A.

P i agoraphobia ( complicaia principal) -> starea de alarma si hipervigilenta ->

anxietatea cronica -> noi AP.

Spirala anxiogena a tulb de panica -> suferinta psihica intensa -> disperare.

Conduitele de evitare invalideaza modul de viata si activitatile personale, sociale si

profesionale ale P.

AP= criza de angoasa majora, in care apar diferite simptome:

- Palpitatii
- Sufocare/ strangulare
- transpiratii
- gol, dureri in stomac
- senz. de depersonalizare/derealizare etc.

Simptomele creeaza P sentim de pierdere a controlului de sine -> teama de a

lesina, de a innebuni- > iminenta unui pericol major -> al mortii.

Agorafobia

P asociaza aparitia AP cu situatia in care a aparut -> P incearca sa evite situatiile

neplacute -> sunt considerate ca generatoare de AP.

In pofida evitarii, AP apar si in alte locuri/situatii -> teama de a-ti fi teama - >
adoptarea unei noi strategii a cere ajutorul. A cere a jutorul pp:

-sa fie insotit

- sa nu iasa din casa

- sa se asigure ca nu se indeparteaza de casa / spital etc (unde poate primi urgent

ajutor)

Agorafobia = teama P de a se afla in locuri/situatii din care ar fi dificil, jenant de

iesit sau in care nu gasesc imediat ajutoare in cazul aparitiei AP.

Distinctia intre AP Si TAG (Klein)- multa vreme erau considerate ca facand parte
dintr-un continuum.
AP= o disfunctie paroxistica a SN vegetativ-> anxietatea este consecinta acestor
crize (poate fi si o predispozitie biologica)

Rolul amigdalei:

- are rol esential in aprecierea pericolului

- Este activata de unii stimuli de amenintare
- Influenteaza procesele cognitive : perceptia, atentia selectiva, memoria
explicita

Modelul comportamental

Senz corporale din timpul AP devin stimuli conditionali care faciliteaza aparitia
AP. P cu AP dezvolta un comportament hipervigilent in legatura cu toate senz
corporale si devine expert in reperarea modificarilor fiziologice. In momentul in
care este perceputa o senz corporala -> declaseaza un raspuns anxios major->AP .
( acest model explica AP nocturne = orice modificare in aspunsul fiziologic
faciliteaza activarea unui AP).

P isi reduce angoasa evitand situatiile fobogene -> intareste comportamentul de

evitare, evadare (conditionarea operanta).

Modelul cognitiv

- Interpretarea catastrofica a senzatiilor corporale -> AP. In anxietate,

prelucarea informatiilor este filtrata de notiunea de pericol asocierea
sistematica intre excitarea fiziologica si pericol (teama de moarte, pierdere a
controlului) -> prelucrarea informatiei activeaza un sistem de alarma -> AP.

Dificultati in prelucrarea informatiei

Exista un deficit al proceselor atentionale la acesti P (atentia = filtru care

selectioneaza anumite indicii si respinge informatiile redundante) => exista
distorsiuni atentionale la P anxiosi: procesele atentionale sunt distorsionate de
hipervigilenta, provocata de schemele cognitive de pericol.
Hipervigilenta ramane activata la P cu AP si pe durata prelucrarii informatiilor
referitoare la stimulii non-anxiosi => suprastimulare =>supraincarcare
emotionala=> schema cognitiva de pericol=> evitare.

Componentele tulburarii de panica cu agorafobie (4)

1) Componenta fiziologica = cresterea activitatii sistemului nervos autonom=>

- contracturi musculare
- vasoconstrictie
- cresterea presiunii sangvine
- accelerarea ritmului cardiac
- respiratie sacadata => hiperventilatie
Hiperventilatia declanseaza :
- Parestezii
- Sufocare
- Golirea mintii
- Senzatii de caldura etc.
2) Componenta psihosenzoriala:
- Senzatii de depersonalizare
- Senzatii de derealizare
- Dezechilibru/instabilitate
- Distorsiuni perceptive diverse etc.
3) Componenta cognitiva = cognitii catastrofice:
- Sentimentul de esec
- Pierderea increderii in sine (pierderea controlului, comiterea de acte
irationale, gandul ca va innebuni, va muri etc)
- Vulnerabilitate
4) Componenta comportamentala
- Retragerea/Evitarea/ evadarea
- Asigurarea = atitudini preventive pentru a ascunde raspunsul de angoasa
(cautarea de obiecte contrafobice, consumul de medicamente, alcool etc)

Disperarea asociata AP => stare depresiva

 Anxietate generalizata
Comportament adictiv

Cercul vicios al intaririi:

P evita confruntarea situatiilor fobogene, (evitand astfel activarea SNV) dar in

paralel, sentimentul de neputinta/ineficienta in fata reactiilor psihofiziologice
perpetueaza inactiunea si evadarea => amplifica anxietatea => vulnerabilitatea.

Obiectivul terapiei TCC:=> Ruperea cercului vicios prin:

a) Propunerea unor instrumente/tehnici prin care:

- sa-si controleze reactia emotionala
- amplifice sentimentul de eficienta personala

b) Ajutarea P sa faca fata amenintarii, invatandu-l comportamente

adaptate situatiei.

c) Identificarea mecanismelor sale de prelucrare a informatiei =

mecanismele de hipervigilenta fata de pericol si mecanismele de evitare
cognitiva (teama de a pierde controlul, de a inebuni)

Tratamentul = aprox. 10-15 sedinte

Analiza comportamentului pentru a intelege mecanismul de

declansare/mentinere in plan fiziologic/cognitiv si comportamental.

1) Interventii asupra emotiilor

Angoasa resimtita de P la ideea confruntarii ci situatia fobogena se traduce

fiziologic prin:

- Contracturi musculare
- Activare cardiaca
- Tulburari intestinale etc.

A invata P sa-si controleze reactiile fiziologice => ii confera sentimentul de control

al situatiilor neplacute.

a) Controlul respiratiei
P este informat ca un AP este un simplu raspuns fiziologic la o hiperventilatie
autoindusa. I se demonstreaza acest lucru P, stimulandu-l sa dezvolte un AP in
cabinet cu T.

Ex: P respira profund si rapid timp de 2 min. => apare vertijul, intepaturi,
ameteala, greata, similare celor din AP. T il invata pe P sa cotroleze AP cu ajutorul
tehnicilor respiratorii => incetineala ritmului respirator prin:

- expiratie lenta pe gura

- Inspiratie lenta pe nas
- Umflarea abdomenului (diafragmatica)

!!Atentie la contraindicatiile pentru tehnicile respiratorii.

P reatribuie astfel anxietatea fenomenelor fiziologice si nu situatiei ca atare.

b) Relaxarea = tehnicilede relaxarea Schultz, Jacobson, pentru ca P sa invete

sa-ti controleze raspunsul comportamental tensionat (inregistrare).

2) Interventii asupra cognitiilor

a) Interpretarea catastrofica a seazatiilor corporale
- Hiperventilatia = produce de multe ori senzatiile corporale din AP, insa cea
produsa voluntar in cabinet declanseaza rareori panica. P fobic isi percepe
senzatiile corporale ca fiind mai periculoase decat sunt in realitate si
concluzioneaza ca exista un pericol fizic /mental iminent (inima mea bate =
risc sa fac un infarct).

Anxietatea rezulta din interpretarile catastrofice => intensifica reactiile

corporale care confirma si mai mult sentimentul de pericol => AP. Interpretarea
catastrofica a efectelor hiperventilatiei => AP.

Scopul = identificarea monologurilor catastrofice care alimenteaza raspunsul

anxios al P.

b) Distorsiunile cognitive legate de pericol

Interventia asupra monologurilor/imaginilor mentale => identificarea
distorsiunilor cognitive legate de pericol.

Distorsiunile pot afecta :

- Trecutul = selectia evenimentelor traite cu aversiune de P in detrimentu

celor traite pozitiv. Acestea reduc obiectivitatea P si generalizeaza esecul
devalorizand reusita.
- Prezentul = hipervigilenta = hiperselectie a evenimentelor amenintatoare
(tendinta de a interpreta alarmant si terorizant evenimente banale =
amortirea picioarelor inseamna paralizie).
- Viitorul = anticiparile catastrofice => evitare.

P constientizeaza distorsiunile cognitive pe parcursul automonitorizarii cu T.

Experientele din trecut ce corespund schemelor de pericol sunt discutate cu T si se
incearca modificarea modului de a concepe relatiile P cu lumea, cu ceilalti prin
alternativele propuse.

Experimentele comportamentale ii permit P sa traiasca experiente noi,

schimbandu-si atitudinea fata de realitatile neplacute si sa verifice noile
alternative.

3) Interventiile asupra comportamentului

a) Evitare si expunere
- Evitarea situatiilor fobogene induce P un sentiment de esec si o teama
crescanda de confruntare cu situatiile neplacute => se instaleaza
sentimentul de neputinta.

Orice tratament TCC al fobiilor isi propune dezvoltarea la P a capacitatii de a

infrunta situatiile.

Principiul expunerii = obisnuirea cu raspunsurile psihofiziologice de teama si

eliminarea raspunsurilor de evitare. P experimenteaza diminuarea raspunsului
anxios cand se confrunta cu situatia anxiogena (fenomenul de obisnuire) si
constata absenta consecintelor anticipate (nu lesina, nu pierde controlul situatiei).

b) Expunerea in imaginatie si expunerea in vivo

- Expunerea in imaginatie = P isi imagineaza situatia neplacuta si accepta
anxietatea pana la diminuarea/injumatatirea ei.
Ex.
- Pentru consecintele catastrofice => se poate realiza expunerea si prin
distorsionarea realitatii virtuale (i se cere P sa-si imagineze ca lesina, ca=si
pierde controlul)
- Pentru senzatiile fiziologice => P urca scarile, alearga, sauna => astfel incat
sa se confrunte cu accelerarea batailor inimiii, respiratie taiata, sufocare,
transpiratii.
- Expunerea in realitate = prin intermendiul sarcinilor ierarhizate. Ierarhia
este organizata in jurul unei teme centrale valabile pentru toate situatiile
neplacute (teama de a nu putea sa se salveze)
- Ex. - intrarea pe autostrada
- Intrarea intr-un mare magazin
- In restaurant
- La cinema etc.

Expunerea gradata = se face o ierarhie a situatiilor neplacute conform anxietatii

resimtite. Expunerea durea aproximativ 1h P trebuie sa constate descresterea
anxietatii pe durata expunerii = > obisnuirea in prezenta stimulului si nu prin
evitare.

Elementul cheie al TCC este mentinerea schimbarilor cognitive si fiziologice.

T observa si se subliniaza toate progresele P incurajandu-l.

Scopul fundamental al TCC este de a-l ajuta pe P sa perceapa o eficienta

personala = control fiziologic, cognitiv, comportamental pe care sa-l poata
generaliza si la alte situatii-problema.

Informare si formare = Explicarea AP/ a tulburarii de panica cu agorafobie.

Notarea circumstantelor in care apare AP, intensitatea acestuia,

evenimentele/situatia asociata cu acestea (grila de monitorizare) pentru
cuantificarea AP(Situatie- gand automat-emotie).
 Cu ajutorul unei scheme T ii explica P mecanismul AP si faptul ca simptomele
resimtite sunt provocate de hiperventilatie => invatarea tehnicii respiratiei
pentru incetinirea ei. P exerseaza impreuna cu T in cabinet apoi are tema
pentru acasa de 2 ori/zi cate 5 minute minim.

Notarea tuturor situatiilor evitate care ii provoaca teama si ierarhizarea

acestora in jurul celor doua teme:

- Situatii in care P este singur

- Situatii din care P nu poate iesi nu se poate salva.

Ex de situatii legate de faptul ca nu poate evada:

- La teatru/film insotit pe locuri centrale

- La restaurant cu prietenii
- La coada la un ghiseu administrativ etc

Ex de situatii legate de faptul ca este singur:

- La cumparaturi singur, intr-un hipermarket, la ore de varf

- Mijloace de transport in comun la ore de varf
- Sa stea singur acasa
- Sa se plimbe singur in piata aglomerata etc.

T explica P principiul progresiv al terapiei. Nu exista in tratament un nivel de

performanta si nici riscul de a dezamagi (pentru P perfectionisti). T ii propune P,
dupa stapanirea tehnicii respiratiei, tehnica relaxarii.

Este util sa putem invita o persoana semnificativa pentru P la sedintele de terapie

pentru a-i explica ce se intamla cu P si pentru a-i solocita sprijinul in sedintele de
expunere.