El Traumatismo Craneoenceflico TCE

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica

u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa que
ocasione un dao fsico en el encfalo.

El TCE representa un grave problema de salud y es la causa ms comn de muerte

y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones econmicas
relacionadas.

Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales,

enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.

El manejo mdico actual de un TCE se enfoca en minimizar el dao secundario

optimizando la perfusin y oxigenacin cerebral y prevenir o tratar morbilidad no
neurolgica. Tiene un buen pronstico si se usan medidas teraputicas basadas en
evidencias cientficas, no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo
un reto para la medicina debido a las controversias que ha generado.

Concepto
El TCE puede definirse como cualquier lesin fsica o deterioro funcional de
contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica.
Esta definicin incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen causar
conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo
enceflico hasta el nivel vertebral de T1. La alteracin de la funcin cerebral se
define como uno de los siguientes signos clnicos:

Cualquier periodo de prdida o disminucin del nivel de conciencia.

Prdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores amnesia
retrgrada o inmediatamente posteriores del traumatismo amnesia
antergrada
 Dficits neurolgicos (astenia, prdida del equilibrio, trastornos visuales,
dispraxia paresia/pleja, prdida sensitiva, afasia, etc.)
Cualquier alteracin del estado mental al momento del traumatismo
(confusin, desorientacin, pensamiento ralentizado, etc.)
Otras evidencia de patologa cerebral que pueden incluir evidencia visual,
neurorradiolgica, o confirmacin del dao cerebral por pruebas de laboratorio.
Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:
La cabeza es golpeada por un objeto.
La cabeza golpea un objeto.
El cerebro es sometido a un movimiento de aceleracin o desaceleracin sin
un trauma directo sobre la cabeza.
Un cuerpo extrao penetra el crneo.
Fuerzas generadas por una explosin.
Otras fuerzas sin definir.

Clsicamente, la lesin traumtica del cerebro se ha definido en base a criterios

clnicos. Las modernas tcnicas de imagen como la resonancia magntica nuclear
(RMN) muestran una sensibilidad cada vez mayor.

Es posible que otros biomarcadores tiles se puedan desarrollar en el futuro.

TCE en 3D
LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurolgica diseada para
evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un
traumatismo craneoenceflico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma,
al valorar tres parmetros: Apertura ocular, Respuesta motora y Respuesta
verbal.
Actualmente es empleada en varios campos de la medicina.
La escala est compuesta por tres parmetros para evaluar: Respuesta
ocular, Motora y Verbal.

A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los

resultados se suman al final para realizar la interpretacin.

El valor ms bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1) nunca puede ser 0.El
ms alto de 15 (4 +5 +6).

Escala de coma de Glasgow (ECG/GCS)

Apertura Ocular Pts Respuesta Motora Pts Respuesta Verbal Pts
Espontnea 4 Obedece rdenes 6 Orientada 5
A la orden 3 Retira al dolor 5 Lenguaje confuso 4
Al dolor 2 Flexiona al dolor 4 Palabras inapropiadas 3
No los abre 1 Flexin anormal al dolor 3 Sonidos incomprensibles 2
Extensin al dolor 2 Ninguna 1
Ninguna 1
INTERPRETACIN
Puede aplicarse en repetidas exploraciones para realizar un seguimiento de
estado neurolgico. De acuerdo con la puntuacin obtenida, a los pacientes
se les clasifica como
Paciente normal 15
TCE leve: 14 -15
TCE moderado: 9 - 13
TCE severo: 8 de mal pronstico, requiere: Intubacin y reanimacion
inmediata...

CLASIFICACIN
Leve
En el TCE leve o concusin (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una
prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan
incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica
completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de
concentracin o memoria pasajeras.
Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso.
Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden
necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor
probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos
pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome
posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE
leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y
dificultad para la concentracin.
Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede
abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo
general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada
(TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes
requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas
urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o
intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La
recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo
de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.

Una lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede resultar en

sndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en nios y adolescentes.
Se ha asociado significativamente con resultados clnicos peores.

FISIOPATOLOGA

El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como
fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones
focales como fracturas de crneo, contusiones y hematomas como el epidurales o
subdurales. Cuando la inercia acta sobre la cabeza causa aceleracin por
traslacin o rotacin con o sin una fuerza de contacto.

Este es el caso de los latigazos que se producen cuando se frena bruscamente

un vehculo. Dado que el cerebro no est rgidamente unido al crneo, el movimiento
de traslacin por inercia del crebro en la cavidad craneal puede causar contusiones,
hematomas intracerebrales y hematomas subdurales, por impacto de la masa
enceflica con las estructuras craneales. La inercia por rotacin o angular suele
tener un efecto ms importante y puede causar dao axonal difuso. Un TCE grave
puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleracin/desaceleracin sin dao
alguno en el cuero cabelludo.

La fisiopatologa del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el dao inicial
ocurre como resultado directo del evento traumtico. La segunda fase se da por
mltiples procesos neuropatolgicos que pueden seguir de das a semanas
despus del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento neurocrtico es
intervenir de manera oportuna para evitar el dao secundario.
Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao3 8
Dao primario Dao secundario
Laceraciones del cuero cabelludo
Fracturas de crneo Hinchazn cerebral (swelling)
Contusiones y laceraciones del Dao cerebral isqumico
cerebro Dao cerebral secundario a HIC
Lesin axonal difusa o Edema cerebral
Lesiones vasculares o Hidrocefalia
Dao primario de: Enfermedad neurolgica
o Tronco cerebral progresiva
o Nervios craneales Embolismo graso
o Cuerpo calloso Infeccin
Hemorragia intracraneal
El rebote del cerebro dentro del crneo puede explicar el fenmeno de golpe-
contragolpe.

Estudios de Laboratorio y Gabinete

El laboratorio inicial debe incluir conteos hematolgicos, qumica sangunea, tiempo
de coagulacin, gasometra y anlisis de orina. De ser posible,
un screening toxicolgico para detectar una posible intoxicacin. Entre los estudios
de gabinete que pueden ser de utilidad en el diagnstico se encuentran:
Radiografa simple de crneo: que es de utilidad para localizar fracturas en
el crneo que pudiesen generar un hematoma epidural, o localizar un cuerpo
extrao dentro del crneo. Suele indicarse cuando existe contusin o laceracin de
la piel cabelluda o herida con profundidad hasta el hueso. Tiene la ventaja de ser
barata, inocua, sencilla y relativamente rpida.

Radiografa de columna cervical: que es de utilidad para verificar la

continuidad del canal vertebral y sirve como punto de partida para revelar algunas
alteraciones de la mdula espinal o tronco enceflico. Suelen indicarse cuando
existe dolor o rigidez cervical y otros factores de riesgo. Tiene la ventaja de ser
barata, sencilla y relativamente rpida, aunque puede generar complicaciones si
existe algn tipo de lesin cervical.
Tomografa computada de crneo (TAC): Este estudio es preferible a otros
porque es sensible a las lesiones traumticas que requieren intervencin
neuroquirrgica, incluyendo hemorragia aguda, aumento de la presin intracraneal
y fractura de crneo. Esta prueba se indica bajo la presencia de un factor de riesgo
o un signo de alarma. Tiene la desventaja de su elevado costo y que en algunos
casos suele requerir de un transporte del paciente a otro centro.
Resonancia magntica nuclear (RMN): Suele ser un poco ms sensible
que la TAC en detectar alteraciones pero tiene un costo demasiado elevado.
Concentracin srica de glucosa: Algunos pases lo consideran como una
rutina en pacientes con prdida de la conciencia para detectar la existencia de
hipoglucemia. Es sencilla y barata.

Pronstico
La localizacin anatmica de la lesin y la capacidad limitada del encfalo para la
reparacin funcional son los principales determinantes de las consecuencias el
traumatismo.

Ms del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow inferiores a 5 fallece

en las primeras 24 h. No obstante, varios pacientes con calificaciones ligeramente
ms elevadas y con mal pronstico inicial sobreviven. Esto indica que est
justificado ofrecer el tratamiento intensivo en la mayora de los pacientes. El TCE
tiene mejores desenlaces en personas menores de 20 aos, especialmente los
nios (la recuperacin satisfactoria de TCE grave en nios es del 55% contra 21%
en adultos). Los signos de mal pronstico en esta enfermedad son la edad
avanzada, la hipertensin intracraneal, la hipoxia, la hipotensin temprana y los
signos de herniacin cerebral.

La presin intracraneal es de pronstico si se examina el tiempo que estuvo con

valores superiores a 20 mmHg.
La respuesta fisiopatolgica del cerebro al traumatismo vara con la edad, con una
marcada vulnerabilidad y una respuesta desfavorable a los insultos en el cerebro
del anciano comparado con el cerebro del adulto joven.

Por parte de la respuesta pupilar y los movimientos oculares, la falta de reactividad

de la pupila a la luz o la presencia de anisocoria se asocian con mal pronstico. Los
pacientes con una pupila arreactiva tienen un 54% ms de probabilidades de morir
y los que tienen ambas pupilas arreactivas, un 90% Se han reportado estudios
acerca de pacientes que presentan movimientos sacdicos, movimientos
oculomotores afectados, perdida de los reflejos tectales y alteraciones
neuropsicolgicas a un ao despus del TCE.