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1. INFORMACIN GENERAL
EMPRESA O INSTITUCIN: .
PERSONERO (S) LEGAL (ES) :.
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CMARA O ASOCIACIN A LA QUE PERTENECE: _____________________________
N. DE REGISTRO: ________ FECHA/INGRESO: _______________ N. RUC.: _________
DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantn: ______________
Provincia: Depto.: Calle:
Zona: Telfono: Fax: Casilla:
Domicilio legal a objeto de notificacin y/o citacin:
Nota: En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de Constitucin
.
Nota. Anexar plano de ubicacin del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y
fotografas panormicas del lugar
Describir las tecnologas (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarn.
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.
7. INVERSIN TOTAL
FUENTE DE FINANCIAMIENTO
8. ACTIVIDADES
En este sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.
EJECUCION:
OPERACIN:
ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION
NOTA:
b) ENERGA
NOMBRE CANTIDAD UNID. ORIGEN
Diesel
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.
OPERACIN
DISPOSICIN FINAL
TIPO DESCRIPCIN FUENTE CANTIDAD
O RECEPTOR
Slidos a)
b)
c)
Lquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)
FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION
OBRAS FSICAS
OBRAS NO FSICAS:
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.
FASE DE CONSTRUCCION:
IMPACTO MITIGACIN
(+)
(-)
(-)
FUTURO INDUCIDO:
IMPACTO MITIGACIN
(+)
(-)