Sunteți pe pagina 1din 23

Subiecte

I. Prevenia i depistarea cancerului.

1. Screening Cancer mamar pag.5,6 (+ Recomandari)

Recomandarile actuale de screening in cancerul mamar conform ghidurilor ASC (Acestea sunt testele de
screening care se fac, ulterior se pot face si celelalte dar ca teste secundare, ex:RMN,CAD etc.)

Debutul screeningului dupa 40 de ani


In absenta factorilor de risc -autoexaminare lunara
-examen clinic annual
-examen mamografic la 2-3 ani
In prezenta factorilor de risc crescut - examen clinic anual
-mamografie -anual

Teste de screening pentru cancerul mamar


Teste imagistice:
-recomandate
Mamografie/mamografia digitala/3D
Ecografia (indicata sub 40 de ani)
-alte teste imagistice
RMN mamar
Termografia
CAD (computer aided detection)-util in depistarea DCIS (carcinom ductal in situ)
si mai putin a cc invazive
Examen clinic mamar (executat de medic)
Auto-examinarea sanului
Teste genetice-detectia mutatiilor BRCA1 si BRCA2 indicatie- nu trebuie efectuate la toate pacientele, doar
la cele cu istoric familial de cancer mamar.
Pentru toate leziunile suspecte diagnosticul de certitudine este stabilit numai de examenul histopatologic,
prin urmare se impune efectuarea biopsiei.

Cancerul mamar importanta examenului clinic

Examenul clinic trebuie efectuat de personal calificat


Recomandarile ACS (American Cancer Society)
Examinarea clinica incepe de la 20 ani
Intre 20-39 de ani se recomanda un examen clinic la fiecare 3 ani
Dupa 40 de ani se efectueaza annual
Dupa 40 de ani se va asocia mamografia
Inainte de 40 de ani se va asocia ecografia

Cancerul mamar-importanta mamografiei

Mamografia efectuata la femei fara simptomatologie de cancer mamar (ocult)


- este cel mai bun instrument de detectie precoce
- trebuie efectuata numai de specialisti pregatiti corespunzator
Mamografia poate arata:
- tumora mamara, inainte de a fi simptomatica sau palpabila
- mici depozite da calciu la nivelul sanului
Indicatii:
Femei de >40 ani la intervale de 1-2 ani.
Specificitate 95%
Sensibilitate 85-90%
Poate diagnostica 1 cancer in 30=80% din cazuri
Rata de esec-10-15%.
Reduce mortalitatea cu 30-35%
Cancerul mamar

Examenul clinic al sanului (efectuat de catre medic):


- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 20-25%
- face parte din examenul medical de rutina
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani) - caract. anatomice ale gl. mamare se
schimba in functie de varsta, ciclului menstrual, sarcini, alaptare, menopauza, medicatie
(anticonceptionala sau alti hormoni).
Auto-examinarea
- reduce mortalitatea in cancerul mamar cu 10-15%
- femeia trebuie sa anunte medicul in legatura cu orice modificare aparuta la nivelul sanilor
- nu inlocuieste mamografia periodica (dupa 40 ani)

2. Screening Cancerul de col uterin pag. 6,7 (Pap smears, si recomandari)

Cancerul de col uterin - recomandari actuale de screening conform ASC

Screeningul trebuie sa inceapa imediat dupa varsta de 21 de ani


Testul pap se recomanda la fiecare trei ani intre varsta 21-29 de ani
(testul HPV se recomanda doar in caz de modificari prezente la testul pap)
Test pap+testul HPV sunt recomandate la fiecare 5 ani intre varsta de 30-65 ani sau pap la fiecare 3 ani
Nu se preteaza pentru screening:
-femei peste 65 de ani care au avut testari regulate
-femei cu histerectomie si excizia radicala a cervixului

Testul Papanicolaou ( Pap smears):


- test simplu, nedureros care detecteaza celulele anormale de la nivelul colului si endocolului
uterin
-cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul colului si fundurilor de sac
- se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la microscop pentru detectarea
modificarilor celulare
Senzitivitate: 51%
Specificitate: 98%
Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cu 90%

3. Screening Cancerul colorectal pag. 8 (+Recomandari)

Recomandarile actuale de screening in cancerul colorectal conform ASC

Screeningul este inicat sa fie inceput la varsta de 50 ani


Colonoscopie la 5 ani
FOBT la fiecare 3 ani
S-a dovedit ca screeningul in cancerul colorectal scade mortalitatea cu 15-33%
Screeningul precoce <50 ani se recomanda:
La persoanele cu rude de grad I diagnosticate sub varsta de 50-cu inceperea screeningului la 35-40 de
ani (FOBT annual si colonoscopie la 5 ani)
La pacienti cu polipoza colonica sau boala inflamatorie a colonului se incepe screeningul de la 24
de ani cu FOBT annual si colonoscopie la 2 ani, dupa 40 de ani anual.

Metode de screening in cancerul colorectal

Endoscopice-colonoscopia, rectosigmoidoscopia
Irigografia cu bariu in dublu contrast
Examinarea digitala - tuseu rectal
Colonografia tomografica computerizata (colonoscopia virtuala)
Testul prezentei hemoragiilor oculte in scaun FOBT (fecal ocult blood test)- determina componenta
hem in scaun
FIT (IFOBT) foloseste anticorpi specifici pentru detectarea hemoglobinei umane
Alte metode testul Cologuard aprobat in august 2014, similar FIT identifica 9 biomarkeri AND in
3 gene (prezenti in cancerul colorectal si in polipii precursori)
Teste in studiu-detectarea genei aberante SEPT9 in sange (EpiproColon)

II. Principiile chimioterapiei

1. Chimioterapia in tratamentul multimodal pag. 16

Initiala (de inductie)


Se utilizeaza in tumorile inalt chimiosensibile cum ar fi limfoamele, coriocarcinomul, tumorile
testiculare, cancerele pulmonare cu celula mica, tumori metastatice.
Adjuvanta
Reprezinta administrarea chimioterapiei ulterior unui tratament initial al tumorii fie chirurgical fie
radioterapie. Se aplica tumorilor chimiosensibile ca tratament de consolidarea tratamentului initial,
scopul fiind prelungirea intervalului liber de boala si intarzierea aparitiei metastazerlor la distanta. Se
administreaza postoperator in cazul cancerelor mamare, de colon, tumorilor testiculare, sarcoame,
cancere ovariene.
Neoadjuvanta
Se aplica in cazul tumorilor local avansate in scopul convertirii la operabilitate. Reduce riscul de
matastazare la distanta. Se administreaza in cazul cancerelor mamare local avansate, tumorile sferei
ORL, sarcoame, limfoame, cancere bronhopulmonare. Se poate asocia cu radioterapia.

Paliativa
Reprezinta tratamentul formelor metastatice de boala la bolnavii cu status bun de performanta, fara
alterarea functiei renale, cardiace, hepatice si hematologice, care pot tolera bine tratamentul, scopul fiind
nu unul curativ ci prelungirea supravietuirii cu o calitate corespunzatoare a vietii.

Asocierea chirurgie-chimioterapie
Presupune introducerea citostaticului in cavitatea peritoneala intraoperator in cazul tumorilor ovariena
sau unele cancere digestive cu metastaze peritoneale. Citostaticele utilizate sunt cisplatinul, thiotepa,
mitoxantronul

Asocierea chimio-radioterapie
Scopul acestei asocieri este actiunea simultana locala si sistemica prin reducerea volumului tumoral si
prevenirea metastazarii la distanta. Chimioterapia potenteaza efectele radioterapiei prin
radiosensibilizarea celulelor tumorale si prin impiedicarea repararii leziunilor celulare induse de
radioterapie.
Administrarea concomitenta CHT-RT
Chimioterapia este administrate in acelasi timp cu radioterapia, dozele fiind limitate de toxicitati. Scopul
este radiosensibilizarea tumorii -tumori de sfera ORL, rect, pancreatice, bronhopulmonare, esofagiene
prin administrarea seriei de chimioterapie in saptamanile 1,5 de radioterapie sau administrarea se poate
face saptamanal ca de exemplu radiosensibilizarea tumorilor colului uterin sau tumorilor de sfera ORL
prin administrarea saptamnala a sarurilor de platina. De asemenea radioterpia se poate administra
concomitent cu chimioterpie in perfuzie continua ca de exemplu administrarea de 5FU pe toata perioda
RT in cancerul rectal cu rezultate superioare radioterapiei singure.
Administrarea secventiala
Radioterapia si chimioterapia se administreaza succesiv la interval mici, de obicei chimioterapia se administreza
anterior radioterapiei, avantajul fiind toxicitati reduse fata de administrarea concomitenta. Se poate aplica
cancerelor pulmonare sau limfoamelor.

2. Modalitati de administrare a chimioterapiei pag. 17

Intramuscular-(ex. metotrexat).
Intravenos reprezinta calea de administrare a majoritatii citostaticelor- (ex. taxanii, antracicline, saruri
de platina).
Intravenos perfuzie continua cu durata de 48 pana la 120 de ore, permite administraea de doze mai
mari cu toxicitati reduse precum si expunerea prelungita a celulelor tumorale la agentul citotoxic (ex.
5FU).
Intraperitoneala- introducerea citostaticului in cavitatea peritoneala intraoperator in cazul tumorilor
ovariena sau unele cancere digestive cu metastaze peritoneale (ex.cisplatin).
Intrapleural- in cazul metastazelor pleurale si pleureziei maligne (ex.
bleomicin).
Oral-modalitate comoda de administrare, usor acceptata de pacient care permite expunerea prelungita a
celulelor tumorale la agentul citotoxic (ex. capecitabina, etoposidul).
Intraarterial-presupune administrarea citostaticului direct in artera nutritive a tumorii (ex. lipiodol in
chemoembolizarea tumorilor hepatice).
IntraTecal-(ex. metotrexat in metastazele meningeale).

III. Epidemiologia cancerului

Indicii de morbiditate (Incidenta, Prevalenta, Mortalitatea pag. 10 + Fatalitatea din subiecte)

Epidemiologie oncologic descriptiv - indicatorii de sntate


n cadrul epidemiologiei descriptive se urmrete identificarea procesului epidemiologic, urmat de
msurarea i descrierea acestuia. n acest scop se nregistreaz cazurile, se reconstituie evoluia
fenomenului epidemiologic pn la depistare i se stabilesc criteriile de distribuie ale bolii n
colectivitatea implicat.
Investigaiile statistice se bazeaz pe registrele naionale si regionale de cancer, pe inciden (cazuri noi
diagnosticate) i statisticile mortalitii.
Epidemilogia descriptiv se raporteaza la trei indicatori : numrul persoanelor afectate de boal,
lungimea perioadei de timp studiate ( n general, un an) i populaia studiat.
Clasic, obiectivele epidemiologiei descriptive au constat iniial din studiul numrului de persoane
afectate de cancer, incidena, mortalitatea i morbiditatea prin cancer.
Mai recent, obiectivele de studiu ale epidemiologiei au inclus date de supravieuire a pacienilor cu
cancer i modelele de eviden i de urmrire a acestor pacieni.

Indicatori de morbiditate (de boal)


A. Inc idena este cea mai bun msur a frecvenei cancerului reprezint numrul cazurilor noi
(incidena) ce survin ntr-o populaie, exprimat ca numr de cazuri la 100.000 de persoane anual.
Incidena reprezint numrul de cazuri noi ce apar ntr-o populaie cu risc de boal ntr-o anumit
perioad de timp (de obicei 1 an), i este exprimat uzual la 100.000 locuitori.
La copii, cancerele fiind foarte rare, incidena se exprim ca numr de cazuri la 1.000.000 locuitori.
Incidena msoar probabilitatea dezvoltrii bolii i compar ratele dezvoltrii bolii ntre populaii.
Ratele de inciden pot fi calculate n funcie de: sex, vrst specific, profesie, distribuie geografic i
temporal sau ras.
Incidena = nr. de cazuri noi intr-o populatie/populatia totala in acel moment 100.000

B. Prevalena
Prevalena reprezint estimarea numrului total de persoa ne (cazuri noi i preexistente) cu cancere
care sunt n via la u n moment dat (prevalena punctiform) sau dup o perioad definit de timp
(prevalena periodic).
Prevalena reflect rspndirea unei boli ntr-o populaie i este utilizat pentru a planifica distribuia
seviciilor de sntate.
Cancerele cu mortalitate redus prezint o prevalen crescut.
De asemenea, cancerele n care mijloacele terapeutice actuale permit o prelungire important a supravieuirii
prezint o prevalen crescut coresunztor unor costuri de ngrijire crescute.
Prevalena poate fi exprimat ca numr de cazuri la 100.000 de indivizi.
Prevalena crete od at cu incid ena (numrul de cazuri) ce survin ntr-o comunitate i cu durata
bolii, descrete cu mortalitatea i cu ratele de vindecare.
Prevalena = nr. de persoane cu cancer intr-un anumit moment/populatiatotala in acel moment
100.000

C.Indici de mortalitate
Mortalitatea reprezinta numarul de persoane decedate prin cancer intr-un anumit moment, intr-o
populatie definita raportat la 100.000 de locuitori.
Informaiile cu privire la mortalitate sunt obinute n general avnd ca surs certificatele de deces
completate de medici.
Nivelul de mortalitate este definit obinuit pe o perioad de un an.
Acesta este un criteriu important pentru terapeut, iar stabilirea ratei demortalitate prin cancerdepinde
de exactitatea cu care sunt nregistrate decesele.
Ratele de mortalitate sunt exprimate ca nu mr de decese la 10 0. 00 0 de locuitori pe an.
Mortalitatea = nr. de decese prin cancer intr-un anumit moment/populatia
totala in acel moment x 100.000
D.Fatalitatea procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer

IV. Cancerul la copil

1. Clasificare pag. 22

CANCERELE COPILULUI

I - Hemopatii maligne: leucemii si limfoame


- Tumori cerebrale
II - Tumori specifice copilului
Nefroblastomul (Tumora Wilms)
Neuroblastomul
Retinoblastomul
Sarcoame osoase: - osteosarcomul
- sarcomul Ewing
Sarcoame ale tesuturilor moi
Semne si simptome de alarma pag. 23

SEMNE SI SIMPTOME DE ALARMA IN CANCERELECOPILULUI


Tumora vizibil / palpabil
Adenomegalia
Hepato/ splenomegalia
Cefaleea
Semne neurologice
Dureri osoase
Sindrom hemoragipar
Semne generale de boala: paloare, astenie, febra

Adenopatia pag. 24

ADENOPATIA

1. Tumori maligne metastazate ganglionar neuroblastom, t. de cavum, sarcoame )


2. Boli de sistem: leucemii, limfoame

Patologic: 10 mm
Generalizat / izolat
+/- hepatosplenomegalie
Caracteristici clinice: dure, ferme, elastice
Indicaiile biopsiei ganglionare:
- adenomegalie care se menine/ crete 12 sptmni
- asociere cu febr i/sau hepatosplenomegalie
- asociere cu anomalii Rx. de mediastin

V. Stadializarea TNM

Definitie pag. 25

DEFINIIE

Sistemul TNM reprezint expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice i se bazeaz pe definirea a 3
componente:
T extensia tumorii primare;
N absena sau prezena invaziei ganglionilor limfatici regionali;
M absena sau prezena metastazelor la distan.

Obiectivele pag. 25

OBIECTIVELESTADIALIZRII TNM

Selectarea tratamentului adecvat (primar i adjuvant).


Estimarea prognosticului.
Evaluarea rspunsului la tratament.
Faciliteaz schimburile de informaii ntre diverse centre de tratament.
Contribuie n cercetarea neoplaziilor umane.

Generale pag. 27
TUMORA PRIMAR - T
Tx tumora primar nu poate fi evaluat.
T0 fr evidena tumorii primare.
Tis carcinom in situ.
T1,2,3,4 creterea mrimii i/sau invaziei locale a tumorii primare.
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 fr invazie n ganglionii regionali.
N1,2,3 afectarea progresiv a ganglionilor limfatici
METASTAZE LA DISTAN M
M0 fr metastaze la distan.
M1 cu metastaze la distan.
VI. Factorii de prognostic in oncologie

Factori legati de tumora pag. 31

FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA

Factori anatomopatologici
stadiul histopatologic
tipul histologic
gradul de invazie
gradul de diferentiere
Factori clinici
stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la distanta)
evolutia preterapeutica
semne si simptome asociate
Factori biologici - markeri tumorali

Factori anatomopatologici(1)

Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii


stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general aceleasi
criterii ca si la stadializarea clinica
o dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime
o Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati
o diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor
tipul histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializare
o pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic;

Factori anatomopatologici(2)

gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic semnificativ


Criteriu pentru unele sisteme de stadializare
histologica (Dukes(colon), Clark, Breslow (melanom))
infiltrarea tumorii in tesuturile vecine
invazia intralimfatica si intravasculara
invazia neurala
infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a organismului gazda)
ruperea capsulei ganglionare

Factori anatomopatologici(3)

Gradul de diferentiere (G)


reprezinta pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul histologic,
fiind un factor de agresivitate a tumorii
In unele localizari face parte din stadializare
se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilor
G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat; prognosticul
este cu atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata
pentru unele localizari exista sisteme particulare de grading: Gleason pentru adenocarcinomul de
prostata, SBR (Scarff, Bloom, Richardson) pentru carcinoamele mamare

Factori clinici

Se obtin din:
- anamneza,
- examen clinic,
-Ex. paraclinice, imagistice
Stadiu clinic - extensia bolii
Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze)
reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai important
apreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la distanta

Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioara


durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn
sau simptom si momentul diagnosticului si tratamentului)
modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)
Semne si simptome asociate
semnele B( febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,
scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi,
plaman)
de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente

Factori biologici
Se impart in doua tipuri:
- factori biologici de prognostic: evalueaza in mod obiectiv rezultatul global al pacientului, cum ar fi
posibilitatea aparitiei de recidiva dupa tratamentul standard.
- factori biologici de predictie: au scopul de a evalua in mod obiectiv riscul de a beneficia de o
interventie specific clinica.

markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:


imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
antigene oncofetale
antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
alte antigene specifice tumorale
CA 15-3 in cancerul mamar
PSA in cancerul prostatei
enzime serice
LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
gama GT - in localizari hepatice
hormoni
HCG in coriocarcinom
tiroglobulina - in cancere tiroidiene
catecolamine - in tumori suprarenaliene
serotonina - in carcinoide
substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice

dozarea receptorilor hormonali


dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici - caracterul hormonorezistent
(absenta receptorilor hormonali) reprezinta un factor de prognostic negativ
citometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a tumorii evaluand procentul de
celule aflate in faza S si continutul celular de AND (ploidia)
aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S reprezinta factori de prognostic negativ
sunt importante si timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular

dozarea unor enzime tumorale


catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii invazive
activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de invazivitate
aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene (erbB, myc, ras, her2neu,
BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de
crestere, etc.)

Factorii biologici de predictie sunt reprezentati de markeri moleculari (proteine sau gene ce indica senzitivitate
sau rezistenta la un tratament):
- receptori de estrogeni in cancerul de san
- supraexpresia Her2/neu in cancerul de san
- EGFR in cancerul pulmonar non-small
- MGMT in glioblastoame
- c-KIT in GIST (gastrointestinal stromal tumor)
- K-ras determina un raspuns slab la tratament

Factori legati de gazda pag. 33

FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE GAZDA

Varsta
in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara
leucemiile acute sunt mai grave la varstnici
limfoamele au evolutie mai severa la varstnici
cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere
de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea organismului, influentand astfel
posibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia
Sexul
are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in care prognosticul depinde de
sex ( melanomul malign, unele hemopatii maligne au evolutie mai buna la femei
Sarcina
prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un factor de
prognostic negativ
factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col uterin
se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea tratamentului
Factori psihologici
influenteaza acceptarea tratamentelor
de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient
Nivel socio-economic
influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie sanitara) si
starea generala a organismului (nutritie, igiena)

Starea biologica
se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)
influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in cancerele gastrice,
limfoame, cancer pulmonar
starea de nutritie este un factor general de prognostic
tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori (cancerele sferei
ORL)
starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor tratamente si deci
prognosticul bolii:
comorbiditati (diabet, obezitate)
anemie
statusul imun

VII. Principalele metode de diagnostic

Certitudinea diagnosticului, precocitatea si formularea completa pag. 35

Certitudinea diagnosticului
Diagnosticul de cancer
sugerat de anamnez precizeaz factorii de risc i manifestrile
clinice
susinut de examenul clinic complet (general i locoregional) i de explorrile paraclinice i de
laborator
confirmat de examenul histologic sau citologic.
Diagnosticul de cancer (de certitudine) se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic, malignitatea
afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare;
esentiala obtinerea corecta a materialului biologic
uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare
(imunohistochimice)
Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii
canceroase fara un diagnostic de certitudine

Precocitatea diagnosticului
Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventuale
handicapuri)
In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale
acestuia
Diagnosticul precoce poate fi
infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori
descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situ
clinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala, se bazeaza pe examinare clinica si
paraclinical

Precocitatea diagnosticului
Principalii factori implicati in diagnosticul precoce
sunt:
bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic,
eventual in absenta simptomatologiei (controale periodice); educatia sanitara are un rol important
medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei unui
cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si complet

Formularea completa a diagnosticului


Diagnosticul in oncologie parcurge aceleasi etape ca si in alte specialitati:
diagnosticul clinic
diagnosticul imagistic
diagnosticul biologic

Semne directe, indirecte si de alarma pag. 36

Diagnosticul clinic

Cuprinde: anamneza, examenul fizic al aparatelor si sistemelor si examenul locoregional


Efectuat corect trebuie sa ridice suspiciunea, sa sustina prezenta bolii si sa determine care organ este
afectat.
Din anamneza trebuie sa rezulte factorii de risc, semnele si simptomele care sugereaza diagnosticul, data
debutului, data primului examen medical
Un examen clinic corect orienteaza asupra tipului de investigatii de laborator si imagistice necesare si
stabileste ordinea efectuarii lor
Impotanta majora dar are un caracter limitat - nu poate preciza diagnosticul in fazele infraclinice; nu
poate stabili diagnostic complet de certitudine.

Semne directe de cancer


Tumora - aceasta poate fi
Tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau instadii avansate
Tumora metastatica cu dezvoltare superficiala (metastaze cutanate)
Adenopatie - locoregionala sau la distanta; cel mai frecvent(in 60 - 70% din cazuri)
Ulceratia fie a tumorii, fie a adenopatiilor

Semne indirecte de cancer


scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente)
semne de compresiune
la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie, nicturie
la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava superioara
la nivel medular insotite de semne neurologice in fct. de local.
semne de stenoze sau obstructii la nivel resp, dig,genitourinar
sindroame paraneoplazice pot fi primul semn al neopl.

Societatea americana de cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce sau de alarma:


modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare
modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale
plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare
hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)
nodul palpabil sau induratie (san, parti moi)
tulburari permanente de deglutitie
persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei

VIII. Urgentele in oncologie

Sindromul de VCS pag. 39

Urgente oncologice de natura obstructive(tumori ocupatoare de spatiu)

Sdr. de vena cava superioara (compresie mediastinala)


Sdr. de compresiune medulara
Sdr. de hipertensiune intracraniana
Abdomenul acut chirurgical (din cauze oncologice)
Hemoptizia masiva

Sdr. de VCS

-obstructia VCS in traseul sau prin mediastinul superior


-VCS-localizare-dreapta liniei mediane anterior de bronhia primara dreapta, responsabila de drenajul
venos al capului gatului si bratelor
-obstructia se datoreaza compresiei, invaziei, trombozei
CAUZE MALIGNE
- cancere primare - pulmonare (SCLC si epidermoid - 85% cazurile de VCS)
- limfoame (NHL a II-a cauza), timoame, tumori cu celule germinale
- metastaze limfatice mediastinale (adenopatii) - cancere mamare, tumori cu cel germinale, cancere
gastrointestinale
CAUZE NEMALIGNE
- tromboza VCS - utilizarea cateterelor centrale la bolnavii neoplazici
- RARE-gusa retrosternala, sarcoidoza,TBC, fibroza mediastinala postiradiere

TABLOU CLINIC
La majoritatea pacientilor simptomele apar progresiv, in max 4 saptamani!
-edem progresiv al gatului, ulterior al capului, bratelor, si portiunii superioare a trunchiului cu aparitia
circulatiei colaterale
-facies pletoric
-dispnee, tuse, wheezing in caz de compresie traheala
-modificari ale tensiunii arteriale-HTA
Toate simptomele sunt agravate de coborarea pozitiei capului! Principalele riscuri sunt sincopa, convulsiile,
coma.

DIAGNOSTIC
-radiografia toracica
-RMN/CT
- markeri tumorali: -hcg, -fetoproteina, LDH
Se va incerca obtinerea unui diagnostic histologic prin cea mai putin invaziva
tehnica!
- citologia sputei, toracocenteza
-bronhoscopia, biopsia unei adenopatii periferice
-toracotomia minima /mediastinoscopia
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-insuficienta cardiaca congestiva

TRATAMENT
-SCOP PALIATIV
-radioterapia-in tumorile radiosensibile
-standard in NSCLC
-chimioterapia-in tumorile chimiosensibile
-cancere pulmonare SCLC (in asociere cu radioterapia)
-limfoame mediastinale
-tumori mediastinale cu celule germinale
- stent endovascular
-corticosteroizii-dexametazona, HHC
-diureticele-furosemid
-terapia anticoagulanta
-SCOP CURATIV
-radioterapia-seminoame mediastinale, limfoame
-chimioterapia-tumori cu celule germinale, seminoame, limfoame

Sindromul de compresiune medulara pag. 40

Sdr. de compresiune medulara

-apare la >30% dintre pacientii oncologici cu boala diseminata


-este o reala urgenta-intarzierea terapiei poate duce la instalarea ireversibila a paraliziei
-se datoreaza in 95% din cazuri metastazelor extradurale sau a fragmentelor osoase din fracturi, care
invadeaza coloana vertebrala
-localizare-70%-toracica
-20%-lombosacrata
-10% cervicala
10-40%-multifocala
-cancerul mamar, pulmonar, prostata, renal,limfoame, melanoame,
-meta osoase cu punct de plecare neprecizat

- Presiunea directa pe structurile neurale determina demielinizarea


- Aport de sange arterial insuficient cu degenerescenta neurala
- Blocaj venos cu edem vasogenic
TABLOU CLINIC
10% din pacientii cu cancer au primul simptom datorita metastazelor vertebrale!
-semne precoce-durere la nivelul coloanei vertebrale -90% (accentuata de miscare, tuse, stranut), poate precede
cu luni de zile instalarea simptomelor neurologice
-semne intermediare-tulburari senzoriale
-semne tardive-deficit motor-tulburari de mers
-paralizie definitiva-in cateva ore pana la zile
-glob vezical
-tonus rectal diminuat
-obiectiv-spasticitate, reflexe osteotendinoase modificate,tulburari senzoriale, motorii in aval de nivelul
compresiunii medulare, durere la percutia coloanei vertebrale
DIAGNOSTIC
-radiografia vertebrala
-consult neurologic
-CT/RMN
TRATAMENT
Obiective
- ameliorarea durerii
- mentinerea stabilitatii coloanei vertebrale
- pastrarea functiilor neurologice

-radioterapia-tratamentul standard
-tratamentul corticoid-dexametazona
-chirurgia-rezectia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior de canalul medular
-laminectomie posterioara pentru tumorile localizate posterior de canalul medular/vertrebroplastie percutana
(indicatie-pacientii cu tumori radiorezistente si cu deficite neurologice
severe)
-chimioterapia-rar, doar pt tumori chimiosensibile (in asociere cu radioterapia) ex: sarcom Ewing,
neuroblastom

Sindromul de HTIC pag. 41

Sdr. de HTIC

- Se datoreaza tumorilor cerebrale, metastazelor cerebrale (cancere pulmonare, mamare, colorectale,


melanom, renale,etc.)
TABLOU CLINIC
-cefalee, varsaturi, tulburari ale statusului mental, tulburari focale motorii sau senzoriale, tulburari de
echilibru, disfunctii respiratorii
-hernierea cerebrala (bulb rahidian si amigdale cerebrale)
DIAGNOSTIC
-CT/RMN cerebral
-consult neurologic
Punctia lombara nu se efectueaza in prezenta HTIC.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-cauze nemaligne de HTIC abcese cerebrale, hematoame subdurale

TRATAMENT
-simptomatic-corticoterapia-dexametazona (efect inhibitor asupra unor factori din celula tumorala responsabili
pt vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare si edem cerebral; efect de stabilizare asupra capilarelor
cerebrale)
-depletive cerebrale-manitol (cu monitorizarea functiei
renale)
-intubarea in cazuri severe pt a permite hiperventilatia mecanica si a reduce presiunea CO2 si consecutiv de a
scadea presiunea intracraniana
-radioterapia-metastaze multiple, tumori cerebrale primitive
-chirurgia-metastaze unice, tumori cerebrale primitive
-chirurgia + radioterapia

IX. Radioterapia

Clasificari pag. 44

CLASIFICARE
modalitati de iradiere

RADIOTERAPIE EXTERN
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este
exterioara corpului; iradiere transcutanata.
Se realizeaza cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar, cu sursa radioactiva- cobalt 60-
Radioterapia conventionala se efectueaza plecand de la cliseu de radiografie standard.
Radioterapia conformationala se realizeaza cu ajutorul computer tomografului care permite determinarea
volumelor de iradiat si volumelor ce trebuie protejate.Aceste volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui
program dedicat. Incidenta fasciculelor de iradiere este ulterior fixata in functie de volumul tumoral si organele
la risc (ce trebuie protejate)
Radioterapia conformationala cu modularea intensitatii-IMRT-ofera posibilitatea unei precizii superioare-prin
modularea intensitatii componentelor fasciculelor de iradiere.
IGRT (Image-guided radiotherapy) directionarea fascicolului de radiatii ioinizante cu ajutorul imaginilor
2D/3D obtinute la fiecare sedinta

BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv vine n contact direct cu esutul sau se afla
in tesut. Se folosesc surse radioactive ce emit radiatii de energie mai mica- care iradiaza cativa
centimetri.
RADIOTERAPIA METABOLICA (injectare unui radioelement cu tropism pt. un anumit tesut
tinta - ex iod radioactiv pt tumorile tiroidiene radiocaptante, strontiu 89 sau samarium 153 pt metastazele
osoase)

Volume tinta pag. 48

VOLUMELE INT

Volumul int este mprit n 3 componente:


Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV) masa tumoral, determinat prin
palpare sau tehnici imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV ganglionar.
Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV) volumul tisular ce conine GTV i/sau
formaiuni maligne microscopice subclinice. n specificarea CTV se are n vedere extensia
microscopic n vecintatea tumorii i cile naturale de extensie.
Volumul tumoral de plan (planning tumor volume PTV) se specific marginile care trebuie
adugate n jurul volumului int clinic pentru a compensa micrile inerente ale pacientului, ale
organelor i tumorii.

Asocierile pag. 49

ASOCIERI TERAPEUTICE chirurgia

RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la marginile tumorii, scade potenialul de diseminare n
momentul interveniei chirurgicale, diminu volumul tumoral rat mai mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele normale de vindecare i cicatrizare postoperatorii.
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
Scop elimin tumora rezidual, distruge focarele subclinice.
Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii pn la vindecarea complet postoperatorie;
modificri vasculare postoperatorii pot influena efectul iradierii.

ASOCIERI TERAPEUTICE CHIMIOTERAPIA

naintea iradierii reduce volumul tumoral.


Concomitent cu iradierea interfer cu tratamentul local efect aditiv i chiar supraaditiv + cu efect pe
boala subclinic metastatic.
X. Terapia biologica in cancere

Imunoterapia activa si pasiva pag. 50

Imunoterapia active

Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna determinand in final o reactie imuna
capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumorii
rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de imunocompetenta gazdei

Imunoterapia activa nespecifica

Locala
urmareste inducerea unui raspuns imun cellular imediat sub actiunea unor substante diverse
cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii bacterieni numiti adjuvanti imuni care sunt
mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum)
alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt citokinele
sistemica
stimulari sistemice cu adjuvanti imuni

Imunoterapia activa specifica

Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu adjuvanti imuni cu
rolul de a creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele tumorale si de a declansa raspunsul
imun
Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta pentru acest tip de imunoterapie
Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie virala

Imunoterapia pasiva

Administrare de anticorpi sau celule cu actiune antitumorala


Administrarea de celule imunocompetente capabile sa medieze un raspuns antitumoral se mai numeste si
imunoterapie adoptiva

Imunoterapia pasiva anticorpi

Se folosesc anticorpi monoclonali sau policlonali


Reprezinta o modalitate de terapie tintita
Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin sistemul complementului sau prin
citotoxicitate celulara anticorp- dependenta
Anticorpii pot fi cuplati cu citostatice, toxine sau radioizotopi

Imunoterapia celulara adoptive

Se folosesc celule efectoare


Initial s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la pacient prin afereza, crescute in culturi
stimulate cu interleukine si apoi reintroduse pacientului
In prezent sunt studii si cu limfocite infiltrative tumorale, care ar fi atrase specific de catre celulele
tumorale

XI. Studiile clinice


Generalitatile si tipurile 52,53

Generalitati - studii clinice


Scopul unui trial clinic este de a dovedi validitatea si eficienta unei terapii medicale.
Primele trialuri clinice incepute in anii 50, la copii cu leucemie acuta.
Procesul de validare pentru introducerea in practica a unui produs medicamentos dureaza in medie 10-15
ani
Aproximativ 5 din 5000 de produse finalizeaza acest proces

Definitia trialului clinic

Definitia Agentiei Nationale a Medicamentului :


Termenul de trial clinic, sinonim cu cel de studiu clinic, defineste orice investigatie facuta asupra unui
subiect uman cu intentia de a descoperi sau verifica efectele clinice, farmacologice si/sau farmacodinamice ale
unui produs de investigat si/sau de a constata reactiile adverse ale unui astfel de produs si/sau de a studia
absorbtia,
distributia, metabolismul si excretia produsului de investigat cu scopul constatarii sigurantei si/sau
eficacitatii acestuia.

Trialuri de faza I

Obiectivul principal este de a determina


doza maxima tolerata MTD si/sau
doza minima eficienta;
Se studiaza profilul farmacologic al produsului (absorbtia, distributia, metabolizarea, excretia si durata de
actiune)
Se utilizeaza niveluri de doze crescute treptat, pe loturi mici de pacienti (de obicei sub 10), pana cand
toxicitatea ajunge la un nivel predeterminat sau pana cand apare toxicitate neasteptata.
Tipuri diferite de tumori
Parametrii cheie ai unui trial de faza I:
Criteriile de includere
Doza de start si schema de crestere a dozei
Marimea loturilor la fiecare nivel de doza
Toxicitatea estimata la care se considera MTD

Trialuri de faza II

Desfasurate pe cateva sute de subiecti (50-200)


Scopul principal este de a determina eficienta produsului (rata de raspuns a unei anumite conditii
patologice la adminstrarea terapiei citostatice, a radioterapiei sau a tratamentului combinat) si de a
depista efectele adverse.
Tipuri tumorale mai omogene
Obiectivele finale pot include: raspunsul tumoral, durata raspunsului, controlul loco-regional si
toxicitatea.
Supravietuirea este un obiectiv secundar.

Trialuri de faza III


Un studiu clinic prospectiv de intindere mare (cateva sute sau mii de subiecti), ce isi propune sa
evalueze o interventie experimentala in comparatie cu una standard sau de control, sau sa compare doua
sau mai multe tratamente existente.
Criterii de includere ceva mai laxe, pentru a se apropia de practica curenta (de populatia generala de
bolnavi)
Confirma eficienta si monitorizeaza efectele adverse (inclusiv cele tardive)
Obiective principale: supravietuirea fara semne de boala si supravietuirea globala
Doua sau mai multe brate sau loturi de tratament, pacientii fiind repartizati in loturi in mod
randomizat (aleator - de catre computer, nu la alegerea acestora sau a investigatorului).

Trialuri de faza IV (post-marketing)

Integrarea experientei din studiile clinice in practica generala


Loturi mari (sute, mii)
Loturi reprezentative pentru populatia generala
Monitorizeaza profilul de siguranta dupa aprobarea unui medicament

Evaluarea raspunsului la tratament slide-uri 23,27 si subiecte

Raspuns obiectiv Subiecte:


Remisiune completa disparitia completa a tuturor leziunilor observate, mentinuta cel putin 4 saptamani
Remisiune partiala diminuarea cu > sau cel putin 50% a leziunilor observate (timp de celputin 4 saptamani), fara aparitia
altor leziuni
Boala stationara reducerea cu mai putin de 50% a leziunilor existente, sau cresterea cu mai putin de 25% a acestora,fara
aparitia de noi leziuni
Boala evolutiva cresterea cu cel putin 25% a leziunilor existente sau aparitia de leziuni noi

Slide-uri:
Raspuns complet -> Disparitia tuturor semnelor clinice, imagistice si biologice de boala
Raspuns partial -> Reducere cu cel putin 30% a dimensiunilor (suma diametrelor)
Progresie -> Crestere cu cel putin 20% a dimensiunilor (suma diametrelor)

Randomizarea

Repartizarea pe loturi de studio aleator, computerizat, astfel incat factori subiectivi sa nu


influenteze rezultatele studiului.
Din punct de vedere al randomizarii putem avea:
Experiment deschis atat subiectul cat si investigatorul cunosc ce tratament se administreaza
fiecarui subiect
Experiment simplu-orb unul din participanti (de obicei subiectul) nu cunoaste produsul
administrat
Experiment dublu-orb doi participanti (subiectul si observatorul) nu cunosc produsul
administrat
- Exepriemnt tripu-orb subiectul, observatorul si persoana responsabila de administrarea
produsului nu cunosc produsul administrat

XII. Ingrijirea paliativa in oncologie

Calitatea vietii pag. 57

Calitatea vietii
Satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ
Echilibru intre asteptari si realitate

Scara OMS ale durerii pag. 61

Scara OMS de terapia durerii

- Treapta I Pana la VAS 4 durere usoara ; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante
- treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
- treapta III peste VAS 7 durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante

Opioide , efecte adverse, dependenta fizica si psihica, toleranta pag. 62,63

Efecte adverse opioizi


Frecvente
constipatia
greata si varsaturile
sedarea si ameteala
Ocazionale
sindrom confuzional
mioclonii
xerostomia
colici biliare
retentie acuta de urina
transpiratii
prurit
depresie respiratorie.

Strategii de reducere a efectelor adverse:


supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv
tratarea efectelor secundare
schimbarea cu alt opioid
reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
antagonist.
Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane
alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala; simptomele apar la 6-12 ore de la intreruperea
medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist;
- La apogee apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnia, la 24-72 ore de la intrerupere.

Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a


avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant, cat si comportamentul aberrant legat
de medicament : cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte
negative.
Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizarea indelungata (cresterea progresiva a dozelor
pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita
progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.

Corticosteroizii (efecte adverse) pag. 64


Efecte adverse:
Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara
Gastrointestinale: sangerari
Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism
Infectii: candidoza orala
Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa
Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

AINS (efecte adverse) pag. 64

Efecte adverse:
Gastrointestinale:
iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni
Hemostaza:
Inhibitia functiilor plachetare
Renale:
retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
Hipersensitivitate:
reactii alergice
Cutanate:
Rash
Hematologice:
Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie medulara

XIII. Celula canceroasa si cancerogeneza

Teoria monoclonala si policlonala pag. 66

Cancerele apar ca urmare a alterarilor functiilor de baza intr-o singura celula, care prin replicare da
nastere unui clon celular, clon malign = teorie monoclonala. Acestea sunt cele mai multe dintre cancere.
In anumite situatii cancerele pot apare din mai multe celule transformate simultan, care produc mai
multe clonuri = policlonal; unii autori sustin ca acestea ar fi cancerele de natura virala.

Caractere generale celula canceroasa pag. 66

Celula canceroasa caracteristici generale


Hipercromatism
Modificari de forma si volum ale diverselor componente celulare
Mai multe mitoze, indici mitotici anormali
Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare anarhica
Diferentiere mai slaba, chiar lipsa diferentierii
Celula canceroasa caracteristici generale
Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica (permite selectia
clonelor celor mai agresive)
Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in cavitati
naturale si de a metastaza la distanta

Etape cancer (enumerare) pag. 71

Cancerul este o afectiune multistadiala, in evolutia sa distingandu-se mai multe stadii de dezvoltare
determinate de modificari genetice si epigenetice:
Initierea
Cresterea
Promotia (promovarea)
Conversia (preschimbarea)
Propagarea
Progresia
Invazie
Metastazare

Factori care influenteaza invazia locala pag. 73

Dezvoltarea local depinde de:


Timpul de dublare caracteristic tumorii
Agresivitatea celular
Capacitatea de aprare a gazdei
Compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii (celule n repaus G0, celule n diviziune G1,
S, G2, M i celule care mor datorit inegalitii de vascularizaie).

Etapele invaziei locale pag. 73

Etapele invaziei locale

Scderea adezivitii celulelor maligne


Ataarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana bazali degradarea acesteia
Locomoia celulelor maligne
Interacia dintre celulele maligne i esutul gazd.
Dezvoltarea local a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman care stimuleaz neoangiogeneza
tumoral.

Complicatiile evolutiei locale pag. 74

Complicaii directe
Hemoragia
Obstrucia
Fistulizare
Compresiune de vecintate
Complicaii indirecte
Infecii
Modificri de coagulabilitate
Paraneoplazii

Metastazarea etape si cai pag. 74

- Procesul de raspandire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primar n alte


compartimente (organe, esuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un
organ la alt organ sau esut cu care nu este n raport anatomic.
- Reprezint migrarea celulelor maligne de la nivelul tumorii primare la distan unde se fizeaz i se
dezvolt pe cont propriu.
Etape ale metastazrii

- Desprinderea celulelor maligne din masa tumoral primar


- Ptrunderea n vase sanguine sau/i limfatice
- Vehicularea n torentul circulator
- Oprirea n microcirculaia organelor sau esuturilor
- Extravazarea din microcirculaie
- Nidarea celulelor maligne n esutul respectiv
- Dezvoltarea coloniilor de celule tumorale n noua locaie

1. Invazia matriceiextracelulare
2. Intravazarea
3. Supravituirea in torentul sanguin
4. Extravazarea
5. Formarea demicrometastaze
6. Colonizarea si formarea de macrometastaze

Ci de metastazare

Calea vascular
Calea limfatic
Calea peritoneal
Calea tubar
Calea bronhogen
Calea lichidului cefalo-rahidian
Extensia de-a lungul tecii nervilor i a rdcinilor nervoase

Momentul aparitiei metastazelor pag. 75

Poate fi:
In timpul prezentei tumorii
Dupa indepartarea ei
De obicei metastazarea apare dup o perioad de evoluie local, dup ce tumora a ajuns la un anumit
volum
Sunt situaii cnd apar precoce, nct constituie primul semn al uni cancer
Uneori tumora primar nu se poate determina nici la necropsie.
Dup tratamentul local i regional al tumorii primare se admite c exist o perioad
critic de aproximativ 5 ani cnd riscul de metastazare este maxim. De aici necesitatea controalelor periodice.
Boala minima reziduala pag. 75

Sunt situaii cnd ndeprtarea tumorii primitive are intenie de radicalitate, dar pot exista
micrometastaze care nu pot fi decelate cu metodele imagistice
Prezena lor poate fi suspicionat pe baza unor factori prognostici de agresivitate; de aici
necesitatea tratamentului adjuvant.

XIV. Factorii genetici ai carcinogenezei

Preventia cancerului pag. 82

Identificarea mutatiilor genetice si preventia


cancerului
Obiectivele evaluarii genetice:
- screening intensiv pentru persoanele cu risc crescut de cancer
- reducerea tratamentului si a complicatiilor acestuia la persoanele identificate cu
risc scazut
Strategiile de reducere a riscului de cancer pentru persoanele cu mutatii genetice includ de
asemenea chimioterapia si chirurgia profilactica

Pentru purtatorii de mutatii BRCA1 si BRCA2:


salpingo-ovarectomia bilaterala profilactica a demonstrat o reducere a riscului de cancer ovarian
cu 80-90%.
mastectomia bilaterala profilatica reduce riscul de cancer mamar cu 90%. Pacientele
diagnosticate cu cancer mamar care opteaza pentru mastectomie contralaterala profilactica, vor
avea un risc de cancer de asemenea redus cu 90%.

Cancerul colorectal ereditar non-polipomatozic (sdr Lynch):


IHC tumorii evalueaza 4 proteine MLH1, MSH2, MSH6 si PMS2. Absenta expresiei uneia din aceste
proteine impreuna cu instabilitatea microsatelita, este sugestiva pentru dg de sdr Lynch si indica testarea
genetica familiala
Pacientii asimptomatici, identificati cu aceste mutatii genetice vor efectua colonoscopie la fiecare 1-2
ani, incepand cu varsta de 20-25 ani si annual de la 40 ani
Colectomia subtotala cu anastomoza ileorectala poate fi indicata la anumiti pacienti dar majoritatea o
refuza si aleg urmarirea periodica prin colonoscopie

Concluzii

30% din cancerele umane apar la subiectii cu risc genetic


Mai multe sisteme genice predispozante se asociaza la acelasi individ
Aplicatii in preventie:
- eradicarea leziunilor precanceroase
- protejarea de expunere la factorii de risc a indivizilor cu susceptibilitate genetica
- tratament paliativ medicamentos in deficitele genetice predispozante la cancere

Caracteristicile famiilor cu cancer transmis genetic pag. 75

Cancere cu predispozitie familiala; Caracteristicile cancerelor cu determinism genetic sunt:


frecventa crescuta in cadrul aceleiasi familii
aparitia la varste tinere
caracterul multifocal sau bilateral