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REPORTE PSICOLGICO

I. Datos Generales

1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Fecha y lugar de nacimiento:
5. Escolaridad:
6. Ocupacin:
7. Domicilio:
8. Telfono:
9. Religin:
10. Estado civil:

Datos de aplicacin
1. Fecha de aplicacin:
2. Nmero y duracin de sesiones:
3. Lugar de aplicacin: Consultorio Privado.
4. Fecha del Reporte:
5. Examinador: Lic. Sandra Luca Gmez Aguilar

II. Pruebas aplicadas. Ej.

1.
Pruebas Autor evaluativo

Test Gestltico Visomotor Bender Laureta Bender

Dibujo de la Figura Humana Elizabeth M. Koppitz

Test de Persona Bajo la Lluvia Silvia Querol

Test de la Familia Joseph Ma. Luis Font.

Concepto ms desagradable Arnold M. R. Harrower

III. Observaciones.
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Descripcin fsica y de vestimenta. Primera impresin.

Reacciones ante las pruebas. Qu tan bien acata indicaciones. Motivo del informe.

Detalles relevantes

IV. Antecedentes personales

Lugar que ocupa en su familia. Antecedentes del nacimiento y la infancia.

Antecedentes familiares.

Cognicin.

Aspecto social y recreativo.

Sexualidad.

Disciplina y cumplimiento de metas.

Situacin escolar.

V. Estructura familiar (Nombre, edad, relacin)

Madre:

Padre:

Hermana:

Hermano:

VI. Resultado de las pruebas

Resumen.

Examen mental. Indicadores de lesiones y recomendacin de evaluaciones.

Interpretacin resumida de las pruebas. Resultados obtenidos en terapia.

Autoconcepto.
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Defensas y ejemplos.

Control de impulsos y emociones.

Tolerancia a la frustracin y consciencia de enfermedad.

Pensamiento y contacto con realidad.

Escala de Maduracin de Lauretta Bender - Koppitz

Rango: Tiempo:

Distorsin de forma

Integracin

Puntaje: Edad Maduracional: Grado Esc. Real: Grado Esc. Maduracional:

Indicadores de lesin significativos: Indicadores de Lesin Altamente

significativos:

Indicadores de problemas de lectura: Indicadores de problemas Aritmticos:

- -

Observaciones:

*Acciones

Comentarios:

Fig. Comentario

Interpretacin cualitativa:
 4

Test de la Figura Humana &

Persona:

Test Casa-rbol-Persona (HTP)

Casa:

rbol:

Persona:

Test: Persona bajo la lluvia, Familia & El concepto ms desagradable

Persona bajo
la lluvia

Familia

Concepto
ms
desagradable

VII. Conclusiones

Diagnstico estructural.

VIII. Diagnstico DSM V

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IX. Sugerencias y pronstico de tratamiento

Nota de validez del test

*Esta aplicacin tiene validez de 1 ao (a partir de la aplicacin en buenas

condiciones).

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Lic. OOOOOOO