P R O C E S O S

ENFERMEDAD PULMONAR O B S T R U C T I V A CRNICA

El cuidado
enfermero se ha establecido ms que como una accin aislada e individual, como un complejo conjunto de
procedimientos dirigidos a la bsqueda de la mejor situacin de bienestar en la persona usuaria, englobando en
este cuidado la totalidad de sus circunstancias personales.

Dado que no es la enfermedad en s misma el objeto de la accin enfermera sino la persona, los principales
objetivos de estos cuidados deberan centrarse en la prevencin de la morbilidad y sus secuelas, la consecucin
de proporcionar mejor informacin para reforzar y mantener la capacidad de decisin de los individuos y la
conservacin de la energa empleada por todas las personas involucradas en los cuidados, ya sea paciente, su
familia o la propia enfermera.

Si asumimos estos principios para la generalidad de los cuidados enfermeros, con ms razn en el mbito de una
enfermedad crnica como la EPOC, con situaciones especiales de dependencia. En el Estudio de la Carga Global
de las Enfermedades (Global Burden Disease Study) los autores comunicaron que a nivel mundial, la EPOC fue
responsable del 2,1% de los aos de vida ajustados por incapacidad, ocupando el dcimo segundo lugar. Este
estudio incluy proyecciones para el ao 2020, estimando que el valor ascender al 4,1%, situndose en quinto
lugar.

En los ltimos aos, se han realizado diferentes revisiones buscando evidencias sobre las estrategias ms
adecuadas para mejorar el control de las enfermedades crnicas. Todos los estudios parecen coincidir en que hay
dos elementos esenciales para conseguir una buena atencin a las enfermedades crnicas:

Un equipo asistencial preparado y proactivo, que comprenda que las consecuencias que para un sujeto tiene
el padecer una determinada enfermedad van ms all del dao anatomo-fisiolgico y el deterioro funcional
producido, e incluye la valoracin personal que el individuo realiza acerca de cmo el proceso y el tratamiento
correspondiente repercuten sobre su estilo de vida, de acuerdo con su propia percepcin e interpretacin.

Pacientes que entienden el proceso de su enfermedad, que saben cual es su responsabilidad diaria en el
autocuidado, que cuenten con el apoyo de su familia para ello y, que ven al/a la profesional de salud como una
fuente de informacin y apoyo. En las enfermedades crnicas cada paciente debe ser sujeto activo de los planes
de cuidados, su motivacin y adherencia deben estimularse.

La entrevista con paciente y familia, en el hospital o centro de salud, ser el marco ms habitual que nos permita
establecer una valoracin encaminada a detectar cualquier alteracin de los patrones funcionales / manifestaciones
de dependencia. Una vez identificados los factores sobre los que podemos influir las enfermeras, estaremos en
condiciones de emitir diagnsticos, que abrirn distintas posibilidades de intervencin.

En este marco, se debera producir una determinacin de objetivos y toma de decisiones compartidas, que
constituyan un plan compartido de cuidados. Este plan de cuidados compartido, deber ser individualizado,
estructurado y diseado para optimizar el rendimiento fsico, social y la autonoma de cada paciente, poder
seguirse con mtodos y medios sencillos, de aplicacin en la prctica clnica diaria, y evaluarse de forma peridica
a lo largo del tiempo.

EQUIPO DE TRABAJO:

Eloy Olivn Martnez

Ascensin Delgado Romero
Luis Garca Villanego
Josefa Snchez Montero
Francisco Moreno Castro

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

TABLA 1: Valoracin mnima especfica de enfermera en el Proceso
Asistencial Integrado EPOC.

TEMS CUESTIONARIOS

99 No da importancia a su salud ndice de Barthel

100 No acepta su estado de salud
101 No participa en aspectos relacionados con su enfermedad Escala de Lawton y Brody
59 Vacunado/a incorrectamente
2 Tos inefectiva / no productiva
3 Fumador/a Escala de Goldberg Test
4 Desea dejar de fumar
65 Alcohol de Fagerstrm
67 Otras sustancias
68 No sigue el plan teraputico Cuestionario de Zarit
14 Alimentacin / nutricin
15 Necesidad de ayuda para alimentarse
18 Sigue algn tipo de dieta Escala de valoracin socio
19 Total de consumo de lquidos diarios (1 vaso = 250 cc) familiar
52 Temperatura
145 Peso
146 Talla
147
34 IMC
1 Gases
7 Dificultad para respirar
10 Medicacin respiratoria
13 Frecuencia respiratoria
5 Ruidos respiratorios
11 Edemas
12 Frecuencia cardiaca
41 Tensin arterial
42 Actividad fsica habitual
44 Perdida de fuerza
46 Falta o reduccin de energa para tolerar la actividad
61 Cambios en el patrn de sueo
116 Nivel de orientacin
104 Presenta dificultad para el aprendizaje
105 Autoapreciacin negativa
82 Temor expreso
108 Problemas familiares
78 No conoce los recursos disponibles de la comunidad
79 Su cuidador/a no proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estmulo suficiente
80 Tiene alguna persona a su cargo
72 Tiene dificultad o incapacidad para realizar tareas del cuidador
112 El hogar no presenta condiciones de habitabilidad
91 Problemas en el trabajo
114 Relaciones sexuales no satisfactorias
118 Sensacin habitual de estrs
96 Tiene falta de informacin sobre su salud...
97 Su situacin actual ha alterado sus...
No se adapta a esos cambios

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TABLA 2. Resumen del plan de cuidados enfermeros en el Proceso
Asistencial Integrado EPOC

DIAGNSTICOS

00078 Manejo inefectivo del rgimen teraputico

00079 Incumplimiento del tratamiento
00031 Limpieza ineficaz de las vas areas
00094 Riesgo de intolerancia a la actividad
00092 Intolerancia a la actividad
00052 Deterioro de la interaccin social

OBJETIVOS

1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad

1609 Conducta teraputica
1902 Control del riesgo
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
0401 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias
2004 Forma fsica
0002 Conservacin de la energa
1504 Soporte social

INTERVENCIONES

5602 Enseanza: proceso de enfermedad

5616 Enseanza: medicamentos prescritos
7400 Gua del sistema sanitario
4420 Acuerdo con el/la paciente
4360 Modificacin de la conducta
4490 Ayuda para dejar de fumar
6610 Identificacin de riesgos
3390 Ayuda a la ventilacin
3320 Oxigenoterapia
3350 Control y seguimiento respiratorio
5820 Disminucin de la ansiedad
3230 Fisioterapia respiratoria
0200 Fomento del ejercicio
0180 Manejo de la energa
1800 Ayuda con los autocuidados
5440 Estimulacin de sistemas de apoyo

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Tabla 3. Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para
cada uno de los diagnsticos enfermeros seleccionados.
DIAGNSTICOS
00078.- Manejo inefectivo del
rgimen teraputico
Patrn de regulacin e
integracin en la vida diaria
del programa de tratamiento
de la enfermedad y sus
secuelas que resulta
insatisfactorio para alcanzar
objetivos especficos de salud
00079.- Incumplimiento del
tratamiento
Conducta del/de la usuario/a
o persona cuidadora que no
coincide con el plan teraputico
acordado con profesionales
del cuidado de la salud
RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES
1824.- Conocimiento: cuidados en la
enfermedad
01. Descripcin de la dieta
02. Descripcin del proceso de
enfermedad
03. Descripcin de la conservacin de la
energa
04. Control de la infeccin
05. Descripcin de la medicacin
09. Descripcin de los recursos sanitarios
disponibles
1609.- Conducta teraputica
02. Cumple el rgimen teraputico
recomendado
06. Evita conductas que potencian
la patologa
ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERA)
5602.- Enseanza: Evaluar y proporcionar a la persona conocimientos
proceso de enfermedad sobre su enfermedad, si procede
Evaluar e instruirle, si procede, en el conocimiento
sobre los sntomas de la enfermedad
Evaluar e instruirle, si procede, en la capacidad de
reconocimiento de los sntomas y signos de
agudizacin de la enfermedad, as como de las
medidas que deben tomarse en su caso
Evaluar la participacin activa de la persona en
el control y tratamiento de su enfermedad
5616.- Enseanza: Evaluar e instruirle, si procede, en el uso correcto
medicamentos de la tcnica inhalatoria
prescritos
Evaluar si la persona conoce las diferencias entre
frmacos broncodilatadores y glucocorticoides
7400.- Gua del sistema Evaluar si la persona conoce los recursos sanitarios
sanitario disponibles y hace un uso adecuado de ellos
4420.- Acuerdo con el/la Investigar en una entrevista qu tipo de elementos
paciente y/o conductas pueden estar afectndole
Ayudarle a identificar las prcticas sobre la salud
que desea cambiar (ejercicio, abandono del tabaco,
etc...)
Facilitar y asesorar (no dirigir) la toma de decisiones
de la persona
Ayudarle a desarrollar un plan para cumplir con
los objetivos
4360.- Modificacin de Determinar su motivacin al cambio
la conducta
Establecer objetivos de conducta de forma escrita
4490.- Ayuda para dejar Ayudarle a identificar los ms pequeos xitos
de fumar producidos
Desarrollar un programa de cambio de conducta
Animarle a participar en el registro de conductas
(ej: diario de caminatas)
Facilitar la implicacin familiar en el proceso de
modificacin, si procede
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Tabla 3. Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para
cada uno de los diagnsticos enfermeros seleccionados.
DIAGNSTICOS
00031.- Limpieza ineficaz de
las vas areas
Incapacidad para eliminar las
secreciones del tracto
respiratorio para mantener las
vas areas permeables
RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES
1902.- Control del riesgo
16. Reconoce cambios en el estado de
salud(reconoce agudizaciones y
acta ante ellas)
0402.- Estado respiratorio: intercambio 3390.- Ayuda a la
gaseoso
05. Inquietud
06. Cianosis
07. Somnolencia
11. Saturacin de O2
0410.- Estado respiratorio: permeabilidad
de las vas respiratorias
07. Movilizacin del esputo hacia fuera
de las vas respiratorias
ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERA)
6610.- Identificacin de Planificar las actividades de disminucin de riesgos,
riesgos en colaboracin con la persona y familia
Determinar y activar, si fuera preciso, los sistemas
de apoyo comunitario (altas planificadas,
comunicacin del alta a enfermera de enlace,
notificacin a trabajador social)
Colocarle en posicin que alivie la disnea
ventilacin
Fomentar una respiracin lenta y profunda
Administracin de la medicacin pautada, que
favorezca la permeabilidad de las vas areas e
intercambio de gases
Ensearle tcnica de respiracin con labios fruncidos,
si procede
3320.- Oxigenoterapia Vigilar el flujo de administracin de oxigeno y
asegurarse de que corresponde con la concentracin
prescrita
Observar si hay signos de hipoventilacin inducida
por el oxgeno
Prevenir la aparicin de lesiones en la piel por
friccin o presin del dispositivo de oxgeno
Instruir a la persona y familia en el uso de oxgeno
en casa, si procede
Disponer el uso de dispositivos de oxigeno que
faciliten la movilidad y ensear a la persona y
familia en consecuencia
Valorar el domicilio para utilizar el mtodo de
administracin de oxgeno ms adecuado
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
3350.- Control y de las respiraciones
seguimiento
respiratorio Observar si hay fatiga muscular diafragmtica
(movimiento paradjico)
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando reas
de disminucin / ausencia de ventilacin
Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de
esputos, as como la necesidad de aspiracin, si
procede
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad
o falta de aire
Anotar los cambios de saturacin perifrica de
oxgeno y si procede, los cambios de los valores
de gases en sangre arterial
Explicarle previamente todos los procedimientos
5820.- Disminucin de que se le hagan
la ansiedad
Permanecer junto a la persona en caso de disnea
severa- para promover seguridad y reducir el
miedo
Determinar si existen indicaciones para el uso de
3230.- Fisioterapia la fisioterapia torcica (tcnicas para el aclaramiento
respiratoria mucociliar y tcnicas de reeducacin respiratoria)
y si procede, poner en prctica las ms adecuadas
a la situacin de la persona
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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Tabla 3. Desarrollo de los resultados e intervenciones enfermeras para
cada uno de los diagnsticos enfermeros seleccionados.
DIAGNSTICOS RESULTADOS E INDICADORES INTERVENCIONES ACTIVIDADES (CUIDADOS ENFERMERA)

00094.- Riesgo de intolerancia
a la actividad
Riesgo de experimentar una
falta de energa fisiolgica o
psicolgica para iniciar o
completar las actividades
diarias requeridas o deseadas
2004.- Forma fsica 0200.- Fomento del Instruirle acerca del tipo de ejercicio adecuado para
ejercicio su nivel de salud, en colaboracin con su mdico
05. Ejercicio habitual
Instruirle acerca de la frecuencia, duracin e
intensidad deseadas de los ejercicios del programa
Ayudarle a registrar en un grfico / hoja los
progresos, para motivar la adhesin al programa
de ejercicios (ej: registro de caminatas)

00092.- Intolerancia a la
actividad
Insuficiente energa fisiolgica
o psicolgica para tolerar o
completar las actividades
diarias requeridas o deseadas
0002.- Conservacin de la energa
04. Utiliza tcnicas de conservacin de
energa
05. Adapta el estilo de vida al nivel de
energa
0180.- Manejo de la Determinar las limitaciones de la persona para
energa realizar las AIVD (escala de Lawton y Brody)
Ensear a la persona y familiares aquellas tcnicas
de manejo de la energa que minimicen el consumo
de oxgeno
1800.- Ayuda con los Determinar la autonoma de la persona para realizar
autocuidados las AVD (ndice de Barthel)
Proporcionarle ayuda cuando no sea totalmente
capaz de asumir los autocuidados en caso de
hospitalizacin- o instruir a la persona y familiares
en tcnicas de manejo de la energa

00052.- Deterioro de la
interaccin social
Intercambio social inefectivo
o cuantitativamente
insuficiente
1504.- Soporte social 5440.- Estimulacin del Determinar el grado de apoyo familiar
sistema de apoyo
08. Evidencia de voluntad para buscar Determinar los sistemas de apoyo formal e informal
ayuda en otras personas actualmente en uso
10. Refiere contactos sociales de soporte
adecuados Implicar a la familia / seres queridos / amigos en
los cuidados y la planificacin

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