Diagnstico y tratamiento inicial de la dismenorrea

La dismenorrea es una de las causas ms comunes de dolor plvico. Afecta negativamente a la

calidad de vida de los pacientes y a veces da como resultado una restriccin de la actividad. Una
historia y un examen fsico, incluido un examen plvico en pacientes que han tenido relaciones
sexuales vaginales, pueden revelar la causa. La dismenorrea primaria es dolor menstrual en
ausencia de patologa plvica. Sangrado uterino anormal, dispareunia, dolor no cclico, cambios
en la intensidad y duracin del dolor y hallazgos anormales en el examen plvico sugieren una
patologa subyacente (dismenorrea secundaria) y requieren mayor investigacin. La ecografa
transvaginal se debe realizar si se sospecha dismenorrea secundaria. La endometriosis es la
causa ms comn de dismenorrea secundaria. Los sntomas y signos de adenomiosis incluyen
dismenorrea, menorragia y tero agrandado uniformemente. Las opciones de tratamiento para la
dismenorrea primaria incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos
hormonales. Los anticonceptivos hormonales son el tratamiento de primera lnea para la
dismenorrea causada por la endometriosis. El calor tpico, el ejercicio y los suplementos
nutricionales pueden ser beneficiosos en pacientes con dismenorrea; sin embargo, no hay
suficiente evidencia para apoyar el uso de yoga, acupuntura o masajes.

La dismenorrea, definida como calambres dolorosos que ocurren con la menstruacin, es el

problema ginecolgico ms comn en mujeres de todas las edades y razas, y una de las causas
ms comunes de dolor plvico. Las estimaciones de la prevalencia de la dismenorrea varan
ampliamente (16% a 81%), y se han registrado tasas tan altas como 90%. Los sntomas
generalmente comienzan en la adolescencia y pueden llevar al ausentismo escolar y laboral, as
como a limitaciones en las actividades sociales, acadmicas y deportivas. La dismenorrea se
considera primaria en ausencia de una patologa subyacente. El inicio suele ser de seis a 12
meses despus de la menarca, y la prevalencia mxima ocurre a finales de la adolescencia o al
principio de los veinte aos. La dismenorrea secundaria es el resultado de una patologa plvica
especfica. Se debe sospechar en mujeres mayores sin antecedentes de dismenorrea hasta que
se demuestre lo contrario. Los sntomas incluyen menorragia, hemorragia intermenstrual,
dispareunia, hemorragia poscoital e infertilidad.

La endometriosis es la causa ms comn de dismenorrea secundaria. La incidencia es ms alta

entre las mujeres de 25 a 29 aos de edad y la ms baja entre las mujeres mayores de 44 aos.
Las mujeres negras tienen una incidencia 40% menor de endometriosis en comparacin con las
mujeres blancas. La tabla 1 enumera los factores de riesgo para el desarrollo de dismenorrea; Los
factores de proteccin incluyen el ejercicio regular, el uso de anticonceptivos orales y el parto
temprano.

Tabla 1. Factores de riesgo para la dismenorrea

Gran prdida menstrual Abuso sexual

Sntomas premenstruales Menarqua antes de los 12 aos de
Ciclos menstruales irregulares edad
Edad menor de 30 aos Bajo ndice de masa corporal
Enfermedad plvica inflamatoria Esterilizacin
clnicamente sospechada
Diagnstico
QU SNTOMAS SUGIEREN DISMENORREA PRIMARIA?

Los sntomas caractersticos de la dismenorrea primaria incluyen dolor abdominal bajo o plvico
con o sin radiacin en la espalda. Los pacientes con antecedentes familiares de endometriosis en
parientes de primer grado son ms propensos a tener dismenorrea secundaria. Alrededor del 10%
de los adultos jvenes y adolescentes con dismenorrea tienen dismenorrea secundaria; la causa
ms comn es la endometriosis. Los cambios en el tiempo y la intensidad del dolor o la
dispareunia pueden sugerir endometriosis, y las anomalas del flujo menstrual pueden estar
asociadas con adenomiosis o leiomioma. Un historial de infeccin de transmisin sexual o flujo
vaginal asociado con dispareunia despierta la sospecha de enfermedad inflamatoria plvica (EIP).
Preguntar acerca de un historial de trauma sexual tambin se recomienda.

ES NECESARIA LA EXAMINACIN PLVICA EN TODAS LAS MUJERES CON

DISMENORREA?

Se debe realizar un examen plvico en adolescentes que han tenido relaciones sexuales
vaginales debido al alto riesgo de EPI en esta poblacin. Un examen plvico no es esencial para
adolescentes con sntomas de dismenorrea primaria que nunca han tenido relaciones sexuales
vaginales. Sin embargo, si se sospecha endometriosis, se deben realizar exmenes plvicos y
rectovaginales. El examen plvico tiene una sensibilidad del 76%, 74 % de especificidad, 67%
valor predictivo positivo y 81% valor predictivo negativo para endometriosis. Los hallazgos suelen
ser normales en pacientes con dismenorrea primaria. Los hallazgos en aquellos con dismenorrea
secundaria incluyen tero fijo o movilidad uterina reducida, masas anexiales y nodularidad
uterosacro en pacientes con endometriosis; descarga cervical mucopurulenta en aquellos con EPI;
y agrandamiento uterino o asimetra en pacientes con adenomiosis.

CUNDO DEBE SER SOSPECHADA LA ADENOMIOSIS?

La adenomiosis es la presencia de glndulas endometriales y estroma dentro del miometrio. Los

sntomas y signos incluyen dismenorrea, menorragia y tero agrandado uniformemente. El
diagnstico generalmente se confirma mediante ultrasonografa transvaginal y resonancia
magntica.

CUALES CARACTERSTICAS CLNICAS DISTINGUEN EL EPI DESDE LA DISMENORREA?

Uno o ms hallazgos de sensibilidad uterina, dolor anexial o sensibilidad al movimiento cervical

deben levantar la sospecha de EPI. Los criterios adicionales incluyen temperatura oral mayor de
38.3 C, secrecin mucopurulenta cervical o vaginal anormal, abundantes glbulos blancos en
microscopa salina de fluido vaginal, velocidad de sedimentacin elevada de eritrocitos, nivel
elevado de protena C reactiva y documentacin de laboratorio de infeccin cervical con Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.

QU PRUEBAS SE INDICAN EN LA EVALUACIN DE DISMENORREA?

El diagnstico de dismenorrea primaria se basa en la historia clnica y el examen fsico. La

laparoscopia est indicada si la etiologa sigue siendo desconocida despus de que se haya
completado una evaluacin no invasiva adecuada.
La ecografa transvaginal se debe realizar si se sospecha dismenorrea secundaria (Figura 2).
Tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 98%. Otras pruebas tiles de incluir son
una prueba de embarazo de gonadotropina corinica humana urinaria; hisopados vaginales y
endocervicales, un hemograma completo, velocidad de sedimentacin globular y anlisis de orina.
La citologa cervical tambin debe realizarse para descartar malignidad. La resonancia magntica
se puede considerar como una opcin de diagnstico de segunda lnea si an se sospecha torsin
anexial, endometriosis plvica profunda o adenomiosis despus de hallazgos no concluyentes o
negativos en la ecografa transvaginal.

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la dismenorrea

Sospecha de condicin Presentacin clnica Evaluacin diagnstica

Dismenorrea primaria
Dolor recurrente, calambre, suprapbico que El diagnstico es clnico; se deben
ocurre justo antes o durante la menstruacin y ordenar anlisis de orina para descartar
dura de dos a tres das; el dolor puede embarazo o infeccin
irradiarse hacia la parte inferior de la espalda
y los muslos, y puede asociarse con nuseas,
fatiga, hinchazn y malestar general;
hallazgos normales del examen plvico

Endometriosis Dolor plvico cclico (puede ser no cclico) con La ecografa transvaginal y plvica es
menstruacin; puede asociarse con altamente precisa para detectar
dispareunia profunda, disuria, disquecia y endometriomas ovricos y del intestino; la
subfertilidad; Los hallazgos del examen resonancia magntica puede estar
rectovaginal incluyen tero fijo o retrovertido o indicada para endometriosis
movilidad uterina reducida, masas anexiales y profundamente infiltrante; La laparoscopia
nodularidad uterosacro con biopsia e histologa es la prueba de
diagnstico preferida

Enfermedad Historial de dolor abdominal bajo en pacientes
inflamatoria plvica sexualmente activos; hallazgos anormales en
el examen plvico que consisten en
sensibilidad al movimiento cervical,
sensibilidad uterina y / o sensibilidad anexial;
otras caractersticas clnicas asociadas
incluyen temperatura oral> 101 F (38.3 C)
y secrecin mucopurulenta vaginal o cervical
anormal
La microscopa salina del fluido vaginal
puede mostrar el organismo; la velocidad
de sedimentacin elevada de eritrocitos o
el nivel de protena C-reactiva sugiere
infeccin; la documentacin de laboratorio
de la infeccin cervical con Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis es
confirmatoria; la ultrasonografa
transvaginal no suele estar indicada, pero
puede mostrar tubos engrosados con
acumulacin de lquido, lquido plvico
libre o complejo tubo-ovrico.

Adenomiosis Por lo general, se asocia con menorragia; La ecografa transvaginal y, si es

puede incluir sangrado intermenstrual; los necesario, la resonancia magntica
hallazgos del examen fsico incluyen tero generalmente detectarn tejido
agrandado, sensible y blando endometrial dentro del miometrio

Leiomiomata Dolor plvico cclico con menorragia y La ecografa transvaginal puede

ocasionalmente dispareunia, particularmente identificar fibromas
con fibromas anteriores y fndicos

Embarazo ectpico Antecedentes de amenorrea, sangrado Prueba de embarazo de gonadotropina

uterino anormal, dolor agudo severo en el
abdomen bajo y / o calambres en el lado
afectado de la pelvis; puede presentarse con
complicaciones (por ejemplo, hipotensin,
shock)
corinica humana urinaria positiva;
Ecografa plvica o transvaginal que
muestra el saco gestacional extrauterino

Cistitis intersticial Historial de dolor suprapbico (generalmente Anlisis de orina; cistoscopia con
no cclico) asociado con sntomas urinarios hidrodistensin y biopsia, que puede
(por ejemplo, frecuencia, nicturia); el dolor mostrar irritacin de la mucosa de la
puede irradiarse a la ingle y al recto y pared de la vejiga
 generalmente se alivia al vaciarlo; resultados
negativos del examen plvico

Dolor plvico crnico Historial de dolor plvico no cclico durante al
menos seis meses; el dolor puede irradiarse
en direccin anterior hacia la vagina o
posteriormente hacia el recto y empeora por
la ansiedad; puede estar asociado con
dispareunia y dificultad con la defecacin; Los
hallazgos del examen plvico pueden ser
normales, pero el dolor urente exacerbado por
la palpacin rectal unilateral sugiere una
oclusin del nervio pudendo del lado afectado
Imagen de resonancia magntica plvica
a lo largo del nervio pudendo para evaluar
el nervio y las estructuras circundantes; si
los resultados de la evaluacin son
negativos, el diagnstico se basa en la
historia clnica

NOTA: las condiciones se enumeran en orden aproximado de frecuencia decreciente

Tratamiento
QU MEDICAMENTOS SON LA TERAPIA DE PRIMERA LNEA PARA LA DISMENORREA
PRIMARIA?

Una revisin Cochrane de 73 ensayos controlados aleatorios (ECA) demostr una fuerte evidencia
para apoyar los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el tratamiento de primera
lnea para la dismenorrea primaria. La eleccin de AINE debe basarse en la eficacia y tolerabilidad
del paciente individual, ya que no se ha demostrado que ningn AINE sea ms eficaz que otros.
Los medicamentos deben tomarse uno o dos das antes de la aparicin anticipada de la
menstruacin, y continuaron en un horario fijo de dos a tres das.

Tabla 3. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos utilizados en el tratamiento de la dismenorrea primaria

Medicamento Dosificacin Presentacin

Celecoxib (Celebrex) 400 mg inicialmente, luego 200 mg 10 200-mg capsules

cada 12 horas
Ibuprofeno 200 a 600 mg cada seis horas 200-mg tablets
cido mefenmico 500 mg inicialmente, luego 250 mg 250-mg capsules
cada seis horas
Naproxeno 440 a 550 mg inicialmente, luego 220 a 220-mg capsules
275 mg cada 12 horas

-Para uso en mujeres mayores de 18 aos.

CUL ES EL PAPEL DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES?

Dismenorrea primaria. Se han recomendado anticonceptivos hormonales orales, intravaginales e

intrauterinos para el tratamiento de la dismenorrea primaria; sin embargo, la evidencia que
respalda su efectividad es limitada. Tanto los anticonceptivos orales de 28 das como los de ciclo
extendido son opciones razonables en mujeres con dismenorrea primaria que tambin desean
anticoncepcin.

Dismenorrea causada por endometriosis. Los anticonceptivos orales combinados son el

tratamiento de primera lnea para la dismenorrea causada por la endometriosis. Varios ensayos
han confirmado la efectividad de la administracin oral y de depsito medroxiprogesterona
(Provera), el implante de etonogestrel (Nexplanon) y el sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel (Mirena).
Tabla 4. Anticonceptivos hormonales aprobados para el tratamiento de la dismenorrea primaria

Anticonceptivo

Anticonceptivos orales combinados (monofsicos o multifsicos)

Norgestimate / ethinyl estradiol 0.25 mg / 0.035 mg (Ortho-Cyclen)
Noretindrona / etinilestradiol 1 mg / 0.035 mg (Ortho-Novum 1/35)

Anticonceptivos orales de ciclo extendido

Levonorgestrel / ethinyl estradiol 0.15 mg / 0.03 mg (Seasonique)
Levonorgestrel / etinilestradiol 90 mcg / 20 mcg (amatista)

Otros anticonceptivos hormonales

Implante de Etonogestrel (Nexplanon)
Etonogestrel / etinilestradiol 0,12 mg / 0,015 mg anillo vaginal (Nuvaring)
Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena)
Inyeccin de medroxiprogesterona de 150 mg por ml (Depo-Provera)

-Tratamiento de primera lnea para la dismenorrea causada por endometriosis.

-Tratamiento de segunda lnea para la dismenorrea causada por endometriosis.