Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SOMMAIRE
Laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien 20
1 . Signes cliniques
La temprature 26
La glaire cervicale 30
Le col utrin 32
2 . Signes paracliniques
Lchographie pelvienne 36
Dure de cycle 46
Pubert 48
Post-partum et allaitement 52
Post-pilule 54
Prmnopause et mnopause 56
15
Pratique clinique 59
Pertes rouges 60
Pertes blanches 64
Hyperestrognie relative 66
Hypofertilit 70
Annexes 75
Courbes difficiles 76
Graphique dobservation 77
Ordonnances type 78
Bibliographie 80
16
Cycle sans grossesse Cycle avec grossesse (cf. cycles avec fcondation, chapitre pertes rouges 2)
Implantation
Rgles Glaire cervicale Plateau thermique
Rapport sexuel fcondant Accouchement
PHASE DE LATENCE PHASE PHASE POST-OVULATOIRE PHASE DE LATENCE PHASE PHASE POST-OVULATOIRE
PERI-OVULATOIRE (deux semaines environ) PERI-OVULATOIRE (trente sept semaines environ)
Dans ce document, la physiologie, la physiopathologie, la clinique et la paraclinique Le choix de la limite de la priode pri-ovulatoire est arbitraire et peut tre discut sans remettre en cause lanalyse dun cycle
sont prsentes en rfrence constante au cycle fminin et ses diffrentes phases. en trois phases :
Le cycle dbute le premier jour des rgles et se termine la veille des rgles suivantes ;
cette unit de description convient toutes les priodes de la vie gnitale, si on prend la - Pour dfinir lentre en priode pri-ovulatoire, nous avons choisi de retenir un signe clinique, celui de lapparition de glaire
prcaution dadapter quelque peu sa dfinition. A titre dexemple, un cycle avec cervicale la vulve. Ceci, dune part par souci de favoriser la clinique et le dialogue entre la patiente et le mdecin et dautre
grossesse se termine le jour de laccouchement ! Il aura dur un peu plus de neuf mois, part parce que les signes paracliniques dont nous disposons ne nous ont pas sembls adquats : la baisse de la FSH savre
la priode post-ovulatoire stant prolong par le maintien de lactivit du corps jaune trop progressive ainsi que llvation des estrognes, celle-ci pouvant par ailleurs tre retarde, llvation de la LH est trop
pendant les premiers mois puis par la prise de relais par le placenta. Aprs tardive et linhibine nest pas encore assez bien connue ; les variations lchographie sont trop progressives et celle-ci ne
laccouchement, comme aux extrmits de la vie gnitale, une description reposant sur peut de toute faon pas tre oprationnelle en pratique courante.
le cycle permettra de comprendre et dinterprter ce que la femme dcrit et, au besoin Par ailleurs, lcoulement de glaire la vulve reflte bien ce qui se passe au niveau du col et est corrl au taux destrognes.
de prescrire les examens paracliniques ou les thrapeutiques.
Le cycle sera donc notre unit de base. - En revanche, nous avons dfini arbitrairement la fin de cette priode pri-ovulatoire un jour aprs lovulation. Ce choix a t
ralis par dsir de rester le plus proche possible de la physiologie.
Les trois temps du cycle : En fertilit par exemple, si on ne peut pas assurer une femme quun rapport sexuel ne sera pas fcondant plusieurs jours
Le cycle est communment dcrit en deux phases, une phase folliculaire, dbutant le avant lovulation (jusqu 7) en prsence de glaire, on est sr quun rapport 2 jours aprs lovulation ne peut aboutir une
premier jour des rgles et se terminant lovulation, et une phase lutale stendant de conception (dure de fcondabilit de lovule entre 12 et 24 heures).
lovulation aux rgles suivantes. Les dfinitions de la fin de priode fertile des mthodes naturelles de rgulation des naissances (3e matin de temprature haute
Mais souvent, la notion dune priode pr-ovulatoire ou ovulatoire est introduite et stable pour la mthode sympto-thermique, 4e jour aprs le pic de glaire pour la mthode Billings) sont des dfinitions de
pour dcrire les phnomnes propres cette priode. En effet, il apparat ncessaire de prcautions maximales pour la fiabilit.
diviser la phase folliculaire en deux pour pouvoir dcrire ce qui ce passe, aussi bien au Cliniquement, il est pour linstant impossible de dterminer avec exactitude la fin de cette priode pri-ovulatoire, aussi, nous
niveau hypothalamo-hypophyso-ovarien quau niveau des organes cibles. avons choisi dans nos exemples le signe de la temprature : nous avons considr que le premier point haut correspondait au
Ainsi, dans ce document, le cycle sera divis en trois phases successives : premier jour de la phase suivante, la phase post-ovulatoire. (llvation thermique suit souvent lovulation de plus de deux
- la phase de latence : du premier jour des rgles la veille de lcoulement de la glaire jours (Ecochard R et al, 2001)).
cervicale la vulve (cf. chapitre glaire). Nous aurions pu choisir le jour sommet plus 1 ou 2 jour(s) [puisque le jour sommet concide +/-1jour avec le jour de
- la phase pri-ovulatoire : du premier jour dcoulement de la glaire la vulve au lovulation dtermin par lchographie dans 75% des cas (Ecochard R et al, 2001)] mais le signe de la temprature nous a
lendemain de lovulation. paru plus explicite puisquil nous assure que lovulation a bien eu lieu.
- la phase post-ovulatoire : du lendemain de lovulation la veille des rgles.
LE CYCLE EN TROIS TEMPS : PHYSIOLOGIE 18
Hormone hypothalamique
(GnRH scrte par pulses)
100 ng/ml
30
Hormones FSH
hypophysaires
LH
10
15
600
pg/ml ng/ml
500
10
Hormones ovariennes 400 estradiol
300 progestrone
5
200
100
0
0
latence
rgles
glaire
temprature
OUIoui
Evolution des follicules
au cours du cycle
Hormone hypothalamique
100 ng/ml
(GnRH scrte par pulses)
30
Hormones FSH
10 LH
hypophysaires
15
600 pg/ml ng/ml
500
10
400
Hormones ovariennes 300 estradiol
5
200
100
progestrone
0
0
HYPOPHYSE
- +
-
LH LH FSH
FSH FSH LH pic LH LH LH FSH
pic
FSH
+ + +
Slection du follicule
Maturation du follicule
Follicule mr + Follicules
dominant Corps jaune slectionnables
OVAIRE OVULATION
ESTROGENES
ESTROGENES ESTROGENES PROGESTERONE PROGESTERONE
PROGESTERONE ESTROGENES
ESTROGENES
LENCEPHALE : relais dune infinit de stimuli et intgrateur de multiples neuropeptides, il tient les noyaux hypothalamiques sous sa dpendance par lintermdiaire de substances excitatrices (noradrnaline,
21
srotonine) ou inhibitrices (dopamine, opiacs) ce qui rend compte de la frquence des perturbations du cycle. Le cycle est un vritable cho du vcu de la femme. De nombreuses irrgularits du cycle ne sont pas
pathologiques mais la rpercussion des vnements de la vie. Le dialogue du praticien et de la patiente, au del de linterrogatoire mdical dirig tient donc une importance capitale dans labord diagnostic des cycles
irrguliers. Par exemple, des femmes signalent des cycles allongs lors de dpart en vacances, dautres des cycles subitement interrompus ou au contraire raccourcis loccasion de la perte dun tre cher
LHYPOPHYSE La FSH soutient la croissance folliculaire, FSH stimule laromatase contenue dans les cellules de la La LH stimule la synthse par le corps jaune de
FSH (Follicle Stimulating Hormone) et empche lapoptose des follicules granulosa, transformant les andrognes produits dans la thque progestrone, de 17 hydroxyprogestrone et destradiol.
LH (Luteinizing Hormone) scrtes de interne en estradiol et permet la diffrenciation des cellules de la
faon pulsatile par lhypophyse granulosa indispensable leur transformation en cellule lutale.
antrieure sous linfluence de la LH contrle la strodognse folliculaire (stimule les cellules de la
GnRH* thque interne produisant des andrognes) et initie la cascade
dvnement aboutissant lovulation.
LOVAIRE Lestradiol scrt des taux croissants par le follicule dominant La progestrone ralentit les pulses de LH.
Les strodes ovariens agissent par va rtrocontrler (feedback ngatif) prfrentiellement FSH qui va
rtrocontrle deux niveaux, progressivement sabaisser, ce qui favorise latrsie des autres
hypothalamique et hypophysaire. follicules.
La scrtion tonique de LH est rgule Lorsque un seuil est atteint, lestradiol dclencherait le pic
la fois par lestradiol et la ovulatoire de LH, accompagn dun pic de FSH moins ample. Cest
progestrone, celle de FSH le feedback positif : la scrtion en GnRH augmente brutalement et
essentiellement par lestradiol la sensibilit des cellules gonadotropes la GnRH est accrue.
La petite lvation de la progestrone en phase provulatoire
potentialise le feedback positif de lestradiol
Des peptides, scrts au niveau de la Lactivine, produite par les grands follicules Linhibine A, scrte par les cellules de la granulosa du follicule
granulosa et de la thque interne vont prantraux et les follicules antrum dbutant, dominant ayant acquis les recepteurs LH, inhibe la libration de
moduler ou complter laction des inhibe leur production thcale dandrogne. FSH.
gonadotrophines sur lovaire. Linhibine B, scrte par les cellules de la
granulosa du follicule slectionn, stimule
avec la follistatine la production thcale
dandrogne.
Des facteurs de croissance Les IGFs interviennent dans la slection du Pendant la maturation du follicule dominant, signalons le rle de (daprs
interviennent dans la rgulation : follicule destin ovuler lIGF II qui stimule la P450aromatase en synergie avec FSH et les Ferin M, 1997,
Lexpression de la P450aromatase des follicules andrognes et le rle des TGF1 et 2, produit par la thque interne Gougeon A, In press 2003,
devenus slectionnables en fin de phase post- principalement, qui sont des inhibiteurs de la prolifration des Schaison G, 1997,
ovulatoire est inhibe par lIGFBPs, lEGF et cellules de la granulosa et des activateurs de la strodogense Young J et al, 1999)
le TGF
*Les modification du rythme ou de lamplitude des pulses de GnRH modifient les taux circulants de LH ou FSH : lacclration du rythme augmente le taux de la LH circulante (cas des ovaires polykystiques) ; la diminution
du rythme augmente le taux de FSH (cas de lanorexie mentale). (Lansac J et al, 2002)
LE CYCLE EN TROIS TEMPS : PHYSIOLOGIE 22
Hormone hypothalamique
(GnRH scrte par pulses) ng/ml
100
30
Hormones FSH
hypophysaires
LH
10
15
600
pg/ml ng/ml
500
10 estradiol
400
Hormones ovariennes
300 progestrone
5
200
100
0 latence
0
rgles
glaire
temprature
volution de
lendomtre
UTERUS
Endomtre La baisse brutale du taux destrognes et de Sous leffet des estrognes, la muqueuse spaissit (de 0.5 5 Sous leffet de la progestrone les cellules tubulaires
progestrone provoque une ischmie et une mm). Les glandes endomtriales dabord rares, troites et augmentent de taille et se chargent en glycogne, les
ncrose localise de lendomtre (dans lesquels tubulaires deviennent plus sinueuses. glandes tubulaires deviennent tortueuses et la
les prostaglandines jouent un rle majeur), Cest la phase prolifrative. vascularisation se dveloppe. Le chorion soedmatie.
conduisant sa desquamation fragmentaire et Lendomtre est prt la nidation ventuelle.
hmorragique : ce sont les rgles. Cest la phase scrtoire.
Puis lpithlium se reconstruit
progressivement.
Col Le col souvre pendant les rgles puis se Le col souvre, il est haut et mou. Une glaire abondante, filante Le col est nouveau bas, sec, ferme et inclin. Une
referme. Il est bas, ferme, sec et inclin. et translucide tmoigne dune bonne scrtion estrognique. coloration bleute est caractristique de cette priode.
Au toucher, il a une consistance comparable Au toucher, il a une consistance comparable celle du lobe de
celle du bout du nez . loreille.
VAGIN
Le contenu vaginal, constitu de
lpithlium vaginal, est lenduit
blanchtre que repoussent les
lames du spculum lorsquil est
introduit dans le vagin.
Observ au microscope, cet Les cellules pithliales vaginales exfolies sont En rponse laugmentation de lestradiol, les cellules Laugmentation de la progestrone entrane une
pithlium change daspect au basophiles et leurs noyaux sont vsiculeux. acidophiles prdominent et leurs noyaux deviennent diminution des cellules osinophiles et laugmentation du
cours du cycle : pycnotiques. nombre de leucocytes.
GLANDES MAMMAIRES Lestradiol est responsable de la diffrenciation des La progestrone agit en synergie avec lestradiol pour
galactophores et du dveloppement du tissu conjonctif permettre la transformation de la partie distale des acini.
prigalactophorique, il provoque un gonflement de ce tissu Elle est cependant antagoniste de lestradiol au niveau du
conjonctif mammaire par une substance muco-oedmateuse. systme galactophorique et du tissu conjonctif.
Le taux de rcepteurs lestradiol augmente sous laction des Le taux de rcepteurs lestradiol dcrot sous laction de
estrognes circulants qui slvent. Ce taux de rcepteurs la progestrone. Les rcepteurs la progestrone
atteint son maximum lapproche de lovulation. prdominent cette phase en situation physiologique.
Les rcepteurs la progestrone sont prsents ds cette phase.
15
600
pg/ml ng/ml
500
10
400 estradiol
300
5 progestrone
200
Hormones ovariennes
100
0
0
latence
rgles
glaire
temprature
Temprature basale
plateau thermique
nadir
Pertes rouges
Pertes rouges
abondantes
POUR INTERPRETER POUR COMPRENDRE
Observation et ralisation de la courbe 27
La femme prend sa temprature :
-chaque matin, la mme heure, au rveil, avant de se lever, jeun. Si la femme sest leve au cours de la nuit, aprs une heure de repos. Elle varie dun deux diximes de degr dun jour lautre et en fonction
-toujours de la mme manire : avec un thermomtre au gallium, anale ou vaginale pendant 3 minutes ou buccale sous la langue pendant 5 du cycle:
minutes.
-avec le mme thermomtre : en effet, entre deux thermomtres diffrents, pour une mme temprature, il peut y avoir des carts.
En phase de latence, la temprature est basale. Elle reste parfois leve
et ralise sa courbe: les premiers jours pendant les rgles pour des causes encore mal connues.
Noter la temprature, le plus tt possible aprs la prise, sur un graphique adapt avec une chelle suffisante pour visualiser le dcalage. Tout
vnement susceptible de modifier la temprature (changement de vie, dhoraire, maladie ou prise de mdicament (progestatifs hormis le
Duphaston) doit tre report afin de pouvoir tre pris en compte dans linterprtation. En phase pri-ovulatoire, les estrognes peuvent abaisser la temprature
cf. ordonnance 1 et cycles difficiles en annexe. (daprs Emperaire JC, 1995, Lansac J et al, 2002) basale dun ou plusieurs diximes de degr (hypothermie relative), le
point le plus bas tant appel le nadir.
Des critres de lecture de la courbe thermique ont t tablis : la fin de la phase pri-ovulatoire, a lieu le dcalage thermique.
-Le dcalage thermique a t dfini par lOMS : trois jours conscutifs de temprature au moins suprieure de 0.2C la temprature des six
jours prcdents.
-mais dautres mthodes de dtermination du dcalage ont t proposes. En phase post-ovulatoire, la progestrone lve la temprature de
-Ce dcalage peut tre abrupt ou avoir lieu sur plusieurs jours par paliers successifs (= en escalier) ou en dent de scie. (cf. temprature 2) plusieurs diximes de degr. La progestrone est hyperthermisante,
(daprs Ecochard R et al, 2001 ; Gross BA, 1989 ; Mac Carthy JJ et al, 1983 ; Marshall J, 1963 ; Royston JP, 1980) notamment par le biais de la scrtion de norpinphrine et stabilisante.
3 ng/ml de progestrone suffisent produire un dcalage alors que 10
La courbe thermique permet-elle de situer lovulation ? sont ncessaires pour que le corps jaune soit efficace .
-Le nadir, dfini comme le dernier point bas (dhypothermie) prcdant la monte thermique nest pas un bon marqueur du jour de En phase post-ovulatoire, persiste un plateau thermique.
lovulation : celle ci survient dans un intervalle entre un peu avant ce nadir et le 2e point haut.
-Llvation de la temprature ne permet pas non plus de prdire lovulation (car elle la suit souvent de plus de deux jours) mais prsente un
grand intrt dans le reprage de la priode infertile post-ovulatoire On peut noter que chez certaines femmes, la temprature peut
redescendre une journe, aprs un deux jours de dcalage pour remonter
- La courbe thermique ne permet donc pas de situer lovulation mais affirme quelle a bien eu lieu ensuite. Ceci est rapporter llvation du taux destrognes et est
(daprs de Mouzon J et al, 1984 ; Ecochard R et al, 2001 ; Gross BA, 1989 ; Hilgers TW et al, 1980 ; Leader A et al, 1985 ; appel creux estrognique.
Luciano AA et al, 1990 ; Mac Carthy JJ et al, 1983 ; Moghissi KS, 1992 ; Vermesh M et al, 1987)
(daprs Emperaire JC, 1995 ; Moghissi KS, 1992 )
Y-A-T-IL EU OVULATION ?
OUI OUI
NON OUI
PEUT-ON LA SITUER?
La courbe thermique nest pas un bon moyen pour situer la priode pri-ovulatoire et lovulation mme a posteriori. Elle ne peut tre utilise pour guider la ralisation dun test de Hhner (mme en fonction des
courbes des cycles prcdents). En effet, le clinicien ne peut pas faire confiance un compte rebours partir des rgles suivantes, les variations de dure des cycles tant frquentes et les femmes avec des cycles
irrguliers nombreuses. Par ailleurs, il faut garder lesprit que lorsque apparat le dcalage, lovulation a souvent dj eu lieu et la scrtion de glaire a dj diminu. (Courbes 4 et 5)
ET AUSSI
- ltude des amnorrhes non gravidiques : sans dcalage thermique, elles sont dorigine ovarienne ou sus ovarienne,
- ltude des saignements chez la jeune fille par absence dovulation,
- les dosages hormonaux ne peuvent se prvoir et sinterprter quen fonction de leur situation dans le cycle : un bilan hormonal sans courbe thermique ne sert rien (Lansac J et al, 2002).
POUR PRESCRIRE
Aide diagnostique
EXISTE TIL UNE INSUFFISANCE LUTEALE ? (Courbe 6 et cf. chapitre hyperestrognie relative)
- Un plateau court (<12 jours) ou un dcalage lent sinstaller sont des arguments en faveur dun corps jaune insuffisant. (Hilgers TW et al, 1980 ; Lenton EA et al, 1984)
- Lampleur du dcalage ou son niveau au dessus ou au dessous de 37C ne signifie rien quant la qualit du corps jaune. (Lansac J et al, 2002)
- ATTENTION : Mme normale, la courbe de temprature nest pas la preuve dune scrtion lutale adquate puisque 3 ng /ml de progestrone suffisent donner un dcalage alors que 10 ng /ml sont ncessaires pour
parler de fonction lutale correcte. (Abraham GE et al, 1974 ; Hilgers TW et al, 1980 ; Moghissi KS, 1992)
Lexistence de signes cliniques vocateurs et/ou dun dcalage thermique suspect doit faire raliser des dosages de progestrone en phase post-ovulatoire
Aide thrapeutique
15
600
pg/ml ng/ml
500
10
400 estradiol
300
5 progestrone
200
Hormones ovariennes
100
0 latence
0
rgles
glaire
temprature
Temprature basale
jour sommet
Pertes rouges
Pertes rouges
abondantes
Glaire la vulve
Glaire filante,
ascenseur
Glaire au col pour spermatozode : il
et peut vivre plusieurs jours
dure de vie des
spermatozodes spermatozode stopp spermatozode stopp
dans la glaire compacte : il vit dans la glaire compacte : il vit
une heure ou deux une heure ou deux
Glaire la vulve
PAS DE GLAIRE Glaire pateuse Glaire filante Glaire trs PAS OU PEU DE GLAIRE
et laiteuse filante et
translucide
POUR INTERPRETER POUR EN SAVOIR PLUS
Le praticien observe le col et lcoulement de glaire, ponctuellement, au cours dun examen au spculum. 1895 : Smith signale les variations cycliques de la31glaire
La femme observe la prsence et les caractristiques de la glaire extriorise la vulve et la sensation quelle procure, rgulirement au cours du cycle. (cf. ordonnance en 1933 : Seguy, Vimeux et Simonet prcisent les relations entre ces
annexe) variations et les taux destrognes.
PHASE 1940 1960 : Hartman, Rubenstein, Viergilier, Pommerencke
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE POST-OVULATOIRE confirment la proximit du pic de scrtion de la glaire et de
Le praticien observe peu de glaire Lorsque le taux destrognes commence monter, le praticien voit une glaire plus abondante mais qui La progestrone provoque lovulation.
au col, daspect pteuse, collante, reste pteuse laiteuse, trouble. un brutal retour une Les travaux de Billings et Brown (1973, 1978, 1989), Flynn et
cassante (ne stirant pas), trs La femme peut lobserver car cette glaire sextriorise volontiers la vulve, elle ressent une sensation scrtion de glaire peu Lynch (1976), Casey (1977), Hilgers, Abraham et Cavanauch
trouble. dhumidit. abondante collante, (1978), ont montrs un grande corrlation entre ce que la femme
Puis, lorsque le taux destrognes est lev la glaire est trs abondante, glissante, plus claire, puis pteuse et opaque ne observe la vulve, ce qui se passe au niveau du col et les taux
La femme nobserve rien la liquide, fluide, filante (stirant sur plusieurs cm), transparente. A cette priode, lexamen dun talement sextriorisant que peu hormonaux (sauf cas dhypofertilit ou de prmnopause).
vulve car cette glaire ne sur lame montre la cristallisation typique en feuille de fougre. ou pas la vulve. Ceux dHilgers (1976) , de lOMS (1983), de Leader (1985), de
sextriorise pas, elle ressent une La femme ne voit plus de Moghissi (1986), de Nulsen (1987), de Colombo (2000),
sensation de scheresse. Le score dInsler value la glaire prsente cette priode du cycle : glaire la vulve et ressent dEcochard (2001), qui lont compar aux autres marqueurs de
Score 1 2 3 une sensation de lovulation confirment que cest un bon indice de reprage de
Ouverture du col Ponctuel Permable bant scheresse. lovulation. Le signe sommet est troitement corrl au moment
Le score dInsler nest pas Abondance de la glaire Minime en goutte en cascade (Odeblad E, 1994) estim de lovulation par dautres moyens paracliniques
interprtable. Ds 1960, Odeblad a mis en vidence la structure fibrillaire de la
Filance 1-4 cm 5-8 cm
>8 cm Le score dInsler nest pas glaire;
Cristallisation Linaire partielle complte interprtable. Chrtien en a obtenu des images tridimensionnelles. Lui et Elstein
- entre 8 et 10 on admet que la scrtion cervicale est bonne. (Insler V et al, 1972 ; Lansac J et al, 2002) ont tudi son role physiologique
- entre 4 et 7, elle est insuffisante L Ovulation method des Drs Billings utilise la glaire pour
- entre 0 et 3, elle est nulle dterminer les phases fertiles et infertiles du cycle depuis 1964 et de
La femme observe facilement cette glaire extriorise la vulve, elle a une sensation de forte humidit puis nombreux organismes de planification familiale naturelle lont
de lubrification. On peut dcrire un jour sommet correspondant au jour dabondance, de filance et de introduite dans leurs mthodes.
lubrification maximale. Ce jour sommet est un bon marqueur de lovulation. (Ecochard R et al, 2001 ; Moghissi KS, 1986)
Ce schma modle a beaucoup de variantes, dabord dans la dure de chacune des phases pour les diffrentes femmes et ensuite selon lge (prmnopause) ou certains
tats pathologiques (hypofertilit). POUR COMPRENDRE
QUEST CE QUE LA GLAIRE ?
ATTENTION : Le terme pertes blanches , couramment utilis pour dsigner les scrtions vulvaires recouvrent en pratique trois entits distinctes (cf chapitre pertes La glaire cervicale (ou mucus cervical) est un hydrogel produit par
blanches): les cellules scrtrices des cryptes endocervicales.
- la glaire cervicale La scrtion de la glaire est principalement sous dpendance
- la desquamation cellulaire vaginale ; certaines femmes prsentent cette desquamation, identique jour aprs jour. Le test du verre deau de Micheline Quetier hormonale:
(Ecochard I et al, 1985) permet de la diffrencier de la glaire car la desquamation vaginale se disperse dans leau tandis que la glaire y tombe en paquet sans sy mlanger. Les strognes favorisent sa scrtion ; la progestrone diminue le
- les scrtions pathologiques le plus souvent dorigine infectieuse. dbit de sa scrtion et augmente sa viscosit.
Sa phase liquide est constitue deau et de substances dissoutes
(sels minraux, sucres, lipides, acides amins, protines); sa phase
POUR PRESCRIRE POUR CONSEILLER solide est une trame glycoprotique qui forme un rseau maill de
filaments.
Aide au diagnostic
Reconnatre la glaire physiologique au cours du cycle et les pertes pathologiques infectieuses. Lobservation de la glaire cervicale peut tre apprise par
les femmes, en quelques cycles, quels que soient leur QUEL EST LE ROLE DE LA GLAIRE ?
Rassurer ladolescente devant les premiers coulements de glaire.
ge, leur milieu socio-conomique et leur culture Elle a un rle capital pour la survie et le stockage des
(W.H.O., 1981). cf. chapitre temprature. spermatozodes, neutralisant lacidit vaginale, stimulant leur
Aide au niveau thrapeutique surtout pour les couples hypofertiles dplacement, les protgeant dune phagocytose intracervicale et
Cette observation est facile et de cot nul.
- Lobservation de la glaire permet de choisir le moment opportun pour la ralisation du score dInsler. permettant leur capacitation.
Cet exemple montre que si Elle permet : En fonction de son maillage, elle constitue :
on ralise le score dInsler - de dterminer la priode pri-ovulatoire fertile : une - soit un obstacle (mailles trs serres en dehors de la priode pri-
au dernier point thermique femme sait quelle entre en priode fertile lorsquelle ovulatoire),
bas en fonction du cycle voit de la glaire extriorise la vulve ou quelle ressent - soit un lieu de slection (mailles moins serres en dbut de phase
prcdent, lovulation a dj une sensation dhumidit. pr-ovulatoire),
eu lieu et il ny a plus de cf. chapitre rgulation des naissances - soit un ascenseur (mailles peu serres en phase ovulatoire) pour
scrtion de glaire. Le score les spermatozodes.
nest donc pas interprtable. - dexpliquer aux couples hypofertiles quels sont les Elle a une certaine activit anti-infectieuse: par sa composition
cycle avec dcalage au 15 jour cycle avec dcalage plus prcoce jours de fertilit maximale (glaire abondante et fluide). (lysosyme, lactoferrine, peroxydase) dabord, et par ses proprits
Cycles conscutifs dune mme femme premier point haut cf. chapitre hypofertilit. physiques (obstacles aux agents anti-infectieux du fait de son
maillage en dehors de la priode ovulatoire et leur limination en
- il en est de mme pour la prescription du test de Hhner (les jours de scrtion maximale de glaire). priode ovulatoire du fait de son coulement abondant).
(daprs Denis MA, 1984) (daprs Chrtien FC, 1979)
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 32
Pertes rouges
Temprature basale
Pertes rouges
abondantes
jours
Glaire la vulve
Etat du col
latence
rgles
glaire
temprature
Observation
du col
Le relchement prinal de la multipare semble laisser persister une variation de hauteur selon les phases du cycle et respecte les variations de consistances. (Dispa-Limouzin C, 1989)
(daprs Keefe EF, 1977 ; Kippley JF, 1982 ; Parenteau-Carreau S, 1988 a et b)
Remarque : Chez une femme dont le col scrte peu de mucus, lidentification de la phase pri-
La hauteur du col est le reflet du ratio estrognes/progestrone : le col slve lorsque le ratio est lev. ovulatoire reste ncessaire la pratique des examens dans le cadre de
Le col slve et souvre de faon parfois marque au moment des rgles peut tre sous leffet des prostaglandines. Un cas lhypofertilit. Lauto-palper du col peut alors tre conseill pour reprer la priode
typique a t publi dans La pratique mdicale (Ecochard R et al, 1986). pri-ovulatoire.
- Aprs laccouchement, lorifice externe est lgrement ouvert transversalement, la muqueuse endocervicale est plus rouge et 6
apparat comme une multitude de grains arrondis aprs acide actique : cest lectropion. Lpithlium glandulaire va tre Hauteur du col
(distance vulve-col) 4
remplac par un pithlium malpighien soit par glissement de lpithlium pavimenteux soit par mtaplasie mais les lots
glandulaires sont toujours prsent sous lpithlium malpighien et le mucus ne pouvant plus schapper, il se forme des kystes
glandulaires appels ufs de Naboth. 2
Jours du cycle
- Chez la multipare, lorifice du col est allong, dit en museau de tanche . 0
10 20 32
LATENCE PERI- POST-
- Lors de la mnopause, la zone de jonction remonte dans lorifice cervical et on ne voit que la muqueuse malpighienne. Les OVULATOIRE OVULATOIRE
muqueuses sont plus ples.
Cette femme a mesur chaque soir la hauteur de son col en centimtres.
- Sous pilule, laspect ressemble celui de la grossesse, en fonction de lintensit des dosages du contraceptif. Le col est bien haut en phase pri-ovulatoire.
(daprs Lansac J et al, 2002)
(daprs Ecochard I, 1987)
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 34
douleurs abdominales
D : douleurs
Pertes rouges
Pertes rouges
abondantes
Syndrome prmenstruel
latence
rgles
glaire
temprature
D saignements
POUR INTERPRETER POUR CONSEILLER 35
Prsents chez de nombreuses femmes, les signes subjectifs constituent des signes cliniques intressants et ne sont considrs comme
pathologiques que lorsque leur vcu est difficile. Devant un syndrome intermenstruel, on peut rassurer la patiente en lui
expliquant avec son graphique dobservation la concidence avec la priode
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE prsume de lovulation. Il faut noter que ce peut tre un signe accueilli
favorablement comme indice dappoint dovulation, dans le cadre des
Le syndrome intermenstruel comporte: Le syndrome prmenstruel mthodes de rgulation naturelle des naissances.
- une douleur pelvienne, le plus souvent Sa physiologie est mal connue mais des (Emperaire JC, 1995)
ressentie comme une simple pesanteur, parfois facteurs biologiques (les dsquilibres
dintensit plus forte, pouvant irradier en ceinture. estroprogestatifs avec insuffisance lutale, la
- un saignement le plus souvent limit chute du taux de vitamine B6, la Face un syndrome prmenstruel, il est important de rassurer la patiente et
quelques gouttes de sang mles la glaire fluide. concentration en insuline sur les monocytes de chercher avec elle limplication ventuelle de problmes personnels ou
- un gonflement abdominopelvien. circulants, la rtention hydrosode), dans son environnement.
Il a lieu aux alentours de lovulation. Il peut tre psychologiques et sociaux doivent tre pris On peut conseiller de rduire le stress et la prise dexcitants et deffectuer
accompagn de manifestations congestives extra- en compte. un exercice physique rgulier.
pelviennes comme des mastodynies, des Il associe dans des proportions variables : (Lansac J et al, 2002)
cphales, une irritabilit ou une somnolence. mastodynies, ballonement abdominal,
oedmes des extrmits, cphales,
(Emperaire JC, 1995) nauses, irritabilit, dpression, fatigue et
agressivit.
Il dbute parfois 10 jours avant les rgles et
se poursuit jusqu' la fin du cycle.
Il atteint les femmes de tous ges,
indpendamment de la parit. Il peut tre bien
support ou au contraire entraner une
automdication importante.
(Lansac J et al, 2002)
volution de lendomtre
latence
rgles
glaire
temprature
Echographie des
ovaires*
Echographie de
lendomtre*
POUR CONSEILLER
QUAND PRESCRIRE UNE ECHOGRAPHIE AU COURS DU CYCLE ?
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE
Bilan dun kyste de lovaire - Recherche de polypes muqueux hyperchognes de lendomtre (lendomtre hypochogne assurant un bon contraste) Lendomtre atteint son paisseur
(chographie et doppler) - Juste avant lovulation, la visualisation des polypes de lendocol est optimale du fait de la glaire et son chognicit maxima.
- En cas de saignements non tiquets, la visualisation au cours de cette phase dune muqueuse hypochogne homogne associe une ligne cavitaire Pendant cette priode, seront
normale sur toute sa longueur permet pratiquement dliminer une anomalie muqueuse et viterait ainsi la ralisation dune hystrographie trop recherchs de prfrence les
rapidement. fibromes sous-muqueux
Sinon ces saignements peuvent tre rapports : hypochognes ou les
- Une atrophie de lendomtre, dfinie comme une paisseur de lendomtre infrieure 4 mm, physiologique en mnopause non substitue, sinon le malformations utrines
plus souvent lie un traitement hormonal inadapt (estro-progestatif ou THS).
- Une hyperplasie de lendomtre (due une stimulation estrognique en labsence de progestrone, souvent lie une anovulation), avec augmentation
de lpaisseur de lendomtre, cette hyperplasie pouvant tre simple ou glandulo-kystique (associe une hyperchognicit franche et des
microkystes), adnomateuse ou atypique vocatrice de cancer. Le diagnostic histologique est alors indispensable (aprs hystroscopie), mme lorsque
limage voque un polype ou un fibrome intracavitaire. (Ardaens Y et al, 1998 ; Lansac J et al, 2002)
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 38
100
ng/ml
30
FSH
Hormones
hypophysaires LH
10
15 ng/ml
600
pg/ml
500
10
400
estradiol
Hormones ovariennes 300
5 progestrone
200
100
0
0
latence
rgles
glaire
temprature
PHASE DE LATENCE PHASE PHASE POST-OVULATOIRE
PERI-OVULATOIRE
POUR PRESCRIRE
Ces dosages ont lavantage de doser lhormone circulante mais ils reprsentent un instantan dans le cycle : tant donn les variations quotidiennes et nycthmrales du taux dhormones et leur pulsatilit, il est ncessaire
de ninterprter les rsultats quen fonction de la courbe thermique (et de lheure de prlvement pour certains dosages).
La technique est complexe et il ne faut pas hsiter recourir un laboratoire spcialis. Les mthodes radio-immunologiques et immuno-enzymatiques sont les plus utilises.
Il est ncessaire de recontrler un rsultat pathologique. Un prlvement peut tre fait trois fois de suite et un seul dosage sur ces trois srums mlangs donne un meilleur reflet du taux plasmatique.
A quel moment du
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE
cycle prescrire ces -le dosage de FSH et de LH -le dosage de lestradiol se fait en -le dosage de la progestrone se fait en milieu de phase
dosages ? -le dosage de la prolactine phase pri-ovulatoire, en complment post-ovulatoire (compte tenu que la courbe de la
-le dosage de la testostrone plasmatique des autres dosages. Il en est de mme progestrone est une courbe en cloche, il est prfrable
Un bilan hormonal du dosage de LH au cours dun davoir si possible des prlvements aux jours J3, J7, J11
sans courbe Tests dynamiques : monitorage dovulation. de la phase post-ovulatoire. Soit on effectue la moyenne
thermique ne sert - test LH-RH des trois valeurs, soit on se contente dun dosage en
rien (Lansac J et al, - test au Clomid milieu de phase post-ovulatoire).
2002). - test au TRH
POUR PRESCRIRE POUR EN SAVOIR PLUS
Les diffrents tests dynamiques (Lansac J et al, 2002 ) 39
Quand prescrire ces dosages ? Test au LH-RH : utilis dans les amnorrhes gonadotrophines basses ou normales pour distinguer les causes fonctionnelles et organiques. 100 g
de LH-RH sont inject en intra-veineux pour stimuler la libration hypophysaire de LH et de FSH qui sont doses 0, 30, 45, 60 et 90 minutes.
FSH et LH Normalement, les taux de base de LH sont multiplis par 4 ou 6 et les taux de FSH par 1 ou 2. La rponse en LH est donc bien suprieure celle de
- Amnorrhe secondaire isole cliniquement (aprs avoir cart FSH. Cette rponse est maximale en provulatoire. Une rponse ngative tmoigne dune pathologie hypophysaire soit organique (adnome), soit
le diagnostic de grossesse) fonctionnelle. La priode pubertaire saccompagne dune rponse prdominante en FSH.
- Strilit avec anovulation (courbe plate)
Test au LH-RH Test au Clomid : cest un anti-estrognes inducteur hypothalamique de lovulation que lon donne la femme du 5e au 9e jour du cycle. On juge le
- Amnorrhe dans contexte danorexie (rponse ngative la rsultat sur la courbe thermique : le test est positif si il y a un dcalage et tmoigne de la normalit de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien chez
phase aigue avec rponse FSH prdominante) ladulte ; il est ngatif en labsence de dcalage mais ne permet pas de distinguer quel niveau est perturb et il faut le coupler un test au LH-RH. (Le
- Recherche dun syndrome des ovaires micropolykystiques Clomid agit par inhibition comptitive du rtrocontrle des estrognes au niveau hypothalamique, ce qui aboutit une lvation de la FSH entranant
Delta 4 androstnedione une maturation folliculaire ; il est indiqu dans les strilits par anovulation fonctionnelle normoprolactinmique dorigine haute avec ovaires
Hirsutisme fonctionnels chez une femme dsirant une grossesse).
Testostrone
- Hirsutisme
- Strilit avec courbe thermique plate rgles
Progestrone plasmatique glaire
temprature
Le plus souvent, la clinique suffit au diagnostic dinsuffisance + saignements
lutale mais on rappelle que 3 ng suffisent raliser un plateau Test au Clomid
thermique alors que 10 ng sont ncessaires une fonction
-
lutale correcte.
- Cycles irrguliers plateau thermique court ou dallure Tests dexploration de la prolactine :
normale (si la progestrone plasmatique est suprieure 10 -lorsque la prolactine de base dose en dbut de phase de latence est peine augmente, linjection en bolus de 250 g de TRH permet de dpister les
ng/ml , cest physiologique et il nest pas ncessaire de traiter, si hyperprolactinmies potentielles. La rponse normale est la multiplication par 4 ou 6 du taux de base de prolactine. Une rponse explosive invite
elle est infrieure 10 ng/ml, il sagit dune insuffisance dbuter un traitement freinateur sil sy associe une infcondit dorigine ovarienne par anovulation ou dysovulation.
lutale : en cas de strilit, demander un dosage de prolactine et -lorsque la prolactine de base dose en dbut de phase de latence est lev (3 fois la normale ou plus), le test dexploration est encore ncessaire,
en cas de surpoids, il faut envisager une cure damincissement, associ dautres explorations anthypophysaires. Labsence dlvation de prolactine est un argument en faveur dun adnome prolactine (le plus
un traitement par Clomid peut tre propos.). souvent micro (adnome rechercher par IRM).
- Fausses couches prcoces rptition -le test de freination la bromocriptine (Parlodel) consiste en un test thrapeutique avec la prise pendant 5 jours au milieu du repas du soir dun demi
Prolactine comprim de Parlodel , puis un demi comprim matin et soir avec augmentation progressive jusqu deux comprims par jour. Au bout dun mois, la
- Amnorrhe secondaire avec ou sans galactorrhe prolactine doit tre abaisse ou normalise (< 450 mU/l).
- Cycles irrguliers phase lutale courte
- Anovulation (courbe plate) Test la progestrone : La prise dun comprim par jour de progestatif (exemple Duphaston 10, qui ne modifie pas la courbe thermique) pendant 10
- Strilit avec courbe thermique plate ou plateau thermique jours est suivie, 2 3 jours aprs larrt du traitement, par un saignement, sil existe une imprgnation estrognique pralable. Il est indiqu en cas
court damnorrhe secondaire, dans les tats prmnopausiques avec irrgularit des cycles et dans les retards pubertaires simples.
Estradiol :
Il est trs rarement utilis car la clinique est le plus souvent
suffisante : lexistence de saignements spontans ou rvls par
un test aux progestatifs, montre quil existe une imprgnation POUR COMPRENDRE
estrognique notable (sans lsion organique, lendomtre ne LES DOSAGES HORMONAUX URINAIRES
peut saigner que sous stimulation estrognique) ; labsence de Malgr leurs avantages (simplicit, absence de variation en fonction du nycthmre) les dosages sur les urines de 24 heures sont peu prescrits en
saignements ou de rgles et un test aux progestatifs ngatifs pratique.
signent labsence de stimulation estrognique notable ; dans les Ils sont supplants par les dosages sanguins ou les home-test urinaires (LH).
syndrome pr et intermenstruels, le taux est habituellement peu Les tests dovulation grand public permettent la dtection dans les urines du pic de LH en utilisant des anticorps monoclonaux. La femme le ralise
modifi ; dans tous ces cas, chiffrer un jour donn la quantit elle-mme, dans les urines du matin partir du 9-10e jour du cycle. Le changement de couleur de la bandelette indique que lovulation va avoir lieu
destradiol napporte rien de plus. dans les 24 36 heures. Ces bandelettes restent relativement onreuses mais peuvent tre utiles dans les strilits.
Lcoulement de glaire et les variations du frottis vaginal sont Il en existe 2 en vente en France: Clearplan test ovulation (Poliv SNC) et Primatine (Matara). (Lansac J et al, 2002 ; Vidal, 2002)
de bons reflets de la scrtion estrognique.
LES MOYENS CYTO-HISTOLOGIQUES (FROTTIS ET BIOPSIE DENDOMETRE)
(daprs Lansac J et al, 2002 ; Emperaire JC, 1995)
Ce sont des moyens rtrospectifs permettant dvaluer dans quelle phase du cycle on se trouve mais qui ne donnent quune approche grossire du
jour exact du cycle. (Affandi MZ et al, 1985 ; Seif MW et al, 1989 ; Shoupe D et al, 1989)
LES DOSAGES HORMONAUX
40
Que demander en cas de : POUR PRESCRIRE
ABSENCE DE REGLES STERILITE
- soit elle surviennent dans un contexte clinique vocateur : post-partum HIRSUTISME
ou post-abortum ; post-pilule, secondaire aux traitement neuroleptique, Premire consultation :
La courbe thermique et le dosage de la testostrone plasmatique Interrogatoire du couple :
signe dhyperandrognie, perte de poids massive avec anorexie, contexte orientent le diagnostic : - motivations
de maladie gnrale ou endocrinienne. cycles rguliers avec courbes thermiques normales - antcdents de la femme (infection, troubles du cycle, antcdents
- soit il ny a pas de point dappel aprs interrogatoire et examen (sans insuffisance lutale biologique avec progestronmie en chirurgicaux et obsttricaux) et de lhomme (pubert, infection, chirurgie).
clinique, alors il convient de : phase post-ovulatoire suprieure 10 ng/ml) et testostrone Examen clinique du couple.
carter le diagnostic de grossesse intra ou extra utrine par normale infrieure 2 ng/ml : il sagit dun hirsutisme Lorsque linterrogatoire et lexamen clinique du couple nont pas permis
dosage des hCG plasmatiques et chographie. idiopathique. dorienter le diagnostic, on propose la femme de faire une courbe de
rechercher une galacthorre provoque et faire un dosage de Utiliser un anti-androgne (Androcur) associ des estrognes, temprature avec observation de la glaire cervicale.
prolactine. En cas dhyperprolactinmie franche (normes x 2), rechercher ou dans les cas mineurs, un estroprogestatif.
une cause mdicamenteuse puis, faire pratiquer un test la TRH puis Deuxime consultation :
Une spaniomnorrhe avec des phases de latence Laspect de la courbe thermique (biphasique ou non) sera valu et un
une IRM. prolonges et une lvation moyenne de la testostrone (entre 2 score dInsler pourra tre pratiqu si la femme est en phase pri-
doser FSH et LH si les examens prcdents sont normaux: et 5 ng/ml) font voquer : ovulatoire.
- LH et FSH sont levs, il sagit soit dune mnopause soit une
dysgnsie gonadique sans follicule primordial inclus, soit dans de rare
- Soit un syndrome des ovaires polykystiques avec lvation de Si la glaire est anormale :
la delta 4 androstnedione du fait de la stimulation accrue de - infecte : on propose un traitement antibiotique,
cas, dovaires rsistants aux gonadotrophines. Une chographie, puis si LH qui est leve de faon permanente ; FSH est normale.
besoin une coelioscopie avec biopsie et un caryotype permettent le - peu abondante et/ou pteuse : lexamen a peut tre t fait en priode
Si la femme dsire des enfants, un traitement par Clomid est de latence ou post-ovulatoire ( vrifier avec a courbe thermique de la
diagnostic. propos.
- FSH est leve et LH normale, il sagit dune pri-mnopause et on femme). Sinon, on propose un traitement estrognique (10g
- Soit un bloc enzymatique partiel de la surrnale en 21 ou 11 dthinylestradiol) ou une induction dovulation.
peut proposer un traitement par progestatifs pour compenser hydroxylase, avec lvation de la 17 OH-progestrone ou du
lhyperestrognie relative. Si la glaire est normale ou normalise, on ralise un test post-cotal.
dsoxycortisol. Le traitement est alors la freination des Il peut tre guid par un traitement hormonal ou tre pratiqu le jour o la
- FSH est normale et LH normale ou leve, on recherche un andrognes par le Dcadron ou lhydrocortisone qui ramne le
syndrome des ovaires micropolykystiques par examen clinique femme voit une glaire de type trs fertile.
taux dandrogne la normale et rtablit lovulation. Le test post-cotal permet la recherche de spermatozodes dans un
(amnorrhe prcdes de cycles longs, hirsutisme, acn, excs pondral, Une amnorrhe avec lvation importante de la
acanthosis nigricans du cou ou des creux axillaires, infertilit). prlvement cervical et vaginal : normalement, on doit voir plus de 5 10
testostrone (suprieure 5 ng/ml) fait redouter une tumeur spermatozodes mobiles par champs (grossissement x 400) dans lendocol,
Un dosage de la delta 4 androstnedione et de la testostrone, une soit dorigine ovarienne, soit dorigine surrnalienne.
chographie ovarienne voire un test au LH-RH (qui saccompagnera 8 16 heures environ aprs un rapport prcd de 3 jours dabstinence.
Le traitement est chirurgical. Si le test post-cotal est anormal, il faut demander un spermocytogramme.
dune rponse explosive de la LH) peuvent tre pratiqus.
Un traitement par Androcur 50 mg 20 jours par mois associ des Si les courbes thermiques sont plates, il faut demander un dosage de
estrognes peut tre mis en place et rvalu au bout de 2 ans. En cas de FSH, LH, testostrone plasmatique et prolactine.
dsir de grossesse, le Clomid est efficace dans 80 % des cas. PERI-MENOPAUSE ET MENOPAUSE - FSH normale, LH leve, testostrone lgrement leve, voquent un
- FSH et LH sont toutes les deux abaisss, il faut craindre une lsion Les examens complmentaires sont gnralement superflus syndrome des ovaires polykystiques traiter par Clomid.
tumorale hypothalamo-hypophysaire et rechercher des signes vocateurs mais peuvent tre utiles chez la femme hysterectomise pour - FSH et LH leve voquent une cause ovarienne prciser par une
(cphales, troubles visuels), demander des tests dynamiques et une juger de linstauration du traitement substitutif. chographie, et si besoin une coelioscopie avec biopsie et un caryotype.
IRM en fonction du contexte. Pour la mnopause prcoce ou la dysgnsie gonadique, le couple est
Mais lamnorrhe hypothalamique psychogne est frquente (stress, La pri-mnopause se caractrise parfois par une courbe strile. On discutera alors son choix : ne rien faire, adopter ou demander
deuil, voyage, conjugopathie, accident). thermique variable avec un plateau soit inexistant, soit un don dovocyte.
court. En phase de latence, la FSH plasmatique est leve, la - FSH et LH abaisss voquent une cause haute hypothalamique et
LH plasmatique normale ; lestradiol est lev en phase hypophysaire, prciser par un test la LH-RH, un test au Clomid, une
PUBERTE : DEVANT DES CYCLES LONGS pri-ovulatoire ; la progestrone est infrieure 10 ng/ml en IRM de lhypothalamo-hypophyse.
Lorsque les rgles sont tablies depuis moins de deux ans et en phase post-ovulatoire (et linhibine B dtectable/ non ralis - une prolactine leve doit faire pratiquer un bilan tiologique.
labsence de signes clinique anormal, aucun examen nest ncessaire. en pratique courante). - une insuffisance lutale (plateau thermique court ou normal avec une
Aprs deux ans, ou sil existe des signes cliniques
progestronmie infrieure 10 mg en milieu de phase post-ovulatoire).
dhyperandrognie, il convient de raliser : A la mnopause confirme, la courbe thermique est plate, la Elle peut tre traite par induction de lovulation.
-la courbe thermique.
FSH est trs leve, la LH lest modrment, lestradiol est Si la courbe thermique est normale, ainsi que la progestronmie en
-les dosages des taux circulants de FSH, LH, prolactine, testostrone, effondr (et le taux dinhibine B nest pas dosable). phase post-ovulatoire, la glaire et le test post-cotal, il faut tudier la
androstenedione, estradiol, 17 OH progestrone en fin de courbe. cf. paragraphe pri-mnopause et mnopause permabilit utro-tubaire par hystrosalpingographie.
-une chographie pelvienne pour visualiser le volume ovarien et son
chostructure. (cf. paragraphe pubert).
(daprs Lansac J et al, 2002)
41
COMMENT CONNAITRE LE CYCLE 42
100 ng/ml
Hormones 30
hypophysaires
FSH
10 LH
15
600 ng/ml
pg/ml
500
10
Hormones ovariennes 400
estradiol
300
5 progestrone
200
100
0
0
latence
rgles
glaire
temprature
PHASE DE LATENCE PHASE PERI-OVULATOIRE PHASE POST-OVULATOIRE
jour de lovulation
Confirmation de lovulation par
Jour sommet : scrtion maximale de glaire llvation de la temprature
Signes indirects
Classiquement, le pic plasmatique de LH sert de rfrence comme marqueur de lovulation : En pratique mdicale quotidienne, lobservation de la glaire
Une augmentation dfinie dans la concentration de LH circulante est le meilleur paramtre pour dtecter lovulation crivait lquipe de lOMS en fluide la vulve confirme par lutilisation de bandelettes
1980 dans un article o, pour 107 femmes, le jour de lovulation avait t dtermine par laparotomie et compare au dosages plasmatiques de LH, urinaires dtectant la LH permet de situer trs efficacement
FSH, P et E2. limminence de lovulation. Cest une stratgie trs utile dans
Le dosage urinaire de la LH savre aussi fiable que celui de la LH plasmatique: la prise en charge de lhypofertilit.
Les tests urinaires de dosage de LH ont une bonne corrlation avec le pic plasmatique de LH et prdisent lovulation pour toutes les patientes
(Luciano et al, 1990), aprs avoir compar les dosages sanguins dE, P et LH, les dosages urinaires de LH, lchographie, la temprature et le mucus
sur 50 cycles.
Mais ces dosages sont soumis a des variations biologiques (Garcia JE et al, 1981).
Signes directs
Bien que moins prcise que la laparoscopie, et ralisable en pratique courante, lchographie est le seul moyen direct de mettre en vidence
lovulation (Luciano AA et al, 1990 ; Marinho AO et al, 1982 ; Queenan JT et al, 1980 ; Shoupe D et al, 1989 ; Vermesh M et al, 1987).
Elle a t propose comme indicateur de rfrence de lovulation (Moghissi KS, 1992) mais compte tenu des moyens techniques et des contraintes
POUR PRESCRIRE
quelle impose, elle ne peut tre utilise dans ce but au quotidien. Elle reprsente cependant une aide prcieuse dans le cadre de lhypofertilit (les
Les bons marqueurs utiliss:
contraintes tant plus facilement acceptes).
- le jour sommet de scrtion de mucus,
Comparaison (selon Ecochard R et al, 2001)
- le taux de LH,
Si on compare ces deux indices (pic LH et chographie) , on constate que :
- en moyenne, le pic urinaire de LH suit le jour dovulation chographique (en moyenne de 0.46 jour). - lchographie.
Mais il existe des pics prmaturs de LH, souvent dans les cycles longs (10%) et des pics tardifs (20%) : la LH qui avait commenc monter avant le
jour dovulation chographique, poursuit son ascension aprs celui-ci.
- le dbut daugmentation du taux de LH savre en moyenne plus proche de lovulation que le pic lui-mme (Kesner JS et al, 1998 ; Singh M et al, 1984).
En pratique, lassociation de ces deux donnes (pic de LH et chographie) offrent une stratgie sre de prdiction de lovulation dans 90% des cycles y
compris les cycles longs, ce qui est intressant en pratique puisque la bandelette LH est bon march et facilement ralisable domicile.
DUREE DU CYCLE
latence
rgles
glaire
temprature
PHASE PERI-
PHASE DE LATENCE PHASE POST-OVULATOIRE
OVULATOIRE
LOVULATION A LIEU LE 14E JOUR DU CYCLE DANS 18% DES CYCLES SEULEMENT
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2
Plus de 25% des cycles ont une phase folliculaire < 14 jours Environ 50% des cycles ont une phase post-ovulatoire < 14 jours
Environ 56% ont une phase folliculaire >14 jours Environ 20% ont une phase post-ovulatoire comprise entre 15 et16 jours inclus
POUR CONSEILLER POUR PRESCRIRE Elle a dtermin que les cycles phase lutale comprise entre 12 et 17
jours inclus peuvent tre considrs comme normaux, avec une moyenne
de 14.13 jours. Par ailleurs, ont t estims anormaux (par mthode
Il peut tre conseill une femme dont les cycles sont trs Faut-il traiter les cycles irrguliers ? statistique), tous les cycles avec une phase lutale infrieure ou gale 9
irrguliers de noter ses observations sur un graphique. jours, ainsi que 74% des cycles avec une phase lutale de 10 jours, 22 %
Linterprtation permettra une comprhension des phnomnes et Sils ne sont pas accompagns de signes cliniques, il nest pas des cycles avec une phase lutale de 11 jours et 2% des cycles avec une
de faire la part entre les cycles irrguliers de nature ncessaire de les rgulariser. Ceci est vrai, particulirement chez phase lutale de 12 jours. L'incidence totale des phases lutale courtes a
physiologiques et lapparition de saignements pris pour des ladolescente. t estime 5.2%, celle-ci tant plus importante chez les femmes les plus
rgles. jeunes (18-35 ans) et les plus ges (40-44 ans).
VARIATIONS DES CYCLES AU COURS DE LA VIE DE LA FEMME 48
PUBERTE
Lobservation permet trs simplement dexplorer linstallation de la pubert que lon peut
schmatiser en 3 priodes qui peuvent se drouler dans un espace de temps variable.
latence
2- Apparition de saignements : la mnarche. rgles
Ces saignements sont parfois des saignements de privation pendant des mois voire des annes. glaire
temprature
saignements
3- Puis installation progressive dune ovulation, avec corps jaune dabord court, puis de dure suffisante pour permettre la nidation.
Certaines jeunes filles ont trs tt cette ovulation comme le tmoignent les grossesses de survenue trs prcoce.
Ces ovulations peuvent tre prcdes dessais infructueux dovulation entranant des saignements, alternant avec des rgles.
Voici par exemple lobservation de 2 cycles dune jeune femme de 17 ans. Ils montrent lvidence des priodes estrogniques longues, rptes, des dcalages difficiles reconnatre et
des plateaux courts. Ces irrgularits se corrigeront le plus souvent naturellement dans les annes ultrieures. Si ce nest pas le cas, des examens complmentaires doivent tre raliss.
Pertes rouges
Pertes rouges
abondantes
Dcalage vers le 25e jour denviron 1,5 dixime de degr seulement Saignement les 11e et 12e jours ; saignement nouveau du 22e au 26e jour ;
et peut tre dcalage au 36e jour
49
POUR COMPRENDRE
Lge moyen de la mnarche (installation des rgles) est aux alentours de 13 ans en France et les premires rgles surviennent en gnral 2 3 ans aprs le dbut du dveloppement des caractres sexuels secondaires
(pilosit pubienne et glandes mammaires).
La maturation de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien nest souvent atteinte que deux ans aprs linstallation des premires rgles et les premiers cycles de ladolescente sont frquemment anovulatoires.
La phase de latence du cycle est en fait interrompue par un essai infructueux dovulation : llvation des estrognes entrane un paississement de lendomtre mais en labsence dovulation, le taux destrognes revient
son taux de base et lendomtre priv dhormones se dtache, provoquant des saignements. Cet essai dovulation sera suivi dun autre essai infructueux, encore suivi de saignements ou dune ovulation, dclenchant
alors un dcalage thermique et des rgles vraies . Ces premires rgles vraies seront souvent les premires rgles douloureuses.
Il y a une activit lutale moindre que celle de ladulte (absence ou insuffisance de scrtion progestronique) qui influe sur la dure des cycles, la variabilit de la dure et de labondance des rgles, voire les douleurs
menstruelles et le volume menstruel.
La premire anne, lirrgularit est maximale, dune dure variant de 15 jours plusieurs mois [les cycles longs (>35 jours) tant plus frquents que les cycles courts (<25 jours)], la moiti des cycles sont
anovulatoires et les rgles sont souvent longues et abondantes. La dysmnorrhe dbute frquemment au cours de cette anne, signant les premires ovulations.
Les carts diminuent au cours des 3 5 annes suivantes et lovulation stablit progressivement.
A lchographie, les ovaires des adolescentes ont un volume souvent suprieur au volume de lovaire adulte (6 cm3) et leur chostructure est multifolliculaire. Puis alors que le cycle devient ovulatoire, le volume diminue
et lchostructure devient homogne.
Les anomalies menstruelles sont donc trs frquentes ladolescence et le plus souvent fonctionnelles et transitoires. Mais il ne faut pas ngliger les rares tiologies organiques posant des problmes diagnostiques et
thrapeutiques.
(daprs Thibaud E et al, 1998, Sultan C et al, 1998)
POUR PRESCRIRE
Le diagnostic est essentiellement clinique, un examen gyncologique et une chographie pelvienne tant ncessaires si une cause organique est suspecte. Une numration globulaire et un bilan dhmostase peuvent tre
utiles mais les dosages hormonaux nont pas dintrt.
Le traitement durgence dune hmorragie fonctionnelle grave entranant une anmie aigu ncessite une hospitalisation en urgence avec administration destrognes conjugus injectables et simultanment linstauration
dun traitement par association estro-progestative tel le Stdiril.
Aprs un accident aigu ou dans les formes moins graves, le traitement repose : - soit sur ladministration dun progestatif 10 jours partir du premier point haut de la courbe thermique ou du 16e au 25e jour du cycle en
labsence dovulation,
- soit sur une association estro-progestative orale. (daprs Thibaud E et al, 1998)
PUBERTE
50
CONDUITE A TENIR DEVANT LES CYCLES LONGS DE LADOLESCENTE
POUR PRESCRIRE
Aprs deux ans, ou sil existe des signes cliniques dhyperandrognie, il convient de raliser :
- une courbe thermique
- les dosages des taux circulants de FSH, LH, prolactine, testostrone, androstenedione, estradiol, 17 OH progestrone
- une chographie pelvienne pour visualiser le volume ovarien et son chostructure
POUR PRESCRIRE
On peut prescrire dabord des antispasmodiques et des antalgiques simples.
Lorsquelles sont invalidantes, un traitement par anti-prostaglandines est efficace condition dtre dbut avant les rgles. En cas dchec de ce traitement (10 20 % des cas) ou en cas de dsir de contraception associ,
des estroprogestatifs sont parfois proposs. Les progestatifs peuvent aussi tre prescrits en phase post-ovulatoire. (Lansac J et al, 2002)
POUR COMPRENDRE
Elles correspondent le plus souvent aux premiers coulements de glaire cervicale.
Dans ces cycles de ladolescente, la phase de latence peut tre interrompue une ou plusieurs fois par des essais dovulation
infructueux, par simple fluctuation du taux destrognes ou par dmarrage dun follicule qui ne va pas jusquau bout sarrtant
pour une cause inconnue ou bloqu par un stress mme minime. Ces cycles se manifestent par des coulements de glaire rpts
entrecoups de priodes de scheresse.
Ces pisodes de glaires sont parfois suivis de saignements causs par la chute brutale du taux destrognes, parfois dun dcalage
thermique et de rgles vraies quand une ovulation a eu lieu.
(daprs Verschelde P, 1984)
Accouchement
lochies
1-
e
1 vnement
Ovulation
dveloppement folliculaire Atrsie Corps jaune
ALLAITEMENT
Ovulation
dveloppement folliculaire Atrsie Corps jaune
La phase de latence prolonge qui prcde cette premire priode pri-ovulatoire est souvent prcde dessai infructueux marqus par lapparition de la glaire sur un profil de scheresse ressenti jusque l. Lors de
lallaitement, ces essais sont souvent dus une baisse de la succion. Cette phase de latence peut galement tre entrecoupe de saignements.
(daprs Ecochard R, 1982)
POST-PILULE
Courbe 1a- premier cycle aprs larrt de la pilule Courbe 1b- poursuite du premier cycle (aprs saignement) Courbe 1c- poursuite du premier cycle (aprs nouvel pisode de saignement)
Courbe 2- deuxime cycle aprs larrt de la pilule Courbe 3- troisime cycle aprs larrt de la pilule
premier point haut
Pertes rouges
Pertes rouges
abondantes
Courbe 4a- quatrime cycle aprs larrt de la pilule Courbe 4b- poursuite du quatrime cycle (aprs saignement)
POUR INTERPRETER POUR COMPRENDRE
latence 55
Les anomalies les plus souvent retrouves en post-pilule sont :
- des cycles longs (suprieur 35 jours). rgles Les perturbations des cycles aprs larrt de la prise de pilule contraceptive sont rversibles mais la
glaire restauration du fonctionnement de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien prend jusqu 9 mois ou plus.
temprature (Gnoth C et al, 2002).
cf. courbe 4b
saignements
- des phases lutales courtes (infrieure 10 jours)
Plusieurs hypothses ont t avances pour expliquer les causes des perturbations des cycles en post-
cf. courbe 1c pilule :
- des absences dovulation - une insuffisance de la maturation folliculaire (due une insuffisance de FSH rpondant peut-tre elle
mme une pulsatilit anormale de LH-RH.) : le fort pourcentage dinsuffisance lutale est le rsultat
cf. courbe 1a et 1b dune perturbation de la maturation folliculaire (Pellicier et al, 1998) qui est plus frquente en post-pilule
(de la Salle V, 1987 ; Gnoth C et al, 2002) dans les 7 premiers mois (Gnoth C et al, 2002).
- une scrtion anormale de glaire cervicale : - le blocage hypothalamo-hypophysaire serait-il lev progressivement ?
pisode de glaire court ( 2jours) frquent surtout au cours des 3 premiers cycles - on peut voquer une participation ovarienne avec une atrsie incomplte des follicules.
De la mme faon, laltration de la fertilit en post-pilule sexplique dans certains cas par:
col parfois (peu frquent) anormalement sec; la courbe thermique permet de reconnatre un - une hyperprolactinmie
dcalage alors mme que lcoulement de glaire fait dfaut par sa qualit (glaire paisse) ou sa quantit (la - une dystrophie ovarienne
glaire est un peu sentie mais ne sextriorise pas ou peu) ou la courte dure de lpisode. - un dfaut dinitiation des cycles par lhypothalamus
Il faut noter que des coulements vaginaux peuvent interfrer sur lobservation de la glaire en post-pilule : - une altration de lpithlium scrtoire du canal cervical, le col scrtant mal la glaire
candidoses (pouvant tre directement lis la prise de pilule), exacerbation de la desquamation vaginale.
(de la Salle V, 1987 ; Odeblad E, 1992) Les situations pathologiques en post-pilule ne sont pas exceptionnelles et une perturbation prolonge des
cycles doit faire rechercher:
-une hyperprolactinmie : elle peut tre responsable danomalies des cycles anormalement prolongs,
POUR CONSEILLER parfois accompagne dune galactorrhe spontane ou provoque, signe inconstant mais trs vocateur.
Le retour des cycles standards ne se fait pas dun seul tenant contrairement ce qui se passe en post- -un syndrome des ovaires polykystiques
partum. Il est important de lexpliquer la femme afin de limiter son angoisse. En effet, larrt de la pilule -un arrt complet du dveloppement folliculaire, secondaire labsence de scrtion pulsatile de FSH et de
est souvent motiv par un dsir denfant et il est important de rassurer la patiente, dconcerte, parfois LH par absence de stimulation par lhypothalamus.
culpabilise devant la survenue de cycles anormaux. Compte tenu de la lenteur possible dun retour la (daprs Ecochard R, 1992)
normale, il peut tre judicieux de conseiller au couple dsireux de concevoir de nobserver que la glaire.
Pertes rouges
latence
rgles
glaire
4- Arrt des saignements mais persistance dpisodes temprature
de glaire pendant des mois voire des annes. Dans saignements
certains cas, lcoulement de glaire se tarit plus ou
moins compltement avant la mnopause
(Bricaire C et al, 1997 ; Ecochard R et al, 1986)
57
POUR COMPRENDRE
1-Linhibine synthtise par les cellules de la granulosa (principalement par celles du follicule slectionn), exerce un
La dfinition tymologique de la mnopause est larrt des cycles menstruels avec rtrocontrle ngatif sur la scrtion de FSH, et, un degr moindre, sur celle de LH. La rarfaction des follicules ovariens est
une perte de la fonction de reproduction par disparition des follicules primordiaux progressive et sacclre en moyenne partir de 38 ans et demi (Gougeon A et al, 1993). Ainsi, danne en anne, le taux
du parenchyme ovarien et par modification des scrtions strodiennes. dinhibine diminue et la FSH va augmenter. Cette augmentation va acclrer la maturation folliculaire expliquant une phase de
La priode mnopausique comprend la prmnopause o la femme est encore latence plus courte et donc, des ovulations plus prcoces, et lever le taux circulant destradiol.
rgle et la post-mnopause o la femme ne lest plus, tout fonctionnement 2-Les corps jaunes des follicules scrtent alors des quantits moindres de progestrone. Le rapport progestrone/estradiol
cyclique ayant disparu. Lge de survenue est compris entre 45 et 55 ans en est constamment diminu caractrisant linsuffisance lutale propre cette priode.
France. Dautre part, la monte progressive de lestradiol en phase pr-ovulatoire devient inadapte et nentrane qupisodiquement un
pic de LH damplitude souvent insuffisante et, par consquent, les ovulations sespacent.
La pri-mnopause reprsente la priode de transition au cours de laquelle la 3- Les ovulations disparaissent mais il persiste des taux souvent levs de FSH et destradiol et des hmorragies de privation se
fonction exocrine de lovaire steint progressivement par puisement du capital produisent alors irrgulirement, lors dune chute srique destrognes en absence de tout dcalage thermique.
folliculaire. 4-Lhyperestrognie peut aussi tre cliniquement latente cette priode et concider avec une amnorrhe totale, parfois
Elle se caractrise par des irrgularits du cycle et un dsquilibre estro- prolonge, donnant une fausse impression de mnopause confirme.
progestatif. Une priode damnorrhe dun an permet de conclure une mnopause dans 90% des cas, une amnorrhe de deux
La mnopause correspond larrt dfinitif du fonctionnement de lovaire qui ne ans dans 99% des cas. Cette priode damnorrhe est accompagne de bouffes de chaleur.
possde plus de follicules fonctionnels. Il ne rpond plus la stimulation des Le test la progestrone permet de rvler cette hyperestrognie latente.
gonadotrophines. La scrtion strodienne est abolie. Par rtrocontrle, les taux Du point de vue hormonal, le dbut de la mnopause confirme ne peut pas tre distingu des cycles longs de pri-mnopause.
sriques de FSH et de LH slvent. (daprs Bricaire C et al, 1997)
PRATIQUE CLINIQUE
PRATIQUE CLINIQUE
60
PERTES ROUGES (1)
POUR COMPRENDRE
Le diagnostique est simple : des rgles sont toujours prcdes dun 1. diagnostic dun saignement : coulement
dcalage thermique ; un saignement ne lest pas. rouge non prcd dun dcalage
thermique
2. rgles intervalles courts ou polymnorrhe= cycles courts 4. Je perd du sang marron juste avant mes rgles
3. Jai deux fois mes rgles dans le mois 5. rgles intervalles longs ou spaniomnorrhe= cycles longs
premier point haut
Pertes rouges
Pertes rouges
abondantes
6. rgles trop abondantes 7. Je saigne plusieurs fois par mois sans rythme particulier latence
rgles
glaire
temprature
saignements
POUR INTERPRETER 61
RECHERCHE DUNE CAUSE ORGANIQUE AU SAIGNEMENT Je perds du sang marron juste avant mes rgles : schma 4
Un saignement bruntre peu abondant (correspondant de la glaire teinte de sang) peut survenir quelques
En prsence dun saignement (schma 1) : jours avant les rgles. Il peut tre accompagn dun syndrome prmenstruel. La courbe thermique est
Il faut rechercher une origine organique avec un examen clinique soigneux, un frottis, une chographie biphasique. Il est li une hyperestrognie relative en rapport avec un corps jaune court ou inadquat.
pelvienne, une tude de lendomtre, voire une hystroscopie :
- une grossesse intra ou extra-utrine, les rgles intervalle long ou spaniomnorrhe : schma 5
- une pathologie de la filire gnitale (bnignes comme un fibrome utrin, une infection, un polype Elles se caractrisent par un espacement important des coulements sanguins. Limportant est de savoir sil
cervical ou endomtrial, une hyperplasie de lendomtre, une endomtriose, une dchirure gnitale ; ou sagit de rgles ou de saignements :
malignes comme un cancer cervical, endomtrial, vaginal ou une tumeur des trompes), - si elles sont prcdes dun dcalage thermique ce sont bien des rgles, elles sont de volume normal, mais
- une pathologie gnrale [insuffisance rnale, hypothyrodie, leucmie, trouble de lhmostase (maladie elles surviennent tardivement par rapport aux rgles prcdentes. Il sagit donc dun cycle long et le graphique
de Willebrand, thrombopnie...)]. dobservation montre une phase de latence prolonge et une phase post-ovulatoire de dure normale ou courte.
A noter : lors de la mnopause confirme, tout saignement doit tre considr comme organique, le La squence normale de scrtion des gonadostimulines se ralise plus tardivement ; entre temps, leur
cancer de lendomtre arrivant en tte des tiologies. scrtion de base est insignifiante, et lovaire nest pas stimul, do les priodes damnorrhe sparant les
cycles vrais. Parfois, ces priodes peuvent tre interrompues par un ou plusieurs pisodes de glaire (essais
Il faut aussi par linterrogatoire, rechercher une origine iatrogne au saignement : infructueux dovulation).
- Ils sont frquent sous traitement estroprogestatif : devant des saignements survenant entre les Elles sont frquentes chez ladolescente et alternent souvent avec des saignements du fait de limmaturit de
hmorragies de privation ; Le plus souvent, il sagit de saignements fonctionnels lis une atrophie de laxe hypothalamo-hypophyso-ovarien (cf. paragraphe pubert).
lendomtre qui, dans ce cas, a une paisseur infrieure 4 mm : il faut cependant rechercher une - sinon, il sagit, l encore, de saignements de privation estrognique : il se rinstalle de temps en temps une
pathologie organique (fibrome, cancer, polype...). scrtion de base de gonadotrophines, qui entrane le scrtion ovarienne destrognes. Ces estrognes
- Ils peuvent par ailleurs se voir lors de la prise destrognes destines traiter les troubles de la entranent une prolifration de lendomtre. Mais la squence habituelle de scrtion des gonadotrophines
mnopause, ou dans un but cosmtique. Les anabolisants androgniques peuvent provoquer des nest pas respecte : le pic ovulatoire napparat pas et lovulation na pas lieu. Il ny a pas de corps jaune et
saignements du fait de la conversion en estrognes de ces produits par catabolisme hpatique. Les anti- lendomtre, priv dhormones, saigne.
coagulants mal adapts peuvent aussi faire saigner.
Chez ladolescente rgle depuis plus de deux ans et la femme en priode dactivit gnitale, il faut rechercher
Si aucune anomalie organique nest retrouve, on soriente vers une tiologie fonctionnelle de ces un hirsutisme, une hyperprolactinmie, un syndrome des ovaires polykystiques. (cf. paragraphe pubert)
saignements :
il y a des saignements lorsquil y a trop destrognes ou lorsquil ny en a pas assez En pri-mnopause, les ovulations sespacent puis disparaissent mais il persiste souvent des taux levs de
Ils sont plus frquents en pubert, post-partum, prmnopause et en post-pilule (les 4 P ). La femme FSH et destradiol et des saignements de privation se produisent alors irrgulirement, lors dune chute du
qui en a lors de sa pubert est plus susceptible quune autre den avoir dautres moments de sa vie. taux srique destrognes, en absence de toute ovulation. Ces saignements peuvent, surtout en dbut de pri-
mnopause lorsque il persiste des ovulations plus ou moins espaces, alterner avec de vraies rgles.
POUR COMPRENDRE
Comment diffrencier rgles et saignement ?
Les rgles sont toujours prcdes dun dcalage thermique ; un saignement ne lest pas :
- les rgles rsultent de laction successive puis simultane des estrognes et de la progestrone et ensuite de leur retrait. Larrt de lcoulement menstruel est le rsultat de plusieurs phnomnes synchrones :
desquamation de lendomtre, vasoconstriction, stase vasculaire et enfin reconstitution de lendomtre. Ces phnomnes sont trs troitement dpendants des taux destradiol et de progestrone circulants et de leurs
rapports.
- lors dun essai infructueux dovulation, le taux destrognes augmente et entrane un paississement de lendomtre. En labsence dovulation, le taux destrognes revient son taux de base et lendomtre priv
dhormones saigne. Ces essais infructueux peuvent se rpter. Ces saignements ne sont pas prcds dun dcalage thermique mais peuvent suivre un coulement de glaire.
La notion de cycle anovulatoire est un abus de langage. Tout cycle est par dfinition ovulatoire. Une courbe monophasique qui montre une absence dovulation, suivie par des saignements peut correspondre un
essai infructueux dovulation interrompant une phase de latence. Si par la suite survient un dcalage thermique suivi de rgles vraies , on pourra alors parler de cycle.
POUR PRESCRIRE
Comment traiter :
Pour traiter les saignements qui ont lieu lors des traitements estroprogestatifs, en pratique, il convient daugmenter la dose destrognes ou de passer une pilule bi ou tri-phasique.
(daprs Emperaire JC, 1995, Lansac J et al, 2002)
CYCLES AVEC FECONDATION 63
Cas 2-
Grossesse avec saignements dits Accouchement
dimplantation . Ces fausses rgles (ont
lieu la date attendue des rgles ou un
peu avant) impliquent une erreur de
datation qui peut faire croire une Saignements dits dimplantation
prmaturit : fausse prmaturit .
SA = 36
Accouchement
SA = 42
latence
rgles
glaire
Cas 5- Grossesse extra utrine temprature
saignements
douleurs latrales
+ diffrents signes gnraux
POUR INTERPRETER
Quelques indices cliniques peuvent tre intressants lors des cycles avec fcondation : le signe de Van der Staapen correspond une lgre majoration du dcalage thermique post-ovulatoire. Un retour au plateau
thermique post-ovulatoire a lieu avant laccouchement, cest le signe de Rendu (cas 1).
Les erreurs de terme sont rares actuellement en France du fait de lchographie. Elles sont dues deux causes principales :
- les saignements dimplantation qui peuvent faire croire des rgles environ 8 jours aprs la fcondation (cas 2).
- les grossesses avec retard dovulation (cas 3).
Des saignements en dbut de grossesse, accompagns dune chute thermique voquent une fausses couches (cas 4) ou une grossesse extra-utrine (cas 5).
PRATIQUE CLINIQUE 64
PERTES BLANCHES
Ces schmas montrent que lcoulement de la glaire qui prcde lovulation est reconnu par la femme lobservation. (Ecochard R et al, 1986)
En dehors de cette priode, diverses ventualits peuvent tre observes par la femme en dehors de la phase pri-ovulatoire :
PERI PERI
OVULATOIRE POST-OVULATOIRE
LATENCE
OVULATOIRE POST-OVULATOIRE LATENCE
C- 10%* : un coulement de glaire, en
A-75%* des cas : une scheresse gnral paisse, parfois mme fluide en
priode post-ovulatoire.
temprature
Pertes rouges
rgles
*Estimations daprs Verschelde P, 1984
Pertes rouges
abondantes glaire
latence
jours secs
Lcoulement de la glaire, quelque soit son type (paisse ou fluide), signifie que le col est entr en priode de scrtion dune glaire
apte stocker les spermatozodes. cellules vaginales
premier point haut glaire paisse
(identique jour aprs jour)
65
POUR COMPRENDRE POUR INTERPRETER
En pratique :
Le terme pertes blanches , couramment utilis pour dsigner les scrtions La glaire cervicale et la desquamation vaginale :
vulvaires claires recouvre en pratique trois entits distinctes : - nentranent jamais de troubles fonctionnels : irritation, prurit, dyspareunie,
- elles nirritent pas : la vulve, le vagin, le col sont normaux,
- la glaire cervicale (cf. chapitre glaire). - elles ne sentent pas mauvais,
- elles ne contiennent pas de polynuclaires,
- la desquamation cellulaire vaginale : le milieu vaginal est normalement acide (pH= - elles ne ncessitent pas de traitement.
3,8 4,6), ce qui protge de la plupart des infections sauf des mycoses. Cette acidit
est lie la transformation en acide lactique du glycogne accumul dans les cellules Les scrtions pathologiques sont parfois malodorantes et accompagnes de prurit. Leur quantit et leurs caractristiques ne
pithliales, sous laction du bacille de Dderlein et de toutes les bactries capables varient pas au cours du cycle.
de formation lactique, la charge en glycogne dpendant des estrognes. Une (Lansac J et al, 2002)
desquamation vaginale excessive peut donc se voir sous la forme dune scrtion
laiteuse, peu abondante, opalescente, constitue de cellules superficielles sans La desquamation vaginale varie peu au cours du cycle contrairement celle de la glaire. Certaines femmes prsentent cette
polynuclaires. scrtion, identique jour aprs jour. Le test du verre deau de Micheline Quetier (Ecochard I et al, 1985) permet de la
diffrencier de la glaire car la desquamation vaginale se disperse dans leau tandis que la glaire y tombe en paquet sans sy
-les scrtions pathologiques le plus souvent dorigine infectieuse. mlanger.
(Lansac J et al, 2002)
- danalyser la glaire au bon moment : un examen en phase pri-ovulatoire reflte correctement laptitude du col utrin scrter une
glaire favorable pour les spermatozodes. - De nombreuses femmes (environ 45 % des cycles) observent un
coulement de glaire un ou deux jours avant les rgles. La sensation
Il faut noter que lorsque la priode de latence est trs courte, elle peut tre compltement cache par les rgles (7% des cycles environ dhumidit ou de mouill procure par cette glaire leur annonce les
selon Verschelde). Ainsi, la glaire sextriorise ds la fin des rgles. Ceci explique que la femme peut tre fertile pendant les rgles. menstruations.
(Brown JB, 1977)
latence
rgles - Beaucoup plus rarement (5 10 % des cycles), elles signalent un peu
glaire de glaire la fin des menstruations avant un retour la scheresse de
temprature la latence. Ces coulements de glaire surviennent alors que les taux
destrognes sont trop bas pour lexpliquer ; ils pourraient reflter une
premier point haut action des prostaglandines sur le col utrin.
Pertes rouges
Pertes rouges
abondantes
(Verschelde P, 1984)
PRATIQUE CLINIQUE
66
HYPERESTROGENIE RELATIVE (1)
- Un coulement de glaire
- Une courbe thermique persistant en phase post-
avec un dcalage lent. ovulatoire.
(Cas 1 ) (Cas 4a )
POUR INTERPRETER
On dit que le corps jaune est insuffisant : Les signes cliniques subjectifs :
-soit parce quil cesse son activit trop tt Des symptmes pourront survenir surtout au niveau des seins et de lutrus :
-soit parce quil ne scrte pas en bonne quantit estrognes et progestrone - Rgles douloureuses, abondantes, prolonges
(schmatiquement, il ne scrte pas assez de progestrone). - Lourdeur pelvienne les jours prcdant les rgles
-Tension douloureuse des seins: la mastodynie correspond une douleur prmenstruelle pathologique ds quelle existe
Les signes cliniques objectifs : plus de 4 jours avant le dbut des rgles. Elle est bilatrale et accompagne dune tension mammaire, prdominant dans les
- La courbe thermique peut montrer un dcalage lent sinstaller (cas 1), et/ou un plateau quadrants supro-externes. Il sagit dun des lments du syndrome prmenstruel (cas 3). Il doit attirer lattention
post-ovulatoire instable et court (<12 jours) (cas 2). Mme normal, ce plateau nest pas la prcocement sur une hyperestrognie relative secondaire une dysovulation et faire raliser une courbe thermique et un
preuve dune scrtion lutale adquate puisque 3 ng/ml de progestrone suffisent donner dosage destradiol et de progestrone (dsquilibre estro-progestatif).
un dcalage alors que 10 ng/ml sont ncessaire pour parler de fonction lutale correcte. Le syndrome prmenstruel constitue les premires manifestations de linsuffisance en progestrone entrant dans le cadre
Lampleur du dcalage ou son niveau au dessus ou au dessous de 37C ne signifie rien quand des dysovulations. Ses manifestations habituelles sont bien connues : tension mammaire, gonflement abdominal, oedmes
la qualit du corps jaune. des membres, troubles du comportement, accentuation de lapptit
- La persistance dune glaire pendant tout le cycle signe un dsquilibre qui impose sans
aucun doute un ou plusieurs dosages de progestrone en phase post-ovulatoire tardive (cas Les risques :
4), dautant que llvation thermique ne se maintient pas en plateau rgulier. De mme, la -risque dhypofertilit ou de fausses couches :
prsence dune glaire fluide en post-ovulatoire implique un corps jaune insuffisant et impose Un corps jaune insuffisant est souvent le rsultat dun mauvais dveloppement du follicule, la fcondation sera difficile ou
une courbe thermique et des dosages hormonaux adapts. impossible, et surtout la nidation dans lutrus ne pourra se faire dans de bonnes conditions : lendomtre peut tre de
- Un paississement anormal de lendomtre, une abondance excessive de cellules vaginales mauvaise qualit et reprsenter un terrain dfectueux de nidation pour un uf fcond.
doivent aussi faire voquer le diagnostic. Le dficit scrtoire du corps jaune peut galement favoriser les fausses couches spontanes prcoces.
-dveloppement de pathologies bnignes (dystrophie glandulokystique des seins, hyperplasie de lendomtre) puis
(daprs Abraham JE et al, 1974 ; Ecochard R, 1987a ; Hilgers TW et al, 1980 ; Lansac J et al, 2002) possiblement malignes des seins et de lutrus. (cf. pour en savoir plus)
FERTILITE - HYPOFERTILITE
PRATIQUE CLINIQUE 70
HYPOFERTILITE
PERI
LATENCE
OVULATOIRE POST-OVULATOIRE
Lors de cycles prcdents, 2 tests post-cotaux ont t
raliss des dates choisies par le praticien:
e
- Premier test post-cotal (TPC) : au 13 jour dun cycle
e
avec un dcalage le 20 jour : le score dInsler tait
Temprature basale videmment bas.
e
- Deuxime TPC : le cycle suivant au 19 jour ; le
e
Grossesse dcalage avait eu lieu le 15 jour !...
Il avait t diagnostiqu ( tort) une glaire de mauvaise
qualit.
Courbe 1:
Glaire la vulve - Lors du troisime TPC ( ), la femme choisit son jour
daprs le symptme tudi (la glaire) : le score dInsler
tait maximal 10 !
Ce cycle, la patiente est devenue enceinte.
Priode approprie pour
Quand raliser le score dInsler lexamen de la glaire,
et le test post-cotal ? Trop tt ralisation du score Trop tard
dInsler. Ralisation du
TPC. Conseiller les
rapports sexuels ou
pratiquer linsmination
artificielle.
Courbe 2 :
Temprature basale La persistance dune glaire capable de maintenir,
pendant tout le cycle, lhumidit vulvaire impose sans
aucun doute un ou plusieurs dosages de progestrone
e
plasmatique au 24 jour du cycle, dautant que llvation
thermique ne se maintient pas en plateau rgulier.
Glaire la vulve
latence Pertes rouges
Probabilit de
conception 0,4
0,3
0,2 Nombre de
tests russis
0,1
Temprature basale
Pertes rouges
Pertes rouges
abondantes
Glaire la vulve
123
latence
rgles
glaire
PHASE temprature
PHASE DE LATENCE PERI-OVULATOIRE
PHASE POST-OVULATOIRE
- 2 JOURS
+ 2 JOURS
infertile fertile infertile
La femme est fertile du
La priode de latence et infertile : en priode premier jour de glaire La priode post-ovulatoire est infertile car
post-menstruelle, les rapports sont possibles les sentie ou vue la vulve lovulation a eu lieu. Aucune observation nest
soirs des jours sans coulement de glaire. au troisime matin de ncessaire.
temprature haute et Jours infertiles
stable.
Rapports sexuels
123
? ? ?
123
Trois variables sont prises en compte pour justifier cette mthode : (variabilit dune femme lautre, dun cycle lautre) Cette mthode est apprcie par des couples dsireux de respecter les vnements tels quils
- la dure du pouvoir fcondant du spermatozode (2 7 jours), sont par nature, privilgiant ainsi une approche de la rgulation des naissances englobant
- la dure de vie de lovule et sa fcondabilit (12 24 heures), leur vision de la vie humaine. Cest pourquoi le terme de rgulation naturelle des
- la prsence de glaire cervicale fluide permettant lentre et la survie des spermatozodes dans le col puis dans lutrus. naissances est souvent utilis pour dsigner les mthodes dauto-observation comme la
mthode sympto-thermique. Pour les couples qui les utilisent, ce terme dpasse la dimension
Pour viter une grossesse, le couple vite les rapports vaginaux non protgs pendant toute la dure de la priode fertile. biologique et diagnostique pour prendre en compte laspect comportemental et la vision de
(voir pour conseiller) lhomme.
Pour favoriser une grossesse, ils ont des rapports les jours de scrtion maximale de glaire.
(daprs Kippley JF, 1998 ; W.H.O., 1983) INCONVENIENTS
- Efficacit pratique moindre que lefficacit thorique (mauvaise formation, mauvaise
interprtation des signes, ngligence, ambigut du dsir de grossesse, difficult de
POUR EN SAVOIR PLUS labstinence),
EFFICACITE - Continence priodique en moyenne de 8 16 jours parfois difficiles pour certains couples,
Cette mthode peut tre place parmi les mthodes de grande efficacit quant son efficacit thorique. Mais les - Ncessit de lacceptation et de lengagement continu de lhomme et de la femme et de la
grossesses lies une absence dabstinence en priode fertile reconnue sont nombreuses. Ceci doit tre expliqu au couple tenue rigoureuse dun graphique,
lors de son apprentissage. - Difficults si une femme a plusieurs partenaires sexuels,
En France on a observ un taux de grossesses non planifies li la mthode de 1,13% lorsque la mthode est - Possiblement parasite par un pisode fbrile, une infection vaginale, un traitement,
correctement applique. Ce taux monte 6.47% lorsque les rgles de la mthodes ne sont pas respectes par le couple. - Pas de protection contre les maladies sexuellement transmissibles.
Aucune grossesse non planifie nest observe lorsque les rapports ont lieu uniquement en phase post-ovulatoire + 2
jours (signe de la temprature utilis seul). (Ecochard R et al, 1998 ; Kambic RT, 1999) (daprs Kippley JF, Couple to Couple League, 1998)
LES HOME TESTS 74
ANNEXES
76
EXEMPLE DE COURBES DIFFICILES
Prise de temprature et changements dhoraires Quelles questions poser votre patiente qui a des Fivres parasites ?
difficults interprter sa courbe :
Lorsque la temprature est prise plus tt qu lhabituel, elle est plus Il est frquent dentendre que linterprtation de la courbe thermique
basse ; on peut parfois utiliser un coefficient correcteur en ajoutant un est souvent rendue difficile par la survenue dvnements extrieurs et
dixime par heure davance de prise. - Vous leviez-vous la mme heure Ceylan et en France ? notamment de fivre.
Lorsque la temprature est prise plus tard qu lhabituel, elle est plus - Oui, 7 h tous les matins. Voici un exemple qui semble remettre en cause ou en tous cas nuancer
haute ; on peut l aussi parfois utiliser un coefficient correcteur en - Quelle heure est-il ici lorsquil est 7 h Ceylan ? cette affirmation :
enlevant un dixime par heure de retard de prise. - Il est 3 h 30 du matin en France lorsquil est 7 h du matin Une femme, monitrice des mthodes naturelles de rgulation des
Dans tous les cas, il faut conseiller la femme de noter la temprature Ceylan. naissances, a relev son graphique dobservation et donc sa courbe
rellement lue sur le thermomtre et lheure de la prise. - Ainsi, lorsque vous vous leviez 7 h Ceylan, il tait pour thermique pendant environ 25 ans, pour un total de 242 courbes.
Il faut noter que le niveau de la temprature nest pas modifi que par votre corps 3 h 30 du matin ( cause de lhorloge interne ). Parmi celles-ci, 8 prsentaient des fivres parasites.
lheure du lever : la dure du sommeil qui prcde peut galement jouer. Do la chute de temprature au dpart du voyage et la monte Dans 3 cas, les fivres nont pas perturb la lecture de la courbe (lune
Sur une dure habituelle de 7 heures par exemple, interrompre ce dernier au retour. dentre elle tant survenue en fin de plateau haut, une autre en dbut
au bout de 5 heures, mme si cest lors dun lever la mme heure que Lovulation sest passe Ceylan et le premier point haut est de cycle et la 3e au 13e jour dun cycle dont le dcalage sest produit
dhabitude, peut abaisser la temprature (car cette dernire baisse le17e jour. aprs le 19e jour).
normalement les premires heures de sommeil pour remonter ensuite). Dans les 5 autres cas, la temprature parasite a t bien repre et na
Inversement, prendre sa temprature deux heures plus tard, mais aprs pas t prise pour une monte thermique ovulatoire. Dans 2 cas
une dure de sommeil habituelle, peut ne pas la modifier. seulement elle a gn le couple pratiquant les mthodes de rgulation
Par ailleurs, toutes les femmes ne sont pas sensibles de la mme faon naturelle des naissances.
aux changements dheure de prise de temprature. Chez certaines, mme (Guinard M et al, 1986)
dimportantes modifications horaires ont peu dimportance sur le profil
gnral, surtout en phase post-ovulatoire o le corps jaune a plus Pertes rouges
dinfluence sur la courbe que les circonstances extrieures.
(Guy M, 1991 ; Royston JP et al, 1980 ; W.H.O., 1983) Pertes rouges
premier point haut
abondantes
77
GRAPHIQUE DOBSERVATION
Il est recommand de commencer le graphique dobservation avec la patiente en consultation en notant avec elle le dbut du cycle avec la date des dernires rgles et
lobservation de la glaire du jour. Il sera plus facile pour elle de le continuer ensuite.
Daprs le C.L.E.R.
78
ORDONNANCES TYPES
1 2
Cachet du mdecin Cachet du mdecin
Date___________ Date___________
Signature du mdecin :
Signature du mdecin :
79
Cachet du mdecin
Date___________
Madame ______________________
Signature du mdecin :
Dans un premier temps, il nest pas ncessaire dexpliquer la femme les diffrents types de
glaire. Il sera intressant de le faire par la suite pour les couples hypofertiles.