SOLICITUD N

CONTRATO N

SOLICITUD DE AFILIACIN REGULAR

AFILIACIN INCLUSIN TRASLADO Sanitas Per
Proviene del contrato N _____________
INICIO DE VIGENCIA DA MES AO FECHA DE INGRESO A LA ENTIDAD EMPLEADORA MES AO
INFORMACIN DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Razn social RUC
Direccin Distrito
Provincia Dpto Telf
ELECCIN DEL PLAN (Marque con una X)
BASE ADIC 1 ADIC 2
Titular, cnyuge e hijos hasta los 18 aos
INFORMACIN DEL TITULAR
T
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres Fecha de Nacimiento D M A Edad
Sexo F M Tipo de Doc DNI CE PASP N
Nacionalidad Estado Civil SOLT. CONV. CASAD. VIUDO DIVOR.
Direccin
Distrito Provincia Departamento
Telfono Celular E-mail

SOLICITUD DE AFILIACIN
La Legislacin vigente del sistema de seguridad social considera que todos los trabajadores y sus derechohabientes
tengan cobertura de salud (EsSalud o EPS). Si un trabajador se afilia a una EPS, tanto l como sus
derechohabientes pierden la cobertura de capa simple en EsSalud y la trasladan a su respectiva EPS. Es por lo
anterior que de no afiliarlos, quedaran desprotegidos para los diagnsticos de capa simple; sin embargo, si dichos
derechohabientes gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge que labora en otra entidad
empleadora, ya no resulta indispensable que el primero los afilie a su EPS.
INFORMACIN DE LOS DERECHOHABIENTES O DEPENDIENTES
Apellido Paterno Apellido Materno D1 Apellido Paterno Apellido Materno D2

Nombres Sexo Nombres Sexo

F M F M
Fecha de Nacimiento Edad Fecha de Nacimiento Edad
D M A D M A
Tipo de Documento N Tipo de Documento N
DNI CE PASP DNI CE PASP

Parentesco CONYUGE CONVIV. HIJO(A). Parentesco CONYUGE CONVIV. HIJO(A).

Apellido Paterno Apellido Materno D3 Apellido Paterno Apellido Materno D4

Nombres Sexo Nombres Sexo

F M F M
Fecha de Nacimiento Edad Fecha de Nacimiento Edad
D M A D M A
Tipo de Documento N Tipo de Documento N
DNI CE PASP DNI CE PASP

Parentesco CONYUGE CONVIV. HIJO(A). Parentesco CONYUGE CONVIV. HIJO(A).

SolReg_v1_2016
DECLARACIN DE SALUD
Responda SI o No marcando con una S o N, respectivamente, en cada casilla segn corresponda.
En caso su respuesta sea afirmativa, por favor, subraye el(los) diagnstico(s).
1. ESTADO DE SALUD GENERAL Y AUTOCUIDADO T D1 D2D3D4
1.1 Indique por favor su peso y talla:
T D1 D2 D3 D4
Peso (kg) ___ ___ ___ ___ ___
Talla (cm) ___ ___ ___ ___ ___
1.2 Ha presentado prdida de peso no explicada de ms de 10 kilos en los ltimos seis (6) meses?
1.3 Presenta alguna discapacidad fsica o mental?
1.4 Ha requerido hospitalizacin o atencin de emergencia en los ltimos seis (6) meses?
1.5 Consume o ha consumido en forma repetida frmacos?
2. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS (Solo para mujeres) T D1 D2D3D4
2.1 Est actualmente embarazada? Indicar, en nmero, cuntos meses tiene de embarazo.
3. ANTECEDENTES PERSONALES T D1 D2D3D4 T D1D2D3D4
Le han diagnosticado alguna de estas enfermedades:
3.1. Neurolgicas: migraa, epilepsia, 3.9. Huesos, articulaciones y tejido conjun-
convulsiones, vrtigo, S. Guillain-Barr, enf. tivo: lupus, artritis reumatoidea, esclerosis
Parkinson, Alzheimer, enfermedades mltiple, fiebre reumtica, gota, fibromial-
neurogenerativas, accidentes cerebro gia, artrosis, juanetes, osteoporosis, enf. o
vasculares, secuela de enf. neurolgica, lesiones de msculos, meniscos,
aneurismas, neuralgias u otras. ligamentos, tendones, enf. de discos
intervertebrales, hernias, desviaciones de la
3.2. Psicolgicas o psiquitricas: ansiedad, columna, secuelas de traumatismos,
depresin, demencia, psicosis, transtorno amputaciones, deformaciones, otras.
mental por enf. o accidente, otras.

3.3. Cardiovasculares: Hipertensin arterial, 3.10. Hematolgicas: anemia de cualquier

enfermedad coronaria (angina, infarto),
arritmias, aneurismas, vrices, trombosis,
embolia, insuficiencia cardiaca, enfermedades
de las vlvulas del corazn,
pericarditis, otras.
3.4. Vas respiratorias: Asma, hiperreactividad
bronquial, bronquitis crnica, enfisema,
embolia pulmonar, fibrosis pulmonar, enf.
pulmonar obstructiva crnica, plipos, sinusitis
crnica, tabique desviado, amigdalitis crnica,
adenoiditis.
3.5. Gastrointestinales, esofagitis, reflujo,
gastritis cr., hernia hiatal, ulcera pptica, colon
irritable, divertculos, plipos, colitis ulcerativa,
enf. de Crohn, hepatitis crnica, cirrosis,
clculos vesiculares, pancreatitis, hemorroides,
otras.
3.6. Pared abdominal: Hernias, eventracin,
diastasis de rectos.
3.7. Endcrinas: diabetes, hipo e
hipertiroidismo, bocio, enf. o adenoma de la
hipfisis, hiperprolactinemia, enf. de cushing,
otras.
3.8. Aparatos urinario y genital: enf. renal
crnica, insuficiencia renal, quistes, tumores,
clculos, infecciones crnicas, incontinencia
urinaria, cistitis crnica, enf. de la vejiga o de
la uretra, enf. de la mama (quistes adenomas,
tumores, galactorrea), otros.
Hombres: Hiperplasia de la prstata,
prostatitis crnica, varicocele, tumores,
infertilidad, otras.
Mujeres: ovario poliquistico, tumores,
miomas, fibromas, endomestriosis,
infertilidad, displasia cervical, infeccin por
papilomavirus, prolapsos, otras.
tipo, linfoma, leucemia, sindromes
mielodisplsico o mieloproliferativo,
transtornos de la coagulacin, otras.
3.11. Oftalmolgicas: estrabismo, catarata,
glaucoma, pterigium, enf. de la retina,
ceguera, otras.
3.12. Otorrinolaringolgicas: Hipoacusia,
sordera, sndromes labernticos, otitis
crnica, enf. del tmpano, otras.
3.13. Dermatolgicas: psoriasis, pnfigo,
acn, roscea, esclerodermia, alopecia,
vitligo, dermatitis, otras.
3.14. Enfermedades congnitas o
genticas malformaciones, displasia de
cadera, sndrome de down, alteraciones
metablicas de la hemoglobina, otras.
3.15. Enfermedades infecciosas:
hepatitis B o C, VIH/SIDA, dengue, fiebre
malta, tuberculosis, cisticercosis, malaria,
leishmaniasis, micosis (hongos), otras.
3.16. Oncolgicas: tumor benigno, maligno
o cncer en cualquier parte del cuerpo.
3.17. Cirugas: Ha sido sometido a
alguna intervencin quirrgica? Tiene
pendiente alguna intervencin quirrgica?
3.18. Transplante de rganos o tejidos.
3.19. Otras enfermedades o antecedentes
mdicos no consignadas en la lista.
3.20. Tiene que ser hospitalizado o
recibir tratamiento mdico prximamente?
Si alguna respuesta es afirmativa srvase proporcionar informacin detallada, indicando
EL AFILIADO QUE CORRESPONDA (T, D1, D2, D3 o D4)

AFILIADO MDICO FECHA DE SITUACIN ACTUAL /

DIAGNSTICO TRATANTE DIAGNSTICO PROCEDIMIENTO O
(T, D1, D2, D3, D4)
CLNICA CIRUGA REALIZADA
T D1 D2 D3 D4 AO
T D1 D2 D3 D4 AO
T D1 D2 D3 D4 AO
T D1 D2 D3 D4 AO
T D1 D2 D3 D4 AO
T D1 D2 D3 D4 AO
T D1 D2 D3 D4 AO
Observaciones: Si lo requiere, registre sus observaciones con el nmero de la pregunta, seguido del nmero
del Titular, derechohabiente o dependiente correspondiente.

Con el propsito de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud, de acuerdo a lo establecido
en la ley N 29561 y su Reglamento D.S. N 008-2012 -SA, todo titular de un plan de salud EPS deber declarar
bajo juramento si se encuentra o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS. De
estarlo o haberlo estado, deber indicar el nombre de esta y la fecha de cese de su ltimo vnculo laboral. La
continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentacin de la declaracin jurada.
Por el presente documento, el titular autoriza a Sanitas Per EPS para que pueda solicitar la informacin necesaria
a su anterior EPS, respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia
contratado, as como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante su
vigencia. Con la autorizacin concedida, Sanitas Per EPS solicitar a la anterior EPS, para que en un plazo no
mayor a 90 das calendario, esta ltima le brinde la informacin sealada; asimismo, las clnicas, hospitales, centros
mdicos, laboratorios y mdicos tratantes, facilitarn el acceso a los documentos mdicos relacionados.

ANTECEDENTES EN EL SISTEMA

Usted tiene o ha tenido algn otro seguro de salud en EPS o Essalud? SI NO

En caso de marcar SI: ESSALUD PARTICULAR EPS Indique cul

Fecha en la que inici M A Fecha del ultimo mes que aport M A
con su anterior EPS a su anterior EPS

Indique que familiares han estado amparados en su D1 D2 D3 D4

plan de salud anterior

Declaro que la informacin que he proporcionado en esta solicitud y la de mis derechohabientes o dependientes
es veraz, legtima, actual, completa, precisa y pertinente, y es de mi conocimiento que cualquier falsedad,
simulacin u omisin voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del plan de salud,
librando de toda responsabilidad y compromiso a Sanitas Per EPS.
Asimismo, declaro tener conocimiento que Sanitas Per EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en
base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes
mdicos, datos del archivo mdico exmenes de laboratorio, copia de historia clnica o cualquier documento mdico,
con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otorgamiento de cobertura de capa compleja,
as como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que ser(n) excluida(s) de la cobertura.
En caso de declaracin falsa o inexacta, acepto reintegrar a Sanitas Per EPS el monto de los gastos en
los que esta hubiera podido incurrir por la atencin de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) o
por la atencin de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechohabientes
legales.
Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a Sanitas Per S.A. Entidad prestadora de salud
a solicitar a la EPS inmediatamente anterior las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de
salud que tena contratado con esta ltima, as como el reporte de las prestaciones de salud recibida por mis
derechohabientes y por m, con la finalidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud de
acuerdo a lo establecido en la Ley N29561 y su reglamento D.S. N008-2012-SA, Asimismo, autorizo expresamente
a las clnicas, hospitales, centros mdicos, laboratorios y mdicos tratantes, a facilitar el acceso a los documentos
mdicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas.

SolReg_v1_2016 (Contina en la siguiente pgina)

1. Ley 29733 - Ley de proteccin de Datos Personales y su Reglamento: Por el presente documento otorgo mi
consentimiento el mismo que es libre, previo, informado, expreso e inequvoco para que Sanitas Per EPS incluya
mis datos personales sensibles o no, consignados en el presente documento, en sus sistemas y base
(banco) de datos, pueda tratar mi informacin en la ejecucin del contrato de seguro. Asimismo, consiento
expresamente la comunicacin de mis datos personales a las entidades y/o personas a las cuales Sanitas Per
EPS les encargue cumplimiento de ciertas actividades para el desarrollo del servicio contratado y exclusivamente para
dicho objetivo, teniendo conocimiento que Sanitas Per EPS asegura la confidencialidad de mis datos y garantiza
que no los compartir con personas ajenas, salvo lo indicado en el presente documento. Tengo conocimiento que cuento
con los mecanismos legales suficientes para hacer valer mis derechos en caso stos se vean perjudicados, tales como
recurrir ante la Autoridad Nacional de Proteccin de Datos Personales o al Poder Judicial de ser el caso. La base (banco)
de datos de Sanitas Per EPS se encontrar ubicada en sus oficinas a nivel nacional, a las que podr dirigirme para
ejercer mis derechos. Una vez ejecutada la prestacin materia del contrato, mis datos sern suprimidos (eliminados),
salvo cuando no presuma la posibilidad de ulteriores encargos y/o cuando las normas legales as lo exijan.

IMPORTANTE

Para que su solicitud sea aceptada por favor anexar los siguientes documentos:

1. Copia del DNI o pasaporte o carn de extranjera o partida de nacimiento; segn aplique, por cada usuario.
2. Copia de Partida de Matrimonio o Certificado de Convivencia o Formulario 1010 de Essalud; segn sea el
caso.
3. Certificado de Discapacidad para hijos discapacitados, emitido por Essalud.
4. En caso usted haya tenido un seguro de salud en otra EPS, adjuntar la Constancia de Afiliacin y la
Constancia de Siniestralidad de la anterior EPS.

FIRMA DEL TITULAR FECHA

DATOS DEL ASESOR / AGENTE / BROKER:

NOMBRE RAZN SOCIAL

DNI RUC

PARA SER LLENADO POR SANITAS PER EPS:

SELLO Y FECHA SELLO Y FECHA SELLO Y FECHA

V B Comercial Mesa de Control de Afiliaciones Emisin EPS

OBSERVACIONES:

SolReg_v1_2016