Melasma
Dr. M. Carreras
Departamento de Investigacin y Desarrollo
E. Carreras. Novartis Consumer Health, S.A.
La palabra melasma proviene del griego mancha
oscura y ha entrado en nuestro vocabulario, no
slo el mdico/farmacutico sino incluso el
popular, con toda normalidad. Un melasma es una
pigmentacin adquirida de color pardo, ms o
menos oscura, que se produce en las zonas
expuestas al sol, con ms frecuencia en la cara, y
como consecuencia de la radiacin solar. Puede
estar asociada al embarazo, a la administracin de
anticonceptivos hormonales o, posiblemente, a
otras medicaciones, como el caso de la
difenilhidantona, o incluso ser de origen
idioptico1. Cuando se asocia al embarazo ha
recibido tradicionalmente el nombre de cloasma
gravdico, aunque en los ltimos aos los puristas
de la terminologa mdica prefieren utilizar el
nombre general de melasma.
El melasma es ms frecuente y se aprecia ms en
pieles oscuras que en las claras y su incidencia es
mayor en mujeres que en hombres, de modo que
el melasma en el hombre representa slo un 10%
de los casos. En cuanto a su distribucin
geogrfica, es mucho ms frecuente en pases de
fuerte insolacin como los caribeos y los
mediterrneos1.
El cloasma gravdico aparece en un 70% de las
embarazadas, especialmente en las de piel ms
oscura, durante la segunda mitad del embarazo.
Su intensidad no est necesariamente relacionada
con la melanosis general. En el caso del melasma
relacionado con la toma de anticonceptivos
hormonales, la incidencia es elevada,
especialmente en mujeres de piel oscura que vivan
en zonas de elevada insolacin. Durante los
primeros estudios clnicos realizados en pases
caribeos con anticonceptivos orales formulados a
base de combinar estrgenos y progestgenos
utilizados en mujeres de piel morena, se describi
una incidencia en la aparicin de melasma de un
20%. En la actualidad, en la clnica diaria se
siguen encontrando muchos casos de melasma
asociados a la toma de anticonceptivos orales que
combinan estrgenos y progestgenos. En los
ltimos aos se ha descrito una incidencia de
melasma en mujeres menopusicas como
consecuencia de los tratamientos para la
prevencin de la osteoporosis a base de combinar
estrgenos y progesterona.
La patognesis del melasma se desconoce, sin
embargo, de la incidencia clnica, se deduce que su
aparicin est directamente relacionada con la
radiacin solar y con los niveles de estrgenos y
progestgenos, pero no slo de estrgenos, puesto
que en los tratamientos de mujeres menopusicas
slo a base de estrgenos no se detecta un aumento
de la incidencia de melasma, mientras que durante
el embarazo, en el que se produce un incremento
de los niveles de estrgenos y progestgenos, y en
los tratamientos anticonceptivos orales o con
terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia
con combinaciones de estrgenos y progestgenos
s se producen frecuentemente melasmas.
La pigmentacin suele aparecer en pocas semanas,
especialmente despus de la exposicin solar. En
mujeres con melasma, ste suele oscurecerse pocos
das antes de cada menstruacin. Su distribucin
es simtrica en los pmulos, alrededor de la boca y 13
en la frente. En un menor porcentaje de casos
aparece en las zonas malar o mandibular de la cara
y, ocasionalmente, en el dorso de los antebrazos.
Para valorar el melasma se debe tener en cuenta la
intensidad, localizacin y profundidad del
pigmento. La lmpara de Wood permite
clasificarlo en superficial, si la superficie se
oscurece cuando se ilumina con la luz de Wood;
profundo, si no se modifica, y mixto, cuando
coexisten ambas circunstancias2. Adems, puede
ser til evaluar la intensidad de la pigmentacin y
el ndice negro/rojo en la misma, indicativo de la
proporcin de feomelanina y eumelanina
presentes en la pigmentacin.
El melasma constituye una preocupacin esttica
de primer orden en una sociedad en la que la
belleza ocupa un lugar preminente, tanto desde un
punto de vista personal como social. Es por ello
que en las consultas dermatolgicas son frecuentes
los casos de personas con melasma en busca de
una normalizacin de su pigmentacin. En este
caso, como casi siempre, ms vale prevenir que
curar, y la proteccin solar constituye la mejor
medida preventiva.
Para evitar su aparicin es imprescindible evitar la
irradiacin solar y, si no es posible, habr que
protegerse de ella mediante la utilizacin de filtros
solares. En el caso del cloasma gravdico esta
afirmacin es ms fcil de cumplimentar porque la
Matronas Profesin 2003; vol. 4, n. 11
 mujer embarazada es consciente de su estado y,
debidamente aconsejada, puede protegerse
durante toda la gestacin. Esta recomendacin es
especialmente importante en zonas geogrficas de
fuerte insolacin.
Hay que tener en cuenta que para la prevencin
del cloasma gravdico la proteccin solar debe ser
diaria, no slo cuando se vaya a tomar el sol, sino
siempre que se est sometido a la radiacin solar
en la vida diaria, durante todo el embarazo y
especialmente a partir del cuarto mes. Ello
condiciona, tambin, el tipo de producto a utilizar,
puesto que en este caso, por ejemplo, no es
necesario que el protector sea resistente al agua
aunque s que posea una elevada persistencia
sobre la piel, por lo que es ms deseable la
utilizacin de un producto con las caractersticas
cosmticas propias de una crema hidratante, y en
este sentido, nos acercamos ms al concepto de
producto hidratante con proteccin solar que al de
un filtro solar hidratante. Adems, como
consecuencia de los cambios en los niveles
hormonales que tienen lugar durante la gestacin,
se produce un aumento de la secrecin sebcea y
la piel de la embarazada suele ser ms grasa de lo
que era antes del embarazo, por lo que para que el
producto sea aceptable por la embarazada el
excipiente debe dejar un mnimo residuo lipdico.
En consecuencia, conceptualmente, el producto a
14 utilizar ser una crema hidratante con un elevado
factor de proteccin y adecuado para pieles grasas.
Para la prevencin del melasma de origen
farmacolgico, el mdico prescriptor, y sobre todo
el farmacutico, deber aconsejar la proteccin
solar siempre que el paciente deba tomar algn
medicamento susceptible de ocasionar un melasma
o de producir efectos fototxicos o
fotosensibilizantes.
En caso de aparicin de melasma asociado a
alteraciones hormonales es ms difcil, sino
imposible, preverlo y prevenirlo por lo que con
frecuencia no queda ms remedio que tratarlo a
posteriori.
Recientemente se ha publicado una muy
interesante revisin del tratamiento del melasma3
de la cual quisiera destacar un prrafo de su
conclusin final:
El tratamiento del melasma es muy complicado
y muchas veces no alcanzamos los resultados
esperados. En todo caso, despus de identificar
posibles causas, es preciso exponer a la paciente
con toda claridad los problemas del tratamiento.
Es necesario insistir en que si no hay una
adecuada fotoproteccin el tratamiento no
sirve.
Es decir que, del mismo modo que para prevenir
la aparicin del melasma era imprescindible la
proteccin solar, tambin lo es en el transcurso del
tratamiento si se quieren tener posibilidades de
alcanzar el xito.
Al plantear el tratamiento del melasma el
dermatlogo deber, en primer lugar, realizar una
investigacin etiolgica del caso con el fin de
delimitar posibles asociaciones con otros procesos.
TRATAMIENTO
Respecto a los posibles tratamientos, sealar
algunas de las posibilidades descritas en el
esquema desarrollado por Serrano y Camps en la
mencionada revisin3.
En primer lugar, la proteccin solar. Es evidente
que las pigmentaciones se producen por el
estmulo de los melanocitos que ocasiona la
radiacin UV, juntamente con otras circunstancias
que ya hemos comentado. Por tanto, es
imprescindible una proteccin amplia (UVA-
UVB-UVC) y elevada frente a la radiacin UV
todo y cada da, incluso en das nublados, pues las
nubes slo filtran el 10% de la radiacin UV que
incide sobre ellas. Adems, no hay que olvidar que
el sol no es la nica fuente de radiacin UV, sino
que las lmparas incandescentes, las pantallas de
ordenador, el televisor tambin emiten
radiaciones UV, y muchos nos pasamos muchas
horas delante del ordenador. En consecuencia,
podramos decir que la proteccin solar debera
constituir ms bien un deseable hbito sanitario
que un mtodo para la prevencin o tratamiento
de enfermedades.
En cuanto a los tratamientos propiamente dichos,
en primer lugar, destacar los principios activos que
inhiben o bloquean la melanognesis. El ms
caracterstico de ellos es la hidroquinona que hasta
hace poco4 se poda utilizar en cosmtica a una
concentracin mxima del 2%. En la actualidad
puede incluirse con esta finalidad en especialidades
farmacuticas publicitarias (EFP) tambin hasta
una concentracin mxima del 2%, lo cual es
sorprendente teniendo en cuenta que se utiliza en
concentraciones del 4-5%, y uno esperara que al
ser incluida en una EFP se pudiera utilizar a
concentraciones superiores a las que la limitaba
anteriormente la legislacin cosmtica.
Otro principio activo a comentar es el cido
kjico, que, adems de la accin reversible sobre
la tirosinasa, posee un espectro de absorcin UV
interesante que potencia su accin al actuar como
un filtro solar, aunque hay que recordar que no
est autorizada su utilizacin con esta finalidad
puesto que no est incluido en el anexo VI del
Real Decreto de cosmtica.
El cido retinoico solo o combinado con otros
agentes tiene efectos despigmentantes, tanto en
pigmentaciones postinflamatorias como en el
melasma. Su utilizacin en cosmtica est
prohibida y, por tanto, su uso queda restringido al
mbito de los medicamentos. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que al no estar autorizada la
indicacin despigmentante no puede formularse
con esta finalidad.
De todos los tratamientos y mezclas de
tratamientos que mencionan los Dres. Serrano y
Camps, es sorprendente la disparidad de los
resultados obtenidos en los diferentes estudios que
citan. Por ejemplo, al referirse a la hidroquinona,
comentan, citando un trabajo de Arndt y
Fitzpatrick5, que su eficacia en crema es de
alrededor del 80%, sin encontrar diferencias
importantes entre las concentraciones de 2 y 5%,
aunque las concentraciones bajas son menos
irritantes; sin embargo, ms tarde al hablar del
cido azelaico comentan que su eficacia es mayor
que la crema de hidroquinona al 2% y comparable
a la hidroquinona al 4%, con un nivel de efectos
secundarios similares, lo que parece
contradictorio con lo anterior. Ms an, al
comentar el trabajo de Verallo-Rowel y cols., en el
que se compara la hidroquinona al 2% con el
cido azelaico al 20%, se comenta que la eficacia
teraputica del cido azelaico es superior que la de
la crema de hidroquinona al 2%, con una
respuesta buena en el 75% del grupo con azelaico
frente slo al 19% de los que se trataron con
hidroquinona al 2%, lo cual es mucho menos que
lo referenciado en el trabajo de Arndt y
Fitzpatrick citado anteriormente. Con todo ello
quiero decir que desgraciadamente es muy difcil
comparar la eficacia de los tratamientos y que los
resultados obtenidos por distintos investigadores a
menudo son contradictorios por lo que en
ocasiones la bibliografa en lugar de aclararnos las
ideas nos las confunde y, en definitiva, lo que
marcar nuestra opinin sobre la eficacia de un
tratamiento frecuentemente es nuestra experiencia
personal. Por esta razn, se cre el concepto de
medicina basada en la evidencia, que pretende
disponer de revisiones sistemticas de estudios
prospectivos y randomizados con el fin de poder
llegar a conclusiones menos contradictorias.
En los ltimos aos se han desarrollado
tratamientos con peelings qumicos con resultados
muy esperanzadores. Me parecen muy
interesantes las consideraciones que hacen los
Dres. Serrano y Camps en su revisin: La
destruccin de los melanocitos (mediante el
peeling) se traduce en una hipocroma y la
reaccin inflamatoria de reparacin que se
produce en los peelings puede originar una
hiperfuncin de los melanocitos, que se traduce en
una mayor pigmentacin, mucho ms evidente en
individuos de piel oscura. (...) No deben hacerse si
la mujer no est dispuesta a una fotoproteccin
total. En consecuencia, es importante que al
recomendar a un paciente, frecuentemente
femenino, la posibilidad de que un dermatlogo le
realice un peeling para tratar un melasma se le
adviertan los riesgos y las consecuencias
posteriores de su realizacin, para evitar no slo
disgustos posteriores sino simplemente prdidas
de tiempo y que se asuman falsas expectativas que
despus no pueden verse cumplidas, aunque slo
sea por no cumplir con los requisitos que exige la
tcnica.
Para terminar, decir que la teraputica con lser es
el ltimo grito en el tratamiento del melasma, si
bien todava deberemos esperar un cierto tiempo
para saber con certeza hasta dnde puede llegar.
En conclusin, el tratamiento del melasma no es
fcil y a menudo requiere tratamientos
combinados sin alcanzar muchas veces el resultado
deseado, lo cual da ms valor a la posibilidad de
prevenirlo evitando la exposicin solar.
Esperemos que en un futuro no muy lejano
podamos disponer de nuevas posibilidades
teraputicas que nos permitan ser ms optimistas.
De momento y, siguiendo el viejo adagio de ms
vale prevenir que curar, concluiremos que lo
mejor es evitarlo mediante la utilizacin de una
proteccin solar adecuada con filtros solares
que protejan de un modo muy eficaz (factor
de proteccin igual o superior a 35) tanto frente al
eritema como frente a la fotoinmunosupresin en
casos de fuerte insolacin (playa, piscina,
montaa, esqu, deportes o actividades al aire
libre), y mediante la utilizacin de una crema
hidratante con factor de proteccin al menos de 25
para la proteccin diaria de la piel, especialmente
en aquellas circunstancias en las que es ms
probable la aparicin de melasma, como puede ser 15
durante el embarazo o cuando se toman
anticonceptivos orales o terapia hormonal
sustitutiva.
BIBLIOGRAFA
1. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK,
Suurmond D. Color atlas and synopsis of clinical
dermatology, 3 edicin. Nueva York: McGraw-Hill,
1997; 300-301.
2. Kanwar AJ, Dhar S, Saur S. Treatment of melasma
with potent topical corticosteroids. Dermatology 1994;
188: 170.
3. Serrano Ortega S, Camps Fresneda A. Tratamiento
del melasma. Dermatol Cosmet 2001; 11(1): 11-18.
4. O.M. del 3 de agosto de 2000 por la que se adaptan
por tercera vez al progreso tcnico los anexos del Real
Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre productos
cosmticos. Publicado en el BOE del 17 de agosto de
2000.
5. Arndt KA, Fitzpatrick TB. Topical use of
hidroquinone as a depigmenting agent. JAMA 1965;
194: 965-967.
Matronas Profesin 2003; vol.
marzo4, n. 11