Documento de reflexin y propuestas

para el fortalecimiento de la Atencin

Primaria
en Euskadi
Noviembre 2017

Autora
El documento ha sido elaborado por el Grupo de Reflexin de Lehen
Arreta Arnas Berritzen en base a las aportaciones del debate de foro de
ms de 260 profesionales de atencin primaria durante el mes de
octubre del 217

Grupo de Reflexin
Maite Arrillaga,Carlos Caldern,Mikel Gandarias, Mnica Garca, Rafael
Gracia,Ana Gorroogoitia, Ina Idarreta, Eulali Marielarena,Alex
Marrodan, Rafael Rotaeche y Miren Zubillaga
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INDICE

Presentacin
Introduccin
Atencin Primaria Fuerte: teora y realidad
o La Teora
o La realidad
1. Falta de tiempo
2. Burocracia
3. Coordinacin e integracin asistencial asimtrica
4. Ausencia de autonoma en la gestin y organizacin del equipo de
atencin primaria
5. Insuficiencia e actividad docente-investigadora
6. Situacin actual de contratacin en atencin primaria
7. Desmotivacin de los profesionales
Cmo le damos la vuelta?
1. Coherencia entre declaraciones y acciones
2. Profundizar en los atributos de la AP que han demostrado mejoras en
resultados en salud
3. Estrategias de gestin
4. Definir contenido de la actividad
5. Integracin asistencial
6. Docencia
7. Desarrollar estrategias para prestigiar la atencin primaria
8. Contratacin de profesionales
Bibliografa
Anexo-Medidas a implantar

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Foro de Atencin primaria: Lehen Arreta Arnasberritzen (LAA)

Presentacin
Lehen Arretan Arnasberritzen es un foro profesional virtual abierto que ha surgido desde un
grupo de mdicos que compartimos una preocupacin por la deriva de la AP en general y en
Euskadi en particular para reflexionar y debatir sobre la situacin de la misma. Nuestro
objetivo es realizar propuestas constructivas para conseguir una AP fuerte y de calidad en
Osakidetza y devolver la dignidad a los profesionales que trabajamos en ella.
Empez con la adhesin de ms de 200 Mdicos de Familia y Pediatras, ha ido
progresivamente en aumento y tiene el propsito de seguir creciendo con la incorporacin de
todos aquellos profesionales que quieran participar.

Introduccin
En las ltimas semanas la situacin de la atencin primaria (AP) en nuestra comunidad ha
sido noticia en los medios de comunicacin. El dos de septiembre se publicaba una entrevista
con Carlos Caldern en el Diario Vasco (1) tras intervenir en los cursos de verano sobre
Retos que plantea una sociedad envejecida(2).En esta entrevista se nos recordaba la
necesidad de potenciar la AP para afrontar estos retos.
La asistencia sanitaria es cada vez ms compleja y especializada. Los cambios
sociosanitarios debido al envejecimiento de la poblacin junto con la crisis econmica
suponen un reto para la sostenibilidad de los servicios sanitarios. Adems, la salud no slo
depende del propio individuo o de los mltiples profesionales sanitarios que le tratarn a lo
largo de su vida sino tambin de su entorno cercano y de los mltiples determinantes sociales
de la salud.
La AP como puerta de acceso al sistema sanitario constituye un elemento clave para asegurar
la equidad, la eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario pblico sobre todo en tiempos
de crisis como los actuales. Sucesivas revisiones sistemticas e informes internacionales
(3-6) muestran que los sistemas de salud basados en una AP fuerte son ms eficientes
(resuelven ms con menos gasto) y contribuyen a disminuir las desigualdades en salud. La
importancia de la promocin y prevencin en salud y la necesidad de atender no slo a las
enfermedades sino sobre todo a las personas que las padecen, corroboran el papel
fundamental de la AP.
Nuestro sistema sanitario sigue siendo muy bien valorado por los ciudadanos y stos
muestran altos ndices de satisfaccin con la atencin de sus profesionales sanitarios
incluidos los mdicos de familia y pediatras de AP. Sin embargo, las restricciones en el gasto
sanitario tras la crisis estn afectando especialmente a la AP y resulta creciente la percepcin

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por parte de los profesionales de la necesidad de profundos cambios para conseguir una AP
que sea realmente la clave de nuestro sistema sanitario.
Las sucesivas evaluaciones de la actividad asistencial de Osakidetza nos dicen que el uso de
la AP aumenta cada ao. En la nica pgina dedicada especficamente a la AP de las 180 de
la memoria de Osakidetza de 2016 las consultas presenciales se acercan a los 10 millones
lo que supone una media de 28,5 consultas da/mdico a las que hay que sumar las 2,7
millones de consultas telefnicas (7)
En la prctica, los pacientes mayores con multimorbilidad y necesidades sociosanitarias
complejas ocupan gran parte del trabajo de MF y enfermeras de AP. Pero hay otras razones
que contribuyen a la elevada frecuentacin de la AP como son: la medicalizacin de la
sociedad, el uso de los servicios sanitarios como un bien de consumo o la necesidad de
atencin inmediata ante el menor sntoma, la carga burocrtica generada tanto por el propio
sistema sanitario como por el extrasanitario, diseo de la agenda mdica como receptora de
cualquier tipo de demanda, sin filtro o valoracin previa, etc
La organizacin de la actividad asistencial debera optimizarse para dedicar el tiempo
necesario a prestar una atencin de calidad y dejar de realizar actividades sin valor,
favoreciendo que cada tipo de demanda sanitaria (aguda o crnica) o administrativa sea
atendida por el profesional ms adecuado. Es necesario un compromiso del conjunto del
sistema sanitario para revertir la medicalizacin actual de la sociedad y favorecer la
responsabilizacin de todos (administracin, profesionales y ciudadanos) en el cuidado y
mejora de la AP.
Para ello es imprescindible apostar de forma decidida por una AP cercana, continuada,
integral y coordinada con todos los recursos tanto sociales como sanitarios. En este sentido
la necesidad de una colaboracin estrecha entre los servicios sanitarios es innegable ,
incluida la salud mental, la salud pblica as como los servicios sociales que mejore su
calidad y eficiencia. Existe un gran debate internacional sobre la evidencia de los diferentes
modelos de coordinacin sin que tengamos una clara respuesta hasta el momento. Adems,
los resultados de cualquier modelo dependen de su implementacin local. Las caractersticas
y expectativas de la poblacin, los recursos disponibles, la red de servicios sanitarios, el estilo
de gestin (inercia del sistema), la cultura organizativa propia, los valores, actitudes y
creencias de profesionales y gestores pueden actuar como barreras y facilitadores en la
implantacin de cualquier modelo. Estos resultados en definitiva sern muy diferentes en
cada microsistema dependiendo de las caractersticas individuales de sus protagonistas. Por
eso cualquier propuesta de cambio debera ir acompaado de la planificacin de una
evaluacin rigurosa que incluya tanto aspectos cuantitativos como cualitativos.

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En nuestra comunidad, y tras aos de ausencia de estrategia y de proyectos de futuro

respecto de la AP, se plante un cambio de orientacin del sistema con el desarrollo de la
llamada estrategia de cronicidad liderara por el equipo del anterior consejero de salud Rafael
Bengoa que ha derivado en el actual modelo de integracin asistencial con la creacin de
las OSIS (Organizaciones Sanitarias Integradas). Este modelo persigue, en teora, propiciar
una atencin ms eficiente y coordinada a los pacientes. La integracin podra suponer
mejorar la aplicacin del conocimiento compartido, enriquecimiento mutuo entre
profesionales, formacin continuada interniveles o mejora en la actividad investigadora. Pero
el xito de cualquier propuesta integradora depende principalmente de la fortaleza de sus
componentes y en el contexto de una AP dbil la creacin de las OSIS ha generado
incertidumbre en los profesionales de AP por diferentes razones: miedo a la prdida de
identidad, riesgo de la prdida de los valores propios de la AP y temor a que la integracin
sea una absorcin de la atencin primaria desde hospital, mutuo desconocimiento, evidencia
cuestionable del nuevo modelo con escasa validez externa del modelo OSI Bidasoa a
organizaciones mayores y ms complejas, riesgo de medicalizacin de la poblacin, etc
Transcurridos ya casi dos aos desde la creacin de la ltima OSI desconocemos si se han
llevado a cabo evaluaciones rigurosas de la experiencia, pero el malestar existente en los
profesionales de AP es una clara seal de la necesidad de incorporar cambios de mejora en
el modelo.
Hace unos das los medios de comunicacin y las redes sociales recogan la Carta de una
mdica desbordada(8).En ella se recoge el relato una jornada laboral que traduce la
frustracin de una profesional ante las barreras (burocratizacin, imposibilidad de gestin del
tiempo propio, gestin ineficiente de las ausencias de otros compaeros, complejidad en la
atencin sanitaria de la multimorbilidad, medicalizacin ) que le impiden ejercer como como
verdadero agente del paciente a travs de un trabajo de calidad que incluye atencin a lo
agudo y crnico incluida la fase final de la vida, comunicacin con los pacientes, actividades
preventivas avaladas por la evidencia, evaluacin de la propia prctica, formacin continuada,
investigacin, organizacin de su trabajo y el de su equipo . Todos sabemos que no todos los
das son iguales a los que describe la carta pero s que son cada vez ms frecuentes y que
la, sin duda necesaria evaluacin de nuestro trabajo no puede quedar reducida a la formalidad
de los actuales indicadores y contratos-programa. Prueba de ello son las ms de 1500
adhesiones que ha tenido la carta.
En las ltimas semanas los medios de comunicacin han recogido las declaraciones del
Lehendakari Iigo Urkullu (9)sobre la importancia de la AP y la necesidad de dotarla de
recursos necesarios y el pasado marzo nuestro consejero de Salud, Jon Darpn, afirmaba,
en el Congreso Nacional de Hospitales y Gestin Sanitaria(10) , la necesidad de potenciar
la AP como clave para lograr un mejor sistema sanitario.

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Los mdicos de familia y pediatras compartimos las opiniones de nuestro Lehendakari y de

nuestro consejero aunque la realidad de la AP que nuestro sistema sanitario necesita no
parece corresponderse con dichas declaraciones.. Es en este contexto donde en Octubre del
2017 surge en Gipuzkoa el movimiento Lehen Arreta Arnasberritzen (11) como foro de
reflexin y debate con el objetivo de devolver la dignidad a la atencin primaria y realizar
propuestas constructivas que puedan fortalecerla

Atencin Primaria fuerte. Teora y realidad

Las declaraciones pblicas de nuestros responsables sanitarios afirman que nuestro sistema
sanitario se basa en una asistencia integrada con una atencin primaria fuerte.
La teora
Una atencin primaria fuerte se caracteriza por (3-6):
La longitudinalidad de la relacin con el paciente a lo largo de su vida,
acompandolo desde la infancia hasta su muerte y continuidad de la atencin de
los problemas
La integralidad que, por un lado, hace referencia a la atencin centrada en la persona
entendida como un todo (perspectiva biopsicosocial), y por otro, comprende la
asuncin de labores, no solo curativas, sino tambin preventivas y de promocin de
la salud.
La accesibilidad, entendida como el mejor acceso posible en funcin del tipo de
atencin que se necesita (y no como la inmediatez de una atencin indiscriminada)
Equidad, relacionada con la accesibilidad (ausencia de barreras) y con los valores
ticos y deontolgicos.
Ser la principal puerta de entrada los servicios resolviendo la mayora de los
problemas de salud y derivando aquellos que requieran una atencin por otros
especialistas.
Manejo eficiente de la incertidumbre: la incertidumbre es consustancial a la atencin
mdica. No as la tolerancia a la misma. El manejo y la tolerancia a la incertidumbre
se revela como la siguiente revolucin mdica (12) .Su relevancia e impacto se
multiplica en AP dada la prevalencia de la propia enfermedad, la presentacin
inespecfica de los estadios iniciales y la vertiente biopsicosocial de mucha de la
sintomatologa que atendemos (13) Los profesionales de AP deben contar con los
conocimientos y habilidades para sospechar los casos graves y evitar el uso de
tecnologa sofisticada (incluidos los frmacos)protegiendo as de posibles efectos
adversos a las personas que no lo necesitan. Tomar decisiones sopesando la

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evidencia a favor y en contra de las intervenciones sanitarias, incluidas las pruebas

diagnsticas y el uso de frmacos, teniendo en cuenta las circunstancias y valores de
los pacientes
Eficiencia en el uso los recursos de los que dispone incluidos los frmacos, siendo el
gestor del historial farmacoteraputico del paciente con la colaboracin del
farmacutico de AP
Trabajo en equipo de forma eficiente entre el personal sanitario (enfermeras, MF y
pediatras) y no sanitario de forma que los problemas se resuelvan por el profesional
ms adecuado
Colaborar con otros especialistas, con especial atencin a la salud mental, y servicios
sociales en la atencin a los problemas agudos y crnicos sobre todo en la atencin
a los pacientes con multimorbilidad y necesidades sociosanitarias complejas
Estar comprometida y colaborar con las intervenciones avaladas por la evidencia en
el mbito de la salud pblica y en la prevencin y promocin de la salud
Trabajar junto con otros agentes locales en actividades comunitarias orientadas a la
mejora de salud de su rea de actuacin
Compromiso con la formacin: El papel docente de la AP viene determinado por sus
componentes estratgicos o caractersticas propias que le convierten en un espacio
formativo (para la docencia de grado, formacin de especialistas y formacin
continuada) inmejorable e imprescindible.
En las consultas de AP se atiende una gran variedad de problemas de salud, en la
mayora de los pacientes, sobre todo en edades ms avanzadas, coexisten varios
problemas de salud, lo que implica una mayor complejidad del acto asistencial y la
necesaria realizacin de enfoques integrales. Esto orienta la formacin hacia una
prctica clnica centrada en el paciente (ms que en la enfermedad), que significa que
se ha de entender tanto la enfermedad como al paciente.

En la formacin de la especialidad de MF se va produciendo progresivamente un

cambio de paradigma, de la AP entendida como un mbito donde se aplican los
conocimientos adquiridos en otro nivel asistencial (el hospital como depositario y
motor absoluto y exclusivo del conocimiento cientfico-tcnico) al de la AP como
espacio propio e ineludible de aprendizaje.

Al hilo de esto, sealar varios retos an pendientes, por un lado, la necesidad de

reorientar la formacin de grado a la MF y AP y por otro, la formacin de otros
compaeros especialistas (internistas, nefrlogos, neumlogos, etc), en los que sus
nuevos programas formativos contemplan ya como estancia formativa obligatoria la

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de Atencin Primaria y no implantada ms que testimonialmente en nuestro medio,

formacin a todas luces necesaria si queremos avanzar de verdad en trabajar juntos
desde la igualdad, requisito imprescindible para afrontar los desafos de la Atencin
sanitaria actual.
As mismo, se ha de colaborar con una formacin continuada de calidad e
independiente de la industria farmacutica y de tecnologa sanitaria
Realizar una actividad investigadora sobre los problemas propios de la atencin
primaria con el fin de aumentar el conocimiento sobre los mismos y evaluar las
intervenciones capaces de modificarlos
Ser capaz de evaluar su propio rendimiento a travs de indicadores que valoren
adecuadamente su desempeo (14)
Contar con el reconocimiento tanto de la poblacin a la que presta servicios, como de
las autoridades sanitarias de las que depende y del resto de especialistas con los que
colabora
La realidad
Un examen a la realidad actual de nuestra AP nos muestra un largo camino para recorrer si
queremos trabajar en un nuevo escenario que se parezca al descrito anteriormente.
Son muchas las barreras para conseguir la AP que necesitamos. Muchas ya se intuyen tras
leer la carta mencionada al inicio del documento. A continuacin resumimos algunas de las
que hemos debatido en el foro de Lehen Arreta Arnasberritzen:

1. Falta de tiempo
La AP, a diferencias de otras especialidades, no necesita de una tecnologa sofisticada para
conseguir todo lo anterior. Nuestra principal tecnologa es el tiempo (14) , adems de las
habilidades comunicacionales, la labor de puesta al da y el trabajo en equipo.
No podemos dedicar el tiempo de acuerdo a las necesidades de salud de cada persona. Los
pacientes con multimorbilidad o en cuidados paliativos necesitan atencin a domicilio y ello
requiere tiempo. Basta con comparar el tiempo del que disponen nuestros colegas de
hospitalizacin a domicilio para planificar y realizar esta misma labor. Es necesaria la
modificacin de la agenda de mdicos y enfermeras de familia para adecuar la atencin a
esta nueva realidad. Adems, es preciso dedicar parte de la jornada a otras actividades
complementarias a la actividad clnica, con la finalidad de mantener una atencin de calidad
A menudo se confunde la necesaria accesibilidad de la AP con la inmediatez en la atencin.
De esta forma cualquier demanda de cualquier ciudadano puede realizarse de forma
presencial, telefnica o va electrnica sin que el profesional pueda establecer un lmite. La
agenda de MF y pediatras se transforma en una hoja en blanco donde diferentes agentes,

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muchos de ellos muy alejados del EAP como los call center, pueden citar pacientes sin ningn
lmite. Esta situacin empeora en los perodos vacacionales por la falta de personal sustituto.
Esta forma de trabajar supone en la prctica una inseguridad estructural para los pacientes.
Es muy llamativo que se tolere esta situacin en una empresa que tiene a la seguridad del
paciente como una de sus principales lneas estratgicas de actuacin

2. Burocracia

Espaa es el pas en el que los mdicos de familia soportan ms carga burocrtica, siendo
ms de la mitad de esta innecesaria o asumible por otros profesionales. La burocracia es una
labor en la que el mdico de familia no aade ningn valor y sin embargo le entretiene,
restndole tiempo para otras actividades especficas de su perfil.
Los actos administrativos inundan las agendas de los mdicos de familia. Entre ellos estn:

Los certificados de diversa ndole y por los motivos ms peregrinos

La emisin de justificantes de asistencia laborales y escolares
La burocracia derivada de la gestin de la ILT: emisin de impresos de baja con el
nuevo sistema, informes para las mutuas, etc
Informes electrnicos para dependencia, teleasistenciacon multitud de formatos.
La burocracia derivada del segundo nivel de atencin: se incumple de forma
sistemtica la instruccin 1/2009 de Osakidetza sobre los procedimientos
administrativos en la coordinacin asistencial.
Otra de las consecuencias de la integracin asimtrica es que muchos especialistas
hospitalarios y lo que es peor el propio sistema entienden que esta nueva organizacin
supone que se puede derivar a la AP cualquier actividad que el segundo nivel no quiere
asumir:
La ILT del paciente ingresado se deriv a primaria con la excusa de que en el
hospital no existan impresos para la misma (sic). De esta forma se incumple
el ltimo real decreto sobre ILT (la ILT la tiene que tramitar el primer mdico
que atiende al paciente en AP o en el medio hospitalario). Nuestra
organizacin debera facilitar el acceso el mdulo de ILT a todos los
profesionales que deben realizarla
A da de hoy todava hay colegas que no utilizan la prescripcin electrnica o
prescriben tratamientos incompletos para un proceso determinado (ciruga de
cataratas) y los pacientes acuden a su MF para que les resuelva el problema
Solicitud de volantes de ambulancias para citas concertadas desde el segundo
nivel
El MF como gestor de las citas del 2 nivel:

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Los pacientes acuden a por un volante de derivacin cuando las

revisiones de la especializada superan el ao, cuando la instruccin de
Osakidetza 03/2000 indica que esto debe ocurrir pasados 18 meses.
Debera cambiarse dicha instruccin admitiendo citas ms amplias si
el seguimiento del paciente as lo requiere.
Lo mismo ocurre cuando el paciente (por causa propia o ajena) no
acude a una cita, le dan de alta administrativa y no puede volver si no
es con un volante de su MF incumpliendo tambin la instruccin
03/2000.
Se solicita la interconsulta al MF con un 2 especialista a instancias del
primero
Se solicita que tras el alta por un determinado proceso de seguimiento
hospitalario se remite a otro especialista del mismo servicio a nivel
ambulatorio va su MF. Ej: consulta de oftalmologa tras catarata.
Las consultas no presenciales sin entrevista con el paciente generan
diferentes peticiones que deben ser gestionadas por el mdico de
familia
Cualquier demora o problema (incumplimiento) con la cita de la
atencin especializada genera una consulta en AP

3. Coordinacin e Integracin asistencial asimtrica

La terica integracin asistencial a la que daba lugar la creacin de las OSIS est teniendo
un impacto desigual y heterogneo. En demasiadas ocasiones se confunde la integracin con
establecimiento de normas de derivacin de pacientes. Con el agravante de que la forma final
de diseo y contenido se realiza slo por la atencin especializada. Incluso se establecen
normas de forma unilateral desde la propia gestin saltndose el trabajo y los acuerdos
previos entre mdicos de familia y sus colegas de la atencin especializada. Parece que la
integracin asistencial se limita a los procedimientos de derivacin de pacientes siendo las
consultas no presenciales (CNP) el producto estrella a conseguir. En muchas especialidades
sta es la nica forma de consulta con lo que una CNP puede dar lugar a no considerar
pertinente una derivacin o a ordenar pruebas complementarias adicionales sin entrevistar ni
explorar al paciente y sin que el profesional con el que se consulta se comunique con el
paciente. El MF es el que tiene que justificar ante el paciente el retraso de la interconsulta y
la realizacin y valoracin de nuevas pruebas complementarias con el consiguiente aumento
de consultas para la AP

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Da la sensacin de que la integracin asistencial ha legitimado al segundo nivel para

descargar toda la actividad administrativa que genera en la AP (ver apartado burocracia)
Esta realidad traduce la fragmentacin de un sistema basado en la enfermedad en la que
cada profesional del nivel especializado se ocupa de una parcela del enfermar del individuo
y nos aleja de un sistema coordinado en el que los profesionales de AP ejercen de agente del
paciente colaborando de igual a igual con el resto de profesionales de la atencin hospitalaria
en beneficio del paciente
Tambin es necesario sealar la parasitacin que sufre nuestro sistema por las mutuas de
accidente de trabajo. Es frecuente que stas no asuman la asistencia de mucha patologa
derivada de accidentes laborales y remitan a los pacientes a la AP.

4. Ausencia de autonoma en la gestin y organizacin del equipo de atencin

primaria

El sistema sanitario no puede permitir que sus mdicos de familia usen su tiempo en
actividades sin ningn valor como por ejemplo toda la actividad burocrtica comentada
previamente, aquellas que no estn avaladas por la evidencia; incluida gran parte de la
prescripcin inducida; y las que pueden resolverse por otros profesionales del equipo de
atencin primaria como administrativos, matronas o enfermeras, restando tiempo a otras
actividades de gran valor. Es imprescindible que los MF y pediatras seamos autnomos en la
organizacin de nuestro tiempo y que exista un verdadero trabajo en equipo.
Hoy en da el mdico de familia tiene muy limitada la capacidad de organizar y gestionar su
agenda. En la prctica una agenda de un mdico de familia o de un pediatra puede contener
una cifra ilimitada de citas telefnicas, administrativas, indemorables consecuencia de que
nuestros gestores han decidido que cualquier solicitud de demanda se cite sin demora si el
paciente as lo solicita primando la mal entendida accesibilidad tal y como se ha comentado
antes. Este problema se ha solucionado, en gran parte, a travs de sistemas de gestin de la
demanda-reparto de tareas con implicacin de todo el personal del equipo en aquellos centros
de salud donde se ha organizado. Existen en nuestra red varias experiencias que han
demostrado la eficacia de este sistema (15)
La necesidad del trabajo en equipo es innegable. El actual sistema de acceso a las plazas de
nuestro sistema sanitario configura unos equipos de atencin primaria con una importante
rotacin de personal interino y con un personal fijo con una gran heterogeneidad en su
formacin y motivacin. Es todava anecdtica la presencia de enfermeras con la especialidad
de atencin primaria y no existe una formacin especfica para el personal administrativo que
trabaja en los servicios de salud.

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El equipo de AP en la mayora de los casos no funciona como tal y aunque permanentemente

se haga referencia a l, no se promueve ni se evala. El trabajo en equipo depende de si el
azar hace coincidir a enfermeras y mdicos de familia motivados en un mismo cupo. Incluso
se da la paradoja de que se configuren equipos con profesionales trabajando en diferentes
turnos.
De hecho resulta ms adecuado hablar del trabajo en equipo limitado a algunos binomios de
mdico-enfermera. Parece claro que los cambios demogrficos, sociales y la forma de
utilizacin de los servicios sanitarios obligan a una forma diferente de trabajo. Existen otros
modelos organizativos que se han mostrado eficientes como el trabajo en equipo de mdico,
enfermera y administrativo trabajando sobre la misma poblacin definida de pacientes.
La figura del JUAP (Jefe de Unidad de Atencin Primaria) no siempre cuenta con la
autonoma, ni con los medios suficientes y en muchos casos ni con la formacin y motivacin
necesaria como para liderar un equipo de atencin primaria. De esta forma es frecuente que
el JUAP se limite a ser un mero transmisor de las decisiones que se toman en otros niveles,
a organizar los temas administrativos del centro y a intentar cuadrar los resultados del
contrato de gestin y la oferta preferente del contrato programa para no salir desdibujado en
la foto de la evaluacin

5. Insuficiencia en actividad docente -investigadora

En la prctica la formacin continuada (sesiones clnicas), la docencia postgrado y la

investigacin quedan en manos de la iniciativa personal de los profesionales ms motivados.
Adems esta actividad queda relegada a la actividad asistencial que es la que determina el
tiempo de dedicacin a la misma

- Formacin continuada

El acceso a la formacin continuada institucional resulta problemtico por la dificultad en

ausentarse del centro de salud. Est pendiente de evaluacin el impacto que ha tenido
la creacin de las OSIS en el diseo y gestin de la formacin continuada para los
profesionales de la AP
Por el contrario mucha de la actividad formativa cae en manos de la IF (Industria
Farmacutica) siendo en muchos casos una actividad promocional(16)que adems
desempodera a los mdicos de AP ya que pasan a ser meros receptores de informacin
proporcionada por el experto .De esta forma la agenda formativa la marca la IF sin que
esta formacin sea conocida ni supervisada por los responsables docentes de
Osakidetza. De hecho desconocemos si existe algn tipo de normativa sobre la
organizacin de este tipo de formacin promovida por la IF en los centros de Osakidetza

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aunque s disponemos de las recomendaciones del Comit de tica Asistencial de AP de

Bizkaia como gua tanto para los profesionales como para la organizacin (17)
No obstante, existen ya muchos centros de salud donde se ha realizado esta reflexin y
por su propia iniciativa este tipo de formacin no se admite desde hace tiempo.

- Ausencia de la medicina de familia en la Universidad

Espaa es uno de los pocos pases Europeos donde no existen ctedras ni

departamentos de Medicina de familia en la Universidad. Si los futuros mdicos no estn
expuestos a la AP en su formacin es difcil que elijan esta especialidad en el futuro(18).
Organizaciones nacionales e internacionales sealan que es imprescindible que los
estudiantes de Medicina tengan conocimiento directo de todos los mbitos asistenciales,
incorporando la atencin primaria de la salud, para responder a las necesidades de salud
de la sociedad (19)
La Universidad del Pas Vasco ha vivido y sigue viviendo de espaldas a la Atencin
Primaria y a la Medicina de Familia y por tanto, lejos de nuestra realidad social y
asistencial. Ha sido la ltima del estado en introducir las prcticas obligatorias en AP en
el Practicum de sexto de Medicina y an sigue a la cola del resto de facultades en cuanto
a la asignatura de MF, que se imparte ya en la mayora de ellas (75% en 2015).

- Formacin de la especialidad de medicina de familia

La formacin en MF debera formar parte explcita de la estrategia de los sistemas de
salud y se ha de tener en cuenta que las decisiones sobre la organizacin asistencial
influyen directamente en la formacin.
La preparacin y condiciones de trabajo de los tutores son claves para el xito de la
formacin sanitaria especializada y es imprescindible la "implicacin decidida" de los
directivos (JUAPs, gerentes, etc) y del resto de la plantilla de los hospitales y centros de
salud(20)
En el escenario actual de mxima necesidad de tutores y centros docentes, para dar
respuesta al incremento de especialistas de MF que hay que formar para la reposicin
de las numerosa jubilaciones previstas en los prximos aos, nos encontramos con un
entorno de desmotivacin y resistencia a asumir ese rol de formador inherente a los
valores y compromisos que nuestro programa de la especialidad define: Compromiso con
las personas, compromiso social, compromiso con la mejora continua, compromiso con
la propia especialidad y con la formacin de nuevos profesionales y compromiso
tico.

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Aunque muchos MF han recogido el testigo de la formacin y se han convertido en tutores

de otros residentes y estos de otros, lo que traduce la interiorizacin del compromiso y
valores adquiridos, de devolver lo que se ha recibido, en este momento y a medio plazo,
las necesidades son superiores a la disponibilidad actual, La crisis actual de tutores
compartida en las 3 UUDD, se debe a mltiples razones, algunas de ellas conocidas y
otras por explorar : cansancio acumulado tras aos de ejercicio de labor tutorial,
percepcin de escaso reconocimiento de la labor docente, proximidad de la jubilacin,
necesidades formativas no cubiertas y dificultades de acceso a la formacin,
voluntariedad, cobertura de ausencias de profesionales en centros docentes sin tener en
cuenta ese hecho diferencial, dificultad para lograr un mnimo de estabilidad en la plaza
de las nuevas generaciones que facilite la renovacin y el compromiso docente, turnos
fijos de tarde en algunos casos, expectativas o exigencias crecientes de los residentes
en cuanto a la profesionalizacin del tutor, etc.
Es imprescindible recuperar esta motivacin intrnseca por parte de los profesionales
para este cometido y poner en valor lo que aporta la dinmica docente y la presencia de
residentes al propio tutor, resto de profesionales y al propio centro, su prestigio, etc. Es
contradictorio reclamar que se formen ms mdicos y no querer formar parte de ello
(dnde y con quin se van a formar?)
En cuanto al necesario reconocimiento de la labor del tutor, nos encontramos con un
desarrollo incompleto y desigual de lo estipulado en este sentido en el DECRETO
34/2012, de 6 de marzo, de ordenacin del sistema de formacin sanitaria especializada
en la Comunidad Autnoma del Pas Vasco (21) ; est establecido el reconocimiento
curricular, pero escasamente, y con variabilidad inter-centros, la dedicacin en la agenda
del tutor a esta labor. No se han desarrollado los otros aspectos como el reconocimiento
especfico en procesos de seleccin y provisin (por ejemplo en lo que se refiere al
trabajo eventual), la preferencia para la realizacin de actividades de formacin
continuada ni el incentivo econmico individual, cuya materializacin qued supeditada
en una disposicin adicional, a la fecha que se determine en la Resolucin de la Direccin
General del ente pblico Osakidetza por la que se proceda a su implantacin.

6. Situacin actual de contratacin en atencin primaria

El actual sistema de contratacin en Atencin Primaria es poco atractivo y desmotivador para

los mdicos que acceden al sistema sanitario pblico. Hasta la fecha se ofrecen los contratos
ms inestables y precarios de la red con una duracin variable de 1- 5 meses (adems con
frecuencia desconocen al inicio de este la duracin que tendr), sin un destino definido (cada
da puede ser en un CS o consultorio distinto), sin un contenido claro (dentro del mismo

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contrato pueden cubrir consultas de MF, de pediatra o urgencias de PAC segn las
necesidades de la organizacin) y muchas veces desconocen el horario hasta el mismo da
pudiendo ser este de maana, tarde o guardia con noche y con dificultades para participar en
otras actividades del centro ( programas, formacin y docencia, etc). Esta situacin facilita la
fuga de los jvenes mdicos de familia a servicios hospitalarios (urgencias, hospitalizacin a
domicilio, unidades de crnicos y paliativos) a Emergencias, a servicios mdicos privados o
al extranjero, con la consiguiente prdida de cantera formada en y para la atencin primaria
y clave para reforzar los equipos de atencin primaria actuales y dar continuidad a la labor
que venimos realizando y para la que se formaron.
Es prioritario cambiar el sistema de contratacin en atencin primaria hacia unos contratos
atractivos que superen estas barreras y contribuyan a la conciliacin familiar

7. Desmotivacin de los profesionales

Muchos de los profesionales con situacin laboral estable, generalmente titulares de plaza,
estn a menudo aquejados de una desmotivacin creciente, resignados a que su situacin
se mantendr sin cambios hasta el momento de su jubilacin. Esta resignacin ha generado
tambin la permanente queja reflejo en muchos casos de habernos instalado en un rea de
confort del que no est claro que queramos salir.
Mientras, el grupo de profesionales ms jvenes arrastran una situacin de precariedad y
eventualidad que impide una mnima continuidad en la atencin y para los cuales no parece
existir un proyecto de AP reconocida y reconocible, por lo que es difcil alcanzar un
sentimiento de pertenencia a la institucin, clave para la implicacin en proyectos a medio-
largo plazo (15)

Cmo le damos la vuelta?

Para conseguir que la realidad de nuestra AP se acerque a lo que en teora necesita la
poblacin y reclamamos los profesionales, son necesarios muchos cambios. Estos no se
lograrn sin un decidido impulso institucional ms all de las declaraciones comentadas
previamente. Pensamos que iniciativas como Lehen Arreta Arnasberritzen muestran que
existe una base suficiente de profesionales, con presencia importante de jvenes mdicas de
familia, para generar un cambio que fortalezca nuestra AP.
Pensamos que es posible un escenario prximo donde el impulso institucional acte como
facilitador para superar las barreras que hemos sealado. A su vez creemos que, pese a las
dificultades, existe suficiente potencial en nuestra AP para fortalecerla y prestigiarla de forma
autnoma.

15
 16

A continuacin concretamos las acciones en las que es necesario el impulso institucional que
podran fortalecer la AP en algunas de las reas comentadas previamente:

1. Coherencia entre declaraciones y acciones

La forma en se ha producido la integracin en nuestro sistema sanitario ha fragmentado la
AP en mltiples organizaciones. En la actualidad el trmino AP ha desaparecido de la
estructura organizativa de Osakidetza. Si realmente apostamos por una atencin integrada
con una AP fuerte necesitaremos algn tipo de estructura transversal para la AP que d
coherencia a este mensaje.
Corremos el riesgo que la nueva figura del director de integracin asistencial se limite a ejercer
las funciones del antiguo director mdico de comarca, sin capacidad real de gestin y sin un
proyecto de AP identificable para el mbito hospitalario y que pueda servir de referencia tanto
a los JUAP como para los MF y el conjunto de profesionales de la AP. En consecuencia podra
darse la paradoja de que sigamos siendo un sistema con una atencin fragmentada, con una
AP progresivamente ms debilitada y en el que la integracin slo existe en el nombre de las
organizaciones,

2. Profundizar en los atributos de la AP que han demostrado mejoras en

resultados en salud (22)

Longitudinalidad: (teniendo como primer objetivo el seguimiento, continuidad de la

atencin, equidad y seguridad del paciente y como segundo, la conciliacin del
profesional) estabilidad en el puesto, disminucin de la precariedad laboral
(Oferta de contratos estables, adscritos a una misma zona geogrfica y prolongados
en el tiempo para jvenes mdicos de familia), establecer entre los profesionales
frmulas de cobertura de ausencias programadas (incremento de plantillas o equipos
de apoyo estable). Retomando el establecimiento de los contratos de refuerzo cuando
las circunstancias lo requieran y que se mostraron eficaces en el pasado pero que no
han tenido continuidad.
Accesibilidad: establecer entre los profesionales, bajo el amparo de la organizacin,
frmulas acordadas que garanticen y revisen la necesidad de la apertura de los
centros maana-tarde sin penalizar siempre al mismo colectivo

3. Estrategias de gestin

Liderazgo: Potenciar y hacer atractiva la figura del JUAP que permita seleccionar a
lderes clnicos.

16
 17

Autonoma y organizacin del trabajo en equipo: nuestros responsables deberan

potenciar la autonoma en la gestin cada centro de salud de forma que:

Cada centro debe decidir la forma de coordinarse con el call center.

Cada equipo pueda establecer el sistema de gestin de la demanda-reparto
de tareas que mejor se adapte a sus caractersticas
La distribucin del tiempo en la agenda de cada mdico debe asegurar un
espacio suficiente para las actividades no asistenciales: sesiones clnicas,
resolucin de dudas, discusin de casos, trabajo mdico enfermera, revisin
de medicacin y deprescripcin, revisin de historias clnicas, etc
Se potencie una atencin domiciliaria de calidad asignndole un tiempo
suficiente.
Se fomente y facilite la creacin de los equipos de Mdico, Enfermera,
Administrativo
Readecuacin de los espacios fsicos en los centros de salud con el fin de:
Fomentar la incorporacin de residentes.
Facilitar el trabajo y la necesaria confidencialidad en forma de equipos
de administrativo, mdico y enfermera.

4. Definir contenido de la actividad:

Potenciar actividades de alto valor: atencin domiciliaria, atencin en cuidados
paliativos y final de la vida, formacin continuada independiente, evaluacin de la
propia prctica, investigacin, participacin en grupos de trabajo de la organizacin,
intervencin comunitaria, docencia de grado y MIR/EIR.
Dejar de hacer:
Desburocratizacin
El objetivo de desburocratizar las consultas de primaria es dejar de hacer para
hacer y centrarnos en aquellas actividades que son propias de nuestra
capacitacin y contenido (asistencia, formacin, docencia, atencin
comunitaria, investigacin...)
Nuestros responsables sanitarios deberan liderar con beligerancia la lucha
contra la burocracia que inunda nuestra AP.
El documento publicado por Osatzen en su da (23)(sigue estando vigente con
el agravante de que muchos de sus puntos nunca se han llevado al prctica y
a l nos remitimos. A este documento se suma el de la Sociedad Espaola de
Medicina Familiar y Comunitaria que en mayo de este ao public un

17
 18

monogrfico de Actividades burocrticas para NO HACER en Atencin

Primaria (24)
Es prioritario que finalice la burocracia delegada a la que ha dado lugar la
integracin asimtrica realizada en muchas de nuestras OSIS: valoracin no
pactada de pruebas complementarias solicitadas por el segundo nivel,
indicacin de analticas y pruebas complementarias sin entrevistar al paciente,
etc
Pensamos que si se llevan a cabo las propuestas planteadas en el apartado
de integracin asistencial mucha de esta burocracia desaparecera

Propuestas de NO HACER (en beneficio del paciente):existen numerosas

iniciativas internacionales y nacionales que siguen el principio de Choosing
Wisely (25) de no realizar intervenciones con eficacia o balance beneficio
riesgo no favorable: NICE do not do recommendations (26), recomendaciones
de semFYC (27)iniciativa del ministerio de sanidad y de las SSCC sobre el
compromiso de calidad de las sociedades cientficas en Espaa (28) ,etc.,
iniciativas que se recogen ms ampliamente en el portal Diana
Salud(Divulgacin de Iniciativas para Analizar la Adecuacin en Salud) (29).
Resultan especialmente relevantes la aplicacin de estos principios al uso
racional del medicamento como pueden ser las iniciativas STOP/START(30) (
y los criterios de BEERS (31) El trabajo realizado en AP durante muchos aos
liderado por las farmacuticas de comarca sobre uso racional del
medicamento y deprescripcin (32)debera potenciarse y debera extenderse
a todos los servicios de atencin especializada hospitalaria

5. Integracin asistencial

Aplicar un modelo colaborativo por servicio que incluya un plan secuencial con los siguientes
componentes:

Conocimiento personal entre mdicos de familia y especialistas: visibilizar ante el

paciente este conocimiento reforzando el acuerdo en la toma de decisiones clnicas.
Respeto mutuo.
Identificacin de reas clnicas susceptible de mejora.
Diseo de intervenciones compartidas en base al mejor conocimiento (Rutas
asistenciales con diseo riguroso) que incluyan el uso racional del medicamento
(deprescripcin).
Diseo de actividades de formacin continuada.

18
 19

Difusin y establecimiento de canales de comunicacin.

Diseo de la evaluacin.

Coordinacin sociosanitaria: conocimientos y gestin adecuada de los recursos

sociosanitarios adaptados a las necesidades del paciente.
Profundizar en el enfoque comunitario tanto en la atencin individual como en el trabajo
colaborativo con agentes comunitarios y salud pblica. Potenciar la figura de la enfermera
comunitaria.

6. Docencia

- Medicina de familia y Universidad

Colaborar e impulsar la iniciativa del departamento de visibilizar la MF en la Universidad

y establecer una hoja de ruta que tenga como objetivo implantar la asignatura de MFyC
en la Universidad a medio plazo, para lo que se necesita la implicacin de todos los
firmantes del convenio Universidad-Osakidetza.

- Formacin sanitaria especializada

La docencia debe figurar como una lnea estratgica dentro del sistema sanitario. Ello
implicara recursos, tiempo, indicadores de medicin y reconocimiento a la labor docente
y tutorial.
Los centros docentes deberan prestigiarse y ser objetivo a perseguir por los CS.
Igualmente la figura del tutor debera ser debidamente reconocida.

Inclusin de indicadores relacionados con la docencia en el Contrato Programa y

Contratos de gestin clnica.
Asuncin por parte de todos los profesionales que acceden a un centro docente que
forma parte de su labor y misin.
Liderazgo e implicacin y del JUAP en esta labor y de los servicios de contratacin de
personal
Valorar perfilar como docente las plazas de los CS docentes.
Desarrollo efectivo de lo dispuesto en el Decreto 34/2012
Inclusin efectiva (contemplada en el citado Decreto) de representantes de la
Direccin de la OSI en la Comisin de Docencia de las UUDD.
Dado que parece que la coyuntura econmica va mejorando valorar la idoneidad de
hacer efectiva la disposicin adicional y poner en marcha el incentivo econmico

19
 20

individual a los tutores (Catalua lo tiene implantado) y aunque no es ese el fin de ser
tutor es una medida objetiva de reconocimiento aunque la cuanta no sea elevada
Establecer sinergias con las vocalas de reciente creacin de tutores y docentes de
los Colegios de Mdicos (falta la de Araba)

7. Desarrollar estrategias para prestigiar la atencin primaria

La Atencin Primaria adolece de una notoria falta de visibilidad por parte de los ciudadanos,
que no la identifican como un activo esencial del sistema sanitario, al que siguen identificando
mayoritariamente con los hospitales.
Es necesario visibilizar y dar valor a los logros de la AP a travs de los medios de
comunicacin (este tema ser objeto de una de las reuniones monogrficas destinadas a
diferentes temas a tratar a criterio del foro)

8. Contratacin profesionales
Proponemos como medidas de mejora para los contratos de atencin primaria las siguientes:
Aumentar su duracin a un ao renovable.
Destino fijo a uno o varios centros (segn la zona) de forma que puedan integrarse y
ser parte de los EAP.
Definir contenidos en la medida de lo posible tanto asistencial (adultos/ pediatra:
demanda/ programada/ urgencias) como no asistencial (formacin/ docencia/
comunitaria/ seguridad paciente/ comisiones de la organizacin ..) Con asignacin
de tareas igual que el resto de miembros del EAP que pueda realizar en los momentos
que no haya necesidad de apoyo a consulta.

Lehen Arreta Arnasberritzen, Noviembre del2017

20
 21

Bibliografa

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[Internet]. El Diario Vasco. 2017 [citado 22 de octubre de 2017]. Disponible en:
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https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publ
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8. El mensaje viral de una mdica vasca de familia: Me siento desbordada [Internet]. El

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9. El Lehendakari destaca el alto nivel de resolucin y la formacin de los profesionales

de la atencin primaria de Osakidetza en su visita al centro de salud de Amorebieta-
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10. El Consejero de salud del Gobierno Vasco, Jon Darpn, ha defendido esta maana en
el Congreso Nacional de Hospitales y Gestin Sanitaria que se celebra estos das en
Sevilla la necesidad de reforzar la atencin primaria [Internet]. 2017 [citado 22 de
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manana-en-el-congreso-nacional-de-hospitales-y-gestion-sanitaria-que-se-celebra-
estos-dias-en-sevilla-la-necesidad-de-reforzar-la-atencion-primaria/

11. Primera reunin del grupo Lehen Arreta Arnasberritzen: nota de prensa [Internet].

21
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22
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24. e-Documentos | 10 actividades burocrticas para No Hacer en Atencin Primaria

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Recomendaciones No Hacer [Internet]. 2014 [citado 23 de octubre de 2017].
Disponible en: http://e-documentossemfyc.es/wp-
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28. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad - Profesionales - COMPROMISO

POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTFICAS EN ESPAA [Internet].
[citado 23 de octubre de 2017]. Disponible en:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

29. Programa de Epidemiologa Clnica del Centro de Investigacin Biomdica en Red de

Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP). DIANASALUD.Divulgacin de Iniciativas
para Analizar la Adecuacin en Salud [Internet]. [citado 29 de octubre de 2017].
Disponible en: http://www.dianasalud.com/

30. Revisando la medicacin en el anciano:qu necesito saber? [Internet]. INFAC.Vol 23

no 2. 2015 [citado 22 de octubre de 2017]. Disponible en:
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/a
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31. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American
Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication
Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. noviembre de 2015;63(11):2227-46.

32. Deprescripcin [Internet]. INFAC vol 20 no 8. 2012 [citado 29 de octubre de 2017].

Disponible en:
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adju
ntos/INFAC_vol_20_n_8.pdf

23
 24

Anexo a documento de reflexin: medidas a implantar

1. Asegurar las condiciones para que se desarrollen los atributos de la AP que han
demostrado mejoras en la eficiencia y en resultados en salud
Plantillas adecuadas a la actividad de la AP
o Dimensionamiento segn criterios sociodemogrficos .
o Capacidad de maniobra ante incidencias puntuales y cobertura de ausencias
programadas: propia plantilla o equipos de refuerzo estable
o Eliminar la precariedad laboral: contratos estables adscritos a una zona
Acuerdos para la apertura de los centros evitando penalizar siempre a los mismos
profesionales: turnos rotatorios
Incentivacin: recuperar la carrera profesional

2. Revisin y readecuacin de la actividad a realizar

Recuperar y fortalecer actividades con gran valor aadido. Aumentar la capacidad resolutiva:
Definicin de catlogo de pruebas complementarias que aumenten la capacidad
resolutiva de los procesos ms prevalentes1
Potenciar la atencin a los pacientes con mutimorbilidad y enfoque paliativo
o Aplicar las propuestas de coordinacin asistencial con las unidades
hospitalarias correspondientes: servicios de medicina interna, cuidados
paliativos, hospitalizacin a domicilio,etc
o Implementacin del trabajo especfico conjunto del mdico y enferma de
familia en este grupo de pacientes
o Establecimiento de planes especficos de formacin en la atencin a este
colectivo
Desarrollar intervenciones grupales avaladas por la evidencia en la atencin a
patologas y grupos de riesgo: diabetes, deshabituacin tabquica, etc
Dejar de hacer actividades de escaso valor:
o Desburocratizacin
Cumplimiento estricto de las instrucciones ya vigentes de Osakidetza
Desarrollo de un plan urgente de desburocratizacin basado en las
propuestas de Osatzen y semFYC y que incluya:
Eliminacin de la actividad administrativa innecesaria generada
por el propio sistema

1
En enero de 2009 la Direccin de Asistencia Sanitaria actualiz la Instruccin de Osakidetza 7/2003-Cartera
bsica de pruebas complementarias en AP, cuya implantacin ha sido muy desigual

24
 25

Asuncin de cada nivel de atencin de la actividad

administrativa generada incluida la ILT, prescripciones agudas,
informes y certificados, volantes de ambulancia, etc
o Adecuacin de la prctica asistencial:

Desarrollar estrategias para acabar con la parasitacin de nuestro

sistema por las mutuas de accidentes laborales

Implementacin de las iniciativas basadas en las iniciativas de

Choosing Wisely y No hacer a la prctica clnica de nuestro sistema
sanitario
Compromiso con la desmedicalizacin de la sociedad
Implementacin de los principios de la desprescripcin en la red de
atencin primaria y especializada

3. Autonoma de gestin y cambios en la organizacin del equipo de atencin primaria

Acerca del Jefe de Unidad de Atencin Primaria

o Clara atribucin de funciones y capacidad de maniobra
o Redefinir la figura de JUAP como lder principalmente clnico, y asumiendo
tareas asistenciales reducidas.
o Eleccin transparente del JUAP con la participacin de los miembros del EAP
o Delimitar un perodo de vigencia (4 aos por ejemplo) del JUAP sujeto a
evaluacin en la que deben participar el resto del EAP
o Reconocimiento por parte de los profesionales
Ordenacin de la actividad asistencial en base a equipos de administrativo, enfermera
y MF trabajando sobre el mismo grupo de pacientes:
o Adecuar los espacios de los centros de salud a esta forma de trabajar
(inversin en equipamientos y estructura si fuera necesario)
o Posibilidad de desarrollar experiencias piloto en nuevos centros de salud
o Establecimiento de un sistema de gestin de la demanda-reparto de tareas
con participacin de MF/Pediatras, enfermeras y administrativos a medida de
cada centro de salud
Potenciar el trabajo de enfermera ligado a la necesidad de prestacin de cuidados y
su complejidad sobre todo en el domicilio
o Habilitar consulta a demanda de enfermera
o Potenciar la figura de la enfermera de familia en la atencin al paciente crnico
con comorbilidad asumiendo las funciones que en muchos lugares prestan las
nuevas figuras de enfermera

25
 26

Autonoma en la organizacin de la actividad asistencial

o Autonoma de cada centro en la forma de relacionarse con el call center
o Organizacin autnoma y coordinada con otros dispositvos de Osakidetza, si
fuera necesario: en la atencin a la emergencia, urgencia y consultas
indemorables
Organizacin de las agendas mdicas en base al concepto de agenda de calidad
entendida como aquella que permite:
o Adecuacin de tiempos al tipo de perfil de paciente
o La actividad clnica incluida la atencin domiciliaria no supere las 5 horas de la
jornada laboral, con 2 horas para tareas de evaluacin, supervisin de
medicacin, trabajo con residentes o estudiantes, sesiones clnicas, consulta
con otras especialidades estudio, tareas administrativas o reuniones de equipo
o Posibilidad de limitar n de consultas tanto presenciales como telefnicas
asegurando un adecuado triaje (Accesibilidad no es igual a inmediatez)
o Priorizacin de la atencin domiciliaria dirigida sobre todo a los pacientes
crnicos con comorbilidad
Autonoma en la organizacin de la agenda de trabajo del EAP
o Garantizar espacios comunes tanto formales como informales para la
planificacin y evaluacin del conjunto del EAP.
o Establecimiento de reuniones peridicas generales y reducidas inter
estamentos a criterio de cada centro
o Posibilitar el desarrollo de actividades comunitarias y actividades grupales

4. Mejora de la coordinacin e integracin asistencial

Revisin del estado actual de la coordinacin por servicios en las OSIS de nuestra
comunidad desde su creacin.
Desarrollar una estructura de gestin transversal de AP que a travs de un
reforzamiento de la misma, permita una integracin asistencial simtrica que consiga
la eficiencia a travs de la aportacin especfica de cada mbito.
Establecimiento de criterios de colaboracin entre AP y la atencin especializada del
2 nivel que debera incluir: el respeto entre profesionales, el abordaje conjunto de los
problemas clnicos compartidos, el establecimiento consensuado de las actuaciones
y flujo de pacientes(* transiciones y continuidad asistencial) , la eleccin consensuada
de canales de comunicacin incluidas las consultas no presenciales bidireccionales y
el diseo conjunto y consensuado de la evaluacin de la coordinacin
Establecimiento de una metodologa comn basada en el rigor y la transparencia en
el diseo de las rutas asistenciales

26
 27

5. Implicacin de los profesionales

Basada en la profesionalidad de todos los miembros del equipo y el compromiso con la
poblacin a la que prestamos asistencia
Reorganizacin del trabajo en equipo en aquellos centros donde sea posible en base
al consenso de sus profesionales: modelo de gestin basado en: (mdico, enfermera
y administrativo de familia), modelos de triaje
Medidas para garantizar una atencin longitudinal y homognea a los pacientes con
multimorbilidad y en cuidados paliativos en ausencia de su mdico o enfermera de
familia: coordinacin intraequipo y con otros dispositivos de Osakidetza (Osarean y
atencin urgente)
Modificacin en la forma de trabajo del binomio MF/Enfermera actual
o Consulta conjunta compartida enfermera/MF basada en principios de Ariadne*
para los pacientes con comorbilidad/paliativos tanto a domicilio como en el
centro de salud
o Organizacin de la agenda del centro en funcin de las necesidades del
paciente: optimizacin de citas y pruebas complementarias
o Priorizar la atencin del paciente por su enfermera de familia para el mayor
nmero de tareas posible: tcnicas de enfermera y consulta
o Desaparicin del modelo organizativo por tareas de enfermera que an
persiste en Centros de Salud
Identificar y dejar de hacer las actividades de escaso valor a alcance de cada EAP
Compromiso para mantener una historia clnica ordenada y con la informacin
pertinente
Compromiso con el uso racional del medicamento y la deprescripcin:
o Recuperar el papel de la enfermera en este campo.
o Colaboracin estrecha con las farmacuticas de AP y los grupos de trabajo en
deprescripcin

Compromiso con la formacin de grado y de otros profesionales (enfermera, MF y

otras especialidades) : colaboracin en la acreditacin docente de toda la red de
atencin primaria (centros y tutores) para la formacin de especialistas. Compromiso
Colaboracin con las unidades de investigacin de atencin primaria
o Incorporacin a las lneas de investigacin vigentes y creacin de otras nuevas
o Formacin en investigacin

*
Los principios de Adriadne contemplan la evaluacin de la carga de enfermedad que supone la
multimorbilidad para cada persona ,la priorizacin compartida de objetivos a alcanzar con la persona y la
elaboracin de planes personalizados (BMC Medicine 2014;12:223.)

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Diseo de una formacin continuada de calidad

o Potenciacin de la formacin intracentro
o Uso de las TIC para compartir y difundir las sesiones
o Blindaje de las sesiones clnicas
o Red colaborativa entre centros en la elaboracin y gestin de la FC

Incorporacin a grupos de trabajo locales: comisiones de OSI, deprescripcin, etc

Colaboracin con la oferta docente de cada OSI: semanas de formacin, etc
Colaboracin con otras sociedades de AP: SEFAP,FAECAP,
Desarrollo de actividades comunitarias

6. La medicina de familia como rea de conocimiento

Formacin de grado:
o Incorporacin definitiva de la medicina de familia a la Universidad
Creacin de estructuras de Medicina de Familia en la facultad
(ctedras, aulas, departamentos o Unidades Docentes)
Imparticin de la asignatura de MFyC asignndole crditos
equiparables a otras
o Redefinicin de los criterios de acceso a la docencia universitaria para los
profesionales de AP
Formacin posgrado:
o Acreditacin docente de toda la red. Todos los profesionales tienen funciones
asistenciales y docentes
o Aplicacin del decreto 34/2012, incluyendo la retribucin al tutor principal
prevista en su disposicin adicional
o Ofertar formacin adecuada a la consecucin del perfil definido
o La cobertura de plazas de tutor responder a dicho perfil
o Rotacin de los residentes de otras especialidades por AP de acuerdo a sus
programas formativos
o Incorporacin de los equipos directivos en las comisiones de docencia

Formacin continuada (FC):

o Promocin de una FC independiente (Libre de humos industriales)
o Potenciar el papel de las comisiones de docencia y del responsable de
docencia de cada EAP
o Promocin de las sesiones clnicas intracentro como principal activo de la FC

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 29

o Definicin de reas especficas formativas tanto sentidas como objetivas

destinadas a la consecucin de objetivos estratgicos (perfil acadmico
curricular)
Manejo de la incertidumbre: enfoque probabilstico, esperar y ver
Gestin farmacoteraputica: Principios de Prescripcin Prudente,
Desprescripcin, coordinacin con el farmacutico de AP reivindicando
la potenciacin de esta figura
Habilidades de comunicacin
Mtodo centrado en el paciente
Investigacin:
o Visibilizar las unidades de investigacin de AP
o Fomentar el diseo de lneas prioritarias de investigacin en AP y facilitar los
proyectos colaborativos
o Dar soporte metodolgico a grupos emergentes
o Adaptar las bases a las caractersticas de AP para la concesin de ayudas
para el desarrollo de proyectos de investigacin

7. Evaluacin continua con indicadores pertinentes que lleven a la reflexin interna y a

la propuesta de lneas de mejora
Revisin de los indicadores actuales de proceso de extraccin automtica a travs
de Osabide, muchos de ellos de dudoso valor
Diseo de Indicadores farmacoteraputicos
Indicadores de inequidad: en funcin de gnero, clase social, gnero, raza
Indicadores de longitudinalidad
Indicadores de resultados en buenas prcticas
Incorporar indicadores de variabilidad de la prctica mdica que permitan buscar
espacios de mejora
Incorporar indicadores relacionados con la formacin y docencia

8. Visibilizar la AP en los medios de comunicacin:

Generar un plan de comunicacin sistemtico y mantenido en el tiempo para transmitir
la importancia y logros de la AP como elemento noticiable frente a la seduccin de la
ltima tecnologa y otras noticias que contribuyen a la medicalizacin de la sociedad.

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