Antonio Quintans* (ponente), J.A. lvarez** (moderador),
J.L.Gmez Encinas** (editor) :c. Jefe del Departamento de Urgencias - H.G.U. Gregorio Maran. ** Servicio de Urgencias 061 Insalud - Madrid
Resumen El 3% restante de las heridas penetrantes son produ
Las heridas penetrantes suponen en nuestro medio cidas por asta de toro, accidentes casuales (cristales, en torno al 5% de todos los traumatismos, a mucha empalamientos, etc.) y accidentes laborales (herra distancia de la incidencia reflejada en series de mientas, etc.). pases americanos. El predominio de las heridas por arma blanca es abrllmador (ms del 80%), lo que Aspectos anatmicos hace que la mortalidad no sobrepase el 5%. No Las heridas penetrantes son aquellas que rebasan obstante, es necesario conocer en profundidad los ciertos lmites anatmicos a partir de los cuales son principios generales y algunos aspectos especficos de posibles las lesiones viscerales. Desde el punto de la reanimacin y evaluacin inicial de este tipo de vista estrictamente anatmico la pleura o el peritoneo pacientes, con el fin de prestarles la mejor asistencia configuran el lmite en el trax y abdomen, respecti 37 posible. vamente. Sin embargo, la dificultad en poner de En este trabajo vamos a revisar los criterios de manifiesto la violacin de estas estructuras desde el clasificacin y evaluacin inicial de las heridas en punto de vista prctico, aconsej la adopcin de lmi funcin del tipo de arma, localizacin anatmica y tes mas superficiales, fcilmente visibles y, por tanto, situacin clnica del paciente, as como los principios con mayor margen de seguridad. Estos lmites acep de la reanimacin. tados son:
Palabras clave: Herida penetrante. Asistencia extra -Cabeza:
hospitalaria. Paciente estable. Paciente inestable Crneo (sintomtico / asintomtico J. -Cuello : Platisma -Abdomen,trax,extremidades: Introduccin Fascia muscular superficial En nuestra experiencia, las heridas penetrantes producidas por armas han decrecido con respecto a la Sin embargo, estos lmites anatmicos, fcilmente dcada de los 80. Actualmente representan el 25% de demostrables en un ambiente adecuado, pueden ser todos los traumatismos severos atendidos en la muy difciles de evaluar, sino imposible en ocasiones, Urgencia de nuestro centro y el 3-5% de todos los en el medio extrahospitalario, en especial en pacientes traumatismos. El predomino de las heridas produci obesos o heridas de escaso calibre como las produci das por armas blancas alcanza el 80%, frente al 17% das por estiletes. Como consecuencia, en el contexto de heridas por armas de fuego. Como consecuencia, extrahospitalario toda herida debe ser considerada en nuestro medio, la probabilidad de homicidio o potencialmente penetrante a no ser que exista una cIa suicidio con armas de fuego es diez veces menor que ra evidencia de afectacin exclusiva de la piel y tejido en USA y similar al resto de los pases europeos(l). celular subcutneo.
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Otras consideraciones para conceptuar una herida Cualquiera de estas alteraciones pone en evidencia como de alto riesgo y, por tanto, de evaluacin hospi una lesin importante, que de no ser tratada inmedia talaria son : tamente puede comprometer la vida o la viabilidad de un miembro. 1- El tipo de arma Los pacientes estables pueden ser clasificados a su 2- La localizacin anatmica de la herida vez en asintomticos o sintomticos. 3- La situacin clnica del paciente Los pacientes asintomticos pueden no tener lesio nes o bien stas no haberse manifestado todava. En 1 - Tipo de arma cualquier caso, este tipo de pacientes deben ser eva Todas la heridas producidas por armas de fuego luados siguiendo los criterios del tipo de arma y loca deben ser evaluadas en un centro hospitalario. En las lizacin de la herida referidos anteriormente. heridas por arma blanca, un factor a tener en cuenta es Los pacientes estables pero sintomticos son aque la longitud de la hoja. llos que sin tener compromiso vital presentan snto Otro aspecto importante es el mvil. Las agresio mas que indican la presencia de una lesin que requie nes suelen revestir ms gravedad que las autolesiones re tratamiento, en la mayora de los casos quirrgico. o las heridas accidentales. La sintomatologa depende de la regin anatmica La multiplicidad de heridas dificulta su evalua afectada: cin. La presencia de gran cantidad de sangre en las Cabeza: La alteracin del estado de conciencia ropas o en el lugar del suceso sugiere una lesin valorada con la escala de Glasgow y la presencia de importante. lateralidad (pupilas, respuesta motora)sugieren una lesin intracraneal. 2 - Localizacin anatmica Cuello: Los sntomas estn en relacin con las Algunas localizaciones anatmicas hacen que las estructuras vasculonerviosas, va area y tracto diges heridas deban ser consideradas de alto riesgo, debido a tivo cervical. Los hematomas compresivos pueden la capacidad de lesionar estructuras vitales. As, todas producir estridor y disfagia. Las lesiones de los tron las heridas producidas por armas localizadas en la cos arteriales pueden manifestarse por alteracin del cabeza, cuello, regin paraesternal, epigastrio y en el estado de conciencia, asimetra pupilar y alteracin de trayecto de los troncos vasculares de las extremidades la respuesta motora. La presencia de hemoptisis, cre requieren evaluacin en el Hospital. Tambin las heri pitacin, o las heridas soplantes sugieren lesin tra das posteriores del tronco,de localizacin central, en la queal. La disfagia, hematemesis o crepitacin, lesin proximidad de la columna, pueden afectar a vsceras farngea o esofgica. Las alteraciones motoras perif del mediastino posterior o retroperitoneo. ricas pueden sugerir lesin medular o del plexo cervi cal o braquial dependiendo de su extensin y locali
3.- Situacin clnica del paciente zacin.
La clasificacin clsica en pacientes estables o Trax: La crepitacin es el hallazgo ms frecuente inestables es til en la evaluacin y toma de decisio e indica la salida de aire hacia los tejidos blandos de nes en los pacientes con heridas penetrantes. La ines la pared del trax. La dificultad respiratoria indica el tabilidad puede manifestarse en funcin de la lesin colapso pulmonar producido por el acmulo de aire, de diferentes estructuras, por lo que deben incluirse en sangre, o los dos a la vez entre ambas hojas de la pleu esta categora a todos los pacientes que muestren: ra. Las heridas soplantes ponen de manifiesto la comunicacin del espacio pleural con el exterior. En - Inestabilidad hemodinmica las heridas torcicas bajas, por debajo de la areola - Hemorragia externa mamaria o la punta de la escpula posteriormente,el - Hematomas en expansin dolor abdominal puede indicar la penetracin en el - Compromiso de la va area abdomen a travs del diafragma. - Alteracin de la conciencia Abdomen: El dolor es el sntoma ms frecuente y - Signos neurolgicos centrales si hay hemorragia o perforacin de vscera hueca pue - Heridas torcicas soplantes den existir signos de irritacin peritoneal. La disten - Signos de irritacin peritoneal sin abdominal, matidez a la percusin y ausencia de - Isquemia de los miembros ruidos suelen manifestarse ms tardamente a medida - Afectacin neurolgica perifrica que evolucionan las lesiones.
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Extremidades: La hemorragia con formacin o no cin de la ventilacin de un pulmn, acompaado de de un hematoma es el hallazgo habitual. La presencia hiperinsuflacin, timpanismo marcado, dificultad de soplos en la auscultacin o thriJl en la palpacin respiratoria y tardamente cianosis, indica la presen sugiere una lesin arterial. En este caso pueden apre cia de un neumotrax a tensin, que debe ser com ciarse signos precoces de isquemia: ausencia de pul probado puncionando en el 2 espacio intercostal, sos, dolor distal, palidez, frialdad y en casos ya avan lnea medio clavicular, con un Abbocath del 14 zados, parestesias e impotencia funcional. conectado a una jeringa de 50 cc. y aspirando aire libre sin dificultad. La retirada de la aguja, dejando Tratamiento inicial la vaina abierta, permite resolver transitoriamente Las pautas de tratamiento inicial de los pacientes esta emergencia(2). con heridas penetrantes siguen el mismo protocolo Las heridas soplantes, especialmente si su calibre bsico de todos los pacientes traumatizados, aunque alcanza los 2/3 del dimetro traqueal, interfieren con existen algunas particularidades que deben ser tenidas la ventilacin. Deben ser ocluidas con gasa vaselinada en cuenta. fija en tres extremos y dejando un cuadrante sin fijar, De la misma forma es preciso recordar que la con el objetivo de que acte como una vlvula y per mayora de los pacientes con lesiones viscerales van a mita la salida de aire durante la espiracin(2). necesitar una intervencin quirrgica para cohibir una hemorragia o tratar una perforacin, por lo que el Circulacin tiempo, de traslado al Hospital es uno de los factores La hemorragia externa debe ser contenida median que mas influye en la supervivencia. te compresin sobre la herida. El uso de torniquetes en los miembros no est justificado excepto en lesiones Va area masivas con gran hemorragia que no pueda ser con El primer objetivo es lograr una va area permea trolada mediante compresin (por ejemplo perdigona ble, segn las pautas habituales de la fase de reanima da a corta distancia). cin. En las heridas por arma de fuego cervicales debe Deben obtenerse dos vas perifricas gruesas e suponerse lesin vertebral y las maniobras sobre la va infundirse lactato de Ringer o salino isotnico con el area deben ser realizadas con inmovilizacin de la fin de mantener la tensin arterial. columna. En ausencia de sangrado externo importante, la presencia de shock indica hemorragia interna grave. Respiracin y ventilacin La nica excepcin la constituye el taponamiento Asegurar una respiracin adecuada y la ventilacin pericrdico, que puede producirse en relacin a las de ambos pulmones. Administrar oxgeno en concen heridas torcicas en el rea cardaco (regin paraester tracin superior al 85% para lograr una buena oxige nal). La ventilacin normal de ambos pulmones per nacin. Algunas situaciones relacionadas con las heri mite descartar hemotrax y la triada de Beck (hipo das cervicales y torcicas pueden interferir con la tensin, ingurgitacin yugular, ruidos cardacos ventilacin. disminuidos) sugiere este diagnstico, aunque en el En las heridas cervicales, si existe lesin traqueal y medio extrahospitalario los ruidos cardacos son dif salida de aire a travs de la herida una gasa vaselina ciles de valorar y la ingurgitacin yugular puede no da sobre la misma puede evitarla, al tiempo que con estar presente en la mitad de los casos. una ligera compresin se puede cohibir la hemorragia. Sin embargo, ante heridas de esta localizacin, Si la hemoptisis es franca hasta el punto de compro ventilacin normal de ambos pulmones y la ausencia meter la respiracin, el paciente debe ser intubado, de respuesta hemodinmica a la infusin de fluidos pero esta maniobra puede ser extremadamente dificul est justificada la prctica de una pericardiocentesis tosa por la hemorragia y la propia lesin. En las heri por va subxifoidea con un Abbocath 16-18 conecta das anteriores que afectan a todo el compartimento do a una jeringa de 50 cc. Si al avanzar aspirando,en anterior del cuello, con seccin traqueal, es posible la direccin al hombro izquierdo, se obtiene sangre fran intubacin directa del segmento distal de la traquea a ca,se debe aspirar toda la sangre posible y retirar la travs de la herida. aguja, dejando la vaina conectada a una llave de tres Las alteraciones de la ventilacin son frecuentes pasos(2). Si el estado hemodinmico del paciente en las heridas torcicas y suelen indicar neumotrax vuelve a empeorar, puede aspirarse de nuevo tantas o hemotrax o una combinacin de ambos. La anula- veces como sea necesario.
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La herida bies en el contexto extrahospitalario, es necesario Una vez asegurada la vida del paciente (ABC), es tener en cuenta que la estabilizacin hemodinmica el momento de valorar la herida. Una exploracin cui puede no ser posible hasta que el cirujano haya logra dadosa con guantes estriles y lo menos dolorosa posi do cohibir la hemorragia en el quirfano. ble puede dar una idea inicial de su importancia, con Una vez obtenida una va y comenzada la infusin las limitaciones referidas anteriormente. En el crneo de fluidos, perder ms tiempo del necesario intentan puede comprobarse la integridad del hueso o en caso do lograr una estabilizacin hemodinmica, que por contrario la presencia de fragmentos seos, salida de otra parte puede no ser posible, compromete la proba masa enceflica o lquido cefalorraqudeo. Cualquier bilidad de supervivencia del paciente. cuerpo extrao debe ser dejado en su lugar. Otro aspecto frecuentemente discutido es la utiliza En las heridas cervicales por arma de fuego existe cin extrahospitalaria de maniobras o medicamentos la posibilidad de lesin vertebral que puede condicio destinados a disminuir la presin intracraneal en los nar una lesin medular. Por ello, la inmovilizacin traumatismos craneoenceflicos. Debe recordarse que cervical es tan importante como en el trauma cenado. la hipocapnia inducida mediante hiperventilacin tie Las armas blancas no debe ser extradas in situ, so ne que ser monitorizada cuidadosamente con gasome pena de producir una hemorragia severa si estn tapo tras arteriales, puesto que un descenso excesivo de la nando un vaso importante. Pc02 puede dar lugar a vasoconstriccin intensa e Las heridas pueden ser mltiples y con frecuencia isquemia cerebral(4). Por otra parte, el uso de diurti algunas pueden pasar desapercibidas. Es importante cos debe ser indicado por un neurocirujano o cuando, desvestir al paciente y visualizar todo el cuerpo, espe por razones que no se dan en nuestro medio, como cialmente el dorso del tronco en busca de otras heridas. traslados prolongados, la asistencia neuroquirrgica se En general, las beridas deben ser ocluidas con ap va a retrasar considerablemente en un paciente que se sitos estriles, ejerciendo una ligera presin para evi deteriora neurolgicamente. Los corticoides, son rara tar la hemorragia. Cualquier consideracin debe ser mente utilizados actualmente incluso en el medio hos advertida en el Hospital: salida de aire, gran hemorra pitalario. gia, sangre en el escenario, visin de contenido intra El manejo prehospitalario en los pacientes con peritoneal, etc. traumatismos craneoenceflicos, penetrantes o no, 40 incluyen una oxigenacin y circulacin adecuada y Traslado un uso cuidadoso de los fluidos con el fin de prevenir Por ltimo, quiero hacer hincapi en la importancia sobreperfusin y evitar el edema cerebral. de un traslado rpido al Hospital. Cuanto mayor sea la inestabilidad, ms probable es que el paciente vaya a Bibliografa necesitar ciruga para cohibir una hemorragia impor 1. The integrated approach 10 trauma careo 11 International Con gress. The Netherlands. Mayo de 1995. tante. Desde hace muchos aos se sabe, por la expe 2. Thoracic trauma. Advanced Trauma Life Support Student riencia obtenida en conflictos blicos, que la supervi Manual. Ed. American CoIlege 01' Surgeons. Chicago. 1993. vencia de los pacientes traumatizados est en relacin Pginas 111- I 34. directa con el tiempo que transcurre entre la lesin y 3. Sampalis JS. Lavoie A. Williams 11 el al. Impact on-site careo la llegada al hospital. La experiencia en relacin al prehospital time. and level of in-hospital care on survival in severely injured patients. J Trauma 1993. 34:252-261. trauma en un contexto civil ha demostrado tambin 4. Head Irauma. Advanced Trauma Life Suppon Student Manual. este hecho(3). Si bien la permeabilidad de la va area Ed. American College of Surgeons. Chicago. 1993. Pginas y una oxigenacin adecuada son objetivos inexcusa- 159-183.