MDULO

4
EL ROL DE CADA CLASE DE
FRMACOS EN EL ALGORITMO
TERAPUTICO DE LA DM2
DR. FELIPE POLLAK C.
DR. NSTOR SOTO I.
DR. GONZALO GODOY J.
 METFORMINA . CONSIDERACIONES PARA SU USO EN LA
PRCTICA CLNICA DESPUS DE 60 AOS DE EXPERIENCIA
DR. FELIPE POLLAK CORNEJO
Diabetlogo
Profesor Asociado, Facultad de Medicina
Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo
Pontificia Universidad Catlica de Chile
 Metformina :
uso en la prctica clnica

Dr. Felipe Pollak Cornejo

Departamento de Nutricin, Diabetes y Metabolismo
Facultad de Medicina
Universidad Catlica de Chile
 Conflicto de intereses

Honorarios asesora cientfica : Novo, Novartis, Astra

Zeneca, Sanofi

Asistencia a congresos : Novo, Novartis, Janssen, Sanofi

Honorarios speaker : Novartis, Sanofi, Novo

Honorarios Co-investigador : estudio ORIGIN ( Sanofi )

En la Edad Media se usaron pcimas de Galega
Officinalis para el tratamiento de la Diabetes

Clasificacin Cientfica:
Reino: Plantae
Divisin: Magnoliophyta
Clase: Magnoliopsida
Orden: Fabales
Familia: Fabaceae
Subfamilia: Faboideae
Tribe: Loteae
Gnero: Galega
Especie: G. Officinalis
Nombre comn: Lila de Francia
 Hitos en la investigacin de las Biguanidas

- 1910: Ksel demuestra la disminucin de la glicemia por una

biguanida extrada de G. officinalis
- 1914-1918: se estudian diferentes biguanidas
- 1922: Werner, Bell y Dublin sintentizan la dimetil-biguanida o
metformina.
- 1929: Hesse y Taubmann en conejos descubren
accidentalmente su efecto hipoglicemiante

- R. Bodo and H. P. Marks. The relation of synthalin (decametilen- diguanidina)

to carbohydrate metabolism. J Physiol. 1928; 65: 8399.
- McKendry JB, Kuwayti K, Rado PP. Clinical experience with DBI (phenformin)
in the management of diabetes. Can Med Assoc J. 1959; 80: 773-8.
 Metformina : mecanismo de accin

Disminuye produccin heptica de glucosa

*Inhibe glicerofosfato deshidrogenasa : gluconeognesis
*Inhibe actividad glucose-6-fosfatasa : glicgeno
(a nivel mitocondrial)

Insulinosensibilizante :
* mediado por activacin de 5AMP-activated protein kinase
(AMPK) en hepatocitos y msculo

No aumenta la secrecin de insulina

Sin riesgo de hipoglicemia
 5AMP-activated protein kinase (AMPK)
- Protein kinasa en respuesta a stress
- Regula demanda de energa
- Accin mediada por :
- fosforilacin de enzimas
- transcripcin de enzimas

Estimula Inhibe
Transporte glucosa (Glut-4 ) Sntesis c.grasos
Glicolisis Sntesis proteica
Oxidacin c.grasos MTor ( crecimiento )
supervivencia celular Sntesis colesterol
Metformina : dosificacin

Garber et al. Am.J.Med. 102:491-497;1997

 Titulacin de Metformina
Iniciar dosis bajas (500 mgs.) tomadas en una o dos
tomas (desayuno y/o cena), u 850 mgs. una vez al da.

Despus de 5-7 das, aumentar dosis a 850 mgs. o 2

comprimidos de 500 mgs., dos veces al da (antes de
desayuno y/o cena)

En caso intolerancia GI, mantener la mxima dosis

tolerada

La dosis mxima es de 1gr. dos veces al da.

Es habitual 850 mgs. 2 veces al da. A mayores dosis los
beneficios son modestos y aumentan las reacciones
adversas GI.
 Biguanidas y Acidosis Lctica
Poseen afinidad por estructuras hidrofbicas como los
fosfolpidos de la membrana mitocondrial.
Inhiben la oxidacin de la glucosa y el ciclo de Krebs y
favoreceran la gliclisis anaerbica con generacin de
lactato.
Alto riesgo con Fenformina y Buformina.
Metformina es segura por baja afinidad por mitocondria,
metabolismo renal, vida media corta y menor posibilidad
de interaccin con otras drogas.

Incidencia : 3.3 x 100.000 pacientes

Similar a la poblacin general
No hay asociacin con AL o altos niveles de lactato
en comparacin con otros antidiabticos (2010)
 Uso de metformina en dao renal
( basado en clearence, ml/min )
60 : sin contraindicacin, monitoreo anual
< 60 y 45 : contine uso, monitoreo fx renal cada 3 a 6
meses
< 45 y 30 : precaucin, use 50% de dosis, monitoreo cada 3
meses, no inicie
< 30 : suspenda
Lipska, Bailey, Inzucchi. Diab Care, Junio 2011

No recomendable y/o precaucin:

DM por mutacin mitocondrial, ICC severa, hipoxia , DHCr,
sepsis, consumo excesivo de OH, uso de medio contraste
yodado, compromiso nutricional
Metformina : reacciones adversas

Intolerancia digestiva :

- Aproximadamente 30% de casos

- 5% no podrn tomarla
Metformina XR

Levy, Cobas, Gomes. 2010

Metformina y B12

> 60 aos, 22% deficiencia

Damiao, Rodrigues, et al. 2016

 - Efectivo en HbA1c
- Insulinosensibilizante
- Sin riesgo de hipoglicemia
- Mejora la dislipidemia
- No induce aumento de peso
- Se puede asociar a otros frmacos
- Costo razonable
- Baja toxicidad
- Previene ECV
Insulina + metformina : HbA1c

Hemmingsen B et al. BMJ 2012;344:bmj.e1771

Insulina + metformina : peso

Hemmingsen B et al. BMJ 2012;344:bmj.e1771

 IAM y metformina en UKPDS
( pacientes sobrepeso )
Proportion of patients with events 0.4 Conventional (411)
Intensive (951)
0.3 Metformin (342)

Metformina vs
0.2 convencional
p=0.010

0.1
Met vs Int
p=0.12
0.0
0 3 6 9 12 15
Years from randomisation
 IAM y metformina en UKPDS
( pacientes sobrepeso )
Proportion of patients with events 0.4 Conventional (411)
Intensive (951)
0.3 Metformin (342)

Metformina vs
0.2 convencional
p=0.010

0.1
Met vs Int
p=0.12
0.0
0 3 6 9 12 15
Years from randomisation
 IAM y metformina en UKPDS
( pacientes sobrepeso )
Proportion of patients with events 0.4 Conventional (411)
Intensive (951)
0.3 Metformin (342)

Metformina vs
0.2 convencional
p=0.010

0.1
Met vs Int
p=0.12
0.0
0 3 6 9 12 15
Years from randomisation
Metformina y riesgo Ca heptico

Zhi-Jiang Zhang et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012

Uso en no diabticos
 DPP : Incidencia
Percent developingde Diabetes
diabetes

Placebo (n=1082) All participants

Metformina (n=1073, p<0.001 vs. Placebo)
Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Met , p<0.001 vs. Plac )
Estilo de vida (n=1079, p<0.001 vs. Metformina ,
Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Plac)
40
Placebo (n=1082) p<0.001 vs. Placebo)
Cumulative incidence (%)

Reduccin riesgo:
30
31% para metformina
58% para estilo de vida
20

10

0
0 1 2 3 4
Years from randomization
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002
 Metformina y SOP :
aumento del nmero de embarazos (2014 )

Cochrane Database Syst Rev 2014

 Metformina y SOP :
aumento de los nacidos vivos es controversial (2014 )

Cochrane Database Syst Rev 2014

 Diagnstico de resistencia a la insulina

DM tipo 2 o
Normoglicemia Sindrome ovarios poliquisticos
prediabetes

Todas las Deseo de

afectadas fertilidad

Medidas no farmacolgicas
Medidas no farmacolgicas
y metformina *

* 1,5 a 2 g/da
 Metformina : mitos

Mejora en trastornos cutneos asociados al

hiperandrogenismo como hirsutismo o acn
Mejora de acantosis nigricans
Baja de peso en normoglicmicos
Prevencin de DM diferente a la tipo 2
Prevencin eventos cardiovasculares en no
diabticos
Mejora de histologa heptica en EHGNA
 Metformina : conclusiones

Es la droga de eleccin para el tratamiento de la DM tipo 2

La dosis es 1.5 a 2 grs al da
La intolerancia digestiva es su principal reaccin adversa
La acidosis lctica es rara
Sus beneficios se extienden a prediabetes y SOP
Es probable que adultos mayores requieran de monitoreo
y/o suplementacin de B12
Los beneficios mas all del control glicmico y
complicaciones de la DM no han sido claramente
demostrados
Dr. Antonio Arteaga