lvolution peut tre spontanment favorable aprs viction de
Myxome de loreillette gauche
lantigne en cause (mdicaments autotoxiques). Il ny a pas
Le myxome de loreillette gauche est une tumeur rare donnant dindication des corticodes en cas datteinte cutane isole. Mme
parfois un tableau de vascularite systmique avec altration de dans les formes avec ncrose cutane, lvolution se fait souvent
ltat gnral, syndrome inflammatoire, arthralgies, myalgies, sans squelle, laissant rarement des cicatrices pigmentes. Le repos
livedo, purpura vasculaire parfois ncrotique. Si ces signes peuvent au lit suffit souvent pour soulager rapidement les formes aigus
tre la consquence dembolies myxomateuses, celles-ci sont ou voluant par pousses. Les antalgiques ou les anti-
rarement retrouves la biopsie cutane dont laspect peut tre inflammatoires non strodiens peuvent soulager les formes
celui dune vascularite leucocytoclasique [4]. douloureuses articulaires ou musculaires. En cas de rechute sont
prescrits la colchicine, la dapsone puis ventuellement les
Embolie graisseuse antipaludens de synthse.
Les embolies graisseuses surviennent dans un contexte aigu Les purpuras avec atteinte viscrale justifient dun traitement
traumatique. Elles peuvent induire une vascularite toxique qui corticode par voie gnrale, voire des immunosuppresseurs [7].
saccompagne souvent de thrombopnie, et donnent un purpura Dans certaines formes corticodpendantes, les immunoglobulines
ptchial prdominant sur la moiti suprieure du thorax et sur polyvalentes peuvent permettre une pargne cortisonique [16]. Dans
les bras. Le tableau clinique est particulier, fait de dtresse les formes cutanes isoles, la corticothrapie est souvent inefficace,
cardiopulmonaire et neurologique survenant le plus souvent aprs les antipaludens de synthse ou la colchicine peuvent tre
un polytraumatisme. utiles [29].
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7
19-3010
Les lymphdmes sont la consquence dune stase lymphatique responsable dune augmentation de
volume du membre atteint. Ils sont classs en lymphdmes primitifs et lymphdmes secondaires. Les
lymphdmes primitifs sont le plus souvent sporadiques, parfois familiaux ou peuvent faire partie de
syndromes malformatifs et/ou gntiques plus complexes. Le diagnostic de lymphdme est
essentiellement clinique. La lymphoscintigraphie permet dapprcier la fonction lymphatique des deux
membres et est utile en cas de doute diagnostique. Lrysiple est la principale complication des
lymphdmes en dehors du retentissement fonctionnel et psychologique, parfois important. Le
lipdme est le principal diagnostic diffrentiel du lymphdme des membres infrieurs. Il sagit dune
rpartition anormale des graisses allant des hanches jusquaux chevilles qui atteint presque
exclusivement les femmes obses. Laugmentation de volume des membres infrieurs est bilatrale sans
vritable dme except aprs orthostatisme prolong.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Angiologie 1
19-3010 Lymphdmes primitifs de ladulte
Tableau 1.
Maladies malformatives et/ou gntiques, anomalies chromosomiques pouvant saccompagner de lymphdme, daprs [1, 7].
2 Angiologie
Lymphdmes primitifs de ladulte 19-3010
Syndrome distichiasis-lymphdme
Le distichiasis est la prsence dune seconde range de cils
surnumraires au niveau des orifices des glandes de Meibomius.
Ce syndrome, dont il existe des formes familiales et sporadi-
ques [19], est li des mutations du gne FOXC2 situ dans la
rgion 16q24. Ce gne intervient dans le dveloppement de
larc aortique primitif et dans la mise en place du squelette [20].
Un modle de souris htrozygote pour le gne FOXC2 repro- Figure 1. Lymphdme primitif du membre suprieur gauche.
duit des anomalies lymphatiques et ciliaires comparables au
syndrome distichiasis-lymphdme humain [21]. Par ailleurs, les
mutations du gne FOXC2 entranent une grande htrognit
phnotypique puisquon peut les retrouver dans les familles de
lymphdme, quil existe ou non un distichiasis [22]. Pour
Levinson et al., les lymphdmes lis une mutation du gne
FOXC2 apparatraient plus tardivement (vers la pubert) que
ceux lis aux mutations du gne du VEGFR-3 [23] . Ce gne
semble aussi impliqu dans linsuffisance veineuse des membres
infrieurs. En effet, un reflux dans les rseaux veineux superfi-
ciels (grande saphne) et profonds (fmoral, poplit) des
membres infrieurs a t retrouv chez 18 patients (avec et sans
lymphdme) ayant une mutation du gne FOXC2 [24].
Angiologie 3
19-3010 Lymphdmes primitifs de ladulte
Figure 3.
A, B Lymphoscintigraphie des membres inf-
rieurs : normale (A), lymphdme du membre
infrieur droit, absence de fixation ganglionnaire
inguinale droite 40 minutes (B).
Apprciation du volume du lymphdme (Fig. 3). Cet examen, dont les images sont beaucoup moins
prcises que la lymphographie directe, permet de faire une
Il est indispensable de mesurer le volume du lymphdme tude morphologique (voies lymphatiques, ganglions inguinaux,
avant tout traitement. La technique de rfrence reste la rtrocruraux, lomboaortiques) et fonctionnelle (demi-vie,
volumtrie eau qui permet dapprcier le volume du membre vitesse, clairance du collode) [36]. Cest un examen essentiel de
en totalit. Sa mise en uvre nest pas simple car elle demande lexploration qui permet de confirmer le diagnostic, en particu-
du matriel, du personnel, du temps et surtout une standardi- lier lorsque le lymphdme est atypique (formes suspendues),
sation (dfinition de la hauteur mesure, temprature constante en cas de doute diagnostique ou pour le diffrencier des
de leau) [31] . Cette mthode, bien que considre comme lipdmes . Elle est galement utile pour dtecter des
idale , est peu utilise en pratique courante au profit de anomalies du systme lymphatique controlatrales et anticiper
mesures volumtriques estimes par calcul. En effet, les mesures ainsi la survenue dun ventuel lymphdme.
primtriques prises intervalles rguliers (tous les 5 ou 10 cm)
permettent de calculer un volume en ml par assimilation des
segments de membres des troncs de cnes selon la formule
suivante : h (C2+ Cc+ c2)/12p o C est la grande circonfrence
Complications
du cne, c la petite et h lintervalle entre deux mesures. Cette
mthode est trs fiable et reproductible aux membres sup- Complications infectieuses
rieurs [32] et infrieurs [33], mais ne prend pas en compte la main Le lymphdme du membre infrieur reprsente le principal
et le pied. En consultation, les mesures primtriques prises avec facteur de risque de survenue dun rysiple, infection
des repres identiques permettent de suivre lvolution du streptocoque b-hmolytique du groupe A. Dans une tude cas
volume du lymphdme sous traitement. tmoins portant sur 167 patients hospitaliss pour rysiple, la
prsence dun lymphdme augmentait le risque drysiples de
Cas particulier des lymphdmes gnitaux 70 fois par rapport aux patients tmoins [37] . Au membre
infrieur, la porte dentre est avant tout un intertrigo interor-
Ils sont le plus souvent associs un lymphdme du ou des
teil, que le patient doit savoir reconnatre, traiter et prvenir par
membres infrieurs et trs rarement isols. Laugmentation de
un schage soigneux entre les orteils aprs la douche, parfois
volume peut toucher, chez lhomme, le scrotum et/ou la verge
une piqre dinsecte ou une plaie mme minime. Lrysiple
et, chez la femme, les grandes et/ou petites lvres et le capu-
atteint la zone du lymphdme et peut stendre aux organes
chon du clitoris, voire le pubis. En cas de volume important, il
gnitaux externes. La frquence des rysiples est variable, allant
peut y avoir une lourdeur, une gne la marche ou des dou-
dun pisode unique de multiples rcidives ncessitant alors
leurs dues aux frottements. Surtout, le principal problme est la
une prophylaxie anti-infectieuse au long cours [38]. Pour certains
survenue dcoulement de lymphe, due la rupture de vsicu-
auteurs, le lymphdme pourrait tre dclench par les
les, dont le volume peut ncessiter le port de protections
rysiples. Ainsi, de Godoy et al. avaient effectu, chez
absorbantes. Il existe aussi un risque drysiples, trs doulou-
30 patients ayant eu au moins deux rysiples, une lympho-
reux, des organes gnitaux externes [34].
scintigraphie des membres infrieurs. Ils avaient retrouv des
anomalies lymphatiques (trajets lymphatiques anormaux,
Examens complmentaires diminution du nombre de ganglions inguinaux) chez
23 patients (77 %) [39]. Dans les sries plus anciennes, 25 % des
Le diagnostic de lymphdme est avant tout clinique. Les lymphdmes taient attribus des rysiples rcidivants [40].
examens complmentaires visent dabord liminer les autres Lexistence de ces lymphdmes dclenchs par la rptition
causes ddmes dorigine cardiaque, rnale ou hpatique. La des rysiples peut tre discute. En effet, les rysiples survien-
recherche dune protinurie est indispensable, de mme que la nent probablement sur une pathologie lymphatique sous-
ralisation dun scanner abdominopelvien pour liminer un jacente infraclinique, qui, aprs plusieurs pisodes, pourrait tre
syndrome compressif. Un chodoppler est systmatique, mais dcompense et entraner un lymphdme.
les anomalies veineuses sont rares au cours des lymphdmes
primitifs [35]. Lexploration du systme lymphatique repose sur Complications psychologiques
la lymphoscintigraphie qui a remplac la lymphographie et retentissement sur la qualit de vie
directe, douloureuse, techniquement difficile et pouvant
majorer le lymphdme. Le traceur radioactif (sulfocollodes de Le retentissement psychologique et la qualit de vie ont t
rhnium ou nanocollodes dalbumine) est inject au niveau du bien tudis pour les lymphdmes du membre suprieur aprs
tissu interstitiel du premier espace interdigital de chaque cancer du sein. Les femmes prsentent davantage de signes
membre tudier avec des images prises aprs 40 60 minutes danxit, de syndromes dpressifs, de problmes sexuels et
4 Angiologie
Lymphdmes primitifs de ladulte 19-3010
Diagnostic
Le diagnostic de lipdme est clinique. Wold et al. ont
propos en 1949 des critres diagnostiques qui sont rsums
dans le Tableau 2 [55]. Le lipdme touche essentiellement les
femmes (1 homme sur 119 cas dans la srie de Wold), obses
(85 %) et dbute partir de la pubert mais la survenue plus Figure 4. Lipdme.
tardive nexclut pas le diagnostic [55, 56]. Les trs rares hommes
atteints ont toujours des pathologies fminisantes : cirrhose
ou anomalies endocriniennes. Laugmentation du tissu adipeux, lymphatique peut entraner une atteinte du dos du pied, que
allant du bassin aux chevilles, est gnralement symtrique avec certains auteurs appellent lipolymphdme avec apparition
un respect initial du pied, alors que la partie suprieure du corps de complications (papillomatose, rysiples).
est pargne (Fig. 4). Laugmentation de volume des membres
infrieurs peut tre majeure et gner la marche. Le pincement
de la peau, qui reste souple, est douloureux ( cellulalgies ). Ces
Physiopathologie
douleurs superficielles semblent augmenter nettement avec Plusieurs hypothses physiopathologiques au cours des
lge. Il ny a pas ddme prenant le godet aprs une priode lipdmes sont proposes. Une composante gntique a t
de repos. On peut aussi voir des signes associs dinsuffisance voque, bien quil nexiste aucune donne prcise dans la
veineuse favoriss par lobsit, ainsi que des hmatomes [57]. littrature, en raison de la frquence du caractre familial,
Aprs une longue volution du lipdme, latteinte du systme retrouv de faon variable de 15 50 % [55, 57]. Bien que le
Angiologie 5
19-3010 Lymphdmes primitifs de ladulte
Rfrences
.
6 Angiologie
Lymphdmes primitifs de ladulte 19-3010
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2007.
Angiologie 7
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-3020
19-3020
Lymphdmes secondaires
S Vignes
Rsum. Les lymphdmes (LO) secondaires sont lis une atteinte des ganglions ou des voies
lymphatiques, principalement aprs un geste vise thrapeutique. Les LO sont secondaires aux
traitements du cancer du sein (chirurgie et/ou radiothrapie) au membre suprieur et aux cancers du col
utrin, de la vulve, de la prostate, de la vessie, de lovaire, du rectum ou la maladie de Kaposi au
membre infrieur. La filariose, premire cause de LO secondaire dans le monde, se voit peu en France.
Des biopsies ganglionnaires vise diagnostique peuvent aussi induire des LO. Le diagnostic de LO est
clinique, mais la recherche dune rcidive cancreuse ou dune thrombose veineuse profonde est
ncessaire devant lapparition ou laggravation rcente du LO. Le LO peut se compliquer drysiple, de
troubles trophiques et avoir un retentissement fonctionnel et psychologique important.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Vignes S. Lymphdmes secondaires. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Angiologie, 19-3020, 2003, 7 p.
19-3020 Lymphdmes secondaires Angiologie
2
Angiologie Lymphdmes secondaires 19-3020
3
19-3020 Lymphdmes secondaires Angiologie
Myxdme prtibial
Il accompagne lhyperthyrodie, notamment la maladie de
Basedow, et est li des dpts de mucine dans le derme. Certaines
formes cliniques peuvent se compliquer de LO avec des anomalies
lymphoscintigraphiques ou en microlymphangiographie de
fluorescence. Pour expliquer le LO, les dpts de mucine
pourraient, dune part retenir les liquides, et dautre part
comprimer ou occlure les petits vaisseaux lymphatiques [10].
Insuffisance veineuse
Linsuffisance veineuse svre saccompagne dinsuffisance
lymphatique par dpassement des capacits de rabsorption
liquidienne des capillaires lymphatiques. Ces anomalies ont t
confirmes par lymphoscintigraphie et microlymphangiographie.
Cette insuffisance lymphatique favorise la survenue des rysiples.
Elle complique galement le port de contention lastique [43].
1 Lymphdme secondaire trs volumineux du membre suprieur gauche aprs
cancer du sein.
dmes aprs pontages artriels
Ils sont trs frquents aprs pontages fmoropoplits utilisant soit
la veine saphne, soit le polyttrafluorothylne (PTFE), pour
traiter une artriopathie oblitrante des membres infrieurs, et
estims entre 50 et 100 % des cas. Ils sont dus des LO, les
thromboses veineuses profondes ntant en cause que dans moins
de 10 % des cas. Les vaisseaux lymphatiques sont situs
principalement la face antrieure des vaisseaux fmoraux, tandis
que la rgion poplite est le point de convergence du systme
lymphatique superficiel de la jambe. Ces dmes apparaissent
dans les jours suivant la chirurgie, durent quelques semaines mais
peuvent persister plus longtemps. Une dissection minutieuse des
artres fmorale et poplite pourrait en diminuer lincidence [1].
Tout geste sur la rgion inguinale, sur la hanche ou le genou peut
tre lorigine de LO dun membre infrieur (chirurgie veineuse :
veinage, chirurgie orthopdique : prothse de hanche)
Examen clinique
LOURDEUR, DOULEURS
2 Lymphdme secondaire du membre suprieur gauche aprs cancer du sein,
Limpression de lourdeurs est le symptme le plus frquent, dcrit dme de la main prenant le godet.
parfois comme une sensation de pesanteur du membre atteint par
le LO [18]. La douleur est beaucoup moins frquente, et doit faire
voquer une plexite associe, soit postradique soit par
envahissement tumoral, ventuellement une thrombose veineuse
profonde ou une autre cause associe [26].
LOCALISATION DU LO
Au membre suprieur, le LO peut tre global (fig 1), ou ne toucher
que le bras, lavant-bras, ou seulement la main et les doigts. Au
membre infrieur, l encore, le LO peut tre global, proximal
(atteinte de la cuisse), distal (atteinte du mollet, de la cheville, du
dos du pied).
PEAU ET PHANRES
La peau peut tre souple ou au contraire tendue (non plissable),
prendre le godet (fig 2), ou avoir un aspect lphantiasique. Ainsi,
trois stades ont t dfinis par lInternational Society of
Lymphology :
stade I, diminution de ldme en surlvation ;
stade II, persistance de ldme mme aprs surlvation ; 3 Lymphdme secondaire du membre infrieur gauche : accentuation des plis de
stade III, troubles trophiques (acanthosis, dpts de graisse, flexion, dme lastique du dos du pied.
papillomatose), lphantiasis [8]. Les plis de flexion sont accentus
au niveau de la cheville et des orteils, alors quil existe un dme Le signe de Stemmer est presque pathognomonique : il est
lastique du dos du pied (fig 3). impossible de plisser la peau de la face dorsale du deuxime orteil.
4
Angiologie Lymphdmes secondaires 19-3020
5
19-3020 Lymphdmes secondaires Angiologie
dtecter une atteinte controlatrale infraclinique. Les signes que maladies psychiatriques prexistantes [47, 65]. Dautres traits de
lon peut voir sont un paississement du derme, une augmentation personnalit ont t galement mis en vidence par le test du
de surface des tissus sous-cutans, un paississement de Bonhomme et le test de Rorschach : sentiment dinfriorit, de
laponvrose primusculaire, une infiltration de la graisse sous- frustration face leur image sexuelle, de problmes relationnels
cutane en strates parallles au derme, au contact de laponvrose dus une certaine psychorigidit et une difficult pour exprimer
primusculaire, et en strates perpendiculaires au derme [37]. leurs sentiments [3]. La qualit de vie des femmes opres de cancer
du sein est dautant moins bonne quil existe un LO associ
Autres examens dautres problmes du membre suprieur (douleurs, raideurs,
limitation de la mobilit de lpaule, engourdissements, faiblesse
Labsorptiomtrie biphonique, la microlymphangiographie de
musculaire) [39].
fluorescence, la lymphographie indirecte au produit de contraste,
lIRM ou lchographie haute frquence restent du domaine de la
recherche [11, 38, 49]. TUMORALES
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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 19-3690
19-3690
Rsum. Le sport, ou tout autre activit physique, trouve son intrt dans lentretien et lamlioration
du statut musculaire, articulaire, proprioceptif et de la tolrance leffort chez des personnes souffrant
de problmes vasculaires (artriels ou veineux).
Toutefois, il est ncessaire chez ces sujets souvent fragiles deffectuer une valuation soigneuse des
capacits avant de sinvestir dans une activit physique. Un certain nombre de sports semblent indiqus
et leur choix se fera lchelon individuel.
Elsevier, Paris.
Introduction PHYSIOPATHOLOGIE
Lartriopathie des membres infrieurs est une affection vasculaire BUT DE LACTIVIT PHYSIQUE
touchant surtout le sujet adulte dge mr. Cest une affection
volutive et handicapante par la menace quelle exerce sur Action vasculaire
lautonomie fonctionnelle de lindividu. Lincidence est de 0,5 %
avant la cinquime dcennie et de 4 % la sixime dcennie, alors Utilisation de la circulation collatrale
que la prvalence leve est estime 2,5 % [8]. Limportante vasodilatation musculaire survenant leffort peut
Trs rarement, elle peut atteindre le sujet jeune dans le cadre dune tre mise profit pour tablir des voies de circulation collatrales
thromboangite oblitrante type Buerger (entre 20 et 30 ans), ou assurant la repermabilisation des muscles situs en aval de
dans le cadre dun athrome juvnile ( partir de 35 ans). lobstruction en faisant travailler :
les muscles situs au niveau de lobstruction travers lesquels
stablit la circulation de supplance (utilisation de voies existantes,
Gilles Kmoun : Mdecin chef du centre LAN , service de rducation fonctionnelle et de mais non fonctionnelles, au repos) ;
rentranement leffort, centre hospitalier de Wattrelos, BP 105, 59393 Wattrelos cedex, France ;
attach au centre hospitalier rgional et universitaire (CHRU) Claude Huriez, 1, place de Verdun, les muscles du territoire ischmique dont la vasodilatation
59037 Lille cedex, France.
deffort permet labaissement des rsistances priphriques, et donc
Elsevier, Paris
Andr Thvenon : Professeur des Universits, mdecin chef du service de rducation et radaptation
fonctionnelles, CHRU de Lille, 59000 Lille, France. une meilleure perfusion.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Kmoun et A Thvenon. Activit physique en pathologie vasculaire : indications et contre-indications. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Angiologie, 19-3690, 1997,
4 p.
19-3690 Activit physique en pathologie vasculaire : indications et contre-indications Angiologie
La mise en activit de ces deux secteurs permet, en outre, de un travail fonctionnel global qui permettra damliorer le statut
rduire le travail habituellement trop important des muscles sus- musculaire gnral, la coordination gestuelle, et surtout la tolrance
jacents lobstruction qui, en dtournant leur profit une certaine leffort par lintermdiaire dactivits arobies.
masse sanguine normalement destine au secteur sous-jacent, en
diminuent le dbit de perfusion et aggravent lischmie. VALUATION [17]
Amlioration de la capacit dutilisation de loxygne Les personnes artritiques reprsentent une population risque
sur le plan mdical, on ne discute plus la ncessit dune
Dveloppement dun rseau capillaire augmentant la surface valuation prcise vue lincidence des pathologies et la variabilit
dchange. interindividuelle des capacits. Il existe, en particulier, des lsions
Augmentation du systme mitochondrial et des activits coronariennes significatives chez 50 60 % des sujets porteurs
enzymatiques facilitant lextraction de loxygne. dartrites symptomatiques [4].
cause de la grande frquence des problmes cardiaques, une
Amlioration de la circulation veineuse du retour valuation pousse du systme cardiovasculaire est un prrequis
La marche augmente la fois le dbit musculaire priphrique et lautorisation de pratique dune activit physique [7, 20].
le dbit cardiaque, lexercice renforant la pompe musculaire. Quelles que soient les modalits techniques, lpreuve deffort
La pompe abdominale peut tre facilite par des exercices couple au calcul de la consommation doxygne, associe ou non
respiratoires qui ont, en plus, le double avantage damliorer des preuves fonctionnelles respiratoires, permet dune part de
lhmatose et de chasser la masse sanguine viscrale vers les dtecter le risque cardiorespiratoire leffort mais aussi de prciser
territoires musculaires. lintensit de leffort que chaque personne doit adopter dans son
activit physique.
Action biomcanique
Toute modification de la biomcanique de marche engendre un EN FONCTION DES STADES DE LERICHE ET FONTAINE
surcot nergtique. Lactivit physique vise donc a rtablir une
marche physiologique permettant une dpense en oxygne
Stades 1 et 2 : faible
minimale. De faon plus globale, le pratiquant doit acqurir une
(primtre de marche suprieur 500 m) [3]
meilleur conomie de sa gestion nergtique.
La quasi-absence de limitation du primtre de marche donne un
Action gnrale choix assez vari dactivits physiques :
Il est maintenant reconnu que lactivit physique est bnfique sur la marche, dans toutes ses modalits possibles (marche rapide,
le plan mtabolique et microcirculatoire, mais intervient aussi sur randonne en moyenne montagne, jogging sur terrain souple, etc) ;
les autres facteurs de risques cardiovasculaires. Un entranement
adapt permet en effet un meilleur contrle du profil tensionnel, la gymnastique au sens large du terme qui peut aller de lactivit
un meilleur quilibre du diabte, et une amlioration considrable de gymnastique volontaire classique jusqu une gymnastique
des anomalies du bilan lipidique. Par ailleurs, elle reprsente un incluant un travail arobie rgl, en passant par l aquagym et
lment cl dans le contrle de la surcharge pondrale et a un effet la gymnastique chinoise ;
positif sur la viscosit sanguine [4]. Enfin, la pratique rgulire la natation qui reprsente un bon entranement dans une eau
dune activit physique accrot considrablement lefficacit du qui doit tre suffisamment chaude ;
systme respiratoire.
le cyclisme apparat un sport efficace et facile mettre en uvre.
Il permet un travail fonctionnel rgional moins coteux que la
Cas particulier des artrites juvniles
marche et ralise un entranement arobie consquent et
Chez le sujet jeune aussi, ce sont le niveau lsionnel et le niveau quantifiable ;
datteinte fonctionnelle qui orienteront le choix de lactivit
le ski de fond constitue une variante de la marche et permet, lui
physique selon les principes dj dcrits (cf supra).
aussi, un entranement arobie consquent ;
Toutefois, il existe un enjeu supplmentaire dans la gestion des
facteurs de risque. En effet, dans la thromboangite de Buerger, o les jeux de balle, tennis de table et badminton reprsentent une
il existe peut tre un mcanisme de type immunoallergique activit attrayante et ralisent un travail proprioceptif important
responsable dune sensibilit anormale au tabac, lactivit physique par tous les changements dappui quils requirent ;
reprsente une aide non ngligeable au sevrage tabagique. les jeux de ballon peuvent tre intressants si lintensit peut tre
rgle, lmulation intervenant entre les participants, pouvant en
[3, 6, 11]
PRINCIPES DE BASE revanche conduire des charges trop importantes ;
En cas dartriopathie des membres infrieurs, toute activit laviron.
physique doit permettre dassocier :
un travail fonctionnel segmentaire, qui a pour but de faire Stade 2 : moyen ou fort
travailler les muscles stris au-dessous de loblitration, sans aller Dans ce cas, la limitation du primtre de marche et la survenue
jusquaux manifestations ischmiques, afin de dvelopper la plus ou moins rapide dune claudication intermittente douloureuse
circulation capillaire et lorientation des fibres musculaires vers va limiter laccs certains sports. Bien souvent, le contexte
lquipement oxydatif [23] ; mdical dtermine des patients risques cardiovasculaires
un travail fonctionnel rgional non spcifique, qui est reprsent consquents, et la reprise dune activit physique se fera sous
le plus simplement par la marche mais aussi par tous les types de surveillance mdicale, autant que faire ce peu dans le cadre de
dplacement intressants les membres infrieurs (trottinement, sessions de rentranement leffort en milieu de rducation. Par
course, pas chass, ski de fond, etc) ; la suite, en fonction des progrs fonctionnels raliss et de la
2
Angiologie Activit physique en pathologie vasculaire : indications et contre-indications 19-3690
stabilit mdicale, on pourra envisager la pratique dune activit OBJECTIFS DE LACTIVIT PHYSIQUE
simple qui peut associer de la marche, de la gymnastique classique,
Lobjectif principal est dobtenir la diminution de lhyperpression
de l aquagym .
veineuse globale ou locale en rompant le cercle vicieux
macrocirculatoire dont les composantes sont lhyperdistensibilit,
Stade 3
lhyperpression, linsuffisance valvulaire, le reflux et la stase [1].
ce niveau de douleurs au repos, lactivit physique est le plus
souvent impossible. On peut, toutefois, envisager ce stade PRINCIPES DUNE ACTIVIT PHYSIQUE
prchirurgical un sjour prparatoire en milieu de rducation qui
permettra, par un travail non spcifique respiratoire et musculaire, Amliorer la circulation de retour
damliorer le rsultat fonctionnel postopratoire.
En permettant une activit musculaire dynamique au niveau des
Stade 4 membres infrieurs.
ce stade de trouble trophique, on ne peut videmment pas En permettant le fonctionnement du couple diaphragme-sangle
proposer de pratiques sportives. Le plus souvent, le contexte abdominale.
mdical, en particulier cardiovasculaire du patient ne permettra En effet, la circulation veineuse se fait par lintermdiaire de la
pas denvisager autre chose que les activits de vie quotidienne. contraction musculaire dont le rle est essentiel en position debout,
En cas dischmie aigu voluant en dehors de toute maladie constituant une vritable pompe aspirante et refoulante. Le cur a
vasculaire au long cours, la reprise dune activit physique aprs galement une action aspirante et propulsive. Par ailleurs,
amputation relve des activits physiques adaptes de type lappareil respiratoire permet par les variations de pressions quil
Handisport . induit daccrotre ce phnomne de pompe. Enfin, laction des
battements artriels exerce une pression rythme sur la veine
CONTRE-INDICATIONS profonde satellite, favorisant le flux veineux.