Mdulo 1

MECANISMO DE ACCIN Y PROPIEDADES

DE LOS INHIBIDORES DE mTOR

1 
Inmunologa en el trasplante de rgano slido y
mecanismo de accin de los inhibidores de mTOR
Dr. Jos Luis Santiago

2 Reflejo clnico del mecanismo de accin

de los inhibidores de mTOR
Dra. Ana Snchez-Fructuoso
adalia
Avenida de Lazarejo, 10 P4 1A - 28232 Las Rozas, Madrid
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 Inmunologa en el trasplante de rgano slido y
mecanismo de accin de los inhibidores de mTOR
Dr. Jos Luis Santiago
Servicio de Inmunologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid

El sistema inmune: mecanismo de la La inmunidad adaptativa tarda muchos ms das

inmunosupresin ya que es ms elaborada, reconoce patrones es-
El sistema inmune es un conjunto de clulas y facto- pecficos y genera memoria inmunolgica.
res que crean una red interconectada cuya finalidad Este hecho es muy interesante ya que si la inmu-
es proporcionar una defensa frente a la invasin de nidad innata es capaz de eliminar el patgeno,
patgenos; los detectan, los identifican y los elimi- la inmunidad adaptativa no se activar, lo que
nan. Aunque todos los elementos estn interrelacio- constituye una manera de optimizar recursos.
nados, por cuestiones didcticas el sistema inmune
se divide en inmunidad innata e inmunidad adquirida.

E
 n la inmunidad innata estn implicadas clulas
Inmunidad innata
(fagocitos y NK -Natural killer-) y factores proteicos Los macrfagos son clulas fagocticas que tie-
(complemento). nen la capacidad de extravasarse, reconociendo
patrones de bacterias y de virus y son activadas
E
 n la inmunidad adaptativa o adquirida partici-
por los linfocitos T. Esta es una muestra de la in-
pan los linfocitos T, linfocitos B y como factores
terrelacin existente entre la inmunidad innata y
proteicos los anticuerpos. La inmunidad adapta-
adaptativa; la simple presencia de macrfagos en
tiva es la responsable del rechazo, sobre la cual
un rgano trasplantado es indicativa de un recha-
actan la mayora de los inmunosupresores.
zo mediado por linfocitos T, es decir, de un recha-
Las diferencias fundamentales entre ambas se zo celular. (Diapositiva 2)2.
muestran en la Diapositiva 11.
Dentro de los factores proteicos merece especial
La inmunidad innata es inmediata (se produce en atencin el complemento. De sus 3 vas de acti-
pocas horas), no reconoce patrones especficos y vacin, la fundamental es la clsica (debida a los
no genera memoria inmunolgica. anticuerpos). Cuando un anticuerpo reconoce un

1 2
The macrophage expresses
Monocyte binds adhesion The monocyte Monocyte receptors for many bacterial

TE TE
INMUNIDAD INNATA INMUNIDAD ADAPTATIVA molecules on vascular migrates into differentiates into constituents
endothelium near sites of the surrounding a macrophage and mannose LPS receptor
receptor (CD14)
infection and receives chemokine tissue migrates to the site
Inmediata Elaborada

N N
signal of infection TLR-4

(De 0-96 h) (A partir del 4-7 da) scavenger

E E
glucan
receptor receptor

C C

Reconocimiento Reconocimiento Especfico Blood vessel lumen Bacteria binding to macrophage

DO DO
chemokine receptors initiate the release of
Inespecfico -> Diversidad receptor
adhesion
molecules
cytokines and small lipid mediators
of inflammation
lipid
mediators

SO SO
(Patrones genricos ) (Patrones especficos )
LPS

cytokines chemokines

No se genera: Se genera:

U U

Chemokine Macrophages engulf and digest
bacteria to which they bind
Memoria inmunolgica Memoria inmunolgica
phagosome lysosome
Tissue

phagolysosome
Adaptado de Robert R. Rich. Clinical Immunology. Principles and Practice. 3 ed. Mosby Elsevier; 2008.
Adaptado de Murphy K, Travers P, Walport M. Janeways Inmunobiology. 7 ed. Garland Sciencie; 2008.

3
 Inmunologa en el trasplante de rgano slido y mecanismo de accin de los inhibidores de mTOR

antgeno cambia su conformacin y activa el En el reconocimiento por linfocitos CD8 se requie-

complemento. Un elemento importante en el re la presencia de molculas MHC clase I. Los lin-
trasplante es el C4 ya que al activarse se escin- focitos T CD4 reconocen el antgeno presentado
de en C4a y C4b; y a su vez el C4b se extiende por molculas MHC clase II. Los linfocitos CD8
en C4c y C4d; es precisamente la aparicin del tras reconocer el antgeno presentado por el MHC
C4d en las biopsias la que es indicativa de acti- de clase I, se activan ejerciendo su funcin citot-
vacin del complemento y por tanto, de rechazo xica lisando las clulas infectadas.
humoral.
Dentro de los linfocitos CD4 se distinguen 4 gran-
des grupos segn la activacin que desencade-
Inmunidad adaptativa nen (Diapositiva 3)2:
Linfocitos T T
 h1: intervienen en la activacin de los macrfagos.
Los linfocitos T se generan y desarrollan en la T
 h2: intervienen en la activacin de los linfo-
mdula sea y posteriormente migran al timo citos B.
donde sufren un proceso de seleccin y madu- T
 h17: implicados en la respuesta inflamatoria
racin. Los que son autorreactivos se eliminan (neutrfilos).
y los que no lo son, maduran a una lnea celular T
 reg: muy importantes ya que limitan la res-
con todos sus marcadores. Del timo migran ha- puesta para que no se produzca un bucle de
cia los ganglios linfticos donde reconocen de- activacin continuo y con ello una prdida de
terminadas molculas, presentadas por la clula recursos.
presentadora de antgeno, que provocan su acti-
vacin, hacindolas capaces de eliminar clulas
infectadas o de activar a otras clulas. Clulas presentadoras de antgeno (APC)
La bsqueda de marcadores de activacin en La activacin por las clulas presentadoras de an-
sangre perifrica siempre ha sido muy compleja tgeno (APC) es muy compleja y necesita tres vas
ya que cuando una clula T reconoce al antgeno, de activacin:
se activa y migra al sitio de infeccin (en este caso U
 na primera seal, a travs del TCR (receptor
al rgano trasplantado) y ah es donde acta des- de clulas T) que es el que provoca la activacin
apareciendo de sangre perifrica. de la clula.
Se distinguen dos subpoblaciones de linfocitos T: U
 na segunda seal, la de los cofactores que in-
los linfocitos CD8 y los linfocitos CD4. Los linfo- duce la supervivencia de la clula y que sta no
citos T son activados si el pptido antignico les entre en apoptosis.
es presentado por molculas codificadas por el U
 na tercera es la de diferenciacin o prolifera-
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). cin, en funcin de la citoquina que acta.

3 4
Activated B cell
CD8 T cells: peptide CD4 T cells: peptide + MHC class II

TE E
+ MHC class I

T
}

Cytotoxic (killer) TH1 cells TH1 and TH2 cells TH17 cells Treg cells B Helper

N N
T cell
T cells

cytokines

E E
CTL TH1 TH2 TH17 Treg

C C
kill activate activate Germinal center B cell with mutated Germinal center B cell with mutated
inhibit
activate low-affinity surface immunoglobulin high-affinity surface immunoglobulin

DO D O
bacterial toxin BCR cross-linking
fibroblasts, inmature
virus-infected cell epithelial cells dentritic cell CD40L
antigen-specific B
(CD154)
intra-cellular B cell

O O
Helper

macrophage Helper
bacteria T cell B
T cell

S S

CD40
CTL TH1 TH2 TH17 Treg

U anti-toxin
antibody
CD4
T U
B cell dies by apoptosis

Memory B cell
lgG

Plasma cell

apoptotic cell dead intracellular plasma cell neutrophils

bacteria
Adaptado de Murphy K, Travers P, Walport M. Janeways Inmunobiology. 7 ed. Garland Sciencie; 2008. Adaptado de Murphy K, Travers P, Walport M. Janeways Inmunobiology. 7 ed. Garland Sciencie; 2008.

4
 Las clulas presentadoras de antgeno pueden que poseen una mayor vida media (en torno a los
activar a los linfocitos CD4, los cuales a su vez ac- 21 das) y las que activan el complemento junto
tivan a las clulas presentadoras y stas pueden con las IgM. Tienen tres funciones principales:
activar a los TCR. Es decir, todos estos mecanis-
Neutralizar toxinas.
mos se encuentran interrelacionados.
Ayudar a la fagocitosis por los macrfagos.
La ruta del TCR es la ms compleja: en ella se Activar el complemento.
crean tres seales independientes: la de las pro-
Para que una clula plasmtica pueda sinteti-
ten-quinasas que activan a la NF-kB, la de la cal-
zar IgG precisa la ayuda de un CD4; cuando un
cineurina y la de las MAP-quinasas que activan a
CD4 activa a un linfocito B ste sufre un cam-
la AP-1 (activating protein-1).
bio de isotipo transformndose en una clula
plasmtica capaz de producir IgG o bien, en
una clula de memoria (son las dos variantes).
Linfocitos B
(Diapositiva 4) 2.
Al igual que los linfocitos T, se generan y maduran
en la mdula sea pero no migran a ningn sitio Precisamente este es el motivo por el cual la pri-
para activarse; se activan en la misma mdula mera respuesta mxima a un antgeno est en
sea transformndose en linfocitos B maduros. torno a los 10-12 das, mientras que la respuesta
Una vez maduros se desplazan a los rganos secundaria debida a las clulas de memoria es de
linfticos y all, si reconocen un antgeno, se ac- unas 24-72 horas. Aqu radica la importancia de los
tivan transformndose en clulas plasmticas y DSA pre-trasplante y de la necesidad de evitarlos
clulas de memoria; estas clulas pueden migrar ya que son los que van a generar la respuesta se-
de nuevo a la mdula sea o bien permanecer en cundaria, que se produce no slo en menos tiempo
los ganglios linfticos. sino que es 10 veces ms potente (Diapositiva 5)2.

Este hecho explica por qu es prcticamente

imposible eliminar los DSA (anticuerpos espe- INMUNOSUPRESORES
cficos del donante) ya que, cuando una clula
Cmo controlar toda esta red de clulas y fac-
plasmtica vuelve a la mdula sea es muy difcil
tores proteicos? Desde finales de los aos 90 y
poder eliminarla; incluso la llegada de los frma-
principios de los 2000 han ido surgiendo una gran
cos a mdula sea resulta muy compleja.
cantidad de inmunosupresores que son los que
Entre las inmunoglobulinas (Ig) se reconocen 5 ti- actualmente se estn utilizando. Dado que los lin-
pos diferentes: IgM, IgD, IgG, IgE e IgA. De ellas focitos T pueden considerarse los directores de
las ms importantes son las IgG, responsables de orquesta de la respuesta inmune, los frmacos
los rechazos humorales de los injertos. Son las inmunosupresores se dirigen a esta diana.

5 6
Primary response Secondary CD4+ T cell CD8+ T cell
response

E E
Antibody 104
Activation

T T
(g ml-1 serum) TCR engagement Diferentiation
Activation Costimulation Memory formation
lag

mTOR mTOR Migration

N N
103 Differentiation Cytokines
phase Tolerance

Growth factors

E E
Migration Nutrients
102

C C
101

O O
BCR signaling B cell

D D
100 CD40 ligation
response to TLR signaling Activation

10-1
antigen A TLR signaling APC Fc receptor binding Maturation

SO SO
FI t3 binding BLyS stimulation Differentiation

Growth factors Activation mTOR Antibody production

10-2 Nutrients Survival
mTOR Maturation
Expansion

U U
response to
Cytokine production
10-3
antigen B Costimulatory
molecule expression
4 8 12 16 20 64 68 72

antigen A antigens Days

A+B

Adaptado de Murphy K, Travers P, Walport M. Janeways Inmunobiology. 7 ed. Garland Sciencie; 2008. Adaptado de Powell JD, Pollizzi KN, Heikamp EB, Horton MR. Regulation of immune responses by mTOR. Annu Rev Immunol. 2012; 30:39-68.

5
 Inmunologa en el trasplante de rgano slido y mecanismo de accin de los inhibidores de mTOR

Corticoides Para su actuacin necesita dos protenas: la ciclo-

Los primeros inmunosupresores en aparecer fue- filina y la FKBP. La ciclosporina se une a la ciclo-
ron los corticoides. Todos los esteroides penetran filina mientras que el tacrolimus se une al FKBP;
en la clula mediante un receptor celular y se diri- ambos inhiben la calcineurina por lo que no se
gen directamente al ncleo. Son de accin inme- va a actuar sobre la ruta del nuclear factor, con
diata, no activan vas de distintas protenas sino lo cual no se produce la activacin de los genes
que se dirigen hacia el ncleo, activando unos comentados. Tienen una potente accin inmuno-
genes e inhibiendo otros; concretamente el NF-kB supresora.
que es sobre el que actan.

Inhibidores de mTOR
Antimetabolitos La ruta de mTOR se localiza en muchsimas c-
Entre los antimetabolitos el micofenolato es uno lulas y entre ellas las clulas que actan en la
de los ms utilizados. Es un anlogo de la guani- respuesta adaptativa (la responsable de los re-
na. Cuando se une, impide que se unan ms ba- chazos). Se encuentra en linfocitos CD4, CD8,
ses conduciendo a una parada de la sntesis de linfocitos B y en las clulas presentadoras de
DNA y deteniendo por tanto el ciclo celular en la antgeno (APC). Este hecho da una idea de la
fase de la sntesis de DNA. potencia inmunosupresora de los inhibidores de
mTOR, ya que estas rutas estn presentes en to-
das estas clulas (Diapositiva 6)3.
Anticuerpos monoclonales o policlonales
Casi todos los anticuerpos monoclonales o policlo-
nales se utilizan en tratamientos de induccin. Los Complejos mTORC 1 y mTORC 2
ms usados son timoglobulina como policlonal y Hay dos rutas de mTOR, aunque se trata del
basiliximab como monoclonal que acta bloquean- mismo gen situado en el cromosoma 1 que co-
do el receptor de la IL2. Existe una amplia variedad difica una misma protena, esta protena mTOR
y cada uno es utilizado con una especificidad. es capaz de unirse a distintos adaptadores y,
en funcin de los adaptadores a los que se una,
formar el Complejo 1 (mTORC1) o el Complejo
Inhibidores de la calcineurina
2 (mTORC2) con funciones diferentes (Diaposi-
La calcineurina es una fosfatasa que activa el nu-
tiva 7)3,4.
clear factor (NF-ATc) provocando su defosforili-
zacin y entrada en el ncleo, donde acta sobre La va de activacin del mTORC1 es bien cono-
la activacin de ciertos genes, concretamente el cida mientras que la del C2 todava se encuentra
de la IL2. en discusin.

7 8
rapamycin
mTORC1 mTORC2

E E
pras40 raptor FKBP12

T T
deptor mLST8
YY1

N N
PGC1a

E E
tti1 ? mTOR S6K1 4E-BP1 SGK1 Akt PKC
tel2

C C
HEAT repeats HEAT repeats FAT domain FRB Kinase FATC
Autophagy
domain domain Mitochondria
domain

O O
biogenesis Foxo1
mSin1 Actin
rictor Protor
S6 elF-4E reorganization

D D
1/2 Foxo3a
SOCS3 SOCS5

SO SO
HEAT HEAT FAT
FATC

KINASE
FRB

Protein synthesis
STAT4 STAT3 STAT6
KLF2

U U
mTOR
~ 289 kDa T-bet
HIFa SREBP PPAR
RORt GATA-3
CD62L, CCR7,S1P1
PROTOR expression
mTORC1 mLST8 mTORC2 mLST8
DEPTOR DEPTOR Glucose, lipid
Th1 effector Th17 effector Th2 effector
metabolism
RAPTOR PRAS40 RICTOR mSIN1 lineage lineage lineage

Adaptado de Powell JD, Pollizzi KN, Heikamp EB, Horton MR. Regulation of immune responses by mTOR. Annu Rev Immunol. 2012; 30:39-68.
Adaptado de Laplante M, Sabatini DM. mTORsignaling in growth control and disease. Cell. 2012; 149(2):274-93. Adaptado de Powell JD, Pollizzi KN, Heikamp EB, Horton MR. Regulation of immune responses by mTOR. Annu Rev Immunol. 2012; 30:39-68.

6
 L
 a mTORC1 tiene mltiples vas de activacin; Inmunosupresores y ciclo celular
desde aminocidos a factores de crecimiento y Dentro del ciclo celular los inhibidores de calci-
sobre todo, a citoquinas inflamatorias como la neurina actuaran al inicio de la activacin, los
IL2, IL4, IFN. inhibidores de mTOR en la primera fase de la
P
 ara la va mTORC2 podran ser los factores sntesis de protenas (fase G1), produciendo una
de crecimiento los responsables de esta acti- parada del ciclo celular en G1 de la clula y el
vacin. micofenolato lo hara en la fase S (fase de dupli-
cacin del ADN).
Rapamicina y everolimus se unen a FKBP12 e
inhiben a mTORC1 y de forma menos efectiva y Los inhibidores de calcineurina y de mTOR actua-
rpida a mTORC2. Una vez activadas, a su vez ran de manera sinrgica en las primeras fases del
van a activar e inhibir otros factores en cadena, ciclo celular (Diapositiva 10)5.
lo cual va a producir una serie de efectos en la
clula.
Consecuencias del mecanismo de accin
De este modo, mTORC1 tiene efectos sobre La triada de corticoides, tacrolimus y micofeno-
todo anabolizantes y acta sobre la sntesis de lato es la ms utilizada hoy en da pero desde el
protenas del metabolismo de la glucosa y de los punto de vista inmune, no tiene mucho sentido
lpidos; inhibe la autofagia para permitir la super- actuar bsicamente slo sobre la seal 1 de ac-
vivencia de la clula y, lo ms importante desde tivacin.
el punto de vista inmune, es que activa una res-
A la hora de reducir los niveles de corticoides
puesta inflamatoria va Th1 y Th17. En cambio
o de tacrolimus, la actuacin debera ser pos-
mTORC2 acta sobre la actina y sobre la pola-
terior ya que siempre se van a escapar clulas
rizacin de las clulas y su diferenciacin desde
de la seal 1 y para poder detener la activacin
el punto de vista inmune, acta sobre la va Th2
de esta clula sera preferible actuar sobre vas
(Diapositiva 8)3.
posteriores.
As, mTORC1 activa las lneas pro-inflamatorias
Basiliximab compite con IL2 por el receptor de
Th1 y Th17 e inhibe las T reguladoras; en cam-
IL2 y si ste ya se ha activado por la IL2, baxili-
bio, mTORC2 activa las lneas Th2 e inhibe tam-
simab no puede actuar. Por ello, el mecanismo
bin las T reguladoras que tienen un papel muy
de la mTOR resulta tan interesante ya que aun-
destacado en la supervivencia de los injertos. Al
que la seal est activa, es capaz de detenerla
inhibir mTORC1 y mTORC2, se est inhibiendo
a nivel de la seal de proliferacin.
toda la respuesta Th1, Th17 y Th2 y dejan de in-
hibirse las T reguladoras, por lo que aumenta- La forma sinrgica de actuacin se entiende
ran. (Diapositiva 9)3. muy bien a nivel de IL2; tacrolimus impide la

9 10

E E

X
mTORC1 mTORC2

N T FK
T
N X S

CE E
BP
Everolimus Ev -1
er 2
PI* o
PI limu

C
* s P70S6 kinase

DO O
GF
Growth factor

D
Activates Inhibits Inhibits Inhibits Activates Receptor Inhibition of
mTOR translational
STAT4 SOCS3 Foxp3 SOCS5 STAT6 PI-3 kinase machinery

O O
STAT3 FOXOs PKC
T-bet GATA-3

S S
RORt

G1

U U
4E-BP1
Proliferation
Th1 and Th17 T regulatory Th2 inhibition
CD4+ T cell CD4+ T cell CD4+ T cell
effector lineage lineage effector lineage

Adaptado de Powell JD, Pollizzi KN, Heikamp EB, Horton MR. Regulation of immune responses by mTOR. Annu Rev Immunol. 2012; 30:39-68. Adaptado de Nashan B. The role of Certican (everolimus, rad) in the many pathways of chronic rejection. Transplant Proc. 2001; 33(7-8):3215-20.

7
 Inmunologa en el trasplante de rgano slido y mecanismo de accin de los inhibidores de mTOR
sntesis de IL2 y en el caso de que no fuera
suficiente esa inmunosupresin y se sinteti-
zara IL2, los inhibidores mTOR seran capa-
ces de parar la activacin de la clula.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Rich-Robert R. Clinical Immunology. Principles and
Practice. 3 ed. Mosby Elsevier; 2008.
2. Murphy K, Travers P, Walport M. Janeways Inmuno-
biology. 7 ed. Garland Sciencie; 2008.
3. Powell JD, Pollizzi KN, Heikamp EB, Horton MR. Re-
gulation of immune responses by mTOR. Annu Rev
Immunol. 2012; 30:39-68.
Actuando en este punto de la seal, desde
un punto de vista inmune, es relevante ya
que permite reducir los niveles de otros in-
munosupresores.
4. Laplante M, Sabatini DM. mTOR signaling in growth
control and disease. Cell. 2012; 149(2):274-93.
5. Nashan B. The role of Certican (everolimus, rad) in
the many pathways of chronic rejection. Transplant
Proc. 2001; 33(7-8):3215-20.
8
 Reflejo clnico del mecanismo de accin
de los inhibidores de mTOR
Dra. Ana Snchez-Fructuoso
Servicio de Nefrologa. Unidad de Trasplante Renal. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid

De la teora a la prctica: rolimus estaba en torno a un 30% si se comparaba

evidencia cientfica con el grupo tratado con micofenolato y al ao, la
Uno de los objetivos del estudio 2309 de Te- reduccin se cifraba en torno a un 60%.
desco et al1 fue mostrar que la combinacin de Uno de los hallazgos ms interesantes del estudio
everolimus con dosis reducidas de ciclosporina fue que pese a utilizar dosis bajas de ciclospori-
no era una combinacin nefrotxica. En este na, no hubo un incremento en la tasa de rechazo
ensayo clnico se incluyeron pacientes trasplan- agudo; incluso los pacientes en el brazo de mi-
tados renales tratados con basiliximab y este- cofenolato con dosis plenas de ciclosporina hubo
roides que fueron randomizados en 3 grupos: ms rechazo agudo, aunque ste no fue estads-
uno de ellos con cido micofenlico y dosis es- ticamente significativo. En los tres grupos los re-
tndar de ciclosporina, y otros dos grupos con chazos fueron muy leves (la mayor parte tipo I o
dosis reducidas de ciclosporina asociada con tipo II) y la funcin renal al ao fue comparable
everolimus en diferentes dosis (0,75 mg/12 h o entre ambos grupos.
1,50 mg/12 h). En total, se incuyeron aproxima-
Otro estudio interesante es el realizado por Kan-
damente 800 pacientes de los cuales completa-
zelmeyer et al2 en trasplantes peditricos, en el
ron el estudio alrededor de 200 en cada brazo
cual se realizaron biopsias de protocolo al sexto
(Diapositiva 1).
mes y se compararon dos cohortes. En la pri-
Como estaba diseado en el material y mtodos, mera, del ao 2002 al 2006, se utiliz tratamien-
los pacientes que haban sido randomizados a to con ciclosporina o tacrolimus a dosis plenas
recibir tratamiento con everolimus tuvieron nive- asociado a micofenolato y prednisona y a partir
les ms bajos de ciclosporina que los pacientes del ao 2006, se introdujo everolimus en la in-
tratados con everolimus; de manera que al primer munosupresin, asociado a dosis bajas de ICN.
mes, la reduccin en las dosis del grupo con eve- En las biopsias de protocolo al sexto mes, los

1 2
500 Everlimus 1,5 mg
Everlimus 3,0 mg

TE E
MPA
400

T
Biopsias de protocolo en trasplantes peditricos al 6 mes (N=79)
Mean through level, ng/mL

N N
300
2002-2006: CsA (100-150 ng/ml) o FK (8-12 ng/ml) + MMF + P (9m) +

E E
200 Basiliximab (22%)

C C
100 2006-2009: EVE + CsA (75-100 ng/ml) + P (9m) + Basiliximab

DO O
0

D
D3D7D14 M1 M2 M3 M4 M6 M7 M9 M12
Visit window
ICN + MMF CsA + EVE p

O O
% REDUCCION DE NIVELES C0 DE CsACOMPARADO CON EL GRUPO TRATADO CON MPA.
Rechazo subclnico 20% 0% 0.0001

U
EVE 1.5 mg
S Mes 1
31%
Mes 6
46%
Mes 12
60% U S IFTA 43% 15% 0.013

EVE 3 mg 29% 51% 64%

Adaptado de Tedesco Silva H Jr, Cibrik D, Johnston T, Lackova E, Mange K, Panis C, et al. Everolimus plus reduced-exposure CsA versus Adaptado de Kanzelmeyer NK, Ahlenstiel T, Kreuzer M, Becker JU, Pape L. Correlations with six-month protocol biopsy findings in pediatric
mycophenolic acid plus standard-exposure CsA in renal-transplant recipients. Am J Transplant. 2010; 10(6):1401-13. transplant recipients on low- and regular-dose CNI regimens. Clin Transplant. 2013; 27(2):319-23.

9
 Reflejo clnico del mecanismo de accin de los inhibidores de mTOR

autores observaron que la incidencia de recha- Actualmente en el Hospital San Carlos de Madrid
zo subclnico era de 0% en el grupo de dosis se est utilizando esta combinacin en pacientes
reducidas de ciclosporina y everolimus frente a de alto riesgo inmunolgico, en pacientes que
un 20% en el grupo de inhibidor de calcineurina son incapaces de tolerar las dosis adecuadas de
a dosis plenas y micofenolato, encontrando tam- micofenolato y sobre todo, en aquellos pacientes
bin una menor incidencia de fibrosis y atrofia que presentan intolerancia gastrointestinal. Tam-
tbulo-intersticial (15% vs 43%) (Diapositiva 2). bin puede considerarse asociar everolimus en
aquellos pacientes en los que por algn motivo
El ensayo de Langer et al3 incluy pacientes tras-
no se pueda suspender el tratamiento con ICN,
plantados renales tratados con ICN, everolimus,
pero en los que se quieran mantener dosis bajas;
basiliximab y prednisona que al cuarto mes fue-
probablemente en esta situacin sea una buena
ron randomizados en dos grupos: un grupo en
alternativa de apoyo.
mantenimiento con dosis muy bajas de ICN (ni-
veles entre 1,5 y 3 ng/ml) y el grupo control con
niveles estndar de ICN (entre 4 y 7 ng/ml). No se
Inhibidores mTOR y capacidad
alcanzaron niveles tan bajos de ICN como inicial-
antitumoral
mente se plane en el estudio, pero las medias
Una de las caractersticas de los inhibidores de
en el brazo en que se pretenda que tuviera nive-
mTOR es su capacidad antitumoral. Los factores
les bajos se sitan alrededor de 3,5 ng/ml, por
de crecimiento activan una serie de protenas que
debajo de los 4 ng/ml en todo el grupo.
conforman una va de activacin para que la c-
Un interesante resultado fue que post-randomiza- lula prolifere. Sealadas en rojo, la figura incluye
cin, el grupo en el que se utilizaron dosis ms aquellas protenas que cuando mutan dan lugar
bajas de ICN no present una tasa de rechazo a tumores; son los denominados oncogenes. Mu-
superior al grupo en el que se mantuvieron dosis chos oncogenes siguen la va de activacin de
ms habituales de ICN (Diapositiva 3)3. mTOR con lo cual, la inhibicin de estas quina-
sas, inhibe tambin la progresin y la aparicin de
Estos estudios muestran cmo everolimus ha
tumores al impedir la activacin de estos genes
permitido la utilizacin de dosis bajas de inhibi-
(Diapositiva 4)4.
dores de calcineurina sin incrementar el riesgo
de rechazo. Por lo tanto, esta combinacin pare- Los datos del registro americano de trasplante de
ce segura en el corto plazo. La posible toxicidad Kauffman et al5 demuestran que el riesgo de apa-
sinrgica a largo plazo no puede conocerse en ricin de neoplasias de novo, y no solamente neo-
la actualidad ya que los ensayos clnicos no van plasias de piel sino neoplasias slidas, es mucho
ms all de 2-5 aos y no se dispone de la infor- menor en los pacientes tratados con inhibidores
macin necesaria. de mTOR cuando se compara con pacientes en

3 4
Relacin mTOR y tumores

E E
Growth factors

N T RTK

N T
Ribosomes

CE CE
FK 1.5-3 ng/ml FK 4-7 ng/ml sos Grb2
IRS PI3K
PIP2
PTEN ?
Amino Acids GTP PIP3 mTORC2 Cytoskeletal
Ras
4-12 meses GDP
Ras organization

DO DO
hVPS34 Raf Mek
NF1 PDK1 AGC Kinases
?
{

Rechazo biopsiado 2.7% 1.1 % (no inferior) MAP4K3

IPMK
Inflammation
Wnt ligands
IKK
GSK3
Erk Rsk
AKt SGK1 PKC
Hypoxia
REDD1

O O
Intra lysosomal Cell survival/
Amino Acids DNA damage p53 TSC1/2 metabolism
Prdida injerto 1.3% 1.1 %

S S
Energy AMPK GDP GTP
LKB1 pras40
v-ATPase deficit rheb rheb

U U
GDP GTP
Ragulator

Ragulator

Muerte 2.7% 1.1 % RagA/B

RagC/D
RagA/B
RagC/D mTORC1
translocation to lysosomal
mTORC1
surface (active)
GTP GDP
(inactive)
{

lysosome surface
Protein synthesis Energy metabolism

Lipid synthesis Autophagy

Adaptado de Langer RM, Hen R, Vitko S, Christiaans M, Tedesco-Silva H Jr, Ciechanowski K, et al. Everolimus plus early tacrolimus minimiza-
tion: a phase III, randomized, open-label, multicentre trial in renal transplantation. Transpl Int. 2012; 25(5):592-602. Adaptado de Laplante M, Sabatini DM. mTOR signaling in growth control and disease. Cell. 2012; 149(2):274-93.

10
 tratamiento con inhibidores de calcineurina; as nosupresores, haciendo una revisin de todos los
mismo los inhibidores de mTOR protegen del de- trabajos en el mundo del trasplante en funcin de
sarrollo de tumores en su asociacin con inhibi- los principales factores de riesgo cardiovascular
dores de calcineurina, siendo menor el riesgo de (Diapositiva 6).
desarrollo de tumores.
Como potencia inmunosupresora para el trata-
miento de un rechazo agudo, ciclosporina, tacro-
Inhibidores mTOR y riesgo limus y mTOR son los ms potentes. Pero entre
cardiovascular los factores de riesgo, ciclosporina es el frmaco
que ms aumenta la hipertensin; lo mismo su-
Otra de las caractersticas de los inhibidores
cede con el tacrolimus. Por el contrario, los inhi-
mTOR es su relacin con el riesgo cardiovascular.
bidores mTOR no parecen tener efecto sobre la
En el trabajo de Sciarretta S, Volpe M, Sadoshima
hipertensin ni tampoco en la aparicin de diabe-
J6, publicado a finales de enero, se estudiaron las
tes de novo aunque s en las dislipemias. Esto no
vas mTOR en el desarrollo cardiaco; para ello se
significa que si el paciente presenta una diabetes
utilizaron ratones KO (knock-out) estudiando la in-
vaya a desaparecer, sino que en los tratamientos
hibicin con rapamicina. La conclusin del trabajo
de inicio con los inhibidores mTOR no hay datos
es que, tanto en el desarrollo embrionario como
en el desarrollo post-natal, la ruta mTOR es nece- de que se produzca un aumento de diabetes de
saria para la estructura cardiaca, para el mante- novo, lo que puede apoyar su utilizacin, como
nimiento de la funcin cardiaca y para la supervi- una caracterstica beneficiosa, en los pacientes
vencia de los cardiomiocitos. Son vas anablicas trasplantados.
que van a ser necesarias para el crecimiento y Aunque todava se dispone de pocos datos y a
desarrollo del rgano. En la edad adulta, si a es- la espera de los resultados del ensayo EVITA,
tos ratones se les somete a estrs (son ratones destacar el estudio de Paoletti et al8 en el que se
con cardiopatas congnitas, hipertensos, etc.), randomizaba a 36 trasplantes para recibir trata-
cuando la va mTOR est activa, sufren hipertrofia miento estndar con ciclosporina y micofenolato
cardiaca, envejecimiento, disfuncin, etc. y la vida o asociacin de everolimus con dosis reducidas
media se acorta significativamente. Sin embargo, de ciclosporina. Aunque se trata de un estudio
en aquellos ratones tratados con rapamicina, la
con un nmero reducido de pacientes; 10 en el
vida media se alarga pese a estar sometidos al
brazo de everolimus y 20 controles, los autores
mismo estrs (Diapositiva 5).
encontraron que los pacientes que se encontra-
Otro de los trabajos que relaciona mTOR y el ries- ban en el brazo de everolimus presentaban una
go cardiovascular es la publicacin de Jardine et disminucin de la hipertrofia ventricular izquierda
al7 en el que se compararon los principales inmu- medida por ecocardiografa.

5 6
Relacin mTOR y riesgo CV
Effect of immunosuppressive drugs on cardiovascular risk factors

TE TE
Acute GFR Blood Lipid NODAT
rejection pressure* concentrations
DEVELOPMENT POSTNATAL AGING

EN EN
Corticosteroids
..

Ciclosporin A

C C
Cardiac Cardiac Rapamycin
mTOR KO mTOR KO mTOR
mTOR Kinase
Raptor KO
mTOR Kinase mTORC1 Mut Allele Tacrolimus

O O
Rheb1 KO

.. ..

D
mTORi/srl/evl

D
/-
Cardiomyocyte growth Energy expenditure
Cardiomyocyte proliferation
Protein synthesis
MMF/MPA
.. .. .. ..

SO SO
Cardiomyocyte survival Protein synthesis
Cardio embryogenesis Fatty acid oxidation Cellular senescence
Mitochondrial function
Sarcomere structure
Misfolded protein accumulation
ROS
Azathioprime
.. .. .. ..

U U
Mitochondrial function
Autophagy
Belatacept
.. .. .. ..
Monoclonals
.. .. .. ..
PHYSIOLOGICAL MALADAPTIVE
Direction of arrows shows increased or decreased effects. Number of arrows shows semiquantitative effect.
Preservation of cardiac structure Cardiac hypertrophy
GFR= glomerular filtration rate. NODAT= new-onset diabetes after transplantation. mTORi/srl/evl= inhibitors of
Maintenance of cardiac function Cardiac aging
Cardiomyocyte survival Cardiac dysfunction mammalian target of rapamycin, sirolimus, and everolimus. MMF/MPA= mycophenolate mofetil, mycophenolic acid.
*Hypertension. Induction drugs (eg, basiliximab).
Life span
Adaptado de Sciarretta S, Volpe M, Sadoshima J. Mammalian target of rapamycin signalingin cardiacphysiology and disease. Circ Res. Adaptado de Jardine AG, Gaston RS, Fellstrom BC, Holdaas H. Prevention of cardiovascular disease in adult recipients of kidney transplants.
2014;114(3):549-64. Lancet. 2011; 378(9800):1419-27.

11
 Reflejo clnico del mecanismo de accin de los inhibidores de mTOR

En el Hospital San Carlos de Madrid se est tra- Una vez eliminado el patgeno, en la fase de con-
bajando actualmente en esta lnea y tras realizar traccin, mueren aproximadamente un 90-95%
un anlisis de curvas de supervivencia de Kaplan- de esas clulas CD8 y a medida que va trans-
Meyer en todos los trasplantes funcionantes a curriendo el tiempo post-infeccin, entramos en
partir de enero de 2002 (momento en el que se la fase de mantenimiento en la que primero, se
comenz a convertir a inhibidores de mTOR), forma un pool temprano de memoria que se va
se ha podido comprobar que la probabilidad de transformando en un pool tardo, con clulas que
muerte de origen cardiovascular en los pacientes se auto-renuevan con memoria frente a ese virus
que no estn en tratamiento con inhibidores de (Diapositiva 8)9.
mTOR es mayor. Se ha realizado un anlisis de los
A nivel experimental se ha demostrado que
pacientes que presentaban cardiopata isqumica
cuando se asocia rapamicina en la fase de ex-
pre-trasplante e igualmente se ha encontrado una
pansin aumenta de manera muy importante la
mejor supervivencia y una menor mortalidad de
cantidad de clulas CD8 de memoria; cuando se
causa vascular entre los que han sido convertidos
asocia durante la fase de contraccin, aumenta
a mTOR en comparacin con los que no se ha
la calidad; y cuando se asocia antes y despus,
modificado la pauta.
se consigue un aumento importante tanto en la
cantidad como en la calidad de clulas CD8 de
memoria. De esta manera, hoy en da los inhi-
Inhibidores mTOR y papel antvirico
bidores mTOR se estn utilizando asociados a
La ruta mTOR, especialmente la C1, est implica- vacunas para mejorar la respuesta y la memoria
da en todos los procesos anablicos de sntesis frente a virus (Diapositiva 9)9.
de protenas, de lpidos y del aumento de sntesis
de mitocondrias. Otra de las caractersticas de
estas rutas es su intervencin en la elongacin Citomegalovirus (CMV)
y translocacin del mensajero y en la sntesis de
A nivel clnico el estudio de Havenith et al10 incluy
ribosomas, procesos que necesitan los virus ya
pacientes tratados con basiliximab, ciclosporina,
que al carecer de cualquier tipo de maquinaria de
micofenolato y prednisona que fueron randomi-
replicacin, utilizan la de nuestras clulas. Al inhi-
zados a los 6 meses para mantenerse en doble
birla, se est impidiendo la replicacin del virus en
terapia; todos ellos con prednisona, un brazo con
el interior de la clula (Diapositiva 7)4.
ciclosporina, otra con everolimus y otra con mico-
Ante una infeccin vrica, las clulas CD8 respon- fenolato. Se estudiaron las clulas CD8 especficas
den de manera llamativa proliferando de forma anti-citomegalovirus (CMV) que pretrasplante y a
muy importante durante la fase de expansin, los 6 meses antes de la randomizacin, eran igua-
pero stas son clulas simplemente efectoras. les en ambos brazos.

7 8
Relacin mTOR y Virus Relacin mTOR y Virus

TE E
n
io

Protein synthesis
n

Lipid synthesis Autophagy

ct
io

T
tra
ns

Maintenance
n
pa

Co
Ex

mTORC1

N N
mTORC1 translation/
transcription mTORC1
CDB T cell-response

E E
S6K1
4E-BP1 ? S6K1 Lipin-1
CBP80 elF4B ? lipid

C C
PDCD4 synthesis ULK1 ATG13 Dap1
eEF2K S6
elF4E cleavage
FIP200
TIF1A Maf1 SREBP1/2 SREBP1/2

DO O
(inactive) (active) dominant buffering
mode
eEF2 SKAR Pol I elF4A Pol III nucleus system

D
{

PPAR
Cap-dependant translation and elongation autophagosome Time post infection
Adipogenic,
Ribosome/mRNA biogenesis SREBP1/2 Lipogenic genes
formation
rRNA, tRNA transcription, 5TOP mRNA translation

O O
Energy metabolism Cell survival/metabolism Cytoskeletal Early memory Late memory
organization Effector pool pool pool

S S
mTORC1
mTORC2
Progressive
differentiation
U U
energy
mTORC2
14-3-3
translation/ paxillin
transcription glucose mitochondrial FoxO SGK1
oxidative metabolism Death Death
metabolism Rho Rac
Akt
HIF1 PKC Memory precursor effector cell
(CD 127hi, KLRG1lo) Self-renewing memory cell
? nucleus nucleus Metabolism
Cell cycle arrest Actin cytoskeleton Memory cell during
PGC1 mTORC1 FoxO Apoptosis dynamics Short lived effector cell differentiation process
Glycolytic Oxidative
HIF1 genes genes YY1 (CD 127lo, KLRG1hi) Short lived memory cell

Adaptado de Laplante M, Sabatini DM. mTOR signaling in growth control and disease. Cell. 2012; 149(2):274-93. Adaptado de Araki K, Youngblood B, Ahmed R. The role of mTOR in memory CD8 T-cell differentiation. Immunol Rev. 2010; 235(1):234-43.

12
 Tras la randomizacin, se demuestra como en El estudio de Andrassy et al12 llev a cabo una
el grupo tratado con everolimus aumentaron de revisin sistemtica analizando sobre un impor-
manera muy llamativa las clulas CD8 especficas tante nmero de ensayos clnicos la incidencia de
frente a CMV. Tambin aumentaron aunque en patologa por CMV y si los pacientes haban reci-
menor proporcin, en el grupo que se mantena bido tratamiento con mTOR frente a inhibidores
con micofenolato, mientras que en el grupo que de calcineurina.
se mantuvo con el inhibidor de calcinerurina no
El anlisis demostr que el riesgo de presentar in-
se consigu ningn incremento de estas clulas.
feccin por CMV es mayor cuando los pacientes
A nivel experimental el estudio de Egli et al11 midi estn en tratamiento con un inhibidor de calcineu-
la reactividad de las clulas T por la produccin de rina en comparacin con los pacientes en trata-
interfern gamma (IFNg) cuando se enfrentan al miento con inhibidores de mTOR slo. Incluso al
antgeno pp65 del CMV. Se pudo observar que an comparar la combinacin mTOR ms inhibidor de
con niveles tan bajos de tacrolimus como 6 ng/ml, calcineurina frente a ste slo, tambin el riesgo
disminuye la produccin de IFNg frente a CMV en de infeccin por CMV fue mayor.
aproximadamente un 50%. Sin embargo, se nece-
sitan dosis mucho ms elevadas de ciclosporina
para disminuirlo, mientras que sirolimus no afecta Virus BK
la produccin de IFNg (Diapositiva 10). En el mismo estudio de Egli et al11 citado ante-
riormente, se demostr que cuando se enfrenta-
El CMV es un virus muy difcil de erradicar y uno
ban las clulas al antgeno LT del virus BK, con
de los mecanismos que utiliza es la produccin
concentraciones habituales de tacrolimus (6 ng/ml)
de un anlogo de la IL10 (factor antiinflamatorio
disminua la capacidad de respuesta en la pro-
que va a disminuir la respuesta inflamatoria por
duccin de IFNg a tan solo un 20%, necesitn-
parte del husped), la capacidad de defensa y la
dose dosis mucho ms elevadas de ciclosporina
produccin de citoquinas pro-inflamatorias como
para disminuir esa produccin de IFNg, mientras
puede ser IL12 y por lo tanto, de IFNg (Diapositiva
que con mTOR prcticamente no se modificaba
11).
(Diapositiva 12).
La inhibicin de la va mTOR presenta ventajas
ya que consigue aumentar la produccin de cito-
quinas pro-inflamatorias como IL12 y disminuir la Inhibidores mTOR. Conclusiones
produccin de citoquinas anti-inflamatorias (como L
 os inhibidores mTOR presentan una alta poten-
IL10), con lo cual logra compensar los efectos no- cia inmunosupresora sobre todo en la disminu-
civos de los cuales el CMV se sirve para evadir la cin de la proliferacin de linfocitos y un efecto
respuesta del husped. sinrgico con los inhibidores de la calcineurina,

9 10
Relacin mTOR y Virus

TE T E
TR, ELISPOT reactividad clulas T (% liberacin IFNg)
Contraction phase

N N
Expansion phase (Memory generation)

E E
A

Ag pp65 CMV

C C
DO O
B
Rapamycin

D

** **
Quantity ** **
** **
100

SO O
C No solo infeccin tambin vacunas 100 ** 100 **
Rapamycin

S
Quality

D Rapamycin

U Rapamycin

Quantity
and
Quality
Naive
Effector
Short lived Memory
precursor
Memory

Quality
10
0 1,5
U3 6 12 24 48 96
Tac (ng/mL)
10
0 60 120 240 480 960 1920 3840

CsA (ng/mL)
10
0 1 2 4

SRL (ng/ml)
8 16 32 64

Adaptado de Egli A, Khli S, Dickenmann M, Hirsch HH. Inhibition of polyomavirus BK-specific T-Cell responses by immunosuppressive drugs.
Adaptado de Araki K, Youngblood B, Ahmed R. The role of mTOR in memory CD8 T-cell differentiation. Immunol Rev. 2010; 235(1):234-43. Transplantation. 2009; 88(10):1161-8.

13
 Reflejo clnico del mecanismo de accin de los inhibidores de mTOR

con ejemplo claro el de la IL2: los inhibidores de L

 os inhibidores mTOR juegan un papel impor-
la calcineurina inhiben la sntesis de IL2 y los in- tante en la reduccin del riesgo de eventos car-
hibidores de mTOR bloquean la funcin de esta diovasculares: reduccin de la hipertrofia ventri-
citoquina. cular izquierda y de la hipertensin (aunque se
precisan nuevos estudios).
D
 ebido a su carcter anti-proliferativo, los inhi-
bidores mTOR tienen un papel en la prevencin D
 ebido a su efecto sobre los oncogenes previe-
de la disfuncin renal reduciendo la hipertrofia nen la aparicin y la progresin de tumores.
glomerular, la inflamacin intersticial, la produc-
L
 os inhibidores mTOR tienen un papel de pre-
cin de citoquinas pro-inflamatorias, la produc-
vencin en el riesgo de infeccin por CMV y BK
cin de fibroblastos y la angiognesis.
en el paciente trasplantado.

11 12

imTOR e Inmunidad Innata

T E Ag BKV-LT

T E
CMV
E N mTOR

E
TR, ELISPOT reactividad clulas T (% liberacin IFNg)
N
O CimTOR
O C
D D
**
**
100
100

SO O
100

S
Anlogo IL-10 Citoquinas Citoquinas Citoquinas

U U
Anti-inflamacin proinflamatorias proinflamatorias anti-inflamatorias 10
Respuesta husped IL-12 IL-12 0 1,5 3 6 12 24 48 96
10
0 60 120 240 480 960 1920 3840
10
IL-10 Tac (ng/mL)
0 1 2 4 8 16 32 64
CsA (ng/mL)
SRL (ng/ml)

IFN Adaptado de Egli A, Khli S, Dickenmann M, Hirsch HH. Inhibition of polyomavirus BK-specific T-Cell responses by immunosuppressive drugs.
Transplantation. 2009; 88(10):1161-8.

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