Hemorragia subaracnoidea

El problema clnico
hemorragia subaracnoidea sin un trauma anterior es causada por la ruptura de
un aneurisma intracraneal en 80% de los casos; otras causas incluyen
malformaciones vasculares y vasculitis. cuentas hemorragia subaracnoidea
durante 5 a 10% de todos los accidentes cerebrovasculares en los Estados
Unidos,1 y los pacientes afectados tienden a ser ms jvenes que los afectados
por otros subtipos de ictus, lo que resulta en una mayor prdida de vida
productiva.2 Entre los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma
que sobreviven, la mitad sufren efectos neuropsicolgicos a largo plazo y la
disminucin de la calidad de vida.3 identificacin y el tratamiento del aneurisma
Early pueden prevenir rotura recurrente aneurisma y pueden abordar secuelas
de la ruptura inicial. La intervencin puede ser apropiada en los casos de
hemorragia subaracnoidea que no son causadas por los aneurismas (por
ejemplo, casos de malformacin arteriovenosa), pero hasta el 10% de los casos
de hemorragia subaracnoidea aneurismtica implicar ninguna anormalidad
vascular, y el tratamiento quirrgico o endovascular no se considera que es
necesario.

Los aneurismas intracraneales

Los aneurismas intracraneales se producen en 1 a 2% de la poblacin. 5 Los
aneurismas se forman tpicamente en puntos de ramificacin a lo largo de las
arterias intracraneales (Fig 1 y el grfico interactivo.); estrs hemodinmico en la
pared entre las dos ramas que salen debilita esa regin. 6 El riesgo de los
aneurismas intracraneales se incrementa entre las personas con una historia
familiar (definida como al menos un pariente de primer grado que ha tenido un
aneurisma intracraneal, con un mayor riesgo si dos o ms familiares de primer
grado han tenido un evento), entre las personas con ciertos trastornos del tejido
conectivo (por ejemplo, el sndrome de Ehlers-Danlos), y entre personas con la
enfermedad de rin poliqustico.7,8 Los factores asociados con un mayor riesgo
de rotura del aneurisma incluyen la raza negro, grupo tnico hispano,
hipertensin, tabaquismo actual, abuso de alcohol, el uso de frmacos
simpaticomimticos, y un aneurisma mayor que 7 mm.7,9
La tasa de deteccin de los aneurismas intracraneales no rotos ha aumentado
como el uso de CT y formacin de imgenes por resonancia magntica (MRI) ha
vuelto ms comn.10 El tratamiento de los aneurismas intracraneales no rotos
sigue siendo controvertido y no se aborda aqu.

La incidencia de hemorragia subaracnoidea aneurismtica vara ampliamente en

todo el mundo, de 2,0 casos por cada 100.000 personas en China a 22,5 casos
por cada 100.000 personas en Finlandia11; variacin puede reflejar en parte las
diferencias en las tasas de deteccin entre los pases.12,13 Las 2,003 nacional de
pacientes internos muestra estimada de 14,5 hospitalizaciones por hemorragia
subaracnoidea aneurismtica por cada 100.000 adultos estadounidenses por
ao.14
hemorragia subaracnoidea aneurismtica es ms comn entre las mujeres que
entre los hombres, y la incidencia aumenta con la edad hasta un pico entre las
personas de 50 aos.14
Cuando un aneurisma se rompe, es una catstrofe intracraneal. Blood empuja
en el espacio subaracnoideo a presin arterial hasta que la presin intracraneal
se iguala a travs de la zona de rotura y se detiene la hemorragia, con la
formacin de trombos en el sitio de sangrado. La tasa de letalidad informado es
de 25 a 50%,15 debido a las consecuencias de cualquiera de la hemorragia o
rotura recurrente originales; esta estimacin no tiene en cuenta plenamente para
los pacientes que mueren antes de recibir atencin mdica.diecisis
Puntos clave clnicas
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea de un aneurisma intracraneal roto es un golpe potencialmente
mortal que afecta a pacientes ms jvenes que los afectados por otras formas de accidente
cerebrovascular.
hemorragia subaracnoidea aneurismtica se diagnostica mediante la confirmacin de
hemorragia subaracnoidea en tomografa computarizada (TC) de la cabeza y por la
confirmacin de una fuente de aneurisma mediante angiografa por TC de la cabeza, la
angiografa por catter de la cabeza, o ambas cosas.
La prevencin de la rotura recurrente aneurisma es el primer objetivo del tratamiento.
Aleatorios, ensayos controlados sugieren que los aneurismas que se consideran ser tratable
por cualquiera de ciruga abierta o intervencin endovascular estn mejor tratadas por este
ltimo; Sin embargo, la ciruga abierta es preferible en ciertos casos.
El vasoespasmo y el retraso en la isquemia cerebral contribuye a la aparicin de
complicaciones y muerte despus de la oclusin de un aneurisma xito y seguir siendo el
principal reto de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
Las decisiones sobre el tratamiento de los aneurismas y sobre el manejo de la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma secuelas se hacen mejor en los centros de alto volumen por
cirujanos experimentados, intervencionistas y expertos en cuidados intensivos neurolgicos.

Signos y sntomas
El principal sntoma que presenta la hemorragia subaracnoidea por aneurisma
es el peor dolor de cabeza de mi vida.17 El comienzo de la cefalea es repentina,
y el dolor de cabeza es grave y alcanza la intensidad mxima en segundos
(conocido como un dolor de cabeza trueno). En 10 a 40% de los pacientes, este
dolor de cabeza es precedida por una fuga de advertencia o dolor de cabeza
centinela,18que normalmente se produce dentro de 2 a 8 semanas antes de la
hemorragia subaracnoidea manifiesta.9,10
Aunque la hemorragia puede ocurrir durante el estrs fsico o psicolgico, que
se produce con mayor frecuencia durante las actividades de la vida diaria.19
sntomas o signos asociados incluyen nuseas, vmitos, o ambos; fotofobia;
rigidez en el cuello; dficits neurolgicos focales; y una breve prdida de
conciencia.20
los pacientes ms severamente afectados presentan con alteracin del estado
mental, del letargo leve a coma profundo; el grado de encefalopata momento de
la presentacin es el principal determinante del pronstico.
cuentas hemorragia subaracnoidea aneurismtica de slo el 1% de todos los
dolores de cabeza evaluados en el servicio de urgencias.21 En consecuencia, un
dolor de cabeza centinela puede ser despedido como un dolor de cabeza de
migraa u otro dolor de cabeza sin ms evaluacin; la probabilidad de muerte o
discapacidad es cuatro veces ms alta entre los pacientes en los que se
diagnostica errneamente un dolor de cabeza centinela como lo es entre
pacientes en los que un dolor de cabeza centinela se diagnostica
correctamente.22 Por lo tanto, un alto ndice de sospecha para la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma de la historia del paciente est justificada, y que
puede salvar vidas.

Estrategias y evidencia
Evaluacin
Estabilizacin inicial
Si un paciente sobrevive a la ruptura inicial de la aneurisma y llega a la atencin
mdica, la gestin de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma se dirige a
revertir o estabilizar aguda secuelas que amenazan la vida, sobre todo en el caso
los pacientes de coma. El establecimiento de una va area segura, la funcin
cardiovascular de normalizacin, y convulsiones tratamiento son los primeros
pasos comunes antes se persiguen estudios de diagnstico.
Sistemas de clasificacin utilizado para pacientes con hemorragia
subaracnoidea
Una variedad de sistemas de clasificacin se correlaciona el estado clnico del
paciente en el momento de la presentacin con el resultado neurolgico a largo
plazo. Los dos sistemas de clasificacin utilizados ms comnmente son la
clasificacin de Hunt-Hess y la Federacin Mundial de Sociedades de
Neurociruga de clasificacin (Tabla S1 en el anexo complementario, disponible
con el texto completo de este artculo en NEJM.org).23,24En ambos sistemas, la
gravedad de la encefalopata es el principal determinante del grado. la ruptura
del aneurisma produce disfuncin cerebral generalizada inmediata y eventos
tardos das despus de la ruptura, los cuales afectan el resultado a travs de
mecanismos que puedan ser entendidos slo parcialmente. 25,26
Imaging
CT de la cabeza sin realce de contraste es el primer paso esencial en el
diagnstico de hemorragia subaracnoidea (Fig. 2).20,27 En los 3 primeros das
despus del inicio de los sntomas, la sensibilidad de la exploracin CT es
cercana al 100%, pero posteriormente disminuye a 50% en 5 a 7 das despus
de la aparicin de los sntomas.28,29 TC de la cabeza tambin puede mostrar un
hematoma que ocupa espacio o hidrocefalia aguda - consecuencias de la ruptura
del aneurisma para los que se consideran los pacientes como para requerir
atencin quirrgica inmediata. Si el TC de la cabeza es negativo, pero la
sospecha clnica es alta, se hacen otros exmenes.
La puncin lumbar se ha utilizado para detectar sangre o xantocroma en el
lquido cefalorraqudeo,30 pero puncin lumbar realizada despus de un CT
negativo de la cabeza es ahora de valor debatido debido a la baja prevalencia
de la hemorragia subaracnoidea y la dificultad de distinguir entre hemorragia
subaracnoidea y trauma relacionado con la puncin lumbar.29 MRI, con
recuperacin de fluido atenuada inversin, densidad de protones, y las
secuencias de eco de gradiente, es exquisitamente sensible a hemo en el lquido
cefalorraqudeo.31 La angiografa TC, que ahora comnmente se realiza en el
momento de la TC inicial, puede demostrar que un aneurisma est presente y
puede proporcionar la informacin esencial en el caso de los pacientes que
presentan in extremis con un gran cogulo intraparenquimatosa que se cree que
requieren inmediata quirrgica evacuacin.32 La angiografa TC puede ahora
detectar con fiabilidad los aneurismas tan pequeos como 2 mm, pero los
aneurismas de ampollas pequeas o aneurismas llenos de trombos pueden
pasarse por alto.
angiografa por sustraccin digital sigue siendo el estndar para el diagnstico
de un aneurisma y para definir la anatoma relevante para el tratamiento (Fig.
3).32 La combinacin de las reconstrucciones de angiografa tridimensional con
angiografa bidimensional en angiografa por sustraccin digital es ms sensible
para la deteccin de aneurismas y proporciona datos anatmicos ms detalladas
que la angiografa por sustraccin digital solo y tambin ayuda en la planificacin
del tratamiento.

Las intervenciones mdicas para reducir el riesgo de rotura recurrente

Pacientes en los que se produce la rotura recurrente aneurisma tienen un riesgo
mucho mayor de muerte y neurolgica las lesiones que los pacientes que tienen
un solo aneurisma ruptura.33 El riesgo de rotura recurrente es de 4 a 14% en el
primeras 24 horas despus de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma, 34,35
pero el riesgo sigue siendo elevado durante 30 das despus de la ruptura inicial
si el aneurisma no se trata.
La hipertensin puede aumentar el riesgo de rotura recurrente, pero los objetivos
del tratamiento siguen estando mal definido, con pocos datos de ensayos
disponibles para apoyar los objetivos especficos de la presin sangunea. 36 El
tratamiento antifibrinoltico puede estabilizar el trombo inicial en el sitio de
sangrado. En un ensayo aleatorizado, controlado, la incidencia de rotura
recurrente aneurisma fue del 2% entre los pacientes que recibieron el tratamiento
antifibrinoltico en comparacin con el 11% entre los pacientes que no recibieron
dicha terapia.37 Aunque la terapia antifibrinoltico puede tener un beneficio
cuando se retrasa el tratamiento del aneurisma (por ejemplo, cuando un paciente
se transfiere a otra instalacin), su uso no mejorar los resultados generales y se
asocia con un mayor riesgo de trombosis venosa profunda y la isquemia cerebral
retardada.38 Convulsiones se producen en hasta el 20% de los pacientes,
especialmente en pacientes con hemorragia intraparenquimatosa, y pueden
causar inestabilidad hemodinmica que precipita rotura recurrente aneurisma 39;
Sin embargo, se carece de datos de los ensayos aleatorios para apoyar la
administracin rutinaria de medicamento anticonvulsivo, y no se recomienda la
profilaxis de rutina.

La ruptura de tratamiento de aneurismas cerebrales

La experiencia clnica y ensayos aleatorizados han muestra que el tratamiento
para aneurismas rotos es segura y elimina el riesgo inmediato de aneurisma
rotura recurrente.40-43 El tratamiento puede lograrse mediante medios de clipaje
quirrgico abierto o endovascular obliteracin aneurisma; ambos tratamientos
deben ser proporcionada por profesionales con experiencia, especializados en
los centros de alto volumen.44
recorte quirrgica de un aneurisma roto requiere abrir el crneo (craneotoma).
Con el uso del microscopio quirrgico, la subaracnoidea espacios alrededor de
las arterias cerebrales son abierto en la base del crneo para movilizar delicado
tejido cerebral sin lesin (. las figuras 1 y 3).
Una vez que el aneurisma se expone, un clip de titanio es colocado a travs del
cuello del aneurisma para mecnicamente cerrar el saco en su cuello mientras
que preserva el flujo de sangre a travs de las arterias normales adyacentes.
El tratamiento endovascular de un aneurisma roto implica la navegacin de un
catter bajo gua fluoroscpica de un punto de entrada en la circulacin arterial
(tpicamente la arteria femoral en la ingle) hasta la arteria matriz del aneurisma
(. las figuras 1 y 3). Un microcatter se hace avanzar entonces en el saco del
aneurisma y bobinas de metal se depositan en el lumen del aneurisma a travs
del microcatter, un proceso que detenciones intraaneurysmal flujo sanguneo e
induce la formacin de trombos, ocluyendo de ese modo el aneurisma y
eliminando el riesgo inmediato de rotura recurrente.
Dos ensayos aleatorios han comparado tratamiento endovascular con el
tratamiento abierto quirrgico para aneurismas intracraneales rotos: la
subaracnoidea Aneurysm Trial Internacional (ISAT) y la Ruptura Aneurysm Trial
Barrow (PALO).
A pesar de una tasa significativamente mayor de obliteracin y mayor durabilidad
con el tratamiento opensurgical que con el tratamiento endovascular, ambos
ensayos mostraron mejores resultados funcionales en 1 ao con el tratamiento
endovascular que con el tratamiento opensurgical (Tabla S2 en el anexo
complementario).
En ISAT, un ensayo multicntrico realizado en pacientes cuyos aneurismas
fueron considerados adecuados para cualquiera de los tratamientos abierta
quirrgica o tratamiento endovascular, las tasas de dependencia o la muerte en
el 1-ao de seguimiento fueron del 23,5% en el grupo endovascularcoil y el
30,9% en el grupo-ciruga abierta (diferencia absoluta, 7,4 puntos porcentuales;
intervalo de confianza del 95%, 03/06 a 11/02). Adems, el grupo endovascular
bobina tena una tasa de mortalidad ms baja y un menor riesgo de ataques a
travs de los 7 aos de seguimiento que hizo el grupo de ciruga abierta;
resangrado, aunque infrecuente, era ms frecuente en el grupo endovascular de
la bobina que en el grupo de la ciruga abierta. Palo de golf, un ensayo de un
solo centro, mostr un beneficio similar de tratamiento endovascular en
comparacin con el tratamiento quirrgico abierto con respecto a los resultados
funcionales en 1 ao,
A diferencia de ISAT, palo de golf no incluy como un criterio de entrada la
necesidad de la anatoma del aneurisma para ser adecuado para cualquiera de
los procedimientos, y ms de un tercio de los pacientes que fueron asignados
aleatoriamente para recibir tratamiento endovascular cruzado al grupo-ciruga
abierta , la mayora, debido a la anatoma del aneurisma o la preferencia del
cirujano para el tratamiento quirrgico abierto sobre el tratamiento endovascular.
Los resultados de ISAT, combinados con el hecho de que los pacientes tienden
a preferir un enfoque mnimamente invasivo para el tratamiento, se han traducido
en un cambio dramtico hacia el tratamiento endovascular de aneurismas rotos.
Sin embargo, el tratamiento abierto-quirrgico puede ser preferido para
pacientes que han aumento de la presin intracraneal o dficits neurolgicos
focales causadas por hematoma intracerebral, para los pacientes cuyos
aneurismas son difciles de visualizar angiogrficamente o para los que se
considera la revascularizacin con un bypass de ser necesario, y para los
pacientes menores de 40 aos de edad que tienen aneurismas de la circulacin
anterior y un buen estado neurolgico, dada la mayor durabilidad y menor riesgo
de resangrado del aneurisma con el tratamiento quirrgico abierto, que con el
tratamiento endovascular.45 En consecuencia, los pacientes deben ser tratados
en centros cerebrovasculares de alto volumen donde los cirujanos con
experiencia y expertos en ambos procedimientos abiertos quirrgicos y
endovasculares estn presentes.
El tratamiento de las complicaciones derivadas de la hemorragia subaracnoidea
y el tratamiento de aneurisma
Vasoespasmo e isquemia cerebral retardada

El estrechamiento cerebral del angiogrficamente visibles arterias despus de la

hemorragia subaracnoidea por aneurisma (Vasoespasmo) se produce en 70%
de los pacientes; el proceso generalmente comienza 3 a 4 das despus de
aneurisma ruptura, picos en 7 a 10 das, y resuelve por 14 a 21 das.46 isquemia
cerebral retardada es un sndrome clnico de dficits neurolgicos focales que se
desarrolla en un tercio de los pacientes, por lo general 4 a 14 das despus de la
rotura del aneurisma,25 y es una principal causa de muerte y discapacidad
despus subaracnoidea se ha producido una hemorragia.47
A pesar de la creencia general de que las causas vasoespasmo retraso en la
isquemia cerebral, la evidencia reciente sugiere que una variedad de vascular y
neural cambios que tienen lugar despus de la hemorragia subaracnoidea puede
contribuir a su patogenia.48 Retrasado isquemia cerebral se desarrolla en menos
de la mitad de los pacientes con vasoespasmo angiogrfico, y la isquemia no se
produce constantemente en el territorio suministrado por el buque sometido
espasmo. La nimodipina bloqueador de los canales de calcio, el nico frmaco
conocido para reducir el riesgo de retraso isquemia cerebral y mejorar
neurolgica el resultado despus de la hemorragia subaracnoidea (discutido ms
adelante), no altera la incidencia o severidad del vasoespasmo. En los ensayos
clnicos de un medicamento que reduce significativamente el riesgo de
vasoespasmo angiogrfico, ningn efecto mensurable se observ en el
desarrollo de retraso isquemia cerebral o en los resultados clnicos.25,26
En consecuencia, las posibles secuelas de subaracnoidea hemorragia distinta
de vasoespasmo estn siendo explorado como mediadores de mal resultado
despus de rotura del aneurisma y objetivos como potenciales para
terapia.25,48,49
Actualmente, se recomienda que la nimodipina administrarse por va oral para
todos los pacientes de la momento de la presentacin a los 21 das despus de
la ocurrencia de la hemorragia subaracnoidea. Un Cochrane revisin de los
ensayos aleatorios indic que la nimodipina redujo el riesgo de malos resultados
en los pacientes con hemorragia subaracnoidea por uno tercero.50 El
mantenimiento de la normalidad circulante el volumen de sangre y el nivel de
hemoglobina normal es asociado con un menor riesgo de cerebral retardada
isquemia, pero hipervolemia profilctico y la angioplastia con baln para tratar el
vasoespasmo angiogrfico (En ausencia de evidencia clnica o radiogrfica de la
isquemia cerebral retardada) se recomienda.51,52
El examen clnico puede no detectar retraso isquemia cerebral en un obtunded o
en estado de coma paciente. La ecografa Doppler transcraneal se utiliza
ampliamente como una prueba no invasiva para detectar vasoespasmo despus
de la hemorragia subaracnoidea, pero su utilidad sigue siendo objeto de debate.
TC de perfusin puede ser utilizado para identificar regiones de posible cerebro
isquemia en pacientes que tienen un nuevo neurolgica dficit. Si cerebral
retardada clnicamente significativa isquemia, con o sin vasoespasmo, se
sospecha, hipervolemia inducida y la hipertensin (Doble terapia H con la
administracin intravenosa de agentes de fluidos y alfa-adrenrgicos) es
recomendadas para mejorar la perfusin cerebral. Si isquemia cerebral retardada
se produce en el territorio de una arteria cerebral importante en espasmo,
angioplastia cerebral, selectivo terapia vasodilatadora intraarterial, o ambos
pueden ser considerados en los casos en los que no hay mejora clnica se
observa con inducido hipertensin.27

La hidrocefalia
La hidrocefalia puede desarrollar poco despus subaracnoidea hemorragia,
debido a la presencia de extravasado bloqueo cefalorraqudeo normal de la
sangre circulacin de fluido a travs de las cisternas subaracnoideas que las
arterias principales de sonido envolvente en la base de el cerebro. Las
estimaciones de la incidencia de la hidrocefalia variar desde 15 a 85%27; la
mayora de los casos son No clnicamente significativa. En los casos en los que
la hidrocefalia causa la encefalopata, la gestin de la hidrocefalia tpicamente
implica la colocacin de un drenaje ventricular externo, un procedimiento que
generalmente se traduce en mejora neurolgica.
Alternativamente, el drenaje lumbar se puede utilizar para tratar la hidrocefalia
aguda y est asociada con una reduccin del riesgo de vasoespasmo; sin
embargo, obstructiva hidrocefalia y el hematoma intraparenquimatosa, que
causan un aumento de la presin intracraneal, son contraindicaciones para
lumbares drenaje. Crnico hidrocefalia sintomtica se produce en hasta un tercio
de pacientes en los que la hidrocefalia aguda desarrolla y se trata con un
ventriculoperitoneal derivacin para la desviacin permanente de
cefalorraqudeo fluido. La hidrocefalia se puede desarrollar a da semanas
despus de la hemorragia subaracnoidea y debe sospecharse en pacientes que
tienen una buena inicial la recuperacin seguido por una meseta o disminucin
de su condicin.

Las complicaciones mdicas

Los pacientes que han tenido la rotura del aneurisma se encuentran en riesgo
de mltiples complicaciones mdicas que son comn con enfermedades crticas,
y deben estar tratado en una unidad de cuidados intensivos, preferiblemente uno
que se especializa en el cuidado neurocrtico.53 Un detallado discusin de manejo
mdico general es ms all del alcance de este artculo, pero los objetivos incluir
euvolemia, normotermia, la evitacin de hipoglucemia o hiperglucemia marcada,
electrolito el equilibrio y la ventilacin adecuada (por coma pacientes) que evita
exacerbando elevado presin intracraneal. Debido a que la trombosis venosa
profunda es relativamente comn despus subaracnoidea hemorragia,
especialmente entre los pacientes inmovilizados, Se recomienda la profilaxis de
rutina, con la compresin neumtica intermitente en todo momento y con la
heparina no fraccionada comenzando 24 horas despus de la ruptura de
aneurisma se ha tratado y continuando hasta que se movilizan los pacientes.
Sin embargo, existe el riesgo asociado con la anticoagulacin para la prevencin
de la trombosis venosa profunda en los casos en que los pacientes pueden tener
que someterse a mltiples procedimientos invasivos.54

reas de incertidumbre
Los objetivos de la presin arterial y estado del volumen despus de la
intervencin y la gestin adecuada de la isquemia cerebral retardada siendo
incierto. Hay pocos datos de ensayos clnicos aleatorizados, controlados
ensayos para guiar las estrategias para la reduccin de la riesgo de hemorragia
subaracnoidea. protocolos de cribado diseado para identificar casos de
asintomtico trombosis venosa profunda son de valor incierto.
La hemorragia subaracnoidea tiene efectos sobre la tiroides y la funcin adrenal,
pero se carece de datos a demostrar un claro beneficio de la intervencin.
Auxiliares en el tratamiento endovascular, incluyendo microcatteres baln en la
punta, stents, y flowdiverting stents, se han desarrollado para gestionar cuello
ancho y aneurismas fusiformes, pero estos adjuntos a menudo requieren
tratamiento con antiplaquetario terapia, con un consiguiente riesgo de
hemorragia. Estos adyuvantes estn evolucionando rpidamente, y ms datos
son necesarios en cuanto a sus riesgos y beneficios.
directrices
Un grupo de la escritura de la Asociacin Americana del Corazn y la American
Stroke Association public directrices actualizadas en 2012 para el tratamiento
de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.27 Las recomendaciones de este
artculo son generalmente consistentes con estas directrices.
Conclusiones y Recomendaciones
El paciente se describe en la vieta tiene clnica y los hallazgos radiolgicos que
son consistentes con hemorragia subaracnoidea. La angiografa por catter est
indicado para identificar la fuente de su sangra. Un aneurisma es la ms comn
causa y, si se identifican, se asocia con una muy alto riesgo de rotura recurrente
durante los prximos 30 das; por lo tanto, recomendamos un tratamiento
inmediato. Los datos de los ensayos aleatorios han demostrado mejores
resultados funcionales generales con endovascular tratamiento que con el
tratamiento quirrgico abierto. Sin embargo, el tratamiento abierto-quirrgico
(quirrgica clipping) puede ser preferido sobre la base de ciertas caractersticas
del aneurisma (por ejemplo, morfolgica caractersticas del aneurisma y un
asociado gran hematoma) o en pacientes ms jvenes, dada la mayor
durabilidad de la ciruga abierta tratamiento en los ensayos aleatorios.55 Dado
este la edad del paciente, su estado sano, y la ubicacin del aneurisma de la
circulacin anterior, recomendaramos abierta quirrgico tratamiento por un
cirujano especializado, experimentado. Si un cirujano con experiencia en la
tcnica quirrgica abierta No est disponible en el centro, endovasculares
tratamiento podra proporcionarse en lugar de eliminar el riesgo inmediato de
rotura recurrente.