ASPECTE CLINICE

CANCERUL GASTRIC: FACTORII PROGNOSTICI AI

RECIDIVEI DUP GASTRECTOMIE EFECTUAT PENTRU
CANCERUL GASTRIC

B. BRBULESCU 1, CSILLA KOVACS2, R. KISS3, L. KISS4, S. ZAHARIE5

1,2
Doctorand Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, 3,4 Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, 5 Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu

Cuvinte cheie: cancer Rezumat: n absena bolii reziduale (R0) dup rezecie, stadiul bolii va determina prognosticul principal
gastric, metastaze al pacientului. Se estimeaz c majoritatea celor 24.000 de cazuri noi anuale din USA se prezint n
ganglionare, stadiul stadii III, IV de boal. Efortul de mbuntire a supravieuirii include terapia neoadjuvant. Dei
bolii incidena de cancer gastric este n scdere n Europa, prognosticul rmne nefavorabil, fiind raportate
creteri mici ale supravieuirii n ultimii ani. Supravieuirea la 5 ani estimat n Europa n 1994 a fost
de 23%. Scopul studiului: studiul actual analizeaz pacienii care au decedat prin recidiva cancerului
gastric i identific indicatorii histologici asociai recidivei precoce i tardive. Metod: studiul nostru
include 68 de pacieni care au decedat prin recidiva cancerului gastric dup gastrectomie efectuat n
Clinica Chirurgie I din Sibiu n intervalul 1980 2007. 52 de pacieni au decedat sub 2 ani dup
gastrectomie (grupa de recidiv precoce) i 17 pacieni au decedat dup 2 ani de la gastrectomie (grupa
cu recidiv tardiv). Au fost realizate analize multivariate pentru a determina factorii independeni
legai de momentul recidivei. Rezultate: comparnd categoria de recidiv precoce cu cea tardiv s-a
observat: prezena invaziei limfatice n 63% fa de 39%, stadiul III i IV de boal 88% fa de 61%,
recidiva precoce s-a caracterizat prin tumori 5 cm, aspect decelat n 91% din recidiva precoce, fa de
74% din grupa de recidiv tardiv. Durata de supravieuire medie a fost influenat de invazia limfatic
(p<0,01), invazia vascular (p<0,05) i de gradul de disecie ganglionar (p<0,01). Analiza
multivariat privind supravieuirea a artat c aceasta a fost asociat n mod independent cu stadiul
bolii (stadiile I, II fa de III, IV) sau cu extensia metastazelor ganglionare (N0, N1, N2, N3). Concluzii:
pacienii cu stadii avansate a bolii (st. III, IV), precum i cei cu metastaze ganglionare extinse (N2, N3)
decedeaz frecvent prin recidiv precoce, sub 2 ani de la gastrectomie. Nivelul N+, stadiul TNM al
bolii, au fost decelai ca cei mai importani factori prognostici de supravieuire dup gastrectomie din
cancerul gastric.
Keywords: gastric Abstract: In the absence of residual disease R0 after resection, the stage of the disease will determine the
carcinoma, lymph node patients ultimate prognosis. Of the estimated 24.000 new case seen annually in the United States, most
metasyasis, stage of patients present the stages III or IV of the disease. The effort to improve survival includes the
disease neoadjuvant therapy. Although the incidence of gastric cancer is declining in Europe, the prognostic
remains unfavourable, and little improvement in survival over time has been reported. The estimated
mean European 5-year relative survival rate for 1994 was of 23%. And for 2009, in Italy it was of 42%,
and in Poland of 24%. Objectives: The current study analyzed the patients who died of recurrent gastric
carcinoma and identified the histopathological indicators associated with early and late recurrence.
Methods: The study included 68 patients who died of recurrent gastric carcinoma after gastrectomy that
was performed in the Ist surgical clinic, between 01.01. 1980-01.10.2006. 52 patients died within 2 years
after gastrectomy (early recurrence group), and 17 patients died >2 years after gastrecomy (late
recurrence group). In order to determine the independent factors correlated with the timing of
recurrence, multivariate analysis was performed. Results: Comparing the early recurrence category
with the late recurrence group, the following was observed: presence of lymphatic invasion in 63% as
against 39%, stages III and IV of the disease in 88% as against 61%, the early recurrence was
characterized by a tumor size >5 cm. (91% in the early recurrence group and 74% in the late
recurrence category). The mean survival time was influenced by the lymphatic invasion (p<0,01),
vascular invasion (p<0,05), level of lymph node positivity (p<0.01), stage of disease (p<0,01), and
lymph node dissection extension (p<0,01). The survival was determinate by the vascular invasion
(p<0,05), lymphatic metastasis (p<0,01), and node dissection (p<0,01). On multivariate analysis,
survival was independently associated with the stage of disease (stage I,II vs III,IV), or the level of node
invasion (N0,N1 vs N2,N3). Conclusions: Patients with advanced disease (III,IV) and with extended
lymph node metastasis died within 2 years after gastrectomy with early recurrence of the disease.

1
Autor Corespondent: B. Brbulescu, Spitalul Clinic Judeean Sibiu, Secia Chirurgie II, Bd. C. Coposu, nr. 2-4, Sibiu, 550245, Romnia, e-mail:
bogdanbarbulescu@yahoo.com, tel +40740041533
Articol intrat n redacie n 28.10.2011 i acceptat spre publicare n 31.01.2012
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2012; 2(1)63-67

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 63

 ASPECTE CLINICE

INTRODUCERE volumul tumorii, topografia tumorii, tipul macroscopic i

n cancerele gastrice difuze din stadiul incipient, puin histologic al tumorii, prezena invaziei vasculare i limfatice,
invaziv, identificarea acestora intraoperatorie poate fi dificil, profunzimea invaziei parietale, tipul de gastrectomie realizat,
necesitnd un chirurg antrenat. Nu exist simptome disecia ganglionar, stadiul TNM al bolii, nivelul invaziei
patognomonice n cancerul gastric i, rezultatele n cancerul limfatice (N). Analiza multivariat s-a realizat prin folosirea
gastric tratat n stadii avansate sunt slabe. (4) Nu exist un modelului de bazard proporional a lui Cox i diferenele
consens universal ntre AJCC (American Joint Commision on statistic semnificative au fost evaluate prin testul Qi ptrat i
Cancer) i JRSGC (Japanese Research Society for Gastric student t. Tipul carcinomului gastric avansat, cu invazia
Cancer) n folosirea sistemului TNM (27, 28). n determinarea parietal extins pn n stratul muscular propriu sau dincolo de
supravieuirii clasificarea R este singurul cel mai important acesta, a fost clasificat dup JRSGC (Japanese Research Society
factor prognostic. Dup rezecia R0 cei mai buni determinani ai for Gastric Cancer). (14) Determinarea i aprecierea profunzimii
prognosticului sunt profunzimea invaziei tumorale (stadiul T) i invaziei tumorale i a gradului de invazie limfatic s-a bazat pe
extensia metastazelor din ganglionii limfatici (NL) (stadiul N). rezultatele histopatologice a pieselor de rezecie gastric.
(29, 30, 31) Semnificaia prognostic al ediiei din 1997 al Prezena diseminrii tumorale peritoneale sau hepatice s-a
sistemului de stadializare AJCC al cancerului, manual cu noua definit macroscopic, cu ocazia laparotomiei, dac leziunile
definiie al stadiuluui N bazat pe numrul ganglionilor macroscopice evidente nu au putut fi ndeprtate complet (R2).
limfatici pozitivi, a fost confirmat recent prin analiza datelor de
ctre grupul de studiu german al cancerului gastric. (5) Mai REZULTATE
multe studii au clasificat factorii prognostici din cancerul Comparnd datele constatrilor patologice privind
gastric: volumul tumorii, profunzimea invaziei parietale, tumora primar, caracteristicile pacienilor suferind de un
metastazele ganglionare i stadiul bolii. (6, 7, 8) Factorii carcinom gastric n stadiu avansat, decelat n dou perioade, s-a
prognostici au menirea de a distinge pacienii cu recidiv de cei constatat: incidena la femei, trecute de 70 de ani a fost mai
ce supravieuiesc fr recidiv. Pentru cancerul gastric, rezecia mare pentru cancerele gastrice din 1/3 superioar a stomacului,
radical este modalitatea terapeutic cea mai eficient i rezecia tumorile acestea fiind peste 10 cm n diametru, histologic: tipul
R0 este cel mai important indicator pentru supravieuirea de de adenocarcinom nedifereniat fiind semnificativ crescut n
lung durat a pacienilor cu cancer gastric. (9) n acela timp au grupa de pacieni recent studiai n raport cu pacienii din
fost raportate rezultate slabe n supravieuirea de lung durat n perioada mai veche. S-a observat o scdere semnificativ a
prezena invaziei neoplazice n organele vecine, fr ca incidenei tumorilor din 1/3 inferioar a stomacului la pacienii
mbuntirea tehnicilor s poat influena prognosticul sumbru. sub 70 de ani, de sex masculin. De asemeni, am constatat o
(10) Supravieuirea la 3 ani dup rezeciile cu potenial curativ diminuare a numrului de adenocarcinoame difereniate i cu
este sub 53% n lipsa unor rezecii extinse la organele vecine. diametrul tumoral ntre 5 10 cm. ntre cele dou categorii de
Pentru cancerele avansate local, cu invazie visceral, este bolnavi nu s-au putut evidenia diferene n distribuia
necesar rezecia complex n vederea obinerii rezultatului R0 i profunzimii invaziei parietale, n tendina de metastazare n
a marginii de rezecie liber de celule maligne. Rmne la ora nodulii limfatici, n diseminarea peritoneal sau hepatic. n
actual controversat tratamentul chirurgical agresiv i selecia tabelul nr. 1 sunt prezentate distribuiile mrimilor tumorale pe
pacienilor care merit aceast atitudine n caz de cancer gastric baza localizrii topografice a carcinoamelor gastrice avansate.
local avansat. Am analizat n studiul actual 68 de pacieni, care
au decedat prin recidiv neoplazic dup gastrectomie i am Tabelul nr. 1. Repartiia diseminrilor tumorale n raport cu
ncercat s vedem, dac rezultatele histologice reprezint un localizarea tumorii gastrice
indicator pentru recidiv precoce i tardiv dup gastrectomie. Localizare Rata (%)
n studiul nostru analiza multivariat a avut scopul de a vedea < 5 =510 >10
corelarea factorilor independeni cu intervalul liber pn la cm cm cm
apariia recidivei. n studiul nostru, pacienii cu stadiul IV de Cardia 17 43,9 39
boal au fost inclui n statistic, ntruct prezena metastazelor Corp gastric 24 38 38
hepatice, peritoneale influeneaz intervalul de supravieuire Antrul gastric 20 63 17
dup rezecie. n 38,6% din cazuri au fost practicate gastrectomii
totale n grupa iniial (1990 2000), iar n grupa recent
SCOPUL STUDIULUI gastrectomiile totale reprezint 56% din cazuri (p<0,001).
Studiul actual analizeaz pacienii care au decedat prin Aceast cretere a procentului gastrectomiilor totale este
recidiva cancerului gastric i identific indicatorii histologici atribuit creterii numrului de tumori identificate n 1/3
asociai recidivei precoce i tardive. proximal gastric, precum i datorit creterii incidenei
tumorilor mari cu punct de plecare din 1/3 medie sau inferioar
MATERIAL I METOD a stomacului i cu extensie infiltrativ spre polul gastric
n studiul nostru au fost analizai 250 de pacieni cu superior. Intervenia chirurgical a fost considerat curativ
gastrectomii efectuate pentru cancere gastrice n Clinica atunci cnd a fost excizat n totalitate tumora macroscopic
Chirurgie I n intervalul 1980 2007, cu 52 (20%) de pacieni evident, incluznd nodulii limfatici metastatici. Intervenii cu
decedai sub doi ani dup rezecie (recidiv precoce), prin intenii curative au fost realizate la 56% din bolnavi. Tabelul nr.
recidiv, 17 (60%) decednd dup intervalul de doi ani post 2 arat constatrile i datele clinico-patologice de la 69 de
rezecie gastric (recidiv tardiv). Tipul histologic al pacieni, care au decedat prin recidiv dup gastrectomie.
neoplaziilor gastrice a fost clasificat n carcinom bine i slab Curba de supravieuire scade rapid n cursul primilor
difereniat. Carcinoamele bine difereniate au inclus tipurile ani postoperatori i rmne constant pentru 10 ani.
histologice tubulare, mucinoase bine difereniate, iar cele slab Supravieuirea calculat la 5 ani a fost de 23,7%, iar cea
difereniate au inclus: carcinomul inel cu pecet i carcinomul general la 5 ani a fost doar de 12,2%.
mucipar slab difereniat. (11, 12) Datele clinico-patologice Nu s-a observat diferen semnificativ n
obinute din documentaia medical a pacienilor, au provenit supravieuire n raport cu vrsta, sex, ns am constatat diferene
din protocoalele operatorii, rezultate histopatologice, vrst, semnificative statistic n raport cu topografia tumorii, mrimea
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 64
 ASPECTE CLINICE

acesteia, cu tipul macroscoppic i histologic al tumorii i cu tipul de 2 ani post rezecie. Grupa cu recidiv precoce s-a caracterizat
de intervenie. A fost consemnat un prognostic favorabil pentru prin tumori cu diametrul de 5 cm ( 90% din grupa cu recidiv
carcinomul localizat n 1/3 distal a stomacului, pentru tumorile precoce n raport cu 73% n grupa cu recidiv tardiv); prin
cu diametrul sub 5 cm, pentru adenocarcinomul difereniat i prezena metastazelor ganglionare (N+) (42%) prin stadiul III,
pentru acele tumori, unde s-a efectuat gastrectomie subtotal. IV al bolii (83%) i prin metastazare ganglionare extinse > N1,
Tumorile legate de un prognostic nefavorabil au fost localizate prezente n 63% din cazuri. Durata medie de supravieuire a fost
n 1/3 superioar gastric, mai mari de 10 cm i de tip influenat n mod semnificativ de prezena invaziei limfatice
nedifereniat i care, n mod obinuit au fost acele cazuri n care (p< 0,001) de invazia vascular (p< 0,01), de nivelul (N+) (p<
s-a efectuat gastrectomie total sistematic. Declinul 0,01), de stadiul bolii (p< 0,01) (Tabelul nr. 4).
semnificativ al localizrii carcinomului gastric n cele dou
treimi distale a tumorilor bine difereniate, ulcerate cu diametrul Tabelul nr. 3. Supravieuirea la 5 ani pentru fiecare
sub 10 cm poate fi o explicaie pentru lipsa mbuntirii variabil semnificativ (studiu comparativ)
supravieuirii generale la 5 ani. La pacienii cu adenocarcinom Variabil Supravieuirea la Valoarea
gastric primitiv incidena metastazelor ganglionare a fost de 5 ani (%) p
59% din cazuri i a fost asociat cu creterea incidenei recidivei Vrst
bolii i cu o mortalitate mai ridicat, n comparaie cu pacienii Sub i peste 50 ani 37 N.s.
N(-) fr metastaze ganglionare. Extensia metastazelor Topografie
ganglionare a fost invers corelat cu supravieuirea. n 11% din Cardia 31 < 0,05
nodulii limfatici s-a decelat metastaz absent (prin salt). n Altele 26
cazurile unde neoplasmul a depit submucoasa, rata de Mrimea tumorii
supravieuire nu a fost diferit n mod semnificativ n raport cu <5 cm 60
profunzimea invaziei. Decesele prin recidiva cancerului gastric 5 10 cm 32 < 0,01
se nregistreaz cel mai frecvent n cursul primului an >10 cm 14
postoperator i 75% din decesele legate de tumor se produc sub Histologie
2 ani dup rezecie (Fig. nr. 1). Difereniate 40 < 0,01
Nedifereniate 34
Tabelul nr. 2. Caracteristici clinice ale pacienilor decedai Tipul operaiei
prin recidiv dup gastrectomie Gastrectomie total 25 < 0,01
Variabil Nr % Gasterctomie subtotal 46
Vrst
<60 ani 20 29 Figura nr. 1. Numrul pacienilor decedai prin recidiva
60 ani 49 71 cancerului gastric
Topografia
2/3 inferioar gastric 49 71
1/3 superioar gatsric 20 29 80
Mrime (cm) 70
<5 9 13 60
>5 60 87 50
Invazia limfatic 40
Nr. Pacienti
Prezent 29 42 30
Absent 40 58 20
Invazia vascular 10
Prezent 8 11 0
Absent 61 89 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nivelul N+
N0 N1 27 37
>N1 62 63
Tabelul nr. 4. Recidiva precoce i tardiv dup
Nr. N+
gastrectomiile pentru cancer gastric
6 NL+ 36 48
7 NL+ 74 52 Recidiva Recidiva
Variabil precoce tardiv Valoarea
Stadiul bolii
n = 52 n = 17 p
I, II 12 17
n=% n=%
III, IV 57 83
Topografie
Tipul macroscopic
2/3 inferioar 69 76 n.s.
Infiltrativ 48 69
gastric 31 24
Localizat 20 31
1/3 proximal
Profunzimea invaziei parietale gastric
Invadnd muscularis propria 62 90
Mrime (cm)
Fr invazia muscularis propria 7 10
media 9,1 7,5 <0,01
Histologie
Limite
Bine difereniat 34 49
<5 cm 9 25 <0,01
Slab difereniat 35 51
5 cm 91 75
Am definit grupa cu recidiv precoce pentru pacienii
Tipul macroscopic
decedai sub 2 ani dup rezecie, cu un numr de 52 de cazuri i
Localizat 31 23 n.s.
grupa cu recidiv tardiv la 17 pacieni cu deces dup intervalul
Infiltrativ 69 77
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 65
 ASPECTE CLINICE

ganglionar este important pentru decesele produse de recidive.

Profunzimea ntr-un studiu anterior al lui Adachi i Colob, profunzimea
invaziei invaziei parietale a fost considerat predictor pentru producerea
Fr invazia 7 17 n.s. decesului prin recidiv aprut dup rezecia curativ a
muscularis propria cancerului gastric. (18) Studiul actual demonstreaz c,
Cu invazia 93 83 profunzimea invaziei peretelui gastric a fost un factor predictiv
muscularis propria al recidivei dar, nu pentru aprecierea momentului deceselor prin
Tipul histologic recidiv post rezecie. Majoritatea tumorilor au fost pT3, pT4, cu
Bine difereniat 50 46 n.s. invazie subseroas i seroas, n ambele grupe de recidiv,
Slab difereniat 51 54 profunzimea invaziei parietale nefiind diferit n cele dou
Invazia limfatic grupe. La pacienii cu recidiv, metastazele la distan au fost
Pezent 65 37 <0,01 ntlnite n 90% din cazuri, dintre acestea cea mai frecvent
Absent 35 63 invazie fiind cea peritoneal. Supravieuirea la 5 ani a fost mai
Invazia vascular slab la pacienii cu gastrectomie total, n raport cu
Absent 84 98 n.s. gastrectomia subtotal, datorit faptului c gastrectomiile totale
Prezent 16 2 s-au adresat formelor de boal mult mai extinse. Studiile
Nivelul anterioare referitoare la decesele tardive din cancerele gastrice,
metastazelor NL 27 64 <0,01 au artat durate similare de supravieuire cu ale noastre. (19, 20)
N0, N1 73 36 Un studiu din U.S.A. (19) a artat un prognostic mai mare al
N2 sau N3 formelor de adenocarcinoame difuze fa de cele intestinale n
Nr. de NL+ decesele tardive, aspecte constatate i de noi. Aceasta sugereaz
6 NL 44 60 c, pe durat lung, cancerele gastrice de tip difuz au un
7 NL 56 40 prognostic mai slab fa de tipurile intestinale. Prezena invaziei
Stadiul bolii limfatice n tumora primar, a fost asociat cu recidiv precoce
I, II 12 38 <0,01 i prezena invaziei limfatice a indicat o posibil invazie
III, IV 88 62 extensiv n decesele precoce. Cazurile cu recidive precoce au
fost tumori N2, N3, confirmate dup gastrectomia cu
Tipul de
n.s. limfadenectomia D1, pe cnd cele cu recidive tardive, au fost
gastrectomie
tumori cu N0, N1 i cu limfadenectomie ct mai extensiv (D1
Gasterctomia 38 40
sau peste D1). (23) Studiul nostru multivariat sugereaz c,
subtotal
Gastrectomie total 62 60 extensia diseciei ganglionare se asociaz cu durata intervalului
liber de boal, deci, cu momentul apariiei recidivei. n seriile
n orice caz, tipul histologic, topografia tumorii,
noastre, durata medie de supravieuire, dup gastrectomie D0, D1
profunzimea invaziei parietale i tipul de gastrectomie realizat,
a fost de 6, 8 luni. La pacienii cu stadiu avansat al bolii (III,
pare a nu influena durata supravieuirii dup gastrectomie.
IV), n mod frecvent s-a efectuat limfadenectomia limitat i
DISCUII stadiul bolii a fost factorul independent cel mai important pentru
Supravieuirea de lung durat a pacienilor cu cancer durata supravieuirii, mpreun cu nivelul de invazie
gastric rmne nefavorabil datorit invaziei tumorii dincolo de ganglionar. (21, 22) n experiena noastr calitatea diseciei N,
stratul muscular i al diseminrii precoce n sistemul limfatic. prelungete durata supravieuirii dup rezecie i stadiul bolii
Aproximativ 70 75% din neoplasmele gastrice n Europa sunt sau nivelul N+ reprezint factori prognostici importani. n
avansate, cu invazia submucoasei (T2 pn la T4). Rezultatele studiul actual, rezultatele noastre arat c, metastazele
seriei noastre confirm faptul c, decesele provenite din recidiva ganglionare, invazia limfatic, volumul tumorii, stadiul bolii i
carcinomului gastric, apar n 75% sub doi ani dup rezecie i n calitatea diseciei D, reprezint parametrii asociai cu apariia
6% prin recidiv tardiv (< 5 ani). n studiul nostru nivelul recidivei dup gastrectomie. Experiena noastr arat c,
metastazelor i mrimea tumorii au fost corelate cu recidiv. La pacienii cu stadiile III, IV de boal i cei cu N2, N3 decedeaz
pacienii cu recidiv tardiv tumora primar a fost caracterizat sub 2 ani dup gastrectomie. Acurateea stadiului tumorii
prin volum mic i prin invazie limfatic limitat sau fr gastrice, prin volumul tumoral i prin numrul de NL invadai,
afectare ganglionar. Sliin i Colob (14) au artat c metastazele reprezint indicatori de prognostic solizi. (24, 25, 26)
din ganglioni rmn un factor prognostic important la pacienii
cu cancer gastric cu potenial curabil. Aceasta este n BIBLIOGRAFIE
concordan cu rezultatele noastre, care demonstreaz c, 1. Sant M, Aurelied T, et al. Survival of cancer patients
metastazele ganglionare regionale i invazia ganglionar diagnosed 199094results and commentary. Ann Oncol.
recidivat au avut un efect negativ asupra supravieuirii (Tabelul 2003;14(5):616118.
nr. 4). n gastrectomia curativ se consider esenial rezecia 2. Berrivo F. The Eurocare Study: strengths, limitations and
gastric, mpreun cu eradicarea nodulilor limfatici metastatici. perspectives of population based, comparative survival
Factorii cei mai importani pentru prognostic sunt considerai studies. Ann Oncol. 2003;14(5):913.
profunzimea invaziei parietale i nivelul de invazie a nodulilor 3. Parkin M, Whelan S, Ferlay J. et al. Cancer incidence in
limfatici la pacienii cu rezecii gastrice cu intenii curative. (7, five continents. Volume VIII. IARC Scientific
15) Rmne nc controversat semnificaia prognostic a Publications. International agency for research on cancer:
diseciei limfatice. (16, 17) La peste 60% din pacienii din grupa Lyons. 2002:5(155).
de recidiv tardiv, nu au fost identificai NL metastatici sau 4. Hallissey M, Allum W, et al. Early detection of gastric
prezena acestora a fost limitat la grupele N1 perigastrice, n cancer.BMJ. 1990;201:513515.
acele cazuri unde diametrul tumorii primare a fost sub 8 cm. 5. Roder J, Bottcher K, Busch R, Siewert J. et al.
Invazia cilor limfatice a reelei limfatice din tumora primar i Classification of regional lymph node metastasis from
din nodulii limfatici, ajut la aprecierea apariiei recidivei post gastric carcinoma (German Gastric Cancer Group)- Cancer.
rezecie i volumul tumorii mpreun cu nivelul de invazie 1998;82:621631.
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 66
 ASPECTE CLINICE

6. Maruyama K. The most important prognostic factors for 2008;11:111118.

gastric carcinoma patients: a study using univariate and 29. Hartgrink H.H. von de velde C, et al. Extended lymph node
multivariate analyses. Scand J Gastroenterol Suppl. dissection for gastric cancer: who may benefit? J Clin
1987;22:6368. Oncol. 2004;22:20692077.
7. Bozetti F, Bonfanti G. et al. A multifactorial approach for 30. Wu C. W, Hsing C, et al. Nodal dissection for patients with
the prognosis of patients with carcinoma of the stomach gastric cancer.-Lancet Oncol. 2006;7:309315.
after curative resection. Surg. Gynecol Obstet.
1986;162:229234.
8. Aclachi Y. Oshiro T, Mori M. et al. Tumor size as a simple
prognostic indicator for gatstric carcinoma. Amm Surg
Oncol. 1997;4:137140.
9. Martin R, Jaques D, et al. Achieving R0 execution for
locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of
multiorgan resection. J Am Coll Surg. 2002;194:568577.
10. Isozaki H. Tanaka N. et al. Prognostic factors in patients
with advanced gastric cancer with macroscopic invasion to
adjacent organs treated with radical surgery. Gastric
Cancer. 2000;3:202210.
11. Aduchi Y, Mori M, et al. Poorly differentiated medullary
carcinoma of the stomach. Cancer. 1992;70:14621466.
12. Aclachi Y, Mori M, Kido A, et al. A clinicopatologic study
of mucinous gastric carcinoma. Cancer. 1992;69:866871.
13. J.R.S.G.C. The general rules for the gastric cancer study in
surgery and pathology. Jpn J Surg. 1981;11:127139.
14. Shin M, Peratti M, Brennon M. Adenocarcinoma of the
stomach. Hepatogastroenterology. 1989;36:712.
15. Adachi Y, Mori M, et al. Duckess classification a valid
prognostic indicator for gastric cancer. Gut. 1994;35:1368
1371.
16. Bonnenkamp J, Hermans J, et al. Extended lymph node
dissection for gastric cancer. N. Engl Med. 1999;340:908
914.
17. Adachi Y. Kamamura T, Mori M, et al. Role of lymph node
dissection and splenectomy in nodepositive gastric
carcinoma surgery. 1994;116:837840.
18. Adachi y, Oshiro T, et al. Prediction of early and late
recurrence after curative resection for gastric carcinoma.
Cancer. 1996;77:244548.
19. Hoch Wold S, Kim S, et al. Analysis of 154 actual five year
survivals of gastric cancer. J Gastrointest Surg,
2000;4:520525.
20. Shiraishi N, Inomata M, et al. Early and late recurrence
after gastrectomy for gastric carcinoma. Cancer.
2000;89:255261.
21. Dupuy A, Simon R. Critical review of published nicroarray
studies on statistical analysis and reporting. J North Cancer
Inst. 2007;99:147157.
22. DAngelica M, Goven M. et al. Patterns of initial
recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma.
Ann Surg. 2004;240:808816.
23. Bozetti F, Bigvani P, et al. Surgical treatment of gastric
cancer invading the oesophagus. EJ Surg Oncol.
2000;26:810 814.
24. Karpeh M, Leon L, Klimastro D, et al. Lymph node staging
in gastric cancer. Ann Surg. 2000;232:362371.
25. Mullavey P, Wadley M, et al. Appraisal of compliance with
the UICC/AJCC staging system in the staging of gastric
cancer. Br J Surg. 2002;89:14051408.
26. Ichikura T, Ogawa T, Chochi K, et al. Minimum number of
lymp nodes that should be examined for the IUAC/AJCC.
TNM classification of gastric carcinoma. World J Surg.
2003;27:330334.
27. UICC: TNM classification of malignant tumors, 6th ed.
New York: John Wiley, 2002.
28. Yamashita K, Kikuchi S, Katada N. Et al. Validation of
staging systems for gastric cancer. Gastric cancer.
AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 67