SEMINARIO 3: RESOLUCIN DE CASOS DE

DOCUMENTACIN LEGAL- Dra. TABERNERO

En C no se vio ninguno de los casos por separado, no se corrigieron ni se explicaron, simplemente nos dividi
en grupo y a cada uno le toc un conjunto de casos de los descritos a continuacin. Por ello, pienso que es
mejor dejar todo lo recogido en apuntes del ao pasado, para tenerlo como informacin simplemente, sin
poder aadir nada adicional, porque la profesora no habl nada.

CASOS CLNICOS
CASO 1
Varn joven, operario de la construccin, que al desplazar un andamio metlico, contacta con un cable de
media tensin, actuando el andamio como conductor elctrico.
Es evacuado de urgencia al centro de salud ms cercano, donde recibe la primera asistencia. Dada la gravedad
de su estado, es enviado al centro hospitalario de referencia donde es atendido en urgencias, falleciendo a las
dos horas de su llegada. Se constata la ausencia de respiracin espontnea, latido cardaco y falta de respuesta
a estmulos y reflejos. La causa del fallecimiento es la fibrilacin auricular, debido al efecto de la corriente en
el miocardio.
En el examen externo, el paciente presentaba quemaduras en antebrazo derecho con destruccin de piel y
tejido muscular, con ampollas con desprendimiento epidrmico alrededor de la lesin. En la mano izquierda
se encuentra una lesin de caractersticas similares en eminencia tenar.
En ambos pies, a la altura de los dedos, existen quemaduras con escaras de coloracin oscura.
La familia precisa un informe mdico del accidente para presentar ante la empresa donde trabajaba el
fallecido.
Asimismo solicitan de la funeraria un certificado de defuncin.

COMENTARIO CASO 1:
No es una muerte natural, es accidental, por lo que constituye una muerte de inters mdico-legal, que va
requerir la realizacin de una autopsia y una investigacin. El paciente tuvo una muerte accidental, pero puede
haber otros factores relacionados (por ejemplo efectos de sustancias) que hay que descartar.

- El certificado de defuncin lo hace el mdico forense que hace la autopsia.

- La actitud del mdico debe ser hacer un parte de urgencias (parte de lesiones) tras haberlo atendido,
que la familia puede presentar ante la empresa y el seguro.

CASO 2
Varn de 30 aos de edad sin ocupacin laboral, con analtica positiva al VIH, procedencia de un medio social
conflictivo (familia disfuncional, sin vnculos afectivos conocidos).
Antecedentes de tratamiento psiquitrico hace diez aos por historia de autoagresin, que se constata por
cicatrices en trax y miembros superiores.
Tras realizar un curso de vigilante jurado, acude a la consulta solicitando un certificado de aptitud para la
obtencin de un permiso de armas.
Solicita tambin un certificado mdico ordinario, necesario para matricularse en una academia para la
obtencin del ttulo de enseanza secundaria obligatoria.
En la exploracin se constata una alteracin de la esfera afectiva: el paciente demuestra frialdad afectiva e
imposibilidad de lograr empata, as como una irritabilidad persistente. Asimismo, demuestra una actitud
marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupacin por las normas, reglas y obligaciones sociales,
imposibilidad para mantener relaciones sociales duraderas, muy baja tolerancia a la frustracin, con bajo
umbral de descargas de agresividad, dando lugar a un comportamiento violento y una manifiesta incapacidad
para sentir culpa.

COMENTARIO CASO 2:
Tenemos un paciente pide dos certificados. En principio debemos hacerle los dos, si nos los pide debemos
drselos. Pero debemos valorar cada caso, y realizar una correcta entrevista y exploracin fsica y psicolgica.
- Sobre el Permiso armas: determinamos que no es una persona apta para permiso de armas. Lo
correcto ser cubrir el parte conforme lo consideramos no apto para la manipulacin de armas, por
motivos psiquitricos. Si hubiese un certificado de aptitud lo cubriramos como no apto
- Sobre el Certificado mdico: tambin debemos cubrirlo, y en este caso no parece tener ningn
impedimento para continuar sus estudios. Lo certificaremos apto.
- Por otra parte, con un paciente con VIH debemos dar parte, ya que es una enfermedad de declaracin
obligatoria. Debe constar adems en la historia clnica del paciente.
Es importante destacar que en ninguno de los certificados debemos incluir informacin confidencial como es
el hecho de su seropositividad. Se trata de documentos no dirigidos, que pueden ser ledos por el pblico, y
que por tanto no deben incluir este tipo de informacin, sino nicamente la relevante para el desarrollo de la
actividad que lo requiera.

CASO 3
Varn de 76 aos diagnosticado de Enfermedad Pulmonar Onstructiva Crnica desde hace 15 aos.
Hace una semana inici tratamiento para una neumona diagnosticada por su mdico de cabecera. Ingresa
con insuficiencia respiratoria aguda, siendo dado de alta a las 24 horas y enviado a su domicilio, con mejoria
sintomtica clara.
A las 48 horas el mdico de cabecera es llamado por agravamiento del estado del paciente. Cuando acude al
domicilio, el paciente acaba de fallecer por una insuficiencia respiratoria aguda.
Como antecedentes patolgicos figuran una diabetes tipo II diagnosticada hace 5 aos, y una hipertansin
arterial, controlada mdicamente, de 17 aos de evolucin.

COMENTARIO CASO 3:
- Debemos hacer el certificado de defuncin, ya que se trata de un caso de muerte por causa natural
(es un paciente conocido por el mdico que certificar la muerte, con una patologa agravada que
explica, sin necesidad de factores externos, la defuncin)
o Causa de la muerte: insuficiencia respiratoria aguda (horas)
o Causa intermedia neumona (1 semana de evolucin)
o Causa fundamental: EPOC (15 aos)
 o Otros procesos: Diabetes mellitus tipo 2 (5 aos), HTA (17 aos)

CASO 4
Ana es una mujer de 38 aos, en trmites de separacin despus de 12 aos de matrimonio. Tiene una hija de
6 aos que vive co ella desde que se produjo la separacin de hecho. Ana tiene un trabajo cualificado de nivel
universitario.
Acude a consulta por accidente domstico a consecuencia del cual presenta una contusin con un gran
hematoma de un costado, ocurrido hace tres das, aunque no acudi a consulta hasta hoy por la insistencia de
su hermana. Tras revisin e interrogatorio detenido refiere una historia de malos tratos, cuyo comienzo sita
en torno al nacimiento de su hija, a la que se refiere empez a ponerse violento cuando naci la nia
Poe otra parte, no quera que se relacionara con los amigos ni con la familia, ni siquiera que hablase con las
vecinas. Le criticaba como vesta, la insultaba y cuestionaba su salud mental. Tambin le insista en que dejara
el trabajo y daba muestras de enfado cuando la vea contenta con el mismo, y/o le atribua una relacin
sentimental con algn compaero, etc Aada, adems, que l debia recorrer todos los dis muchos
kilometros para ir a trabajar, con el riesgo que ello supona. Todo esto la llev a pedir un traslado, a pesar de
que el cambio supona para ella un menoscabo laboral y profesional. Desde entonces, viven y trabajan los dos
en la misma localidad.
En la ltima guardia, es trada a urgencias, por su hermana, a su centro de salud, donde es atendida por su
mdico de cabecera (que estaba de guardia). La hermana refiere una agresin de su exmarido. Dada la
gravedad de las lesiones se solicita ambulancia para enviarla al centro hospitalario, pero fallece en la camilla,
antes del traslado, por shock hipovolmico debido a hemorragia masiva causada por herida de arma blanca
en hemitrax izquierdo.
Para proceder con los trmites del entierro, la hermana acude al mdico de cabecera, al da siguiente,
solucitando el certificado de defuncin.

COMENTARIO CASO 4:
Ya deberamos haber hecho parte de lesiones, denunciado el caso tras el primer episodio, ya que estamos
ante un presunto caso de Violencia de gnero.
Ante esta nueva y ltima agresin, hacemos un nuevo parte de lesiones.
No hacemos certificado de defuncin ya que se trata de un caso de muerte sospechosa de violencia, y por
tanto se llevar a cabo una autopsia judicial con investigacin mdico legal, y el certificado de defuncin ser
cubierto por el mdico forense.

CASO 5
Mujer de 55 aos con historia clnica de diabetes mellitus no insulinodependiente, de 5 aos de evolucin y
carcinoma de mama diagnosticado hace 3 aos y tratado con mastectoma y quimioterapia.
Ingresa ppr un cuadro de insuficiencia heptica, que evolucion desfavorablemente y caus la muerte a las 24
horas.
En la autopsia clnica se evidencian metstasis hepticas y pulmonares.

COMENTARIO CASO 5:
Debemos hacer el certificado de defuncin, ya que se trata de una muerte de causa natural, explicada por la
patologa previa de la paciente.
- Causa inmediata: insuficiencia Heptica (24h)
- Causa fundamental: cncer de mama (3 aos)
- Causa intermedios: metstasis
- Otros procesos: diabetes (5 aos)
En todo caso debemos hacer constar los tiempos de evolucin.

CASO 6
Javier, de 25 aos, encuentra trabajo en una empresa de construccin, como operario de gra, trabajo que ya
desempe en otras ocasiones. Su estado de salud es bueno, y no presenta ninguna lesin ni alteracin que
le impida llevar a cabo su trabajo.
Acude a la consulta solicitando un certificado de aptitud para la realizacin de su trabajo, requisito
indispensable para firmar el contrato.
El mdico realiza la exploracin fsica y psicolgica pertinente, y solicita la realizacin de analtica
complementaria, siendo los resultados de todas las pruebas normales.

COMENTARIO CASO 6:
El paciente acude para pedir certificado mdico, para papeles del contrato. Ante esta situacin debemos hacer
siempre una exploracin y una entrevista personal, para descartar cualquier alteracin.
Hacemos un certificado mdico ordinario, en el que pondremos que se trata de una persona joven, sin
ninguna patologa fsica o psicolgica, y por tanto apto para el desarrollo de su actividad profesional.

CASO 7
Andrs es un paciente de 6 aos que llevado por su padre alservicio de urgnecias, a las 21:00 horoas de un
viernes. El padre refiere que el nio llora y se queja de dolor en el antebrazo derecho desde hace un par de
horas y explica que cree que Andrs a lo mejor se ha golpeado mientras jugaba en casa.
El examen mdico plantea el diagnstico de una fractura reciente en el antebrazo derecgo y la radiografa
solicitada confirma esto y muestra signos de unas lesiones antiguas remodeladas, producidas probablemente
por traumatismo externo.
Andrs se muestras muy reacio a hablar con el mdico y explicar las circunstancias de la cada. El mdico
solicita al padre que salga de la consulta un momento, a lo que el padre se niega. Con el pretexto de hacerle
una radiografa, el mdico lleva Andrs a otra sala, donde el nio le refiere que su padre le empuj y lo tir al
suelo, no siendo esta la primera vez que le golpea.

COMENTARIO CASO 7:
Se trata de un caso sospechoso de maltrato infantil, en el que se evidencian lesiones antiguas y recientes (lo
cual es muy caracterstico de este tipo de agresiones).
- En primer lugar trataremos las actuales lesiones del menor
 - En segundo lugar, hacemos un Parte de lesiones, por sospecha de maltrato. Esta sospecha ser
investigada (y confirmada si procede) por va judicial mediante la intervencin de los servicios sociales.
Y sern estos los que decidan el destino del nio. Por tanto, debe derivarse al paciente a servicios
sociales.
- En el grupo A, se hizo adems, una hoja de notificacin de riesgo y maltrato infantil

CASO 8
En Urgencias se recibe a ngel, paciente de 25 aos que reiere que, sobre las 5:00 horas, en la puerta de la
discoteca XXX, situaa en la localidad YYYY, se encontr con un antiguo compaero de la Universidad llamado
Csar solicitndose entre ambos una fuerta discusin por motivos desconocidos.
ngel refiere que Csr se abalanz sobre l y le golpe, dndole puetazos en la cara por lo que cay al suelo,
ya tendido, le propin patadas, y en concreto una patada en el omplato izquierdo y otra en el costado
izquierdo.
Como consecuencia de estos hechos ngel presenta lesiones consistentes en policontusiones, heridas en las
mucosas de ambos labios, excoriacin en la barbilla, intenso dolor en apigastrio izquierdo y afectacin de
varias piezas dentarias (11, 12, 21, 22)(sobre estado previo de afectacin dental que haba ya requerido
tratamiento odontolgico previo).
El estado psiquico del paciente es normal, no presenta signos de embriaguez y refiere que cuando sucedieron
llos hechos l no haba consumido ningn tipo de estupefaciente.
Precisa tratamiento odontolgico para restitucin parcial del estado dental mediante procedimientos
odontolgicos adecuados asi como vigilancia mdica por sus contusiones. Se prev que el tiempo mnimo
necesatio para su curacin ser apoximadamente de 150 dias, 10 de ellos impeditivos para sus ocupaciones
habituales.

COMENTARIO CASO 8:
Tratamos al paciente, y adems, hacemos parte de lesiones con motivo de agresin, no dirimimos quien es el
responsable, solo lo hacemos constar.
Es muy importante documentar correctamente las lesiones del paciente al que atendemos. Se abrir una
investigacin mdico legal, y el paciente ser citado, seguramente das despus, cuando las lesiones hayan ya
desaparecido o menguado, por lo que el forense tendr que usar como pruebas las notas documentales (de
la historia clnica y el parte de lesiones) que haya tomado el mdico que atienda inicialmente al paciente..

CASO 9
Mujer de 28 aos adicta ala herona desde 10 aos, diagnosticada de tuberculosis pulmonar hace 3 aos pero
que no ha seguido ningn tratamiento.
Acude la servicio de Urgencias por presentar hemoptsis. Atendiendo a su grave estado se le practica una
trasfusin de sangre y, una vez recuperada se la enva a domicilio con cita para neumlogo para revisin de su
proceso tuberculoso e iniciar tratamiento correctamente.
No acude a la cita programada. A lo pocos das, vuelve al servicio de Urgencias por hemoptsis. En la consulta
hace una hemoptsis masiva, entra en shock y muere a las 4 horas.
COMENTARIO CASO 9:
Le hacemos un Certificado de defuncin, ya que es una muerte por causa natural (paciente conocida, con
enfermedad grave no tratada, con complicacin hospitalaria, sin agentes externos involucrados).

- Causa inmediata de la muerte: shock hipovolmico (Horas: 4)

- Causa intermedia: hemoptisis masiva (Horas: 4)
- Causa fundamental: tuberculosis pulmonar (Aos: 3)
- Otros procesos: adiccin herona (Aos: 10)
De nuevo, deben constar los tiempos de evolucin del cuadro.

CASO 10
Paciente de 4 aos. Menor que ingresa por traumatismo en fmur izuqierdo. La paciente vive en el hogar de
una ta desde le fallecimiento de su madre y no recibe ayuda del padre. Carece de recursos.
La nia se cae en el bao mientras estaba bajo el cuidado de una prima de 10 aos, que es quien se ocupa
muchas veces de ella, en ausencia de un adulto, estando tambin muchas veces sola en su domicilio.

COMENTARIO CASO 10:

En primer lugar tratamos a la nia del traumatismo.
Hacemos un parte de lesiones por maltrato? S, ya que es un caso de (maltrato por) negligencia. No se le
debe echar la culpa a la ta, ya que la situacin familiar es complicada. Simplemente informamos de la
situacin. Es una situacin en la que hace falta ayuda.
Es una situacin que nosotros no debemos juzgar, pero existe una evidente situacin de dificultad y es nuestra
obligacin notificar el caso a los servicios sociales. No llegar necesariamente a los juzgados, pero es necesaria
la actuacin social que permita que las nias reciban la atencin suficiente, asegure su escolarizacin, o facilite
instalaciones para el cuidado diurno de las nias, segn proceda.

CASO 11
Varn de 65 aos con dependencia tabaquica, diagnostica de insuficiencia respiratoria crnica debido a
obstruccin crnica del flujo areo hace 15 aos.
En la evolucin de dicho cuadro clnico, ha presentado varios ingresos hospitalarios debido a reagudizaciones
de su insuficiencia respiratoria crnica por procesos neumnicos.
Hace 6 meses, en el ltimo ingreso hospitalario, se le detect patologa neurolgica acompaante que, tras la
pertinente exploracin y realizacin de pruebas complementarias, fue tipificado como esclerosis lateral
amiotrfica.
La patologa neurolgica acompaante, tuvo una evolucin desfavorable presentando entre otras
complicaciones un cuadro de broncoaspiracin hace 48 horas que se desencaden un episodio de insuficiencia
respiratoria aguda que le origin el xitus.

COMENTARIO CASO 11:

Hacemos Certificado de defuncin, ya que es una muerte de casua natural.
- Causa inmediata: Insuficiencia respiatoria aguda (48h)
- Causas intermedias: Broncoaspiracin (Das: 2)
- Causa inicial: Esclerosis lateral amiotrfica (Meses: 6)
- Otros procesos: tabaquismo, obstrucin clnica del flujo areo, insuf. Respiratoria crnica (aos: 15)

CASO 12
Recin nacido varn, a trmino, con bajo peso (2.400 gr), nacido en el servicio de Onstetricia del hospital.
Parto normal, sin incidencias. El RN es diagnosticado, tras el nacimiento, de policitemia neonatal.
Fallece a los 2 das tras una crisis convulsiva, estando an ingresados, tanto el RN como la madre, en el hospital.

COMENTARIO CASO 12:

- Hacemos el certificado de nacimiento.
- Tambin debemos cubrir el certificado de defuncin, es una muerte natural, no sospechosa de
violencia.
o Causa inmediata: Crisis convulsiva
o Causas inicial: Policitemia neonatal (Das: 2)
o Otros procesos: Bajo peso para la edad gestacional
Podemos hacer una autopsia clnica si nos lo autoriza la familia, para conocer exactamente el mecanismo de
la muerte, pero no se hace siempre.

CASO 13
Varn, Nacimiento: 13/07/2012 Fallecimiento: 1/5/2013
Tras un embarazo de riesgo (madre adolescente, soltera (el padre del nio rechaza el embarazo desde el
principio), desvinculada del estudio y el trabajp, nivel de escolaridad: secundaria, conducta sexual
inadecuada), embarazo no deseado ni planificado, nace en el hospital un varn, nacido post-trmino (41
semanas).
Parto eutcico hospitalario, Apgar 9/9, llanto inmediato y vigoroso, buena vitalidad. Peso 3700 gramos, Talla
51 cms, Permetro ceflico 34 cms. Sin alteraciones en el examen fsico general.
Familia materna disfuncional, ausencia de figura paterna, historia de violencia intrafamiliar. Vivienda en un
extrarradio, pequea, poco ventilada, buena higiene. Con el menor conviven la madre, el to, la abuela y
esposo de la madre, los ltimos tienen trabajo de baja remuneracin.
Al mes de nacido comienzo a tener incremento inadaecuado de peso y al examen fsico presenta dermatitis
del paal. Es diagnosticado como un lactante de riesgo social.
A la madre se le olvida llevarlo a las consultas peditricas de revisin.
El incremento de peso, normal al principio, va bajando hasta el percentil 20, y lleva retraso en el calendario de
vacunacin (madre se olvida de llevarlo).
Con 8 meses aparece en colsulta con una inmovilizacin por fractura en miembro inferior izquierdo. La madre
explica que a la hermana de su pareja le fractur la pierna probndole un zapato.
Se informa de sospecha de maltrato infantil.
En Abril ingresa por una Otitis media, pero la madre decide llevrselo a casa y seguir all el tratamiento.
En Mayo, un da lo trae la madre al Hospital en brazos, fro y rgido. Se diagnostica su muerte. Las respuestas
de la mdre son poco creibles: dice que el lio estaba bien al acostarlo, pero luego cambia y dice que ella no
estaba, que estaa en casa de su pareja (exrecluso con problemas de violencia, celoso de la atencin que tenan
hacia el nio).
La causa e la muerte es un hemaoma subdural agudo postraumtico. En la autopsia se aprecian graves
contusiones cerebrales y rotura de arterias de la corteza cerebral.

COMENTARIO CASO 13:

- En la primera visita, acude por una fractura en una pierna con una explicacin poco creble. Se debera
darse parte de la agresin y aviso a servicios sociales.
- En la segunda visita, ingresa por otitis media, pero pide el alta voluntaria. Debe reflejarse en la historia
clnica.
- En la tercera vivista madre/nio reacuden, el nio viene muerto. La causa de muerte es un hematoma
subagudo y lesiones ms graves. No hacemos certificado de defuncin, es una muerte violenta,
sospechosa de criminalidad. Requerir investigacin mdico legal, y el certificado lo har el forense.
- Debemos cubrir un parte de lesiones por sospecha de malos tratos.

CASO 14
Varn de 93 aos de edad, con limitacin crnica del flujo areo desde hace 20 aos y sobreinfecciones
bronquiales frecuentes, demencia senil, temblor esencial, bloqueo auriculoventricular de segundo grado con
implantacin de marcapasos definitivo, e intervenido de hernia inguinal izquierda hace aos.
Acude la servicio de urgencias con dolor abdominal de 4 horas de evolucin, tos, expectoacin mucopurulenta
y nuseas.
A la exploracin presenta roncus generalizados, abdomen blando y depresible, con una tumoracin
irreductible en regin crural izquierda, compatible con hernia crural izquierda incarcerada.
Se realiza hernioplastia crural izquierda urgente. A los tres das de la operacin, se deteriora progresivamente,
y presenta desde hace 6 horas oligoanuria e insuficiencia respiratoria, que conducen a un fallo multirganico
irreversible y fallece.

COMENTARIO CASO 14:

Hacemos Certificado de defuncin.
- Causa inmediata: fallo multiorgnico
- Causas intermedias: Oligoanuria e Insuficiencia respiratoria (Horas: 6)
- Causa inicial: Hernia crural izquierda incarcerada (Horas: 76)
- Otros procesos: Bloqueo aurculoventricular de segundo grado, demencia senil, temblor esencial,
limitacin crnica del flujo areo (Aos: 20)
CASO 15
Paciente de 11 aos. Desde Noviembre es atendida en el centro de salud cercano al domicilio de su ta, con
quien vive a temporadas y es quien se ocupa de ella.
En Enero la ta habla de la situacin de maltrato a la que es sometida diariamente la nia (maltrato fsico y
psicolgico) cuando est en el domicilo paterno. Segn la ta, la madre de la nia padece trastornos mentales,
y el pasre hace mucho tiempo que se desentandi de ambas. Malviven con una pensin social, pero la madre
deja a la nia sola muchas veces y desaparece por espacios largos de tiempo.
Cuandi la ta se enter, se la lleva con ella a su domicilio, pero cuando la madre vuelve, la reclama y la nia
regresa al domicilio familiar.
La nia trae hoy una escayola de inmovilizacin en miembro inferior izquierdo, fracturado por un golpe con
una peidra que su madre le arroj hace algunos das. Inicialmente el caso haba sido clasificado como accidente
domstico. Se le cay un muro de piedra en el pie izquierdo cuando jugaba cerca de una casa abandonada

COMENTARIO CASO 15:

Es un caso de sospecha de maltrato, debemos cubrir el parte de lesiones y notificar a servicios sociales para
la investigacin, y la decisin del destino de la nia.

PUNTOS CLAVE
Los certificados de defuncin solamente se cubren si la muerte es de causa natural (no violenta,
accidental, etc). Debemos hacer constar siempre los tiempos de evolucin.
Declaracin obligatoria de algunas enfermedades, como VIH. No deben figurar en los partes mdicos
ordinarios, ya que se trata de informacin confidencial del paciente.
No debemos utilizar abreviaturas en los certificados mdicos
Muy importante la exploracin fsica y la entrevista antes de cubrir los partes mdicos de aptitud. Deben
cubrirse si el paciente los solicita, aunque certifiquemos su no aptitud.
Importante la documentacin detallada de las lesiones en casos sospechosos de agresin.
ANEXO DOCUMENTACIN LEGAL
Certificado mdico de defuncin
Certificado mdico ordinario
Parte de lesiones para notificacin maltrato infantil
Parte de lesiones de urgencias