LACERAO PERINEAL E FSTULA RETO-VESTIBULAR NA

GUA: UMA REVISO

PERINEAL LACERATION AND RETOVESTIBULAR FISTULAE IN

THE MARE: A REVISION

Daniel Roulim Stainki1 & Valentim Arabicano Gheller2

RESUMO

Os traumas reto-vestibulares ocorrem em muitas espcies, mas so descritos com

maior freqncia em guas. Estas injrias so observadas normalmente durante o parto, por
isso relaciona-se esta alta incidncia em decorrncia dos esforos violentos de expulso do
feto. O propsito deste artigo revisar alguns dos aspectos clnicos e cirrgicos importantes
destas afeces, bem como descrever as diferentes tcnicas alternativas para o reparo das
mesmas.
Palavras-chave: Traumas reto-vestibulares, gua, parto.

ABSTRACT

The rectovestibular lacerations occurs in a lot of species, but is reported with larger
frequency in mares than in other domestics animals. These injuries usually occur during
parturition, and it has been proposed that the high incidence is due to violent efforts of
expulsion of the fetus during the parturition. The purpose of this article is to revise some of
the important clinical and surgical aspects of these disorders, as well as to describe the
different alternatives for the repair of the same ones
Key Words: Rectovestibular lacerations, mare, parturition.
do cervix, ruptura e hemorragia uterina e
INTRODUO
prolapso uterino. Das injrias do trato
Entre as injrias comumente reprodutivo caudal, algumas so
relacionadas ao parto da gua encontramos imediatamente perceptveis aps o parto
as laceraes perineais, fstulas reto- (lacerao perineal), enquanto outras nem
vestibulares, rupturas vaginais, laceraes sempre so to evidentes (lacerao

1
Md. Vet. EV/UFMG, Prof. Medicina Veterinria FZVA PUCRS. E-mail drstainki@uol.com.br
2
Md. Vet. Prof. Escola de Veterinria Departamento de Clnica e Cirurgias Veterinrias, UFMG.
Revista da FZVA
Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001.
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cervical), at tornarem-se um problema perineal, esfncter anal, assoalho do reto e

clnico futuro ou causa de incapacidade teto do vestbulo vaginal (AANES, 1964,
reprodutiva na fmea (TROTTER, 1992). COLBERN et al., 1985). O resultado a
PAPA et al. (1992) citam que as laceraes perda dos limites anatmicos e uma
perineais podem conduzir desde um abertura comum entre o vestbulo e o reto
estabelecimento de pneumovagina at, nos (Fig. 01). Quando a ruptura do perneo
casos mais graves, morte do animal. completa, os sinais clnicos so bem
Dentre os principais traumas cirrgicos, definidos e evidentes, o primeiro observado
encontrados ps-parto na gua, destacam-se a hemorragia, em maior ou menor
as laceraes perineais e a fstula reto- intensidade dependendo do grau de
vestibular. Objetiva-se atravs desta lacerao e do tempo transcorrido. Presena
reviso, descrever os principais aspectos de fezes dentro da vulva outro sinal
clnicos destas duas importantes injrias observado. Em leses mais antigas ocorrem
encontradas na medicina eqina, relatando infeces, com edema e supurao,
os tratamentos cirrgicos indicados pela acompanhada de necrose tecidual
literatura especializada. (WILLIANS, 1909).
Laceraes de primeiro grau so
LACERAES PERINEAIS
normalmente auto limitantes e no

Classificao e Sinais Clnicos requerem outra cirurgia a no ser a tcnica

de Caslick. Algumas laceraes de segundo
Laceraes perineais so
grau necessitam somente a tcnica de
classificadas em primeiro, segundo e
Caslick, mas outras necessitam de
terceiro graus, baseadas em sua extenso.
reconstruo do corpo perineal. Laceraes
Laceraes de primeiro grau envolvem
de terceiro grau resultam em contaminao
somente a mucosa do vestbulo e a pele da
do vestbulo e ocasionalmente da vagina,
comissura dorsal da vulva. O corpo perineal
dependendo da abertura ou no do esfncter
e o nus no so envolvidos. Laceraes de
vestibular, necessitando uma restaurao do
segundo grau implicam na leso da mucosa
vestbulo, reto e corpo perineal
e submucosa vestibular continuando-se com
(TROTTER, 1992).
os msculos do corpo perineal, incluindo o
msculo constritor da vulva, bem como a Patogenia
mucosa e a pele da vulva. O reto e o nus Distocia fetal, feto exageradamente
no esto envolvidos. Laceraes de grande, enganchamento do casco na dobra
terceiro grau resultam em ruptura do corpo
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vaginal durante o parto (fig. 02), assistncia
forada incorreta, ou antes, de uma
completa dilatao, podem ocasionar essas
afeces reprodutivas. Leses de terceiro
grau ocorrem comumente em guas
primparas e com maior freqncia nas de
temperamento nervoso, possivelmente pela
natureza tumultuosa de seus partos
(AANES, 1964, COLBERN et al., 1985,
TROTTER, 1992, HULL, 1995).
Consideraes Pr-Operatrias
Reparos imediatos das laceraes de
terceiro grau devem somente
considerados se forem executadas dentro de
poucas horas e se forem compatveis com o
sucesso mediante uma avaliao clnica
minuciosa. Debridamento local de injrias
agudas pode ser necessrio e em alguns
casos profilaxia do ttano, tratamento
antibacteriano e antiinflamatrio devem ser
recomendados. O reparo definitivo
normalmente atrasado por 4 a 6 semanas,
at a completa contrao, organizao e
reepitelizao da ferida (TURNER &
McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992).
Alteraes na dieta devem ser
institudas bem antes da data da cirurgia,
para que a gua esteja bem adaptada
mesma. Fezes moles sem excessivo
contedo lquido so as desejadas, pois
fezes muito secas irritam o stio cirrgico
provocando constipao, e fezes muito
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moles predispem a contaminao e
formao de fstulas, esta dieta deve ser
mantida por 3 a 4 semanas aps a cirurgia
(COLBERN et al., 1985).
A gua deve ser tranqilizada e uma
anestesia epidural administrada (TURNER
& McILWRAITH, 1989, BELKNAP &
NICKELS, 1992, ADAMS et al., 1996).
Momentos antes do procedimento
cirrgico o reto deve ser completamente
esvaziado evitando a passagem de fezes
sobre o ferimento cirrgico recente
(WILLIANS, 1909, COLBERN et al.,
ser
1985).
A cauda da gua deve ser enrolada
em bandagem, um tampo de gaze
introduzido no reto e a regio perineal
lavada com solues iodadas e soro
fisiolgico (BELKNAP & NICKELS,
1992, ADAMS et al., 1996).
Procedimentos Cirrgicos
A cirurgia realizada com o animal
em estao e com o uso de tranqilizantes e
anestesia epidural. Numerosas tcnicas com
ou sem modificaes tem sido descritas,
mas todas com o princpio bsico da
reconstruo de uma divisria entre o reto e
o vestbulo, e a restaurao de um corpo
perineal funcional. Os princpios a serem
observados e cumpridos incluem a plena
aposio tecidual com um mnimo de
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tenso sobre a linha de sutura (TROTTER,
1992).
Getze em 1929 foi o primeiro a
descrever um reparo cirrgico de lacerao
perineal de terceiro grau em gua. AANES
(1964) desenvolveu o reparo feito em dois
estgios com completa cicatrizao entre a
primeira e segunda cirurgia. Os mtodos
mais comumente usados so os reparos em
dois estgios e o reparo em um estgio:
1) Reparo em Dois Estgios O
primeiro estgio envolve a reconstruo da
delimitao reto-vestibular mas sem o
fechamento da regio perineal. A tcnica
concluda 3 a 4 semanas aps, atravs do
reparo do perneo (Fig. 03).
A dissecao inicia profundamente
em um plano caudal divisria reto-
vestibular existente, continuando ao longo
da parede lateral do vestbulo, seguindo a
linha que separa o reto do vestbulo. A
dissecao (que se aprofunda pelos tecidos
submucosos) prossegue lateralmente at a
pele perineal. A dissecao lateral continua-
se at que os flapes teciduais possam ser
levados ao ponto mdio vaginal sob uma
mnima tenso. A sutura inicial tipo
Cushing contnuo (no contaminante) com
material de sutura absorvvel n 0 ou 1 que
inverte a mucosa para o vestbulo. Esta
linha de sutura temporariamente
interrompida para permitir suficiente acesso
para a segunda camada de sutura. A
segunda camada de sutura, tipo
interrompida simples, essencialmente de
aproximao tecidual, disposta dorsalmente
primeira, passando atravs da submucosa
retal, tecido perivaginal e submucosa
vaginal, usando-se material de sutura
absorvvel n 2. A cicatrizao ocorre em
um perodo de 3 a 4 semanas, quando ento
proceder-se- o segundo estgio de reparo.
O segundo estgio consiste da
remoo do epitlio da superfcie triangular
remanescente da regio perineal e aposio
destes tecidos na linha mdia (Fig. 04).
Nenhuma tentativa deve ser feita para isolar
e suturar independentemente os msculos
do esfncter anal, pois a aproximao dos
tecidos da regio perineal restaura
suficientemente a funo do esfncter
(COLBERN et al., 1985, TURNER &
McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992).
2) Reparo em Um Estgio Duas
divises de tecidos so criadas, com o flape
do tecido retal mais espesso que o flape
vestibular. Dissecao realizada como
previamente descrita, com a exceo que
dois flapes so criados. A dissecao
continua at ambos os flapes alcanarem a
linha mdia com uma mnima tenso. Uma
incapacidade em aliviar suficientemente a
tenso sobre a linha de sutura considerada
a razo mais comum para o insucesso no
reparo. A sutura do tipo Donatti com seis
locais de apreenso, tendo-se o cuidado de
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no atingir a mucosa retal, com os ns
permanecendo na luz vestibular. O material
de sutura utilizado um monofilamento no
absorvvel n0 2 ou 3. Para os pontos utiliza-
se uma agulha meio crculo atravessando
primeiramente o flape vestibular esquerdo,
profundamente margem incisada, aps a
submucosa do flape retal esquerdo, a
submucosa do flape retal direito, emergindo
no vestbulo atravs do flape vestibular
direito, retorna pela mucosa do mesmo
flape para atravessar o flape vestibular
esquerdo no sentido submucosa - mucosa.
Quando apertada esta sutura promove uma
aposio da mucosa retal e uma everso da
mucosa vestibular (Fig. 05). Os fios de
sutura so deixados longos para facilitar sua
remoo em 12 a 14 dias. Se necessrio
pode-se concluir a sntese do corpo perineal
com a tcnica de Caslick (BELKNAP &
NICKELS, 1992, TROTTER, 1992).
FSTULA RETO-VESTIBULAR
A fstula reto-vestibular pode ser
tratada atravs de sua transformao em
uma lacerao perineal de terceiro grau
(COLBERN et al., 1985, TROTTER, 1992)
com o seu reparo feito como previamente
descrito, pelo vestbulo ou atravs da
seco do corpo perineal (TROTTER,
1992).
Se a fstula encontra-se
profundamente localizada, sua abordagem
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pode ser feita pela seco horizontal do
corpo perineal. Esta abordagem deve ser
feita com a gua em estao, com uma
inciso horizontal de 4 a 6 cm no ponto
mdio entre o nus e a vulva, estendendo-se
por 3 a 4 cm ventro-lateralmente vulva
(Fig. 06). Esta inciso horizontal deve
continuar 2 a 3 cm cranial a fstula.
Utilizando um material de sutura absorvvel
no 1, a poro retal da fstula fechada em
um plano transverso) com pontos tipo
Lambert, inicialmente dividindo a fstula na
metade, aps em dois quartos e assim
sucessivamente at o completo fechamento
da mesma, sem penetrar na mucosa do reto
(VAUGHAN, 1984, ADAMS et. al., 1996).
A poro vestibular fechada
longitudinalmente (sutura absorvvel no 1),
e o espao criado pela dissecao horizontal
deixado cicatrizar por segunda inteno,
sendo a irrigao e a limpeza recomendada
at o seu fechamento completo pela
formao do tecido de granulao, que
ocorre dentro de duas e meia a trs semanas
(TROTTER, 1992). Uma variao pode ser
encontrada na literatura, indicando a sutura
cutnea do perneo com pontos tipo Wolff
(VAUGHAN, 1984).
ADAMS et al. (1996) descreveram
um mtodo para o reparo cirrgico direto de
fstulas reto-vestibulares em guas atravs
da vulva e do esfncter anal intacto. Para a
abertura do esfncter anal e da vulva foi
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utilizado um afastador de Balfour. A sntese TCNICA CIRRGICA DE CASLICK

foi feita em trs camadas: a primeira A cirurgia de Caslick a qual uma
incorporando a submucosa retal, a fscia forma de episioplastia o procedimento
perineal e a submucosa vestibular, a cirrgico mais comum para a correo de
segunda a mucosa retal, com acesso pelo pneumovagina previnindo a aspirao
esfncter anal, e a terceira a submucosa involuntria de ar para a vagina (TURNER
vestibular com acesso via vaginal. & McILWRAITH, 1989, TROTTER,
1992).
PS-OPERATRIO
Em algumas guas, com o aumento
Administrao de antibiticos e
da idade e repetidas gestaes, ocorre um
antiinfamatrios analgsicos e remoo dos
aumento da circunferncia abdominal e um
pontos de pele aos 14 dias. Descanso sexual
enfraquecimento da musculatura do
por 6 meses, algumas guas necessitam
abdome, resultando, atravs do trato
inseminao artificial devido a grande
intestinal, uma retrao do nus e da vulva
reduo da abertura vulvar. Deve-se manter
para uma posio mais cranial (POURET,
o controle da alimentao e a administrao
1982). guas nas quais os lbios vulvares
de laxantes at a remoo dos pontos, para
esto inclinados em direo do anus, so
evitar fezes ressecadas e constipao
propensas a vaginites, cervicites, metrites e
(TURNER & McILWRAITH, 1989,
infertilidades devido a contaminao por
TROTTER, 1992).
material aspirado atravs da vulva. Fmeas

COMPLICAES velhas e debilitadas com o nus

aprofundado para dentro da plvis
As principais complicaes das
apresentam maior incidncia de
laceraes perineais e fstulas so:
pneumovagina. Pelo menos 80% dos lbios
deiscncia parcial ou total das suturas,
vulvares devem estar localizados ventral ao
formao de abscessos, constipao,
assoalho plvico e o selo vulvar apresentar
recorrncia da fstula e ocorrncia de
pelo menos 2,5cm de profundidade, e ser
refluxo urinrio (COLBERN et al., 1985,
resistente a separao labial (TURNER &
TURNER & McILWRAITH, 1989,
McILWRAITH, 1989).
TROTTER, 1992), podendo esta ltima ser
MONDINO SILVA & PIPPI (1983)
tratada pelo procedimento cirrgico de
mencionam que uma das causas mais
extenso uretral (BELKNAP & NICKELS,
comuns das infeces genitais na gua
1992).
deve-se a pneumovagina, e que a forma, a
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posio, o tamanho e o fechamento vulvar erro muito comum a retirada excessiva de

orientam de forma segura quanto ao tecido, visto que a gua ter que sofrer
aparecimento do problema e quanto novas cirurgias durante sua vida
urgncia do tratamento. reprodutiva, tornando o reparo mais
Esta tcnica tambm realizada em laborioso (TROTTER, 1992). O
combinao com outras cirurgias perineais comprimento vulvar a ser suturado vai
em guas, para complement-las, tais como depender da conformao individual de
o reparo de primeiro, segundo e terceiro cada gua, variando de 50 a 70% da vulva.
grau em laceraes perineais (TURNER & O padro de sutura utilizado o ponto
McILWRAITH, 1989, BELKNAP & isolado simples ou contnuo, com fio no
NICKELS, 1992). absorvvel, monofilamento (nylon ou
polipropileno), no 2-0 (TURNER &
Pr-Operatrio e Anestesia
McILWRAITH, 1989). A abertura vulvar
A tcnica de Caslick pode ser
remanescente deve permitir a introduo de
realizada com o animal em estao, atravs
um especulo vaginal (Fig. 07).
de tranqilizao e anestesia local pela
infiltrao de aproximadamente 5ml em Ps-Operatrio

cada margem dos lbios vulvares, logo Remoo dos pontos de pele com 7
abaixo do nvel do arco isquitico. As fezes a 10 dias, excessivo fechamento vulvar
so manualmente removidas do reto pode ocasionar refluxo de urina. Para evitar
imediatamente antes da cirurgia, e a cauda exageradas leses de parto, os lbios
deve ser enrolada em bandagem para evitar vulvares devem ser separados
a contaminao do campo cirrgico. Uma cirurgicamente um a dois dias antes do
limpeza completa da regio perineal deve parto (MONDINO SILVA & PIPPI, 1983,
ser realizada utilizando-se uma soluo TURNER & McILWRAITH, 1989).
desinfetante branda, sendo logo aps
DISCUSSO E CONCLUSO
enxaguada abundantemente (TURNER &
McILWRAITH, 1989). Os autores consultados so
unnimes em considerar que a maioria das
Tcnica Cirrgica
leses perineais, na gua, em decorrncia
Com uma tesoura o cirurgio do parto (VAUGHAN, 1984, COLBERN et
remove uma poro de 3 a 5mm da juno al., 1985, TURNER & McILWRAITH,
mucocutnea de cada lbio vulvar 1989, BELKNAP & NICKELS, 1992,
(TURNER & McILWRAITH, 1989). Um TROTTER, 1992, ADAMS et al., 1996).
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HULL (1995) cita ainda uma freqncia
igual entre laceraes perineais e fstulas
reto-vaginais na gua.
Em ambos os mtodos cirrgicos de
reparo, em um ou dois estgios, pode-se
conseguir altos ndices de recuperao dos
animais. COLBERN et al. (1985) citam que
de 47 animais operados para a correo de
laceraes de terceiro grau, com a tcnica
de dois estgios, obtiveram sucesso em
75% dos casos. J BELKNAP & NICKELS
(1992) atingiram 82% de cicatrizao por
primeira inteno em 17 animais, utilizando
a tcnica de reparo em um estgio. ADAMS
(1996) de 5 animais tratados para a
correo de fstulas reto-vaginais, operando
diretamente atravs do esfncter anal e
vulva, obteve a cicatrizao por primeira
inteno em 4 animais. A deiscncia parcial
ocorrida em um dos animais teve resoluo
espontnea atravs da cicatrizao por
segunda inteno.
Para a realizao de quaisquer dos
procedimentos cirrgicos citados
anteriormente fator importante
tranqilizao e anestesia epidural
(COLBERN et al., 1985, TURNER &
McILWRAITH, 1989, BELKNAP
NICKELS, 1992, TROTTER, 1992,
ADAMS et al., 1996).
Os fios indicados para a correo
das laceraes variaram entre fios sintticos
no absorvveis (VAUGHAN, 1984, PAPA
et. al., 1992), fios sintticos absorvveis
(COLBERN et al., 1985, TURNER &
McILWRAITH, 1989, ADAMS et al.,
1996) e a indicao de ambas (BELKNAP
& NICKELS, 1992, TROTTER, 1992).
Em qualquer tcnica que se possa
optar de fundamental importncia que os
tecidos permaneam justapostos, mas sem
tenso sobre a linha de sutura, pois este foi
um dos fatores repetidamente citados como
causador do insucesso das tcnicas
empregadas.
TURNER & McILWRAITH (1989)
indicam a tcnica de Caslick para o
tratamento da pneumovagina, j
MONDINO SILVA & PIPPI (1983)
sugerem que apenas a sutura dos lbios
vulvares , s vezes, insuficientes para
provocar um fechamento eficiente, sendo
comum ocorrncia de recidivas nesta
tcnica de vulvoplastia, pelo fato de no
englobar o teto do vestbulo na sutura.
Dos mtodos aqui descritos, todos
podem apresentar resultados satisfatrios,
a desde que se respeite os princpios bsicos
da tcnica cirrgica obsttrica, e que as
guas que foram submetidas cirurgia
& corretiva recebam assistncia mdico-
veterinria no parto seguinte, como
indicado por PAPA (1992).
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 Stainki, D.R. & Gheller, V.A. 110

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Figura 03 Primeiro estgio do reparo Cirrgico da lacerao perineal de terceiro grau. (A) Seco horizontal da membrana que separa o
reto do vestbulo vaginal e disseco ao longo da linha cicatricial para formar os flapes vestibulares. (B) Sutura invaginante
contnua da mucosa vestibular e aproximao do tecido submucoso atravs de pontos isolados simples. (C) Aspecto da primeira
etapa do reparo da lacerao perineal. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J.
Equine Surgery. Saunders Company. 1992.)
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 Stainki, D.R. & Gheller, V.A. 112

Figura 04 - Segundo estgio do reparo cirrgico da lacerao perineal de terceiro grau. (D) Aspecto da ferida pronta para a segunda etapa
cirrgica. (E) Delimitao das margens epiteliais a serem excisadas. (F) Aproximao do tecido submucoso do corpo perineal e sutura
contnua da mucosa retal. (G) Segundo estgio cirrgico concludo. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract.
In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992.)

Figura 05 Reparo cirrgico em um estgio. Sutura tipo Donatti com seis locais de apreenso para unio tecidual. (De Trotter, G. A.
Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992.)

Figura 06 Seco do corpo perineal. Inciso horizontal no ponto mdio entre o nus e a vulva. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases of The
Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992).

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113 Lacerao perineal...

Figura 07 Tcnica cirrgica de Caslick. Procedimentos bsicos desde a anestesia dos lbios vulvares, remoo mucocutnea e sntese da
ferida cirrgica. (De Turner, A. S. & Mcilwraith, C. W. Techniques in large animal surgery. 2 ed. Philadelphia: Lea & Febiger,
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