118 HVB etiopatogenie

Etiologie.VHB face parte din familia Hepadnaviridae, virus ADN cu genomul cel mai
mic (42 nm). Virionul are capsid, anvelop extern (ag HBs), miez ce conine ADN (Ag HBc
i Ag HBe subunitate proteic a miezului), enzime.
ADN viral dublu circular, simetric, asimetric i incomplet. El are 4 gene majore:
S,C,X,P. ADN viral determin infeciozitate i are rol n replicare. AgHBs este localizat n
anvelop i circul n sg. fie n particula DANE, fie ca elem incomplet ce nu are nveli; apare
primul dup infectare la circa 4 spt. AgHBc face parte din struct. miezului unde se afl
asociat cu ADN viral; se gsete n hepatocite dar nu se gsete liber n snge. AgHBe apare
la cteva zile dup AgHBs, det. infeciozitatea sg; persistena lui peste 10 spt. = cronicizare.
ADN-polimeraza intervine n replicare i infeciozitatea HBV.
Anticorpii: Ac anti-HBs d imunitate fa de virus hepatit B i se evideniaz dup 3
luni de evoluie, formeaz complexe cu Ag specific. Ac anti-HBc apar la pacienii expui la
infecie cu VHB; nu asigur protecie, sunt prezeni la cei cu inf. persistent sau vindecai de
VHB (Ig G). Ac anti-HBe au efect protector, se gsesc la cei vindecai sau la purttorii
sntoi. Ordinea apariiei markerilor serici: AgHBs, AgHBe, ADN circulant. Vindecarea se
produce prin dispariia succesiv a ADN viral, AgHBe,AgHBs.
Patogenie.Replicarea VHB se realizeaz iniial n ficat i secundar n Mo, fibroblati,
celule splenice, pancreatice, ggl limfatici. Viremia apare n spt. 6 de la infectare i intervin
mec. imunologice. Sunt dou faze: faz permisiv (precoce cu replicare activ) i faz de
integrare n care ADN viral se integreaz n genomul celulei gazd. Rspunsul gazdei este
nespecific (complementul stimulat NK) i rspuns imun celular (activare CD4 helper i CD8
citotoxic). Simpt. iniiale sunt induse de secretia de interferon (prin mecanism de aprare) cu
apariia de complexe imune, circulante (clinic: erupii, edeme, artrite) i manifestri
extrahepatice ale VHB (GNF, poliartrit nodoas, crioglobulinemie). n infecia ac. cu VHB
apar AC anti-HBC (IgM) i cresc pe TGO, TGP serice. Imunit. umoral intervine prin sintez
de Ac anti-HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBe. Infecia se poate croniciza forme ac. sau
persistente; starea de purttor cronic este atunci cnd AgHBs persist peste 2 spt. de la
infecie i prezen de valori ridicate ale TGO ,TGP, absen ADN viral i ADN polimeraza.

119. HVB tablou clinic

-incubaia dureaz de la 4 la 28 de spt., n medie 70 de zile. Prodromul (perioada
preicteric): erupii cutanate alergice, mediate de complexe imune circulante, erupii cutanate,
urticariene, artralgii simetrice, nocturne la articulaiile mari, astenie, fenomene digestive,
vrsturi, greuri, inapeten.
- Perioada de stare (icteric) 85 % apar dup 10 zile de la debut; icterul nsoit de prurit se
instaleaz lent i dureaz circa 4 spt. cu valori ale bb. de 3 mg/dl; hepatomegalie, necroz
hepatic masiv, splenomegalie i afectare pancreatic convalescena 4-6 spt. Manifestri
extrahepatice (20%): aritmii, miocardit, erupii cutanate, vasculite hem., poliartrite.

120. HVB: forme clinice.

1. Forma anicteric cu risc de cronicizare, polinevrit, poliradiculonevrit i pot fi urmate de
starea de purttor.
2. Form autolimitat 70%, este urmat de vindecare, cu apariia de Ac anti-HBs.
3. Forme prelungite frecvente sunt de multe tipuri: form simpl (colestaz intrahepatic),
form persistent (cu evoluie de cteva luni fr cronicizare), form ondulant (cu recderi
multiple).
 4 Forme severe: hepatit fulminant, hepatit subfulminant, hepatit la gravide, hepatit la
nou-nscui.
Hepatita fulminant apare n primele 6 spt. de boal la copil i adultul tnr. Se produc
excesiv i precoce Ac anti-HBs i rezult necroz masiv hep. cu tulburri metabolice, cu
intoxicaia SNC i com endogen. Pacientul prez. icter intens cu febr, vrsturi, anorexie
meninut dup apariia icterului, tahicardie i tulburri neuropsihice cu 4 stadii (stadiul 4
nseamn com profund). Poate deceda n 10-20 de zile.
Hepatita subfulminant const n necroz hep. subacut progresiv, apare la adultul matur
n spt. 4-5 de la debut.
Hepatita la gravide. Riscul de infecie al ftului este mai mare n trim. 3 (gravida are Ag
HBe). Se pot produce avorturi spontane, nateri premature, moartea ftului n uter, nou-
nscui prematuri, malformaii congenitale (n trim. 1 de sarcin).
Hepatita la nou-nscui. Semnele de infecie i Ag HBs apar dup 2 spt. pn la 5 luni,
transaminazele nu cresc. Starea de purttor cronic de Ag Hbs este de 3-9%. n Romnia,
mai frecvent la aduli. Purttorii de Ag Hbs transmit prin snge infecia mai ales dac au i
Ag HBe pozitiv.

121.HVB complicaii.
1. infecioase: anemie hemolitic, anemie aplastic cu pancitopenie i trombocitopenie,
polinevrit, poliradiculonevrit, suprainfecii bacteriene biliare (colecistite), gastroduodenale,
PAN.
2. Funcionale: balonri abdominale, distensii biliare, insuficien hepatic acut.
3. Hepatit cronic cu evoluie spre ciroz hepatic, cu risc crescut de hepatom i carcinom
hepatocelular.

122. HVB: diagnostic i tratament

ADN viral determin infeciozitate i are rol n replicare. AgHBs este localizat n
anvelop i circul n snge fie n particula DANE, fie ca element incomplet ce nu are nveli;
apare primul dup infectare la circa 4 spt. AgHBc face parte din struct. miezului unde se afl
asociat cu ADN viral; se gsete n hepatocite dar nu se gsete liber n snge. AgHBe apare
la cteva zile dup AgHBs, determin infeciozitatea sg; persistena lui peste 10 spt. =
cronicizare. ADN-polimeraza intervine n replicare i infeciozitatea HBV.
Anticorpii: Ac anti-HBs d imunitate fa de virus hepatit B i se evideniaz dup 3
luni de evoluie, formeaz complexe cu Ag specific. Ac anti-HBc apar la pacienii expui la
infecie cu VHB; nu asigur protecie, sunt prezeni la cei cu infecie persistent sau vindecai
de VHB (Ig G). Ac anti-HBe au efect protector, se gsesc la cei vindecai sau la purttorii
sntoi. Ordinea apariiei markerilor serici: AgHBs, AgHBe, ADN circulant. Vindecarea se
produce prin dispariia succesiv a ADN viral, AgHBe, AgHBs.
Se testeaz IgM-Ac HBc; ADN-HVB; AgHBe; AcHBe; AcHDV. Daci IgM este pozitiv,
ADN-VHB detectabil, se instituie tratament cu lamivudin: 100 miligrame pe zi timp de 7
zile, apoi terapie combinat lamivudin 100 mg/ zi plus peginterferon pn la 6 luni de zile.
Lunar se evalueaz seroconversiile pentru AgHBs, AcHBs i respectiv AgHBe i Ac HBe.
Dac n acest interval apar AcHBs se oprete terapia. Dac nu apar pn la 6 luni de terapie,
atunci pacientul se va evalua ca pentru o hepatit cronic.

123. Tratamentul hepatitelor virale forme uoare i medii.

1.Interferonul alfa a fost primul medic. aprobat n hepatita cr. de etiol. viral B, are aciune
la fel cu cea a peginterferonului producnd efecte imunomodulatorii antivirale i antifibrotice.
Se folosete peginterferonul de 40 KD, adm. s.c n doz de 180 microgr./sapt, timp de 48 de
spt, att la pacienii cu AgHBe (+) ct i la pac. cu AgHBe (-).
2. Lamivudin, primul analog nucleozidic aprobat, are aciune numai antiviral, mpiedic
replicarea viral, doza este de 100mg/zi p.o. Terapia este de lung durat, se oprete ns n
mom. n care nu mai avem rsp. biochimic i virusologic fiindc se selecteaz mutante rezist.
la medicaie.
3. Adefovir al doilea analog nucleozidic inhib amplificarea ADN ; doza este de 10
miligrame pe zi, oral, timp de 48 de spt.
4. Entecavir face parte tot din clasa analogilor, inhib polimeraza viral, ntrerupe
multiplicarea viral. Doza este de 0, 5 1 mg/zi. Se administreaz oral.

124. Tratamentul formelor severe de hepatit viral.

Insuficien hepatic acut. Conduit: - repaus complet cu evitarea stimulilor dureroi, a
luminii puternice i a hipoxiei- antiedematoase cerebrale: manitol 20% 1 g/ kg 30 minute;
dexametazon nu are efect asupra HIC din hepatita fulminant- barbiturice- administrare de
glucoz 10 %- prevenirea hemorag. cu plasm proaspt congelat, concentrat plachetar,
hemostatice, sucralfat- O2- intubaie orotraheal n cazul pac. cu encefalopatrie grad 3 sau 4 -
soluii cristaloide sau coloide - antibiotice adm. precoce- de evitat: hipoglicemia, hemoragiile,
medicamentele toxice, sepsisul, dezechilibrele hidroelectrolitice i acido-bazice, hipoxia care
ar putea duce la agravarea encefalopatiei hepatice - poziia capului la aprox. 20 de grade fa
de orizontal- transplant ortotopic de ficat (suprav. la un an dup transplant este de 40-80 %)