TEZ DE DOCTORAT

TULBURRI SENZITIVO-SENZORIALE I

VEGETATIVE N BOALA PARKINSON

CONDUCTOR TIINIFIC Prof.Dr. Marcel Pereanu

DOCTORAND Liliana Cuibus

 REZUMATUL TEZEI

A. Partea general.

Boala Parkinson este o afeciune neurodegenerativ cauzat de pierderea

neuronilor dopaminergici din substana neagr, dar i din alte arii dopaminergice i
nondopaminergice de la nivelul creierului.
n lumina cercetrilor actuale exist o multitudine de semne i simptome
non-motorii, cum ar fi simptomele vegetative, tulburrile senzitivo-senzoriale,
tulburrile de somn, tulburrile cognitive, tulburrile de comportament. Aceste
tulburri non-motorii pot precede semnele i simptomele motorii i necesit
tratament adecvat.
Evaluarea tulburrilor senzitivo-senzoriale i vegetative nc din stadiile
timpurii ale bolii Parkinson face obiectul acestei lucrri de cercetare.
Tulburrile senzitivo-senzoriale au fost descrise n numeroase studii clinice
nc din stadiile incipiente ale bolii Parkinson.
Simptomele non-motorii au fost descrise prima dat de Trousseau i Charcot
n secolul XIX.
Boala Parkinson este o afeciune cu evoluie spre agravare progresiv,
corespunztor pierderii neuronilor dopaminergici din substana neagr.
Prevalena 102 -190 cazuri la 100.000.
Incidena pe sexe este de 2,14/1 n favoarea brbailor.
Boala Parkinson ncepe cu muli ani naintea debutului clinic prin simptome
non-motorii. Evoluia este continu pentru 15 25 ani, viteza de evoluie a bolii
este variabil de la un pacient la altul.
Semne i simptome non-motorii n boala Parkinson.
Att disfuncia sistemului nervos autonom, ct i tulburrile senzitivo-
senzoriale, fac parte din cadrul tulburrilor non-motorii, non-dopaminergice.
Disfuncia sistemului digestiv:
Constipaia.
Datele din literatur arat c 58% din pacienii cu boala Parkinson relateaz
prezena constipaiei.
Implicarea neuronilor enterici este dovedit prin prezena corpusculilor
Lewy la nivelul plexurilor mienterice ale colonului.

2
 Sialoreea.
Acest simptom se ntlnete la peste 78% din pacienii cu boala Parkinson.
Hipersalivaia i prelingerea salivei la nivelul feei poate determina ulceraii
bucale.
Disfuncia uro-genital.
Nicturia este cel mai precoce semn de disfuncie autonom. Este adesea
urmat de creterea frecvenei miciunilor i necesitatea unor miciuni imperioase,
apoi de dificulti la miciune.
Disfuncia sexual.
Aceast disfuncie este o problem comun a pacienilor cu boala Parkinson.
Apare ca i manifestare iniial a disfunciei sistemului nervos autonom, naintea
apariiei simptomelor motorii.
Hipersexualitatea a fost raportat, n special, la pacienii care au n tratament
agoniti dopaminergici, i necesit scderea dozei de agonist.
Tulburrile sistemului cardiovascular hipotensiunea ortostatic.
Cel mai frecvent apare n stadiile tardive ale bolii Parkinson i poate fi
agravat de terapia dopaminergic.
Hipotensiunea ortostatic apare ca urmare a scderii vasoconstriciei prin scderea
stimulrii simpatice.
Tulburrile de termoreglare i sudoraie.
La peste 64% din pacienii cu boala Parkinson s-a constatat prezena
corpusculilor Lewy i pierdere celular n hipotalamus. Creterea sudoraiei la
pacienii parkinsonieni este mai pronunat la cap, fa i trunchi, i este o reacie
compensatorie la scderea activitii simpatice n extremiti.
Tulburrile senzitivo-senzoriale.
a)Disfuncia olfactiv.
Majoritatea pacienilor cu boala Parkinson prezint disfuncie olfactiv
90%. Detectarea disfunciei olfactive poate fi considerat o metod de screening
pentru pacienii cu risc de boala Parkinson.
b)Durerea i disestezia.
Pacienii relateaz senzaii dureroase diferite, de ntindere, de ncordare,
durere difuz, durere nevralgic, durere cu caracter de arsur.

3
 Simptomele senzoriale au fost frecvente, mai ales, la pacienii cu fluctuaii
motorii n perioadele off i trebuie difereniate de spasmul distonic dureros care
apare dimineaa.

B. Partea special.
Obiectivele studiului sunt:
- Prezena tulburrilor senzitivo-senzoriale i vegetative n diferite stadii de
evoluie ale bolii Parkinson;
- Existena unor asocieri ntre simptomele senzitivo-senzoriale i cele
vegetative la lotul studiat;
- Evidenierea corelaiilor ntre simptomele vegetative i simptomele
senzitivo-senzoriale la lotul studiat;
- Evidenierea prezenei simptomelor senzitivo-senzoriale i vegetative nc
din stadiul I de boal Parkinson.
Material i metod.
Studiul s-a realizat pe un numr de 200 de pacieni recrutai din ambulatoriul
de specialitate i secia de neurologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu.
Studiul pe care l-am realizat este prospectiv, observaional i descriptiv.
Perioada de recrutare a pacienilor a fost cuprins ntre decembrie 2007 i iunie
2011.
Vrsta pacienilor din studiu este cuprins ntre 55-75 ani.
Pacienii din lotul de studiu provin att din mediul urban, ct i din mediul
rural.
Programul utilizat n aceast lucrare pentru analiza datelor este SPSS
(Statistic Program for Social Science), versiunea 10, cu ajutorul lui putndu-se
realiza foarte uor analiza statistic a datelor, precum i diferite reprezentri
grafice.
Avnd la dispoziie instrumente specifice metodelor statistice avansate,
SPSS permite rezolvarea problemelor oferind soluii care s conduc la o mai bun
cunoatere a fenomenelor cercetate sprijinind astfel procesul de fundamentare a
deciziilor.
Criterii de includere i excludere n studiu.
Criterii de includere:
- Pacieni cu diagnostic pozitiv de boala Parkinson pe baza examenului
neurologic i a investigaiilor paraclinice;
4
 - Pacieni n diferite stadii de evoluie conform clasificrii Hoehn-Yahr:
stadiul I afectare unilateral;
stadiul II afectare unilateral fr tulburri posturale;
stadiul III afectare bilateral cu mic dezechilibru postural (pacientul duce
o via normal);
stadiul IV afectare bilateral cu instabilitate postural (pacientul necesit
sprijin pentru activitile cotidiene).
- Examen CT cranian normal.

Criterii de excludere:
- Pacienii care sufereau de diabet zaharat tip I, II, datorit posibilitii unor
rezultate fals pozitive;
- Pacienii cu boala Parkinson stadiul V Hoehn-Yahr;
- Pacienii cu afeciuni cardiovasculare, genito-urinare i digestive asociate;
- Pacienii cu vrste sub 55 ani sau peste 75 ani.
- Pacienii care au avut encefalit, traumatisme cranio-cerebrale n
antecedentele personale patologice;
- Pacienii care prezint n tabloul clinic semne cerebeloase, crize oculogire,
paralizie supranuclear a privirii.
- Pacienii care au avut rspuns negativ la doze adecvate de L-Dopa.

Ca urmare a analizei statistice a prelucrrii datelor i interpretrii diferitelor

asocieri i corelaii, tema cercetrii a dat natere mai multor discuii:
Prelucrarea statistic a datelor s-a efectuat cu ajutorul programului Statistic
Program Social Science, versiunea 10. S-au utilizat testele Chi-Square i testul
binomial. Rezultatele obinute cu ajutorul testului Chi-Square ne-a oferit rspuns la
ntrebarea dac dou variabile sunt asociate, adic dac apariia unui nivel al
primei variabile favorizeaz apariia unor anumite niveluri ale celeilalte variabile i
reciproc.
Lotul studiat conine 40% pacieni de sex feminin i 60% de sex masculin.
Numrul pacienilor de sex masculin este semnificativ mai mare dect al celor de
sex feminin, determinnd un indice p semnificativ statistic (p<0,05).
Pacienii din stadiul I i II, stadiul III, respectiv stadiul IV sunt ntr-un
procent mai mare la grupa de vrst 66-75 ani (59%, 58%, respectiv 80%) fa de
grupa de vrst 55-65 ani (41%, 43%, respectiv 20%).
5
 Procentul pacienilor care provin din mediul urban este predominant mai
mare fa de procentul pacienilor din mediul rural.
Nu exist o asociere semnificativ ntre vrsta pacienilor i stadiul bolii
(p=0,407>0,05).
Procentul pacienilor cu tulburri de olfacie este de 80% la ambele grupe de
vrst.
n ceea ce privete durerea, procentul pacienilor care prezint durere este
aproximativ egal, 45% la ambele grupe de vrst, procent apropiat cu cel din
literatur.
Procentul pacienilor care prezint durere uoar este de 73% la grupa de
vrst 66-75 ani i de 27% la grupa de vrst 55-65 ani.
Tulburrile de tranzit intestinal cu prezena defecaiei la mai mult de trei zile
se ntlnesc la lotul studiat ntr-un procent de 43-57%. Datele din literatura de
specialitate relateaz prezena tulburrile de tranzit intestinal ntr-un procent de 38-
55%.
Tulburrile sexuale (disfuncie erectil, tulburri de ejaculare,
hipersexualitatea) sunt prezente ntr-un procent de 35-65% la lotul studiat. Aceast
disfuncie este o problem comun a pacienilor cu boal Parkinson.
Datele prelucrate statistic relev faptul c tulburrile urinare sunt prezente la
36-47% dintre pacienii din lot, indiferent de grupa de vrst. Nicturia este cel mai
precoce semn de disfuncie autonom conform datelor din literatur.
Procentul pacienilor din lot care descriu tulburri de sudoraie, fie ele
nocturne sau diurne, este cuprins ntre 44-46%. La peste 64% dintre pacienii cu
boal Parkinson s-a constatat prezena sudoraiei excesive la nivelul capului, feei
i trunchiului, ca i consecin a prezenei corpusculilor Lewy i pierderii celulare
n hipotalamus. Sudoraia excesiv poate s apar i n cursul perioadelor off la
pacienii cu fluctuaii motorii.
Tulburri de salivaie permanente au fost depistate doar la pacienii din
grupa de vrst 66-75 ani, iar tulburrile de salivaie intermitente se regsesc ntr-o
proporie de 48-52%.
n lotul studiat nu au fost pacieni care s prezinte tulburri de deglutiie
permanente la grupa de vrst 55-65 ani.
Hipotensiunea ortostatic, ca principal manifestare a disfunciei sistemului
autonom cardiovascular, este prezent la 75% dintre pacienii din grupa de vrst
66-75 ani, i 25% dintre pacienii din grupa de vrst 55-65 ani. Prevalena
6
hipotensiunii ortostatice n studiile de specialitate este de 30-50%, cel mai adesea
nsoit de disfuncia sistemului olfactiv.
Mai mult de patru tulburri non-motorii asociate au rezultat la 62% dintre
pacienii cu vrste ntre 66-75 ani i 40% la pacienii cu vrste ntre 55-65 ani.
Procentul pacienilor de sex masculin care prezint tulburri de miros
(hiposmie medie 67% - i grav 70% ) este semnificativ mai mare dect
procentul pacienilor de sex feminin (33% i 30%). n schimb, 60% dintre pacienii
de sex feminin prezint anosmie comparativ cu 40% dintre pacienii de sex
masculin, rezultate similare cu cele din literatur.
Durerea cu diferite grade de intensitate este prezent la 44% dintre pacienii
de sex masculin i 48% la pacienii de sex feminin.
Nu se poate asocia o semnificaie statistic ntre sexul pacienilor din lotul
de studiu i tulburrile de tranzit intestinal, dei un procent cuprins ntre 28-33%
dintre pacienii prezint aceast disfuncie non-motorie, procent similar datelor din
literatur.
80% dintre pacienii de sex masculin prezint tulburri sexuale, n timp ce
procentul pacienilor de sex feminin cu aceast disfuncie este de 20%, rezultnd
un indice p semnificativ statistic (p=0,004<0,05). ntr-un studiu clinic efectuat din
cei 21 de brbai cu boala Parkinson, 17 prezentau disfuncie erectil. Principala
problem a fost apariia i meninerea ereciei.
La fel ca i n cazul tulburrilor sexuale, procentul pacienilor de sex
masculin (70%) care prezint tulburri urinare este semnificativ mai mare ca la
pacienii de sex feminin (30%), determinnd un indice p semnificativ statistic.
Tulburrile de sudoraie sunt prezente n procente aproximativ egale la ambele
sexe (45%). Sialoreea este prezent ntr-un procent de 29-31% la ambele sexe n
lotul studiat.
Indiferent de sexul pacientului, procentul celor cu mai multe tulburri non-
motorii asociate este ntre 55-67%.
Procentul pacienilor cu tulburri cardiovasculare este de 50% att la pacienii
de sex masculin, ct i la pacienii de sex feminin.
Pacienii din stadiile I, II Hoehn-Yahr prezint tulburri de miros ntr-un
procent de 83%. 60-80% dintre pacienii din toate cele patru stadii de evoluie ale
bolii Parkinson prezint tulburri de miros, conform cu literatura de specialitate
[49], [50], [51]. n datele din literatur nu s-a putut stabili o legtur ntre
severitatea bolii i severitatea afectrii disfunciei olfactive.
7
 n stadiile I, II, 44% dintre pacieni prezint durere, n stadiul III 43% i 70%
n stadiul IV. n literatura de specialitate, studiile clinice efectuate arat c 50%
dintre pacienii cu boala Parkinson prezint durere.
Indiferent de stadiul de evoluie al bolii, 49-55% dintre pacieni prezint
tulburri urinare.
Tulburrile de sudoraie se manifest nc din stadiul I de boal, n stadiul
IV tulburri de sudoraie nocturne prezint 40% dintre pacieni. Datele din
literatura de specialitate menioneaz prezena sudoraiei ca semn non-motor de
boal Parkinson la 64% dintre pacieni.
Procentul pacienilor din lotul studiat indiferent de stadiul de evoluie care
prezint tulburri de deglutiie este de 20%, dei datele din literatura de specialitate
menioneaz un procent de 50-60%.
Nici un pacient din stadiul I, II sau III Heohn-Yahr din cei 200 nu prezint
hipotensiune ortostatic, dar 40% dintre pacienii din stadiul IV prezint aceast
tulburare non-motorie.
76% dintre pacienii cu tulburri de tranzit intestinal, 90% dintre pacienii cu
tulburri sexuale, 80% dintre pacienii cu tulburri urinare, ntre 70-80% dintre
pacienii cu tulburri de sudoraie, ntre 80-85% dintre pacienii cu tulburri de
salivaie, ntre 60-84% dintre pacienii cu tulburri de deglutiie i ntre 83-90%
dintre pacienii cu durere descriu tulburri de miros.
52% dintre pacienii cu tulburri de tranzit intestinal, 48% dintre pacienii cu
tulburri sexuale, 46% dintre pacienii cu tulburri urinare, ntre 49-53% dintre
pacienii cu tulburri de sudoraie, ntre 48-60% dintre pacienii cu tulburri de
salivaie, ntre 27-50% dintre pacienii cu tulburri de deglutiie i 75% dintre
pacienii cu tulburri cardiovasculare descriu durere.

Analiza statistic a evideniat urmtoarele corelaii semnificative statistic cu

un indice p<0,05 ntre diferite simptome non-motorii:
- Disfuncia olfactiv i tulburrile de tranzit intestinal;
- Tulburrile urinare i tulburrile sexuale;
- Disfagie i miros;
- Tulburrile de salivaie i tulburrile de sudoraie;
- Miros i numrul de tulburri non-motorii;
- Tulburrile de tranzit intestinal i numrul de tulburri non-motorii;
- Tulburrile de sudoraie i tulburrile de tranzit intestinal;
8
 - Durere i tulburrile de salivaie;
- Tulburrile de sudoraie i durerea.

Concluziile finale sunt n numr de 23 dup cum urmeaz:

1. Din lotul studiat, n stadiul I, II Hoehn-Yahr sunt 75% dintre pacieni, 20%
dintre pacieni sunt n stadiul III Hoehn-Yahr, iar 5% se afl n stadiul IV.
2. n studiul efectuat 40% dintre pacieni sunt de sex feminin i 60% sunt de sex
masculin.
3. Din cei 200 pacieni, 65% provin din mediul urban i 35% din mediul rural.
4. Pacienii din stadiile I, II Hoehn-Yahr, stadiul III, respectiv stadiul IV, sunt
ntr-un procent mai mare la grupa de vrst 66-75 ani (59%, 58%, respectiv
80%) fa de pacienii din grupa de vrst 55-65 ani (41%, 42%, respectiv
20%).
5. Dintre tulburrile senzitivo-senzoriale la lotul studiat, durerea este prezent n
diferite grade de intensitate la un procent de 45% dintre pacieni.
6. Conform clasificrii Hoehn-Yahr, n stadiul I, II 44% dintre pacieni au
durere (16% durere uoar, 11% durere medie, respectiv 17% durere grav),
n stadiul III 42,5% prezint durere (12,5% durere uoar, 10% durere medie,
respectiv 20% durere grav) i n stadiul IV 70% prezint durere (10% durere
uoar, 60% durere grav).
7. Durerea este prezent la pacienii cu disfuncie olfactiv n grade diferite de
intensitate, astfel: 83% durere uoar, 90% durere medie i 85% durere grav.
8. Un procent cuprins ntre 45-60% dintre pacienii cu tulburri gastrointestinale,
tulburri sexuale i urinare, tulburri de sudoraie, tulburri de salivaie,
descriu durere, exceptnd pacienii cu tulburri cardiovasculare, unde
procentul este de 75% i pacienii cu tulburri de deglutiie, unde procentul
este cuprins ntre 27-50%.
9. n stadiile I, II, 83% dintre pacieni au afectat mirosul, n stadiul III 70%
dintre pacieni au afectat mirosul, iar n stadiul IV 60% dintre pacieni au
afectat mirosul. Nu exist legtur ntre afectarea mirosului i gradul de
severitate al bolii.
10. Disfuncia sistemului olfactiv hiposmia a fost determinat statistic la un
procent de 70% la pacienii de sex masculin, n timp ce anosmia s-a evideniat
la 60% dintre pacienii de sex feminin.

9
11. Disfuncia olfactiv n diferite grade de afectare a acesteia este prezent la
pacienii cu durere, astfel: 50% hiposmie uoar, 49% hiposmie medie, 48%
hiposmie grav, 45% anosmie.
12. Disfuncia olfactiv este prezent la pacienii din lot care prezint durere n
procent de 45-50%; durerea este prezent la pacienii din lot cu disfuncie
olfactiv ntre 80-90%.
13. Un procent cuprins ntre 77-90% dintre pacienii cu tulburri gastrointestinale,
tulburri genito-urinare, tulburri de sudoraie, tulburri de salivaie, prezint
disfuncia olfactiv, exceptnd pacienii cu tulburri de deglutiie permanente,
unde procentul este de 60%.
14. Tulburrile gastrointestinale au o frecven de 30% la lotul studiat, iar
defalcate pe grupe de vrst sunt n procent de 43% la pacienii din grupa de
vrst 55-65 ani i de 57% la pacienii din grupa de vrst 66-75 ani.
15. n stadiile I, II 48% dintre pacienii din lot prezint tulburri urinare i 50%
dintre pacienii din stadiul IV prezint aceste tulburri.
16. Disfuncia genital este prezent doar la 20% dintre pacienii lotului.
17. ntre 18-32,5% dintre pacienii din lot prezint tulburri de salivaie: 2,5%
sunt permanente, iar 30% sunt intermitente, n timp ce n stadiul I, II Hoehn-
Yahr 34% dintre pacieni au tulburrri de salivaie i 40% dintre pacienii din
stadiul IV prezint tulburri de salivaie.
18. Tulburri de deglutiie sunt prezente la 14,5% dintre pacienii din lot: 5% sunt
permanente i 9,5% intermitente, iar n stadiul I, II Hoehn-Yahr 34% dintre
pacieni au tulburri de deglutiie i 40% n stadiul IV.
19. Hipotensiunea ortostatic este prezent doar la 2% din lotul studiat, n timp ce
la stadiul IV Hoehn-Yahr este prezent la 40% dintre pacieni.
20. Analiza statistic relev faptul c peste 62% dintre pacienii cu boal
Parkinson au mai mult de trei tulburri non-motorii asociate, dar nici un
pacient din lot nu le prezint pe toate.
21. Simptome non-motorii, cum ar fi: cele gastrointestinale, cele genito-urinare,
tulburrile de sudoraie, tulburrile de salivaie, hipotensiunea ortostatic, sunt
mai frecvente odat cu naintarea n vrst a pacienilor i sunt prezente nc
din stadiul I al bolii Parkinson dup clasificarea Hoehn-Yahr.
22. Ca urmare a prelucrrii datelor statistice se poate susine idea c aceste
simptome non-motorii exist naintea stabilirii diagnosticului de boal
Parkinson.
10
 23. Disfuncia sistemului olfactiv, constipaia, durerea cronic, tulburrile genito-
urinare i cele cardiovasculare, alturi de un istoric familial pozitiv de boal
Parkinson s-ar putea asocia ntr-un scor de risc n faza premotorie a bolii
Parkinson.

Contribuia novativ pe care a adus-o aceast lucrare const n:

- abordarea pacientului cu boal Parkinson n stadiile iniiale ale bolii imediat

dup diagnosticare;
- cercetarea tulburrilor non-motorii senzitivo-senzoriale i vegetative nainte
ca ele s fac obiectul acuzelor pacientului.
Studiul a cuprins un numr mare de pacieni (200 pacieni), iar prelucrarea
statistic a datelor, alturi de complexitatea examinrii ne-a oferit o imagine
integrat asupra asocierilor i corelaiilor dintre diferite tulburri senzitivo-
senzoriale i autonome, precum i asupra prezenei acestora nc din stadiile
incipiente ale bolii Parkinson.
O alt particularitate rezultat din studiu const n faptul c nu s-a putut
stabili o legtur ntre severitatea bolii i severitatea afectrii funciei olfactive,
respectiv intensitatea i frecvena durerii.
Prezena mai multor tulburri non-motorii nc din stadiul I al bolii, dovedit
statistic la lotul studiat, reprezint o contribuie important care dovedete c
aceste simptome non-motorii sunt prezente la pacienii cu boal Parkinson nainte
de diagnosticarea bolii.
Abordarea pacientului cu boal Parkinson este extrem de complex, iar
prezena precoce a simptomelor non-motorii naintea simptomelor motorii, trebuie
recunoscut i abordat de clinician.

11