SOLICITUD PARA INCLUSION DE INFORMACIN 1

Seor(a) Director(a):

Direccin General de Formalizacin Minera

Direccin o Gerencia Regional de Energa y Minas del Gobierno Regional de
(Indicar la Regin)
(Marcar con un aspa x a la entidad que se est presentando la solicitud)

Nombre y/o Razn Social (Minero Informal):

DNI: RUC N:
Domicilio:
Representante Legal2:

Al no haber consignado el nombre del derecho minero, cdigo nico y/o coordenadas UTM en su oportunidad; solicito la inclusin de
informacin de la actividad minera que vengo desarrollando3:

1) Nombre del Derecho Minero: Cdigo nico:

Distrito: Provincia: Departamento:

2) Coordenadas UTM DATUM WGS 84 de ubicacin de la actividad minera que vengo desarrollando: Zona 17 18 19
a) PPunto 1: Describir el tipo de actividad:

Norte Este

b) PPunto 2: Describir el tipo de actividad:

Norte Este

3) Tipo de Actividad Minera (Marcar con un aspa x):

a) Explotacin

Metlica No Metlica

Subterrnea Subterrnea

Tajo abierto Tajo abierto

Placeres Aurferos

b) Beneficio

Metlica No Metlica

Aurfero (Oro) Carbn

Agregados (Arena, Piedra

Polimetlico (Plata, cobre y/o Zinc) Chancada, Caliza, arcilla y/o
yeso)

Otros (especificar): . Otros (especificar): .

En tal sentido, solicito se incluyan los datos declarados, en el Registro Integral de Formalizacin Minera - REINFO, en el marco de la Primera
Disposicin Complementaria del D.S. 005-2017-EM, modificado por el D.S. 021-2017-EM.

Firma del Solicitante

(Minero Informal)

1
La presente solicitud es nicamente para inclusin de coordenadas UTM, nombre de derecho minero o cdigo nico del derecho minero, que a la fecha no se encuentren en el Registro Integral de Formalizacin Minera. No implica modificaciones
de ningn tipo.
2
Cuando el minero informal sea una persona jurdica.
3
Si el minero informal cuenta con varias inscripciones, puede presentar una solicitud por cada derecho minero declarado.

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