Sunteți pe pagina 1din 14

Cario curs 12

Diagnosticul cariei dentare


Stabilirea riscului carios
Sunt situaii i pacieni la care ne ajut s stabilim riscul carios pentru a tii ce plan
terapeutic alegem ulterior.
Riscul carios este stabilit la:
Pacienii crora urmeaz s le se fixeze bracket-uri
Tinerele mame deoarece n perioada sarcinii, alptrii exist riscul de explozie de
leziuni carioase datorit hipocalcemiei
Nu se stabilete riscul carios :
La pacienii care au mai multe leziuni carioase sau leziuni incipiente deoarece e
evident c au risc crescut de carie
Dup ce pacientul a urmat un tratament cu antibiotice se ateapt 2 sptmni i
apoi se stabilete riscul carios
Dup ce pacientul a utilizat soluii antiseptice pentru cltire e bine s se atepte 12
ore i apoi s se stabileasc riscul carios.
Factori care ne orienteaz asupra riscului carios
1. Dieta
La pacienii care au obiceiul s consume muli hidrocarbonai, dulciuri, mai
ales ntre => tendin de risc crescut de carie
2. Cantitatea de plac
O cantitate mare de plac arat o igien oral deficitar => risc crescut de
carie
3. Tipul de bacterii
Nu conteaz aa mult numrul de bacterii ct conteaz tipul lor
Un numr crescut de bacterii cariogene precum S. Mutans sau Lactobacili
reprezint un risc crescut de carie
4. Saliva
Dac este mai puin vscoas i n cantitate mare => scade riscul carios
n timpul perioadelor de masticaie este stimulat salivarea => nu favorizeaz
aderarea alimentelor pe suprafaa dentar un timp ndelungat
5. nregistrarea cariilor
Pentru a stabili cu exactitate la ce risc carios este expus pacientul se
nregistreaz leziunile carioase;
Sunt anumite populaii care prezint multiple leziuni carioase datorit: apei
dure, fluorizrii insuficiente.
6. Fluorizarea
O fluorizare insuficient crete riscul carios.
7. Factori indireci

1
Cario curs 12

Anumite condiii de via, stresul, diverse boli cronice sau medicaia (mai ales
care acioneaz la nivelul fluxului salivar) favorizeaz apariia unui risc carios
crescut.

Diagnosticul cariei dentare


Se bazeaz pe:
Semne subiective
- Anamneza
- Ce spune pacientul c l supr i simptomele pe care le relateaz
Semne obiective
- Obinute n urma examenului clinic obiectiv realizat de ctre medic.
Examinri complementare
A. Anamneza / Semnele subiective
Semnele subiective sunt relatate de pacient i sunt relative.
Semnele subiective depind de:
- Sensibilitatea pacientului
- Adncimea leziunii carioase
n cazul leziunilor carioase simptomatologia este srac i cuprinde:
1. Modificarea aspectului estetic
- exemplu nodificri de culoare la nivelul dinilor frontali.
2. Lipsa de substan dentar este observat de pacieni deoarece
- Exist margini de smal anfractuoase care lezeaz prile moi (limb, obraji)
3. Retenionare de alimente
- Alimentele retenionate interdentar, prin descompunere duc la apariia
halenei
4. Modificarea de volum i sngerarea papilei interdentare
- Apar n situaiile n care avem leziuni carioase proximale situate sub punctul
de contact.
5. Sensibilitatea:
- Nu este simptomul primordial
- Nu este o durere acut.
- Apare cnd leziunea carioas ajunge n dentin i cu ct e mai profund cu
att ansele de apariie a sensibilitii sunt mai mari (deoarece n dentin sunt
prelungirile odontoblastice)
- Ne intereseaz:
Condiii de apariie: dup contactul cu ageni chimic sau fizici (n
special dulce i rece)
Durata: dac dureaz ct timp acioneaz excitantul

2
Cario curs 12

Dac dispare dup ncetarea aciunii excitantului (se ndeprteaz


dulcele etc)
- !!Este foarte important s putem pune diagnosticul de carie simpl:
sensibilitatea/durerea dureaz ct timp acioneaz excitantul i dispare la
ndeprtarea dulcelui.
B. Examenul clinic obiectiv
Se adun date n privina semnelor obiective. Examenul clinic obiectiv cuprinde:
Inspecie: vizual
Palpare: cu sonda (tactil)
Percuie: n special axial.
Pentru a fi o examinare clinic corect e bine ca aceasta s se realizeze ntr-o cavitate
oral curat, uscat i bine iluminat adic dup ce anterior s-a realizat o igienizare
profesional (detartraj + periaj profesional).
Singura situaia n care nu se ncepe cu aceast igienizare profesional chiar dac e
necesar este cnd pacientul vine cu o urgen (durere acut)
Inspecia
= examinare vizual pasiv.
Se pot observa:
Modificri de culoare
Pete albe cretoase
Coloraia brun a anurilor
Coloraia brun-cenuie a smalului se observ cnd smalul este subminat i
transpare dentina subiacent. Apare n special la dinii frontali dac avem carii
proximale ce submineaz smalul i se observ dentina subiacent.
!!Este important s stabilim dac sunt pigmentaii (carii incipiente ce pot fi
remineralizate) sau este o leziune carioas ce se trateaz prin preparare i obturare
Modificri ale papilei interdentare
Inflamat
Sngernd
Inexistent (decapitat)
Prezena cavitaiei
Se observa lipsa de substan dentar
Apare dac leziunile au evoluat i lipsete smalul sau dentina.
Palparea
Se realizeaz cu ajutorul sondei dentare rigide, prin aplicarea unei presiuni
moderate.
Putem aprecia:
Consistena smalului i a dentinei

3
Cario curs 12

Gradul de sensibilitate: dac apare sau nu


Consistena dentinei alterate: depinde de viteza de evoluie a leziunii carioase
Forma leziunii carioase
Adncimea leziunii carioase
Extinderea leziunii carioase
Pentru zonele proximale, mai ales unde avem dificulti n a vizualiza i aprecia
consistena unui proces carios, se folosesc sonde speciale (9, 10, 17), curbe la vrf cu care
am putea ptrunde ntr-o eventual leziune carioas proximal.
Percuia
Se realizeaz cu mnerul sondei:
Axial: ofer informaii despre existena unei carii simple sau complicate
Paraaxial: ofer informaii despre afeciuni ale parodoniului marginal
Leziunile carioase simple la percuie ofer un sunet clar, nenfundat.
Percuie negativ = nedureroas.
C. Examinri complementare
Exist metode moderne care ajut n stabilirea unui diagnostic corect i complet, n
special n cazul leziunilor carioase de la nivel ocluzal.
Camera intraoral cu lumin fluorescent (Soprolife)
- Se proiecteaz lumina la nivelul dintelui
- Un dinte sntos are o coloraie galben-verzuie
- n aceast lumin se poate observa apariia cariilor prin coloraii maro i se
poate observa de multe ori i profunzimea acestora.
Laser diagnostic (Diagnodent)
- Transform n cifre ct de mult este esutul afectat;
- Pn la 30: vorbim de remineralizare
- ntre 31-35: poate merge sigilare extins dar avem o carie superficial
- Peste 35: se face preparare cavitii i obturare.
Radiografie Bitewing
- Ne ajut s urmrim evoluia leziunilor carioase incipiente de la nivelul
suprafeei ocluzale.
- Caria incipient apare ca o cresttur radiotransparent pe suprafaa extern
a smalului
n cazul leziunilor carioase de pe feele proximale:
Radiografia Bitewing
Transiluminarea
Un examen pentru cariile incipiente de pe feele proximale l reprezint radiografia
Bitewing: ajut s descoperim cariile ascunse, pe care clinic nu le vedem, se poate doar
presupune c exist.

4
Cario curs 12

Sunt situate pe:


suprafaa proximal, interdentar, imediat sub punctul de contact
pot fi ascunse sub crestonul gingival, la nivel radicular.
Radiografia Bitewing ne ajut s stabilim:
ct de mult se extinde leziunea carioas
dac este o leziune carioas profund cu deschidere foarte mic se vede care e distana
rmas pn la camera pulpar (mai ales la M6 care prezint leziuni carioase primare tendina
e ca pulpa s se retrag i dintele s rmn vital)
Transiluminarea = lumin puternic cu fibre optice care se proiecteaz la nivelul
punctului de contact al dintelui care e suspectat. n aceast lumin puternic, dac exist
carie, se observ conturul acesteia sub form de pat maronie.

Leziunile carioase situate pe feele ocluzale, anuri, fosete


1. Carii incipiente / demineralizri ale smalului
Subiectiv : nu exist simptom.
Obiectiv
- Pete cretoase albe
- Pete cretoase brune: pigmentaii, modificri de culoare
Tratament
- Nu sunt leziuni carioase aa c nu necesit prepare
- Se remineralizeaz prin utilizarea soluiilor fluorurate (geluri, paste)
Sunt echivalente stadiului 0 din clasificarea SISTA.
2. Carii superficiale
Caria se gsete doar la nivelul smalului, nu a ajuns la jonciunea smal-dentin.
Subiectiv: nu exist simptom
Obiectiv
- Modificri de culoare
- La palpare cu sonda se poate percepe sau nu agarea sondei
Tratament
- Dac sunt mai superficiale se poate face remineralizare prin sigilare
- Dac sunt exact la jonciunea smal cement : ??? preparare + obturare
3. Carii medii
Caria a depit jonciunea smal-dentin i a ajuns i n dentin.
Subiectiv
- De obcei nc nu apare simptomatologie
Obiectiv
- Dentin alterat
- Modificri de culoare

5
Cario curs 12

- Aga la palparea cu sonda


Tratament
- Prepararea cavitii i obturare
Profunzimea cariei se poate stabili dup realizarea cavitii => diagnosticul cariei care
cuprinde localizarea pe dinte i suprafa + profunzimea se poate pune doar dup
preparare.
4. Carii profunde : prezint 2 situaii: carii profunde cu deschidere mic sau carii
profunde cu deschidere mare
Subiectiv
- Exist margini anfractuase de smal care vor leza prile moi
- Apare simptomatologie: DURERE
Obiectiv
- Modificare de culoare
- Cavitaie
- Prezena dentinei alterate
- Palparea cu sonda ajut n primul rnd la aprecierea consistenei dentinei i
aprecierea cantitii de dentin alterat existent
Dentin moale, umed n cazul cariilor cu evoluie rapid care apar la
tineri
Dentin mai dur, pigmentat care e caracteristic leziunilor carioase
cu evoluie lent ce apar la vrste mai naintate
Tratament
- Prepararea cavitii i obturare
!!! diferena ntre caria incipient i superficial: dac e vorba de o carie incipient nu aga
sonda, dac e vorba de o carie superficial aga sonda.
Leziunile carioase situate pe feele proximale ale dinilor posteriori
1. Carii incipiente
Pot fi depistate doar prin examen radiologic.
Pe radiografie apare ca radiotransparene ce nu penetreaz mai mult de 1/2
din grosimea smalului = apar ca o cresttur radiotransparent pe suprafaa extern
a smalului.
2. Carii medii i profunde
Exist mai multe situaii:
- Creasta marginal de smal e integr: mai ales dac, caria e sub punctul de
contact
- Creasta marginal de smal e integr dar e modificat culoarea deoarece
transpare dentina subiacent
- Creasta marginal de smal e distrus

6
Cario curs 12

Leziunile carioase situate pe feele proximale ale dinilor anteriori


1. Carii incipiente spre medii
- Este o leziune incipient aa c se observ numai la Rx
- Apare ca o zon nchis la culoare la nivelul crestei marginale
2. Carii profunde
- Exist cavitaie/lips de substan produs de carie
- Modificri de culoare: apare coloraia brun a cretei marginale (e colorat
smalul sau e foarte subire i permite dentinei subiacente s transpar)
- Este prezent dentina alterat
Cariile regiunii cervicale
1. Incipiente/demineralizri
La inspecie: se observ pat alb cretoas
La palpare: nu lipsete smalul dar nu are aceeai consisten ci e mai rugos
Tratamentul const n remineralizare
2. Profunde
La inspecie
- Deschiderea e mai mare fa de cele ocluzale
- Evoluia n profunzime nu e foarte accentuat
- La palpare cu sonda exist sensibilitate deoarece se asociaz cu
hiperestezie dentinar
- Smalul este anfractuos, brun, alb-cretos
Cariile cervicale superificiale i chiar i cele medii pot fi mascate de proliferarea
marginii gingivale.
Cariile cervicale pot fi:
Active
Cronice
- Au evoluie lent
- Dentina este dur pigmentat saau dur glbuie
Caria rampant
Apare n special la pacienii cu probleme de imunitate.
Chiar dac se trateaz corect, se aplic corect obturaia tendina este ca leziunea
carioas s evolueze, s devin circular i s fractureze coroana.

7
Cario curs 12

Examene complementare
Sunt reprezentate de:
1. Examenul radiologic
2. Transiluminarea
3. Teste de vitalitate
4. Aa dentar
5. Starea mucoasei gingivale
6. Indicatori de carie
7. Teste microbiologice
1. Examenul radiologic
Indicaii / este de mare ajutor pentru:
- Carii proximale situate sub punctul de contact
- Carii radiculare situate sub festonul gingival
- Carii ocluzale superficiale pentru a tii ct de mult este afectat din smal.
Leziunea carioas apare ca o radiotransparen pe Rx.
Tipuri de radiografii:
Radiografie Bitewing
Radiografie retroalveolar
Dac vrem s punem diagnosticul de carie doar pe baz de Rx nu exist anse mari de
succes. Dac nu apare forma de triunghi sau de cresttur i apare doar radiotransparen n
cele mai multe cazuri n acea zon nu e carie => se trateaz ca un examen complementar i
nu ca un examen pentru diagnostic de certitudine care nu mai necesit examinare clinic.
n general, n funcie de cum se observ leziunea carioas pe Rx, clinic leziunea e un
pic mai avansat.
2. Transiluminarea
Fiber-optic-transillumination (FOTI) reprezint trecerea unui fascicol luminos puternic
prin esuturile dentare.
Ne ajut doar la feele proximale ale dinilor frontali unde grosimea dintelui e mai
mic.
Se mai pot observa i fisurile de la nivelul smalului.
3. Teste de vitalitate
Este o metod util de diagnostic n prepararea leziunilor carioase profunde cnd
pacientul nu prezin niciun fel de sensibilitate.
Ne ajut atunci cnd avem leziuni carioase profunde, pacientul nu reacioneaz i ne
punem ntrebarea de diagnostic diferenial ntre:
- Carie profund
- Pulpit cronic
- Necroz

8
Cario curs 12

Metodele de testare a vitalitii


Teste termice
Teste electrice
!!! Indiferent de testul de vitalitate testarea se face:
- la nivelul suprafeei vestibulare, spre regiunea coletului deoarece stratul de smal e
mai subire
- se realizeaz comparativ cu un dinte vecin, omolog sau antagonist despre care tim
sigur c e integru vital. n funcie de cum reacioneaz acest dinte vital, comparativ,
vedem dac reacioneaz la fel i n cazul dintelui n cauz.
- La dinii pluriradicular e bine s se testeze n mai multe puncte deoarece pe o
rdcin putem s avem necroz i pe cealalt pulpit cronic etc.
Testele termice
Se testeaz vitalitatea:
La temperaturi ridicate
Proiectarea unui jet de ap cald
Gutaperc sub form de con nclzit
Metoda fuloarului nclzit
La temperaturi coborte:
Cu jetul de ap rece
Cu clorur de etil pe bulete de vat
- Scade temperatura dintelui i a pulpei cu 5
Prin folosirea freonilor (DDM = diclordifluormetan) : sub form de spray
- Scade temperatura dintelui i a pulpei cu 29.8
Cu zpad carbonic (ghea uscat) sub form de batoane
- Scade temperatura dintelui i a pulpei cu 76
Temperaturile att de coborte testeaz vitalitatea dar exist riscul agresrii pulpei
aa c acestea au rmas ca metode de testare a vitalitii pentru dinii acoperii cu coroane
unde nu se pot utiliza testele electrice.
Testele electrice / pulpotestul
Majoritatea au o ans care se aplic pe buz i una care se aplic pe dinte n zona n
care se testeaz vitalitatea. Exist alte aparate care au o ans care se aplic pe dinte i una
trebuie s fie inut n mn de pacient. La toate aceste aparate se realizeaz un circuit
nchis.
De multe ori pentru a conduce mai bine curentul se aplic past de dini pe ans.
Curentul alternativ ( 3 mA, 0-20V) trece de-a lungul prismelor de smal i a tubilor
dentinar pn la esutul pulpar. Practic, n momentul n care i se testeaz vitalitatea,
pacientul simte ca o fulgerare, intensitatea nu e dureroas i dup ndeprtarea cedeaz.

9
Cario curs 12

Avantaj: testele de vitalitate electrice permit creterea progresiv a intensitii


curentului electric.
Tipuri de rspuns pulpar
Normal
Exist un rspuns la stimul;
Acest rspuns nu este exagerat i nu dureaz
Exagerat
Apare durere;
n general semnific : pulpit
Absent
Semnific necroza pulpei sau tratament endodontic n antecedente.
n pulpitele acute (inflamaiile pulpei) dintele reacioneaz la intensiti mult mai
mici dect un dinte integru. Pacientul simte o durere puternic i nu se mai aplic teste de
vitalitate.
n pulpitele cronice rspunsul apare la intensiti mult mai mari.
n necroza/mortificarea pulpei rspunsul este absent.
!!!!! n coafaje se urmrete dac dintele a rmas vital la intensiti normale.
Intensitatea normal se msoar comparativ cu unul din dinii vecini.
4. Aa dentar/ Firul de mtase
Introdus interdentar firul de mtase aga, se scmoeaz n cazul unui proces carios.
Este un semn relativ eroare- deoarece poate s agae i s se scmoeze i dac este tatru.
5. Starea mucoasei gingivale
Este un semn relativ deoarece apare inflamaie i n caz de carie i n caz de tatru.
6. Indicatori de carie
Ajut la nceput dac exist dubii dac s se mai ndeprteze sau nu dentina alterat.
n general dentina alterat se coloreaz n rou (difereniaz dentina infectat de
dentina sntoas).
Tehnica: fucsina bazic coloraie roie.
Este o examinare complementar cu precizie sczut deoarece de exemplu la
jonciunea smal-dentin tendina este s existe aceast coloraie (chiar dac nu e infectat)
i atunci riscm s ndeprtm excesiv.
7. Teste microbiologice
Sunt examinri complementare care pot ajuta.
Nu se utilizeaz uzual.
Se apreciaz :
- Tipul bacteriilor
- Numrul bacteriilor n saliv.
Se determin : Streptococcus mutans i Lactobacillus,

10
Cario curs 12

Exemplu: Benzi Dentocult SM.


Este un test mai nou.
Are avantajul c cu ajutorul su se apreciaz S. Mutans i Lactobacilii.
Conine medii specifice pentru S mutans i pentru Lactobacili
Pentru a realiza acest test pacientul mestec parafin nainte pentru a trece
bacteriile de pe dini n saliv.
Se recolteaz saliva.
Streptococii apar ca puncte albastre i Lactobacilii apar ca puncte roii.

Concluzii
Dup terminarea examinrii complete se poate pune diagnosticul de carie pe baza
semnelor subiective, semnelor obiective i examinrilor complementare.
Un diagnostic complet cuprinde:
- Localizarea pe dinte
- Localizarea pe suprafa
- Profunzimea
Diagnosticul pozitiv de carie dentar se pune pe baza:
Sensibilitate la ageni termici, chimici care nceteaz imediat dup ncetarea aciunii
excitantului
Prezena petelor cretoase i a marmoraiilor smalului (marmoraii = coloraii brune)
Lipsa de substan
Clinic: ! dentin alterat
Sensibilitatea dentinei la palparea cu sonda
Integritatea camerei pulpare
Teste de vitalitate pozitive la intensiti normale
Radiotransparen pe Rx
Diagnosticul diferenial al cariei dentare
Se face cu leziunile asemntoare cu cea n cauz:
A. Leziuni necarioase
Specific pentru aceste leziuni necarioase:
Suprafaa este neted, dur la palpare
Nu exist dentin alterat
Au diverse forme
De multe ori sunt acoperite de un strat subire de plac
1. Abrazie
- Apare datorit friciunii ntre dini sau ntre dini i alte obiecte

11
Cario curs 12

- Cauze: periaj foarte puternic mai ales pe o anumit parte, la cei care
mestec tutun, expunere timp ndelungat la praf, abrazie produs de
lucrri ceramice etc.
2. Eroziune
- Apare n mediul acid la consum de citrice, cola;
- Apare cnd se administreaz medicamente care scad fluxul salivar
- Apare la bulimice
- Apare n diverse boli gastro-intestinale care se caracterizeaz prin
regurgitri acide
3. Abfracie / lacune cuneiforme
- Sunt acele leziuni cuneiforme care produc fracturi ntre smal i
cement datorit micrilor funcionale
- La acestea nu avem dentin alterat, suprafeele sunt dure i netede.
4. Atriie
- Este mcinarea dinilor n vertical (scade lungimea coroanei) cauzat
de o friciune cronic ntre dini;
- Se observ jonciunea amelo-dentinar
- Suprafaa e foarte lucioas
- Nu este prezent dentina alterat
- Dispar punctele de contact i apar spaii interproximale
- Uneori atriia poate deschide camera pulpar
5. Fracturi dentare
- Se produc traumatic
- Nu exist dentin alterat
- Pot fi penetrante (deschid camera pulpar) sau nepenetranet
B. Coloraia esuturilor dentare de natur necarioas
1. Hipoplazia smalului: defect al smalului n formarea dintelui
- Smalul este defectuos;
- Cantitatea de substane organice din smal este sczut;
- Mineralizarea este normal
2. Hipomineralizarea smalului: defect al smalului n formarea dintelui
- Apar pete albe de demineralizare sau pete maronii
- Cantitatea de substane organice din smal este normal.
- Mineralizarea este sczut
3. Amelogeneza imperfect: congenital
- Nu se realizeaz mineralizarea
4. Dentinogeneza imperfect: congenital
- Apare coloraii necarioase ale smalului

12
Cario curs 12

5. Fluoroz
- Simpl: apare o pat alb cretoas pe dinte. Suprafaa smalului e
neted.
- Mai sever: smalul are un aspect sticlos i apar benzi albe pe un fond
galben maroniu al dintelui. Suprafaa smalului e neted.
- Foarte sever: apar pete brune pe suprafaa smalului. Suprafaa
smalului este poroas, denivelat.
6. Administrarea de tetraciclin
- Administrat necorespunztor, tetraciclina duce la apariia de coloraii
gri-negricioase
C. Caria complicat cu afeciuni pulpare
1. Hiperemia pulpar
- Este primul stadiu, stadiul preinflamator, al pulpitei acute
- n cazul hiperemiei: durerea este provocat de excitani dar ine cteva
minute dup nlturarea excitantului.
2. Pulpita cronic cu camera nchis
- Este o pulpit cronic
- Prezint leziune carioas profund
- n cazul pulpitei cronice:
dintele e vital doar la intensiti foarte mari

nu prezint simptomatologia din caria profund (durere la rece,
dulce)
dac nu este anesteziat, se face foraj explorator: se intr cu piesa
cot la vitez puternic => pacientul nu resimte durere i apare
sngerare abundent
3. Caria complicat cu necroz sau gangren
- n cazul necrozei/gangrenei
Pulpa e moart
Nu exist sensibilitate deloc
Testele de vitalitate sunt negative
n cazul gangrenei exist mirosul caracteristic
Deoarece procesul carios a deschis camera pulpar i canalele
radiculare se poate intra pe canale pn la apex.
- Necroza = mortificare aseptic
- Gangrena = mortificare septic (infectat)

13
Cario curs 12

14