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emergencias

R E U N I N e o N E L E X P E R T o

HERIDAS P ENETRANTES: MANEJO PREHOSPITALARIO

Antonio Quintans* (ponente), J.A. lvarez** (moderador),


J.L.Gmez Encinas** (editor)
:c. Jefe del Departamento de Urgencias - H.G.U. Gregorio Maran.
** Servicio de Urgencias 061 Insalud - Madrid

Resumen El 3% restante de las heridas penetrantes son produ


Las heridas penetrantes suponen en nuestro medio cidas por asta de toro, accidentes casuales (cristales,
en torno al 5% de todos los traumatismos, a mucha empalamientos, etc.) y accidentes laborales (herra
distancia de la incidencia reflejada en series de mientas, etc.).
pases americanos. El predominio de las heridas por
arma blanca es abrllmador (ms del 80%), lo que Aspectos anatmicos
hace que la mortalidad no sobrepase el 5%. No Las heridas penetrantes son aquellas que rebasan
obstante, es necesario conocer en profundidad los ciertos lmites anatmicos a partir de los cuales son
principios generales y algunos aspectos especficos de posibles las lesiones viscerales. Desde el punto de
la reanimacin y evaluacin inicial de este tipo de vista estrictamente anatmico la pleura o el peritoneo
pacientes, con el fin de prestarles la mejor asistencia configuran el lmite en el trax y abdomen, respecti
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posible. vamente. Sin embargo, la dificultad en poner de
En este trabajo vamos a revisar los criterios de manifiesto la violacin de estas estructuras desde el
clasificacin y evaluacin inicial de las heridas en punto de vista prctico, aconsej la adopcin de lmi
funcin del tipo de arma, localizacin anatmica y tes mas superficiales, fcilmente visibles y, por tanto,
situacin clnica del paciente, as como los principios con mayor margen de seguridad. Estos lmites acep
de la reanimacin. tados son:

Palabras clave: Herida penetrante. Asistencia extra -Cabeza:


hospitalaria. Paciente estable. Paciente inestable Crneo
(sintomtico / asintomtico J. -Cuello :
Platisma
-Abdomen,trax,extremidades:
Introduccin Fascia muscular superficial
En nuestra experiencia, las heridas penetrantes
producidas por armas han decrecido con respecto a la Sin embargo, estos lmites anatmicos, fcilmente
dcada de los 80. Actualmente representan el 25% de demostrables en un ambiente adecuado, pueden ser
todos los traumatismos severos atendidos en la muy difciles de evaluar, sino imposible en ocasiones,
Urgencia de nuestro centro y el 3-5% de todos los en el medio extrahospitalario, en especial en pacientes
traumatismos. El predomino de las heridas produci obesos o heridas de escaso calibre como las produci
das por armas blancas alcanza el 80%, frente al 17% das por estiletes. Como consecuencia, en el contexto
de heridas por armas de fuego. Como consecuencia, extrahospitalario toda herida debe ser considerada
en nuestro medio, la probabilidad de homicidio o potencialmente penetrante a no ser que exista una cIa
suicidio con armas de fuego es diez veces menor que ra evidencia de afectacin exclusiva de la piel y tejido
en USA y similar al resto de los pases europeos(l). celular subcutneo.

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Otras consideraciones para conceptuar una herida Cualquiera de estas alteraciones pone en evidencia
como de alto riesgo y, por tanto, de evaluacin hospi una lesin importante, que de no ser tratada inmedia
talaria son : tamente puede comprometer la vida o la viabilidad de
un miembro.
1- El tipo de arma Los pacientes estables pueden ser clasificados a su
2- La localizacin anatmica de la herida vez en asintomticos o sintomticos.
3- La situacin clnica del paciente Los pacientes asintomticos pueden no tener lesio
nes o bien stas no haberse manifestado todava. En
1 - Tipo de arma cualquier caso, este tipo de pacientes deben ser eva
Todas la heridas producidas por armas de fuego luados siguiendo los criterios del tipo de arma y loca
deben ser evaluadas en un centro hospitalario. En las lizacin de la herida referidos anteriormente.
heridas por arma blanca, un factor a tener en cuenta es Los pacientes estables pero sintomticos son aque
la longitud de la hoja. llos que sin tener compromiso vital presentan snto
Otro aspecto importante es el mvil. Las agresio mas que indican la presencia de una lesin que requie
nes suelen revestir ms gravedad que las autolesiones re tratamiento, en la mayora de los casos quirrgico.
o las heridas accidentales. La sintomatologa depende de la regin anatmica
La multiplicidad de heridas dificulta su evalua afectada:
cin. La presencia de gran cantidad de sangre en las Cabeza: La alteracin del estado de conciencia
ropas o en el lugar del suceso sugiere una lesin valorada con la escala de Glasgow y la presencia de
importante. lateralidad (pupilas, respuesta motora)sugieren una
lesin intracraneal.
2 - Localizacin anatmica Cuello: Los sntomas estn en relacin con las
Algunas localizaciones anatmicas hacen que las estructuras vasculonerviosas, va area y tracto diges
heridas deban ser consideradas de alto riesgo, debido a tivo cervical. Los hematomas compresivos pueden
la capacidad de lesionar estructuras vitales. As, todas producir estridor y disfagia. Las lesiones de los tron
las heridas producidas por armas localizadas en la cos arteriales pueden manifestarse por alteracin del
cabeza, cuello, regin paraesternal, epigastrio y en el estado de conciencia, asimetra pupilar y alteracin de
trayecto de los troncos vasculares de las extremidades la respuesta motora. La presencia de hemoptisis, cre
requieren evaluacin en el Hospital. Tambin las heri pitacin, o las heridas soplantes sugieren lesin tra
das posteriores del tronco,de localizacin central, en la queal. La disfagia, hematemesis o crepitacin, lesin
proximidad de la columna, pueden afectar a vsceras farngea o esofgica. Las alteraciones motoras perif
del mediastino posterior o retroperitoneo. ricas pueden sugerir lesin medular o del plexo cervi
cal o braquial dependiendo de su extensin y locali

3.- Situacin clnica del paciente zacin.


La clasificacin clsica en pacientes estables o Trax: La crepitacin es el hallazgo ms frecuente
inestables es til en la evaluacin y toma de decisio e indica la salida de aire hacia los tejidos blandos de
nes en los pacientes con heridas penetrantes. La ines la pared del trax. La dificultad respiratoria indica el
tabilidad puede manifestarse en funcin de la lesin colapso pulmonar producido por el acmulo de aire,
de diferentes estructuras, por lo que deben incluirse en sangre, o los dos a la vez entre ambas hojas de la pleu
esta categora a todos los pacientes que muestren: ra. Las heridas soplantes ponen de manifiesto la
comunicacin del espacio pleural con el exterior. En
- Inestabilidad hemodinmica las heridas torcicas bajas, por debajo de la areola
- Hemorragia externa mamaria o la punta de la escpula posteriormente,el
- Hematomas en expansin dolor abdominal puede indicar la penetracin en el
- Compromiso de la va area abdomen a travs del diafragma.
- Alteracin de la conciencia Abdomen: El dolor es el sntoma ms frecuente y
- Signos neurolgicos centrales si hay hemorragia o perforacin de vscera hueca pue
- Heridas torcicas soplantes den existir signos de irritacin peritoneal. La disten
- Signos de irritacin peritoneal sin abdominal, matidez a la percusin y ausencia de
- Isquemia de los miembros ruidos suelen manifestarse ms tardamente a medida
- Afectacin neurolgica perifrica que evolucionan las lesiones.

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Extremidades: La hemorragia con formacin o no cin de la ventilacin de un pulmn, acompaado de
de un hematoma es el hallazgo habitual. La presencia hiperinsuflacin, timpanismo marcado, dificultad
de soplos en la auscultacin o thriJl en la palpacin respiratoria y tardamente cianosis, indica la presen
sugiere una lesin arterial. En este caso pueden apre cia de un neumotrax a tensin, que debe ser com
ciarse signos precoces de isquemia: ausencia de pul probado puncionando en el 2 espacio intercostal,
sos, dolor distal, palidez, frialdad y en casos ya avan lnea medio clavicular, con un Abbocath del 14
zados, parestesias e impotencia funcional. conectado a una jeringa de 50 cc. y aspirando aire
libre sin dificultad. La retirada de la aguja, dejando
Tratamiento inicial la vaina abierta, permite resolver transitoriamente
Las pautas de tratamiento inicial de los pacientes esta emergencia(2).
con heridas penetrantes siguen el mismo protocolo Las heridas soplantes, especialmente si su calibre
bsico de todos los pacientes traumatizados, aunque alcanza los 2/3 del dimetro traqueal, interfieren con
existen algunas particularidades que deben ser tenidas la ventilacin. Deben ser ocluidas con gasa vaselinada
en cuenta. fija en tres extremos y dejando un cuadrante sin fijar,
De la misma forma es preciso recordar que la con el objetivo de que acte como una vlvula y per
mayora de los pacientes con lesiones viscerales van a mita la salida de aire durante la espiracin(2).
necesitar una intervencin quirrgica para cohibir una
hemorragia o tratar una perforacin, por lo que el Circulacin
tiempo, de traslado al Hospital es uno de los factores La hemorragia externa debe ser contenida median
que mas influye en la supervivencia. te compresin sobre la herida. El uso de torniquetes en
los miembros no est justificado excepto en lesiones
Va area masivas con gran hemorragia que no pueda ser con
El primer objetivo es lograr una va area permea trolada mediante compresin (por ejemplo perdigona
ble, segn las pautas habituales de la fase de reanima da a corta distancia).
cin. En las heridas por arma de fuego cervicales debe Deben obtenerse dos vas perifricas gruesas e
suponerse lesin vertebral y las maniobras sobre la va infundirse lactato de Ringer o salino isotnico con el
area deben ser realizadas con inmovilizacin de la fin de mantener la tensin arterial.
columna. En ausencia de sangrado externo importante, la
presencia de shock indica hemorragia interna grave.
Respiracin y ventilacin La nica excepcin la constituye el taponamiento
Asegurar una respiracin adecuada y la ventilacin pericrdico, que puede producirse en relacin a las
de ambos pulmones. Administrar oxgeno en concen heridas torcicas en el rea cardaco (regin paraester
tracin superior al 85% para lograr una buena oxige nal). La ventilacin normal de ambos pulmones per
nacin. Algunas situaciones relacionadas con las heri mite descartar hemotrax y la triada de Beck (hipo
das cervicales y torcicas pueden interferir con la tensin, ingurgitacin yugular, ruidos cardacos
ventilacin. disminuidos) sugiere este diagnstico, aunque en el
En las heridas cervicales, si existe lesin traqueal y medio extrahospitalario los ruidos cardacos son dif
salida de aire a travs de la herida una gasa vaselina ciles de valorar y la ingurgitacin yugular puede no
da sobre la misma puede evitarla, al tiempo que con estar presente en la mitad de los casos.
una ligera compresin se puede cohibir la hemorragia. Sin embargo, ante heridas de esta localizacin,
Si la hemoptisis es franca hasta el punto de compro ventilacin normal de ambos pulmones y la ausencia
meter la respiracin, el paciente debe ser intubado, de respuesta hemodinmica a la infusin de fluidos
pero esta maniobra puede ser extremadamente dificul est justificada la prctica de una pericardiocentesis
tosa por la hemorragia y la propia lesin. En las heri por va subxifoidea con un Abbocath 16-18 conecta
das anteriores que afectan a todo el compartimento do a una jeringa de 50 cc. Si al avanzar aspirando,en
anterior del cuello, con seccin traqueal, es posible la direccin al hombro izquierdo, se obtiene sangre fran
intubacin directa del segmento distal de la traquea a ca,se debe aspirar toda la sangre posible y retirar la
travs de la herida. aguja, dejando la vaina conectada a una llave de tres
Las alteraciones de la ventilacin son frecuentes pasos(2). Si el estado hemodinmico del paciente
en las heridas torcicas y suelen indicar neumotrax vuelve a empeorar, puede aspirarse de nuevo tantas
o hemotrax o una combinacin de ambos. La anula- veces como sea necesario.

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La herida bies en el contexto extrahospitalario, es necesario
Una vez asegurada la vida del paciente (ABC), es tener en cuenta que la estabilizacin hemodinmica
el momento de valorar la herida. Una exploracin cui puede no ser posible hasta que el cirujano haya logra
dadosa con guantes estriles y lo menos dolorosa posi do cohibir la hemorragia en el quirfano.
ble puede dar una idea inicial de su importancia, con Una vez obtenida una va y comenzada la infusin
las limitaciones referidas anteriormente. En el crneo de fluidos, perder ms tiempo del necesario intentan
puede comprobarse la integridad del hueso o en caso do lograr una estabilizacin hemodinmica, que por
contrario la presencia de fragmentos seos, salida de otra parte puede no ser posible, compromete la proba
masa enceflica o lquido cefalorraqudeo. Cualquier bilidad de supervivencia del paciente.
cuerpo extrao debe ser dejado en su lugar. Otro aspecto frecuentemente discutido es la utiliza
En las heridas cervicales por arma de fuego existe cin extrahospitalaria de maniobras o medicamentos
la posibilidad de lesin vertebral que puede condicio destinados a disminuir la presin intracraneal en los
nar una lesin medular. Por ello, la inmovilizacin traumatismos craneoenceflicos. Debe recordarse que
cervical es tan importante como en el trauma cenado. la hipocapnia inducida mediante hiperventilacin tie
Las armas blancas no debe ser extradas in situ, so ne que ser monitorizada cuidadosamente con gasome
pena de producir una hemorragia severa si estn tapo tras arteriales, puesto que un descenso excesivo de la
nando un vaso importante. Pc02 puede dar lugar a vasoconstriccin intensa e
Las heridas pueden ser mltiples y con frecuencia isquemia cerebral(4). Por otra parte, el uso de diurti
algunas pueden pasar desapercibidas. Es importante cos debe ser indicado por un neurocirujano o cuando,
desvestir al paciente y visualizar todo el cuerpo, espe por razones que no se dan en nuestro medio, como
cialmente el dorso del tronco en busca de otras heridas. traslados prolongados, la asistencia neuroquirrgica se
En general, las beridas deben ser ocluidas con ap va a retrasar considerablemente en un paciente que se
sitos estriles, ejerciendo una ligera presin para evi deteriora neurolgicamente. Los corticoides, son rara
tar la hemorragia. Cualquier consideracin debe ser mente utilizados actualmente incluso en el medio hos
advertida en el Hospital: salida de aire, gran hemorra pitalario.
gia, sangre en el escenario, visin de contenido intra El manejo prehospitalario en los pacientes con
peritoneal, etc. traumatismos craneoenceflicos, penetrantes o no,
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incluyen una oxigenacin y circulacin adecuada y
Traslado un uso cuidadoso de los fluidos con el fin de prevenir
Por ltimo, quiero hacer hincapi en la importancia sobreperfusin y evitar el edema cerebral.
de un traslado rpido al Hospital. Cuanto mayor sea la
inestabilidad, ms probable es que el paciente vaya a Bibliografa
necesitar ciruga para cohibir una hemorragia impor 1. The integrated approach 10 trauma careo 11 International Con
gress. The Netherlands. Mayo de 1995.
tante. Desde hace muchos aos se sabe, por la expe
2. Thoracic trauma. Advanced Trauma Life Support Student
riencia obtenida en conflictos blicos, que la supervi Manual. Ed. American CoIlege 01' Surgeons. Chicago. 1993.
vencia de los pacientes traumatizados est en relacin Pginas 111- I 34.
directa con el tiempo que transcurre entre la lesin y 3. Sampalis JS. Lavoie A. Williams 11 el al. Impact on-site careo
la llegada al hospital. La experiencia en relacin al prehospital time. and level of in-hospital care on survival in
severely injured patients. J Trauma 1993. 34:252-261.
trauma en un contexto civil ha demostrado tambin
4. Head Irauma. Advanced Trauma Life Suppon Student Manual.
este hecho(3). Si bien la permeabilidad de la va area Ed. American College of Surgeons. Chicago. 1993. Pginas
y una oxigenacin adecuada son objetivos inexcusa- 159-183.

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