Sunteți pe pagina 1din 7

77. Malaria quarta. Etiologia. Ciclul de dezvoltare al parazitului. Patogenia. Tabloul clinic.

Diagnosticul. ^ Principii de tratament. Profilaxia malariei.

Agenii malariei fac parte din tipul Protozoa, clasa Sporozoa, ordinul Haemosporldia, familia Plasmodldae,
genul Plasmodium. n prezent snt notificate circa 60 specii, dintre care la om paraziteaz 4 specii : P. vivax
agentul febrei tere, P. falciparum agentul malariei tropice, P. malariae agentul febrei cuarte i P.
ovale agentul malariei de tip ovale.
Parazitul malarie, cunoscut i sub numele de hematozoar albastru, prezint 2 cicluri de dezvoltare vital cu
schimb de gazde : ciclul sexuat (sporogonia) n organismul intarului Anopheles i asexuat (schizogonia) n
organismul omului (fig. 21).
narii Anopheles se infesteaz de la omul bolnav de malarie sau de la purttorul de parazii, cu sngele
cruia n stomacul intarului nimeresc forme sexuate de plasmodii gametocii masculi i femeii. Procesul
sporogoniei de termin cu formare de zeci de mii de sporozoii, care n numr mare se acumuleaz n
glandele salivare ale intarului. Un astfel de intar devine contagios pentru om i-i menine contagiozitatea
timp de 1 1,5 luni.
Prin neptura intarului infestat odat cu torentul sangvin i limfatic sporozoiii ajung curnd la celulele
parenchimatoase ale ficatului, la hepato-cite, unde are loc schizogonia tisular (exoeritrocitar). n rezultatul
diviziunii multiple dintr-un sporozoit se formeaz zeci de mii de merozoii (la P. falciparum 40 00050
000, la P. vivax pn la 10 000, la P. ovale peste 15 000, la P. malariae 7500). n toate formele de
malarie schizogonia tisular se produce In perioada de incubaie. Totodat, n malaria tropica i, dup cum
au stabilit recent Coatney i coaut. (1971), Collins i coaut. (1937), n malaria cuart dup schizogonia
eritrocitar paraziii trec definitiv din ficat n snge, dezvoltarea lor ulterioar produendu-se doar n hematii.
n malaria ter i de tip ovale se produce infestarea cu o mbinare de sporozoii heterogeni n sens genetic.
O parte din acetia (tahisporozoiii) ncep schizogonia tisular imediat dup ptrunderea lor n hepatocit i
dup terminarea ei prsesc ficatul. Ceilali sporozoii (bradi- sau hipnozoiii) posed facultatea de a se
menine n ficat n stare inactiv, latent" n decurs de cteva luni (89) i chiar pn la 2 ani. Perioada
latent este urmat de schizogonia exoeritrocitar, care se ncheie cu ieirea paraziilor n snge i
declanarea recidivei [A. Lsenko, 1976]. Evoluia bolii este determinat de componena sporozoiilor
introdui : cnd n snge nimeresc doar tahisporozoii, survine o infestare cu incubaie scurt ; cnd, ns,
nimeresc doar hipnozoii cu incubaie ndelungat ; cnd acetia nimeresc n snge simultan, manifestrile
clinice se declar dup o perioad scurt de incubaie urmat de nite episoade ndeprtate recidive
tardive.
Dup terminarea schizogoniei preeritrocitare merozoiii tisulari ptrund n hematii, se transform n
trofozoii, a cror dezvoltare ulterioar i diviziune duc la formarea merozoiilor eritrocitari. Cnd hematiile
infectate se distrug, merozoiii nimeresc n snge, unde o parte din ei piere, iar ceilali ptrund n alte hematii
i schizogonia eritrocitar rencepe. Schizogonia eritrocitar la P. vivax, P. ovale i P. falciparum dureaz 48
ore, la P. malariae 72 ore. O parte din merozoiii ncorporai n hematii dau natere la forme sexuate de
parazii gametocii masculi i femeii. Gametociii de P. vivax, P. malariae i P. ovale au form sferic, de
P. falciparum incurbat sub form de semilun, banan.
Variate specii de plasmodium se deosebesc prin dimensiunile i forma parazitului n diferite stadii de
dezvoltare, prin numrul i dimensiunile merozoiilor formai, prin culoarea i amplasarea pigmentului, prin
forma gameto-ciilor, precum i prin modificrile caracteristice ale hematiilor lezate, fapt ce permite
diferenierea unei specii de alta. Dezvoltarea la P. vivax, P. malariae i P. ovale se desfoar n sngele
circulant, de aceea pe frotiuri i n picturi groase se pot urmri toate stadiile de dezvoltare a parazitului. n
malaria tropica n sngele periferic se pot decela doar inele i gametocii maturi, deoarece dezvoltarea
schizonilor se produce n capilarele organelor interne.
Patogenie. Toate manifestrile clinice ale malariei in de schizogonia eritrocitar creterea i
multiplicarea formelor eritrocitare asexuate ale parazitului n snge. Schizogonia tisular nu este nsoit de
simptome clinice.
Instalarea paroxismelor (acceselor) malarice coincide cu ncheierea ciclului eritrocitar de dezvoltare a
paraziilor i cu dezintegrarea masiv a hematiilor afectate, n rezultatul creia n plasma sangvin ptrund
materii toxice provenite din metabolismul parazitar, pigment, merozoii i produi hemolitici. Durata
schizogoniei eritrocitare determin periodismul acceselor n variate forme de malarie : peste 48 ore n
malaria ter, tropica i de tip ovale i peste 72 ore n cea cuart.

1
Un anumit rol n realizarea accesului joac numrul de parazii n snge (prag piretogen", dup Ross). O
serie de savani [E. Tareev, 1946 ; N. Ozere-kovskaia, 1951 ; P. Serghiev, A. Iakueva, 1956 . a.] au
demonstrat, c n evoluia paroxismului malarie tipic un rol important l joac reactivitatea organismului
modificat de pe urma sumarii excitaiilor succesive. n acest mod, paroxismul malarie prezint o reacie de
rspuns a organismului sensibilizat preliminar la aciunea proteinelor pirogene, ce se elibereaz n timpul
dezintegrrii hematiilor afectate. Dezintegrarea repetat a hematiilor invadate duce la dezvoltarea anemiei,
gravitatea creia depinde de intensitatea para-zitemiei i de durata afeciunii. n geneza anemiei snt
importante i procesele autoimune, ce duc la aglutinarea i hemoliza hematiilor intacte, precum i aciunea
hemolizant a splinei hiperplaziate.
Circulaia pigmentului malarie, a proteinei heterogene i a produilor hemolizei n snge duc la sporirea
activitii sistemului reticuloendotelial. Se determin sporire a repleiunii sangvine i hiperplazie a
reticuloendoteliului splinei, ficatului, mduvei osoase. n focarele endemice n caz de evoluie trenant a
afeciunii de pe urna reinfectrii se pot dezvolta modificri fibroase n ficat i splin.
n caz de evoluie grav a malariei tropice de pe urma tulburrii violente a reglrii neuroendocrine a
proceselor vegetative, lezrii vaselor cu caracter alergic [E. Tareev, 1946 ; A. Gontaeva, 1949] se pot
dezvolta complicaii grave sau, cum snt numite de obicei, forme maligne ale afeciunii com malaric,
algie malaric, leziuni renale cu fenomene de insuficien renal acut etc. Formele maligne evolueaz, de
obicei, n malaria tropica, fapt care se explic, probabil, prin unele particulariti specifice ale P. falciparum,
notamente : 1) dezvoltarea paraziilor se produce n capilarele organelor interne, provocnd aglomerri de
hematii afectate cu parazii n ele. Una din cauzele acestui fenomen poate fi formarea pe suprafaa hematiilor
infestate de P. falciparum a unor proeminene nodoase, care posed faculti antigenice fa de endoteliul
capilarelor [Kilejian et al., 1977] ; 2) capacitatea P. falciparum de a se multiplica vertiginos, realiznd n
scurt rstimp un nivel nalt de parazitemie.
Aceast parazitemie masiv la un nou val de dezintegrare a hematiilor poate induce ptrunderea n snge
a unei cantiti enorme de produi toxici cu instalare de oc endotoxic, cu dereglri circulatorii brutale n
encefal, rinichi i alte organe. Activizarea complexului kalicrein-chinin, eliberarea substanelor
tromboplastice n rezultatul hemolizei este nsoit de devieri n sistemul de coagulare a sngelui urmate de
hiper-, apoi de hipocoagulonemie. n dereglarea microcirculaiei un rol important revine modificrii
proprietilor reologice ale sngelui, agregrii hematiilor infestate i aderrii lor la pereii vaselor de calibru
mic [Miller et al., 1972]. Lezarea endoteiiuiui vascular este nsoit de sporirea permeabilitii pereilor
vasculari, ceea ce duce la evacuarea prii lichide a sngelui din vase i la blocarea vaselor de ctre
agregatele hematiilor aglutinate pe fibrele de fibrin fenomenul slidge" [Knisely et al., 1945, 1964].
Manifestrile clinice ale modificrilor descrise aici snt prezentate de coma malaric. Ca i n alte stri
patologice, n formele pernicioase de malarie este posibil dezvoltarea unei coagulri intravasculare
diseminate [Dennis et al., 1966].

innd cont de particularitile specifice ale agenilor malariei la om i de deosebirile respective n


tabloul clinic se disting 4 forme de malarie : malaria ter, tropica, cuart i malaria de tip ovale. Fiind o
afeciune policiclic, malaria prezint o succesiune de faze precum urmeaz : 1) malarie primar, acces
primar, malarie recent (malaria recens). Aceast perioad include fenomenele prodromale i o serie de
accese primare ; 2) recidive precoce, ce se manifest n decurs de 23 luni dup accesul primar, cu perioade
scurte de remisie ; 3) perioada latent, afebril cu. durat de 711 luni n malaria ter i n cea de tip ovale.
Ea survine dup accesul primar sau recidivele precoce i se caracterizeaz prin lips de simptome clinice de
boal i de schizo-gonie eritrocitar. Agentul persist n organismul bolnavului n forme tisulare latente
hipnozoii ; 4) recidive tardive (ndeprtate) reapariia acceselor dup perioada latent, fapt cu inciden
preponderent vernal.
I. Kasirski distinge de asemenea malaria trenant condiionat de reinfect'i i tratament insuficient,
afeciuni metamalarice, notamente : anemie hipore-generatoare, sindrom hepatolienal, nevroze vegetative
restante dup suportarea malariei. Aceast completare pare a fi raional, dac se ine cont de polimorfismul
evolutiv al malariei n raioanele hiperendemice. Plus la aceasta, se disting forme pernicioase ale afeciunii,
malarie congenital i terapeutic, stare de purttor de parazii etc.
n funcie de gradul de manifestare a semnelor clinice de boal, notamente : gradul i durata febrei,
fenomenelor de intoxicaie (cefalee, astenie, nausee, vom), nivelului de parazitemie, de anemie se
disting formele uoar, medie i grav de malarie.
2
Tabloul clinic al paludismului se caracterizeaz prin triada clasic febr, anemie,
splenohepatomegalie. Dup perioada de incubaie de durat variat n funcie de specia agentului ncepe
perioada prodromal, care n malarie nu este stabil i se determin mai frecvent n primoinfecie. Bolnavul
acuz indispoziie, frisoane, cefalee, curbaturi n tot corpul ; febra iniial poart un caracter remitent sau
neregulat, deseori ia aspect de febr quotidiana.
Peste 35 zile ncepe accesul malarie tipic (paroxismul), care evolueaz cu alternarea fazelor de frison,
hipertermie i transpiraie. De obicei accesul ncepe n prima jumtate a zilei cu frison, uneori violent.
Bolnavul st la pat i zadarnic caut s se nclzeasc. Tegumentele snt palide, cu nuna cianotic, reci,
uscate (piele de gin"). Se declar cefalee, lombalgii, dureri n membre, nausee, uneori vom. Frisoanele
dureaz de la 30 min. pn la 3 ore pe fond de ascesiune termic rapid. Apoi urmeaz perioada de
hipertermie. Temperatura atinge 3940C i peste, se intensific cefaleea, lombalgiile, mialgiile, bolnavul
este nelinitit, chinuit de sete, uneori de vom, delir, pierderea cunotinei. Faa este hiperemiat, pielea
uscat, fierbinte. Se constat tahicardie, scderea tensiunii arteriale, dispnee. Peste cteva ore perioada de
hipertermie este urmat de faza de transpiraie. Defervescena se produce critic, pn la cifre subnormale,
bolnavul transpir abundent, se amelioreaz starea lui general, el rmne, ns, debilizat i somnolent.
n total paroxismul malarie dureaz de la 6 la 12 ore, n malaria tropica de la 48 la 72 ore n funcie de
durata schizogoniei eritrocitare la diferite specii de ageni.
Cnd n snge este prezent doar o singur generaie preponderent a parazitului, febra de obicei re un
caracter intermitent regulat. Cnd, ns, se formeaz generaii suplimentare, destul de masive ale parazitului
cu diferite termene de ncheiere a ciclului de dezvoltare, are loc intercalarea acceselor, estomparea perioadei
de apirexie, ceea ce induce modificri n caracterul febrei. Facultatea de a da natere unor generaii noi este
deosebit de manifest la P. falciparum i din aceast cauz n malaria tropica deseori se constat febr de tip
remitent, subcontinuu sau neregulat.
Dup primele accese se constat sporire a volumului i sensibilitii la durere la splin i ficat. n malaria
primar de obicei splenomegalia poate fi moderat, n recidive i reinfecii ficatul i, mai ales splina, pot
manifesta exces de volum i induraie.
De pe urma dezintegrrii masive a hematiilor invadate la bolnavul cu malarie se dezvolt anemie
hemolitic, hiperbilirubinemie, din care cauz tegumentul i mucoasele vizibile capt o culoare icteric
pal caracteristic, deseori se constat herpes labialis et nosalis. n caz de progresare a afeciunii astenia i
anemia se nteesc.
Numrul de paroxisme n accesul primar poate varia, uneori ajungnd pn la 1214. Temperatura atinge
nivelul maxim n a 2-a sptmn de boal, n paroxismele urmtoare scznd treptat : parazitemia se reduce
i accesele nceteaz. Treptat ficatul i splina revin la volumul normal, hemograma se normalizeaz. La
bolnavii cu malarie neglijat sau tratat necalitativ persist parazitemia submicroscopic, de pe urma crui
fapt dup o perioad afebril scurt (de la cteva zile la 23 luni) la o serie de bolnavi n snge din nou
sporete numrul de parazii, declannd recidive precoce (una sau mai multe).
n malaria ter i cea de tip ovale dup recidivele precoce vine perioada latent pn la 68 luni (uneori
i peste), la slritul creia survin recidive tardive (exoeritrocitare). n malaria tropica i cuart perioada
latent i recidivele tardive lipsesc.
Tratamentul antimalaric juguleaz evoluia natural prezentat mai sus a infeciei malarice n orice
perioad a ei.
La unele persoane ce posed imunitate n raioanele cu endemicitate nalt de malarie paraziii pot fi
decelai n snge pe un fond afebril, ceea ce se consider ca stare de purttor de parazii.
De pe urma reinfeciilor repetate i a tratamentului insuficient este posibil o evoluie trenant cu febr
recidivant, splenohepatomegalie manifest, anemie. Tratamentul corect i excluderea reinfeciei (prsirea
focarului malarie) de obicei au drept rezultat vindecarea bolnavului.
Cele mai pronunate modificri n malarie se produc n snge, splin, ficat, sistemul nervos central.
Agenii malariei snt parazii sangvini, deci modificrile sngelui n aceast afeciune snt inevitabile.
Anemia hemolitic, care reprezint un semn caracteristic al infeciei malarice, se determin deja dup
primele accese i sporete odat cu durata bolii. n rezultatul activizrii hematopoiezei crete numrul de
reticulocite, se declar policromatofilie.
n seria alb a singelui pentru malarie snt caracteristice leucopenie cu eozino- i neutropenic limfocitoz
relativ i, n perioada convalescent, mono-citoz. n formele pernicioase ale afeciunii se constat deseori
leucocitoz neutrofil. VSH se menine accelerat n mod stabil, mai ales n evoluia trenant a afeciunii.

3
Splina n paludism sporete n volum deja dup primele paroxisme ; este sensibil la palpare, uneori,
dureroas (mai ales n timpul acceselor), cu margini rotunjite, indurate.
Lezarea ficatului n infecia malaric n majoritatea cazurilor prezint o hepatit mezenchimatoas ;
modificrile parenchimatoase snt slab pronunate i cauzeaz dereglri funcionale pasagere. Crete nivelul
de bilirubin liber, n malaria tropica e posibil o apariie de scurt durat a bilirubinei asociate. Activitatea
aminotransferazei, de obicei, rmne n limite normale, rareori sporete uor. Ct privete rolul etiologic al
malariei n geneza cirozei hepatice, majoritatea savanilor snt dispui s o admit doar n prezena unor
maladii de fond sau asociate, notamente : subnutriie, hepatit viral etc.
n malaria tropica este posibil declanarea unei nefrite tranzitorii cu depuneri de imunoglobuline (IgM i
IgG) n glomerulii renali n comlex cu antigenul specific i cu complementul sau fr el. S-a stabilit natura
imuno-complex a sindromului nefropatic n malaria cuart, n care durata circulaiei antigenului malarie n
patul sangvin duce la dezvoltarea unei patologii renale cronice, deseori ireversibil [Houba et al., 1971 ; Voi
Ier, 1974].
Afectarea sistemului nervos n malarie este o urmare a intoxicaiei generale i a tulburrilor circulatorii
brutale n encefal.
Malaria cuart. Perioada de incubaie dureaz 2124 zile, uneori pn la 56 sptmni. Boala se
caracterizeaz prin evoluie clinic indelun-gat. Perioada prodromal, de obicei, este estompat, afeciunea
debuteaz cu accese febrile intermitente, cu intervale afebrile de 2 zile. Uneori se declaneaz accese duble
2 zile la rnd cu interval ulterior de o zi (double quartan) ; tipul quotidiana se nregistreaz rar. n
evoluia bolii este posibil modificarea caracterului curbei termice, ceea ce i confer febrei un caracter
neregulat i dificiliaz diagnosticul. Febra de tip neregulat se constat deosebit de frecvent n malaria cuart
inoculat [N. Tiburskaia, O. Vrublevskaia, 1965). Splenomegalia se dezvolt lent, dar deseori atinge un grad
nalt. Parazitemia crete treptat, fr a atinge nivel nalt. Anemia de asemenea e mai puin pronunat dect
n malaria tropica sau ter. n malaria cuart uneori, mai ales la copii, se constat leziuni renale de natur
imunocomplex, care se desfoar dup tipul nefrozonefritei cu sindrom nefrotic vdit.
La majoritatea bolnavilor malaria cuart dureaz 45 ani, ns se nregistreaz i evoluii mai
ndelungate (1045 ani i peste) a infeciei cu parazitemie submicroscopic stare de purttor de parazii.
Diagnostic i diagnostic diferenial. Diagnosticul de malarie se stabil* n baza datelor clinico-
epidemiologice i de laborator. Simptomele clinice c racteristice pentru malarie snt : paroxismele febrile
tipice, care survin de obicei n prima jumtate a zilei, caracterul intermitent al febrei, splina i ficatul
manifest exces de volum i snt dureroase la palpare, tegumentul capt o culoare icteric-pal, se constat
anemie, modificri n leucogram. Plus la aceasta, se va ine cont de variabilitatea febrei n malaria tropica,
incidena vesperal a paroxismelor n malaria cu hematii ovale etc.
Un rol epidemiologie important au datele furnizate de bolnav despre aflare n focarul malarie, cltorii n
strintate, n regiunile tropicale. n rile n care paludismul a fost lichidat deseori lipsete starea social de
alert epide-miologic fa de malarie i, ca urmare, revenirea ei este diagnosticat tardiv, iar tratamentul se
instituie inoportun. Nu vom uita, c la persoanele, care s-au aflat n localiti impaludate, malaria se poate
manifesta att imediat dup ntoarcere din focarul endemic (malaria tropica), cit i peste un an i chiar mai
mult n caz de malarie ter sau de tip ovale.
Examenul microscopic al sngelui (a picturii groase i a frotiului) este o metod necesar i fiabil de
diagnostic de laborator al malariei. Decelarea plasmodiilor este unica dovad incontestabil de prezen a
malariei la bolnav n momentul investigaiei. Cercetarea sngelui pentru malarie se efectueaz att n timpul
febrei, ci i n perioada de apirexie ; P. falciparum se deceleaz mai lesne n sngele periferic n timpul
accesului, deoarece dezvoltarea ulterioar a parazitului se desfoar n capilarele viscerelor. n caz de
parazitemie minim uneori este greu s detectm paraziii fr a repeta examenele, din care cauz se
recomand prelevarea ctorva picturi groase simultan sau n decurs de cteva ore.
Din investigaiile serologice pentru diagnosticarea malariei se monteaz reacia anticorpilor fluoresceni
(RAF), RHAI. Aceste metode se aplic pentru examinarea donatorilor (cu scopul depistrii purttorilor de
parazii ai malariei cuarte), pentru diagnosticul retrospectiv al malariei la persoanele care au recurs la
remedii antimalarice pn a se adresa la medic, cu scopul diagnosticului diferenial, pentru depistarea
purttorilor de parazii printre cetenii strini, precum i n focarele endemice pentru certificarea dispariiei
pericolului de transmitere a maraliei.
n perioada manifestrilor acute ale paludismului diagnosticul diferenial se face cu leishmanioza visceral,
cu bruceloza, cu leptospiroza, spiroche-toza acarian, febra recurent de pduche, cu gripa, tuberculoza,

4
septicemia, denga i pappataci, febra galben, crizele hemoragice, afeciunile sangvine etc. Malaria tropica,
care evolueaz deseori cu febr subcontinu, se va diferenia cu afeciunile tifo-paratifice.
Cu scop de diagnostic diferenial bolnavii febrili snt supui la examene repetate ale sngelui pentru
malarie, uneori se ordoneaz un tratament anti-malaric de sondaj. Lipsa hematozoarelor palustre n
examenul minuios repetat, ct i lipsa efectului de pe urma tratamentului antimalaric n decurs de 23 zile
ne dau temei pentru a exclude diagnosticul de malarie.
Coma malaric se va diferenia cu meningita, icterul, coma uremic sau diabetic, cu insolaia i alte
afeciuni.
Tratament. Tratamentul bolnavului de malarie are drept scop jugularea acceselor acute, distrugerea
gametociilor pentru a amenda transmiterea infeciei, influenarea stadiilor latente" ale parazitului pentru
prevenirea recidivelor ndeprtate ale bolii n malaria ter i cea de tip ovale.
Dup tipul de aciune remediile antimalarice se divizeaz n grupuri.
1. Remedii cu aciune schizotrop : a) hematoschizotrope (sau simplu schi-zotrope, schizontocide), care
influeneaz asupra schizonilor eritrocitari. Din acest grup cele mai eficiente snt chinina i derivaii 4-
aminochinolinei clorochina (chingamin, delagyl), amodiachina, placvenilul etc. ; efect hema-
toschizotrop posed i acrichina, bigumalul, cloridina, sulfanilamidele i sul-fonele, mai ales n asociere cu
cloridina, tetraciclin ; din preparatele noi derivatul 4-chinolinmetanolului meflochina ; b)
histoschizotrope, active fa de formele tisulare de Plasmodium. Dintre acestea fac parte derivaii 8-amino-
chinolinei primachina i chinocidul. Cloridina i bimugalul, fiind remedii hematoschizotrope, snt active
i fa de formele tisulare n curs de dezvoltare.
2. Remedii cu aciune gametotrop, care influeneaz formele sexuate ale parazitului grneii. Unele
preparate (primachina, chinocidul) au efecte ga-metocite, altele (cloridina i bigumalul) au efecte
gametostatice, care provoac distrugerea grneilor i dereglarea ciclului de sporogonie n intar.
Pentru tratarea paludismului se aplic 1, 2 sau mai multe antimalarice, succesiv sau n asociere.
Tratamentul specific al bolnavului de malarie trebuie nceput imediat ce a fost stabilit diagnosticul
clinico-epidemiologic i s-au prelevat probe sangvine (pictur groas sau frotiu) pentru examinare, or,
tergiversarea tratamentului constituie pentru bolnav pericol de moarte. Pentru combaterea fenomenelor
malarice acute se administreaz remedii schizotrope, mai frecvent clorochina (delagyl) sau amodiachina,
care asigur efectul optim i prompt n toate formele. Chinina se aplic pentru tratarea malariei tropice,
cauzate de tulpinile de P. falciparum rezistente la clorochina.
Clorochina difosfat (delagyl) conine 60% baz ; se prezint n comprimate cte 0,25 g, echivalente cu
0,15 g baz, i n soluie 5% n fiole cte 5 ml. Clorochina (delagyl) se administreaz per os dup mas.
Doza pe serie pentru maturi constituie 22,5 g, echivalent cu 1,21,5 g baz ; tratamentul dureaz 3 zile
(tab. 8).
n prima zi de tratament ne putem limita la o doz nictemeral de 1 g, suplimentar, mai ales n malaria
tropica, se administreaz 0,5 g clorochina ; n cadrul acestei forme de malarie se prelungete i seria de
tratament pn la 4 5 zile (adic 3,93,5 g pentru o serie).
Tratamentul cu clorochina juguleaz accesele peste 2448 ore. Paraziii dispar din snge peste 4972
ore de la nceputul terapiei, rar mai trziu. n cadrul tratamentului se obine vindecarea complet, radical
a malariei
tropice, cnd aceasta e cauzat de tulpini rezistente la 4-aminochinoline, precum i a malariei cuarte. Pentru
vindecarea radical a malariei tere i de tip ovale dup o terapie jugulant se administreaz remedii
histoschizotrope primachina sau chinocid.
Primachina (chinocid) se administreaz perorai dup mas. Doza nicteme-ral se mparte n 13 prize.
Primachina se administreaz cte 0,027 g (0,015 g baz), durata tratamentului este de 14 zile. Tratamentul
malariei tere conform schemei indicate asigur vindecarea n 9799% din cazuri.
Primachina se aplic, de asemenea, i ca remediu gametotrop la bolnavii n sngele crora au fost decelai
grnei ai paraziilor de malarie tropica. Se administreaz n doze nictemerale obinuite timp de 35 zile
dup o terapie jugulant. n condiiile unei eventuale transmiteri a malariei primachina poate fi administrat
n asociere cu clorochina.
n caz de evoluie grav i complicat a malariei tropice se va institui un tratament specific i patogenetic
complex de extrem urgen. Astfel de bolnavi se vor afla sub supravegherea permanent a personalului
medical n secii sau saloane de terapie intensiv.
Dat fiind rspndirea larg a tulpinilor de P. falciparum rezistente la clorochina, preparatul etiotrop de
fond pentru tratamentul malariei tropice cu evoluie grav i complicat este chinina, deoarece aceasta are
5
efect asupra tuturor tulpinilor de P. falciparum i, administrat intravenos, acioneaz rapid asupra agentului,
fapt de mare importan n formele grave ale bolii.
Imediat dup stabilirea diagnosticului bolnavului i se administreaz intravenos dihidroclorur de chinin
cte 2030 mg/kilocorp nictemeral n 2 3 prize la intervale de 12 sau 8 ore, ns doza nictemeral nu va
depi 2,0 g ; doza unic de chinin pentru adult constituie 10 mg/kilocorp. Pentru a evita accidentele n
administrarea intravenoas a chininei, regula obligatorie aici este diluia mare i perfuzia lent a
preparatului. De exemplu, 0,5 g chinin (1 ml soluie de chinin diclorhidric 50%) se dizolv n 500 ml
soluie izotonic de NaCl, glucoza sau poliglucin (la valori joase ale tensiunii arteriale) i se administreaz
n perfuzie intravenoas lent n decurs de 12 ore. n caz de necesitate chinina poate fi administrat
cuseringa: 0,250,5 g chinin n 20 ml soluie de glucoza se injecteaz printr-un ac subire foarte lent, n
decurs de 10 min., dup cronometru. Chinina, administrat de una singur, nu poate s asigure o vindecare
radical, deci, dup ce se obine o ameliorare in starea general a bolnavului, se instituie o serie de tratament
cu delagyl, iar dac bolnavul a sosit dintr-o regiune cu rspndire a tulpinilor de P. falciparum, se ordoneaz
fansidar, metachelfin sau tetraciclin.
Terapia patogenetie presupune reducerea permeabilitii pereilor celulari, lichidarea edemului cerebral,
acidozei metabolice, hiperazotemiei, susinerea diurezei. n acest scop, paralel cu terapia etiotrop, se
administreaz corticos-teroizi (90120 mg prednisolon, 200300 mg hidrocortizon sau 1224 mg
dexometazon nictemeral intravenos n 23 prize), antihistaminice (dimedrol, pipolfen, suprastin),
reopoliglucin, hemodez, electrolii i soluie de glucoza 5%, diuretice lazix, manitol, cardiotonice.
Pentru a preveni fenomenele de coagulare intravascular se recomand administrarea heparinei cte 50 mg la
fiecare 6 ore sub controlul coagulogramei n decurs de 12 zile [Dennis et al., 1967, 1968]. n forma algid
de malarie tropica este necesar administrarea intravenoas de electrolii n cantiti mari. Dac numrul de
hematii scade pn la 2-1012 g/l i mai jos, cantitatea hemoglobinei pn la 60 g/l, snt indicate transfuzii de
snge citratat ex tempore pn la 1000,0 ml nictemeral. Teparia patogenetic intensiv se efectueaz, innd
sub control echilibrul hidro-salin, acido-bazic al sngelui, hematocritul.
n tratamentul febrei hemoglobinurice n primul rnd se suspend chinina sau alte preparate implicate n
hemoliz, nlocuindu-le cu un alt remediu he-matoschizotrop. Pentru combaterea hemolizei se administreaz
corticosteroizi (prednisolon sau dexametazon), precum i soluii de glucoza, de NaCl intravenos, diuretice i
cardiotonice . n caz de reducere a nivelului de hemoglobina se fac transfuzii repetate de snge minuios
selectat n sens de compatibilitate sau de mas eritrocitar. n prezena unor fenomene de insuficien renal
acut (oligurie sau anurie, azotemie) se obin succese prin aplicarea de hemodializ i dializ peritoneal.
Rezistena paraziilor la medicamente. Rezistena he-matozoarelor palustre la medicamente nseamn
facultatea tulpinii de parazit de a supravieui i a se multiplica, dei au fost aplicate doze standard sau chiar
maxime de preparat. Rezistena la medicamente se poate dezvolta la diferite specii de ageni fa de variate
preparate (de exemplu, la proguanil, cloridina). Actualmente o importan primordial i se atribuie
rezistenei P. falciparum, aprut n anii 60, la cel mai eficient preparat hematoschizo-trop clorochina. n
anii urmtori tulpinile rezistente la clorochina au cptat o rspndire larg n Asia de Sud-Est, America
Latin, iar de la mijlocul anilor 70 i n rile Africii de Est. Tulpinile de P. falciparum, rezistente la
clorochina, s-au dovedit a fi rezistente i la alte antimalarice (cu excepia chininei). Pentru tratamentul
malariei tropice rezistente la clorochina se aplic chinina, precum i sulfanilamide i sulfone n asociere cu
cloridina, ceea ce amplific aciunea lor schizotrop ; tetraciclin, din preparatele noi mefjochina.
n prezent chinina este remediul principal pentru tratarea malariei tropice la persoanele neimunizate i a
tuturor cazurilor de evoluie grav i complicat a afeciunii. ns dup tratamentul doar cu chinin survin
recidive, din care cauz pentru vindecarea radical a malariei tropice rezistente la clorochina se
administreaz de obicei complexe de chinin i fansidar, metachelfin, tetraciclin sau meflochin.
Chinina sulfuric se administeaz per os cte 0,5 gX3/zi, timp de 57 zile, simultan fansidar,
metachelfin sau meflochin, 23 comprimate unimo-mentan sau cte un comprimat n decursul primelor
23 zile. Dac n localitatea dat se determin o rezisten multipl (la clorochina i la asocieri de
sulfanilamide cu pirimetamin), vindecarea radical poate fi realizat cu complexul chinin tetraciclin
(0,5 gX4/zi, timp de 7 zile).
Profilaxie. n scopul combaterii malariei i profilaxiei acesteia n rile, n care ea a fost lichidat, se
prevd aciuni contra vectorului (distrugerea narilor maturi, a larvelor i nimfelor lor) i msuri contra
agentului, care se realizeaz prin depistarea precoce i tratarea tuturor bolnavilor i purttorilor de parazii.
Persoanele, care pleac n focare endemice de malarie, vor fi supuse unui program de chimioprofilaxie
individual. Administrarea remediilor schizotrope (clorochina, amodiachina, fansidar) ncepe cu cteva zile
6
nainte de a intra n focar i continu pe tot parcursul aflrii n el, plus 4 6 sptmni dup ieirea din zona
impaludat. n scopuri chimioprofilactice se administreaz de obicei delagyl, cte 0,5 g o dat n sptmn,
amodiachina cte 0,4 g (baze) o dat n sptmn. Chimioprofilaxia realizat conform schemelor descrise
previne mbolnvirile de malarie tropica i cuart, precum i manifestrile precoce ale malariei tere i celei
de tip ovale. n zonele cu malarie tropica rezistent la clorochina se aplic fansidar sau metachelfin (se
admite sulfalen 0,5 g+cloridin 0,025 g, cte 1 comprimat o dat n sptmn). n scopul unei
chimioprofilaxii radicale a malariei tere i de tip ovale dup ieirea din focar se ordoneaz o serie de
tratament cu primachina. Din anii 70 se fac tentative de a crea vaccinuri antimalarice trivalente : fa de
sporozoii, merozoii i gametocii.
ca i n alte forme, boala debuteaz acut, cu frison i pirexie. Febra are caracter neregulat, cu transpiraie.
Unii bolnavi acuz junghi toracic i tuse, care poate fi uscat, mai rar cu expectoraie muco-purulent,
uneori cu hemoptizie. Modificrile obiective n plmni apar trziu. Aceasta se explic prin faptul c pro-
cesul inflamator ncepe n hilul pulmonar, n interiorul i n jurul bronhiilor, extinzndu-se apoi la periferii.
Sporirea n volum a ganglionilor limfatici periferici nu este caracteristic pentru aceast form a afeciunii.
Rolul principal n diagnostic revine examenului radiologie, care relev mrirea ganglionilor limfatici hilari,
paratraheali i mediastinali n incidenele oblice I i II'; ns nu mai devreme de a 7-a zi de boal. n esutul
pulmonar, pe fond de ntrire a desenului pulmonar, se constat modificri cu caracter local, segmen-tar sau
diseminat. Evoluia bolii este grav i trenant, piu la 2 luni i peste, cu tendine spre recidive i complicaii
specifice (abcese, broniectazii, pleu-rezie etc.).
Varianta bronitic, sau pseudogripal, se distinge prin evoluie uoar : temperatur subfebril,
cenestezie normal. Snt caracteristice dureri retroster-nale, tuse uscat, raluri uscate difuze n plmni.
n orice form de tularemie este posibil interesarea plmnilor i, ca complicaie a afeciunii, dezvoltarea
unei pneumonii secundare.
Lezarea tubului digestiv, forma abdominal", a fost notificat pentru prima dat de E. Polumordvinova
(1935) i G. Rudnev (1944). n aceast form a afeciunii pe prim plan apare lezarea ganglionilor limfatici
cu formare de bubon pe traiectul tubului digestiv. Clinic, boala se manifest cu cefalee, dureri n membre.
Febra este nalt, cu mici remisii. Ficatul i splina manifest exces de volum. Deseori se constat fenomene
de dispep-sie : nausee, vom, dureri abdominale, meteorism, constipaie, uneori diaree. Durerile abdominale
pot fi intensive, fiind considerate eronat drept abdomen acut". n unele cazuri se palpeaz ganglionii
limfatici mezenterici sporii n volum.
Forma generalizat evolueaz dup tipul unei infecii generale cu toxicoz manifest, uneori cu pierdere
a cunotiinei i delir, adinamie, cefalee puternic, mialgii, inapeten total. Febra cu caracter ondulant
dureaz pn la 3 sptmni i peste. Deseori apar erupii cutanate. Se constat hepato- i sple-nomegalie.
nsntoirea se produce lent. Afectul primar i limfadenita periferic n aceast form a afeciunii nu pot fi
sesizate.