PROGRAMA DE PESQUISA Y CONTROL DE CNCER CERVICOUTERINO

SOLICITUD DE EXMEN CITOLOGICO.

SERVICIO DE SALUD (PROCEDENCIA)

CONSULTORIO:

HISTORIA: #

NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION:
MUESTRA: VAGINAL CERVICAL FECHA DE TOMA DE MUESTRA:

ACTIVIDAD DONDE SE TOMA EL PAPANICOLAOU

EXCLUSIVA TOMA DE PAP:
CONTROL GINECOLOGICO:
CONTROL PRENATAL:
ANTECEDENTE DE PAP ANTERIOR
NUNCA: UN AO: MAS DE UN AO: IGNORADO:
DESCRIPCION DEL CERVIX:

FLUJO:
ANTECEDENTE OBSTETRICO:
SOSPECHA DE NEOPLASIA: F.U.R.:
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA: CIRUGIA: RADIOTERAPIA:
EFECTUADO:
FECHA DEL TRATAMIENTO:
ANTICONCEPTIVOS
GRAGEAS COMPRIMIDOS AMPOLLAS DIU DID SALPING HISTERECTO NO USA

DESDE EL:
USO EXCLUSIVO DE LABORATORIO
CODIGO DE LABORATORIO: E:
M:
NUMERO DE SOLICITUD:
DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

OTROS DIAGNOSTICOS:

CONDUCTA A SEGUIR:

FECHA DE INFORME:
PATOLOGO: