Nr.

__________/_______________

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul/a________________________________domiciliat/ n
localitatea _________________, str.___________________________, nr.
_________, judeul _____________, v rog a dispune eliberarea unei
adeverine din care s reias felul nscrisurilor din actul de
natere/cstorie/deces nr._____din ____________________, nregistrat la
Primria Pucioasa.
Solicit aceasta fiindu-mi necesar la ________________________

Data, Semntura,
_______________ ________________

Am primit
adeverina solicitat
_________________

- Domnului Primar al U.A.T. Oraul Pucioasa -