Discusin de caso clnico

Para poder realizar la evaluacin correcta de nuestro caso clnico, es necesario

prestar atencin a los signos y sntomas que nuestro paciente revela en su
historial clnico y cuales podran orientarnos hacia un diagnostico certero; as
como, valorar cuales serian los exmenes y pruebas clnicas que ayudaran a
establecer el diagnostico final.

Se presenta el caso de un paciente de 64 aos, viudo, pensionado que consulta

por dolor de estomago, refiere en su expediente, historia de 3 meses de
evolucin de dolor abdominal a nivel de epigastrio, sensacin de saciedad
temprana, nauseas, vmitos, melenas y perdida de peso de aproximadamente 15
libras, con proceso febril no cuantificado.

Tiene antecedentes personales de hipertensin arterial desde hace un ao, el cual

era tratado con captopril y furosemida y ha sido suspendido porque exacerba el
dolor. No tiene antecedentes quirrgicos.

Al examen fsico muestra presin arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia

cardiaca normal, el paciente se encuentra orientado en tiempo, lugar y persona,
crnicamente enfermo, plido, emaciado, cabeza y cuello negativos, trax parrilla
costal visible, abdomen plano, y se palpa emplastamiento epigstrico, doloroso,
hgado 6x8x12, bazo no palpable ni percutible, resto negativo.

A este nivel, haciendo un anlisis profundo de la historia clnica del paciente,

podemos saber que nos enfrentamos a una patologa que afecta al sistema
gastrointestinal. Los sntomas iniciales se podran parecerse a los de una gastritis
crnica, con dolor a nivel de epigastrio, nauseas y vmitos, sin embargo, los
tumores se descubren a menudo en estadios avanzados, cuando los sntomas
como prdida de peso, anorexia, alteracin de los hbitos intestinales, anemia y
hemorragia forman parte del cuadro clnico y son causa de una evaluacin
diagnostica ms profunda y la masa abdominal palpable a nivel de epigastrio nos
orienta a una primera impresin diagnostica de cncer gstrico.

Comnmente, la designacin de cncer gstrico hace referencia a un subtipo

denominado adenocarcinoma gstrico, puesto que su prevalencia supera el 90%,
en esta ocasin es importante hacer mencin que refirindose a cncer gstrico
no hace diferenciacin en alguno de ellos, y sus formas de presentacin adems
de adenocarcinoma, son linfoma gstrico, tumor estromal gstrico y tumor
carcinoide.

Las pruebas de laboratorio reflejan una hemoglobina, hematocrito y volumen

corpuscular medio disminuido, recuento plaquetario ligeramente menor de lo
normal, leucocitosis, neutrofilia, linfocito, monocitos y glucosa normal.

De lo ms importante a tomar en cuenta es que todo lo anterior refleja un marcado

estado anmico del paciente posiblemente por la mala absorcin de los alimentos
debido a los vmitos y asociada a la perdida crnica de sangre.

Posteriormente se realizaron mas pruebas diagnosticas para comprobar si

efectivamente se trataba de un proceso maligno que afectaba a estomago.

Se ordeno una endoscopia, en la cual se observo el estomago a nivel de cardias,

una lesin tumoral ulcerada, que se extiende hasta el fondo gstrico, los bordes de
la lesin son irregulares y friables. El resto de la mucosa se observa plida, con
irregularidad de la arquitectura glandular, y pliegues gstricos atrficos sobre el
cual viene un proceso infiltrado inflamatorio crnico.

En esta ocasin se obtuvo el diagnostico especifico de un carcinoma gstrico

invasivo avanzado. Haciendo mencin de un subtipo de neoplasia gstrica
basndose en su morfologa macroscpica.

Se realiza una tomografa abdominal y los hallazgos a nivel gstrico son

compatibles con un linfoma gstrico, adems se observa metstasis a hgado,
formando cavernas.
Con los datos ya mencionados, sin lugar a duda nos enfrentamos a una neoplasia
gstrica maligna. Estos tumores son mucho ms frecuentes que las lesiones
benignas, y en la actualidad su verdadera etiologa es desconocida. Dentro de los
factores de riesgo se conocen la herencia, la dieta, afecciones precursoras como
plipos o adenomas, principalmente el adenoma papilar o velloso; la gastritis
atrfica, la gastritis hipertrfica gigante y la aclorhidria.

Los tumores malignos del estmago en sus estadios iniciales, pueden ser
asintomticos o presentar manifestaciones clnicas poco importantes y nada
especficas, que a veces ni siquiera llaman la atencin al propio enfermo. Por eso
es muy poco frecuente el diagnstico temprano de esta afeccin, y en la mayora
de los casos cuando este se establece, ya hace meses e incluso aos que el
tumor se viene desarrollando.

Segn las pruebas realizadas sugieren adenocarcinoma por endoscopia y linfoma

gstrico por TAC abdominal.

Iniciaremos la discusin clnica describiendo las caractersticas y manifestaciones

de cada uno de ellos, como tambin de tumor estromal gstrico y tumor
carcinoide.

Estos sern descritos en orden de frecuencia, en primer lugar el adenocarcinoma

gstrico es el proceso maligno mas frecuente del estomago, representa ms del
90% de todos los canceres gstricos, La mayora de estos afectan el antro y la
curvatura menor se afecta ms a menudo que la mayor. Existe una amplia gama
de clasificacin para este tumor, debido a su fcil nivel de comprensin, la
clasificacin de Lauren divide histolgicamente al adenocarcinoma en difuso e
intestinal.

Los adenocarcinomas de tipo intestinal pueden penetrar en la pared gstrica, pero

normalmente crecen siguiendo los frentes cohesivos amplios parta formar una
masa exoftica o un tumor ulcerado.
Una masa puede ser difcil de apreciar en el cncer gstrico difuso, pero esos
tumores infiltrantes a menudo inducen una reaccin desmoplsica que hace ms
rgida la pared gstrica y constituye una importante clave diagnostica, no esta de
mas mencionar que nuestro paciente no presenta esta caracterstica, denominada
linitis plstica.

A continuacin se presentan las manifestaciones clnicas de un paciente con

adenocarcinoma gstrico los cuales son prdida de peso, dolor abdominal,
nauseas, anorexia, disfagia, saciedad temprana.

Dependiendo de la localizacin del cncer los sntomas obstructivos pueden

predominar: disfagia por tumor en el cardias o vmitos por tumor en el antro,
Melena o hematemesis.Puede presentarse con manifestaciones secundarias a
metstasis, ascitis secundaria a metstasis hepticas o peritoneales, dificultad
respiratoria secundaria a anemia o a derrame pleural por metstasis pulmonares.

La mayora de estas manifestaciones clnicas son similares a las de nuestro

paciente, desde esta perspectiva, se podra decir que posiblemente se trate de un
adenocarcinoma.

La siguiente neoplasia a describir ser linfoma gstrico, esta se define como la

neoplasia linfoide que afecta nicamente al estmago; puede comprometer los
ganglios linfticos regionales. Los pacientes con linfoma gstricos presentan
sntomas vagos, de manera que muchos no se diagnostican hasta que han
desarrollado tumores de gran tamao.

El dolor abdominal, que es el sntoma de presentacin ms comn es mencionado

por mas de 80% de los pacientes, la mayora de los enfermos tambin
experimentan nauseas, vmitos, saciedad temprana, anorexia y prdida de peso.
Aun cuando ocurre hemorragia gastrointestinal manifiesta en menos del 20% de
los sujetos, la prdida oculta de sangre se observa en ms de la mitad de estos
pacientes. Es poco frecuente encontrar obstruccin y perforacin. El dato fsico
ms probable es una masa en la parte superior del abdomen.
Segn lo anterior de nuevo nos encontramos ante una neoplasia que muestra las
mismas caractersticas clnicas de nuestro paciente.

La prxima neoplasia y tercera en orden de frecuencia, inferior al 3% del total de

neoplasias primarias a nivel gstrico, denominado tumor carcinoide, este, tiene su
origen en las clulas enterocromafines de la mucosa del fondo y cuerpo del
estmago.

Segn la OMS se reconocen 3 tipos de Carcinoides gstricos, los de tipo I estn

asociados a gastritis crnica atrfica autoinmune y tiene mayor prevalencia de
mujeres, representando el 74% del total, el tipo II asociado con neoplasia
endocrina mltiple y sndrome de Zollinger Ellison, sin predileccin de sexo y el
tipo III, espordico no asociado a hipergastrinemia y ms frecuentemente en
hombres.

El cuadro clnico de estos pacientes se caracteriza por enrojecimiento o sensacin

de calor en rostro y cuello, diarrea, dificultad para respirar, aceleracin en los
latidos del corazn, cansancio o inflamacin de los pies y tobillos, sibilancias,
hipotensin, dolor o sensacin de saciedad en el abdomen, lesiones de vlvulas
cardiacas y signos de enfermedad por deficiencia de niacina.

Resulta de gran inters que estos datos clnicos no coinciden con los de nuestro
paciente, siendo muy diferentes a los signos y sntomas descritos con anterioridad.
Por lo tanto, se descarta esta patologa.

La ultima neoplasia a mencionar representa una pequea proporcin es el tumor

estromal gstrico, es la neoplasia mesenquimatosa ms comn del tracto
digestivo; sin embargo su frecuencia representa solo un 0.1 a 0.3% de las
neoplasias gastrointestinales. Estos se originan de una clula precursora comn,
la clula intersticial de Cajal.

La mayora de estas lesiones se presentan entre la quinta y la sptima dcada de

la vida. Pocos estudios han mostrado predominancia en hombres, y hoy en da se
acepta que no existe comportamiento diferente entre los dos sexos. Puede
presentarse desde la faringe hasta el ano siendo el estmago es el sitio ms
frecuentemente comprometido.

La sintomatologa depende del tamao tumoral, patrn de crecimiento y

localizacin, siendo ms comn una masa abdominal palpable y dolorosa que
usualmente causa sangrado digestivo secundario a ulceracin de la mucosa,
manifestndose ya sea por melena o hematoquecia, bajo peso, nauseas y vmito,
el sitio principal de metstasis es al hgado, aun as, ascitis es un hallazgo poco
comn, al igual que la obstruccin intestinal.

Tomando en consideracin estas caractersticas, son parecidas a las de nuestro

paciente, por tanto, tambin podra tener un tumor estromal gstrico.

De esta manera se limita nuestro diagnostico a tres posibles neoplasias. Puesto

que no tienen un cuadro de presentacin caracterstico y las manifestaciones son
producidos en su mayora por el efecto obstructivo del cncer, ya que esta puede
producir doloresa nivel de epigastrio, trastornos del apetito y nuseas ligeras. En
este caso se agregan vmitos de pequeas cantidades de alimentos despus de
la ingesta de comidas, por lo que el paciente prefiere dejar de comer ante tales
molestias, empeorando as, el estado caquxico de un paciente con cncer.

Por esta razn se hace indispensable el estudio de biopsia, en el cual se tomaron

6 muestras que variaron entre 0.1 a 0.2 cm. En dos de las muestras se observa
una neoplasia de clulas fusiformes y clulas vacuoladas. El resto de las muestras
corresponden a exudado fibrino-purulento y mucosa gstrica con proceso
inflamatorio agudo subyacente de la lmina propia.

A continuacin haremos la comparacin con las caractersticas celulares de cada

lesin maligna.

Empezando con la variante intestinal de adenocarcinoma gstrico, en el cual se

observan las clulas que describen estructuras tubulares irregulares, lmenes
mltiples, tejido conectivo reducido. El carcinoma gstrico difuso muestra clulas
poco cohesivas que no forman glndulas, pero que contienen grandes vacuolas de
mucina que expanden el citoplasma y empuja el ncleo hacia la periferia, lo que
aplica la morfologa de clulas en anillo de sello.

En el linfoma gstrico Se observa celularidad centrocitoide, desaparicin de

estructuras glandulares y presencia de lesiones linfoepiteliales y de un folculo
linfoide con centro germinal.

Ninguno de estos se asemejan a las caractersticas de la biopsia de nuestro

paciente, a pesar que haban sido sugeridos por endoscopia y tac abdominal.

Por ultimo tenemos una neoplasia poco comn, el tumor estromal gstrico, en el
cual se observa una lesin tumoral con clulas fusiformes en empalizada, con
vacuolizacin perinuclear y citoplasma rosado abundante, presentando un aspecto
similar al caso clnico en discusin.

Por lo tanto, basndonos en el resultado de biopsia, nos enfrentamos ante una

neoplasia maligna de tipo estromal.

De los resultados obtenidos en las pruebas realizadas a nuestro paciente,

obtuvimos diagnsticos distintos, no esta de mas mencionar que las
caractersticas macroscpicas observadas en la endoscopia, que se sospechaba
de uncarcinoma gstrico en un inicio, no nos proporciona un diagnostico certero,
mas que las caractersticas del tumor; el TAC abdominal apreciaba un crecimiento
neoplsico similar a un linfoma, pero tampoco se trataba este tipo de
neoplasia.Una biopsia en buenas manos es un procedimiento diagnostico de suma
precisin, y un patlogo experimentado siempre dar un diagnostico correcto.

En la actualidad el diagnstico de estos tumores se basa en la

inmunohistoqumica, que corresponde a un grupo de tcnicas de inmunotincin
que permiten demostrar una variedad de antgenos presentes en las clulas o
tejidos utilizando anticuerpos marcados. Estas tcnicas se basan en la capacidad
de los anticuerpos de unirse especficamente a los correspondientes antgenos.

En tanto, se realiz el estudio de inmunohistoqumica de la biopsia gstrica de

nuestro paciente con los siguientes marcadores: CD117 (c-kit), CD34 y ki-67. Ya
que con el empleo rutinario de las tcnicas inmunohistoqumicas, se observ que
los presumiblemente leiomiomas/leiomiosarcomas gastrointestinales
habitualmente no expresaban marcadores de msculo liso como actinas y
desmina y s, en cambio, era casi constante la expresin de otras protenas como
CD117 y en una alta proporcin de casos CD34. Todo ello plante una
reconsideracin de su histognesis.

Este perfil inmunohistoqumico de las clulas tumorales en el GIST es similar a las

llamadas clulas intersticiales de Cajal que juegan un papel importante en el
control del peristaltismo gastrointestinal, por lo que hoy se admite como
histognesis ms probable para los GIST la clula intersticial de Cajal.

El Ki-67 es una protena nuclear, que es considerado como un marcador de la

proliferacin de clulas neoplsicas existiendo una elevada correlacin entre el
ndice Ki-67 y el grado histolgico de malignidad.

Los resultados obtenidos fueron positivos para cada uno de ellos en nuestro
paciente

CD117: positivo (+++/+++)

CD34: positivo (+++/+++)

Ki-67: positivo (+++/+++)

En conclusin es en esta tcnica, que la inmunorreaccin nos orienta a que se

trata de un tumor estromal gstrico, y por la marcada positividad de ki-67
correspondera a un tumor de alto grado.