PRFTE DE LA SEINE-MARITIME

D.R.L.P. - S.I.I. - Section Admission au Sjour - Etudiants

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIRE POUR TUDIANT(E)

Je soussign (e) Monsieur , Madame

NOM ..... Prnoms....

Date de naissance . ... Lieu de naissance .....

Nationalit .. Sexe..........

Adresse ............

.............

Courriel..........................................................@........................................... Tlphone...........................................

MENGAGE EXPRESSEMENT A HBERGER, ENTRETENIR ET SUBVENIR TOUS LES BESOINS

( hbergement, entretien, frais de scolarit, soins mdicaux, etc... ), sans avoir recours aux fonds publics,

DE

Monsieur , Madame

NOM............................................................... Prnoms.........................................................................

Date de naissance........................................... Lieu de naissance.............................................................

Nationalit.....................................................

Lien de parent : .........................................

Je joins la prsente attestation :

1 / photocopie de ma carte didentit franaise OU de mon passeport en cours de validit, OU de ma carte de sjour en
cours de validit ET portant la mme adresse que ce document, en cas dhbergement.

2 / photocopies de lintgralit du livret de famille ( traduit en franais ) pour les personnes maries ET / OU avec des
enfants, OU extraits dactes de naissance des enfants.

3 / photocopies des justificatifs de ressources ( contrat de travail ET 3 derniers bulletins de salaire, OU autre justificatif si
non salari(e) ) ET le dernier avis dimposition fiscale.

FAIT ................................... Le ................................................

SIGNATURE

Larticle 441-7 du code pnal sanctionne dune peine demprisonnement dun an et de 15 000 damende le fait
dtablir une attestation ou un certificat faisant tat de frais matriellement inexacts, de falsifier une attestation ou
un certificat originairement sincre ou de faire un usage dune attestation ou dun certificat inexact ou falsifi.