El</a> New England Journal</a> de</a> MEDICINA</a>bvf

Trastornos de lquidos y electrolitos

Julie R. Ingelfinger, MD, Editor

Integracin de Base cida y

Trastornos electrolticos

Julian L. Seifter, MD

h e s r e v i EW d es c r i b e s un m e t h o d d e n a l y z i n g un ci d - b a s e d i s
o r d e r s que incorpora ideas de la tradicional, bicarbonato de centrado modelo y la Stewart (o
fuerte ion) modelo (Mesa 1). 1-6 Base cida equilibrio y
electrlito homeostasis son intrincadamente conectado a la celular nivel y en trastornos clnicos. Esta
artculo enfatiza la integracin de la principios de masa equilibrio y electroneutralidad - cual son
prominentemente destacado en la fuerte ion modelo (tambin conocido como la fisicoqumica modelo) -
para interpretacin de fenmenos cido-base. Ms base cida anormalidades poder ser diagnosticado y
interpretado con el utilizar de la tradicional enfoque. Por qu, entonces, debera la fuerte ion teora ser
in- corporado dentro enseando acerca de base cida equilibrar? A pesar de que la Stewart modelo no
es principalmente una expresin matemtica de una realidad confirmada, se pertinente porque lo es un
poderoso construir que poder cobertizo ligero en un importante biolgico sistema.Incluido en este
artculo son varios caso vietas que espectculo la poder explicativo de la fuerte ion enfoque en clnico
prctica. Algunos de estas ejemplos Ha estado presentado en un compaero artculo en la fisiolgico
enfoque a equilibrio cido-base por Berend et al. 7 Otro casos que son interpretado con un fuerte ion
enfoque son incluido en la Suplementario Apndice, disponible con la completo texto de esta artculo a
NEJM.org. los Ms complejo qumica de la de iones de hidrgeno concentracin en intracelular y
extracelular fluido compartimientos es ms all la alcance
de este artculo.

Desde el Departamento de Medicina, Divisin de Renal, Hospital Brigham y de Mujeres y la Escuela Mdica de Harvard - ambos en Boston. Solicitudes
de reimpresin al Dr. Seifter en la Divisin Renal, Departamento de Medicina, Brigham and Women Hos pital, 75 San Francisco, Boston, MA 02482, o
por lo jseifter@partners.org.

jN ENGL J MED 366;6 DOI: 10.1056 / NEJMra1215672

Copyright 2012 Massachusetts Medical Society.
los tradicional modelo usos fcilmente mesurado concentraciones de
sangre carbn dixido de [CO 2] y bicarbonato [HCO 3 -]. 6 Eso es la
base de la Ecuacin de Henderson-Hasselbalch:

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0,03 (Pa CO 2)

pH = pKa + log [HCO 3

10

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dnde pK es la cido disociacin constante, Pa CO2 la parcial presin de de

carbono arterial dixido, y 0.03 la solubilidad de CO 2 en sangre.
los en general equilibrio Entre carbn dixido y bicarbonato es
mostrado a continuacin:

CO2 + H2O H 2 CO 3 H + + HCO -, (2)

donde H 2 CO 3 denota cido carbnico, y H + hidrgeno.

En un enseando modelo, este relacin espectculos cmo
alteraciones en la parcial presin de dixido de carbono (P CO 2) o los
niveles de hidrgeno o bicarbonato de afectar a las otras variables a
travs del balance de masa.El hecho de que el ion hidrgeno
concentracin

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Tabla 1. La comparacin de la llave elementos asociados con dos modelos de equilibrio cido-base.*

Enfoque tradicional a base de bicarbonato-Dixido de Fsico-qumica (Stewart) Enfoque

Carbono
CO 2 / HCO - equilibrio: CO 2/ HCO 3 - equilibrio:
3 + + HCO -
CO2 H2O H 2 CO 3 H
+ 3
CO2 + H2O H 2 CO 3 H + + HCO 3
-
y para [CO 3 -2]
y para [CO 3 -2] 2 [HCO 3 -] [CO 3 -2] + [H 2 O] + [CO 2]
2 [HCO 3 -] [CO 3 -2] + [H 2 O]
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch [H +] [OH -]

(PaCO2))
Disociacin de agua: K w =
(0,03 ATEN
pH = pK + log [HCO 3 -] CIN
1 cido dbil (HA) de disociacin: [H
0 +] [A -] = K [HA];
A
conservacin cido dbil:
[A tot] = [HA] + [A -]
+] - -] + [HCO -]) mmol por litro
Anin gap = [Na ([Cl 3 Diferencia de iones fuertes (mmol por litro) = [Na +] + [K +] + [Ca 2 +] +
[Mg 2 +] - [Cl -]; [diferencia de iones fuertes] - [A -] = [HCO 3 -] + [CO 3 -2] +
[(OH -)] - [H +];
o
fuerte ion diferencia - [A -] [HCO 3 -]
(anin GAP-12) delta /
delta =
(25 - [HCO 3
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Ejemplo de compensacin esperada: Ejemplo de compensacin esperada:
PCO 2 = 1,5 [HCO 3 -] + 8 2 PCO 2 = 1,5 [HCO 3 -] + 8 2
La frmula de los inviernos de compensacin respiratoria de La frmula de los inviernos de compensacin respiratoria de metablicas
metablicas
acidosis, en el que Pco 2 es dependiente de la acidosis, en el que Pco 2 es dependiente de la disminucin de la
disminucin de la
bicarbonato bicarbonato

* El enfoque tradicional se basa en dixido de bicarbonato de carbono.El enfoque fisicoqumico (Stewart) depende de la
diferencia de iones fuertes y A tot, el contenido total de la albmina, fosfato, y los cidos dbiles no voltiles y sus aniones disociados
circulante.H 2 CO 3 de notas cido carbnico, y Pa CO2 presin parcial de dixido de carbono arterial.
-]
Las relaciones que ofrecen electroneutralidad se hace hincapi en el modelo de Stewart. La ecuacin de la diferencia de iones fuertes - [A
se puede reducir

a aproximadamente [HCO 3 -] porque [HCO 3 -] es mucho mayor que [H +], [OH -], y [CO 3 -2]. Stewart ecuacin (no mostrado), basado en
la re lationships encima, tiene estado matemticamente reducido a la Henderson-Hasselbalch ecuacin (bicarbonato / CO2 mtodo). 2

cin es Ms que un milln veces inferior que el nivel de bicarbonato indica que otras
fuerzas trabajo en la regulacin de pH.
Como en cualquier qumico reaccin en equilibrio, un cambio en la concentracin de
la reactante o producto ser movimiento la reaccin en la direccin en la que hara
restablecer equilibrio (Le El principio de Chatelier). Si este principio es aplicado a
ecuacin 2, metablico acidosis mayo ser atribuida a o bien el adicin de hidrgeno,
con la consumo de bicarbonato como la reaccin turnos a la izquierdo, o la extraccin
de bicarbonato del cuerpo, que resulta en aumento de hidrgeno como los cambios de
reaccin a la derecha (a partir de dixido de carbono) a reemplace perdi
 bicarbonato.La relacin observada entre P arterial de CO 2 (PaCO 2) y bicarbonato
efectivamente predice la direccin pero no en la magnitud o hora curso de respiratorio
y re- compensaciones nales.Slo observaciones empricas pueden determinar la
apropiado la licenciatura de compensacin.
los anin brecha, que consiste de la suma total de

todos no medido cargado especies (predominantemente albmina) en plasma, es calculado abajo

como

anin brecha = [Na +] - ([Cl -] + [HCO -]).(3

los anin brecha es usado en la diferencial el diagnstico de la acidosis metablica. 8-10 Se puede
sugerir una causa para no medido aniones. Posible causas incluyen acidosis lctica, la cetoacidosis, y
acidosis urmico; ingestin de salicilato, metanol, etil-eno glicol, o propileno glicol; y muchos errores
innatos del metabolismo.Se supone que el no medido anin es adicional como la cido protonado (tal
como lctico cido). Sin embargo, un grave forma de acidosis metablica como resultado del
tratamiento con sodio tiosulfato, un compuesto que no tiene de hidrgeno. 11
En contraste a la anin brecha mostrado en la ecuacin 3 encima, la fisicoqumica modelo tamaos
enfatizar que todas las concentraciones de cationes y aniones must equilibrar, conforme a la leyes de
neutralidad electromagntica. 3 los independiente equilibrio de cada ion,

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cuando interrumpido, proporciona un mecanismo para la cido-base condicin. En su clsico artculo,

tros pe- y camioneta Slyke definido base cida equilibrio en el sangre como la qumico estado
resultante Del equilibrio entre cationes y aniones. 12 Car- Rying este idea a la extremo, uno podra ver
trastornos metablicos cido-base como las consecuencias predichas de fluido primario y desequilibrio
electroltico.
Fuerte iones tal como sodio y cloruro se asumen a ser completamente disociado en agua corporal
pero poder ser perdi o ganado desproporcionadamente. Cuando la suma de todos negativamente
iones cargados (predominantemente cloruro) es restada desde el suma de todos afirmativamente
cargado fuerte iones, un valor conocido como la diferencia de iones fuertes (en milimoles por litro) es
introducido. los diferencia de iones fuertes se calcula como se muestra abajo:

un muy mnimo fuerte ion diferencia, ya que carga grande separaciones son no
posible. Nosotros poder ASUMIR que electrosttico efectivo venir dentro jugar hasta
que los cambios en las concentraciones de bicarbonato coincidir con el cargar
separaciones entre otro inico las especies. Claramente, electroneutralidad en la
macroenvi- am- siempre existe.
Uno inconveniente de utilizando ecuacin 6 en un clculo clnico de la
concentracin de hidrgeno es eso la error en mediciones de electrolitos en el
milimolar distancia no poder permitir para un preciso determinacin de la hidrgeno
nivel en molar nano concentraciones.
Como mostrado en Mesa 1, la Stewart (o fsico-qumica) modelo de base cida
equilibrio es cuantitativamente basado en la ver que la hidrgeno y bicarbonato
concentraciones son no establecido de manera independiente.En su lugar, dependen
de lo siguiente: dixido de carbono (PaCO2) y su espon-

s t r o s p io n d i f f ere n c e = [N a +] + [K +] + [C a 2 +] + [M + 2 g] - [C l -],

(4)

tneo relacin con hidrgeno y bicarbonato, la disociacin del agua (la fuente
abundante de hidrgeno dentro cuerpo fludos) la dis-

donde Ca2 + denota calcio y Mg 2+ magnesio.

Como mostrado en ecuacin 5 abajo, la total contenido de albmina, fosfato, y que circulan cidos
dbiles no voltiles [HA] y su disociacin

resuelto iones fuertes, la diferencia de iones fuertes, y un tot, que es la suma de todos los
pares de amortiguacin (cidos mayora dbiles) que se mueven hacia el equilibrio con
un disociado anin [A -] conforme a la constante de disociacin para cada uno (por
ejemplo, albmina
 aniones ATED [A -] se conoce como [A

Del mismo modo

con su carga negativa neta bajo condiciones fisiolgicas

Stewart modelo:

nene

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Condiciones
De acuerdo con las leyes de la neutralidad elctrica,

[A tot]
= [HA] + [A ].(5)

Como se muestra en la ecuacin 6 a continuacin, en la que

todas las especies cargadas deben equilibrar. Para esto es necesario:

que cualquier cambio en la concentracin de una de las variables cargadas (la diferencia
de iones fuertes)

CO

denota carbonato y OH -

hidrxido, una

deben ir acompaadas de un cambio en la concentracin

la expresin para el resto de especies cargadas, consi- derados como las variables dependientes, es

cin de otro cargado especies. Conforme a las limitaciones en este interno sistema, la
concentraciones de hidrgeno y bicarbonato son dependiente

[diferencia de iones fuertes] - [A -] =

{0} {1} {/1}

en las otras variables, la masa total de los cuales

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[HCO 3] + [CO 3] + [(OH)] - [H],

se conserva.
La solucin matemtica simultnea de

en cual la niveles de carbonato, hidrxido, e hidrgeno son mucho inferior que la niveles de
bicarbonato. Alguna desarrollado diferencia en la carga inica, o diferencia de iones fuertes, determina
la concentracin de bicarbonato.Esencial para este argu- mento es que cualquier diferencia en una carga
desequilibrada ser inmediatamente resultado en la apariencia o desaparicin de bicarbonato formado a
partir de dixido de carbono en todas partes y neutro y ter WA-.Tambin se espera que los cambios en
el bicarbonato concentracin ser empezar a ocurrir a

estas reacciones es complejo y es no necesario para diagnosticar trastornos cido-

base.Adems, tanto experimental y clnico observaciones poder ser explicado con el
uso de uno u otro modelo.Sin embargo, la fisicoqumica modelo es til en revelando
individuo procesos en la desarrollo de un cido-base disturbio porque lo asociados la
anor- malidad con especfico electrlito perturbaciones. Lo tradicional modelo usos la
calculado, y til, anin brecha a dilucidar la fisiopatologa de metablicas trastornos.
los usual clculo para la

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anin gap se muestra en la ecuacin

3.Para que esta igualdad son vlidas,
por posturas electroneutralidad
propsito, la anin brecha debe ser la
red valor para una mezcla compleja de
todas las especies inicas no incluyeron
en el clculo, tales como albmina, otra
protenas, calcio, magnesio, potasio, y
fosfato, ms cualquier adicional aniones
como lactato o acetoacetato. A ilustrar
la uso- plenitud de un Ms inclusivo
enfoque en ING separa- fuera varios
componentes de la anin brecha, una
anin brecha hipotticamente podra
ser calculado como simplemente [Na +] -
[HCO 3 -].Desde un punto de carga ver, lo
trabajos fuera, pero obviamente, La
acidosis REMIC hyperchlo- no poda
distinguirse de una "brecha de aniones"
acidosis.
La ecuacin de anin-gap podra ser
reorganizado para resolver la
concentracin de bicarbonato lugar de
ello de no medido aniones:

[Na +] - ([Cl -] + [AG]) = [HCO -],

 * Todos los trastornos cido-base metablicos pueden ser vistos en el contexto de la relativo prdidas o ganancias
de cationes o aniones en cuerpo fluidos. hipofosfatemia es no enumerado porque el plasma fosfato nivel es
normalmente bajo.

donde AG denota el anin gap.

Esto es anlogo a la fuerte diferencia de iones. los anin brecha, cual es generalmente calculado con
el uso de bicarbonato de plasma, es til clnicamente.Si todas las especies cargadas eran conocido y
mesurado, la ecuacin podra ser reorganizado a calcular la bicarbonato concentracin, pero a
menudo el ion no medida es desconocida.Cmo, entonces, hace la fuerte ion diferencia incrementar
o disminuir?La respuesta est en las ganancias o prdidas especficas de electrolitos tal como sodio y
cloruro de en un diferente proporcin a cada otro que la proporcin en la normal extracelular
fluido.El primer paso en la comprensin de cmo una base de cido trastorno desarrolla es a saber o
asumir el contenido de electrolitos especfica de cualquier lquido obtenido (por ejemplo, intravenoso
fluidos) o perdi fluidos (p.ej, gas gastrointestinal fluidos, sudor, o urinario fluidos).
Dado que la relacin de concentracin normal de Dium so- a cloruro en el lquido extracelular es
de aproximadamente 140: 100, un incrementar en la nivel de sodio, una disminucin en el nivel de
cloruro, o tanto lo har incrementar la fuerte ion diferencia y la concentracin de bicarbonato se
incrementar (alcalosis metablica), de acuerdo con requisitos electroneutralidad. 3 Cuando la
diferencia de iones fuertes disminuye, pH y la bicarbonato nivel ser disminucin (metablico
acidosis). los relacin electroneutralidad en ecuacin 6 poder ser til en nstico olfateando las causas
de alcalosis metablica y

acidosis metablica se muestra en la Tabla 2.

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Base cida equilibrio es dependiente en fuerte iones en el

macroscpico sentido porque la mismo mecanismos celulares regulan la homeostasis cido-base y la
homeostasis de electrolitos.El siguiente caso ilustra este gnette VI- punto:

UN 31 aos de edad mujer con gastroenteritis tena estado vmitos para 2 das. Ella estaba dbil e
hipotensor.Las pruebas de laboratorio revelaron una sodio concentracin de 125 mmol por litro,
potasio 2.6 mmol por litro, cloruro de montar 72 mmol por litro, y bicarbonato
40 mmol por litro. El pH arterial era de 7,54, la Pa CO2 de 48 mm Hg, y el pH uri- nario 5.0.

Agotamiento de la extracelular fluido de vom- iting crea profundo necesariamente a conservar de

sodio y agua y preservar potasio equilibrar; estos mecanismos son claramente obstculos a mantener
un pH normal de la sangre y la concentracin de bicarbonato.Con el volumen y el agotamiento de
potasio, metablicas alcalosis es mantenido, no corregido, por la riones 14,15. Bajo extracelular fluido
volumen y bajo sangre presin incrementar la angiotensina II y aldosterona.El aumento de la
reabsorcin de sodio mediante proximal tubular intercambio de hidrgeno de sodio y las sales de sodio
de recogida conducto canal, acompaado por hidrgeno la secrecin por la hidrgeno ATPasa y la
hidrgeno potasio ATPasa, en giro aumentos reabsorcin de bicarbonato hasta la urinario pH
disminuye como se vuelve gratis de bicarbonato. Esta aciduria paradjica en la medio de alcalosis es
evidencia de que sangre pH depende en fuerte ion equilibrar.La alcalosis se corregir slo con la
sustitucin suficiente de sodio, cloruro y potasio. En este paciente, despus la la administracin de
solucin salina normal al 0,9% con cloruro de potasio, el electrlito estado mejorado, y la pH urinario
aumentado a 8.0 con la rpido excrecin de sodio, potasio y bicarbonato.En esta situacin clnica, la
interdependencia de cido-base y electrlito equilibrio es evidente por s mismo. Si esto fueron no la
caso, y rin funcin En lugar de ello enfocado en mantener un normal el equilibrio cido-base, el
bicarbonato genera vmitos hara resultado en la urinario prdida de incluso cantidades mayores de
sodio, potasio, y agua, dirigir-

ing de volumen en peligro la vida y la prdida de potasio.

El enfoque tradicional de cido-base superposiciones tcitamente con aspectos de
la fuerte ion teora (Tabla 1). Considerar la familiar concepto conocido como la "Delta-
delta" (-), la incrementar () en el anin brecha versus la disminucin () en la
bicarbonato carbonato nivel de 8,9.
Todas metablico base cida trastornos son asociado con ya sea un cambio en la
concentracin de sodio, potasio, calcio, cloruro, fosfato de hidrgeno, o albmina o un
cambio en la anin gap. los normal anin brecha poder ser equilibrado para la
hipoalbuminemia por permitiendo para 2.5 mmol por litro de negativo cargar para
cada 1 gramo por decilitro de albmina la concentracin. 13 los relativo cambiar en la
bicarbonato nivel y la anin brecha (-) es solamente parte de la electroneutralidad
requisito.los red suma de todos catin y anin carga electrolito brechas debe cancelar
fuera. En la buscar para un "-----," pistas acerca de cualquier cido-base
trastorno de ser surgir.
 Un hallazgo de un aumento en la brecha de aniones por encima de la concentracin
normal (el anin gap ) que excede la disminucin en la concentracin de bicarbonato
( bicarbonato) mayo indicar acidosis metablica mixta y alcalosis metablica.El
siguiente caso muestra que una proporcin distinta de 1: 1 no es patognomnica de
una sociedad mixta alteracin cido-base:

Antes de que un paro cardaco, un hombre de 67 aos de edad con un agudo

infarto miocardio tenan niveles normales de electrolitos sricos (nivel de sodio
140 mmol por litro, potasio
4.0 mmol por litro, cloruro 103 mmol por litro, y bicarbonato 25 mmol por
litro).Mientras l estaba anrica despus la cardaco arrestar, su laboratorio
pruebas mostr un nivel de sodio de 140 mmol por litro, potasio
5.0 mmol por litro, cloruro 62 mmol por litro, y bicarbonato 5 mmol por litro. El
pH arterial era de 7,10, y la Pa CO2 era 16 mm Hg. los lactato nivel estaba 60
mmol por litro, y la anin brecha estaba 73 mmol por litro.

Este paciente tena graves anin brecha acidosis metablica debido a la

sobreproduccin lactato a partir de tejido hipoperfusin. Ya que lactato produccin
puede dar lugar a concentraciones de lactato en sangre superiores a una concentracin
normal de bicarbonato, qu

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sucede cuando el bicarbonato disminuye la concentracin casi a cero? Hidrgeno

podra ser preferentemente reactivo con otro tejido buffer sistemas, pero un
disminucin en la cloruro nivel es observado a menudo, produciendo una acidosis con
anin gap hipoclormica 16,17. Con lactato interino como un fuerte ion, la diferencia de
iones fuertes [Na +] - [Cl -] - [lactato -] se reduce y disminuye la concentracin de
bicarbonato para alcanzar la electroneutralidad. cloruro mueve dentro Clulas,
probablemente en intercambiar para lactato o bicarbonato.En este caso, no haba clnica
evidencia de superpuesto metablico alcalosis:

con los cambios en cada uno de estos iones fuertes Colaboradora en la alcalosis.
Tratamiento de la alcalosis en este paciente con hiperaldosteronismo requerir la sustitucin con
cloruro de potasio.La administracin de cloruro en forma de solucin salina empeorara la
hipopotasemia, y administracin potasio sin cloruro de hara no correcto eso; as, la trmino "Solucin
salina que no responde" es ms precisa que "cloruro de responder" como un descripcin de este tipo
de la alcalosis.
La hipercalcemia ser incrementar la fuerte la diferencia de iones y es asociado con metablico
alcalosis. 20 los Leche lcali sndrome, cual es a menudo

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[HCO 3] + [Cl] = [AG] = [lactato].

Adems, considerar ejemplos de alcalosis metablica en cual la incrementar en un

fuerte catin es equilibradas por un aumento en el bicarbonato concentracin, como en
la siguiendo caso, cual estaba tambin descrito por Berend et al., 7:

Una mujer de 50 aos de edad, con un inicio reciente de hipertensin tenido la

siguiendo laboratorio resultados: sodio nivel 150 mmol por litro, potasio 2.2 mmol
por litro, cloruro de 103 mmol por litro, y bicarbonato
32 mmol por litro. El pH arterial era de 7,50, y la Pa CO2 fue de 43 mm Hg.Ella se
encontr que tena un adenoma suprarrenal secretor de aldosterona.

En este caso, el cambio en el nivel de bicarbonato se asoci con un aumento de la

concentracin de sodio, cual es a menudo visto en hiperaldosteronismo primario y es
atribuible a in- funcin de plegado de los canales de sodio epiteliales en las clulas
principales de recogida de conductos renales corticales.Hipernatremia leve
probablemente ocurri Como resultado de la expansin del fluido extracelular que
disminuy la liberacin de vasopresina, con la consiguiente disminucin de la
reabsorcin renal de agua.El nivel de cloruro de plasma no aument en proporcin al
nivel de sodio, que es constante con menos cloruro de retencin de sodio en primaria
hiperaldosteronismo. 18 Prdida de cloruro, una caracterstica de "aldosterona escapar
de edema," est ligado a la disminucin de sodio-cloruro de puerto cotrans- en la distal
renal tbulo. 19 La hipopotasemia en turno es asociado con aumentado prdida de
cloruro urinario. Y en consecuencia.
causada por la ingestin excesiva de calcio-con-
Taining anticidos, es caracterizada por alcalosis y la hipercalcemia.En contraste, la hipercalcemia en
el hiperparatiroidismo primario se asocia con un proximal renal tubular metablico La acidosis vez
que metablico alcalosis. Esta la observacin puede explicarse por la disminucin de la diferencia de
iones fuertes debido a las prdidas de sodio en la orina resultantes de la inhibicin de la proximal
tubular de intercambio sodio-hidrgeno por paratiroides de esteroide hormona. 21

Las prdidas de iones debido a la diarrea se asocian con el desarrollo de metablica acidosis 22 o
alcalosis metablica.Ya que el agotamiento del volumen extracelular puede ocurrir en casos de
acidosis o alcalosis y mayo ser iniciado por prdidas de sodi- um y cloruro en cualquier proporcin,
la trmino "Contraccin alcalosis" es un nombre equivocado. Como mostrado en el seguimiento caso,
la relativo contenido de la iones fuertes perdidos (vs. sodio y potasio cloruro), 23 no la sitio de la
prdida, determina la trastorno cido-base:

Una mujer de 40 aos de edad que se sometieron a una reseccin colnica para la colitis ulcerosa
tena excesiva lquido drenaje de un ileostoma.Su laboratorio resultados revelado un plasma
dium so- nivel de 138 mmol por litro, potasio
5.0 mmol por litro, cloruro 110 mmol por litro, y bicarbonato de 15 mmol por litro.El pH arterial
era de 7,30, y la Pa CO2 se 32 mm Hg.

En este caso, la prdida de acuosa de pequea intestinal

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[HCO 3] = [N / A ] + [K ] - [Cl],

y las secreciones pancreticas, que tienen alta sodi-

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um y bicarbonato niveles y muy bajo los niveles de cloruro, hara resultado en la relativo retencion de
ms de cloruro de sodio en la lquido extracelular, provocando acidosis hiperclormica. En casos de
diarrea del colon, hiperclormica acidosis puede desarrollar porque de prdida de sodio y potasio con
aniones orgnicos de bacteriano origen, tales como acetato, ms bien que bicarbonato por se. 23 Cuando
Diarrea es la porque de metablico alcalosis, en lugar de la acidosis, la mecanismo est determinado por
medicin la electrlito contenido en taburete. Grande prdidas de cloruro mayo ocurrir en los pacientes
que tienen adenomas vellosos o otra secretora diarreas que porque agotamiento de cloruro, como
mostrado en la siguiendo caso, descrito
por Berend et al. 7:

Grande volmenes de acuoso Diarrea de La gastroenteritis infecciosa desarrollado en una

Hombre de 22 aos de edad.Las pruebas de laboratorio revelaron un plasma sodio concentracin
de 140 mmol por litro, potasio 3,0 mmol por litro, cloruro de 86 mmol por litro, y bicarbonato 38
mmol por litro. los arterial pH fue 7,60, y la Pa CO2 estaba 40 mm Hg.

En este caso, las concentraciones de electrolitos en el

lquido taburete, Si mesurado, hara probablemente espectculo un espacio de carga, en la que (Na + +
K +) -Cl - hara ser menor que el bicarbonato de plasma normal concentracin. Alto prdidas de cloruro
en taburete, al igual que las prdidas de cloruro de vmitos o despus la uso de lazo diurticos,
porque hipoclormica alcalosis.

Mediciones de urinario electrlito las concentraciones y fluir tarifa indicar renal base cida la funcin
incluso sin medicin de urinario bicarbonato.Como se muestra en la ecuacin 7, el urinario carga neta
compara la prdida de medida cationes fuertes (sodio y potasio) con la prdida de cloruro de 24:

compensacin, ya que el propio proceso de ING excret- cido en este camino tiene un
alcalinizante efecto en cuerpo fluidos. los prdida de red cido en la formar de cloruro
de amonio es un renal normal respuesta a no renal causas de metablico acidosis, tal
diarrea acuosa como grave.Las prdidas de cloruro urinaria resultado en un
aumentado plasma fuerte la diferencia de iones, que a su vez permite la formacin de
ms bicarbonato.
Sin embargo, en un paciente con sis alkalo- metablico, un exceso relativo de
cloruro en la orina fuertemente sugiere que la prdidas de urinario cloruro de hacer
que la alcalosis metablica por el aumento de la plasma fuerte ion diferencia. En la
siguiendo caso, tal prdidas de urinario cloruro LED a hipoclormica alcalosis:

Un 80 aos de edad hombre con congestiva insuficiencia cardaca recibieron

furosemida hasta que todo edema perifrico desapareci.Pruebas de laboratorio
revelado un sodio nivel de 130 mmol por litro, potasio 2,5 mmol por litro, cloruro
de 80 mmol por litro, y bicarbonato 40 mmol por litro. los arterial pH fue 7,50, y
la Pa CO2 estaba 53 mm Hg.
 En este paciente, el cotransportador de paseo-potasio-cloruro de sodio fue inhibida
por furosemida (en la rama ascendente gruesa del asa de Henle). Debajo estas
circunstancias, la stoichio- equilibrio mtrica de sodio, potasio, y cloruro de estaba 1: 1:
2, y proporcionalmente Ms cloruro de sodio que se pierde en la orina.Por lo tanto,
hay es un directo explicacin para la micrfono hypochlore- metablico alcalosis en
este paciente. la inhibicin de la cloruro de sodio cotransportador de la distal tubito
por tiazidas (estequiomtrica equilibrio entre sodio y cloruro, 1: 1) es adems
predictivo de la alcalosis metablica debido a la mayor prdida de cloruro que sodio
de la ex extracelular fluido. En adicin a diurticos cloruro hacen perder, muchos
trastornos hereditarios de sodio y cloruro de transporte por los tbulos renales (as
llamados canalopatas) mayo porque base cida trastornos, como mostrado en Mesa 2.

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Urinaria brecha carga neta = [U Na]

+ [T K]
- [T Cl].( 7 )

Negativo urinaria de carga Gap

UN negativo valor para la urinario red cargar brecha indica la presencia de la no medido catinico, de
amonio (excrecin de cloruro de amonio).los prdida de amonio cloruro en la orina de un paciente con
metablico acidosis es un apropiado

Positivo urinaria de carga Gap

Un valor positivo para la diferencia de carga neta urinaria indica excrecin de un no
medido anin. Los perdidos, aniones no medida puede ser aniones bicarbonato o
nonbicarbonate tales como cetonas, lactato, l lactato, d lactato, y en personas que
hipurato oler pegamento. Tal prdida de aniones ser disminucin

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la plasma fuerte ion diferencia y acidificar la extracelular fluido como la proceso

devoluciones cloruro de la la circulacin. 10,25 Si la urinario despeje de estos aniones
nonchloride es lo suficientemente alto que ellos hacer no acumular como un plasma
anin brecha, entonces la hipercloremia mayo ser equivocado para renal tubular
acidosis. 24 Sin aquellos nonbicar- carbonato aniones, metablico acidosis con la
prdida de urinario sodio y potasio y retencin de cloruro (el Carga positiva brecha)
ser resultado en un disminuido plasma fuerte ion diferencia, el cual constituir una
causa de la acidosis renal (por ejemplo, la anhidrasa carbnica inhibicin o renal tubular
acidosis).
Si alcalosis metablica est presente, una brecha de orina positivo sugiere que la
prdida renal de fuerte cationes (sodio y potasio) y conservacin de cloruro se acidificar
la fluido extracelular, debido a una disminucin en la diferencia de iones fuertes plasma
y en la concentracin de bicarbonato.

los excrecin patrones de urinario

electrolitos reflejan la capacidad del rin a contrarrestar los trastornos cido-base no
renales.los capacidad del rin para excretar amonio cloruro en la acidosis permite para
eliminacin de aniones con la conservacin de sodio para volumen y potassi- um para
el equilibrio de potasio. Esta potasio efecto de amonio urinario ahorradores es evidente
en hipocalimica estmulo de amoniognesis.El fisiolgica tradicional enfoque prets
internacionales la orina electrolitos a deducir la presencia de amonio y bicarbonato con
menos nfasis en el ion fuerte patogenesia de los trastornos cido-base.los fisicoqumica
modelo enfatiza la relativo prdidas de la real midieron la cantidades a determinar la
porque de la perturbacin. Ambos perspectivas son esclarecedor.

los proporcin de bicarbonato a Pa CO2 en la Hijo-Hasselbalch Hender- ecuacin

(ecuacin 1) es un sim- ple camino a ilustrar la inicial disturbio y entonces la
moduladora efecto de la respuesta compensatoria en pH. En respiratorio condiciones, la
Pa CO2 es la inicial anormalidad lder a , cambios bruscos agudos en el pH, con pocos
cambios en las concentraciones de iones fuertes.Con el tiempo, sin embargo, la cambio
en la nivel de cloruro y cambios recprocos en la nivel de bicarbonato son la factores
principales que permitir pH a regreso hacia normal
Valoreslos hiperclormica renal compensacin por respiratorio alcalosis es la excrecin de filtro de
sodio y potasio tered con bicarbonato, porque bajo Pa CO2 disminuye proximal y hidrgeno distal
secrecin. Como la plasma fuerte la diferencia de iones disminuye, la concentracin de bicarbonato en
plasma se disminucin.
En la acidosis respiratoria, Pa alta produccin de CO 2 aumenta de amonaco por la rin, y la
excrecin de amonio cloruro con un urinaria negativa red cargar, mostrado en ecuacin 7, resultados
en hipocloremia, un in de fuerte aumento de plasma diferencia, y un elevado plasma la
concentracin de bicarbonato.La elevacin de la Pa CO 2 aumenta la reabsorcin renal de sodio y
bicarbonato, por lo que se mantiene la compensacin.Si la Pa CO2 es abruptamente rebajado por medio
de un tor ventilacin, las transiciones de respuesta compensadora a posthypercapnic hipoclormica
alcalosis metablica, cual ser no resolver hasta la cloruro que se pierde como cloruro de amonio es
repuesto.

los ganancia de fluidos que contiene fuerte iones en ra- tios diferentes a los de la extracelular fluido
tambin afecta base cida equilibrar, como mostrado en el siguiente caso, que tambin fue descrito
por Berend et al. 7 en su artculo acerca de la physiolog- ical enfoque:

UN 22 aos de edad mujer quien tenido estado heridos en un accidente recibido 6 litros de
solucin salina isotnica, despus cual la nivel de sodio fue 135 mmol por litro, potasio 3.8
mmol por litro, cloruro 115 mmol por litro, y bicarbonato 18 mmol por litro. los pH arterial era
de 7,28, y la Pa CO2 fue de 39 mm Hg. los urinario sodio nivel estaba sesenta y cinco mmol

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UN P r P r o o x x i i m m a a l l el muelle t

od K

"Un

Lume

El equilibrio estequiomtrico de tres HCO - iones por un ion Na + es 3HCO -.Trastornos de Na + -H +

CO
un intercambio (NHE3), Na +, 3HCO - (NBC), y

$5,500,00
Desconocido
ar b b o o n n i i c c anhidrasa

segundo Grueso Ascendi n n g g

miembro celda de la lazo de sangre Henle

(k)
(k)
CL

anhidrasa carbnica causa acidosis tubular renal proximal.

Las mutaciones en NKCC, K +, o el Cl - canales causan el sndrome de Bartter, con hipopotasemia,

Na N N K K L L L L
Tpase
Cl K
K chan e e n l l
canal de Cl

800 lmenes

alcalosis metablica hipoclormica y

deplecin de volumen de lquido extracelular. Este sndrome tambin puede ser causada por el uso de furosemida y la
inhibicin NKCC.
do C col ma b b u u l l a a r r sangre celular

(k)
Desconocido
A T T P P a a s s e e

Desconocido
CL
ICONA

L hombres

Inhibicin de NaCl cotransporte (ICONA) por tiazida o una mutacin de inactivacin en el sndrome de Gitelman causa alcalosis
metablica hipoclormica, hipopotasemia, mientras que el aumento funcin, pseudohipoaldosteronismo tipo 2, como resultado del
metabolismo hipercalimica acidosis.

re rincipal do ll, cor t t i c i c a a l l recogiendo conducto

Sangre?
(k)
Desconocido

K ch a a n nn l
L hombres

El aumento de ENaC, el luminal del canal de Na + (sndrome de Liddle), y la hipertensin hiperaldosteronismo causa y alcalosis metablica
hipopotasmica.
 A A T T P P a a s e e
No
Disminucin de ENaC, mineralocorticoides-receptor
bloqueo, y la causa Hipoaldosteronismo

Mi receptor de eralocorticoid

ENaC

hipovolemia y la acidosis metablica hiperpotasemia.

mi T ipo UN (cido-secretor)) intercalado cel ll l,, cortical coll conducto de CTI

Bloo

CL

A A T T P SE

Las mutaciones de la clula tipo A de luminal

Lu H + -ATPasa subunidades y mutaciones en AE1
con una disminucin de Cl - -HCO - actividad causa

ATENCIN

Coche ONIC a a n nn h drase

h.
(k)
ATPA correo

La acidosis tubular renal distal. K +

H +
ATPasa en las clulas tipo A parejas secrecin de H +
K +
con reabsorcin.
 F T ipo segundo (HCO 3 secretoras) intercalado

celda, Blood cortical

d ct

h.
ATPasa

Pendrin

Anhdrido carbnico

HCO3 -
CL

-HCO - - D funcin de la clula B tipo Cl arrugado ex cambiador, pendrin, es una causa de cloruro-emaciacin alcalosis m
etabolic.
N Engl J Med 371; november 19 de nejm.org 6, 2014 1829
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por litro, potasio 15 mmol por litro, y cloruro de 110 mmol por litro.

Esta es un ejemplo de solucin salina inducida acidosis, 26 cual desarrolla porque la

infusin de una proporcin elevada de sodio ING-cloruro de contencin solucin, uno
con un de sodio a cloruro de relacin de menos de 140: 100, disminuir el plasma fuerte
ion diferencia y la bicarbonato concentracin.La excrecin urinaria insuficiente del
cloruro adicional como cloruro de amonio conduce a la acidosis metablica.La infusin
de solucin salina con sus 1: 1 de sodio a cloruro de proporcin, lo que resulta en la
acidosis hiperclormica, es la inversa de la inhibicin de la 1: 1 de sodio a cloruro de
transporte proporcin en provocada por las tiazidas diuresis y metablica chloremic
hipo alcalosis.

Incluso Ringer lactato, con un nivel de

de sodio de 130 mmol por litro, cloruro de 109 mmol por litro, y lactato de 28 mmol por
litro, puede causar acidosis hiperclormica porque la relacin de sodio a cloruro es
menor que la proporcin de sodio a cloruro en la normal lquido extracelular. 26,27 As,
qu asuntos es la contenido y la cantidad de infusa fluidos.

Clnico evidencia poder ser interpretado con la uso de ambos la fuerte ion teora y la
tradicional

bicarbonato de centrado enfoque a proporcionar un comprensin timal opcin de trastornos cido-

base.Las concentraciones de electrolitos de plasma pueden ser al-cados por la ganancias y prdidas
asociado con cin intravenosa fluidos y con urinario, intestinal, Ultima glndula secreciones. Un
comprensin de las consecuencias de estas perturbaciones en ayuda el diagnstico y tratamiento de la
base de cido asociada trastornos.
La evidencia que conecta el equilibrio cido-base con electrlito equilibrio es aparente a la lular
bracin nivel (es decir, ion transportistas, su stoichio- equilibrio mtrica, y las hormonas que regulan
ellas) (Fig. 1) y en la prctica clnica.los hecho de que transportadores a menudo Pareja un fuerte ion
tal como sodio o potasio con hidrgeno, o cloruro de con bicarbonato, 28-30 sugiere un la coherencia
definitiva Entre la dos enfoques (Higo. 1).Como Ms es aprendido acerca de la molecular naturaleza
de trastornos de Clula epitelial transporte como bien como sobre intracelular pH, lo ser volverse
Ms im- portante a entender interacciones Entre de carbono dixido y bicarbonato con fuerte iones y
celular tampones en la cuerpo. 31

no potencial conflicto de interesar pertinente a este artculo fue reportado.

Revelacin formas previsto por la autor son disponible con la plena texto de este artculo a NEJM.org.

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