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The place of psychotherapy in the rehabilitation processes of Acquired Brain Injury survivors is
reviewed in this article. The main difficulties that psychotherapy has found to validate itself as
a useful tool are summarized. The psychotherapy´s primary goals are to facilitate the adhesion
to rehabilitation and the emotional adaptation to physical, cognitive and behavioural changes.
Finally, some directives in the use of this clinical tool are enumerated, differentiating between
psychotherapeutic process and therapeutic interventions.
“La enfermedad implica una contracción de la de las múltiples alteraciones cognitivas, afectivas
vida, pero tales contracciones no tienen por qué ocu- y conductuales que los pacientes presentan en su
rrir. Casi todos mis pacientes, o eso me parece, sean vida diaria (Tabla 1). En la actualidad, se deno-
cuales sean sus problemas, le tienden la mano a la mina de “orientación ambiental”3 a los progra-
vida, y no sólo a pesar de sus condiciones, sino a mas de rehabilitación que intentan establecer un
menudo a causa de ellas, e incluso con su ayuda”1. ambiente terapéutico que ayude a los pacientes y
sus familias a tomar conciencia de los déficits y a
trabajar colaborativamente en la remediación,
1
Neuropsicólogo, Clínica de Neurorehabilitación Los Coihues. Docente Unidad Psicoterapia Dinámica Instituto
Psiquiátrico José H. Barak.
psicoterapéutico con sobrevivientes de LCA se cen- ción y refuerzo, mientras que un paciente frontal
tra en mejorar sus niveles de conciencia, acepta- desorganizado con rasgos narcisistas quizás ex-
ción y realismo14. Si bien en muchas ocasiones en perimente el ofrecimiento de ayuda como la con-
necesario disminuir diversas sintomatologías tundente evidencia de sus fallas.
reactivas al suceso traumático de adquirir una le- b) La psicoterapia necesariamente debe poseer
sión cerebral, no debe olvidarse que el eje de las un enfoque ecléctico24. El terapeuta debe tener la
intervenciones radica, en un comienzo, en ayudar- suficiente formación y flexibilidad para incluir en
les a comprometerse activa y positivamente en el su rol el entrenamiento de funciones cognitivas y
logro de metas17. Sólo después de lograr esto po- técnicas compensatorias, la manipulación ambien-
demos adentrarnos en responder cómo el sobrevi- tal, así como también la comprensión conductual,
viente puede reconstruir sus relaciones interperso- cognitiva y psicodinámica del paciente.
nales y restaurar su sentido de identidad3. c) El terapeuta debe comenzar su trabajo por el
Una de los grandes errores de los psicotera- área (emocional, cognitiva o conductual) de me-
peutas es suponer que problemas emocionales, nor resistencia, facilitando la sensación de domi-
como la ansiedad y depresión, deben ser aborda- nio24. Pacientes con rasgos de personalidad cen-
dos inmediatamente, constituyéndose en el foco trados en la resolución de problemas y no en el
inicial y exclusivo del trabajo psicológico. No res- contacto afectivo pueden sentirse inicialmente más
petar el timing en el desarrollo del proceso afec- cómodos fortaleciendo la alianza de trabajo, por
tivo, o las prioridades del paciente, es un motivo medio del reentrenamiento cognitivo de ciertas
recurrente de ruptura de alianza de trabajo3. Por capacidades funcionales (ej. la rehabilitación de
otro lado, psicólogos que centran sus esfuerzos la capacidad de retener la información leída en
exclusivamente en la esfera cognitiva, desatendien- un diario). Otros, emocionalmente más
do aspectos emocionales o de personalidad, no desestructurados al comienzo, pueden sentir que
logran contener y regular las primitivas ansieda- cualquier ejercicio cognitivo les refleja sus difi-
des de los pacientes23, fallando también en facili- cultades, aumentando su nivel de angustia. En
tar un enfrentamiento emocionalmente más estos casos, incluso las evaluaciones cognitivas de
adaptativo y la redefinición de la identidad24. rigor pueden ser experimentadas como una ame-
Como principios del abordaje psicoterapéu- naza, debiendo ser estratégicamente postpuestas.
tico con sobrevivientes de LCA podemos señalar: d) Facilitar cognitiva y afectivamente el procesa-
a) El terapeuta siempre debe considerar el deli- miento de la información respecto a las vivencias
cado balance entre generalidad e individualidad del del paciente. Hemos señalado que la disminución
paciente24. Muchas veces los equipos de neuro- de la ansiedad y confusión de los pacientes es un
rehabilitación etiquetan a los pacientes, por ejem- elemento central del trabajo psicoterapéutico con
plo, como frontales, afásicos o anosognósicos. Así sobrevivientes de LCA. En muchas ocasiones, es-
como ninguna lesión se ubica en el mismo sitio, tas emergen debido a que la persona no sabe por
o posee la misma extensión, ningún cerebro po- qué su mente esta tan lenta, por qué olvida, o
see tampoco la misma red de conexiones, porque por qué queda en blanco cuando intenta llevar a
la historia vital que lo ha moldeado a través del cabo una secuencia de pasos para vestirse. Cons-
tiempo es inevitablemente particular25. Además, truir un modelo explicativo junto al paciente, res-
si utilizamos el ejemplo del paciente “frontal”, pecto a su accidente, la zona lesionada, las conse-
bien sabemos que ningún paciente frontal es idén- cuencias esperables y las posibles formas de ma-
tico a otro; hay pacientes frontales más concre- nejarlas, es una intervención central en casi to-
tos, apáticos, desorganizados o desinhibidos. Y dos los programas de rehabilitación con orienta-
es más, un paciente frontal desorganizado con ción ambiental y ha mostrado alta eficacia en la
rasgos de personalidad infantiles, podrá utilizar disminución de sintomatología reactiva y en el
al terapeuta y el equipo como base de explora- aumento de la conciencia de enfermedad. La en-
trega de la información debe ser realizada de ta reacciones para restaurar, reponer, compensar y
acuerdo a la disponibilidad afectiva del paciente preservar su identidad. Por muy extrañas que es-
a escucharla y a los recursos cognitivos para com- tas reacciones parezcan, debemos comprender su
prenderla e integrarla. La constante repetición estructura y dinamismo, ofreciendo los recursos
de la información, el uso de esquemas gráficos y y apoyos necesarios para facilitar la tendencia es-
cuadernos de notas, son todas estrategias de uti- pontánea a preservar esa identidad y equilibrio
lidad para este fin. psíquico. En otros términos, la falla en los proce-
sos cognitivos, que evolutivamente existen para
Psicoterapia e intervenciones lidiar con la realidad interna y externa, no elimi-
terapéuticas na la tendencia natural del organismo a relacio-
narse con el ambiente. Consideremos el caso del
La naturaleza de los procesos de neuroreha- Sr F como un ejemplo respecto a la utilidad de
bilitación exige considerar la necesidad de dife- comprender la experiencia subjetiva del paciente
renciar entre procesos psicoterapéuticos e interven- para diseñar intervenciones ambientales. El Sr F
ciones terapéuticas. Como hemos señalado, exis- es un hombre de 80 años con un extenso infarto
ten pacientes que espontáneamente presentan un temporal, parietal y frontal derecho. Presenta se-
motivo de consulta. Otros pueden construirlo en veras alteraciones en la memoria de trabajo y un
la medida que se confrontan con sus necesidades clásico síndrome de hemisferio derecho: negligen-
afectivas y problemas cognitivos Hay también cia, anosognosia, confabulación y misoplejia22.
pacientes que requieren meses o años para tomar T: ¿Qué consecuencias le dejó el accidente (según
conciencia respecto a la perdurabilidad de sus li- el, accidente de automovilístico)?
mitaciones, exigiendo que el terapeuta no los con- P: Dolor de piernas.
fronte y más bien se alíe a sus expectativas T: ¿Nota algo distinto en como funciona su ca-
restaurativas. En todas estas situaciones, en di- beza?
versos momentos y a diversos ritmos, podemos P: El cerebro tiene problemas, porque se me ol-
observar la constitución de un paciente psicológico, vidan las cosas, se me pone en blanco toda la
que permite el inicio de un proceso psicotera- mente. Fuertes dolores en la cabeza. Un esta-
péutico. No obstante, existen muchos otros ca- do de sobresalto. Ando con miedo, a nada es-
sos donde, debido a rasgos premórbidos de per- pecial. Ya no salgo solo, me siento despro-
sonalidad o a severas alteraciones cognitivas y tegido solo. Es algo raro, no me pasaba antes,
conductuales –desorientación, confabulación, tener que andar con cuidado. Se puede llamar
anosognosia, apatía, alteraciones de lenguaje o miedo.
memoria–, la instauración de un proceso psico- T: ¿Hace cuanto tiempo que tiene estos proble-
terapéutico no es posible. Es aquí donde el con- mas físicos?
cepto de intervenciones terapéuticas adquiere P: Hace 12 meses
todo su sentido. T: ¿Y cómo lo ha llevado?
Entenderemos por intervenciones terapéuticas P: Últimamente vendiendo cosas, acciones. He
la amplia gama de acciones –modificaciones am- buscado que las perdidas no sean totales, ven-
bientales, psico-educación o estrategias compen- der activos y dejarlo en el pasado no más.
satorias– que el equipo puede llevar a cabo desde T: ¿Y cómo se encuentra ahora?
la comprensión psicológica profunda de la experien- P: Mi vida más tranquila, pero he estado muy de-
cia subjetiva del paciente sobre sí mismo y sobre licado, tengo secuelas que investigan los médi-
su relación con el mundo. A pesar de que éste no cos todavía (...) mareos que me duran 3 a 4
pueda adherir activamente al proceso de rehabi- días. No me dejan sólo en la oficina, siempre
litación. Como ha señalado Sacks1: todo orga- tengo que estar con alguien, no puedo manejar
nismo –y todo paciente, diríamos aquí– presen- de noche, quieren que vaya con otro chofer.
T: ¿Usted necesita andar con otra persona? ¿Se gar, transformando a las cuidadoras en secreta-
refiere a sus cuidadoras? rias que lo ayudan en sus tareas directivas. Su
P: Me acompañan a la oficina, hacen las veces de intensa preocupación por las finanzas de la em-
secretarias. Mantienen la agenda. presa, la seguridad y el bienestar de la familia
T: ¿Y cómo ve la cosa para adelante? son asimismo escenarios, si bien confabulatorios,
P: Volver a mi vida como era. No preocuparme por que sostienen una experiencia coherente de sí mis-
mi oficina, ni por el movimiento, tener gente, el mo en el mundo. Asombrosamente, algo en él
medio nos da (esto refiere a la buena situación presiente también una salida. Adaptarse a los
económica, y a la ayuda de sus hijos en la em- cambios de la LCA implica no preocuparse por la
presa). oficina y tener gente que ahora haga el trabajo.
Comprender la experiencia del Sr F permite
Considero útil, al análisis de la interacción la personalizar la confabulación, como un intento
perspectiva utilizada por Feinberg26, al abordar del organismo en preservar su identidad, por me-
lo que el denomina Perturbaciones neurológicas del dio del sostenimiento de un sentido de continui-
Self. Feinberg señala que el análisis de los repor- dad en el tiempo de la experiencia, y la genera-
tes verbales de estos pacientes se asemeja a la lec- ción de explicaciones coherentes para la conduc-
tura psicoanalítica de un sueño o a la interpreta- ta y los eventos ambientales27. Sólo así parece ser
ción de una película o novela, permitiendo acce- posible para el Sr F regular la cotidiana ansiedad
der a aquellos aspectos de su autoconcepto y mo- de fragmentarse, o de no tener orientación algu-
tivaciones, de las cuales no están concientes. El Sr na28.
F era un hombre extremadamente activo, quien Si entendemos la vivencia de confusión y te-
a pesar de su edad era el patriarca que velaba y rror, producto de la incapacidad de procesar nue-
protegía aún a sus hijos ya adultos. No es extra- va información y orientarse por sí mismo, la cons-
ño entonces que describa como algo “raro” su trucción de un ambiente estable y una rutina
experiencia de sentirse él asustado, desprotegido predecible adquieren una innegable cualidad te-
y frágil (el estado de sobresalto, o tener que andar rapéutica. La disminución de la ansiedad, confu-
con cuidado). El afecto que lo inunda es el miedo, sión y agitación es ostensible, por ejemplo, cuan-
pero también hay algún registro desplazado de do se anticipa verbalmente al Sr F las acciones
la pérdida (he buscado que las pérdidas no sean que se realizarán al desplazarlo de un lugar a otro
totales) y de sus mecanismos de enfrentamiento (estamos subiendo a un auto para ir a la clínica), o
(dejar lo sucedido en el pasado). Si bien parece al movilizar partes de su cuerpo en las terapias
sentir que ha perdido la conducción de su vida física (ahora lo tomare de la cintura para ayudarlo
(ir con otro chofer), aún lucha por sostener su lu- a ponerse de pie).
Resumen
Correspondencia:
Christian Salas Riquelme
Laguna Sur 6561, Estación Central, Santiago.
Fono: 4657900. Fax: 4657902.
E-mail: csalas@loscoihues.cl.