PROCESO DE ASIMILACIN DEL PERSONAL CIVIL,

MILITAR O POLOCIAL CON TTULO PROFESIONAL

UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
AF - 2017

FORMATOS
 INSTRUCCIONES PARA LOS POSTULANTES
1. La etapa de recepcin y verificacin de los documentos estar a cargo de la Escuela
de Salud del Ejrcito (Departamento Administrativo)
2. Ingresar a las instalaciones debidamente vestido los varones con terno y corbata; las
damas con traje sastre y moo.
3. Al ingresar a las instalaciones de la Escuela de Salud del Ejrcito y dependencias
donde se realice el proceso, debe cumplir con las indicaciones del personal a cargo
del proceso.
4. Prohibido el uso de aparatos electrnicos y celulares, durante todo el Proceso de
Asimilacin.
5. Para la inscripcin al Proceso de Asimilacin es imprescindible que el Expediente del
Postulante se encuentre completo y en orden de acuerdo a las especificaciones
establecidas, si faltar algn documento no ser aceptada su inscripcin.
6. Para ser inscrito como postulante, seguir los siguientes pasos:
Recepcin y revisin de documentos
Llenado de Hoja de Datos personales
Recibo de pago por Examen Mdico
Registro y entrega de carn.
7. No te dejes sorprender con promesas de ingreso o ayudas en el presente concurso; y
se requiere de tu colaboracin para atenderte como te mereces.
8. De detectarse alguna irregularidad o falsedad en la documentacin que ha
presentado, ser causal de eliminacin y se proceder a la separacin inmediata del
postulante en cualquier etapa o fase del presente proceso, sin perjuicio de las
acciones legales que correspondan, segn sea el caso, se proceder de acuerdo a
ley.
9. Legalizar las Declaraciones Juradas en Notario.
10. Los expedientes observados sern devueltos al postulante para su subsanacin en
un plazo establecido.
11. Es importante la puntualidad para todas las evaluaciones, las tardanzas sern
motivo de eliminacin y sin lugar a reclamo.
12. El postulante que sea eliminado en algn examen, deber de recabar su expediente
en el Departamento Administrativo de la Escuela de Salud del Ejrcito, Noventa das
despus de haber concluido el concurso, sern incinerados aquellos expedientes
que no fueron recogidos.

Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017. Pgina 1
 DOCUMENTACIN REQUERIDA PARA LA INSCRIPCIN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE: CDIGO:

N DOCUMENTACIN REQUERIDA CHEQUEO OBS.

1 Solicitud dirigida al Comandante General del Ejrcito, segn modelo.
2 Ficha de inscripcin, segn modelo.
3 Hoja de Datos personales, segn modelo.
4 Declaracin Jurada simple de la veracidad de los documentos, segn modelo.
Copia del Ttulo Profesional Universitario autenticado por el Secretario General de la
5 Universidad. Para el caso de Ttulos obtenidos en el extranjero, ser reconocido por la SUNEDU
y apostillado ante el MINREX.
Copia simple de los Certificados de Estudios de todos los aos cursados en el Programa
6
Acadmico o Facultad de la Universidad de la que egreso.
7 Constancia de Autenticacin de Firma registrada ante la SUNEDU (emitida por la SUNEDU).
Constancia de Inscripcin en el Registro Nacional de Grados y Ttulos del Per (emitida por la
8
SUNEDU).
Copia legalizada ante Notario del Diploma o Certificado de la colegiatura y constancia de
9 habilitacin profesional vigente.

Constancia de un (01) ao de experiencia como profesional y posterior a la fecha de su

10
Colegiatura (debidamente documentada).
Constancia de haber culminado con el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS),
11
para el caso de profesional de la salud.
Certificado de Antecedentes Policiales, Judiciales, Penales (todos) y del Fuero Militar (personal
12 militar o policial); todos expedidos con no ms de treinta (30) das anteriores a la fecha de
postulacin / inscripcin.
Autorizacin para postular, expedida por el Comando o Direccin General de Personal de la
13
Institucin a la cual pertenece (personal militar o policial).
Constancia de no tener impedimento para pasar a la situacin militar de retiro A su solicitud
14 emitida por el Comando o Direccin General de Personal de la Institucin a la que pertenece
(personal militar o policial).
Constancia o certificado de antecedentes disciplinarios expedido por el Comando o Direccin
15
General de Personal e Inspectora General de la respectiva Institucin (personal militar o policial).
16 Declaracin jurada de residencia domiciliaria, segn modelo.
17 Croquis con ubicacin de su vivienda, segn modelo.
Declaracin Jurada de no encontrarse casado con personal militar en situacin de actividad con
18
status diferente al del Oficial, segn modelo.
Declaracin Jurada de compromiso para pasar a la situacin militar o policial de retiro por la causal
19
A su solicitud (slo personal militar o policial), segn modelo.
20 Declaracin Jurada de no pertenecer a organizaciones polticas o sindicales, segn modelo.
Partida de Nacimiento original otorgada por el Registro Civil de la Municipalidad respectiva,
21
expedida con no ms de noventa (90) das anteriores a la fecha de postulacin /inscripcin.
22 Fotocopia legalizada ante Notario del Documento Nacional de Identidad vigente (DNI).
23 Fotocopia legalizada ante Notario del CIP vigente (personal militar o policial).
Seis (06) fotografas a color, tamao pasaporte con fondo blanco, tres (03) de frente y tres (03)
24
de perfil; varones con terno y damas en sastre con peinado moo.
Declaracin Jurada de no haber sido separado de ninguna institucin o Centro de Formacin
25 Militar o Policial por medida disciplinaria, insuficiencia profesional o no apto para la vida militar,
segn modelo.
26 Constancia de pago por derecho de Examen mdico.
27 Otros documentos que disponga la Junta de Seleccin durante el Concurso de Asimilacin.
28 Declaracin Jurada de toma de conocimiento de requisitos, segn modelo.

FIRMA: _____________________________________________________________________________________________

POST FIRMA: ______________________________________________________________________________________

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Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017. Pgina 2
 SOLICITUD DE INSCRIPCIN
SEOR GENERAL DE EJRCITO
COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO

Yo,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
nacionalidad peruana, natural de _________________________________________________________________________________________________________________,
con ( __________ ) aos de edad, identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado
civil ________________________________________________________ y domiciliado en __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________; Ante Ud. respetuosamente me presento y
expongo:
Que deseando ingresar como Oficial, en la especialidad de ______________________________________________________________________
al Ejrcito del Per y reuniendo los requisitos exigidos en el Proceso de Asimilacin vigente;
solicito a Ud. autorizar mi inscripcin como postulante al Proceso de Asimilacin del Personal
Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017.
Para tal efecto, acompao los documentos requeridos.

Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : ________________________________________________________________________

Post Firma: _______________________________________________________________________

Telfono : __________________________________________________________________________
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Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017. Pgina 3
 FICHA DE INSCRIPCIN

Apellidos: _________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombres: _________________________________________________________________________________________________________________________________
DNI N: ___________________________________________________________, CIP N: ________________________________________________________

Telfono: _________________________________________________________, Fecha de Nac.: _____________/_____________/_____________

Departamento: _________________________________ Provincia: ________________________________________, Distrito.:

_______________________________________________
Profesin:________________________________________________________________________________________________________________ Cdigo:
Universidad: _______________________________________________________________________________________________________________ Gnero: F M
Adjunto los siguientes documentos en el respectivo orden:
1. Solicitud dirigida al Comandante General del Ejrcito, segn modelo.
2. Ficha de inscripcin, segn modelo.
3. Hoja de Datos personales, segn modelo.
4. Declaracin Jurada simple de la veracidad de los documentos, segn modelo.
5. Copia del Ttulo Profesional Universitario autenticado por el Secretario General de la
Universidad. Para el caso de Ttulos obtenidos en el extranjero, ser reconocido por la
SUNEDU y apostillado ante el MINREX.
6. Copia simple de los Certificados de Estudios de todos los aos cursados en el Programa
Acadmico o Facultad de la Universidad en que egreso.
7. Constancia de Autenticacin de Firma registrada ante la SUNEDU (emitida por la
SUNEDU).
8. Constancia de Inscripcin en el Registro Nacional de Grados y Ttulos del Per (emitida
por la SUNEDU).
9. Copia legalizada ante Notario Pblico de la colegiatura y constancia de habilitacin
profesional vigente.
10. Constancia de un (01) ao de experiencia como profesional y posterior a la fecha de su
Colegiatura (debidamente documentada).
11. Resolucin de haber culminado con el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud
(SERUMS), para el caso de profesional de la salud, emitido por el MINSA.
12. Certificado de Antecedentes Policiales, Judiciales, Penales y del Fuero Militar (solo para el
personal militar o policial), expedido con no ms de treinta (30) das anteriores a la fecha
de postulacin/inscripcin.

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 13. Autorizacin para postular, expedida por el Comando o Direccin General de Personal de
la Institucin a la cual pertenece (solo personal militar o policial).
14. Constancia de no tener impedimento para pasar a la situacin militar de retiro A su
solicitudemitida por el Comando o Direccin General de Personal de la Institucin a la
que pertenece (solo personal militar o policial).
15. Constancia o certificado de antecedentes disciplinarios expedido por el Comando o
Direccin General de Personal e Inspectora General de la respectiva Institucin (personal
militar o policial).
16. Declaracin jurada de residencia domiciliaria, segn modelo.
17. Croquis con ubicacin de su vivienda, segn modelo.
18. Declaracin Jurada de no encontrarse casado con personal militar en situacin de
actividad con status diferente al del Oficial, segn modelo.
19. Declaracin Jurada de compromiso para pasar a la situacin militar o policial de retiro por
la causal A su solicitud (slo personal militar o policial), segn modelo.
20. Declaracin Jurada de no pertenecer a organizaciones polticas o sindicales, segn
modelo.
21. Partida de Nacimiento original otorgada por el Registro Civil de la Municipalidad
respectiva, expedida con no ms de noventa (90) das anteriores a la fecha de
postulacin /inscripcin.
22. Fotocopia legalizada ante Notario del Documento Nacional de Identidad vigente (DNI).
23. Fotocopia legalizada ante Notario del Carnet de Identidad Personal (CIP solo para el
personal militar o policial) vigente.
24. Seis (06) fotografas a color, tamao pasaporte con fondo blanco, tres (03) de frente y
tres (03) de perfil; varones con terno y damas en sastre con peinado moo.
25. Declaracin Jurada de no haber sido separado de ninguna institucin o Centro de
Formacin Militar o Policial por medida disciplinaria, insuficiencia profesional o apto no
para la vida militar, segn modelo.
26. Constancia de pago.
27. Otros documentos que disponga la Junta de Seleccin durante el Concurso de
Asimilacin.
28. Declaracin Jurada de toma de conocimiento de requisitos, segn modelo.

Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

______________________________________________________ ______________________________________________________
Firma del receptor Firma del postulante
DNI : ______________________ HUELLA DIGITAL
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HOJA DE DATOS PERSONALES
Pegar Pegar
FOTO FOTO
de de
N INSCRIPCIN: PERFIL FRENTE

PROFESIN:

EDAD:
GNERO: M F

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

D.N.I ESTADO CIVIL TELFONO CELULAR TELFONO FIJO

E-MAIL N DE C.I.P.

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DA MES AO

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN (Calle/Av./Jr./Psje./Mz./AAHH./Urb.)

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO UNIVERSIDAD (RAZN SOCIAL)

CARRERA PROFESIONAL INSTITUCIN NACIONAL O PRIVADA

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO AO DE INGRESO AO DE EGRESO

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL

DIRECCIN
(RAZN SOCIAL)

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PUESTO ACTUAL

AOS EN EL PUESTO TELFONO N DE COLEGIATURA

PNP O FUERZAS ARMADAS A LA QUE PRESTA() SERVICIOS UNIDAD GRADO

Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : ________________________________________________________________________________

Post Firma : __________________________________________________________________________________

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 DECLARACIN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS
SEOR GENERAL DE EJRCITO
COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO

Yo,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
nacionalidad peruana, natural de _________________________________________________________________________________________________________________,
con ( _________ ) aos de edad, identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado
civil ________________________________________________________ y domiciliado en __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________; a travs de la presente DECLARO BAJO
JURAMENTO que la documentacin presentada para el Proceso de Asimilacin del Personal
Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de Salud AF-2017 es
veraz.
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber
sido coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo declarado
sometindome de no ser as a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley
correspondientes.
Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : ____________________________________________________________________________

Post Firma : ___________________________________________________________________________

Telfono : ____________________________________________________________________________
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 DECLARACIN JURADA DE RESIDENCIA DOMICILIARIA
SEOR GENERAL DE EJRCITO
COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO
Yo, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
nacionalidad peruana, natural de _________________________________________________________________________________________________________________, con ( _________ )
aos de edad, identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado civil
________________________________________________________________________________; a travs de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO QUE
MI DOMICILIO ACTUAL es ______________________________________________________________________________________________________________________________________________en
el distrito de ____________________________________________________________, en la provincia de ___________________________________________________________ del
Departamento de______________________________________________________________________________________, el cul declaro es veraz; adicionalmente,
adjunto el croquis correspondiente para poder participar en el Proceso de Asimilacin del Personal Civil,
Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017.

El suscrito(a) firma la presente declaracin al amparo de la Ley N 28882 de Simplificacin de la

Certificacin Domiciliaria.
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber sido
coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo declarado sometindome de no
ser as a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley correspondientes.
Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : ______________________________________________________________________________

Post Firma : ______________________________________________________________________

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(NDICE DERECHO)

Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017. Pgina 8
 CROQUIS DOMICILIARIO
N DE INSCRIPCIN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

NOTA: Encerrar en un crculo rojo la ubicacin de su domicilio.

DIRECCIN ACTUAL (Calle /Av./ Jr../ Psje./ Mz. /AAHH. /Urb.) TELFONO

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : _____________________________________________________________________________________

Post Firma : _________________________________________________________________________

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 DECLARACIN JURADA DE NO ENCONTRARSE CASADO CON PERSONAL MILITAR EN
SITUACIN DE ACTIVIDAD CON STATUS DIFERENTE AL DEL OFICIAL
SEOR GENERAL DE EJRCITO
COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO

Yo, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
de nacionalidad peruana, natural de
_________________________________________________________________________________________________________________, con ( ____________ ) aos de edad,
identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado civil
________________________________________________________ y domiciliado en
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
a travs de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO NO ENCONTRARME CASADO CON
PERSONAL MILITAR EN SITUACIN DE ACTIVIDAD CON STATUS DIFERENTE AL DEL
OFICIAL lo cul declaro es veraz; para poder participar en el Proceso de Asimilacin del
Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de Salud AF-
2017.
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin
haber sido coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo
declarado sometindome de no ser as a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley
correspondientes.

Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : _________________________________________________________________________________

Post Firma : _________________________________________________________________________

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 DECLARACIN JURADA DE COMPROMISO PARA PASAR A LA SITUACIN MILITAR O
POLICIAL DE RETIRO POR LA CAUSAL A SU SOLICITUD
SEOR GENERAL DE EJRCITO
COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO

Yo, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
de nacionalidad peruana, natural de
_________________________________________________________________________________________________________________, con ( _________ ) aos de edad,
identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado civil
________________________________________________________ y domiciliado en ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________; a travs de la presente DECLARO BAJO
JURAMENTO QUE ME COMPROMETO A PASAR A LA SITUACIN MILITAR O POLICIAL
DE RETIRO POR LA CAUSAL A SU SOLICITUD la cul declaro es veraz; para poder
participar en el Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo
Profesional Universitario de Ciencias de Salud AF-2017.
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber
sido coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo declarado
sometindome de no ser as a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley
correspondientes.
Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : _____________________________________________________________________________________

Post Firma : _________________________________________________________________________

HUELLA DIGITAL
(NDICE DERECHO)

Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017. Pgina 11
 DECLARACIN JURADA DE NO PERTENECER A ORGANIZACIONES POLTICAS O
SINDICALES
SEOR GENERAL DE EJRCITO
COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO

Yo,_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
de nacionalidad peruana, natural de
_________________________________________________________________________________________________________________, con ( __________ ) aos de edad,
identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado civil
________________________________________________________ y domiciliado en
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
a travs de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO EL NO PERTENECER A
ORGANIZACIONES POLTICAS O SINDICALES lo cual declaro es veraz; para poder
participar en el Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo
Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017.
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin
haber sido coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo
declarado sometindome de no ser as a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley
correspondientes.

Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : _____________________________________________________________________________________

Post Firma : ____________________________________________________________________________

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(NDICE DERECHO)

Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017. Pgina 12
 DECLARACIN JURADA DE NO HABER SIDO SEPARADA(O) DE NINGUNA INSTITUCIN O
CENTRO DE FORMACIN MILITAR O POLICIAL POR MEDIDA DISCIPLINARIA,
INSUFICIENCIA PROFESIONAL O NO APTO PARA LA VIDA MILITAR
SEOR GENERAL DE EJRCITO
COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO

Yo,____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
nacionalidad peruana, natural de
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________, con ( __________ ) aos de
edad, identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado civil
________________________________________________________ y domiciliado
en___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
a travs de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO NO HABER SIDO SEPARADA(O) DE
NINGUNA INSTITUCIN O CENTRO DE FORMACIN MILITAR O POLICIAL POR MEDIDA
DISCIPLINARIA, INSUFICIENCIA PROFESIONAL O NO APTO PARA LA VIDA MILITAR lo
cual declaro es veraz; para poder participar en el Proceso de Asimilacin del Personal Civil,
Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017.
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin
haber sido coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo declarado
sometindome de no ser as a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley
correspondientes.
Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : _____________________________________________________________________________________

Post Firma : ____________________________________________________________________________

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(NDICE DERECHO)

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 DECLARACIN JURADA DE NO PERCIBIR REMUNERACIN DEL SECTOR PBLICO

SEOR GENERAL DE EJRCITO

COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO

Yo,______________________________________________________________________________________________________________________________________________________de
nacionalidad peruana, natural de
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________, con ( __________ ) aos de
edad, identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado civil
________________________________________________________ y domiciliado en
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
a travs de la presente, en uso pleno de mis facultades y en conocimiento de lo dispuesto en la
Ley de Simplificacin Administrativa y dems normas legales vigentes, DECLARO BAJO
JURAMENTO NO PERCIBIR REMUNERACIN ALGUNA POR PARTE DEL SECTOR
PBLICO, lo cual declaro es veraz; para poder participar en el Proceso de Asimilacin del
Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-
2017.
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin
haber sido coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo declarado
sometindome de no ser as a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley
correspondientes.

Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : _____________________________________________________________________________________

Post Firma : _____________________________________________________________________________________

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(NDICE DERECHO)

Proceso de Asimilacin del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de la Salud AF-2017. Pgina 14
 DECLARACIN JURADA DE TOMA DE CONOCIMIENTO DE REQUISITOS
SEOR GENERAL DE EJRCITO
COMANDANTE GENERAL DEL EJRCITO

Yo,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ de
nacionalidad peruana, natural de _________________________________________________________________________________________________________________,
con ( _________ ) aos de edad, identificado con D.N.I N_________________________________________________________ con estado
civil ________________________________________________________ y domiciliado en __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________; a travs de la presente DECLARO BAJO
JURAMENTO que tengo conocimiento de los requisitos que el presente Proceso de Asimilacin
del Personal Civil, Militar o Policial con Ttulo Profesional Universitario de Ciencias de Salud
AF-2017 exige y declaro cumplir con ellos.
Dejo expresa constancia que el presente documento lo suscribo en forma voluntaria y sin haber
sido coaccionado o presionado de alguna manera, ratifico la veracidad de lo declarado
sometindome de no ser as a las acciones administrativas y/o judiciales y de ley
correspondientes.

Jess Mara, ____________ de _____________________________ del 2017.

Firma : _________________________________________________________________________

Post Firma : ____________________________________________________________________________

Telfono : ____________________________________________________________________________
HUELLA DIGITAL
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