FICHA DE PARTICIPACIN

LABORATORIOS CREATIVOS 2017

*APODERADO/A *

Laboratorio en que participar el Laboratorio de experiencias comunicacionales a travs de la Radio:

alumno/a (A completar por profesor) Comunicaciones para la Promocin y Ejercicio de Derechos a
exprimirse libremente.
Nombre del Colegio Escuela Poeta Vctor Domingo Silva
Nombre del o la Participante
Edad RUT o Pasaporte N
Nombre del apoderado/a
RUT o Pasaporte N
Telfono de contacto 1 Otro telfono 2
Email Apoderado
El nio o nia est autorizado para asistir al laboratorio CECREA con un profesor/a de su colegio? SI __ NO__
Fechas y horarios (a rellenar por el profesor a cargo): Lugar:

Por este medio, declaro autorizar y tener conocimiento que mi hijo/a o pupilo/a participar de un laboratorio creativo
gratuito organizado por el programa Cecrea del Consejo Nacional de la Cultura y las Artes, Regin Metropolitana, con la
colaboracin de la Corporacin Municipal de Educacin de San Joaqun, cuyo objetivo es promover el derecho a imaginar y
crear de nios, nias y jvenes de 7 a 19 aos a travs de procesos pedaggicos innovadores donde convergen artes,
ciencias, tecnologas y sustentabilidad. Las fechas, horarios y contenidos de esta actividad fueron acordados con el colegio.

Por medio de la presente, autorizo al Consejo de la Cultura y las Artes a hacer uso sin fines de lucro, de la imagen, voces,
opiniones y/o declaraciones del/la menor que represento, para ser publicadas, mediante su edicin, grabacin, emisin de
televisin, exhibicin y, en general, cualquier otro medio de comunicacin al pblico, actualmente conocido o que se
conozca en el futuro (como entrevistas radiales, redes sociales, etc.)

Se deja constancia que ser un procedimiento que forma parte de un monitoreo de las actividades, las cuales quedarn
como registro y testimonio audiovisual de las experiencias llevadas a cabo dentro de cada Laboratorio.

Nombre y Firma de apoderado/a

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CECREA R.M. Av. Carlos Valdovinos 283-A San Joaqun Esquina Las Industrias
Abierto de martes a viernes de 10.00 a 18.00 hrs. Sbados de 10.00 a 14.00 hrs.
Telfonos: 226161814-226161815 - Email: cecrea-rm@cultura.gob.cl Facebook: cecrearm