Aprendizado para A Prática Do Cuidado Paliativo em Oncologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
PROGRAMA DE PS-GRADUAO SCRICTO SENSU EM ENFERMAGEM
KSSYLA HARLEY DELLA PASCA FRANA
O APRENDIZADO PARA A PRTICA DO CUIDADO PALIATIVO EM

ONCOLOGIA SOB A TICA DOS ENFERMEIROS
RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL

AGOSTO, 2017.
O APRENDIZADO PARA A PRTICA DO CUIDADO PALIATIVO EM ONCOLOGIA SOB

A TICA DOS ENFERMEIROS
Dissertao de Mestrado apresentado ao

Programa de Ps-graduao em Enfermagem,
Escola de Enfermagem Anna Nery,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
requisito obteno do Ttulo de Mestre em
Enfermagem.
Orientadora: Prof Dr Maria Manuela Vila Nova

Cardoso
Linha de Pesquisa: Cuidados Paliativos
RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL

AGOSTO, 2017.
FICHA CATALOGRFICA
Frana, Kssyla Harley Della Pasca

815a O APRENDIZADO PARA A PRTICA DO CUIDADO
PALIATIVO EM ONCOLOGIA SOB A TICA DOS ENFERMEIROS/
Kssyla Harley Della Pasca Frana . -- Rio de Janeiro, 2017.
130 f.
Orientadora: Maria Manuela Vila Nova Cardoso .

Dissertao (mestrado) - Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery,
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, 2017.
1. Enfermagem. 2. Educao em Enfermagem . 3.

Cuidados Paliativos . 4. Aprendizagem . I. Vila Nova Cardoso , Maria
Manuela , orient. II. Ttulo.
O APRENDIZADO PARA A PRTICA DO CUIDADO PALIATIVO EM ONCOLOGIA

SOB A TICA DOS ENFERMEIROS
Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem
Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de
Mestre em Enfermagem.
Aprovada em _______, de_____________ de 2017.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________
Prof Dr Maria Manuela Vila Nova Cardoso Presidente
Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ
___________________________________________________________________
Prof. Dr Luiza Mara Corra 1 Examinadora
Universidade do Estado do Rio de Janeiro UERJ
___________________________________________________________________
Prof Dr Marla Chagas Moreira 2 Examinadora
___________________________________________________________________
Prof Dr Marcelle Miranda da Silva Suplente
___________________________________________________________________
Prof Dr Zenith Rosa Silvino Suplente
Universidade Federal Fluminense UFF
AGRADECIMENTO
Quero agradecer, em primeiro lugar, a Deus, por ter me sustentado at aqui,

durante toda minha trajetria! Sim, a Ele toda honra, glria e o louvor! Seguro estou
nos braos; daquele que nunca me deixou; seu amor perfeito sempre esteve;
repousando em mim... !! (Laura Souguellis)
Aos meus pais, pelo incentivo, exemplo de fora, garra, compostura e
esperana. No tenho palavras para expressar o que a Dona Sheila e o Seu Nilton
na minha vida. Por tudo que fizeram por mim, mesmo distante, no Amazonas,
dedicaram todos os seus esforos para me manter no Rio de Janeiro. Duas palavras
definem o meu sentimento: Amor Incondicional!
Ao meu noivo, futuro esposo, Thlis, simplesmente te agradeo por todo o
companheirismo, apoio, amor, carinho, disponibilidade em me ajudar e toda a
pacincia nos momentos em que nem eu mesma me tolerava e pela fora contnua
neste caminhar. Te amo por demais! Meu presente de Deus. Logo, vem abril!
Aos amigos mais chegados que irmos, Dayane, Leonardo, Samantha,
Andr, Jailine e Rafael sempre esto comigo, acompanhado de perto minha
caminhada! As minhas lindas da graduao e agora da ps-graduao, Thuany,
Camille, Anglica e Katy, obrigada pelo apoio de vocs e de compartilhar as ideias e
pensamentos. E os demais que completam a famlia! Obrigada por sempre estarem
presentes!
A minha querida AV que me guardava em orao constantemente. Ao meu
AV pelo incentivo de sempre estudar e buscar o melhor na minha profisso!
Em especial a melhor orientadora, exemplo de profissional, uma pessoa que
no mede esforos para ajudar, explicar e orientar seus alunos. Sempre me apoiou
e me incentivou com um carinho enorme e um sorriso no rosto. Um presente de
Deus para mim. Obrigada por no me deixar desistir. O meu espelho docente
voc!
E, por fim, aos professores da banca que dedicaram seu tempo para
contribuir brilhantemente com a pesquisa desenvolvida. Agradeo aos colegas de
trabalho da equipe do CTI Badim, que sempre investiram em mim, acreditando no
meu profissionalismo.
DEDICATRIA
Dedico esta dissertao a mulher mais incrvel que se dedicou a mim, desde
o seu ventre, minha me. Meu amor por ti incondicional. Ao meu pai, fonte de
inspirao, que sempre me aconselhou, me ouviu, se dedicou aos ensinamentos
escolares durante a toda a minha vida.
Vocs um dia sonharam comigo. E me amaram antes

mesmo que eu existisse. Vocs se alegraram com a minha
chegada ao mundo, acompanharam meu crescimento e
trabalharam dobrado, sacrificando seus sonhos em favor dos
meus. No foram apenas pais, mas amigos e companheiros,
mesmo nas horas em que meus ideais pareciam distantes e
inatingveis. Incontveis foram as vezes que meu cansao e
preocupao foram compartilhados por vocs, procurando
amenizar minha ansiedade, mantendo-me firme diante dos
obstculos, numa unio que me incentivava a prosseguir
Presentearam-me com a riqueza do estudo e fizeram de mim
no apenas um profissional, mas sobretudo, ser humano. Sem
palavras, abro meu corao num sincero amo voc...! (Larissa
Zambolim)
E ao segundo homem que s acrescentou mais cor e amor minha vida: Thlis, o
amor da minha vida que encontrei.
difcil para os indecisos
assustador para os medrosos
Avassalador para os apaixonados
Mas, os vencedores no amor so os fortes
Os que sabem o que querem e querem o que tem
Sonhar um sonho a dois
E nunca desistir da busca de ser feliz
para poucos! (O amor...
Ceclia Meireles)
Como dizia o poeta
Quem j passou por essa vida e no viveu
Pode ser mais, mas sabe menos do que eu
Porque a vida s se d pra quem se deu
Pra quem amou, pra quem chorou, pra quem sofreu
Ah, quem nunca curtiu uma paixo nunca vai ter nada, no
No h mal pior do que a descrena
Mesmo o amor que no compensa melhor que a solido
Abre os teus braos, meu irmo, deixa cair
Pra que somar se a gente pode dividir
Eu francamente j no quero nem saber
De quem no vai porque tem medo de sofrer
Ai de quem no rasga o corao, esse no vai ter perdo
Quem nunca curtiu uma paixo, nunca vai ter nada, no... (Como dizia o poeta -
Vincius de Moraes)
FRANA, Kssyla Harley Della Pasca. O aprendizado para a prtica do cuidado
paliativo sob a tica dos enfermeiros. Orientadora: Dr. Maria Manuela Vila Nova
Cardoso. Rio de Janeiro, 2017. Dissertao (Mestrado em enfermagem) Escola de
Enfermagem Anna Nery, Centro de Cincias e Sade, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, 2017.
RESUMO
Foi delimitado como objeto de estudo: O aprendizado dos princpios do cuidado
paliativo pelos enfermeiros na prtica na oncologia. Os objetivos foram: Descrever
as experincias dos enfermeiros relacionados aos princpios do cuidado paliativo
vivenciados na prtica em oncologia; Analisar as estratgias individuais, coletivas e
institucionais experenciadas pelos enfermeiros para o aprendizado do cuidado
paliativo na prtica em oncologia; Discutir o aprendizado dos princpios do cuidado
paliativo pelos enfermeiros na prtica na oncologia. O cenrio do estufo foi um
hospital de referncia para tratamento de Cncer (UNACON), que possui um setor
de cuidados paliativos de internao. Os participantes foram 10 (dez) enfermeiros
dessa unidade. A tcnica de coleta de dados foi a entrevista no-diretiva e o
instrumento um roteiro temtico. Houve consentimento dos participantes pelo Termo
de consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e aprovao do estudo por Comit de
tica em Pesquisa (CAEE n56953816.6.0000.5238). Os dados foram distribudos e
agrupados em Unidades de interpretao (UI) para se proceder com a discusso
dos resultados luz das bases conceituais de David Kolb e de Lev Vygotsky. Os
resultados apontam que os enfermeiros reconhecem o cuidado paliativo como
medida de conforto e qualidade de vida ao paciente em fase avanada do cncer.
Muitos evidenciaram em suas falas e/ou nas aes e atitudes que aprenderam a
lidar com os CP no cenrio de prtica, que atualmente buscam estratgias para
qualificar sua assistncia; e no desenvolvimento de suas habilidades e
competncias. Conclui-se que este movimento permite o desenvolvimento
profissional dos enfermeiros, favorecendo a aquisio de habilidades e
competncias para tornarem-se novos sujeitos de cuidado, investidos de autonomia,
a fim de permitir uma prtica segura, autnoma e qualificada.
DESCRITORES: APRENDIZAGEM; ENFERMAGEM; CUIDADOS PALIATIVOS.

FRANA, Kssyla Harley Della Pasca. Aprender a practicar los cuidados
paliativos desde la perspectiva de las enfermeras. Asesor: Dr. Maria Manuela
Vila Nova Cardoso. Ro de Janeiro, 2017. Disertacin (Maestra en Enfermera) -
Enfermera Anna Nery, Centro de Ciencias de la Salud y de la Universidad Federal
de Ro de Janeiro de 2017.
RESUMEN
Se define como tema: "Aprender los principios de los cuidados paliativos por las
enfermeras en la prctica de la oncologa." Los objetivos fueron describir las
experiencias de las enfermeras relacionadas con los principios de los cuidados
paliativos con experiencia en la prctica oncolgica; Analizar las estrategias
individuales, colectivas e institucionales experimentados por las enfermeras para
aprender de los cuidados paliativos en la prctica oncolgica; Discutir el aprendizaje
de los principios de los cuidados paliativos por las enfermeras en la prctica de la
oncologa. El ajuste estufo era un hospital de referencia para el tratamiento del
cncer (Unacon), que cuenta con un sector de los hospitales de cuidados paliativos.
Los participantes fueron 10 (diez) enfermeras esa unidad. La tcnica de recoleccin
de datos fue la entrevista no directiva y el instrumento de una gua temtica. Hubo
consentimiento de los participantes por el Formulario de Consentimiento Libre e
Informado (CI) y la aprobacin del estudio por el Comit de tica de la Investigacin
(CAEE n56953816.6.0000.5238). Los datos se distribuyen y agrupan en unidades
de interpretacin (UI) para continuar con la discusin de los resultados a la luz de las
bases conceptuales de David Kolb y Lev Vygotsky. Los resultados muestran que las
enfermeras reconocen los cuidados paliativos como una medida de la comodidad y
la calidad de vida de los pacientes en estadios avanzados de cncer. Muchos
mostraron en su habla y / o acciones y actitudes que han aprendido a lidiar con el
PP en el escenario de la prctica, que en la actualidad buscan estrategias para
calificar su asistencia; y el desarrollo de sus habilidades y conocimientos. Llegamos
a la conclusin de que este movimiento permite el desarrollo profesional de las
enfermeras, promoviendo la adquisicin de habilidades y competencias para
convertirse en nuevos temas para el cuidado, la autonoma invertido con el fin de
permitir una prctica segura, independiente y calificado.
Palabras clave: Aprendizaje; enfermera; Cuidados paliativos.

FRANA, Kssyla Harley Della Pasca. The learning to practice palliative care
from nurses' point of view. Advisor: Dr. Maria Manuela Vila Nova Cardoso. Rio de
Janeiro, 2017. Dissertation (Masters in Nursing) - Anna nery School of Nursing,
Science and Health Center, Federal University of Rio de Janeiro, 2017.
ABSTRACT
It was delimited as object of study: "The learning of the principles of palliative care by
nurses in practice in oncology". The objectives were: To describe the experiences of
nurses related to the principles of palliative care experienced in oncology practice; To
analyze the individual, collective and institutional strategies experienced by nurses
for the learning of palliative care in oncology practice; To discuss the learning of the
principles of palliative care by nurses in oncology practice. The stool scenario was a
reference hospital for cancer treatment (UNACON), which has a hospice care sector.
The participants were 10 (ten) nurses from this unit. The technique of data collection
was the non-directive interview and the instrument a thematic roadmap. Participants'
consent was obtained through the Free and Informed Consent Form (TCLE) and
approval of the study by the Research Ethics Committee (CAEE
n56953816.6.0000.5238). The data were distributed and grouped in Units of
Interpretation (IU) to proceed with the discussion of the results in light of the
conceptual bases of David Kolb and Lev Vygotsky. The results indicate that nurses
recognize palliative care as a measure of comfort and quality of life for patients in
advanced stages of cancer. Many have shown in their speeches and / or in the
actions and attitudes they have learned to deal with CPs in the practice scenario,
who are currently seeking strategies to qualify their assistance; And in developing
their skills and competencies. It is concluded that this movement allows the
professional development of nurses, favoring the acquisition of skills and
competences to become new subjects of care, invested with autonomy, in order to
allow a safe, autonomous and qualified practice.
Keywords: Learning; Nursing; Palliative care.

LISTAS DE FIGURAS
FIGURA 1 - PRINCPIOS FILOSFICOS DO CUIDADO PALIATIVO _________________________ 21
FIGURA 2 - DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS PRESENTES NO PACIENTE EM CUIDADOS

PALIATIVOS ________________________________________________________________ 25
FIGURA 3 - DISTRIBUIO PROPORCIONAL DOS TIPOS DE CNCER MAIS INCIDENTES

ESTIMADOS PARA 2016 ______________________________________________________ 28
FIGURA 4 - LEVANTAMENTO BIBLIOGRFICO_________________________________________ 29
FIGURA 5 DIAGRAMA DAS ESTRATGIAS DE APRENDIZAGEM PARA DESENVOLVER OS CP42
FIGURA 6 - FLUXOGRAMA INTEGRADOR DO OBJETO E BASES CONCEITUAIS. ____________ 49
FIGURA 7 - NUVEM DE PALAVRAS GERADA NA ANLISE DAS 5 ENTREVISTAS. ____________ 61
FIGURA 8 - DISTRIBUIO DAS UNIDADES DE INTERPRETAO POR FREQUENCIA DE

ENTREVISTADOS E NMERO DE REFERNCIAS CODIFICADAS. ___________________ 67
FIGURA 9 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO FORMAO POR FREQUENCIA

DE ENTREVISTADOS E NMERO DE REFERNCIAS CODIFICADAS. _________________ 69
FIGURA 10 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PS-GRADUAO. ________________ 74
FIGURA 11 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PRTICA. ________________________ 75
FIGURA 12 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA ONCOLOGIA. _____________________ 81
FIGURA 13 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PACIENTE ________________________ 85
FIGURA 14 - DIAGRAMA DA DOR ONCOLGICA COMO ASPECTO A SER CONSIDERADO NAS

AES DO ENFERMEIRO _____________________________________________________ 92
FIGURA 15 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA AMBIENTE _______________________ 94
FIGURA 16 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA INFLUNCIAS DA EQUIPE DE

ENFERMAGEM ______________________________________________________________ 97
FIGURA 17 - DIAGRAMA DE FACILIDADES E DIFICULDADES NA PRTICA DO CP __________ 102
FIGURA 18 - DIAGRAMA DAS ESTRATGIAS UTILIZADAS PELOS ENFERMEIROS ___________ 107

LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - RESULTADO DA BUSCA BIBLIOGRFICA .................................................................... 30
QUADRO 2 - ANLISE DO ESTADO DA ARTE ..................................................................................... 31
QUADRO 3 DISTRIBUIO DAS UNIDADES E SUBUNIDADES DE INTERPRETAO (NS E SUB

NS) QUE EMERGIRAM DA ANLISE ...................................................................................... 62
QUADRO 4 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO A PRTICA DO CUIDADO

PALIATIVO POR FREQUENCIA DE ENTREVISTADOS E NMERO DE REFERNCIAS
CODIFICADAS ............................................................................................................................. 89
QUADRO 5 - DISTRIBUIO DAS UNIDADES DE INTERPRETAO CODIFICADAS COMO

ESTRATGIAS UTILIZADAS PELOS ENFERMEIROS ........................................................... 103
QUADRO 6 - QUADRO DE ANALOGIA ENTRE OS PRINCPIOS DO CP E AS AES QUE

EMERGEM NOS DEPOIMENTOS DOS ENFERMEIROS ......................................................... 109
LISTAS DE GRFICOS
GRFICO 1 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR IDADE. __________________________ 52
GRFICO 2 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO A POSSUIR OU NO CURSO DE

ESPECIALIZAO. __________________________________________________________ 53
GRFICO 3 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR TEMPO DE SERVIO NA ONCOLOGIA 54
GRFICO 4 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO ESCALA DE SERVIO. _______ 56
GRFICO 5 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO AO VNCULO EMPREGATCIO ___ 57
GRFICO 6 - HIERARQUIA DAS UNIDADES DE INTERPRETAO. ________________________ 66
GRFICO 7 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO FORMAO. ____ 68
GRFICO 8 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO O CONTEXTO ___ 78
GRFICO 9 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO O CONTEXTO POR

FREQUENCIA DE ENTREVISTADOS E NMERO DE REFERNCIAS CODIFICADAS. ____ 80
GRFICO 10 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO A PRTICA DO

CUIDADO PALIATIVO ________________________________________________________ 87
SUMRIO
APRESENTAO ..................................................................................................... 15
CAPTULO I .............................................................................................................. 17
INTRODUO....................................................................................................... 17
1.1. Consideraes Iniciais ................................................................................ 17
1.2. A problematizao e a construo do objeto de estudo .............................. 24
1.3. Objeto.......................................................................................................... 26
1.4. Objetivos ..................................................................................................... 26
1.5. Justificativa do estudo ................................................................................. 27
1.6. Contribuies do Estudo ............................................................................. 34
1.7. Relevncia do Estudo ................................................................................. 35
CAPTULO II ............................................................................................................. 37
FUNDAMENTAO TERICA ............................................................................. 37
2.1. Cuidados paliativos: seus conceitos, filosofia e princpios .......................... 37
2.2. Aspectos necessrios ao aprendizado Formao e Educao Profissional
........................................................................................................................... 40
2.3. Habilidades e Competncias necessrias para atuao em Cuidados
Paliativos ............................................................................................................ 43
CAPTULO III..........................................................................................................46
BASES CONCEITUAIS ......................................................................................... 46
3.1. O aprendizado na concepo de Vygotsky ................................................. 46
3.2. A aprendizagem na concepo de David Kolb ............................................ 47
CAPTULO IV ............................................................................................................ 51
BASES METODOLGICAS .................................................................................. 51
4.1. Cenrio de Realizao da Pesquisa ........................................................... 51
4.2. Participantes ............................................................................................... 52
4.3. Coleta de Dados ......................................................................................... 58
4.4. Anlise e discusso dos resultados ............................................................ 62
CAPTULO V ............................................................................................................. 64
APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS ...................................... 64
5.1. O Aprendizado do Cuidado Paliativo Fundamentado na Formao para os
Enfermeiros ........................................................................................................ 68
5.2. O Contexto Integrado ao Cuidado Paliativo ................................................ 77
5.3. A prtica do cuidado paliativo sob a tica dos Enfermeiros ........................ 85
5.4. Influncias dos profissionais de Enfermagem e/ou outras reas no
aprendizado do Cuidado Paliativo ...................................................................... 96
5.5. Estratgias individuais, institucionais e coletivas facilitadoras para o
desenvolvimento do aprendizado do Cuidado Paliativo ................................... 103
5.6. Aes dos Enfermeiros mediante os princpios dos Cuidados Paliativos . 108
CONSIDERAES FINAIS .................................................................................... 112
REFERNCIAS ....................................................................................................... 114
APNDICES............................................................................................................ 126
APNDICE 01 - TCLE ......................................................................................... 126
APNDICE 02 INSTRUMENTO DE CARACTERIZAO DOS PARTICIPANTES
............................................................................................................................. 127
APNDICE 03 TEMAS DA ENTREVISTA NO-DIRETIVA ............................. 128
ANEXOS ................................................................................................................. 129
ANEXO 01 AUTORIZAO DA INSTITUIO CO- PARTICIPANTE .............. 129
ANEXO 02 PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ................................... 130
15
APRESENTAO
O interesse sobre o estudo emergiu no Curso de Graduao em Enfermagem

da Escola de Enfermagem Anna Nery, no desenvolvimento do estgio curricular
durante o 5 perodo acadmico, no setor de quimioterapia do Hospital Universitrio
no Municpio do Rio de Janeiro. Esse cenrio que proporcionou a experincia do
aprendizado de assistir a pessoas diagnosticadas com cncer em fase avanado,
que demandavam cuidados paliativos.
A partir dessa aproximao com o cuidado de pessoas no processo de morte-

morrer desenvolvi com a disciplina uma pesquisa bibliogrfica intitulada A pessoa
com mieloma mltiplo em cuidados paliativos e a enfermagem: reviso de literatura,
no ano de 2012.
O aprofundamento de discusses acerca do tema se deu como minha

participao no Grupo de Estudos e Pesquisa em Enfermagem sobre o Idoso e seu
Cuidador- GEPENFIC, onde desenvolvi o trabalho de concluso de curso. Neste
estudo, investiguei o processo de morte-morrer do idoso hospitalizado na percepo
dos estudantes de enfermagem.
Neste estudo, os estudantes de graduao relevaram o cuidado paliativo

exercido intuitivamente. No que concerne s respostas referentes ao contato com o
idoso hospitalizado em diagnstico de cncer avanado, muitos dialogavam que no
sabiam como agir diante desta situao, mas traziam conforto e ofereciam a ateno
necessria para a famlia e para o paciente, caracterizando desta forma os princpios
do cuidado paliativo ao paciente atendido.
Os participantes tambm registraram a necessidade de aprimoramento do

estudante de graduao na prtica do cuidado paliativo, para que este futuro
enfermeiro pudesse aplicar o conhecimento e experincias aprendidos em diferentes
cenrios em que fossem atuar como profissionais de sade.
Tambm como acadmica de enfermagem realizei o estgio no-obrigatrio,

extracurricular, em um Hospital Estadual, na Unidade de Terapia Intensiva, no qual
prestei assistncia a uma idosa com a qual tinha vnculo familiar e que demandava
de cuidados paliativos.
16
Nestas experincias curriculares e extracurriculares constatei, nas demandas

do cuidado da clientela, na observao dos cenrios de prtica e nas reflexes
sobre a formao do enfermeiro, que o ensino-aprendizagem e a prtica do cuidado
paliativo tinham uma relao intrnseca e interdependente.
Estas reflexes me motivaram para a capacitao no desenvolvimento do

Curso de Mestrado, propondo investigar, nas experincias dos enfermeiros atuantes
na oncologia, como o processo de aprendizado se d para a prtica do cuidado
paliativo ao paciente com cncer avanado.
Assim sendo, o presente estudo, apresentado ao Curso de Mestrado do

Programa de Ps-Graduao e Pesquisa em Enfermagem, aderido linha de
pesquisa Educao e Sade em Enfermagem, tem como tema o aprendizado dos
enfermeiros nas experincias do cuidado paliativo oncolgico.
17
CAPTULO I
INTRODUO
"O sofrimento humano s intolervel quando ningum cuida".

(Cicely Saunders)
1.1. Consideraes Iniciais
Frequentemente o enfermeiro se depara com o cuidado paliativo em

diferentes ambientes da prtica assistencial, mesmo se tratando ou no da rea da
oncologia. Contudo, a prtica deste cuidado pode ser prejudicada por falta de
formao especfica ou de experincias que proporcionem o aprendizado e
viabilizem uma prtica assistencial de qualidade, proporcionando qualidade de vida,
alvio do sofrimento e da dor na proximidade da morte para o paciente.
Na avaliao das necessidades e planejamento dos cuidados aos pacientes

com cncer avanado pelo enfermeiro, o cuidado paliativo necessita ser idealizado e
concretizado, mas para que isto ocorra, deve ser uma prtica aprendida na formao
permanente do enfermeiro e entendida como relevante pelos profissionais de sade
no contexto dos indicadores de sade e da qualidade da assistncia prestada a
clientes e familiares.
No contexto internacional, foi desenvolvida uma avaliao dos progressos no

desenvolvimento de cuidados paliativos em toda a Europa, que foi recentemente
publicada pela Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC) como Atlas de
cuidados paliativos na Europa. Esta avaliao demonstra que o maior
desenvolvimento de servios de cuidados paliativos ocorreu na Blgica, Islndia e
Irlanda, seguida de perto pela ustria, Pases Baixos, Polnia, Sucia e Reino
Unido. Tambm demonstra o nmero crescente de pases europeus que tm
reconhecido a medicina paliativa como uma especialidade ou subespecialidade, que
trata-se de uma forma de certificao que exige treinamento especial seguinte a
certificao oficial anterior como um especialista em um campo relacionado
(CENTENO et.al, 2013).
18
Segundo a Agencia Internacional de Pesquisa em Cncer (IARC), rgo

ligado a Organizao Mundial da Sade (OMS), o nmero de casos de cncer no
mundo dever aumentar 75% at 2030 e chegar a 90% em pases mais pobres. Os
autores ainda destacam que os tipos de cncer mais prevalentes nos prximos anos
vo variar de acordo com cada pas: em naes com estilo de vida ocidentalizado,
ou seja, associado a m-alimentao e ao sedentarismo, como, por exemplo, os
Estados Unidos, Brasil, Rssia e Reino Unido, os ndices de cncer relacionados a
obesidade, como o de mama e o colorretal, e ao tabagismo, especialmente o de
pulmo, devero aumentar; em pases subdesenvolvidos, como a frica
subsaariana, os casos de cnceres relacionados quadros de infeco, como o de
fgado, de estmago e de colo do tero, igualmente podem aumentar (BRAY et. al,
2012).
O nmero de internaes de pacientes com diagnstico de cncer avanado,

continua ascendendo proporcionalmente, classificando a abordagem do cuidado
como fundamental para a assistncia em sade.
Segundo dados do DATASUS, no Brasil, um dos principais problemas

envolvidos no diagnstico do cncer est relacionado ao estadiamento tumoral,
sendo a maioria dos casos diagnosticada em fase avanada, conferindo pior
prognstico, menor sobrevida e maior risco de recidivas e metstases (BRASIL,
2014).
Por esses fatores, principalmente relacionados ao diagnstico tardio, o

cuidado paliativo oncolgico se faz necessrio e precisa ser implementado como
estratgia para oferecer o mnimo de qualidade de vida ao paciente, permitindo
desta forma a abordagem multiprofissional, no mbito fsico, biopsicossocial e
espiritual.
No contexto atual torna-se necessrio compreender quais prticas/aes

seriam moralmente corretas para alcanar o propsito de oferecer a cura ou, quando
esta no for possvel, o cuidado paliativo como possibilidade, visando os interesses
do paciente, com destaque nos discursos dos profissionais de sade para o
movimento de se fazer algo pelo paciente e descarte do no se ter mais nada a
fazer, independente do prognstico e da fase do cncer (ROCHA, 2013, p. 76).
19
Tais atitudes, se adotadas pelos profissionais de sade no contexto atual,

corroboram com a filosofia do cuidado paliativo, que prioriza a qualidade de vida, o
conforto e as necessidades do paciente, no sobrepondo decises profissionais aos
interesses do paciente.
Neste contexto, alm dos aspectos clnicos, devem ser ainda considerados
pelos profissionais de sade os aspectos pessoais dos pacientes, como escolhas,
cultura, religio, dentre outros. Na prtica do cuidado paliativo, esses aspectos so
destacados, pois a viso holstica do paciente priorizada e entend-lo como um ser
biopsicossocial e espiritual fundamental.
No que se refere ao enfermeiro, Pimenta (2010, p.10) destaca que:
O cuidado paliativo no novidade para o enfermeiro, uma vez que

consiste de aes que so, e sempre foram, inerentes ao fazer da
enfermagem, mas o movimento pr Cuidados Paliativos uma re-nfase
de que cuidar, educar, acolher, amparar, aliviar desconfortos, controlar
sintomas e minimizar o sofrimento devem ser aes cotidianas na vida dos
profissionais.
Essas questes acendem reflexes perante os cuidados paliativos prestados

pelo enfermeiro, envolvendo os conhecimentos da prtica, as competncias, as
habilidades do saber-fazer e os mtodos criativos para aprender e/ou executar tais
cuidados.
Os pacientes fora de possibilidade de cura acumulam-se nos hospitais,

recebendo invariavelmente assistncia inadequada, quase sempre focada na
tentativa de cura, utilizando mtodos invasivos e de alta tecnologia. Estas
abordagens, ora insuficientes, ora exageradas e desnecessrias, quase sempre
ignoram o sofrimento e so incapazes, por falta de conhecimento adequado, de
tratar os sintomas mais prevalentes, sendo o principal sintoma e o mais dramtico, a
dor (MATSUMOTO, ANCP, 2012).
De acordo com Durante (2014), muitos destes pacientes permanecem

internados por longos perodos, longe de familiares e da sua residncia, sendo, na
maioria das vezes, tratados de forma inadequada, submetidos a procedimentos
invasivos e dolorosos desnecessrios por falta de conhecimento e treinamento da
equipe multiprofissional que os assiste, proporcionam mais dor e desconforto, ao
contrrio do que preconiza os cuidados paliativos.
20
Assim sendo, enfatiza-se a necessidade de sensibilizar os enfermeiros a

compreenderem a abordagem dos cuidados paliativos no contexto assistencial e a
avaliarem como possibilidade teraputica uma prtica que no priorize mtodos
invasivos, tecnologia dura e ao curativa. Neste contexto, deve haver ainda uma
preocupao com a construo de uma relao efetiva entre pacientes, familiares e
equipe, congregando uma assistncia que considere as situaes clnicas,
espirituais e biopsicossociais, que so destaques para as aes fundamentais nos
princpios do cuidado paliativo.
Esclarecer as intervenes nas tomadas de decises assistenciais das

equipes multiprofissionais fundamental para a implementao dos princpios dos
cuidados paliativos. Assim, os enfermeiros podem criar estratgias facilitadoras e
aes coordenadas para o manejo do cuidado, minimizando a dor e sofrimento,
priorizando o conforto e qualidade de vida das pessoas que demandam dessas
intervenes.
Assim sendo, o enfermeiro deve refletir acerca de um cuidado subjetivo,

adequado a cada situao, a cada realidade, a cada contexto, pois, no h uma
regra pr-estabelecida, cada paciente tem suas especificidades, diferente do outro,
e, consequentemente, as necessidades e o planejamento assistencial sero
consequentemente diferentes.
Deste modo, destaca-se a necessidade de favorecer ao enfermeiro na sua

formao permanente, experincias prticas e contedos tericos, para ampliar o
conhecimento de sobre o cuidado paliativo, o que no tem sido uma realidade na
construo dos projetos polticos e pedaggicos dos cursos, mesmo que abordem a
morte e o morrer em suas propostas.
A educao em cuidados paliativos est sendo gradualmente incorporada em

programas de treinamento de enfermeiros, particularmente em pases ricos em
recursos (Bassah et. al, 2016). Isto importante para garantir que os enfermeiros
generalistas possam responder s necessidades crescentes de cuidados paliativos e
de fim de vida e usar a abordagem paliativa no seu encontro cotidiano com
pacientes que se aproximam do fim da vida (CAVAYE, et.al, 2014).
Foram publicados alguns estudos que relatam o desenvolvimento,

implementao e avaliao do impacto da educao em cuidados paliativos com o
21
aluno de enfermagem. Uma reviso sistemtica modificada e uma reviso integrativa

desta evidncia sugerem que a educao em cuidados paliativos tem um impacto
positivo nas atitudes dos alunos de enfermagem em relao ao cuidado do paciente
em fim de vida, em certa medida, ao seu conhecimento de cuidados paliativos e
auto- competncia percebida em cuidados paliativos. Embora isso seja encorajador,
ainda no se sabe se essas competncias so eventualmente traduzidas em
comportamentos que podem levar a melhorias nas experincias de cuidado e
cuidados dos pacientes e da famlia (BASSAH et. al, 2016).
A prtica de cuidados paliativos, segundo a Organizao Mundial de Sade

(OMS), consiste numa abordagem que busca melhorar a qualidade de vida dos
pacientes e seus familiares, em face aos problemas associados s doenas, com
risco de vida, por meio da preveno e alvio do sofrimento, da identificao
precoce, da avaliao e tratamento da dor e outros problemas fsicos, psicossociais
e espirituais (WHO, 2011).
A partir dessa abordagem, a OMS define os princpios filosficos dos

cuidados paliativos como apresentado na Figura 01.
Figura 1 - PRINCPIOS FILOSFICOS DO CUIDADO PALIATIVO
Proporcionar o alvio da dor e outros sintomas angustiantes;

Afirmar a vida e encarar a morte como um processo natural;
No apressar ou adiar a morte;
Integrar os aspectos psicolgicos e espirituais do cuidado ao paciente;
Oferecer um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viverem to ativamente quanto
possvel at a morte;
Usar uma abordagem de equipe para atender s necessidades dos pacientes e suas
famlias, incluindo aconselhamento de luto se indicado;
Melhorar a qualidade de vida, o que se espera que possa influenciar positivamente o curso
da doena;
Ser aplicado no incio do curso da doena, em conjunto com outras terapias que visam
prolongar a vida, como a quimioterapia ou radioterapia;
Incluir as investigaes necessrias para melhor compreender e gerir angustiantes
complicaes clnicas.
Fonte: World Health Organization (WHO). Definition of palliative care, 2011.
Segundo Silva, Amaral e Malaguti (2013), os princpios nasceram,

primordialmente, para atender as necessidades do paciente, com a inteno de
proporcionar o conforto e bem-estar, tornando a vida extremamente tolervel. Os
cuidados paliativos so direcionados aos pacientes, principalmente, quando no h
22
possibilidade de cura, mas h possibilidade do cuidado, fornecendo qualidade ao

processo de morte. Mediante as demandas, a equipe multiprofissional precisa
compreender os princpios do cuidado paliativo como filosofia e aplic-lo a fim de
prover qualidade em sua assistncia.
Na fase final da vida, entendida como aquela em que o processo de morte se

desencadeia de forma irreversvel e o prognstico de vida pode ser definido em dias
a semanas, os cuidados paliativos se tornam imprescindveis e complexos o
suficiente para demandar uma ateno especfica e contnua ao doente e sua
famlia, prevenindo uma morte catica e com grande sofrimento (CREMESP, 2008,
p. 16).
Deve-se investir, portanto, na anlise subjetiva das situaes especficas,

avaliando e observando se os cuidados de sade planejados tendem a prolongar a
morte com sofrimento, exercendo o que se entende com a prtica da distansia.
No que se refere ao paciente com diagnstico de cncer, Silva (2011),

destaca que, por se tratar de uma doena socialmente estigmatizada, o momento do
diagnstico de cncer muitas vezes encarado pelo paciente e familiares como uma
sentena de morte, ou seja, a confirmao de uma possibilidade que acompanha a
humanidade em todas as fases da vida, que quase nenhum ser humano est
preparado para encarar.
Quando no h mais recurso disponvel da cincia capaz de reverter ou

estabilizar uma doena, a certeza da morte torna-se mais prxima, embora a sua
hora ainda seja incerta, podendo aumentar a angstia da prpria pessoa e das
demais envolvidas nesse processo.
Da a relevncia de se destacar na formao permanente do enfermeiro

experincias tericas e prticas que proporcionem aprendizado para enfrentamento
de situaes difceis enfrentadas pela clientela e familiares sob os seus cuidados.
Entende-se que, no processo de aprendizagem, quando os seres humanos

se deparam com um problema, inicialmente buscam uma experincia anloga para
se orientar e facilitar a aquisio do novo conhecimento, o qual se inicia a partir das
experincias passadas e armazenadas na memria, que proporcionam
conhecimentos teis, de onde se originam as ideias. Assim, ningum capaz de
23
pensar em alguma coisa sem experincia e informao sobre ela (DEWEY, 1979,
p.42).
Compreende-se que a formao do enfermeiro no contexto da graduao

em enfermagem pautada na perspectiva generalista, no comportar todos os
saberes necessrios prtica futura do enfermeiro, mas sustentar a atuao
deste profissional em qualquer cenrio, com conhecimentos fundamentais.
Por outro lado, a ausncia de experincias que contextualizem o cuidado

paliativo na graduao em enfermagem pode prejudicar a prtica deste cuidado
pelos futuros profissionais. Neste sentido, entende-se que a prtica assistencial do
enfermeiro tambm lhe proporciona a vivncia de experincias e o
compartilhamento de saberes, o que possibilita o entendimento que, para efeitos
deste estudo, o aprendizado do enfermeiro para o cuidado paliativo se dar na sua
prtica profissional, por meio da interao com ambiente, paciente, familiares e
profissionais de sade.
Assim sendo, o conceito de aprendizado adotado neste estudo emerge da

Teoria Scio Histrica de Lev Vygotsky1, que:
Est pautada no esforo em considerar o ser humano em sua dimenso

plural, porm sujeitado ao contexto no qual est inserido, sendo ator de sua
prpria trajetria, num determinado tempo. O desenvolvimento humano est
vinculado ao papel da aprendizagem e s relaes sociais. [...] A relao
sujeito e sociedade inexoravelmente indissocivel, bem como, est
diretamente relacionada ao processo de trabalho, o qual favorece a
associao entre pensamento e linguagem, pela necessidade de interao
entre as pessoas (THOFEHRN E LEOPARDI, 2006, p. 696)
Corroborando as afirmaes de Cardoso (2007, p.18), a localizao social

das pessoas fornece-lhes diferentes graus de poder, entendido como a capacidade
para tomar decises e concretizar seus objetivos. Desse modo, estar na liderana de
uma equipe e no planejamento dos cuidados de enfermagem no contexto
assistencial, tende a mobilizar o enfermeiro na direo de uma formao
permanente.
1
Vygotsky surge na psicologia num momento significativo para a nao russa. Logo aps ter-se consolidado a revoluo,
emerge uma nova sociedade, que, consequentemente, exige a constituio de um novo homem. Nesse sentido, a primeira
misso que a Revoluo imprimiu para a psicologia foi a anlise dos problemas de aplicao prtica. Por sua formao
humanista e sua bagagem cultural, Vygotsky reunia as condies necessrias para idealizar uma nova concepo de
Educao, Pedologia (cincia da criana) e Psicologia.
24
Este movimento favorece ao enfermeiro a aquisio e o aprimoramento de

competncias e habilidades para uma prtica assistencial pautada em princpios
tcnicos e cientficos, que vo, consequentemente, minimizar as dificuldades
enfrentadas no cotidiano assistencial e as deficincias prvias de conhecimento.
Da mesma forma, as polticas governamentais institudas, como a Poltica de

Educao Permanente em Sade, co-responsabilizam as instituies de sade, pela
capacitao dos profissionais no local de trabalho, o que tambm favorecer o
desenvolvimento de competncias e habilidades por estes profissionais (BRASIL,
2007).
Diante das afirmaes acerca da fragilidade na formao e do aprendizado na

prtica assistencial para a prtica do cuidado paliativo, torna-se indispensvel
compreender as experincias dos enfermeiros na prtica do cuidado paliativo em
oncologia e como se d o aprendizado neste contexto.
1.2. A problematizao e a construo do objeto de estudo
A problematizao da pesquisa decorre desde a formao do enfermeiro, no

qual a relao do cuidado paliativo traduz-se frequentemente de forma limitada em
sua abordagem no contexto da graduao. Essa ausncia da temtica pode
prejudicar posteriores habilidades do enfermeiro nesse cuidado.
Apesar de se tratar de uma especialidade o enfermeiro recm-formado pode

ter contato com pacientes em diagnstico de cncer avanado, em diversos
cenrios, pertinentes ou no a oncologia.
Comumente condutas de efeitos curativos so decididas no contexto do

cuidado em que priorizado o procedimento invasivo, prescrio de drogas
vasoativas, uso de diversas tecnologias-duras; no seria modo principal de
interveno no cuidado paliativo. Estar prximo da famlia, dar o apoio necessrio,
dialogar com a equipe multiprofissional, so atitudes importantes e priorizadas nesse
contexto.
Nesse contexto, o profissional enfermeiro e sua equipe devem estar

empenhados no desenvolvimento de estudos e prticas que se coadunem com os
princpios filosficos dos cuidados paliativos, tendo em mente, e assim passar para
25
sua equipe, a importncia de atuar com uma prtica humanstica e sensvel ao

corpo-sujeito, melhorando a cada dia o processo de relacionamento interpessoal e a
comunicao entre equipe, paciente e famlia, vista como elemento bsico do cuidar
(SILVA, AMARAL & MALAGUTI, 2013).
O profissional enfermeiro deve lanar mo da comunicao para a

implementao de todas as medidas teraputicas de Enfermagem desenvolvidas
com e para o paciente que necessite de cuidados paliativos, pois tambm visa
cooperar com o relacionamento equipe/paciente para que a equipe de sade
consiga oferecer uma assistncia de qualidade. A comunicao imprescindvel no
processo de cuidar (SILVA, 2012). Estabelecer a comunicao teraputica com o
paciente, proporciona por meio da escuta atentiva, avaliar a real necessidade do
paciente e clarificao das ideias do que o mesmo expe.
A partir da imerso do enfermeiro nos cuidados paliativos, e o aprimoramento

de suas habilidades, o profissional ter a possibilidade de avaliar os sintomas e
diagnsticos de Enfermagem mais acometidos em seus pacientes e traar o
planejamento dos cuidados. Logo, a aprendizagem permite o processo de
enfermagem acontecer, e o profissional desenvolve a prtica do cuidado por meio da
observao emprica de sua assistncia.
Segundo a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE),

os principais diagnsticos de Enfermagem, mais presentes no paciente em cuidados
paliativos, so:
Figura 2 - DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS PRESENTES NO PACIENTE EM CUIDADOS

PALIATIVOS
ADAPTAO PREJUDICADA; ANGSTIA ESPIRITUAL; ANSIEDADE; CONSTIPAO; SOFRIMENTO;

ATITUDE DA FAMLIA EM CONFLITO; COMUNICAO VERBAL PREJUDICADA; DOR; MEDO;
AUTOIMAGEM: NEGATIVA/POSITIVA/PERTURBADA/PRONTIDO PARA SER POSITIVA; FALTA DE ESPERANA;
CAPACIDADE DE REALIZAR O AUTOCUIDADO PREJUDICADA; FACILITAR O ACESSO AO TRATAMENTO; FADIGA;
CRENA RELIGIOSA EM CONFLITO; DEPRESSO; IDENTIDADE PESSOAL PERTURBADA; NASEA;
ISOLAMENTO SOCIAL; INTOLERNCIA ATIVIDADE; LUTO / LUTO ANTECIPATRIO/ LUTO COMPLICADO;
NEGAO; SENTIMENTOS DE IMPOTNCIA; SONO PREJUDICADO; VMITO
Fonte: Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem CIPE, 2010
Em meio de tantos diagnsticos que podem acometer o paciente em cuidados

paliativos, o papel do Enfermeiro sobressai alm do diagnstico de enfermagem,
26
pois esse profissional aproxima-se do paciente a fim de identificar suas

necessidades e intervir com medidas de conforto. Principalmente, desenvolvendo
uma prtica integrada, em que o Enfermeiro direciona o cuidado, numa perspectiva
interdisciplinar, em que outros profissionais adequam seu processo de trabalho a
necessidade do paciente.
Diante de tais consideraes, foram elaboradas questes para nortear este

estudo, quais sejam:
Quais experincias, relacionadas aos princpios do cuidado paliativo, os

enfermeiros vivenciaram na prtica em oncologia?
Quais estratgias foram/so experenciadas pelos enfermeiros para o
aprendizado do cuidado paliativo em oncologia?
Como se d o aprendizado dos princpios do cuidado paliativo pelos
enfermeiros na prtica em oncologia?
1.3. Objeto
Diante do exposto, delimitou-se como objeto deste estudo o aprendizado

dos princpios do cuidado paliativo pelos enfermeiros na prtica na oncologia.
1.4. Objetivos
Para alcanar o objeto de estudo foram elaborados os seguintes objetivos:
Descrever as experincias dos enfermeiros relacionados aos princpios do

cuidado paliativo vivenciados na prtica em oncologia;
Analisar as estratgias individuais, coletivas e institucionais experenciadas
pelos enfermeiros para o aprendizado do cuidado paliativo na prtica em
oncologia;
Discutir o aprendizado dos princpios do cuidado paliativo pelos enfermeiros
na prtica na oncologia.
27
1.5. Justificativa do estudo
Com base no documento World cancer report 2014 da International Agency

for Research on Cancer (Iarc), da Organizao Mundial da Sade (OMS),
inquestionvel que o cncer um problema de sade pblica, especialmente entre
os pases em desenvolvimento, onde esperado que, nas prximas dcadas, o
impacto do cncer na populao corresponda a 80% dos mais de 20 milhes de
casos novos estimados para 2025 (INCA, 2016, p.25).
A partir dessa estimativa e o diagnstico tardio em relao aos novos casos, o

cncer avana consideravelmente no pas. Deste modo, a interveno com o
cuidado paliativo se justifica como modalidade essencial a ser implementada pela
equipe multiprofissional, e o enfermeiro como profissional frente ao cuidado
necessita aprender estratgias facilitadoras para sua prtica assistencial.
Os tipos de cncer mais incidentes no mundo foram pulmo (1,8 milho),

mama (1,7 milho), intestino (1,4 milho) e prstata (1,1 milho). Nos homens, os
mais frequentes foram pulmo (16,7%), prstata (15,0%), intestino (10,0%),
estmago (8,5%) e fgado (7,5%). Em mulheres, as maiores frequncias
encontradas foram mama (25,2%), intestino (9,2%), pulmo (8,7%), colo do tero
(7,9%) e estmago (4,8%) (INCA, 2016, p.25).
De acordo com estimativas mundiais do projeto Globocan 2012, da Agncia

Internacional para Pesquisa em Cncer, da Organizao Mundial da Sade (OMS),
houve 14,1 milhes de casos novos de cncer e um total de 8,2 milhes de mortes
por cncer, em todo o mundo, em 2012. A carga do cncer continuar aumentando
nos pases em desenvolvimento e crescer ainda mais em pases desenvolvidos se
medidas preventivas no forem amplamente aplicadas (FERLAY, GLOBOCAN,
2012).
A estimativa para o Brasil, binio 2016-2017, aponta a ocorrncia de cerca de

600 mil casos novos de cncer. Excetuando-se o cncer de pele no melanoma
(aproximadamente 180 mil casos novos), ocorrero cerca de 420 mil casos novos de
cncer. O perfil epidemiolgico observado assemelha-se ao da Amrica Latina e do
Caribe, onde os cnceres de prstata (61 mil) em homens e mama (58 mil) em
mulheres sero os mais frequentes. Sem contar os casos de cncer de pele no
melanoma, os tipos mais frequentes em homens sero prstata (28,6%), pulmo
28
(8,1%), intestino (7,8%), estmago (6,0%) e cavidade oral (5,2%). Nas mulheres, os
cnceres de mama (28,1%), intestino (8,6%), colo do tero (7,9%), pulmo (5,3%) e
estmago (3,7%) figuraro entre os principais (INCA, 2016).
Figura 3 - DISTRIBUIO PROPORCIONAL DOS TIPOS DE CNCER MAIS INCIDENTES

ESTIMADOS PARA 2016
Fonte: Estimativa 2016- INCA, p. 56
A partir dos dados epidemiolgicos, a incidncia dos casos novos e do

diagnstico tardio do cncer, a assistncia ao paciente com necessidade de
cuidados paliativos revela um desafio para a equipe multiprofissional, por ser tratar
de um novo paradigma de cuidado. Para o enfermeiro, que mantm o contato direto
com o paciente, por um perodo maior de tempo que os demais profissionais de
sade, o cuidado paliativo requer habilidade, competncia, humanizao,
sensibilidade, afastar-se da viso tecnicista e ter a percepo de que no um
procedimento simples e fcil.
1.5.1. Estado da Arte: evidncias tcnico-cientficas
As evidncias tcnico-cientficas, tambm fundamentam a justificativa do

estudo dessa temtica. Assim sendo, foi realizado uma anlise das produes
cientficas, a partir de um levantamento bibliogrfico simplificado.
Como fonte para o levantamento da produo cientfica foi utilizada a

Biblioteca Virtual em Sade (BVS), e as seguintes fontes de dados: Literatura
Internacional em Cincias da Sade (LILACS), ndice da literatura cientfica e tcnica
29
da Amrica Latina e Caribe; Base de dados de enfermagem (BDENF), referncias

bibliogrficas da literatura tcnico-cientifica brasileira em Enfermagem; MEDLINE
(Medical Literature Analysis and Retrievel System Online) via PubMed, base de
dados da literatura internacional da rea mdica e biomdica produzida pela NLM
(National Library of Medicine) dos Estados Unidos da Amrica (EUA).
Adicionalmente, utilizaram-se as seguintes bases que completam o panorama

proposto neste trabalho: SciELO (Scientific Eletronic Library Online), biblioteca
eletrnica que abrange uma coleo selecionada de peridicos cientficos
brasileiros; base MINERVA, revista CAPES, banco de acesso pblico, por meio da
Internet, que permite a consulta aos catlogos de todas as bibliotecas, como teses e
dissertaes.
Figura 4 - LEVANTAMENTO BIBLIOGRFICO
Fonte: Biblioteca Virtual de Sade- Internacional Janeiro, 2017.
Utilizando os descritores aprendizado and enfermagem and cuidados

paliativos na Biblioteca Virtual em Sade Internacional, no recorte atemporal, foram
encontrados 35 artigos, dentro das bases LILACS, MEDLINE, BDENF, Coleciona
SUS, 11 artigos disponveis na ntegra. Segue, portanto uma tabela referente aos
resultados da busca bibliogrfica.
30
Quadro 1 - RESULTADO DA BUSCA BIBLIOGRFICA
Aprendizado and Enfermagem and

Descritores Utilizados:
Cuidados Paliativos
Resultado da Busca: 35 artigos
Artigos disponveis 11 artigos
Artigos excludos no adequados a
4 artigos
temtica:
Artigos Disponveis de Acesso
3 artigos
Restrito
Critrios Utilizados: Artigos publicados nos ltimos 05 anos
Fonte: Biblioteca Virtual de Sade- Internacional Janeiro, 2017.
A partir da seleo dos descritores, associado a temtica do estudo, no

resultado da busca bibliogrfica, observamos a limitao de publicao referente ao
assunto, ou ento, quando temos artigos disponveis, s pode ter acesso completo
por meio de pagamento. Em relao ao objeto de pesquisa, ainda algo pouco
estudado, reafirmando sua atualidade.
Foi realizado o levantamento dos artigos, referente a temtica, ano de

publicao, autores, base de dados, tipo de estudo; em destaque para os resultados
e concluses dos estudos. Segue, por conseguinte, a tabela:
31
Quadro 2 - ANLISE DO ESTADO DA ARTE
N Autor/Ano/Titulo Base de Tipo de Resultados Concluso

Dados Estudo
01 BASSAH, N. et. al, MEDLINE Estudo Os resultados sugerem Os resultados deste
2016 qualitativo. que os estudantes de estudo sugerem que o
Grupos focais enfermagem que aluno de enfermagem em
Avaliao qualitativa do e entrevistas recebem educao em recepo de cuidados
impacto de um curso de individuais cuidados paliativos paliativos educao pode
cuidados paliativos na podem transferir sua usar sua aprendizagem
prtica de estudantes aprendizagem para a na prtica para prestar
de enfermagem em prtica. Os alunos cuidados aos pacientes e
Camares. relataram reconhecer suas famlias se
pacientes com aproximando do fim da
(A qualitative evaluation necessidades de vida. No entanto, esses
of the impact of a cuidados paliativos, achados precisam ser
palliative care course on fornecendo aos tratados com alguma
preregistration nursing pacientes com apoio cautela dada a natureza
students' practice in fsico, psicossocial e auto-relatada dos dados.
Cameroon.) espiritual e Demonstrar a ligao
comunicando entre a educao de
informaes do paciente cuidados paliativos e
para a equipe de cuidados com os
cuidados mais ampla. pacientes vital para
No entanto, eles garantir que
perceberam algumas conhecimentos e
barreiras a essa habilidades recm-
transferncia que adquiridos so traduzidos
estavam relacionadas e incorporados na prtica
com eles prprios, clnica. Este estudo
enfermeiros tambm tem implicaes
qualificados, o ambiente para defender as
de prtica ou polticas de cuidados
cuidadores familiares e paliativos e preparar
pacientes. adequadamente os locais
de colocao de clnica
para a aprendizagem dos
alunos e transferncia de
aprendizagem.
32
02 KAASALAINEN, MEDLINE Qualitativo PSWs (trabalhadores de Este estudo destacou os
S; BRAZIL, K; Kelley, Descritivo apoio pessoal) benefcios de PSWs
M. L. 2014 comentou sobre a freqentando um hospice
extenso do foco como uma estratgia de
Capacitao em residente de cuidados aprendizagem
cuidados paliativos para nos lares de longa experiencial. Um futuro
os trabalhadores de permannica de trabalho necessrio
apoio pessoal em cuidados paliativos para avaliar esta
cuidados de longa (hospice). As estratgia usando
durao atravs da intervenes de desenhos mais rigorosos
aprendizagem cuidados foram como uma forma de
experiencial. adaptadas para construir capacidade
(Building capacity in satisfazer as dentro PSWs para
palliative care for necessidades dos fornecer cuidados
personal support residentes. PSWs foram paliativos timos para os
workers in long-term surpreendidos com a residentes e seus
care through falta de rotina no familiares.
experiential learning.) hospice, mas sentiu que
o pessoal do hospice
priorizou seu tempo de
forma eficaz, a fim de
satisfazer as
necessidades de
cuidados da famlia e
cliente. Alguns PSWs
foram satisfeitos para
ver como bem integrado
o papel de PSW est na
equipe do hospice da
comunidade sem
quaisquer
relacionamentos
hierrquicos.
Finalmente, os PSWs
sentiram que outros
funcionrios de LTC se
beneficiariam da
educao de cuidados
paliativos e ficariam
mais confortveis com
falar sobre morte e
morrer com outros
funcionrios, moradores
e familiares.
33
03 POTTER G, et.al, 2015 MEDLINE Qualitativo Este artigo descreve a Os participantes

Educao baseada em preparao e a valorizaram a educao
equipes em uma execuo de uma interativa e vieram com
abordagem paliativa interveno educativa uma maior apreciao
para enfermeiros rurais destinada a melhorarar pelas contribuies uns
e prestadores de a confiana dos dos outros para o
cuidados sem licena. enfermeiros e cuidado. Os insights
prestadores de foram adquiridos em
(Team-based education cuidados de desafios comuns ao
in a palliative approach enfermagem rural numa tentar aplicar uma
for rural nurses and abordagem dos aproximao paliativa
unlicensed care cuidados paliativos. nas reas rurais. Foram
providers) Uma abordagem aprendidas lies
paliativa toma os importantes sobre a
princpios de cuidados formao conjunta de
paliativos de suporte e enfermeiros e
adapt-los para prestadores de cuidados
aplicao mais cedo em sem licena, sobre o uso
contextos paliativos no da tecnologia para este
especializados para grupo e sobre o ensino
indivduos que vivem do conceito de
com doenas crnicas abordagem paliativa.
limitantes da vida. O
currculo em uma
abordagem paliativa foi
construdo para
enfermeiros e
prestadores de
cuidados no
licenciados (auxiliares
de cuidados e
trabalhadores de sade
em casa) e foi entregue
atravs de um workshop
e sesses de
acompanhamento
mensal. oferecidas
atravs da tecnologia
distncia.
04 PAL, L.M.; RACHAEL MEDLINE Qualitativo Os alunos gostaram de O feedback dos usurios
E.; CHRISTINA M., receber feedback. O considerado uma
2014 feedback positivo estratgia formativa
ajudou a aumentar a fundamental para a
Utilizando o feedback confiana e o feedback educao. Seu uso em
com os pacientes e negativo permitiu que os trabalhadores de sade e
suas famlias como uma alunos analisassem de apoio social no
estratgia de criticamente sua prtica estabelecido. As
aprendizagem em uma e identificassem reas experincias dos alunos
Fundao em cuidados de fraqueza. Alguns e tutores nesta Fundao
paliativos e de suporte: enfrentaram desafios na demonstram alguns dos
um estudo qualitativo. abordagem de benefcios e desafios
pacientes / famlias desta como uma
devido a ter um estratgia educacional.
(Utilising feedback from
pequeno nmero de
patients and their
pacientes / famlias
families as a learning adequados; Relutncia
strategy in a Foundation em sobrecarregar os
Degree in palliative and pacientes; Alta
supportive care: a rotatividade do paciente
qualitative study.)
e brevidade das
relaes de cuidado. Os
tutores apreciaram a
entrega de feedback,
34
reconhecendo seus
benefcios como uma
estratgia educacional.
Alguma preocupao foi
expressa sobre como
equilibrar entregando o
gabarito negativo ao
continuar a fornecer o
apoio tutorial durante
todo o grau da
fundao.
Fonte: BVS Internacional, janeiro, 2017.
No Portal CAPES com a busca utilizando a palavra-chave aprendizagem pela

experincia encontramos 03 artigos, dos arquivos mais acessados, selecionando 01
artigo do ano de 2007. Os mesmos foram localizados na Biblioteca Virtual em Sade
(BVS), na base de dados LILACS, na BDENF, Pub/Medline e artigos encontrados na
BVS tambm disponveis na Biblioteca da SCIELO. Entretanto, foram selecionados
apenas 02 artigos que tratam da temtica em questo cuidado paliativo and
oncologia.
Na busca de teses, foram selecionadas 03 teses, 02 de mestrado e 01 de

doutorado. Foram selecionados estudos que abordavam o gerenciamento do
cuidado paliativo, o saber-fazer do enfermeiro no cuidado paliativo e as estratgias
de aprendizagem destacando o papel social do enfermeiro.
1.6. Contribuies do Estudo
O estudo visa contribuir para a prtica do enfermeiro na rea de Cuidados

Paliativos. Na medida em que proporcionar o conhecimento das experincias
vivenciadas por enfermeiros no contexto assistencial no cuidado ao paciente com
diagnstico de cncer avanado, com destaque para o lidar com a finitude da vida e
a preveno da dor e alvio do sofrimento alcanando a filosofia do cuidado paliativo.
No contexto do ensino, o estudo favorecer reflexes acerca da formao

profissional, com destaque para o aprendizado na formao permanente do
enfermeiro, seja na graduao e/ou ps-graduao em enfermagem, seja no
contexto assistencial.
35
O alinhamento com prioridades de pesquisa como o SENADEN (Seminrio

Nacional de Diretrizes para a Educao em Enfermagem), no 15 SENADEN foi
desenvolvido no espao e com e os participantes, uma discusso plural sobre o que
pensa, constri, produz, analisa e prope a Enfermagem brasileira, frente aos atuais
desafios e impasses da educao nacional. Foi dada nfase necessidade de
mudanas na formao em Enfermagem, a partir de novas Diretrizes Curriculares
Nacionais. H, ainda, necessidade de parcerias polticas e institucionais para
consolidar as mudanas propostas e programar outras, visando melhoria da
qualidade da educao em enfermagem.
Corroborando com a publicao da Carta do 15 SENADEN, incentivar a

enfermagem, a ter posio reflexiva e crtica acerca da prtica assistencial. A partir
de publicaes de trabalhos cientficos e discusses que emergem da assistncia e
que fazem parte do cotidiano desses profissionais.
Como contribuio para o Ncleo de Pesquisa Educao e Sade em

Enfermagem- NUPESENF, do Departamento de Metodologia da Enfermagem, da
EEAN/UFRJ e outros grupos/ ncleos de pesquisa que focalizam a Enfermagem
Oncolgica. Destaca-se a divulgao dos resultados do estudo em eventos e
revistas cientficas, com possibilidade de disseminao de conhecimento entre os
profissionais de enfermagem e de sade, ampliando os estudos voltados a
educao em enfermagem sobre os cuidados paliativos.
Contribuir ainda com a sociedade de uma forma geral, representada com o

consequente aumento da expectativa de vida, pois trar reflexes sobre a
necessidade de uma formao e uma prtica do enfermeiro pautado na
subjetividade, na humanizao e no aperfeioamento de tecnologias leves.
Por fim, contribuir para a pesquisa pois permitir reflexes que possibilitam a
investigao de uma infinidade de aspectos no contemplados neste estudo. Assim
como, na produo cientfica de uma temtica pouco divulgada cientificamente.
1.7. Relevncia do Estudo
Um dos pontos de relevncia do estudo est na possibilidade de buscar

aes facilitadoras do aprender, do conhecer, do saber e do fazer, a fim de
aprimorar a prtica do cuidado paliativo pelos enfermeiros.
36
Trata-se de um estudo atual porque busca discutir uma temtica inovadora e

com tendncia a direcionar futuramente os cuidados nos diferentes cenrios de
prtica assistenciais, que atendem ao paciente com doena em fase avanada e/ou
com prognstico ruim.
Por outro lado, relevar a necessidade de despertar nos enfermeiros a

necessidade e importncia desse cuidado como parte integrante da qualidade do
atendimento prestado, e que constituem de etapa fundamental para o planejamento
dos cuidados de enfermagem.
A relevncia social est no fato do estudo proporcionar uma reflexo em

relao assistncia prestada aos pacientes, em destaque o cuidado paliativo,
resultando em benefcios aos familiares e consequentemente na melhoria da
qualidade de vida de todos os envolvidos no cuidado.
A relevncia cientfica destacada na possibilidade do estudo embasar e

apontar nas disciplinas a importncia do cuidado paliativo. Assim como o
planejamento e oferta de cursos e o gerenciamento da educao permanente em
sade das instituies de sade.
37
CAPTULO II
FUNDAMENTAO TERICA
2.1. Cuidados paliativos: seus conceitos, filosofia e princpios
Historicamente o cuidado paliativo apresenta-se com o movimento do Hospice

moderno, no qual, foi introduzido por uma inglesa com formao humanista e que se
tornou mdica, Dame Cicely Saunders. Em 1947 Cicely Saunders, formada
recentemente como Assistente Social e em formao como enfermeira, conheceu
um paciente judeu de 40 anos chamado David Tasma, proveniente do Gueto de
Varsvia. David recebera uma colostomia paliativa devido a um carcinoma retal
inopervel. Cicely o visitou at sua morte, tendo com ele longas conversas. David
Tasma deixou-lhe uma pequena quantia como herana, dizendo: Eu serei uma
janela na sua Casa. Este foi, segundo Cicely Saunders, o ponto de partida para o
compromisso com uma nova forma de cuidar (SAUNDERS, D. C, 2006).
A palavra hospice tem origem no latim hospes, que significa estranho e

depois anfitrio; hospitalis significa amigvel, ou seja, boas-vindas ao estranho, e
evolui para o significado de hospitalidade. (FIGUEIREDO; MELO, 2006, p.17).
A partir do discurso e da aproximao inicial da Cicely Saundes comea a

surgir o movimento de pensar em cuidado paliativo, trazendo a necessidade de olhar
para quem passa por um momento to delicado e que abarca sofrimento,
sentimentos angustiantes e dor. Posteriormente, parte o olhar para essa nova forma
de cuidado.
O movimento de hospitais residente para pacientes terminais moderno tem

suas origens no trabalho do Dr. Cicely Sanders nas dcadas de 1960 e desde ento
tem evoludo a partir de uma filosofia de cuidados a uma disciplina profissional, com
experincia em gesto de sintomas, psicossocial e assistncia espiritual,
comunicao, tomada de deciso, apoio do cuidador, e cuidados de fim de vida. Dr.
Baulfor Mount cunhou o termo "cuidados paliativos" por volta de 1975 para
descrever o seu programa de cuidados paliativos no Canad, e desde ento ganhou
38
aceitao mundial. (Morden, Chang, Jacobson, et.al, 2012). Esse movimento e no

sentido de padronizar os conceitos do estudo proposto, a abordagem trata do termo
cuidados paliativos.
Dessa forma, em 1967 funda o St. Christophers Hospice, cuja estrutura no

s permitiu a assistncia aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino e pesquisa,
recebendo bolsistas de vrios pases (PESSINI, 2005). Logo sua entrada podemos
ver a janela de David Tasma.
Cicely Saunders relata que a origem do Cuidado Paliativo moderno incluiu o

primeiro estudo sistemtico de 1.100 pacientes com cncer avanado cuidados no
St. Josephs Hospice entre 1958 e 1965. Um estudo descritivo, qualitativo foi
baseado em anotaes clnicas e gravaes de relatos de pacientes. Este estudo
mostrou o efetivo alvio da dor quando os pacientes foram submetidos a esquema de
administrao regular de drogas analgsicas em contrapartida de quando recebiam
analgsicos se necessrio(SAUNDERS, D. C, 2006).
Este trabalho publicado por Robert Twycross nos anos 1970 pe por terra
mitos sobre os opiceos. Foram mostradas evidncias que os opiceos no
causavam adio nos pacientes com cncer avanado e que a oferta regular destes
medicamentos no causava maiores problemas de tolerncia. O que se ouvia nos
relatos dos pacientes era alvio real da dor (SAUNDERS, D. C, 2006). Do ponto de
partida, diante dos estudos, fortaleceu-se a o avano nas medicaes de alvio para
a dor e a sedao paliativa.
Perante o cuidado paliativo a proximidade do bito, alm do contato com o

paciente, assume destaque a relao entre a equipe e a famlia. Os familiares
devem ser preparados para o acontecimento, por meio da comunicao da
proximidade da morte, pela flexibilizao de algumas regras, como o caso do
horrio de visita. Inicia-se tambm a assistncia ao luto, quando se informa sobre
aspectos burocrticos, como os referentes ao sepultamento e solicitao de
benefcio, entre outros. tambm quando se pode identificar a aceitao, ou no, da
morte pela famlia (KAPPAUN & GOMEZ, 2013, p.2553).
Nessa esfera, o enfermeiro exerce seu papel desenvolvendo aes prticas e

gerenciais em maior consonncia com toda a equipe de sade, em especial porque
o profissional da equipe interdisciplinar que mais tem contato com o cliente e seus
39
familiares. Apesar do cuidado no ser prerrogativa de uma nica profisso,

inegavelmente, a enfermagem que tem mais oportunidade de cuidar, e assim,
incorpora essa funo como objeto intrnseco da sua prtica (SILVA; SILVA, 2013).
Dessa forma, o enfermeiro e sua equipe conseguem cuidar e apoiar o cliente

nas alteraes fsicas, emocionais, sociais e espirituais, identificando as suas
necessidades e promovendo maior conforto.
2.1.1. Os Cuidados Paliativos no Brasil
Os cuidados paliativos no Brasil vm aumentando progressivamente, com a

oferta de unidades de sade que tm empreendidos os princpios filosficos dos
cuidados paliativos e movimento hospice.
Como pontuado, no Brasil, os cuidados paliativos tm conquistado seu

espao gradativamente, h registros de que os primeiros servios de cuidados
paliativos comearam a surgir no final dos anos 80, no Rio Grande do Sul e depois
no Rio de Janeiro, por meio do Instituto Nacional do Cncer, seguidos pelo Paran,
Santa Catarina e Ja no interior de So Paulo. Este ltimo, em 1992, instituiu os
princpios filosficos dos cuidados paliativos em uma enfermaria com nove leitos que
visavam atender apenas pessoas com indicao de cuidados paliativos, se
construindo, assim, a primeira enfermaria brasileira de cuidados paliativos
(FIGUEIREDO, 2010).
Em 1998, o Instituto Nacional de Cncer inaugurou uma unidade exclusiva

para atender clientes em cuidados paliativos, conhecido como Hospital do Cncer IV
(HC IV). Essa Unidade oferece servios de internao hospitalar, assistncia
domiciliar, pronto atendimento e ambulatrio. Em 2000 surgiu o Programa do
Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, com uma enfermaria exclusiva
para o atendimento paliativo (SILVA; AMARAL, 2013, p. 45).
A partir desse movimento cronolgico no Brasil e no mundo, se estabelece

uma trajetria histrica do movimento dos cuidados paliativos. Por meio desse
modelo de cuidado, os profissionais observam o corpo doente no apenas como
algo fragmentado, e sim um ser com valores subjetivos, ou seja, um ser com
dimenses biopsicossociais e espirituais, em que a sensibilidade do cuidado e a
humanizao auferem fora.
40
2.2. Aspectos necessrios ao aprendizado Formao e Educao

Profissional
Ter percepo do processo de aproximao da morte e como lidar no cuidado

paliativo pode no ser uma tarefa fcil. Quando se refere ao profissional de
enfermagem, que est intimamente ligado ao processo de cuidado, o mesmo em
algum momento poder apresentar dificuldades, independentemente de estar de
mais prximo do convvio com o cuidado paliativo e seu processo de
desenvolvimento, atravs das intervenes. Os sentimentos de medo, insegurana,
os anseios podem ser um entrave para o profissional que ir lidar com paciente que
demanda desses cuidados. Por isso o motivo de investigar como acontece o
processo de aprendizagem da prtica do cuidado paliativo em oncologia.
A partir da aprendizagem que emerge da prtica, ganha destaque a forma

como ocorre e os estilos de aprendizagem podem referir as preferncias e
tendncias altamente individualizadas de uma pessoa, que influenciam em sua
maneira de apreender um contedo.
Conforme Alonso e Gallego (2002), existem quatro estilos definidos: o
ativo, o reflexivo, o terico e o pragmtico. O estilo ativo: valoriza dados da
experincia, entusiasma-se com tarefas novas e muito gil; o estilo reflexivo:
atualiza dados, estuda, reflete e analisa; o estilo terico: lgico, estabelece teorias,
princpios, modelos, busca a estrutura, sintetiza; e o estilo pragmtico: aplica a ideia
e faz experimentos.
A assistncia paliativa, por se tratar de uma abordagem complexa e que

objetiva atender todas as dimenses do ser cuidado e de sua famlia, prioriza uma
equipe multiprofissional, que deve ser composta por enfermeiro, psiclogo, mdico,
assistente social, farmacutico, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta
ocupacional, dentista e assistente espiritual. Entretanto, para alcanar esse objetivo,
torna-se fundamental que o profissional adote uma postura reflexiva em relao s
prticas de cuidado, de modo que as instituies hospitalares visem dignidade e
totalidade do ser humano (ANCP, 2012). A partir dessa postura reflexiva, o
profissional, em especfico o Enfermeiro, que atua na unidade hospitalar, necessita
considerar o paciente com a viso holstica, do ser como um todo.
41
Neste sentido, torna-se primordial o resgate da humanizao do processo de

morrer, ou seja, a morte vista como parte de um processo da vida (OLIVEIRA &
SILVA, 2010).
Neste pensar, equipes que assistem pacientes em cuidados paliativos
especializados ou treinados apresentam melhores resultados no controle de
sintomas fsicos como dor, bem como dos sofrimentos psicossociais, e a
capacitao desses necessita ser priorizado pelos servios de sade (HIGGINSON
& EVANS, 2010).
A Educao Permanente em Sade pode corresponder Educao em

Servio, quando esta coloca a pertinncia dos contedos, instrumentos e recursos
para a formao de tcnicas submetidas a um projeto de mudanas institucionais ou
de mudana da orientao poltica das aes prestadas em dado tempo e lugar.
Pode corresponder Educao Continuada, quando esta pertence construo
objetiva de quadros institucionais e investidura de carreiras por servio em tempo
e lugar especficos. Pode, tambm, corresponder Educao Formal de
Profissionais, quando esta se apresenta amplamente porosa s multiplicidades da
realidade de vivncias profissionais e coloca-se em aliana de projetos integrados
entre o setor/mundo do trabalho e o setor/mundo do ensino (CECCIM, 2005).
Todo processo de educao permanente requer elaborao, desenho e

execuo a partir de uma anlise estratgica e da cultura institucional dos servios
de sade em que se insere (DAVINI, 2003 in Brasil, 2007).
A capacitao desenvolve-se, tambm, sob a influncia de uma grande

variedade de condies institucionais, polticas, ideolgicas e culturais, que
antecipam e determinam o espao dentro do qual a capacitao pode operar seus
limites e possibilidades. Nem toda ao de capacitao implica um processo de
educao permanente. Embora toda capacitao vise melhoria do desempenho do
pessoal, nem todas estas aes representam parte substantiva de uma estratgia de
mudana institucional, orientao essencial nos processos de educao permanente
(DAVINI, 2003 in Brasil, 2007).
Na proposta do estudo, ser analisado as estratgias utilizadas para facilitar o

aprendizado da prtica do cuidado paliativo. A fim de saber como o contedo sobre
esses cuidados foram abordados no contexto da rotina de trabalho, a busca
individual do profissional e a discusso coletiva referente a abordagem.
42
Figura 5 DIAGRAMA DAS ESTRATGIAS DE APRENDIZAGEM PARA DESENVOLVER OS CP
Fonte: Programa NVivo , a partir das falas dos entrevistados
A partir desse diagrama, destaca-se algumas formas de estratgias de

aprendizagem que contribuem para a formao do enfermeiro, e tambm facilitam o
processo de aprimoramento e aproximao da prtica profissional, envolvendo os
cuidados paliativos.
Primeiramente, esse profissional pode buscar o conhecimento de forma

individual, nomeado de estratgias prprias, que pode acorrer por meio da leitura de
artigos cientficos, livros, dentre outras formas. Em seguida, as estratgias de cunho
institucional, em que o local de trabalho pode organizar palestras, rodas de
conversas, treinamentos; de acordo com a necessidade de determinada equipe na
qual a instituio avaliar. Enfim, as estratgias coletivas, so construdas com base
43
nas discusses clnicas, nos rounds e nas dvidas que emergem no ambiente de
trabalho.
2.3. Habilidades e Competncias necessrias para atuao em Cuidados

Paliativos
Considerando os custos cada vez mais elevados na alta complexidade e a

necessidade de estudos que avaliem o custo- efetividade e a qualidade da ateno
oncolgica; as condies de acesso da populao brasileira ateno oncolgica e
a necessidade de se estruturar uma rede de servios regionalizada e hierarquizada
que garanta ateno integral populao, bem como o acesso a consultas e
exames para o diagnstico do cncer, institui- se a Poltica Nacional de Ateno
Oncolgica, portaria n2.439/GM de 8 de dezembro de 2005 (BRASIL, 2005).
A formulao dessa poltica direciona a atuao dos servios de sade e

advm como um ganho para os pacientes que necessitam da implementao e
atuao dos profissionais a respeito do cuidado paliativo.
Com o decorrer dos anos foi necessrio a reformulao da PNAO (2005),

para atender as novas demandas. Foi criada a Portaria n 874, 16 de maio de 2013.
Institui a Poltica Nacional para a Preveno e Controle do Cncer na Rede de
Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS).
A Poltica Nacional para a Preveno e Controle do Cncer tem como objetivo

diminuir a mortalidade e da incapacidade causadas por esta doena e ainda a
possibilidade de diminuir a incidncia de alguns tipos de cncer, bem como
contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos usurios com cncer, por meio
de aes de promoo, preveno, deteco precoce, tratamento oportuno e
cuidados paliativos (de acordo o 2art. da Poltica n 874 in BRASIL, 2013).
Com base nessa Portaria, compete aos Estados, Distrito Federal e Municpios
organizarem a assistncia oncolgica e definir fluxos de referncia para o
atendimento das pessoas com cncer. A rede de atendimento nessa especialidade
estabelecida na Portaria n 62, de maro de 2009, que composta principalmente
por: Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON),
44
compreendendo os hospitais com condies tcnicas, instalaes fsicas,

equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia para o
diagnstico e tratamento dos cnceres mais prevalentes no Brasil; e Centros de
Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que se referem aos
hospitais que possuam tais condies para o diagnstico e tratamento de todos os
tipos de cncer (BRASIL, 2009). Contudo, comum evidenciar a carncia na oferta
dos cuidados paliativos oncolgicos nos servios, sendo muitas vezes, vinculados
apenas clnica da dor nos contextos ambulatoriais (SILVA et.al, 2015).
Especificamente no mbito dos Cuidados Paliativos, o enfermeiro exerce seu

papel desenvolvendo aes prticas e gerenciais em maior consonncia com toda a
equipe de sade, cujos profissionais, nesse momento to especfico do tratamento
teraputico, convergem seus discursos para a estrutura do cuidado ante a estrutura
da cura. Tem-se ento um ambiente genuno para a prtica da enfermagem
fundamental (ANCP, 2009, p. 216).
O foco principal o cuidar; e os princpios bsicos so: fornecer alvio para

dor e outros sintomas estressantes; reafirmar a vida e a morte como processos
naturais; integrar os aspectos psicolgicos, sociais e espirituais ao aspecto clnico de
cuidado do cliente, no apressar ou adiar a morte; oferecer um sistema de apoio
para ajudar a famlia a lidar com a doena do cliente, em seu prprio ambiente;
oferecer um sistema de suporte para ajudar os clientes a viverem o mais ativamente
possvel at sua morte, usar uma abordagem interdisciplinar para acessar
necessidades clnicas e psicossociais dos clientes e suas famlias, incluindo
aconselhamento e suporte ao luto (INCA, 2011).
Nesta prtica aes objetivas de cunho pragmtico como o controle da dor,

domnio da tcnica de hipodermclise, curativos nas leses malignas cutneas
frequentemente ditas feridas tumorais , tcnicas de comunicao teraputica,
cuidados espirituais, zelo pela manuteno do asseio, da higiene, medidas de
conforto, gerenciamento da equipe de enfermagem, e o trabalho junto s famlias e
comunicao com a equipe multidisciplinar, so requisitos fundamentais para a
melhor atuao do enfermeiro em Cuidados Paliativos (OCONNOR & ARANDA,
2008).
45
Essas prticas descritas anteriormente proporcionam a promoo significante

de alvio do sofrimento e medidas de conforto para quem necessita do cuidado
paliativo e qualificam o enfermeiro para atuar nessa modalidade de cuidado.
No que diz respeito a sua competncia clnica, necessrio destacar a

sapincia do enfermeiro no controle da dor, visto ser esse um dos sintomas que
mais impem sofrimento aos pacientes dos Cuidados Paliativos. Trata-se de um
desafio a ser vencido com esforos sinceros, pois o dficit de conhecimento e
realidade tambm junto a outros profissionais da equipe de sade. Para esse
verdadeiro problema que causa entraves na qualidade dos cuidados a sade, os
programas de educao acadmica e de tcnicas mdicas precisam unir foras para
implementar o ensino e o ambiente em que as prticas da sade so desenvolvidas
(ANCP, 2009, p. 236).
Especificamente nos Cuidados Paliativos, o Conselho Internacional de

Enfermagem afirma que ... uma pronta avaliao, identificao e gesto da dor e
das necessidades fsicas, sociais, psicolgicas, espirituais e culturais podem
diminuir o sofrimento e melhorar, de fato, a qualidade de vida dos pacientes de
Cuidados Paliativos e de seus familiares (GENEBRA, 2007).
Atualmente os eventos cientficos discutem os cuidados paliativos na

perspectiva de proporcionar qualidade de vida como medidas de conforto aos
pacientes com diagnstico de cncer avanado.
As habilidades dos enfermeiros devero estar voltadas para a avaliao

sistemtica dos sinais e sintomas, para o auxlio da equipe multiprofissional no
estabelecimento de prioridades para cada cliente, bem como para a prpria equipe e
para a instituio que abriga o atendimento designado como Cuidados Paliativos, na
interao da dinmica familiar e, especialmente, no reforo das orientaes feitas
pelos demais profissionais da equipe de sade, de modo que os objetivos
teraputicos sejam alcanados (ANCP, 2009, p.236).
Sendo assim, os enfermeiros acrescentam alm do cuidado, informaes

pertinentes a clnica e a questo biopsicossocial do paciente em relao a conduta
da equipe multiprofissional.
46
CAPTULO III
BASES CONCEITUAIS
3.1. O aprendizado na concepo de Vygotsky
Lev S. Vygotsky foi um dos mais conceituados psiclogos do

sculo XX, apesar de nunca ter recebido uma educao formal na
rea de psicologia. Nasceu em Orsha, pequena povoao da
Bielorssia, em 17 de novembro de 1896. A partir de 1912, fez seus
estudos universitrios em direito, filosofia e histria em Moscou, onde adquiriu
formao no domnio das cincias humanas: lngua e lingustica, esttica e literatura,
filosofia e histria. Aps a universidade, passa a ensinar psicologia, comea a se
preocupar com os problemas das crianas deficientes e continua seus estudos sobre
teoria literria e da psicologia da arte. Instala-se em Moscou, em 1924, tornando-se
colaborador do Instituto de Psicologia e onde cria a sua teoria histrico-cultural dos
fenmenos psicolgicos, vindo a falecer em 11 de junho de 1934, por tuberculose
(IVIC, 2010, p. 11-13).
Vygotsky desenvolveu muitos estudos no campo da metodologia da cincia e

da psicologia, contudo, para efeitos deste estudo considerar-se- as suas ideias
relacionadas ao campo da educao, em especfico aos conceitos de aprendizagem
e desenvolvimento individual.
De acordo com Oliveira (2011, p. 23,24) no pensamento de Vygotsky o

homem entendido como corpo e mente, ser biolgico e social, membro da espcie
humana e participante de um processo histrico, transformando-se de biolgico em
scio histrico em um processo em que a cultura parte essencial da constituio
da natureza humana.
Vygotsky (2015, p. 101) afirma que o aprendizado est relacionado ao

desenvolvimento humano, sendo entendido como aspecto necessrio e universal
47
do processo de desenvolvimento das funes psicolgicas culturalmente

organizadas e especificamente humanas.
Para Vygotsky (2010, p. 115) o aprendizado gera a rea de desenvolvimento

potencial do indivduo, ou seja, faz nascer, estimula e ativa neste indivduo
processos internos de desenvolvimento no mbito das inter-relaes com outros
indivduos, que so absorvidos pelo curso interior de desenvolvimento e se
convertem em aquisies internas. Assim sendo, o aprendizado fonte de
desenvolvimento.
Trata-se, portanto, de um processo pelo qual o indivduo adquire informaes,

habilidades, atitudes, valores, dentre outros elementos, a partir de seu contato com a
realidade e da interao com o meio ambiente e outros indivduos, sendo resultado
de um processo de desenvolvimento do sistema psicolgico.
Segundo Oliveira (2011, p. 57) o aprendizado para Vygotsky inclui a

interdependncia dos indivduos envolvidos no processo, incluindo sempre aquele
que aprende, aquele que ensina e a relao entre as pessoas. Neste sentido, o ser
humano cresce em um ambiente social e a interao essencial ao seu
desenvolvimento.
3.2. A aprendizagem na concepo de David Kolb
David A. Kolb, nascido em 1939 nos EUA, terico da educao,

cujos interesses e publicaes concentraram na aprendizagem
experiencial, o indivduo e mudana social, desenvolvimento de
carreira, e o executivo e educao profissional. Ele o fundador e
presidente da experincia baseada na Learning Systems, Inc.
(EBLS) , e um professor de Comportamento Organizacional no Weatherhead School
of Management, Case Western Reserve University , Cleveland, Ohio .
O conceito de desenvolvimento da profissionalidade reflete a qualificao
quanto a competncias, conhecimentos, sentimentos e postura tica relativa
profisso. Nessa perspectiva, a teoria da aprendizagem experiencial formulada por
David Kolb (1984) atribui grande valor aos conhecimentos de carter experiencial,
cuja utilidade para engendrar desenvolvimento s existe na medida em que podem
48
ser confrontados, comparados, ampliados, revisados, enfim, refletidos junto a

conhecimentos de carter terico. Portanto, h que integrar conhecimento
estruturado e conhecimento experiencial para construir um percurso de
desenvolvimento profissional (OLIVEIRA, F., 2002, p.213).
Para Kolb (1984) a experincia a interao entre o meio interno e o externo
do ser, formando situaes. A afirmao de que as pessoas vivem em um mundo
significa, em concreto, que eles vivem em uma srie de situaes. E viver em um
mundo diferente de simplesmente estar nele, mas de interagir com ele. Ao
contrrio das abordagens idealistas da educao tradicional baseadas em uma
filosofia empirista que considera o saber como um elemento fixo e imutvel, possvel
de ser mensurado pela capacidade de armazenamento de informaes, a
aprendizagem experiencial defende uma educao em constante transformao
influenciada pelo contexto social do indivduo que capaz de criar e recriar o seu
prprio conhecimento atravs da experincia (KOLB, 1984).
Kolb (1984) caracterizou a aprendizagem experiencial com base nas

seguintes proposies:
(1) a aprendizagem melhor concebida enquanto processo, no em termos

de resultados; deste modo no o resultado de uma prova por exemplo que define o
grau de aprendizado do aluno, mas como este vivenciou todo o processo de
construo do conhecimento, como este saber lhe ser til na vida, quais reflexes
elaborou para que este conhecimento fizesse sentido;
(2) a aprendizagem um processo contnuo fundado na experincia; o

conhecimento no se limita ao contedo que est nos livros, mas a relao que se
estabelece entre este e a prtica, a reflexo que se faz sobre cada ao que permite
aperfeioar o fazer;
(3) o processo de aprendizagem requer a resoluo de conflitos entre modos

dialeticamente opostos de adaptao ao mundo; novos conhecimentos so
alcanados atravs de confrontao dialtica, apresentada por Freire como reflexo-
ao e por Piaget como acomodao-assimilao, sendo que cada termo no pode
ser explicado pelo outro, mas cuja fuso atravs de confrontao resulta em um
processo de ordem superior que transcende e engloba os dois, resultando na
aprendizagem;
49
(4) a aprendizagem um processo de adaptao ao mundo; o aprendizado

no se limita a sala de aula, um processo contnuo que envolve a criana o jovem
e o adulto;
(5) a aprendizagem envolve transao entre a pessoa e o ambiente; atravs

da interpenetrao entre condies objetivas e experincia subjetiva, na relao
sujeito-ambiente que a aprendizagem acontece e na medida em que um alterado o
outro tambm se altera;
(6) a aprendizagem um processo de construo de conhecimento; o

conhecimento resulta da transao entre as experincias objetivas e subjetivas.
Na perspectiva do objeto do estudo, a investigao est relacionada as

vivncias desse enfermeiro quanto a sua insero na prtica do cuidado paliativo,
para alcanar seu desenvolvimento profissional; o cenrio onde desenvolveu suas
habilidades/competncias para lidar com o cuidado paliativo, suas experincias
dentro do conceito de aprendizagem experiencial, em que o profissional ir relatar
toda a sua trajetria profissional, at o alcance do aprendizado, no qual acontece
constantemente e se d na rotina cotidiana de seu trabalho.
Figura 6 - FLUXOGRAMA INTEGRADOR DO OBJETO E BASES CONCEITUAIS.
I
N
T
E
R
A

O
Adaptando os conceitos dos tericos do estudo, foi elaborado esse

fluxograma que facilitar a investigao do objeto da pesquisa, como tal:
50
Por meio das concepes de Vygotsky e Kolb, pretende-se ento desenvolver

a anlise e interpretao das falas dos participantes da pesquisa, de forma a
compreender onde, quando e como se desenvolveu o aprendizado do cuidado
paliativo nas interaes em diferentes contextos histricos e sociais dos
participantes.
51
CAPTULO IV
BASES METODOLGICAS
Este estudo trata-se de uma pesquisa descritiva com abordagem qualitativa,

que, segundo Taquette & Minayo (2015, p. 62), responde a questes muito
particulares e se preocupa, nas cincias sociais, com um nvel de realidade que no
pode ser quantificado. Assim sendo, o presente estudo trabalha com um universo de
significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a
um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no
podem ser reduzidos operacionalizao de variveis.
4.1. Cenrio de Realizao da Pesquisa
O cenrio foi uma instituio filantrpica que realiza atendimento para

tratamento do Cncer, no municpio do Rio de Janeiro, fundada em 1939 por um
grupo de mdicos liderados pelo cancerologista, sendo uma das mais respeitadas e
atuantes instituies mdico-hospitalares do Rio de Janeiro. Mais de 90% dos
atendimentos da instituio cenrio so de pacientes do Sistema nico de Sade,
sendo o nico hospital do Rio de Janeiro - fora do complexo hospitalar do Centro de
Referncia para Tratamento do Cncer - especializado na preveno e tratamento
do cncer e considerada referncia nacional em Oncologia.
A instituio trabalha com equipes multiprofissionais e conta com

infraestrutura para a prestao de consultas ambulatoriais, internao e servio de
pronto atendimento. Com o objetivo de facilitar a permanncia do paciente em casa,
o hospital disponibiliza material de conforto e medicamentos para o controle de
sintomas e bem-estar.
Atualmente a instituio possui 15 enfermeiros envolvidos em assistncia,

gerncia, contabilizando os profissionais dos ambulatrios de quimioterapia e
radioterapia. Esse quantitativo de profissionais atendem 38 leitos, incluindo a
Unidade de Terapia Intensiva, Centro Cirrgico e Unidade de Internao.
52
4.2. Participantes
Os participantes da pesquisa foram 10 (dez) Enfermeiros que atuaram na

rea de Oncologia, sendo adotados os seguintes critrios: Incluso: (a) aceitao e
disponibilidade de cada um para participar da pesquisa; (b) enfermeiros atuantes na
rea de cuidado paliativo, (c) que j tenham experincia e prestem cuidados nas
unidades de internao hospitalar de cuidados paliativos da pesquisa. Excluso: (a)
enfermeiros que no tenham tido experincias com o cuidado paliativo; (b) que no
aceitaram participar da pesquisa.
A partir dos critrios de incluso e excluso, foi realizado levantamento do

perfil da clientela, em que foram investigados nos enfermeiros participantes da
pesquisa: Idade; se possuam especializao; tempo de servio em oncologia,
escala de servio; se possuam outro vnculo empregatcio. Segue, portanto, a
caracterizao do perfil desses enfermeiros.
Grfico 1 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR IDADE.
Fonte: Programa NVivo , a partir das falas dos entrevistados.

53
Podemos observar a partir do grfico que a idade mais prevalente dos

profissionais entrevistados foram entre 20 a 39 anos. A idade um fator
interveniente que pode desencadear devido sobrecarga de trabalho, o estresse e,
alm disso, problemas de sade ocupacionais.
necessrio compreender os desafios ou exigncias que esse trabalho, por
sua prpria especificidade, impe aos trabalhadores, bem como os impasses
colocados pelo atual contexto de grandes mudanas na sade pblica e no
gerenciamento dos servios de sade, especialmente dos hospitais. A necessidade
de metas, nmeros e indicadores justificvel e justificada, tendo em vista as
necessidades dos usurios do Sistema nico de Sade (SUS) e o imperativo de se
garantir universalidade e equidade no acesso aos servios de sade, com qualidade
e eficincia no uso dos recursos pblicos.
No entanto, no setor de sade, especialmente em reas mais especficas,
como a oncologia, por exemplo, as demandas crescem exponencialmente e nem
sempre as condies de trabalho e de recursos humanos so condizentes com tais
cobranas. (FONSECA & MARILENE, 2015).
Grfico 2 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO A POSSUIR OU NO CURSO DE

ESPECIALIZAO.

54
A partir dos dados explcitos no grfico a respeito de possuir um curso de

especializao (Lato-Sensu ou Scricto-Sensu), 50% dos profissionais tinham
concludo o curso de especializao, 40% em andamento e 10% no possuam
cursos de especializao.
Transformar informao em conhecimento, e mais especificamente, que

tenha significado e, portanto, seja transformador de prticas, tem sido um grande
desafio para professores e estudantes. Hoje, j no cabe mais aprender por
repetio e reproduo de modelos previamente transmitidos, decorando conceitos,
sem se apropriar e sem saber o que fazer com essas informaes (FREITAS et.al.,
2016).
Nesse sentido, os profissionais que hoje procuram as universidades em busca
de aperfeioar suas prticas, certamente, avaliam o perfil e a forma como os
professores preparam e desenvolvem suas aulas, e so crticos de posturas
docentes que, apoiadas no paradigma tradicional de ensinar, passam a transmitir
informaes sem considerar que aqueles estudantes desejam conhecimentos que
vo alm da simples informao. (FREITAS et.al, 2016).
Grfico 3 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR TEMPO DE SERVIO NA ONCOLOGIA

55
Os dados apresentados no grfico referente ao tempo de servio em

oncologia teve maior prevalncia no perodo de at 12 meses. Dessa forma os
profissionais expuseram que possuem um tempo menor de experincia em
oncologia. Lembrando que a pergunta referente a caracterizao do perfil dos
participantes a respeito do tempo de servio de oncologia englobava todo tempo de
experincia em oncologia, independentemente de ter sido na instituio da pesquisa
ou em outro local.
O enfermeiro, aps ingressar em uma unidade oncolgica e adaptar-se ao

novo ambiente, evidencia um grande comprometimento e paixo por sua profisso
e, principalmente, pelos seus pacientes e familiares. Isto , a vivncia intensa, na
qual a vinculao com a rea se d pela compreenso de que o cuidado vai alm do
biolgico, superando o sofrimento e a penalizao em direo a uma viso pautada
no sentimento de gratificao pelo trabalho desenvolvido. (LUZ et.al, 2016).
Nesse contexto, o enfermeiro no pode ser avaliado com o grau de

comprometimento e competncia pelo tempo de servio em oncologia. A experincia
demanda do grau de envolvimento, da busca do conhecimento terico para associar
a uma adequada prtica.
56
Grfico 4 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO ESCALA DE SERVIO.
No quesito escala de servio, a instituio oferece duas modalidades de

distribuio, tais como: 12 x 36 horas com os servios noturnos e diurnos e 40horas
semanais, conhecido como diarista, no qual o colaborador trabalha de segunda a
sexta-feira.
valida, em carter excepcional, a jornada de doze horas de trabalho por

trinta e seis de descanso, prevista em lei ou ajustada exclusivamente mediante
acordo coletivo de trabalho ou conveno coletiva de trabalho, assegurada a
remunerao em dobro dos feriados trabalhados. O empregado no tem direito ao
pagamento de adicional referente ao labor prestado na dcima primeira e dcima
segunda horas (Tribunal Superior do Trabalho, 2015).
Devem ser observados certo requisitos para ser considerada vlida a

jornada de trabalho. Isto porque, 12 horas de trabalho sobrecarrega
desproporcionalmente o trabalhador, razo pela qual estipulou-se um perodo de
descanso muito maior do que para os demais trabalhadores (Tribunal Superior do
Trabalho).
57
No hospital, os enfermeiros atendem os pacientes na rea da quimioterapia,

nos setores de internao e ambulatrio. H um alto fluxo de pacientes e a procura
na maioria dos casos com diagnstico avanado da doena. Os enfermeiros
mencionam que almejam o cuidado de uma forma holstica, porm a sobrecarga de
trabalho e os recursos humanos reduzidos dificultam em alguns momentos de
prestar uma assistncia de qualidade.
Grfico 5 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO AO VNCULO

EMPREGATCIO
Os entrevistados relataram que possuem outro vnculo empregatcio na rea

da enfermagem, cerca de 40 %. Alm da sobrecarga de trabalho, os profissionais
optam em ter dupla jornada de trabalho, possibilitando o risco para estresse no
trabalho, problemas de sade e a carncia de estrutura emocional para lidar com
todas essas situaes.
A sobrecarga de trabalho, as atividades familiares, a distncia para chegar ao

servio, os horrios de transporte, o trnsito, a remunerao e os relacionamentos
acabam influenciando o viver saudvel do trabalhador, assim como seu
desenvolvimento na assistncia ao usurio. Considerando estas alteraes, ainda
existem profisses que exigem uma sobrecarga de trabalho, como o caso das
relacionadas rea da sade, em especial da enfermagem, que apresenta uma
58
carga horria expressiva, podendo acarretar alteraes psquicas e fisiolgicas

(CECHIN et. al., 2014).
4.3. Coleta de Dados
Como instrumento de coleta de dados foi utilizada a entrevista no-diretiva

que, de acordo com Hoffmann e Oliveira (2009, p.753), baseada em temas e no
discurso livre dos entrevistados, fazendo com que os mesmos reflitam sobre o
assunto, requerendo um ambiente tranquilo e livre de interrupes.
Segundo os autores (op. cit., 2009, p. 753) a entrevista no-diretiva:
baseada em temas e no discurso livre dos entrevistados;
Recomenda que o entrevistador: no formule perguntas, apenas sugira os

temas gerais em estudo, levando o participante a um processo de reflexo
sobre tais temas; no dirija o entrevistado apenas o guie; desenvolva e
aprofunde os pontos que coloca espontaneamente; facilite o processo de
entrevista, retornando cada tema na possibilidade de esclarecer ou
aprofundar as ideias do entrevistado; evite atitudes autoritrias ou
paternalistas; manifeste cooperao; e esclarea dvidas;
Faz com que o participante reflita sobre o assunto, requerendo um ambiente

tranquilo e livre de interrupes;
uma tcnica potente para detectar atitudes, motivaes e opinies dos

entrevistados.
Na argumentao de Thiollent (1986, p.123) o indivduo considerado como

portador de cultura e entrevista no-diretiva pode explor-las a partir das
verbalizaes, inclusive as de contedo afetivo. Nelas so procurados sintomas dos
modelos culturais que se manifestam na vivncia dos indivduos ou grupos
considerados. Os modelos culturais so progressivamente evidenciados a partir da
revelao de uso de esteretipos e da influncia dos grupos aos quais os indivduos
pertencem ou se referem em funo da sua socializao.
No alinhamento de Vygotsky com a argumentao de Thiollent, o indivduo

pode se socializar a partir dos movimentos culturais, ou seja, h interaes sociais e
os grupos tendem a possuir uma relao de esteretipos. Na anlise do estudo, a
59
exemplo, percebemos que os enfermeiros possuem reflexes e atitudes

semelhantes em relao a determinados assuntos a respeito do cuidado paliativo.
A participao dos entrevistados foi voluntria e no envolveu custos ou

compensaes financeiras. Antes da realizao da entrevista os participantes
receberam uma cpia do TCLE e orientaes da pesquisadora a respeito do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, autorizando a utilizao das
informaes coletadas na pesquisa por meio da assinatura do termo.
Os participantes tambm foram informados sobre a utilizao dos dados

coletados apenas para efeitos de anlise e discusso nesta pesquisa, com
possiblidade de divulgao dos resultados em eventos e/ou revistas cientficas, alm
de serem apresentados instituio, cenrio do estudo, a fim de contribuir para o
cuidado paliativo oncolgico na enfermagem, educao em enfermagem para os
discentes no entendimento dessa modalidade de cuidado.
A pesquisa atendeu s questes ticas subsidiada pela Resoluo N 466, de

12 de dezembro de 2012, que incorpora, sob a tica do indivduo e das
coletividades, referenciais da biotica, tais como, autonomia, no maleficncia,
beneficncia, justia e equidade, dentre outros, e visa a assegurar os direitos e
deveres que dizem respeito aos participantes da pesquisa, comunidade cientfica e
ao Estado.
Assim sendo, a coleta de dados teve incio aps aprovao do Comit de

tica em Pesquisa CEP da Escola de Enfermagem Anna Nery, n CAEE:
56953816.6.0000.5238 e da autorizao de uma Instituio de Sade coparticipante
onde atuam os participantes, sendo esta etapa de extrema relevncia, visto que
houve necessidade do CEP revisar se o protocolo utilizado no estudo estava
preservando a integridade, dignidade e bem-estar dos participantes da pesquisa.
As entrevistas foram realizadas aps o agendamento prvio com os

participantes em data e horrio acordados e foram gravadas em mdia do tipo udio
formato MP3. Posteriormente procedeu-se com a transcrio na ntegra das
gravaes.
As identidades no foram reveladas e as respostas foram tratadas de forma

confidencial, recebendo cada participante o cdigo E como fonte interna com
60
numerao subsequente, conforme a ordem de realizao das entrevistas, estando

os participantes identificados como <Internas\\E1> a <Internas\\E10>.
As entrevistas transcritas foram tratadas utilizando a tcnica de anlise

temtica que se refere ao reconhecimento de certos temas, ou ideias, nas
entrevistas dos participantes e ao seu enquadre em determinadas unidades de
interpretao.
Para auxiliar na anlise temtica foi utilizada como ferramenta computacional

o software NVivo 11 Pro desenvolvido pela empresa International Qualitative
Solutions Research (QSR), para auxiliar organizar, analisar e encontrar informaes
em dados no estruturados ou qualitativos como: entrevistas, respostas abertas de
pesquisa, artigos, mdia social e contedo web (QSR INTERNACIONAL, 2015).
Para iniciar a pr-anlise as entrevistas transcritas foram inseridas no

programa supracitado. Realizou-se ento o levantamento da Nuvem de Palavras
mais frequentes nas entrevistas, excluindo-se as palavras com menos de 5 (cinco)
letras. Posteriormente, procedeu-se anlise dos Clusters pelos Coeficientes de
Jaccard, de correlao de Pearson e de Sorensen. A anlise dos coeficientes
favoreceu visualizar a aproximao temtica, o que foi fundamental para a criao e
organizao de ns e sub-ns, entendidos neste estudo como Unidades e
Subunidades de Interpretao.
61
Figura 7 - NUVEM DE PALAVRAS GERADA NA ANLISE DAS 10 ENTREVISTAS.
Assim sendo, o conjunto dos temas que foram extrados das entrevistas com
o apoio do NVivo 11 Pro, foram comparados, agrupados em Unidades e
Subunidades de interpretao.
62
4.4. Anlise e discusso dos resultados
Para efeitos do presente estudo foi utilizada a Anlise Formal ou Discursiva

da metodologia da Hermenutica de Profundidade (HP). A HP constitui-se em trs
movimentos de anlise, que embora sejam apresentados sequencialmente, no
ocorrem de formar linear, quais sejam: Anlise Scio-Histrica; Anlise Formal,
Interpretao/Re-Interpretao (THOMPSON, 2011, p. 365).
A anlise Formal ou Discursiva constitui-se pela anlise dos elementos

internos das falas, gestos, atitudes, dentre outros aspectos que emergem dos
depoimentos dos participantes. O contexto desta anlise se apresentou no estudo, a
partir da descrio do ambiente, da estrutura do cenrio e equipe multiprofissional
envolvidos no cuidado paliativo, descrevendo todas as circunstncias (THOMPSON,
2011, p. 367).
A Anlise Formal ou Discursiva o momento da anlise no qual se investiga a

organizao interna das falas dos participantes, discutindo seus padres e suas
relaes, admitindo mtodos e tipos de anlise, dentre os quais a anlise temtica.
As Unidades e Subunidades de Interpretao foram distribudas conforme o

quadro a seguir e foram apresentadas e discutidas no Captulo V.
Quadro 3 DISTRIBUIO DAS UNIDADES E SUBUNIDADES DE INTERPRETAO (NS E

SUB NS) QUE EMERGIRAM DA ANLISE
UNIDADES E SUBUNIDADES DE INTERPRETAO
Formao
Graduao
Ps-Graduao
Prtica Profissional
O contexto
A Oncologia
O Cncer
O Paciente
O Cuidado Paliativo
63
UNIDADES E SUBUNIDADES DE INTERPRETAO
A prtica do Cuidado Paliativo

Aes do Enfermeiro
Dor
Ambiente
Competncias
Estratgias
Coletivas
Individuais
Institucionais
Facilidades e Dificuldades
Dificuldades
Facilidades
Influncias
Enfermagem
Institucional
Nenhuma
Outras reas
Todos
Insero

64
CAPTULO V
APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS
Emergiram neste estudo unidades de interpretao que tratam desde a

formao dos enfermeiros, o contexto da atuao profissional, a prtica do cuidado
paliativo, inclusive unidades que tratam da insero, facilidades e dificuldades,
estratgias e competncias desse enfermeiro para atuar na rea do Cuidado
Paliativo em Oncologia. Para cada unidade foram criadas subunidades de anlise
para melhor distribuio e discusso dos resultados do estudo.
Assim, nos cuidados paliativos, ao reconhecerem o processo de morrer, os

profissionais podem implementar aes em prol da qualidade de vida na morte, o
que demanda recursos e estrutura, a considerar o local onde o cuidado ser
realizado (SILVA, BSCHER, MOREIRA E DUARTE, 2015, p.371).
O hospice pode ser uma escolha para realizao dos cuidados paliativos,
embora haja maior tendncia para o cuidado domiciliar. Os pases/programas que
contam com este tipo de servio na rede de atendimento podem oferecer esta opo
pessoa que sofre com a doena incurvel, em progresso e sintomtica, e por
meio de comunicao, a partir do empenho de toda a equipe, incluir no
planejamento do cuidado a discusso do local preferido para a morte; o que,
embora, seja um desafio pode ser recompensador (FIELDS, FINUCANE &
OXENHAM, 2013).
A partir das falas dos entrevistados, a anlise norteou a valorizao subjetiva

dos participantes na rea da Oncologia; relatos do aprendizado do cuidado paliativo
surgiram das interaes sociais com profissionais que atuavam na rea, com o
contexto do ambiente, as estratgias da instituio e o reconhecimento das
competncias para atuar de fato nos cuidados paliativos.
Compreende-se, luz dos conceitos de Vygotsky, que o aprendizado se d

nas interaes entre profissionais de sade, ambiente e pacientes. Por conseguinte,
nas unidades de interpretao definidas neste estudo, o aprendizado emerge da
prtica profissional, no contexto de cursos de graduao, ps-graduao e extenso,
assim como no cotidiano da prtica profissional.
65
Kolb (1984) caracteriza a aprendizagem experiencial como um processo

contnuo estabelecido a partir da experincia desenvolvida pelo indivduo; logo, o
conhecimento no se limita ao contedo terico, mas sim a relao que se
estabelece entre o terico e a prtica e a reflexo que se faz sobre cada ao que
permite aperfeioar o fazer.
Por conseguinte, este captulo trata da anlise e discusso dos resultados

obtidos a partir das entrevistas realizadas com os profissionais enfermeiros, no
intuito de compreender, por meio da interpretao das unidades, o aprendizado do
enfermeiro referente ao cuidado paliativo, desenvolvido desde sua formao
prtica profissional.
Emergiram nas entrevistas 3 Unidades de Interpretao: A prtica do Cuidado

Paliativo; O Contexto; A Formao; com subunidades, a saber: Aes do
Enfermeiro, Competncias, Influncias, Facilidades e Dificuldades, O paciente, a
Oncologia, o Cncer, Graduao, Ps-graduao, Prtica Profissional, Ambiente,
Estratgias.
Para representar as unidades de interpretao a partir da categorizao no
Programa NVivo 11 Pro, segue o grfico das hierarquias das unidades de
intrepretao, destacadas geometricamente, de acordo com as temticas mais
citadas pelos entrevistados.
Sero apresentados tambm a caracterizao dos participantes, no que diz
respeito ao perfil desse enfermeiro que trabalha com o cuidado paliativo em
oncologia. Surgiram cinco (05) classificaes do participante, a partir dos dados no
Programa NVivo 11 Pro, os grficos foram gerados nessa ferramenta
computacional.
66
Grfico 6 - HIERARQUIA DAS UNIDADES DE INTERPRETAO.
Fonte: Programa NVivo , a partir das falas dos enfermeiros.
A representatividade por cores e tamanhos geomtricos, incide em apresentar

que a ordem e importncia das falas dos participantes da pesquisa, no seguiu
necessariamente a ordem dos temas da entrevista no-diretiva. Os entrevistados
deram destaques em suas falas, de acordo com seu domnio em categoria mais
experienciadas em seu cotidiano profissional, desde sua insero e formao para o
cuidado paliativo at a sua competncia profissional.
67
Figura 8 - DISTRIBUIO DAS UNIDADES DE INTERPRETAO POR FREQUENCIA DE

ENTREVISTADOS E NMERO DE REFERNCIAS CODIFICADAS.
UNIDADE DE INTERPRETAO Fontes Referncias
Formao 9 31
Graduao 6 10
Ps-Graduao 4 4
Prtica Profissional 7 12
O contexto 8 40
A Oncologia 4 11
O Cncer 2 4
O Paciente 7 25
O Cuidado Paliativo 3 7
A prtica do Cuidado Paliativo 10 196
Aes do Enfermeiro 7 35
Dor 2 6
Ambiente 3 13
Competncias 7 28
Estratgias 9 46
Coletivas 7 13
Individuais 9 19
Institucionais 7 7
Facilidades e Dificuldades 9 31
Dificuldades 8 20
Facilidades 5 7
Influncias 9 31
Enfermagem 6 12
Institucional 2 3
Nenhuma 2 4
Outras reas 4 5
Todos 2 5
Insero 6 11
Fonte: Programa NVivo, a partir das falas dos entrevistados.
O quadro apresenta a distribuio das unidades de interpretao pela

frequncia de entrevistados (n de participantes), e o nmero de referncias
codificadas, que representa o quantitativo das palavras referenciadas a cada
unidade de interpretao. Por exemplo: 09 entrevistados referenciaram o tema
formao 31 vezes durante as entrevistas, 10 entrevistados referenciaram 196 vezes
o tema a prtica do cuidado paliativo em suas entrevistas.
A partir deste quadro, podemos observar os temas mais abordados pelos

entrevistados, j que a entrevista no-diretiva proporciona a oportunidade do
68
entrevistado refletir sobre o tema, e os mesmos destacaram o assunto de domnio e

os que mais perpetram na rotina profissional.
5.1. O Aprendizado do Cuidado Paliativo Fundamentado na Formao para os

Enfermeiros
5.1.1. Formao para a prtica do Cuidado Paliativo
Somado ao dficit em nvel de formao profissional em cuidados paliativos e

outros fatores, os desafios atuais para disseminao, desse novo modo de cuidar,
esbarram numa questo paradigmtica, a partir do momento em que a morte
encarada como um fracasso, diante dos investimentos para a cura e/ou manuteno
da vida a qualquer custo. Desse modo, uma das grandes dificuldades dos
profissionais mdicos, principalmente, est em reconhecer o paciente de cuidados
paliativos. E muitas vezes, a pessoa morre sem desfrutar dos benefcios para o
conforto e qualidade na fase final da sua vida (HUI, et al., 2013).
A partir dessas demandas, foi construdo uma rea temtica, na qual tange a
formao para a prtica do cuidado paliativo, abordada durante a entrevista com os
enfermeiros. Deste modo, as falas foram representadas em grfico, quadro e anlise
das falas, codificadas pelo programa NVivo .
Grfico 7 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO FORMAO.
Fonte: Programa NVivo , a partir das falas dos entrevistados

69
O grfico anterior representa a hierarquia das unidades de interpretao em

que so destacadas em reas grficas retangulares com os assuntos mais citados
referentes a temtica formao.
Os entrevistados foram questionados sobre o tema formao em Cuidados

Paliativos e informaram tanto sobre os aprendizados pessoais quanto os contedos
fornecidos durante o curso de graduao, ps-graduao, ou qualquer assunto
pertinente ao cuidado paliativo que foi aprendido antes da insero prtica
profissional.
A maioria dos participantes manifestou um discurso semelhante ao informar a

ausncia ou deficincia de contedos tericos ou prticos no Curso de Graduao
em Enfermagem em relao ao Cuidado Paliativo, tanto em contedo quanto em
estimular o acadmico a procurar mais conhecimento sobre o assunto. O estudante
que no procurasse atividades extracurriculares relacionadas aos cuidados
paliativos, segundo relatos, estaria despreparado para dar suporte aos pacientes e
familiares nestas situaes.
Figura 9 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO FORMAO POR

FREQUENCIA DE ENTREVISTADOS E NMERO DE REFERNCIAS CODIFICADAS.
Formao 9 31
Graduao 6 10
Ps-Graduao 4 4
Prtica Profissional 7 12
5.1.2. A Influncia da Graduao na Formao para a Prtica do Cuidado

Paliativo
A graduao na anlise dos resultados emergiu da formao como

subunidade temtica, ou seja, um assunto relevante que traa esse itinerrio do
profissional, contribuindo significativamente para a formao da prtica do Cuidado
Paliativo. Resulta, deste modo, as falas dos entrevistados referente a temtica
graduao.
70
[...] Na fase acadmica no se v muita coisa relacionada ao paciente

paliativo [...]Vemos na vida acadmica contedos relacionados ao paciente
crtico, mas no vemos contedos relacionados oncologia ou ao paciente
paliativo, que um paciente em uma fase bem mais avanada da
doena[...]. <Internas\\E2> - 4 referncias codificadas
[...] A formao para o paliativo durante a graduao no houve. Foi citado

de uma forma muito superficial [....] <Internas\\E06> - 1 referncia
codificada [1,84% Cobertura]
[...]Na minha formao acadmica eu no tive noo do que um cuidado

paliativo, eu no sabia nada sobre oncologia, s fui saber mesmo no meu
TCC, que foi na rea, ento eu fui buscar na literatura[...] <Internas\\E09> -
1 referncia codificada [2,58% Cobertura]
[...]Eu no tive nenhuma experincia e contato com o cuidado paliativo[...]

<Internas\\E05> - 1 referncia codificada [1,72% Cobertura]
Na anlise dos depoimentos dos participantes observa-se os contedos de

formao, referente a subunidade graduao. Contextualizando a disseminao de
informaes sobre o Cuidado Paliativo e abordagem da temtica, que
contemplassem a oferta do assunto na fase acadmica, o assunto ainda pouco
discutido.
As crticas apresentadas ao currculo formador, quanto a sua deficincia em

contedos sobre o tema do paliativismo, indicam que o desafio ainda no foi
superado. O ensino do Cuidado Paliativo (CP) no Brasil ainda engatinha por meio de
iniciativas exitosas, porm pontuais, quando se pensa no grande nmero de
pessoas que morrem sem esses cuidados (OLIVEIRA, FERREIRA & REZENDE,
2013).
A grande dificuldade lidar com o que no se pode tornar tcnico, lidar com a
subjetividade do ser. Porm, os prprios alunos acreditam que essa reformulao
curricular possvel.
Os entrevistados perceberam, que o assunto amplo e no cabe nas raras e

rasas aulas fornecidas pela grade curricular. Estas tm de ser mais completas e em
maior nmero, apresentadas de forma longitudinal durante todo o processo de
formao, criando a noo de que a cura e o paliativismo andam lado a lado
(COSTA, POLES & SILVA, 2016).
71
Cria-se, assim, a motivao dos alunos para essa problemtica, que gera
significados profundos na formao e atuao profissional (TOLEDO & PRIOLLI,
2012).
Trevisan et al (2013, p. 333), em um estudo realizado com enfermeiros,

afirmam que a formao deixa lacunas ao no explorar potencialidades que so
necessrias no exerccio profissional. Ao serem questionados sobre a relao do
ensino da graduao com a realidade da prtica profissional, os participantes do
estudo realizado pelos autores registraram que existiram diversas situaes em que
diferenas significativas entre o ideal da formao e o real da prtica apareceram no
cotidiano do trabalho.
Torna-se ntido que as atividades prticas com o paciente em CP so um

verdadeiro laboratrio de criao de saberes individuais e compartilhados. Sem
estas atividades no se consegue alcanar a formao consistente destes alunos
para o paliativismo (FEUZ, ROSEWALL & WILLIS, 2015).
Isto se torna bvio quando se percebe que a formao em qualquer outra

rea da sade baseia-se em uma abordagem terico-prtica (COSTA, POLES &
SILVA, 2016). A partir da reflexo desses autores, h destaque para a formao do
paliativismo a relao entre teoria e prtica, o que dificulta ainda mais a atuao dos
profissionais participantes, que apresentam essa insuficincia na abordagem terica
e sucessivamente, dificuldades em atuar na prtica profissional.
Vygotsky (2007), segundo sua Teoria conceituou as zonas de

desenvolvimento humano, de acordo com a seguinte classificao: zona de
desenvolvimento real, relacionada ao j aprendido, ou seja, aquilo que o indivduo
capaz de realizar sozinho; zona de desenvolvimento potencial, aquela relacionada
com o que pode ser aprendido com a ajuda do outro, seja um indivduo mais
experiente; e a zona de desenvolvimento proximal, o intervalo entre ambas as zonas
de desenvolvimento j citadas.
Deste modo, a luz da Teoria de Vygotsky, a fala dos entrevistados, trata a

zona de desenvolvimento potencial em maior proporo do que a zona de
desenvolvimento real, j que o aprendizado sobre cuidado paliativo durante a
formao insuficiente, e seus declaraes no retratam algo que tenha sido
aprendido e que ser somente desenvolvido aps a formao.
72
5.1.3. A Contribuio do Curso de Ps-Graduao para o Aprendizado do

Cuidado Paliativo
Com base nas recomendaes publicadas pela Associao Europeia de

Cuidados Paliativos (EAPC), o contedo cuidados paliativos foi integrado nos
currculos mdicos de vrios pases europeus nos ltimos anos (EAPC, 2013). Uma
pesquisa nacional sobre o ensino de cuidados paliativos nos currculos de
graduao em medicina suo, que teve lugar em 2007, foi publicado sob o ttulo.
"Um caso de demasiado pouco, demasiado cedo".
O resultado desta pesquisa mostrou um quadro muito heterogneo de

formao de graduao referente temtica dos cuidados paliativos. Embora a
maioria dos currculos estivesse coberta por alguns domnios de cuidados paliativos
(por exemplo, a tica em cuidados de fim de vida), o total de horas de ensino, a
alocao dentro do plano de estudo de 6 anos e integrao de especialistas em
cuidados paliativos como professores variaram drasticamente dentro das cinco
faculdades mdicas suas (EYCHMLLER, 2015).
Apesar do estudo acima tratar do desenvolvimento sobre o ensino dos

cuidados paliativos no mbito da formao, ainda h relatos a respeito da
insuficincia e despreparo dos profissionais ou futuros profissionais para lidar com a
prtica do cuidado paliativo na ps-graduao. Algumas falas dos entrevistados
podem contextualizar os argumentos referenciados nos artigos.
[...]Eu no tenho especializao em oncologia, mas na especializao a

gente tambm no v algumas questes como o paciente em quimioterapia
e em radioterapia [...] <Internas\\E2> - 1 referncia codificada [3,25%
Cobertura]
[...] Hoje eu estou fazendo uma ps-graduao em oncologia, para aprender

mais sobre o cuidado paliativo e sobre o que eu posso fazer enquanto
enfermeira. Eu busquei uma especializao pela questo do aprendizado
[...] <Internas\\E3> - 1 referncia codificada [5,35% Cobertura]
[...] Eu aprendi as tcnicas de conversa com o paciente e o familiar durante

o estudo na ps-graduao [...] <Internas\\E07> - 1 referncia codificada
[4,62% Cobertura]
[...] E eu resolvi fazer uma ps-graduao, e apesar de eu no ter

terminado, ns escutamos falar sobre cuidado paliativo, e quando eu
comecei a trabalhar aqui eu comecei a ver, aqui nesse hospital tem muito
paciente paliativo [...] <Internas\\E09> - 1 referncia codificada [2,90%
Cobertura]
73
Ressalte-se que os cuidados paliativos baseiam- se em um conhecimento

cientfico inerente a vrias especialidades e possibilidades de interveno clnica e
teraputica nas diferenciadas reas de conhecimento da cincia mdica. No entanto,
o trabalho de uma equipe de cuidados paliativos regido por sete princpios
importantes: valorizar a vida e encarar a morte como um processo natural; no
abreviar nem prolongar a vida; prover o alvio da dor e de outros sintomas; integrar
os aspectos psicolgicos e espirituais dos cuidados paliativos, os quais contribuem
para o crescimento; oferecer uma equipe interdisciplinar e um sistema de suporte
para a famlia durante a doena do indivduo e no perodo de enlutamento; ser
iniciado o mais precocemente possvel (VILLA, 2011).
Por se tratar de uma especialidade, os cursos de graduao da rea da

sade, em seu mbito multidisciplinar, no tm a obrigatoriedade de oferecer um
quantitativo de horas referente a temtica dos cuidados paliativos, to pouco,
associar o contedo terico ao prtico.
Os entrevistados, relatam a busca desse conhecimento por meio dos cursos

de ps-graduao, porque alm de no ter essa bagagem nos cursos de graduao,
a especializao, ainda sim traz uma lacuna em sua estrutura curricular, em que
determinados assuntos, no so abordados, por diversos fatores, um deles sendo a
carga horria total do curso que no consegue atender a todas demandas.
O nmero de horas obrigatrias para os estudantes de medicina maior nas

universidades de Basileia (25 h) e mais baixo em Berna (10 h) e Genebra (9 h). Em
Zurique , 28 h so obrigatrios para apenas 20% dos alunos ( por opo) . O nmero
de horas obrigatrias passou em cursos com o chamado " contedo cuidados
paliativos incorporado " ou em "outros cursos " difcil de determinar , porque o
contedo de cuidados paliativos nem sempre podem ser claramente identificados
(EYCHMLLER, 2015).
74
Figura 10 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PS-GRADUAO.
Fonte: Programa NVivo , a partir das falas dos entrevistados. Representao em rvore.
Kolb (1984) conceitua a aprendizagem experiencial como uma educao em

constante transformao influenciada pelo contexto social do indivduo, sendo o
mesmo capaz de criar e recriar o seu prprio conhecimento atravs da experincia.
Em relao ao pensamento de Kolb, se o indivduo no se aproxima do

ambiente gerador de aprendizado, no aprofunda seu conhecimento a partir da
teoria ou da prtica, o mesmo fica impossibilitado de criar ou recriar seu
conhecimento por meio da experincia. Para de fato acontecer a aprendizagem
experiencial o contexto em que o indivduo est inserido deve favorecer o aprender
da situao desejada.
Para Vygotsky (1998), no suficiente ter todo o aparato biolgico da espcie

para realizar uma tarefa se o indivduo no participa de ambientes e prticas
especficas que propiciem esta aprendizagem. No podemos pensar que o indivduo
vai se desenvolver com o tempo, pois este no tem, por si s, instrumentos para
percorrer sozinho o caminho do desenvolvimento, que depender das suas
aprendizagens mediante as experincias a que foi exposta.
5.1.4. O Alicerce para o Aprenzidado do Cuidado Paliativo por meio da Prtica

Profissional
A prtica profissional em cuidados paliativos teve maior destaque com Cicely

Saunders, em 1947, que tambm desenvolveu o conceito de dor total, que se traduz
na ideia de que o cuidado pessoa s ter eficcia se suas dimenses fsica,
psquica, social e espiritual forem valorizadas, resgatando assim a integralidade do
75
ser humano e a complexidade da ateno dor e ao sofrimento (MANCHOLA et.al.

2016).
O trabalho de Saunders deu incio ao Movimento Hospice e chamada busca

da boa morte. Sem tratamentos e prticas consideradas fteis ou obstinadas, a
boa morte pressupe a busca por um fim de vida tranquilo, prximo aos familiares,
marcado pelo respeito aos desejos do paciente, num espao onde possa fazer suas
despedidas. Para o paciente, significa, portanto, ser cuidado com ateno, viver
seus ltimos dias da forma mais plena possvel e com o mximo de conforto, para,
finalmente, morrer com dignidade (MANCHOLA et.al, 2016).
O cuidado paliativo veio resgatar a viso holstica, o olhar para o outro com
empatia, fornecendo todo suporte para alvio da dor e sofrimento. Por meio dessas
aes o enfermeiro, tem a possibilidade de reforar os alicerces do aprendizado do
cuidado paliativo.
Deste modo, algumas falas representam a construo desse conhecimento,

uns relatam o quanto aprenderam, outros em processo de idealizao, para ser um
profissional capacitado para exercer o cuidado paliativo.
Figura 11 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PRTICA.
Fonte: Programa NVivo , a partir das falas dos entrevistados. Representao em rvore
76
[...]A minha formao se deu no trabalho, com a prtica e com a

experincia, com profissionais ajudando e, ainda, estudando, lendo e
buscando conhecimento [...] No adianta voc trabalhar muito tempo em
algum lugar e aprender as coisas pelo que te dizem e eu aprendi assim[...]
<Internas\\E4> - 2 referncias codificadas [12,48% Cobertura]
[...]Eu estou aprendendo, mas tambm estou encontrando dificuldades,

principalmente em uma rea especfica que no me agrada[...]
[...] Quando eu me formei eu fui trabalhar no CTI de um hospital particular e

l que eu tive o primeiro contato com pacientes em cuidado paliativo. Eu
trabalhava num setor especfico para doenas no fgado e nesse setor, pela
prpria especificidade, havia grande parcela dos nossos pacientes em
cuidado paliativo [...] <Internas\\E06> - 2 referncias codificadas [5,52%
Cobertura]
[...] Eu penso que a experincia na rea o mais importante, e que tambm

o Enfermeiro tenha sua ps-graduao, Mestrado e Doutorado, mas a
experincia fundamental [...] <Internas\\E07> - 2 referncias codificadas
[19,67% Cobertura]
[...] Entrar aqui e aprender tudo, realmente no foi planejado, era para ser,
mas agora vejo como meu futuro [...] <Internas\\E08> - 2 referncias
codificadas [8,98% Cobertura]
As falam revelam suas experincias, destacam como desenvolvem sua

prtica profissional, e os quesitos que interferem ou dificultam desenvolver essa
prtica, assim como a pouca aproximao com a rea, ou de no ter afinidade. Os
depoimentos tambm mostram a necessidade de serem criados espaos de
discusso entre os profissionais da equipe, a fim de abordar as questes
profissionais que emergem durante o processo de trabalho.
Na formao dos profissionais da sade h o predomnio da lgica

biologicista de ateno ao paciente, em que o corpo visto como uma mquina,
sendo o nico objeto de interveno (BORGES E MENDES, 2012). Porm, na
oncologia busca-se uma viso ampliada dos sujeitos de cuidado atravs da reflexo
contnua sobre sua prxis, por meio da compreenso de que o conhecimento ajuda,
mas este sozinho no resolve os problemas de ningum (SILVA et.al. 2015).
O respeito individualidade e a valorizao do ser em sua totalidade so

aspectos primordiais que guiam o profissional dessa rea para o exerccio de um
cuidado tico, esttico e humano (ISSI, 2012).
O enfermeiro no cuidado paliativo desenvolve sua prxis quando realmente

tem contato direto com o paciente. A viso holstica torna-se minuciosa nessa
77
imensibilidade de questes ticas, biopsicossociais e espirituais. Nesse caso, as

falas emergem do aprender imerso na prtica, e que em alguns momentos no h
como aprender em todas as especificidades.
A teoria kolbiana tem no postulado histrico-cultural (Vygotsky e seguidores)

uma fonte de inspirao. Com vistas qualificao da profissionalidade, Kolb afirma
que a gnese do desenvolvimento profissional encontra-se no processo de
aprendizagem, aludindo a princpios e conceitos vygotskianos, principalmente os de
zona de desenvolvimento proximal, mediao, internalizao, generalizao e
descontextualizao. "Aprendizagem o processo por onde o desenvolvimento
ocorre" (KOLB, 1984, p. 132).
Segundo este ponto de vista, semelhana do que enuncia a abordagem

histrico-cultural, aprendizagem resulta da ao humana sobre o ambiente.
Conforme o ser humano se torna capaz de atribuir significado a suas experincias,
revendo-as e planejando o futuro, dialeticamente o ambiente e ele prprio se
transformam mtua e reciprocamente, ambos so simblica e concretamente
metamorfoseado (KOLB, 1984).
5.2. O Contexto Integrado ao Cuidado Paliativo
Desde 1996, o cuidado paliativo, por meio da internao domiciliar, tem sido
foco de programas prioritrios da Organizao Mundial de Sade (OMS). Essa
modalidade assistencial vem sendo recorrentemente indicada para atender s
necessidades de pessoas com doenas crnicas e ameaadora ao fim de vida; e
defendida a partir de valores como o da convivncia familiar, bem como de uma
presumida melhor qualidade de vida do paciente e, consequentemente, da reduo
de custos relacionados ao leito hospitalar (OMS, 2002).
Apesar de relevantes as justificativas para tal prtica, outras discusses vm

confirmando que a sua adoo no pode ser realizada independentemente das
anlises acerca da sociedade contempornea, especialmente da reconfigurao dos
regimes de bem-estar social, a partir da edificao do bem-estar sob os preceitos do
neoliberalismo. Nesse contexto de mudanas, a famlia ressurge como um ator
fundamental no campo da proviso de bem-estar (SIMO E MIOTO, 2016).
78
O grfico de hierarquia da unidade de interpretao o contexto destacou as

palavras as mais referenciadas, como: O paciente; A oncologia; O Cuidado Paliativo
e O cncer. Essa unidade surgiu a partir da entrevista no- diretiva, e os
entrevistados destacaram em que contexto surgiu a oncologia e consequentemente
o cuidado paliativo em sua trajetria profissional.
Grfico 8 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO O CONTEXTO

79
5.2.1. O Contexto da Oncologia imerso nos Cuidados Paliativos
A primeira subunidade extrada do programa NVivo 11 Pro, destaca as falas

que tratam do contexto na Oncologia imerso na vivncia dos enfermeiros(as) no
cuidado paliativo desde sua insero at o presente momento. A insuficiente
experincia na rea dificulta o reconhecimento prprio de sua atuao profissional,
isso bem retratado no relato dos entrevistados.
A problemtica que envolve a deficincia no ensino da oncologia e dos

cuidados paliativos nos cursos de graduao da rea da sade, incluindo a
enfermagem, vem sendo discutida nos ltimos anos em decorrncia do crescente
nmero de casos novos de cncer; das elevadas taxas de morbi-mortalidade pela
doena; consequente exigncia do mercado de trabalho por mo de obra
qualificada; e desenvolvimento de prticas coerentes com os princpios do Sistema
nico de Sade (SUS) e com as polticas pblicas (INCA, 2014).
Diante da emergente necessidade de investimentos nos cuidados paliativos

no Brasil, alguns movimentos que integram profissionais da rea da sade, servios
e entidades, como por exemplo, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos, esto
buscando ganhar notoriedade e fora poltica. Tais movimentos visam contribuir
para: consolidar uma poltica pblica que trate, especificamente, dos cuidados
paliativos; estabelecer uma rede integrada, de modo a vincular a ateno bsica
para fomentar a assistncia domiciliar como principal modalidade de atendimento,
bem como para criar a oferta de leitos diferenciados nos muitos hospitais gerais que
atendem pessoas com cncer avanado; gerar mecanismos de acesso a
medicamentos, materiais e servios; e adaptar os currculos de graduao e ps-
graduao, incluindo contedo especfico de cuidados paliativos na formao de
profissionais da rea da sade (ANCP, 2012).
Com base nessas aes, h possibilidades de criar critrios fundamentais que

alicercem uma boa prtica de cuidado paliativo, reconhecendo o acesso de toda a
populao a um cuidado includo nas polticas pblicas de sade. Para isso, a partir
das competncias desses enfermeiros inseridos nesse contexto, podemos destacar
a relevncia do cuidado, por meio das atitudes desses profissionais, com evidncia
no que possa ser realizado.
80
Grfico 9 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO O CONTEXTO POR

FREQUENCIA DE ENTREVISTADOS E NMERO DE REFERNCIAS CODIFICADAS.
O contexto 8 40
A Oncologia 4 11
O Cncer 2 4
O Paciente 7 25
O Cuidado Paliativo 3 7
Dentre as referncias, a mais citada no contexto do cuidado paliativo, foi o

paciente, como ator principal de todo esse aprendizado. Porm, foi por meio da
Oncologia, que os enfermeiros descobriram o cuidado paliativo, as intervenes
necessrias, a escuta ativa com o paciente e seus familiares, os paradigmas do
processo de morte-morrer, a dor, o sofrimento e seus princpios.
[...] Eu entendia o cuidado paliativo como o ltimo recurso para o paciente

[...]Eu no tinha conhecimento de que o cuidado paliativo poderia ser um
cuidado desenvolvido a partir do diagnstico[...] <Internas\\E5> - 6
referncias codificadas [24,45% Cobertura]
[...]Na oncologia s para citar um exemplo, um dos itens de verificao dos

cuidados paliativos a quantidade de morfina administrado no pas por
miligrama (mg) e no Brasil muito baixo. A prpria formao mdica mesmo
muito conservadora ainda com essa questo de morfina, isso para
exemplificar quanto o tema bem complexo e novo, porque voc considera
que quanto mais morfina melhor coeficiente de qualidade de cuidado
paliativo[...] <Internas\\E06> - 2 referncias codificadas [10,27%
Cobertura
[...] A oncologia uma faculdade, entre aspas, a parte da enfermagem, so

tantos contedos, tantas coisas que voc nunca viu na faculdade e vai ver
na ps, que voc fica se perguntando que teria que ter uma matria na
faculdade que fosse sobre oncologia[...] <Internas\\E09> - 2 referncias
81
Figura 12 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA ONCOLOGIA.
Fonte: Programa NVivo , a partir das falas dos entrevistados. Representao em rvore
O tratamento do cncer considerado uma batalha na luta contra a morte.

Nessa lgica, quando a cura j no faz mais parte do prognstico, os profissionais
sentem que a medicina fracassou e com o fracasso vem a impotncia, a depresso
e a negao, a partir da dificuldade de no aceitar uma doena incurvel (FAITH &
HANCOCK, 2012).
Surgem, ento, questionamentos filosfico-existenciais inerentes
perspectiva da terminalidade precoce, na qual a morte social antecede a morte
biolgica, agravando o sofrimento de todos os envolvidos nesse cuidado (BORGES
& MENDES, 2012).
Corrobora-se as afirmativas dos autores no destaque para o termo
terminalidade, que no momento foi desconstrudo, e atualmente, fala-se em doena
ameaadora ao fim da vida. H a desconstruo da imagem social, fato que vai
contra o senso comum de uma ordem natural dos ciclos da vida.
82
Contudo, a oncologia est inserido no contexto dos profissionais que atuam

na rea dos cuidados paliativos, como cenrio de aproximao inicial, aps o
envolvimento com o cuidado, os profissionais percebem que essas reas caminham
juntas.
As falas dos entrevistados sobre o cncer retratam o pensamento a respeito

da incidncia, do diagnstico da doena, e a oportunidade de proporcionar qualidade
de vida.
[...]Eu acho que o cncer uma doena se se refletir no nosso futuro, pois,
hoje em dia, por exemplo, a exposio radiao ou uma alimentao
inadequada podem desencadear o cncer. [...] Quando as pessoas
descobrem o cncer no incio, conseguem realizar um tratamento prvio e
tm a possibilidade de ter uma melhora do quadro clnico e uma melhor
qualidade de vida[...]<Internas\\E1> - 2 referncias codificadas [7,33%
Cobertura]
[...] Ns ouvimos falar em cncer, mas conviver, ver o sofrimento, ver os

curativos enormes[...] <Internas\\E08> - 2 referncias codificadas [4,57%
Cobertura]
Os enfermeiros relatam as consequncias e fatores de risco que levam a

pessoa a adquirir o cncer, retratam o favorecimento do diagnstico precoce.
Porm, com as problemticas do atual sistema de sade brasileiro relativas
dificuldade de acesso aos servios de sade, resultando em diagnstico tardio da
doena, aos dficits em nvel de formao profissional, bem como ao grande tempo
de espera entre o diagnstico e o incio do tratamento, so fatores que contribuem
para a elevada taxa de morbimortalidade por cncer. (SILVA, et. al. 2015).
Para Vygotsky (2007), a partir da interao social, aprendemos e nos

desenvolvemos, criamos novas formas de agir no mundo, ampliando nossas
ferramentas de atuao neste contexto cultural complexo que nos recebeu, durante
todo o ciclo vital. Sendo assim, os enfermeiros aprendem desde sua interao com a
oncologia, aprofundam seus conhecimentos na aproximao com o cncer e a partir
dessas interaes desenvolvem a prtica do cuidado paliativo.
83
5.2.2. Percepes, Saberes e Prticas dos Enfermeiros ao Paciente em

Cuidado Paliativo
Essa unidade retrata a relao desenvolvida entre os enfermeiros e os

pacientes em cuidados paliativos. No decorrer das entrevistas, com base nas
temticas, o paciente foi a categoria mais destacada. Esta categoria apresenta a
partir da percepo dos enfermeiros, de modo a aprimorar a qualidade da
assistncia prestada no contexto. Dentre elas, destacaram-se: disseminao da
humanizao da assistncia; em pensar no conforto e alvio do paciente, o
estabelecimento da relao entre profissional familiar - paciente; acolher as
pessoas em cuidados paliativos de forma diferenciada. As falas retratam esse
contexto:
[...]Os profissionais de sade no devem olhar o paciente com cncer na

perspectiva de que ele est morrendo[...]Ns temos que entender que o
paciente tem vida, mas est sofrendo e precisa de um ambiente tranquilo e
acolhedor[...]<Internas\\E1> - 9 referncias codificadas [25,90%
Cobertura]
[...]Os pacientes precisam muito desse olhar multiprofissional, at mesmo

pela questo social, pois muitos pacientes so abandonados aqui na
instituio, na clnica cirrgica onde estou atualmente[...]<Internas\\E2> - 6
[...]Os pacientes so muito debilitados no aspecto psicolgico e depois do

tratamento como a quimioterapia ficam debilitados tambm
fisicamente[...]<Internas\\E3> - 4 referncias codificadas [17,90%
Cobertura]
[...]Quando se fala em paliativo, a palavra mesmo j fala uma palhinha,

um pouquinho, que poderia ser feito muito mais, porm a doena no
permite. Mas voc tem uma palhinha, uma pontinha s para que ele tenha
uma morte menos dolorida, menos sofrida para ele[...] <Internas\\E09> - 2
No que tange humanizao do cuidado, destaca-se que a disseminao

dessa prxis em muitos contextos ainda est aqum do necessrio. O cuidado
desumanizado uma realidade existente em muitos locais de assistncia sade,
incluindo o ambiente hospitalar. Ressalta-se que o no seguimento dos preceitos
dos cuidados paliativos, e a realizao de teraputicas consideradas fteis e
desnecessrias nesta fase da doena, podem ser consideradas prticas
desumanizadas, uma vez que contribuem para o sofrimento das pessoas e seus
familiares, bem como para a valorizao dos aspectos fsicos em detrimento do
84
atendimento das necessidades que envolvem outras dimenses do ser humano em

processo de morrer. A assistncia humanizada uma premissa, que deve ser
difundida entre os pares, refletida numa ao de respeito ao prximo em qualquer
relao, construda a partir da comunicao e da relao de ajuda. (SIMES E
RODRIGUES, 2010).
85
Figura 13 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PACIENTE
Fonte: Programa NVivo , a partir das falas dos entrevistados. Representao em rvore.
5.3. A prtica do cuidado paliativo sob a tica dos Enfermeiros
Mediante um estudo realizado no Mxico, a partir da anlise semitica da

narrativa das enfermeiras, encontraram-se elementos discursivos que destacam
como as enfermeiras concebem e significam o ser humano, a morte, a fase terminal
86
da vida e como o paciente vive, assim como a enfermeira (profissional) e a

enfermeira (como sujeito). Tudo o que faz referncia a uma cosmoviso e uma
representao social da a vida e morte, desde onde se experimenta e d significado
ao impacto psicossocial, esse estudo resulta dos Servios de Hospital de cuidados
paliativos prestado a pacientes que se encontram em fase final da vida (VEGA &
CIBANAL, 2016, p. 1212).
A partir dessa pesquisa, os autores apresentaram a significao do

enfermeiro quando se insere nesse servio, algo semelhante as falas do enfermeiros
da unidade aqui no Brasil a qual foram entrevistados.
A enfermeira auto-definida a partir de o seu senso estar vinculado ao

profissional de misso humanstica e servio; que est prefigurado como uma
ligao (uma forma de ponte ou conector) entre: a) vida e morte, j que se move
entre esses planos existenciais e luta preservando pela vida, mas tambm ajuda a
morrer com dignidade; (b) entre o hospital de artificialidade e a natureza humana,
considerando o ambiente, a normatividade, os procedimentos e a tecnologia do
hospital ligados ao artificial ou natural e a morte como parte natural e inerente
essncia do ser humano; (c) entre o paciente em fase terminal e suas famlias,
considerando-se um agente facilitador nas suas relaes interpessoais e seus
processos de enfrentamento na fase terminal; (d) entre o paciente em fase terminal
e Deus, que assumem que eles devem jogar nesta fase um papel espiritual
fornecido pela abordagem do paciente em fase terminal com um ser Superior (VEGA
& CIBANAL, 2016, p.1213).
Com base nesses estudos e a partir da observao emprica do

comportamento e fala dos enfermeiros em relao as suas prticas nos cuidados
paliativos, destacam-se o papel do enfermeiro interligado entre a vida e morte, o
morrer com dignidade do paciente, a relao desse profissional com as famlias, a
misso humanstica no cuidar e o quanto todo esse trabalho pode causar um
impacto social na vida do enfermeiro.
Para abordar todas essas questes, esse captulo trata desde as aes do
enfermeiro na prtica do cuidado paliativo at suas facilidades e dificuldades em
desenvolver esse cuidado.
87
Grfico 10 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO A PRTICA DO

CUIDADO PALIATIVO
O grfico de hierarquia da unidade de interpretao A prtica do Cuidado

Paliativo destacou os termos mais referenciados, como as seguintes subunidades:
Estratgias: Individuais, Coletivas e Institucionais; Aes do Enfermeiro;
Competncias; As facilidades e dificuldades e As influncias. Essa unidade surgiu a
partir da entrevista no- diretiva, e os entrevistados destacaram como foi o itinerrio
para alcanar a prtica profissional dos cuidados paliativos.
88
5.3.1 Insero do enfermeiro na prtica do cuidado paliativo
Um dos aspectos relevantes da teoria formulada por Vygotsky que entre o

homem e o objeto existe a mediao. A mediao entre o sujeito e o objeto do
conhecimento se faz a partir da linguagem, que permite socializar conhecimentos e
organiz-los para si prprio. O processo de mediao pela linguagem desencadeia a
interiorizao do vivenciado bem como a exteriorizao, por meio das palavras, das
aes e das mudanas de comportamento (THOFEHRN & LEOPARDI, 2006).
Pela mediao - que se d pelas relaes humanas - as funes psicolgicas

(tais como memria, ateno e percepo), que no nascimento apresentam-se como
naturais, involuntrias e sensoriais, passam a ser mediadas e voluntrias. Para esse
processo, torna-se imprescindvel a linguagem (signo), que possibilita apropriao
de significados. [...] A relao entre o pensamento e a palavra um processo vivo;
o pensamento nasce atravs das palavras. Uma palavra desprovida de pensamento
uma coisa morta e um pensamento no expresso por palavras permanece uma
sombra (VYGOTSKY, LS, 1993).
Corroborando o pensamento de Vygotsky, a medicao acontece nas

relaes de interaes sociais, e para esses enfermeiros deterem de conhecimento
do cuidado paliativo, os mesmos se inseriram num contexto que o favorecesse
aprender e teve um mediador para ensinar o que seria essa prtica, podendo ser o
mediador um profissional mais antigo e experiente, segundo o relato dos
enfermeiros. A partir dessa conduta surge a unidade de interpretao que trata da
insero do enfermeiro na prtica do cuidado paliativo.
Segue, portanto, um quadro que apresenta as unidades e subunidades mais

referenciadas no momento da entrevista, quando o tema diz respeito prtica do
cuidado paliativo. Nas primeiras subunidades h destaque para os termos: insero,
ambiente e influncias; apresentadas a seguir nas falas dos enfermeiros.
89
Quadro 4 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO A PRTICA DO CUIDADO

PALIATIVO POR FREQUENCIA DE ENTREVISTADOS E NMERO DE REFERNCIAS
CODIFICADAS
Insero 6 11
A prtica do Cuidado Paliativo 10 196

Aes do Enfermeiro 7 35
Dor 2 6
Ambiente 3 13
Competncias 7 28
Influncias 9 31
Enfermagem 6 12
Institucional 2 3
Nenhuma 2 4
Outras reas 4 5
Todos 2 5
[...] Eu comecei a desenvolver o cuidado paliativo aqui mesmo neste

hospital, onde eu trabalho h 4 anos e foi quando eu tive a vivncia com
esse paciente.[...] A minha vivncia era praticamente nula.
[...]<Internas\\E2> - 2 referncias codificadas [3,96% Cobertura]
[...] Por ter experincia prtica em centro cirrgico, eu fui inserida na rea
cirrgica e comecei assim na oncologia. Depois de algum tempo
trabalhando na rea cirrgica eu fui remanejada para setores onde so
desenvolvidos os cuidados clnicos e os cuidados paliativos.
[...]<Internas\\E4> - 1 referncia codificada [12,62% Cobertura]
[...] O meu contato foi aqui mesmo, na prtica em oncologia. Alguns tipos de
curativo eu nunca tinha visto, na proporo que so as leses e no avano
da doena. [...]<Internas\\E5> - 3 referncias codificadas [11,09%
Cobertura]
[...] Ao iniciar a prtica em oncologia eu achava que a minha reao seria

pior e que eu no conseguiria lidar com as situaes, que ficaria
impressionada e que eu no gostaria da rea, mas no foi assim, pois estou
conseguindo aceitar bem e a minha reao tem sido positiva. [...]
[...]Ento, a insero que eu vejo que precisa, primeiramente,

humanizao dos pacientes, e as prticas e o princpio fundamental a
humanizao[...]
<Internas\\E09> - 2 referncias codificadas [4,36% Cobertura
90
A filosofia dos Cuidados Paliativos (CP) preconiza que haja um resgate da

humanizao da assistncia prestada aos pacientes, focado nas angstias das
dimenses fsicas, psquicas, sociais e espirituais e no na doena, tornando esse
cuidado algo a ser realizado por uma equipe de profissionais e no apenas por uma
profisso. (MATOS, 2012 & FERNANDES et. al., 2013).
No primeiro contato com os cuidados paliativos, os profissionais entrevistados

relataram ter sido no hospital em que atuam, muitos diziam no saber como agir,
tinham angstias reveladas em suas falas, no sabiam se aceitariam bem, e com o
decorrer do tempo se aproximaram do contexto dos CP, tendo reaes positivas e
aprendendo a cada dia.
A necessidade da prtica interdisciplinar, como estratgia no campo da

sade, justifica-se pela potencialidade da mesma em proporcionar a troca de
informaes e de crticas entre os profissionais da sade e das humanas, ampliar a
formao geral dos especialistas e questionar a possvel acomodao dos
profissionais com a assistncia oferecida. Alm disso, a interdisciplinaridade se
coloca como um desafio face s demandas relacionadas s doenas crnicas e
progressivas, como o cncer de pessoas que esto na finitude da vida. (RUTZ et.al.,
2014).
Dessa forma, as reflexes sobre a interdisciplinaridade na concepo e na

prtica do cuidado paliativo, e a sensibilidade dos profissionais para as dificuldades
e as insuficincias presentes no pensamento reducionista e simplificado. A partir da
necessidade de um pensar complexo, possivelmente pode vir a implicar em uma
reorientao dos pressupostos que regem as prticas de sade, a fim de resgatar
valores interdisciplinares para cuidar das pessoas que vivenciam o processo de
terminalidade. (RUTZ et.al, 2014).
5.3.2. A dor oncolgica dos pacientes com cncer avanado na perspectiva do

Enfermeiro
O cncer como doena crnica relaciona-se diretamente a dor e seu controle

tem sido investigado por vrios pesquisadores. Entretanto, a dor no est sozinha,
ela traz consigo sofrimento intenso e pode interferir no mbito fisiolgico, psquico,
social e espiritual. Definida pela Associao Internacional para o Estudo da Dor
(International Association for the Study of Pain) como uma experincia sensitiva e
91
emocional desagradvel associada a uma leso real ou potencial dos tecidos, a dor
vivenciada por 50 a 70% dos indivduos com cncer na fase inicial da doena. Nos
estgios mais avanados, esse percentual pode chegar a 90% (IASP, 2007).
Nesse sentido, sempre que o enfermeiro evidenciar a dor, deve direcionar

aes para o seu controle, alm da interveno e monitorizao dos resultados para
nveis considerados aceitveis pelo paciente (LOBO & MARTINS, 2013).
A partir desse contexto da dor, os enfermeiros deram destaque ao sintoma

mais frequente, e olhar que a equipe necessita ter para atender de forma adequada
a esses pacientes. De forma a proporcionar conforto, minimizando o sofrimento,
sendo assim, preconizado pelos princpios do cuidado paliativo.
[...]Porque ns imaginamos o que uma dor para ns. uma dor

totalmente diferente para eles [...] Ento, tem a medicao que fato que
melhore, mas tem que ter todo um cuidado e carinho, toda ateno
diferenciada, eu levo isso para a vida, os pacientes que so paliativos tem
um olhar diferente[...] <Internas\\E08> - 3 referncias codificadas [16,39%
Cobertura]
[...]A questo da prescrio que demora a sair, o paciente tem um

medicao para ser feita s 12h, a prescrio s desce para a farmcia 12h,
a medicao s vai subir s 14h, ento a medicao para dor s 12h acaba
no sendo feita[...] Sempre perguntar na hora das visitas de enfermagem,
se ele est sentindo dor ou alguma coisa, para minimizar esse sofrimento
dele[...] <Internas\\E09> - 3 referncias codificadas [5,87% Cobertura]
Para os enfermeiros, a ao para minimizar a dor oncolgica realizada com

mais frequncia e a administrao de analgsicos, especialmente os opiides, alm
de cuidados quanto a posologia, indicaes, cumprimento de horrios,
especialmente no domiclio do paciente e orientaes a equipe de enfermagem. O
paciente oncolgico vivencia a dor e esta vai alm do mbito fisiolgico, da a
necessidade de a equipe responsvel pelo seu cuidado ter a sensibilidade e a
perspiccia para identific-la corretamente e a partir disso implementar aes para
manej-la (STUMM, et.al, 2015).
92
Figura 14 - DIAGRAMA DA DOR ONCOLGICA COMO ASPECTO A SER CONSIDERADO NAS

AES DO ENFERMEIRO
No diagrama podemos observar que a partir da prtica do Cuidado Paliativo

que emerge as aes do enfermeiro em identificar a partir da sua assistncia, a
necessidade do paciente, dentre essas falas destacadas, foi referenciado o sintoma
dor.
Ento para o enfermeiro lidar com a dor faz parte do cotidiano de sua prtica,
quando h encontro diretamente com o paciente. Sabe atuar a fim de atender essa
necessidade to vital, faz parte do exerccio que o enfermeiro deve praticar
diariamente. Pois, por meio de suas aes, ele pode beneficiar e proporcionar alvio
de dor e sofrimento para o resignado.
De acordo com Vygotsky (1999), podemos entender que a arte a

objetivao dos sentimentos humanos, uma tcnica elaborada pelos homens que
permite aos indivduos socializar determinado sentimento, como tambm, ao mesmo
tempo, torna-lo pessoal, parte do psiquismo.
Consoantes Vygotsky podem aludir que a partir da socializao dos

indivduos, no caso do estudo, o enfermeiro e os pacientes, os mesmo socializam os
sentimentos, sendo mais especfico nesse segmento, a dor. Essa interao favorece
o enfermeiro de ter o felling para esse sintoma, e tomar decises que faam
93
minimizar esse sentimento do paciente, ou ao menos perceber que necessita intervir

na dor dele de alguma forma.
5.3.3. O ambiente hospitalar de cuidados paliativos: acolhedor ou hostil?
A concepo do paciente com cncer e a sua famlia, frente ao cuidado

paliativo que oferecido pelos profissionais de sade no ambiente hospitalar,
direciona a implementao de elementos que possibilitam uma assistncia de
acordo com suas necessidades. Apesar de o ambiente hospitalar, no ser o mais
propcio cabe aos profissionais buscar estratgias para proporcionar conforto e alvio
dos sintomas aos pacientes mesmo que este esteja fora de qualquer possibilidade
de cura. Entre as possveis estratgias, destaca-se proporcionar um ambiente
acolhedor, assim como citado nas falas dos entrevistados:
[...]Ns temos um ambiente que d para promover o cuidado paliativo[...] H

os profissionais de sade da clnica da dor, mas ns enfermeiros daqui
tambm desenvolvemos o cuidado paliativo junto ao paciente
[...]No terceiro andar h pacientes bem paliativos que ficam internados, pois
j esto com tumores em estgio bastante avanado e os enfermeiros
fazem os curativos, avaliam os pacientes, relatam situaes para a equipe
e, em caso de necessidade de intervenes, elas so realizadas[...]
[...] H setores com pacientes mais ativos e outros com pacientes que
internam em estado terminal [...] <Internas\\E2> - 1 referncia codificada
[1,95% Cobertura]
[...] No existe um protocolo na instituio[...] <Internas\\E03> - 2

O espao/ambiente um elemento capaz de fornecer pistas valiosas para

conhecermos qual o projeto de educao desenvolvido pela instituio, qual a
concepo subjaz s prticas educativas, quais concepes de aprendizagem e
desenvolvimento orientam as relaes pedaggicas e como so as relaes
estabelecidas. Isto porque o espao no se constitui no pano de fundo para a
realizao do trabalho pedaggico; ao contrrio, ele um elemento constitutivo
desse prprio trabalho. (MOREIRA, 2011).
94
A vivncia de uma situao qualquer, a vivncia de um componente qualquer

do meio determina qual influncia essa situao ou esse meio exercer. Dessa
forma, no esse ou aquele elemento assumido independentemente, mas, sim, o
elemento interpretado pela vivncia inicialmente que poder determinar sua
influncia no decorrer do seu desenvolvimento futuro (VYGOTSKY, 2010, p. 683-
684).
Figura 15 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA AMBIENTE
A estadia do paciente no hospital pode ter aspectos positivos ou negativos em

relao ao ambiente e quem o recepciona. Esses aspectos permanece diretamente
relacionado entre o comportamento de enfermagem e/ou acolhimento dos pacientes
nesse contexto. Para isso a equipe de Enfermagem necessita compreender os
benefcios de um ambiente acolhedor, a importncia da presena da famlia no
processo do cuidado.
5.3.4. Competncias do Enfermeiro para exercer o Cuidado Paliativo
O lidar com a morte e o morrer no cotidiano dos enfermeiros associado a

inexperincia clnica, a falta de treinamentos e suporte emocional adequados, so
apontados como obstculos ao atendimento de qualidade a pacientes que
encontram-se em final de vida, e em ltima instncia, influenciam na expresso da
competncia desses profissionais (POWAZKI, et.al, 2013).
A competncia revela-se no saber agir responsvel que reconhecido pelos

outros, numa dinmica que implica em saber mobilizar, integrar e transferir recursos,
conhecimentos e habilidades num contexto profissional determinado (SOUSA &
ALVES, 2015).
95
Ento para esse enfermeiro que atua diretamente com o cuidado paliativo,
suas competncias, destacada nas falas vai para alm das habilidades tcnicas,
conhecimento e recursos humano. Tangencia na verdade, o aspecto do cuidado, de
proporcionar conforto e alvio do sofrimento perante a aproximao da morte do
paciente e durante todo o seu tratamento.
[...] O cuidado paliativo vai para alm da competncia do enfermeiro, pois

considera a humanizao, independentemente de se ser um profissional de
sade[...]A competncia do profissional, a competncia do ser humano,
proporcionar conforto e respeitar[...]<Internas\\E03> - 8 referncias
[...] Atravs do conhecimento, entender melhor o cuidado paliativo,

avaliando que a competncia enorme, porque o enfermeiro que est ali
diante do paciente, todos os dias. Est com a famlia tirando dvida,
trazendo conforto, no manejo da dor, enfim, at no lado espiritual isso
muito importante e a enfermagem tem muito disso de ter situaes nesse
ponto [...] <Internas\\E06> - 2 referncias codificadas [8,95% Cobertura]
[...] O enfermeiro tem muita competncia para exercer os cuidados

paliativos e ele pode usar n estratgias [...] As competncias do
enfermeiro podem ser usada para melhorar e minimizar o sofrimento. Eu
acredito que a enfermagem tem tudo para ganhar esse mercado, essa
prtica. Porm no se posiciona, como acontece aqui, uma semana voc
est num setor, aonde no se consegue mudar a realidade em um dia na
prtica de todo um sistema [...]<Internas\\E09> - 2 referncias codificadas
[5,60% Cobertura]
A operacionalizao das competncias resulta da qualidade da interface entre

o homem e a situao de trabalho, onde o profissionalismo e a competncia
emergem de um saber agir, de um querer, e de um poder agir. Assim, o
mapeamento de competncias agrega valor econmico e valor social a indivduos e
organizaes, na medida em que contribuem para a consecuo dos objetivos
organizacionais e expressam o reconhecimento social sobre a capacidade das
pessoas. Cabe salientar que as competncias requeridas de um profissional
permeiam a competncia desejada no indivduo e o sistema de papis estabelecido
entre os atores sociais (LE BOTERF, 2011).
Assim sendo, podemos dizer que mesmo o enfermeiro possuindo extrema

competncia profissional, no quesito de habilidades, conhecimento tcnico-cientfico,
se o mesmo no tiver estrutura organizacional no ambiente de trabalho, esse
profissional fica impedido de harmonizar uma competncia adequada em relao a
sua expertise profissional.
96
Um expoente principal Vygotsky (1986), ao destacar a ideia do processo de

construo do conhecimento, a partir das interaes e destaca o papel da linguagem
como um elemento de mediao cultural, que prev a construo de sentido sobre
os materiais de aprendizagem propostos e como instrumento de organizao
humana do pensamento. Dessa forma, construmos o sentido do aprendizado a
partir da interao com o outros, portanto, nesse contexto, o enfermeiro torna-se
competente por meio da interao com outros profissionais, com seu paciente e a
estrutura organizacional.
5.4. Influncias dos profissionais de Enfermagem e/ou outras reas no

aprendizado do Cuidado Paliativo
O Enfermeiro ao se inserir no contexto da prtica do cuidado paliativo pela

primeira vez costuma buscar o aprendizado com profissionais que j esto inseridos
nesse contexto, como forma de facilitar o processo de aprendizagem. Essa atitude
ocorre de forma natural, e muito comum em diversas reas do desenvolvimento
profissional.
De acordo com John Thompson(2011), o autor exemplifica essas influncias

profissionais a partir das formas simblicas, que so expresses de um sujeito para
um sujeito (ou sujeitos). Isto , as formas simblicas so produzidas, construdas e
empregadas por um sujeito que, ao produzir e empregar tais formas, est buscando
certos objetivos e propsitos, tentando expressar que ele quer dizer ou tenciona
nas e pelas formas assim produzidas.
As falas dos participantes so explcitas ao retratar suas influncias de

profissionais que facilitaram o processo de aprendizagem em sua prtica profissional
correlacionando assim o conceito de Thompson de formas simblicas a sua atuao
no cotidiano, reproduzindo o que aprenderam.
97
Figura 16 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA INFLUNCIAS DA EQUIPE DE

ENFERMAGEM
Influncia dos profissionais de Enfermagem:

[...] A enfermeira que a chefe da equipe de enfermagem, por se tratar de
uma profissional muito antiga no hospital, sempre foi uma pessoa muito
influente e que me ajudou bastante[...] <Internas\\E1> - 3 referncias
[...] A maior base que eu tive sobre o cuidado paliativo veio dos tcnicos de
enfermagem, que so antigos de servio e experientes [...] 75% da minha
base para cuidar de paciente oncolgico veio do aprendizado com os
tcnicos de enfermagem, 10% com os mdicos e o restante da nossa boa
vontade[...]Internas\\E3> - 3 referncias codificadas [9,21% Cobertura]
[...] As enfermeiras e os tcnicos de enfermagem me facilitaram a prtica no

que se refere ao desenvolvimento dos curativos e na abordagem do
paciente e do familiar[...] <Internas\\E5> - 3 referncias codificadas
[11,48% Cobertura]
Influncia da instituio:
[...] Como l (outra instituio) tinha uma Comisso de Cuidados Paliativos

prpria e eu me interessei muito por esse assunto e ainda me interesso eu
busquei por conta prpria o conhecimento por essa temtica
Influncias de outras reas:

[...]Pouqussimos mdicos me orientaram, me informaram ou me diziam
para estudar certos contedos[...]<Internas\\E03> - 2 referncias
[...] Eu quando entrei aqui, fiquei pouco tempo no andar e fui direto para o
CTI, fiquei dois anos e meio no CTI a noite, e como eu j estava fazendo
minha graduao, tinha um mdico que qualquer coisa que voc
98
perguntava, ele te explicava. Ento eu fiz todos os plantes com ele, eu

sentava e ele me explicava tudo dos pacientes, o que era cada coisa. Aqui
ele me ajudou muito, fora os enfermeiros que na poca que o que eu
precisava, eles estavam sempre dispostos a ajudar[...] <Internas\\E08> - 1
referncia codificada [12,76% Cobertura]
[...] Eu nuca trabalhei com um profissional que tenha me inspirado. Mas tive
professores que me inspiraram para prtica do cuidado paliativo e da
oncologia num geral [...] <Internas\\E09> - 1 referncia codificada [2,12%
Cobertura]
Nenhuma influncia:
[...] Alguns enfermeiros me passaram a rotina da instituio, mas no em

relao ao paciente de oncologia eu fui aprendendo sozinha, pesquisando,
perguntando aos mdicos [...][...] Algumas pessoas me passaram a rotina,
claro, mas no teve uma pessoa especfica que influenciou
[...]<Internas\\E2> - 1 referncia codificada [3,45% Cobertura]
[...] Sinceramente, eu no tive influncia, quando eu me formei, fiquei num

setor que era muito presente o cuidado paliativo, a busca foi muito
natural[...]<Internas\\E06> - 2 referncias codificadas [2,64% Cobertura]
Segundo Kolb(1984), o construtivismo uma teoria sobre como as pessoas

constroem seu prprio conhecimento e compreenso do mundo experimentando e
depois refletindo sobre essas experincias.
Portanto, o aprendizado construdo com influncias positivas ou negativas

por intermdio de pessoas e isso contribui para o crescimento profissional. Nas falas
dos participantes emergiram as influncias de outros profissionais de enfermagem
com maior destaque, a influncia da instituio e profissionais que ressaltaram que
no tiveram nenhuma influncia durante o desenvolvimento do aprendizado
profissional.
Vale ressaltar que o entrevistado que cita a influncia a respeito da

instituio, na verdade ele cita outro hospital, no qual se inseriu anteriormente, em
que ele destaca a busca pela temtica do cuidado paliativo, e essa atitude
influenciou positivamente no atual desenvolvimento na instituio da pesquisa.
99
5.4.1. Facilidades e dificuldades para desenvolver a prtica do Cuidado

Paliativo
A princpio ser citada as dificuldades em relao ao desenvolvimento da

prtica do cuidado paliativo. Dentre as dificuldades relatadas pelos enfermeiros
destacaram-se aspectos relacionados com a formao profissional, diante da falta
de preparo para lidar com situaes que refletem a complexidade do ser humano e o
processo de morrer, bem como com a carncia de recursos materiais e humanos, e
ausncia de estrutura fsica adequada, de forma a favorecer o cuidado de qualidade,
individualizado e humanizado (Silva et. al, 2015). Seguem os depoimentos dos
entrevistados:
[...] As dificuldades so a falta de conhecimento cientfico, pois o

conhecimento tcnico voc desenvolve na prtica profissional, mas sem o
conhecimento cientfico isto muito complicado[...]<Internas\\E04> - 3
referncias codificadas - 8,73% Cobertura
[...] A maior dificuldade a desconstruo do termo mal empregado, tanto

que nos dois hospitais que trabalhei, existem comisses especficas,
profissionais para cuidados paliativos, justamente para promover de fato o
paliativo [...] <Internas\\E06> - 3 referncias codificadas [12,15%
Cobertura]
[...] O mais difcil v-lo sofrendo e no ter o que fazer, alm de conversar e
dar o apoio psicolgico[...]<Internas\\E08> - 2 referncias codificadas
[13,60% Cobertura]
[...] Eu tive dificuldades em relao as emergncias oncolgicas, ento eu

comecei a pesquisar muito sobre isso, porque se aparecesse alguma eu
estaria preparada. Eu deveria saber, no era para estar pesquisando, ento
foi uma dificuldade[...] <Internas\\E10> - 2 referncias codificadas
[20,74% Cobertura]
[...] difcil voc ver um paciente jovem em determinada situao

relacionada ao avano da doena [...]<Internas\\E02> - 7 referncias
codificadas [17,65% Cobertura
[....] Ento, as dificuldades so muitas. Primeiramente colocar a

humanizao na cabea desses profissionais, segundo, o nosso problema
aqui que afeta, a questo da farmcia, o acesso muito ruim. As vezes
uma demanda de 40 pacientes para 5 ou 4 tcnicos e toda hora tem que
descer para pegar a medicao. Ento acaba que os tcnicos eles no
pegam a medicao, o enfermeiro est sobrecarregado e no confere se foi
feita, e a medicao do cuidado paliativo acaba no sendo feita [...]
Internas\\E09> - 5 referncias codificadas [16,37% Cobertura]
100
O dficit de recursos humanos na enfermagem, a ausncia da equipe

multiprofissional para atender as necessidades dessas pessoas, bem como de
recursos materiais so dificuldades que limitam a prtica. Tais carncias geram
sobrecarga de atividades administrativas, afastando este profissional enfermeiro da
assistncia direta pessoa. (SILVA et. al., 2015).
O depoimento em relao a logstica da farmcia do hospital na dispensa da
medicao, de o tcnico de enfermagem ter que se encaminhar diretamente a
farmcia, alm da sobrecarga de trabalho e com responsabilidade tcnica sobre
pacientes acima do que sua legislao permite, ocasiona um dficit na qualidade da
assistncia e o maior prejudicado o paciente.
De acordo com Silva. et. al., 2015, ao identificar as dificuldades enfrentadas

neste contexto, os enfermeiros destacaram: os dficits na formao profissional, que
no os prepara para lidar com o cuidado paliativo; a carncia de recursos humanos,
de materiais e de infraestrutura bsica para atendimento, incluindo neste aspecto a
inexistncia de equipe multiprofissional para atendimento em cuidados paliativos; e a
ausncia de leitos diferenciados para este perfil de clientela, o termo mal empregado
sobre cuidados paliativos. Todos estes aspectos tm contribudo para a dificuldade
em estabelecer prioridades no atendimento, bem como na organizao do tempo no
cuidado beira do leito, fato relacionado tambm ao dficit de recursos humanos na
enfermagem.
Em seguida, as facilidades em que os enfermeiros encontraram para

desenvolver o cuidado paliativo. Por meio de seus depoimentos, destacaram o fato
de o enfermeiro ser um profissional que alm de lidar com o processo de morte o
mesmo proporciona conforto em fim de vida.
[...] As facilidades esto na possibilidade do profissional de sade poder

cuidar de determinada pessoa no seu ltimo momento de vida, dando a esta
pessoa o conforto [...] <Internas\\E03> - 4 referncias codificadas [10,03%
Cobertura] Referncia 2 - 4,16% Cobertura
[...] A facilidade o meu movimento de querer e de buscar o conhecimento

em oncologia, talvez por gostar mesmo desta rea[...]<Internas\\E04> - 3
referncias codificadas [25,05% Cobertura] Referncia 1 - 5,60% Cobertura
[...] Outra facilidade est relacionada ao convvio com profissionais de

sade aptos, que trabalham aqui e em oncologia h anos e que se
dispuseram a me ensinar, pois at ento eu no havia vivenciado ainda a
prtica em oncologia [...]<Internas\\E04> - 3 referncias codificadas
[25,05% Cobertura] Referncia 2 - 10,72% Cobertura
101
[...] A facilidade algo muito singular, vai depender de como a pessoa vai
enfrentar aquilo. Tem paciente aqui que sabe que paliativo e fica muito
bem, sabe que no vai se curar, mas vem aqui com a maior felicidade, a
famlia tambm, e tem paciente que no sabe responder isso melhor. Fica
mais fcil lidar com esses pacientes que enfrenta de uma forma melhor
Referncia 3 - 6,39% Cobertura
[...] O olhar humanizado, o conhecimento, a vivncia so os trs tpicos que

mais facilitam e ajudam o enfermeiro [...]<Internas\\E07> - 3 referncias
codificadas [17,17% Cobertura] Referncia 3 - 5,14% Cobertura
Os profissionais destacam suas facilidades, desde a busca do aprendizado do

cuidado paliativo, at a aceitao do paciente em relao a doena, do mesmo
saber lidar com o cncer avanado. Apesar do profissional preponderar a
capacidade de desenvolver o cuidado humanizado at o ltimo momento de vida do
paciente, o conhecimento tcnico-cientfico, ainda assim a facilidade pode ser algo
singular para cada profissional.
A normatizao estrita e a hierarquizao - presentes na instituio hospitalar-

dificultam o dilogo entre os diferentes atores sociais envolvidos no processo da
morte e do morrer. A rotina acelerada e as mltiplas demandas de cuidado dificultam
a criao desse momento de troca entre os profissionais que se sentem imersos em
um fazer sistemtico e cansativo (BORGES & MENDES, 2012).
Porm, acredita-se que, para esses profissionais que lidam sistematicamente

com a dor e com a morte, necessrio melhor e maior elaborao desses
sentimentos para que o luto deles tambm possa ser trabalhado de maneira sadia e
respeitosa (SILVA, A.F. et.al, 2015).
102
Figura 17 - DIAGRAMA DE FACILIDADES E DIFICULDADES NA PRTICA DO CP
De acordo com o Kolb (1984), a maioria das pessoas desenvolve estilos de

aprendizagem que priorizam determinadas fases do ciclo em detrimento de outras,
isto acontece como resultado de nosso equipamento hereditrio, das exigncias do
ambiente onde este indivduo est inserido e, principalmente, em virtude das
experincias de vida de cada um. A nfase que o aprendiz d maneira como
processa a experincia vivida o estilo de aprendizagem que ir desenvolver.
Sendo assim, podemos afirmar que o processo de aprendizagem no

idntico para todos. Desta forma, os enfermeiros encontraram facilidades e
dificuldades em diferentes aspectos.
103
5.5. Estratgias individuais, institucionais e coletivas facilitadoras para o

desenvolvimento do aprendizado do Cuidado Paliativo
Esta unidade de interpretao apresenta as diferentes estratgias, a partir da

percepo dos enfermeiros, de modo a ser instrumento facilitador do
desenvolvimento do aprendizado da prtica do cuidado paliativo, a fim de melhor
qualificar a assistncia prestada no contexto. Dentre elas, destacaram-se: as
estratgias individuais, em que os enfermeiros relatam sua busca individual do
conhecimento referente ao CP; as estratgias institucionais, com nfase a falta dos
rounds e da estrutura de protocolos; e as estratgias coletivas, em destaque
novamente a questes das discusses clnicas multiprofissionais e da formulao de
comisses especficas para avaliar o paciente em cuidados paliativos.
Os participantes da pesquisa relataram a lacuna das estratgias, que j foram
facilitadoras, porm, atualmente esses processos no so mais aplicados. Desse
modo prejudica a qualidade da assistncia a esses pacientes.
A unidade de interpretao, representada em tabela refere a estratgia mais
referenciada pelos enfermeiros, dentre as quais, foi a estratgia individual. Logo, a
instituio necessita ter um olhar quanto ao reforo dessas estratgias junto com as
equipes para alcanar um melhor desenvolvimento da prtica do cuidado paliativo.
Quadro 5 - DISTRIBUIO DAS UNIDADES DE INTERPRETAO CODIFICADAS COMO

ESTRATGIAS UTILIZADAS PELOS ENFERMEIROS
Estratgias 9 46
Coletivas 7 13
Individuais 9 19
Institucionais 7 7
Segundo Silva et.al.(2015), essas estratgias demandam da composio de

uma equipe que desenvolva cuidados paliativos, o que reflete a necessidade de
aes conjugadas, para que movimentos ou investimentos isolados no sejam
enfraquecidos e descontinuados. A variao nos nveis de experincia dos
participantes, como base no tempo de formao profissional e de trabalho na
instituio, por exemplo, demanda que a capacitao faa parte da rotina dos
enfermeiros, e que a didtica utilizada considere a novidade do tema para muitos
104
dos profissionais, podendo seguir exemplos da prtica, por meio de estudos de

caso.
5.5.1. Estratgias individuais:
[...] Eu tenho lido um livro sobre feridas para saber mais sobre os
medicamentos utilizados e sobre a questo do benefcio destes
medicamentos para o paciente. Eu tenho buscado isso, pois, como eu
disse, isso tudo novo para mim [...] <Internas\\E02> - 4 referncias
[...]Antes de comear a ps-graduao em oncologia eu buscava o

conhecimento em um livro, estudando quimioterpicos e realizando os
cuidados em feridas, resolvi realizar alguns cursos sobre feridas
oncolgicas[...]<Internas\\E04> - 2 referncias codificadas [14,18%
Cobertura]
[...] Estratgia individual, de incio foi sozinho, depois eu soube da equipe

(Comisso de Cuidados Paliativos), me aprofundei nas palestras deles junto
com a comisso de Educao Permanente[...]<Internas\\E06> - 3
[...]Estratgia individual eu uso muito aquela que eu falei, a medicao, de

dar um remdio para dor antes do curativo, para que o paciente no sinta
muita dor[...]
<Internas\\E09> - 1 referncia codificada [2,04% Cobertura]
Quando o profissional destaca a busca individualizada por meio de cursos,

livros, artigos, essa estratgia exemplifica o interesse em aprofundar aquele
aprendizado, a fim de capacitao, permitindo o reconhecimento de saberes,
competncias, habilidades e atitudes em relao a prtica desenvolvida.
Os enfermeiros so competentes porque utilizam esses
conhecimentos/aprendizagem, com a meta na resoluo dos problemas enfrentados
no cotidiano, com o maior objetivo citado em suas falas anteriormente que
proporcionar conforto e qualidade de vida ao paciente.
amplamente aceito que estratgias de aprendizado que incluem uma
aproximao integradora ao conhecimento proporcionam melhores resultados do
que uma aproximao superficial (ou reprodutora) baseada na memorizao, em
que a motivao advm do medo de falhar associado com a alta demanda de
trabalho. O aprendizado obtido sofre fortes influncias de motivao e as estratgias
que despertem essa motivao so influenciadas pelo contexto no qual o
105
aprendizado acontece, assim, almeja-se ento uma aproximao profunda e

motivada pelo desejo intrnseco de aprender, que resulte num entendimento
integrado e pessoal (SKARE TL, 2012).
Em relao a estratgia individual, a fala dos participantes sintetizam a
aproximao com o elemento de aprendizagem em questo, e os mesmos
destacaram a busca individual sobre cuidado paliativo, conforto, oncologia, dentre
outros temas.
5.5.2. Estratgias institucionais:
[...] Aqui na instituio, no faz muito tempo, ns tnhamos o round, no qual

toda a equipe multidisciplinar se reunia para discutir sobre determinado
paciente e que acontecia no setor de clnica cirrgica[...]<Internas\\E02> -
1 referncia codificada [4,21% Cobertura]
[...] O round que desenvolvamos nos ajudava bastante e acabava sendo

institucional e coletivo[...]<Internas\\E04> - 1 referncia codificada [4,27%
Cobertura]
[...] Ento, a instituio te oferece isso, estar de porta aberta para voc se
comunicar com qualquer funcionrio, seja da direo, fisioterapeuta,
assistente social, qualquer um, ela libera para ter um acesso muito fcil a
qualquer informao do paciente. Nessa parte a instituio
exemplar[...]<Internas\\E08> - 1 referncia codificada [7,82% Cobertura]
[...]Institucional eu acredito que no temos quase nenhum. Aqui ns no

tem protocolos praticamente para nada[...] <Internas\\E09> - 1 referncia
codificada [1,37% Cobertura]
Ensino o processo pelo qual o aprender facilitado por outra pessoa,

possibilitando que o educando vivencie situaes com potencial de modificaes na
vida concreta. Este progresso baseado fundamentalmente em trs componentes:
algum que ensina e algum que aprende, e algo que o primeiro ensina ao segundo.
Aprender reflexo manifesto da experincia do aluno ao ensino dos conhecimentos
especficos facilitados pela instruo do professor, e se baseia em determinadas
tticas propostas pela formao que se anseia, contribuindo com a vivncia do
educando antes de tudo como ser no mundo (BORDENAVE JD, 1982).
A estratgia mais destacada na instituio mediante as falas dos enfermeiros
o round, que tem um ganho muito importante para o desenvolvimento do plano
106
teraputico singular ao paciente, a partir da discusso dos casos pela equipe

multiprofissional.
A relevncia do pensamento crtico na enfermagem tem sido acentuada em
resposta rpida mudana do ambiente de cuidados em sade (JENSEN, et.al,
2014). O pensamento crtico envolve habilidades e atitudes necessrias ao
desenvolvimento do raciocnio clnico, o qual se baseia nos conhecimentos
existentes e no contexto em que as experincias de interpretar dados observveis
se do (CERULLO & CRUZ, 2010).
Por meio do pensamento crtico o profissional de enfermagem realiza o
planejamento de sua assistncia a partir do ambiente de cuidado em paridade com a
clnica do paciente. Correlacionando essa tendncia de cuidado com a estratgia
desenvolvida pela instituio, conclui-se que todo o suporte para desenvolver essa
prtica pode ser traado inicialmente pela equipe multiprofissional e fortalecida pela
instituio, favorecendo primordialmente aos pacientes, que ganha com um
tratamento individualizado.
5.5.3 Estratgias coletivas:
[...] Eu espero que o round volte a ser desenvolvido pela equipe, porque
uma boa estratgia para a qualidade do cuidado prestado ao paciente, por
meio de uma discusso multidisciplinar[...]<Internas\\E02> - 2 referncias
[...] complicado falar de estratgias nos contextos coletivo e institucional,

porque desenvolvamos o round e tnhamos uma equipe multidisciplinar
com oncologista, hematologista, clnico, psiclogo, assistente social [...]
[...]As estratgias coletivas se do na prtica, no cuidado em geral, no
cuidado paliativo que bem dimensionado [...] <Internas\\E04> - 2
[...] Ento, no coletivo, eu destaco essa questo de ter uma comisso

especfica dentro do hospital, eu sou muito a favor de todas as comisses,
como a de curativo, cuidado paliativo, de sonda enteral, pois vemos um
resultado muito positivo na instituio [...] <Internas\\E06> - 2 referncias
As estratgias coletivas se assemelham muito com as estratgias

institucionais, nas falas citadas pelos profissionais, os mesmos destacam a
importncia do round. Porm h nfase em relao a construo de uma comisso
especfica de cuidado paliativo, que pode refletir como resultado positivo na
107
instituio, pois possibilita ter uma equipe exclusiva de profissionais envolvidos nas
discusses e decises do tratamento dos pacientes que necessitam do suporte
dessa comisso.
A partir do relato dos enfermeiros as estratgias coletivas se do na prtica e
vo alm do que desenvolvido no round. Todos os cuidados prescritos, as
medicaes, os tratamentos de quimioterapia, radioterapia, internao, as oficinas,
orientaes, palestras, todas essas estratgias so elaboradas pelo coletivo na
instituio.
O diagrama abaixo descreve como emergiu as estratgias a partir da prtica
do cuidado paliativo e suas vertentes nas reas individuais, institucionais e coletivas.
Figura 18 - DIAGRAMA DAS ESTRATGIAS UTILIZADAS PELOS ENFERMEIROS

108
Segundo Vygotsky (1993), a construo do pensamento e da linguagem e

todos os processos neles relacionados envolvem no s o desenvolvimento do
aspecto cognitivo, mas tambm o afetivo-emocional, gerado pelos desejos e
necessidades. Todo processo cognitivo tem como base uma emoo. Dentre todas
as estratgias citadas que do suporte para o desenvolvimento do cuidado paliativo,
os enfermeiros demonstram envolvimento afetivo-emocional, e se preocupam com o
desenvolvimento de suas prticas, com o objetivo maior de proporcionar uma
assistncia de qualidade ao paciente.
5.6. Aes dos Enfermeiros mediante os princpios dos Cuidados Paliativos
Essa unidade de interpretao destaca as aes dos enfermeiros mediante

os princpios dos Cuidados Paliativos, em uma analogia ao que preconizado e ao
que praticado pelos participantes. Em relao aos princpios dos cuidados
paliativos, os aspectos discutidos integram o processo de sade-doena do paciente
como um todo, sob um olhar holstico, em que visto sua dimenso fsica, psquica
e emocional.
A famlia do paciente em cuidados paliativos vira em um elemento teraputico

essencial para aliviar o sofrimento deste, por tal motivo, os profissionais de
enfermagem devem garantir que as famlias se encontrem preparadas e dispostas
para proporcionar o acompanhamento necessrio (ACHURY & PINILLA, 2016).
O profissional de enfermagem deve reconhecer que o processo de
comunicao teraputica deve desenvolver-se de forma transversal no cuidado,
fundamentando no prprio conhecimento, a relao de ajuda e escuta ativa. Esta
escuta essencial porque pretende devolver aos membros da famlia sua
estabilidade emocional e de coeso como elemento teraputico que contribui a
aliviar o sofrimento do paciente e acompanh-lo no processo de morrer. Em relao
a isto, se atingir melhorar as habilidades do profissional e a qualidade da
comunicao (ACHURY & PINILLA, 2016).
109
Quadro 6 - QUADRO DE ANALOGIA ENTRE OS PRINCPIOS DO CP E AS AES QUE

EMERGEM NOS DEPOIMENTOS DOS ENFERMEIROS
PRINCPIOS
AES DOS ENFERMEIROS (FALAS DOS
FILOSFICOS DOS
ENTREVISTADOS
CUIDADOS PALIATIVOS
[...]O paciente precisa, alm de tudo, de muito respeito e de
conforto, porque ele passou por fases doloridas, na maioria das
vezes por anos e anos, por fases de mutilao, fases de
afastamento da sua casa e de afastamento de seus
familiares[...]<Internas\\E03> - 4 referncias codificadas [16,11%
Cobertura]
[...]Eu tento unir toda a equipe para poder amenizar a dor e o

Proporcionar o alvio da sofrimento fsico e mental do paciente, que muito debilitado
dor e outros sintomas mentalmente em consequncia de seu estado de
angustiantes; sade[...]<Internas\\E02> - 6 referncias codificadas [19,22%
Cobertura]
[...]Voc tem um enfermeiro que vai fazer um curativo, e ele no d

uma medicao anteriormente para aquele paciente, sabendo que
aps o curativo ele vai sentir dor, porque foi mexida aquela rea,
voc poderia evitar a dor dele. Mas muito no fazem, porque no
foram ensinados para isso[...]<Internas\\E09> - 4 referncias
PRINCPIOS
FILOSFICOS DOS
ENTREVISTADOS
CUIDADOS PALIATIVOS
[...]Os profissionais de sade no devem olhar o paciente com
cncer na perspectiva de que ele est morrendo[...]<Internas\\E01>
- 14 referncias codificadas [41,00% Cobertura]
Afirmar a vida e encarar a [...]Quando falamos de cuidado paliativo, estamos tratando de um

paciente que est na pior fase da vida e tem que aproveitar ao
morte como um processo mximo[...]<Internas\\E03> - 4 referncias codificadas [16,11%
natural; Cobertura]
[...] difcil voc ver um paciente jovem em determinada situao

relacionada ao avano da doena[...]<Internas\\E02> - 6
[...]Ns temos que entender que o paciente tem vida, mas est
sofrendo e precisa de um ambiente tranquilo e acolhedor[...][...]H
pacientes que achamos que no vo melhorar ou sair do quadro
clnico e melhoram[...]<Internas\\E01> - 14 referncias
No apressar ou adiar a [...] Nos quatro anos de prtica neste hospital eu tento lutar e
morte; convencer os pacientes de que eles no esto no
final[...]<Internas\\E02> - 6 referncias codificadas [19,22%
Cobertura]
[...]O que diferencia no paciente paliativo em oncologia a questo
psicolgica e que soma muito ao meu ver[...][...]Os pacientes so
muito debilitados no aspecto psicolgico e depois do tratamento
Integrar os aspectos como a quimioterapia ficam debilitados tambm
psicolgicos e espirituais fisicamente[...][...]<Internas\\E02> - 6 referncias codificadas
do cuidado ao paciente; [19,22% Cobertura]
[...]H um ano e meio, ns tivemos uma paciente com cncer de

cabea e pescoo que no tinha recurso financeiro nenhum, no
110
tinha familiar presente, e ficava internada aqui e a equipe tentava

de tudo, a parte do psiclogo. Teve um dia que juntou a
enfermagem, medicina e a psicologia aqui e fizemos um trabalho
em conjunto para melhor cuidar dessa paciente, foi uma
experincia muito boa, aqui a equipe multiprofissional trabalha em
prol do paciente [...] <Internas\\E07> - 1 referncia codificada
[21,04% Cobertura]
[...]Os pacientes precisam muito desse olhar multiprofissional, at
mesmo pela questo social, pois muitos pacientes so
abandonados aqui na instituio, na clnica cirrgica onde estou
atualmente[...]<Internas\\E02> - 6 referncias codificadas
[15,70% Cobertura]
Oferecer um sistema de [...] Eu me lembro de um caso de uma jovem de 31 anos que em

apoio para ajudar os uma semana ela estava tima, com uma sade perfeita, com um
filho de 1 ano e uma semana, depois ela recebeu o diagnstico de
pacientes a viverem to CA de pncreas j muito avanado, em cuidado paliativo, que ela
ativamente quanto teria poucas semanas de vida. Em uma semana a vida dela mudou
possvel at a morte; por completo, ento a comisso de cuidado paliativo foi muito
importante. A forma de como ela chegou para a gente na poca e a
forma como ela saiu. Foram duas semanas de internao e se no
me engano a expectativa de vida dela era de mais 02 meses, ela j
saiu com outro pensamento, foi bem positivo o impacto dessa
comisso, a enfermagem muito presente [...] <Internas\\E06> -
2 referncias codificadas [15,97% Cobertura]
111
PRINCPIOS
FILOSFICOS DOS
ENTREVISTADOS
CUIDADOS PALIATIVOS
[...]Houve uma paciente que entrou com ordem judicial para operar
e, aps a interveno cirrgica, veio a bito, mas o desejo dela e
de sua famlia foi realizado[...]
Usar uma abordagem de [...]Os familiares e o paciente no querem saber se haver morte
equipe para atender s mesmo aps a interveno cirrgica, pois acham que a retirada do
tumor trar uma melhora e no importa quanto tempo o paciente
necessidades dos
sobreviver[...]<Internas\\E01> - 9 referncias codificadas
pacientes e suas famlias, [25,90% Cobertura]
incluindo aconselhamento
de luto se indicado; [...] Eu costumo destacar, na interao com os pacientes, a
importncia do apoio familiar, porque na prtica ns vemos muitos
pacientes que no recebem visitas[...] <Internas\\E05> - 5
[...]Quando as pessoas descobrem o cncer no incio, conseguem
realizar um tratamento prvio e tm a possibilidade de ter uma
melhora do quadro clnico e uma melhor qualidade de
Melhorar a qualidade de vida[...]<Internas\\E01> - 9 referncias codificadas [25,90%
vida, o que se espera que Cobertura]
possa influenciar
positivamente o curso da [...] Eu escuto muito, que no vai ter jeito, vai morrer mesmo. Mas
no assim, o cuidado paliativo justamente para que o paciente
doena;
tenha um morrer e um final de vida menos triste do que j a
prpria doena[...]<Internas\\E09> - 2 referncias codificadas
[4,90% Cobertura]
Ser aplicado no incio do
curso da doena, em [...]Eu no tinha conhecimento de que o cuidado paliativo poderia
conjunto com outras ser um cuidado desenvolvido a partir do diagnstico[...] [...]Para
mim era como se o cuidado paliativo fosse o ltimo recurso para o
terapias que visam paciente, mas concordo que o cuidado paliativo, mesmo no final da
prolongar a vida, como a vida do paciente, um benefcio para ele[...]<Internas\\E05> - 2
quimioterapia ou referncia codificada [6,90% Cobertura]
radioterapia;
[...]No terceiro andar h pacientes bem paliativos que ficam
Incluir as investigaes internados, pois j esto com tumores em estgio bastante
necessrias para melhor avanado e os enfermeiros fazem os curativos, avaliam os
compreender e gerir pacientes, relatam situaes para a equipe e, em caso de
angustiantes complicaes necessidade de intervenes, elas so
realizadas[...]<Internas\\E01> - 9 referncias codificadas [25,90%
clnicas.
Cobertura]
O quadro representado destaca as aes dos enfermeiros que emergem da

prtica do cuidado paliativo, e essas aes esto interligadas intrinsicamente com os
princpios dos cuidados paliativos. Muitos enfermeiros nem percebem que com seus
gestos e atitudes atendem ao preconizado nos princpios do CP.
A literatura aponta que todos os profissionais de sade devem adquirir

educao sobre os princpios e as prticas dos cuidados paliativos, num crescente
que perpasse a formao inicial chegando a um nvel de conhecimento
especializado, principalmente aqueles cujo trabalho est focado na prestao de
cuidados paliativos (GAMONDI & PAYNE in EAPC, 2013).
112
CONSIDERAES FINAIS
Os resultados apontam que os enfermeiros reconhecem o cuidado paliativo

como medida de conforto e qualidade de vida ao paciente em fase avanada do
cncer. Muitos evidenciaram em suas falas e/ou nas aes e atitudes que facilitaram
a lidar com os CP no cenrio de prtica, que atualmente buscam estratgias para
qualificar sua assistncia; e destacam o desenvolvimento de suas habilidades e
competncias.
O objetivo de estudo pautou-se na vertente educacional dos cuidados
paliativos e descortinam possibilidades para a formao, principalmente a educao
permanente, indicando a necessidade de projetos que estimulam o aprendizado,
possibilitando o desenvolvimento do enfermeiro para alm do cognitivo-emocional, a
fim de preparar de fato esse profissional para atuar na prtica do cuidado paliativo.
Aponta- se que este movimento permite o desenvolvimento profissional dos
enfermeiros, favorecendo a aquisio de habilidades e competncias para tornarem-
se novos sujeitos de cuidado. Em parte os relatos destacam a busca pela autonomia
e uma relao integrada com a equipe, a fim de permitir uma prtica segura,
autnoma e qualificada.
Em contrapartida, o conceito e princpios dos CP no esto totalmente

inseridos nas evidncias de prtica dos cuidados e na concepo dos participantes
do estudo, evidenciando lacunas na formao e na competncia/habilidade para
exercer o CP.
Ficou evidenciado as necessidades do cotidiano de oportunizar o

desenvolvimento para os enfermeiros em relao a capacidade de agir com eficcia
frente as diferentes situaes, opondo-se em conhecimento e aprendizado
anteriormente adquirido, construdo no decorrer das experincias vividas no
processo de formao.
Ressaltou-se que os depoimentos retratam a insuficincia em relao a dor

oncolgica, quando antecedem algum procedimento, como o curativo. A dificuldade
da logstica da farmcia, e profissionais que no priorizam a medida de minimizar a
dor como princpios do CP. Alguns enfermeiros relataram desconhecer a insero
do cuidado paliativo desde o diagnstico do cncer, independente do estadiamento
da doena.
113
H uma atuao contraditria da equipe, segundo relatos, em relao ao

paciente definido como CP; no momento em que a morte esperada dentro de
horas e/ou dias e ainda so institudas medidas que causam desconforto.
O estudo atingiu as demandas do objeto e objetivos propostos. Foi possvel

evidenciar desde a insero no contexto de prtica do CP do participante,
permeando pelas habilidades e competncias a partir das estratgias utilizadas para
desenvolver os CP, at suas aes em analogia com os princpios do CP.
H diversas questes a serem refinadas pela instituio, principalmente
referente ao incentivo de apurar o conceito e implementao dos princpios do CP;
na equipe de enfermagem a priori que est intimamente ligada ao cuidado. A
instituio precisa investir em uma comisso multiprofissional de cuidados paliativos,
que avalie o paciente em sua esfera biopsicossocial e espiritual.
Contudo, o estudo ratificou quanto a equipe de enfermagem de uma
UNACON com uma unidade de referncia em cuidados paliativos, pensa e exerce
seu cuidado. Tambm possibilitou a reflexo dos profissionais que j atuam no
servio a futuramente modificarem suas aes e atitudes frente ao paciente,
proporcionando uma assistncia qualificada e evidenciando de fato um cuidado
paliativo efetivo.
114
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126
APNDICES
APNDICE 01 - TCLE
Universidade Federal do Rio de Janeiro

Centro de Cincias da Sade
Escola de Enfermagem Anna Nery
CNPJ: 33.663.683/0002-05
PESQUISA: A aprendizagem para a prtica do cuidado paliativo em oncologia sob a tica dos enfermeiros.
PESQUISADORA: Kssyla Harley Della Pasca Frana
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Resoluo n 466/2012 Conselho Nacional de Sade
O Sr (a) foi selecionado(a) e est sendo convidado(a) para participar da pesquisa realizada pela Mestranda Kssyla Harley
Della Pasca Frana com orientao da Prof. Dr Maria Manuela Vila Nova Cardoso, intitulada: A aprendizagem para a
prtica do cuidado paliativo em oncologia sob a tica dos enfermeiros., que tem como objetivo: Descrever as experincias
dos enfermeiros relacionados aos princpios do cuidado paliativo vivenciados na insero prtica em oncologia; Analisar as
estratgias individuais, coletivas e institucionais relacioanadas aos princpios do cuidado paliativo que foram adotadas pelos
enfermeiros para a aprendizagem do cuidado paliativo em oncologia; Discutir a aprendizagem experiencial dos princpios do
cuidado paliativo pelos enfermeiros em sua prtica na oncologia. Mtodo: Trata-se de um estudo qualitativo, no qual a coleta
de dados tem perodo previsto entre Julho de 2016 e Outubro de 2016. Suas respostas sero tratadas de forma annima e
confidencial, isto , nenhum momento ser divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessrio
exemplificar determinada situao, sua privacidade ser assegurada uma vez que seu nome ser substitudo de forma
aleatria. Os dados coletados sero utilizados apenas NESTA pesquisa e os resultados podero ser divulgados em eventos
e/ou revistas cientficas. Sua participao voluntria, isto , a qualquer momento voc pode recusar-se a responder
qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em relao
com o pesquisador ou com a instituio que forneceu os seus dados. Sua participao nesta pesquisa consistir em
responder as temticas a serem realizadas sob a forma de entrevista no diretiva com durao mxima de 15 a 20 minutos, a
partir de temas de entrevista. A entrevista ser gravada em um gravador para posterior transcrio que ser guardado por
cinco (05) anos e incinerada aps esse perodo. O Sr(a) no ter nenhum custo ou quaisquer compensaes financeiras.
Em relao aos riscos, no haver riscos adicionais. Consideramos que o Sr/ Sr poder se emocionar ou sensibilizar-se
durante a entrevista ao nos relatar situaes vivenciadas durante o cuidado ao paciente em fase terminal. Nesse sentido, o
Sr(a) ficar vontade para decidir se continuar ou no em responder as perguntas solicitadas. Alm disso, se necessrio, o
entrevistador poder interromper a entrevista e somente com a sua permisso retornar a faz-la, assim que o Sr(a) estiver
em condies emocionais adequadas para recome-la. O benefcio relacionado sua participao ser de aumentar o
conhecimento cientfico para a rea da enfermagem em cuidados paliativos, aperfeioando o processo da formao dos
enfermeiros oncolgicos. O Sr(a) receber uma via deste termo onde consta o celular/e-mail do pesquisador responsvel, e
demais membros da equipe, podendo tirar as suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento.
Kssyla Harley Della Pasca Frana
Contato (21)988875124 / E-mail: kissylaharley@gmail.com

CEP-EEAN/HESFA/UFRJ Tel: 21-2293-8148 Ramal 228 - E-mail: cepeeanhesfa@gmail.com
Declaro estar ciente do inteiro teor deste Termo de Consentimento e concordo voluntariamente em participar do estudo
proposto, sabendo que poderei desistir a qualquer momento, sem penalidades, prejuzos ou perda de qualquer benefcio.
Recebi uma via assinada deste documento.
Rio de Janeiro, ____de ____________de 20____ .
Nome legvel do(a) participante: ________________________________________
Assinatura do(a) Participante:__________________________________________
Rubrica do Pesquisador: _____________ Rubrica do Participante: _________

___________________________________________________________________________________________
Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery/Instituto de Ateno Sade So Francisco de Assis/
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rua Afonso Cavalcanti, 275 Cidade Nova/Rio de Janeiro/RJ Brasil. CEP: 20.211-
110. Tel.: 2293-8048/2293-8899
127
APNDICE 02 INSTRUMENTO DE CARACTERIZAO DOS PARTICIPANTES

CNPJ: 33.663.683/0002-05
Pesquisadora: Kssyla Harley Della Pasca Frana
Orientadora: Prof Dr Maria Manuela Vila Nova Cardoso
Ttulo: A aprendizagem para a prtica do cuidado paliativo em oncologia sob a tica

dos enfermeiros.
Caracterizao dos participantes da pesquisa:

Nome (iniciais) :___________
Idade: ___________
Sexo: _____________
Formao: ____________
Ano em que se formou? _____________
Tempo de trabalho; experincia na Oncologia (cuidados paliativos): _______
Possui especializao (Ps-graduao, Mestrado, doutorado): ___________
Jornada de trabalho:
Escala de servio:_____________________
Possui outro vnculo empregatcio? ________
Funo que exerce no servio (plantonista, rotina, coordenao, entre
outras):______
Trabalha no servio diurno ou noturno: __________
128
APNDICE 03 TEMAS DA ENTREVISTA NO-DIRETIVA

CNPJ: 33.663.683/0002-05
Pesquisadora: Kssyla Harley Della Pasca Frana
Orientadora: Prof Dr Maria Manuela Vila Nova Cardoso
Ttulo: A aprendizagem para a prtica do cuidado paliativo em oncologia sob a tica

dos enfermeiros.
ENTREVISTA NO DIRETIVA
Temas da Entrevista No- Diretiva

1) Formao para a prtica do Cuidado Paliativo;
2) Insero aos princpios e prticas do cuidado paliativo;
3) Facilidades e dificuldades no desenvolvimento a prtica do cuidado paliativo;
4) Estratgias individuais, institucionais e coletivas adotadas para a prtica do
cuidado paliativo;
5) Influncias dos profissionais de sade no aprendizado da prtica do cuidado
paliativo;
6) Competncias do Enfermeiro para o desenvolvimento do cuidado paliativo.
129
ANEXOS
ANEXO 01 AUTORIZAO DA INSTITUIO CO- PARTICIPANTE

130
ANEXO 02 PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

131
132
133

Aprendizado para A Prática Do Cuidado Paliativo em Oncologia

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Aprendizado para A Prática Do Cuidado Paliativo em Oncologia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY

PROGRAMA DE PS-GRADUAO SCRICTO SENSU EM ENFERMAGEM

KSSYLA HARLEY DELLA PASCA FRANA

O APRENDIZADO PARA A PRTICA DO CUIDADO PALIATIVO EM

RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL

O APRENDIZADO PARA A PRTICA DO CUIDADO PALIATIVO EM ONCOLOGIA SOB

Dissertao de Mestrado apresentado ao

Orientadora: Prof Dr Maria Manuela Vila Nova

RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL

Frana, Kssyla Harley Della Pasca

Orientadora: Maria Manuela Vila Nova Cardoso .

1. Enfermagem. 2. Educao em Enfermagem . 3.

O APRENDIZADO PARA A PRTICA DO CUIDADO PALIATIVO EM ONCOLOGIA

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-

Aprovada em _______, de_____________ de 2017.

Quero agradecer, em primeiro lugar, a Deus, por ter me sustentado at aqui,

Vocs um dia sonharam comigo. E me amaram antes

DESCRITORES: APRENDIZAGEM; ENFERMAGEM; CUIDADOS PALIATIVOS.

Palabras clave: Aprendizaje; enfermera; Cuidados paliativos.

Keywords: Learning; Nursing; Palliative care.

FIGURA 1 - PRINCPIOS FILOSFICOS DO CUIDADO PALIATIVO _________________________ 21

FIGURA 2 - DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS PRESENTES NO PACIENTE EM CUIDADOS

FIGURA 3 - DISTRIBUIO PROPORCIONAL DOS TIPOS DE CNCER MAIS INCIDENTES

FIGURA 4 - LEVANTAMENTO BIBLIOGRFICO_________________________________________ 29

FIGURA 5 DIAGRAMA DAS ESTRATGIAS DE APRENDIZAGEM PARA DESENVOLVER OS CP42

FIGURA 6 - FLUXOGRAMA INTEGRADOR DO OBJETO E BASES CONCEITUAIS. ____________ 49

FIGURA 7 - NUVEM DE PALAVRAS GERADA NA ANLISE DAS 5 ENTREVISTAS. ____________ 61

FIGURA 8 - DISTRIBUIO DAS UNIDADES DE INTERPRETAO POR FREQUENCIA DE

FIGURA 9 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO FORMAO POR FREQUENCIA

FIGURA 10 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PS-GRADUAO. ________________ 74

FIGURA 11 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PRTICA. ________________________ 75

FIGURA 12 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA ONCOLOGIA. _____________________ 81

FIGURA 13 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA PACIENTE ________________________ 85

FIGURA 14 - DIAGRAMA DA DOR ONCOLGICA COMO ASPECTO A SER CONSIDERADO NAS

FIGURA 15 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA AMBIENTE _______________________ 94

FIGURA 16 - REPRESENTAO EM RVORE DO TEMA INFLUNCIAS DA EQUIPE DE

FIGURA 17 - DIAGRAMA DE FACILIDADES E DIFICULDADES NA PRTICA DO CP __________ 102

FIGURA 18 - DIAGRAMA DAS ESTRATGIAS UTILIZADAS PELOS ENFERMEIROS ___________ 107

QUADRO 1 - RESULTADO DA BUSCA BIBLIOGRFICA .................................................................... 30

QUADRO 2 - ANLISE DO ESTADO DA ARTE ..................................................................................... 31

QUADRO 3 DISTRIBUIO DAS UNIDADES E SUBUNIDADES DE INTERPRETAO (NS E SUB

QUADRO 4 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO A PRTICA DO CUIDADO

QUADRO 5 - DISTRIBUIO DAS UNIDADES DE INTERPRETAO CODIFICADAS COMO

QUADRO 6 - QUADRO DE ANALOGIA ENTRE OS PRINCPIOS DO CP E AS AES QUE

GRFICO 1 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR IDADE. __________________________ 52

GRFICO 2 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO A POSSUIR OU NO CURSO DE

GRFICO 3 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES POR TEMPO DE SERVIO NA ONCOLOGIA 54

GRFICO 4 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO ESCALA DE SERVIO. _______ 56

GRFICO 5 - DISTRIBUIO DOS PARTICIPANTES QUANTO AO VNCULO EMPREGATCIO ___ 57

GRFICO 6 - HIERARQUIA DAS UNIDADES DE INTERPRETAO. ________________________ 66

GRFICO 7 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO FORMAO. ____ 68

GRFICO 8 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO O CONTEXTO ___ 78

GRFICO 9 - DISTRIBUIO DA UNIDADE DE INTERPRETAO O CONTEXTO POR

GRFICO 10 - GRFICO DE HIERARQUIA DA UNIDADE DE INTERPRETAO A PRTICA DO

O interesse sobre o estudo emergiu no Curso de Graduao em Enfermagem

A partir dessa aproximao com o cuidado de pessoas no processo de morte-

O aprofundamento de discusses acerca do tema se deu como minha

Neste estudo, os estudantes de graduao relevaram o cuidado paliativo

Os participantes tambm registraram a necessidade de aprimoramento do

Tambm como acadmica de enfermagem realizei o estgio no-obrigatrio,

Nestas experincias curriculares e extracurriculares constatei, nas demandas

Estas reflexes me motivaram para a capacitao no desenvolvimento do

Aprovada em _, de_______ de 2017.