MEDICIN LEGAL

PROBLEMA DE CAUZALITATE N MEDICIN

Gheorghe Baciu, Andrei Pdure
Catedra Medicina legal

Summary
The problem of causality in medicine
Opinion of the authors and scientific explaining of causality problem in medicine is
presented. Medico-legal importance of causality relation between trauma and its consequences is
pointed out. Possibilities of estimation of causality relation between deficient medical assistance
and consequences are discussed.

Rezumat
n lucrare este prezentat viziunea autorilor i interpretarea tiinific din literatur a
problemei de cauzalitate n practica medical. Se accentueaz importana rezolvrii legturii de
cauzalitate dintre traum i consecine la efectuarea expertizei medico-legale, care n mare
msur contribuie la stabilirea adevrului socio-juridic. Se atrage atenia la posibilitile de
apreciere a legturii de cauzalitate dintre deficienele admise n activitatea profesional medical,
inclusiv a bolilor iatrogene i consecinele survenite.

Una dintre importantele probleme pentru desfurarea corect a urmririi penale i luarea
deciziilor judectoreti este aprecierea legturii dintre cauz i efect. Legtura de cauzalitate n
teoria i practica medical este o problem specific i de mare valoare ntru perceperea
aspectelor ce in de diagnosticare, evoluie a proceselor patologice i inclusiv selectare adecvat
a metodelor de tratament. De pe poziiile principiilor dezvoltrii i degradrii n natur,
cauzalitatea poate fi determinat n felul urmtor: orice modificare ce condiioneaz o calitate
nou are cauz i consecine. Deci, cauzalitatea este o problem filozofic bazat n general pe
principiul legturii universale. Cu toate c stabilirea unor relaii de cauzalitate dintre diferite
fenomene ce au loc n natur este un proces dificil i anevoios, el este totui posibil.
Problema cauzalitii n medicin a fost profund studiat de renumitul patolog rus I.V.
Davdovski care, ntr-o lucrare fundamental nc din 1962, scria urmtoarele: Aprecierea
legturii de cauzalitate este o form de determinare a proceselor ce au loc n natur. Aceste
legturi permit a nelege de ce procesul evolueaz ntr-o anumit direcie, de ce dintre
multitudinea posibilitilor real existente se manifest anume aceasta.
Etiopatogenia bolilor, scria Davdovski, nu poate fi studiat fr a se delimita trei dintre
cele mai principale forme de cauzalitate, care adesea sunt att de corelate, nct este dificil a le
diviza. Din ele fac parte: a) legtura dintre condiiile specifice ale mediului, care contribuie la
apariia patologiei i instalarea unei forme nosologice a bolii; b) legtura dintre cauza i
consecina intranosologic; c) legtura de cauzalitate internosologic.
Condiiile specifice ale mediului contribuie ntotdeauna la apariia fiecrei uniti
nosologice i se afl cu aceasta ntr-o legtur de cauzalitate. Ele pun n aciune factorii
etiologici. Noiunea de condiii specifice ale mediului include i particularitile individuale
ale organismului, dar nu n calitate de unitate nosologic separat care contribuie la apariia unei
boli concrete. Totodat, chiar i cele mai agravante condiii specifice ale mediului nu provoac o
anumit boal, dac lipsete factorul etiologic, care poate fi provocat prin aciunea acestor
condiii specifice n calitate de mecanism declanator. Spre exemplu, dac nu ar exista arma de

125
foc nu s-ar produce i plaga mpucat, dac n-ar exista omul care s apese pe trgaci iari nu s-
ar produce plaga mpucat.
V.T. Dragomirescu (1995) consider c, pentru teoria i practica medico-legal categoria
filozofic de cauzalitate reprezint att un principiu fundamental legat de necesitatea de
transpunere a determinismului concret al fenomenelor bio-medicale i psihologice la viaa
social, n general i n mod particular de raportare la cauzalitatea social-juridic, ct i o metod
de soluionare a obiectelor principalelor categorii de expertize, precum i de obiectivare
(argumentat) a concluziilor acestor lucrri. Cauzalitatea nu se confund nici cu etiologia i
etiopatogenia, dup cum cauza nu trebuie confundat cu agentul etiologic.
Autorul subliniaz c cauza trebuie neleas drept o interaciune pe plan individual ntre
fondul bio-psiho-organogen i condiiile permanente pe care le implic. Condiia reprezint
situaia sau mprejurarea de care depinde apariia unui fenomen sau care influeneaz aciunea
unei cauze, putnd-o stimula sau frna. Efectul se poate defini astfel ca fenomenul care rezult
din interaciunea cauzelor, condiiilor i circumstanelor i care este determinat n mod necesar
de cauza nsi. n special se accentueaz c criteriologia care se utilizeaz sau care trebuie
utilizat n soluionarea medico-legal a cauzalitii din orice domeniu (traumatogeneza,
tanatogeneza etc.) trebuie s fie exclusiv medical, chiar dac este vorba de o cauzalitate
complex.
Gh. Scripcaru, T. Ciornea, N. Ianovici (1979) menioneaz, c ntr-un fenomen biologic,
cauza va fi ntotdeauna factorul fr de care efectul nu apare chiar n prezena unor condiii
favorabile, deoarece ea trebuie s imprime ntotdeauna efectului biologic, tabloul principal,
specificul calitativ, s precead i s genereze efectul, s aib caracter necesar. Condiia va fi
elementul ce confer particulariti suplimentare cauzei, cum ar fi, de exemplu, determinarea
momentului apariiei efectului. Cauza este deci elementul obligatoriu, hotrtor, necesar, iar
condiiile snt elementele secundare ntmpltoare. Condiia nu poate niciodat genera izolat
efectul. Astfel, va exista o legtur cauzal chiar de nu s-a acordat un ajutor medical prompt i
calificat, sau victima avea o stare fizic precar, deoarece, atare factori cu valoare de condiie se
altur cauzei iniiale n producerea efectului biologic i mai ales juridic.
Interrelaia cauzelor externe cu condiiile interne pune expertizei cele mai dificile
probleme de cauzalitate biologic, deoarece frecvent o cauz extern nu acioneaz la fel asupra
diferitelor organisme, iar un efect poate deveni ulterior cauza unor noi raporturi patologice n
organism, condiionate de factori de mediu intern.
De menionat, c rolul cauzei sau condiiilor nu poate fi absolutizat n cadrul expertizei
medico-legale, deoarece ntr-un caz factorul determinant al morii poate fi condiia, n timp ce n
altul numai factorul extern (cauza). Deci, n medicin se stabilete legtura de cauzalitate
dintre fenomenele biologice, iar organele de drept i cele ale justiiei apreciaz cauzalitatea
socio-juridic.
Prof. Gh. Scripcaru i colaboratorii (1979) consider c aprecierea medical a unui raport
de cauzalitate nu este incompatibil cu punctul de vedere juridic asupra cauzalitii i nu
constituie o imixtiune n aspectele judiciare ale speei. Medicul apreciaz anumite laturi ale
legturii cauzale, impuse gndirii sale de micarea biologic a materiei, aspectele cauzalitii n
ntregime, n raport de micarea social a materiei, revenindu-i juristului. n cauzalitatea juridic,
privit ca trstur a laturii obiective a infraciunii, se include deci i cauzalitatea biologic.
Cauzalitatea biologic contribuie la aprecierea cauzalitii juridice, plecnd de la studiul
interrelaiei juridice. Pornind de la studiul interrelaiei dintre cauz i efect ca i al condiiilor ce
intervin n aceast relaie, din multiplii factori implicai ntr-un efect, medicul va izola pe cei cu
semnificaie cauzal-biologic n rezultatul produs i prin aceasta, implicit, cu semnificaie de
conduit antisocial, ilicit.
Autorii nominalizai apreciaz c n medicina legal cauzalitatea este mai ampl dect n
drept sau medicin, n general, i este ntlnit sub forme mai variate, deoarece etapa biologic
de micare a materiei este infinit i, prin aceasta, mai concret fa de etapa sa social-juridic,
unde intervine abstractizarea gndirii noastre ce esenializeaz diversitatea i, n continuare,

126
consider c medicina fiind complex, aa cum nsi natura este infinit, nu este o greeal din
partea expertului dac se refer la toate aspectele unei cauze, inclusiv acelea care nu decurg din
problematica medico-legal, dar implic definirea unei infraciuni, cum ar fi cauzalitatea
juridic.
Caracterul esenial aplicativ, pragmatic al cercetrii i interpretrii cauzalitii n
medicina legal, arat V.T. Dragomirescu, impune necesitatea delimitrii precise, n sensul
staturii noiunilor cu care se opereaz. Activitatea de expertiz implic o activitate permanent
de cercetare i interpretare pe baza i prin intermediul studiului cauzalitii, avnd ca trstur
specific nceperea cercetrii de la analiza efectului pentru a ajunge la stabilirea cauzelor
acestuia n procesul de determinare reconstitutiv, ns totodat n virtutea unei experiene
ctigat n domeniu, tinznd spre o anticipare a desfurrii fenomenelor ntr-o etap ulterioar
(predicie). nsi predicia se bazeaz pe postdicie i ajut cunoaterea i interpretarea pe baze
tiinifice a transformrii posibilitii n realitate, a unui fapt ipotetic n tetic, a unei prezumii n
adevr.
Cercetnd problema interaciunii dintre traumatism i afeciunile preexistente sau
concomitente, Gh. Baciu (1971) i Vl. Beli (1995) recomand ca n aprecierea final a unui caz
i n precizarea raportului de cauzalitate s fie luai n consideraie toi factorii care au putut
produce abateri de la evoluia fiziologic a unei leziuni traumatice, obligaia expertului fiind acea
de a preciza condiiile agravante i de aprecia consecinele reale imediate sau ndeprtate ale
unui traumatism. Totodat, se va ine seama i de promptitudinea i corectitudinea tratamentului
aplicat, precum i de cooperarea traumatizantului. n aceast ordine de idei Constana Nane
(1995) subliniaz c, uneori nlnuirea cauzal dintre factorul agresional extern i efectul final
se poate prelungi n timp sau n legtur cu afeciuni concuratoare preexistente sau intercurente.
Nu ntotdeauna este uor a se aprecia legtura de cauzalitate dintre traum i dereglarea
sntii la persoanele agresate n cazul cnd diagnosticul clinic inclus n documentele medicale
este ntocmit incorect din punct de vedere etiopatogenetic sau se bazeaz pe un set de simptoame
(sindroame) cu caracter subiectiv. Evident, un diagnostic clinic fr obiectivizare
etiopatogenetic suficient nu permite a se stabili adecvat legtura de cauzalitate, induce o
apreciere incorect a gravitii medico-legale a vtmrii corporale i, n ultim instan, poate
servi drept temei pentru o calificare juridic greit.
O alt situaie este n cazul cercetrii cadavrelor. n procesul stabilirii diagnosticului i
identificrii unitii nosologice principale medicul legist apreciaz legtura de cauzalitate dintre
toate procesele patologice depistate i deces, astfel fiind elucidat lanul tanatogenerator. n
funcie de legtura obinut sunt identificate maladia (trauma) de baz i cele concomitente.
Astfel, ntre cauza decesului i maladia sau trauma de baz trebuie s existe o legtur direct de
cauzalitate. Din cele relatate rezult c, chiar dac Organul de urmrire penal nu ridic n faa
expertizei medico-legale problema legturii de cauzalitate, aceasta este soluionat de ctre
medic odat cu stabilirea diagnosticului i tanatogenezei.
Problema aprecierii cauzalitii se complic uneori atunci cnd ntre cauz i efect se
interpune intervenia medicului, mai ales dac intervenia este una deficient. Identificarea
legturii de cauzalitate n atare situaii mai este complicat i de imposibilitatea prognozrii certe
a cursului evolutiv al procesului patologic sau traumatic chiar cu condiia acordrii unei asistene
medicale corecte i depline. Problematica abordat a devenit foarte actual pentru serviciul
medico-legal din ar, odat cu creterea semnificativ n ultimii ani a incidenei expertizelor
medico-legale n comisie cu privire la calitatea asistenei medicale acordate populaiei.
n aceast ordine de idei, A.P. Gromov (1970) menioneaz, c cercetarea cazurilor de
atragere la rspundere a lucrtorilor medicali pentru deficienele admise n activitatea
profesional i stabilirea legturii de cauzalitate dintre neajunsuri i consecine este foarte
dificil. n primul rnd acest fapt se datoreaz lipsei de cunotine din domeniul jurisprudenei la
medici, dup cum i insuficienei de cunotine speciale medicale la colaboratorii organelor de
drept.

127
 Completnd prerea lui A.P. Gromov, putem afirma c lipsete o verig important n
lanul medic-legist jurist, ce determin n final imposibilitatea obiectivizrii (sau
obiectivizarea necorespunztoare) tuturor circumstanelor i condiiilor necesare pentru
calificarea juridic corect a aciunilor/inaciunilor personalului medical n procesul exercitrii
obligaiilor sale profesionale. O soluionare reuit a acestei discontinuiti poate fi realizat,
dup prerea noastr, prin colaborarea intens dintre Organul de urmrire penal i medicul
legist n faza premergtoare dispunerii expertizei medico-legale, ntru elucidarea tuturor
aspectelor (medicale i juridice) necesare spre clarificare. Totodat, elaborarea unor indicaii
metodice interdisciplinare cu antrenarea specialitilor din medicina legal i dreptul penal, i
abordarea tuturor aspectelor medicale i juridice va putea s nlture vidul creat.
O alt problem o reprezint legtura dintre cauz i efect n aa-numitele boli
iatrogene n aspectul cerinelor contemporane. n literatura de specialitate iatrogenia este
definit diferit. Astfel, V.N. Volkov i A.V. Datii (2000) consider iatrogenia drept stare psihic
produs pe cale psihogen de ctre aciunile i cuvintele personalului medical, cauza fiind lipsa
experienei, ateniei i tactului. S. Ungurean (2001) nelege prin boli iatrogene maladiile,
procesele i strile patologice datorate activitii profesionale a medicului. Aadar, pe lng
alterarea strii psihice a pacientului, drept iatrogenie poate fi considerat i modificarea strii
somatice a acestuia. Suntem de prerea c, drept iatrogenie ntr-adevr poate fi considerat i
dereglarea strii somatice a pacientului cu condiia c aciunile personalului medical au fost din
punct de vedere tehnic i tactic incorecte. Dac medicul a acionat tactico-tehnic corect i dup
indicaii, consecinele aprute pot fi considerate drept complicaii.
n acest context, apare o ntrebare logic: care este locul iatrogeniei n diagnosticul
medico-legal i n tanatogenez?
n viziunea noastr, locul maladiilor iatrogene (de tratament) n diagnosticul medico-legal
(morfologic) rezult din tanatogeneza fiecrui caz n parte.
n acest sens, M.N. Aliev (1989) menioneaz c maladiile tratamentului pot fi
considerate drept cauz de baz a morii doar atunci, cnd acestea devin unitate nosologic de
sine stttoare. Autorul arat, c iatrogeniile necesit a fi introduse n diagnosticul medico-legal
(morfopatologic) n calitate de boal concomitent n cazurile cnd intervenia medical se
apreciaz drept condiie particular, care ntr-un oarecare mod a influenat asupra unitii
nosologice de baz.
Susinnd n privina dat prerea autorului, noi de asemenea considerm c maladiile de
tratament pot fi calificate drept cauz nemijlocit a decesului, numai n cazul cnd acest
tratament devine unitate nosologic de sine stttoare i este n legtur cauzal direct cu
moartea. Acesta poate fi unicul criteriu tiinific argumentat de perfectare a diagnosticului
medico-legal (anatomopatologic). n acest caz nu conteaz dac s-a confirmat sau nu boala care a
necesitat intervenia chirurgical sau tratamentul medical.

Bibliografie
1. Beli Vl. Interaciunea dintre traumatism i afeciunile preexistente sau concomitente.
Complicaii.- Tratat de medicin legal.- Bucureti, 1995.- Vol. I.- P.309-310
2. Dragomirescu V.T. Cauzalitatea n teoria i practica medico-legal.- Tratat de medicin
legal. Bucureti, 1995.- Vol. II.- P.828-834
3. Nane C. Obiectivism i subiectivism n practica medico-legal traumatologic.- Tratat de
medicin legal.- Bucureti, 1995.- Vol. I.- P.383-389
4. Scripcaru Gh., Ciornea T., Ianovici N. Medicina i drept.- Iai: Ed. Junimea.- 1979.- P.207
5. Ungurean S. Deficiene medicale: cauze i consecine.- Chiinu: Centrul Ed.-Poligrafic
Medicina, 2001.- 122p.
6. .. ().-
.- , 1989.- .3.- 44.
7. .. -
.- : , 1971.- 88.

128
8. .., .. .- , 2000.- 639c.
9. .. .- , 1970.
10. .. ().- , 1962.

DINAMICA EXPERTIZELOR MEDICO-LEGALE REFERITOARE

LA MALPRAXIS N REPUBLICA MOLDOVA
Andrei Pdure
Catedra Medicina Legal

Summary
Dynamics of the medico-legal expertises concerning
malpractice cases in the Republic of Moldova
Dynamics of the medico-legal expertises concerning malpractice cases performed in the
Republic of Moldova during 1962-2008 was studied. Annual reports of the department of
commissional medico-legal expertises of the Center of Forensic Medicine from RM were
analyzed. In the reference period 1357 medico-legal expertises concerning malpractice cases
were performed. A stable increase of incidence of such expertises in the last years was
established.

Rezumat
n lucrare este reflectat dinamica expertizelor medico-legale n comisie referitoare la
calitatea asistenei medicale efectuate n Republica Moldova n perioada anilor 1962-2008. La
baza analizei au stat rapoartele anuale de dare de seam ale seciei expertize n comisie a
Centrului de Medicin Legal din RM. n perioada de referin au fost efectuate 1357 expertize
medico-legale n comisie pe cauze medicale. S-a constatat o cretere stabil a incidenei acestor
expertize n ultimii ani.

Actualitatea temei
Problema calitii serviciilor medicale acordate populaiei i profilaxiei erorilor n
activitatea medical profesional a fost dintotdeauna n atenia cercettorilor (A.P. Gromov,
1976), ns n ultimii ani aceasta capt o actualitate deosebit n ntreaga lume (A.M. Berinde
et.al., 2006; B. Janeska et.al., 2006; L. Apetri, 2007; S.V. Erofeev, V.P. Novoseolov, 2008 .a.).
Situaia dat este determinat de sporirea nivelului de informatizare a societii i reformarea
continu a sistemului sntii, dup cum i a cadrului legislativ (O.V. Granatovici, 2007; A.
Pdure, 2008).
Cercetrile tiinifice efectuate n aceast direcie au demonstrat o cretere semnificativ
n ultimii ani a interesului pacienilor fa de calitatea serviciilor medicale acordate i respectiv a
numrului de obiecii, iar consecutiv a expertizelor medico-legale i cazurilor de atragere la
rspundere a personalului medical pentru activitate profesional defectuoas (M. Darok et.al.
2002; V.A. Klevno i coaut., 2006; V.V. Jarov, I.K. Isaev, 2008 .a.). n acest context, V.M.
Kazarean (2008), cu referire la datele Biroului de expertiz medico-legal a departamentului
sntii or. Moscova, afirm c numrul aciunilor n judecat pe cazuri legate de deficiene n
activitatea medical a crescut n ultimele decenii de 10 ori.
De remarcat c n Republica Moldova nu exist studii tiinifice care s reflecte pe
parcursul ctorva decenii dinamica cazurilor de deficiene n activitatea medical ce au ajuns n
vizorul organelor judiciare.

129