Caso 072: Phillips 66, Pasadena (1989).

Por volta da 01h:00m em 23 de outubro de 1989, uma enorme exploso

destruiu boa parte da planta de polietileno da Phillips 66, em Pasadena
(subrbio de Houston), no Texas (EUA). Cerca de 85.000 m3 de material
inflamvel foi instantaneamente liberado para a atmosfera. Esta enorme
nuvem de gs entrou em ignio em menos de dois minutos. A exploso
inicial lanou detritos at 9,5 km de distncia e foram registrados
tremores de terra entre 3 e 4 graus na escala Richter nos sismgrafos da
Universidade Rice. Muitas exploses secundrias seguiram. No total, 23
vidas foram perdidas e 314 pessoas ficaram feridas. A perda financeira
foi estimada inicialmente em mais de 715 milhes de dlares.

O incndio tomou praticamente toda planta qumica.

Um dia antes do incidente, trabalhos de manuteno programada tinham comeado a

limpar trs das seis colunas de fixao de um reator. Uma empreiteira de manuteno
especializada foi contratada para realizar o trabalho. O procedimento inicial consistia
em isolar o local para que o servio fosse executado. Durante a limpeza da coluna n02
uma tubulao que estava isolada por um plugue iniciou o vazamento. Esse
plugueamento no era o procedimento correto adotado em manutenes anteriores
quando se efetuava o isolamento da linha por meio de um sistema de duplo bloqueio
ou o uso de flange cego.

Uma vlvula de esfera pneumtica era a nica forma de manter isolada, caso o plugue
no funcionasse, porm, a investigao do acidente revelou que durante o vazamento
do material inflamvel a vlvula foi acionada (abertura). Foi constatado que essa vlvula
foi aberta inadvertidamente (acidentalmente), entretanto, o procedimento de
manuteno e segurana exigia que durante servios naquele local, o suprimento de ar
da vlvula deveria ser desconectado mantendo a vlvula em posio de fechamento, ou
seja, o procedimento da empresa previa que as mangueiras de ar para as vlvulas
deveriam ser desligadas antes do trabalho de manuteno. Esta tarefa no foi realizada.

Alm disso, as vlvulas de abastecimento de ar para as mangueiras do mecanismo de

acionamento estavam na posio aberta (considerada falha grave), de modo que o ar
que fluiu livremente abrindo a vlvula durante o trabalho de manuteno.

Ao que tudo indica que o plugue da linha no "aguentou" e vazou quando a vlvula
esfera foi acionado acidentalmente.

OUTRAS FALHAS

Layout de Fbrica (Detectores de gases e entrada de ventilao)

Mau posicionamento dos detectores e entradas de ventilao dos edifcios

administrativos. A entradas de ventilao ficavam a favor do vento facilitando a entrada
de gases liberados pela planta de processo. Dessa forma, no estavam dispostas
corretamente de modo a evitar a ingesto de gases pelos funcionrios no interior dos
edifcios, no caso de um grande vazamento. Outro problema foi que alguns detectores
no foram capazes de indicar o vazamento. A localizao da sala de controle, distncias
entre plantas e rotas de escape (em especial para pessoal administrativo) foram todos
criticados e considerados como inadequados me situaes de crise (emergncia).

Autorizao de trabalho

Foi constatado desobedincia das permisses de trabalhos, tanto por funcionrios da

Phillips como da empreiteira. O descumprimento dessas permisses para trabalhar em
reas de risco, colaborou para o acidente.
 Planta de Pasadena praticamente destruda aps o incndio.

Sistema de Proteo Contra Incndio

Ausncia de testes e inspees peridicas do sistema. No havia nenhum sistema de

gua voltado exclusivamente contra incndio. A gua para o combate s chamas teve
que ser retirada do sistema de gua de processo. Este sistema foi severamente
danificado nas exploses pois as bombas de gua de combate ao incndio falharam
quando os cabos de alimentao eltrica foram danificados pelo fogo, resultando assim
na perda de presso da gua. Das trs bombas diesel de reserva para o combate a
incndios, uma estava em manuteno e outra ficou sem combustvel.

Sinais de alerta (alarme)

Foram salientados problemas quanto ao nvel sonoro do alarme de emergncia, j que

alguns funcionrios em certas partes da planta, foram incapazes de ouvir a sirene. Outro
problema foi a interrupo das comunicaes telefnicas durante o incndio, o que
dificultou a gesto da crise, pois no havia como manter o fluxo de informaes.

Em resumo, ficou evidenciado que o plano de emergncia local, o sistema de combate

a incndio e de emisso de ordem de servio foram extremamente ineficientes e foram
apontados neste caso como causas bsicas a falta de formao tcnica, incompetncia
para realizao do servio, falta de gesto e ausncia de superviso do pessoal da
operao, manuteno e segurana do trabalho. A causa imediata foi a abertura
inadvertida da vlvula esfera pneumtica.
 Fonte:

Health and Safety Executive HSE.

Lees , FP , " Preveno de Perdas nas Indstrias de Processo -

Identificao de Perigos, Avaliao e Controle, 1996.

Robert M. Bethea, Explosion and Fire at the Phillips Company Houston Chemical Complex, Pasadena,
TX.
Department Texas Tech University Lubbock, TX.
Postado por Cesar Cunha Ferreira s 08:06