Sunteți pe pagina 1din 4

Am avut de examinat bolnavul .......... n vrst de .......

ani, din mediu urban/rural, de


profesie .................... care s-a internat n clinic n data de ...................... n condiii de
programare/urgen cu urmtoarele acuze:

Din relatrile bolnavului reiese c boala actual a debutat acut/insidios n urm cu ..............................

printr-o ......................................................... motiv pt care se prezint n clinica noastr pt tratament


de specialitate.

Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu reinem date semnificative pt boala


actual exceptnd .........................................................................................................................

......................................................................

Din comportamenul pacientului amintim urmt arele: fumat ............ alcool .............. cafea...............

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a


aparatului/sistemului .........................................

La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele aspecte:

Tip constituional : hipo/normo/hiper STENIC


Poziie : pasiv/activ/vicioas
Mers:
es. Musculos-adipos: bine reprezentat/ n exces
Tegumente i mucoase: bine colorate/ ciatonic/paloare/eritem
Sistem osteoarticular:
Aparat respirator:
Ap.cardiovascular:
Ap digestiv:
Ap urogenital:
Sistem neuro-endocrin:

Pe baza datelor amintite examenul clinic local l-am axat asupra sistemului/aparatului.........................

i am constatat urmtoarele:

Inspecie:

Palpare:

Percuie:
Auscultaie:

n urma datelor anamnestice i examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de
probabilitate de ......................................................................................................

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice i de laborator:

Analize pt diagnoticul pozitiv: Rx (AP i LL) ............................................ pe care se observ:

Analize pt economia general a organismului i stabilirea momentului operator:


Hemoleucograma, ECG, Coagulograma, Funcia hepatic/renal, sumar de urin, glicemia

n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am stabilit diagnosticul


pozitiv ..............................................................................................................................................

Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor diagnostice
difereniale:

n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de .............................................................................

.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Boala are o indicaie chirurgical cu caracter ABSOLUT / Relativ

Evoluia netratat poate duce la complicaii:

Tratamentul bolii este medico-chirurgical / COMPLEX (daca este cancer)

Pregtirea preoperatorie const n (tratament medicamentos cu...........................................................

..................................................................................................................................................................

Moment operator optim (daca nu, cand va fi optim)

Risc operator 1 / 2 / 3

Anestezia propus este local / general

Operaia propus este .............................................................................................................................

ngrijiri post operatorii:

Tratament mediamentos :

Pansament
Alimentaie regim alimentar
Fizioterapie da / nu
Externare indicaii

Complicaii post operatorii:

Precoce:

Tardive:

Prognostic:

Qvo ad vitam : favorabil / nefavorabil


Qvo ad sanationem: favorabil / nefavorabil
Qvo ad laborem: discutabil (rezervat)
Particularitatea cazului: