Sunteți pe pagina 1din 7

Materialele Congresului III al Medicilor de Familie

Cardiopatia ischemic la persoanele vrstnice


*V. D. Hortolomei, V. V. Hortolomei

Department of Internal Medicine, Clinic No 3


Nicolae Testemitanu State Medical and Pharmaceutical University
38, St. Arhanghel Mihail Street, Chisinau, Republic of Moldova
*Corresponding author: +37379259516. E-mail: medintern3@usmf.md
Manuscript received March 02, 2012; revised April 30, 2012

Ischemic heart disease in elderly persons


The work described incidence, etiopathogenetical and predisposing factors, as diagnostic features of IHD in elderly patients. Are reported the basic
principles of non-drug and drug therapy in these patients.
Key words: ischemic heart disease, elderly persons, etiopathogenetical factors.


, ,
.
.
: , , .

Introducere respirator 8%, alte boli cronice nontransmisibile 9%, dereglri


Maladiile cardiovasculare cardiopatia ischemic (angina de nutriie 5%, DZ 1% i traume 8%. Datele prezentate de
pectoral, infarctul miocardic, leziunile aterosclerotice ale mio- OMS confirm mortalitatea condiionat de bolile cardiovasculare,
cardului), hipertensiunea arterial esenial, patologia cerebrovas- ndeosebi CI, s-a majorat la brbaii pn la 34 de ani cu 5-15%,
cular (ictusuri, demen .a.) sunt cteva din cauzele principale la 35-44 de ani - cu 60-75%, la 45-54 de ani - cu 16-39%, la 65-74
ale incapacitii (invaliditii) de munc i ale letalitii printre de ani - cu 5-15%. Deaceea, evidenierea cardiopatiei ischemice
populaia Moldovei, calificate ca dezastru n evoluia societii. trebuie de efectuat n perioadele precoce, ncepnd cu apariia
O mare nsemntate are studierea particularitilor evolutive acceselor (toracalgiei) anginoase pn la dezvoltarea infarctului
ale cardiopatiei ischemice (CI) n dependen de sex (brbai, miocardic.
femei) i vrsta pacienilor: tineri, maturi, i vrstnici. S-a constatat c apariia insuficienei coronariene acute i cro-
n Europa, CI ocup locul I la mortalitate, producnd cca 60% nice, uneori, nu depinde numai de gradul procesului aterosclerotic,
din totalul deceselor. Cu toate metodele diagnostice noi elaborate, deoarece exist cazuri cnd ateroscleroza coronarian pronunat
ca i sintetizarea noilor medicamente cu posibilitate de tratament nu corespunde cu simptomele clinice i chiar fr semne ale CI.
i profilaxie evidente, incidena CI rmne i pe viitor va fi n i, dimpotriv, sunt descrise cazuri de CI (infarct miocardic) pe
cretere [13]. fundalul schimbrilor morfologice minimale sau n lipsa lor, care
Problema actual vital este de a diagnostica CI n stadiile sunt depistate mai frecvent la tineri.
incipiente, pentru a preveni progresarea bolii, invaliditatea i Orice stare clinic care micoreaz aprovizionarea miocardului
mortalitatea determinat de aceast patologie cardiovascular. cu oxigen, mai ales datorit stenozrii semnificative (> 75%) a
Anume acestui scop este consacrat aceast lucrare. uneia sau a multor artere coronariene ca i spasmul coronarian,
Conform datelor prezentate [18] despre frecvena cazurilor embolia, fibroza, arterita .a. pot declana ischemia miocardic
neevideniate sau/i nenregistrate ale CI acute sunt de 20,78% cu manifestri anginoase cu dereglri de repolarizare (segmentul
printre brbai i 24,48% femei. ST-T).
n pofida succeselor contemporane n diagnosticul infarctului Mecanismul (substan specific) care stimuleaz simpaticul
miocardic (IM), problema global rmne la nivelul insuficient de aferent i iniiaz durerea toracic n-a fost identificat [6]. Cu majo-
depistare a acestei patologii. Aproape n 44 % cazuri IM rmne rarea vrstei ateroscleroza coronar capt un rol excesiv, ca factor
nediagnosticat [15, 16]. n evoluia CI. De rnd cu afectarea coronarelor la aceste persoane
Nu este clar rspndirea morbiditii IM printre persoanele se intensific evidenierea dereglrilor fiziologice, specifice vrstei
vrstnice. Conform multor date bazate pe studierea nivelurilor dup 50-60 de ani, care pot condiiona dezvoltarea complicaiilor
troponinelor n snge (biomarkeri ai miocardului) s-a constatat tromboembolice, inclusiv i a infarctului miocardic.
c printre pacienii cu angin pectoral (AP) nestabil (prin ne- Factorii predispozani spre tromboze sunt urmtorii: [24]
gativitatea creatinfosfochinazei i creatinfosfochinazei MV) o Schimbri fizico-chimice i biochimice sangvine; Schimbri
parte din ei sunt cu infarct miocardic. ale proceselor electrocinetice n vasele sangvine; Majorarea
Proporia mortalitii n Moldova (2010) conform WHO particularitilor adezive i de agregare a trombocitelor; Intensi-
(2011) constituie: BCV - 55%, cancer 14%, patologia sistemului ficarea potenialului de coagulare (hipercoagulare); Micorarea

215
Nr. 3 (327), 2012

activitii sistemului fibrinolitic; Tulburarea de reglare a sistemului Alcoolul ca factor de risc are un rol decisiv n dezvoltarea de-
de hemocoagulare; Micorarea activitii lipazei lipoproteinice; cesului subit i este direct legat de ali factori de risc, ca fumatul,
Hiperlipoprotenemia; Majorarea cantitii de proteine macro- obezitatea, sedentarismul, alimentaie abuziv i neraional. Ma-
disperse. joritatea pacienilor nu informeaz medicul despre consumul alco-
olului, deaceea acest factor de risc important rmne neidentificat.
Modificri vrstnice hemodinamice Efectul antiaterogen al vinului (mai ales rou ) este determinat
Diminuarea vitezei liniare a sngelui; ncetinirea circulaiei pa- de prezena n mare parte a poliflavonoizilor (resveratorul .a),
rietale determinat de dilatarea i sinuozitatea vaselor; ncetinirea substanelor fenolice etc. i nu de prezena alcoolului (fiind o
circulaiei capilare; Schimbri reologice sangvine. substan toxic). Sursele principale ale flavonoizilor sunt n soia,
ceap, ceai i vin.
Modificri vrstnice ale pereilor vaselor sangvine Deci, consumul etanolului determin, n general, valori tensio-
Procese vrstnice distructive i hiperplastice (scleroz nale mai mari i o rspndire crescut a HTA, CI ca i micorarea
vrstnic); Schimbri fibrinolitice ale potenialului de coagulare; efectului tratamentului antihipertensiv, antiischemic.
Inhibiia proceselor lipolitice; Dilatarea capilarelor (sinuozitate, n ultimii ani, se atest o majorare pronunat a formelor atipice
anevrisme); Micorarea rolului spasmelor arterelor coronariene ale AP, frecvena stenocardiei atipice la pacienii cu CI, confirmat
n dezvoltarea CI; Lipsa paralelismului ntre manifestrile clinice prin coronaroangiografie este de 53,3% la femei i 17,7% la brbai.
i morfologice n CI, condiionate de dezvoltarea lent a ateroscle- Sensibilitatea probelor funcionale ECG este diferit (70-90%),
rozei cu formarea circulaiei colaterale; Micorarea capacitilor deaceea pentru aprecierea bolii paralel trebuie de luat n conside-
adaptative cu diminuarea reaciilor compensatorii la cerinele raie datele tabloului clinic i cel paraclinic.
factorilor externi i interni; Cu vrsta se micoreaz intensitatea Evidenierea i descrierea formelor atipice ale anginei pectorale
reaciilor reflectoare cu diminuarea proceselor nervoase de reglare este condiionat de prezena lor frecvent n formele precoce
extracardiace; La aceti pacieni (> 60 de ani) se majoreaz rolul ale cardiopatiei ischemice sau/i n perioada preinfarctic cnd
solicitrilor fizice n stenocardie. diagnosticarea ei este de o mare valoare.
Are nsemntate n evoluia CI i cantitatea alimentaiei abun- Starea de preinfarct se confirm n cazurile cnd: apar accese
dente, meteorismul cu dilatarea gastrointestinal, ct i folosirea ale anginei pectorale, care anterior n-au fost; accesele AP devin
produselor grase, ce duc la micorarea circulaiei coronariene, mai frecvente, dect anterior. Se schimb caracterul acceselor:
hiperlipidemie, hipercolesterolemie, hipercoagularea sngelui durerea devine mai intensiv i prelungit;
(ndeosebi dup 3-5 ore de la alimentaie), deoarece produsele nitroglicerina nu acioneaz sau efectul devine slab
grase, chiar n cantiti nensemnate (consumate predominant pronunat;
noaptea) pot provoca accese de stenocardie, infarct miocardic. se schimb localizarea sau iradierea (de regul la pacient
Accesele CI adesea pot fi determinate de hipercatecolamine- accesele AP, inclusiv i iradierea este stabil);
mie n stri emoionale i fizice ncordate, hipotermie, cnd se apare AP n repaus, cnd anterior era numai stenocardia
majoreaz necesitatea n O2 de miocard, hipoxia circular i cito- de efort.
toxic provoac ischemia miocardului cu manifestri structurale Concomitent n perioada preinfarct sunt i alte acuze: surme-
i funcionale caracteristice. naj, slbiciune, apatie, dureri atipice .a. ns adesea toate acestea
Factorii psihogeni i sociali predispun spre CI. Stresurile nu sunt analizate corect i, deaceea, numai un numr nensemnat
emoionale i particularitile individuale de comportare per- de pacieni sunt internai cu stri preinfarct miocardic, la care s-a
sonal adesea ndeplinesc un rol decisiv n evoluia cardiopatiei evideniat c pe parcursul a 3-4 sptmni aveau accese atipice
ischemice. Este binecunoscut faptul c sindromul coronarian acut cu agravarea circulaiei coronariene (aceast simptomatic s-a
i infarctul miocardic frecvent se dezvolt dup traume psihice i constatat la 2/3 pacieni cu moarte subit) [12]. Simptomatica
ncordri psihoemoionale. S-a constatat c cardiopatia ischemic obiectiv a strii preinfarct este slab pronunat i se limiteaz prin
se depisteaz mai ales la persoanele, profesia crora este legat de ischemia miocardului (depresia segmentului ST-T, undele T nalte
suprancordri nervoase, cnd acutizarea bolii este determinat de ascuite, sau invers nivelarea i chiar inversia undelor T), care se
suprancordri neadecvate, care depesc posibilitile circulaiei atest nu la toi pacienii cu sindrom preinfarct.
coronariene. Diagnosticul strii preinfarct se argumenteaz prin aprecierea
Unul din cel mai importani factori de risc ai CI l prezint corect a acuzelor i datelor anamnezice. Aceste cazuri sunt dese n
hiperlipidemiile (creterea colesterolului sau i a trigliceridelor, practica medicilor din policlinici. Este necesar de tiut c infarctul
comparativ cu valorile normale), de care n mare parte depinde miocardic a ntinerit i poate alege persoane care activeaz fizic
morbiditatea i mortalitatea cardiovascular, cerebral, renal i i n unele cazuri evoluia lui este atipic.
a altor leziuni vasculare.
n RM s-a constatat c 32,5% din populaia rural prezint Cardiopatia ischemic la vrstnici
hipercolesterolemie, iar 13,9% aveau niveluri reduse de HDL La vrstnici se dezvolt un grad moderat de hipertrofie a VS,
colesterol (M. Popovici .a., 2006). legat de majorarea permanent a impendanei de ejecie. Aceasta
Alcoolul este considerat de multe veacuri drept o substan se asociaz prin micorarea cantitii de miocite cu majorarea
cu efecte tmduitoare i la ntrebuinare se ureaz sntate, ns cantitii de colagen interstiial. Se deregleaz funcia diastolic a
. M. (1860) a dovedit, c alcoolul are o aciune toxic VS cu o scdere a umplerii precoce.
asupra sistemului nervos central, sngelui, metabolismului gazos. Modificrile morfofuncionale cardiovasculare la vrstinci:
Ateroscleroza se dezvolt la persoanele care consum alcool creterea masei (prin exces mare de colagen) contribuie ca inima
n vrst de pn la 30 de ani la 75%, 31-40 de ani la 94,3% i s fie mai sensibil la ischemie care se manifest prin dispnee i
dup 40 de ani la 95,7% cazuri. chiar edem pulmonar.

216
Materialele Congresului III al Medicilor de Familie

Evoluia CI, inclusiv a AP i a IM la vrstnici depinde, n mare ventriculare au o sensibilitate i specificitate redus pentru CI, n
parte, de comobiditatea care este frecvent la aceti pacieni ce lipsa altor dovezi pentru cardiopatia ischemic.
necesit corijarea tratamentului. Bronhopneumopatia cronic O sensibilitate i specificitate de 88% i, respectiv, de 82 %
obstructiv cu insuficien respiratorie se evideniaz mai des prezint rolul EcoCG Doppler de repaus n evidenierea deregl-
la brbai i decurge cu ascidoz respiratorie. n aceast direcie rilor funcionale globale ale VS, anomalii de cinetic parietal i
folosirea digitalelor predispun spre aritmii, pe cnd diureticele valvulare ca i ale disfunciei diastolice.
pot agrava hipoxemia prin alterarea raportului ventilaie/perfuzie. Probele de efort efectuate vrstnicilor (folosirea bicicletei
Folosirea betablocantelor (ndeosebi neselective) pot iniia i ac- ergometrice, covorului rulant) reprezint adesea multe probleme,
centua bronhospasmul. Bolile renale i urinare pot s se asocieze deoarece aceti pacieni nu le pot efectua din cauza slbiciunii
cu insuficiena renal, cu reducerea nsemnat a eliminrii me- musculare i dispneei. Rezultatul pozitiv confirm CI, pe cnd cel
dicamentelor folosite n tratamentul patologiei cardiovasculare. negativ nu exclude aceast patologie.
Tulburrile endocrine la vrstnici n hipertireoidie poate fi Astfel, folosind testele farmacologice de stres (dipiridamol, do-
pricina fibrilaiei arteriale, tahicardii permanente, iar hipotireo- butamin) asociate cu ecocardiografia sau/i scintigrafia imagistic
dia predispune la edeme, revrsate pericardice, pleurale, ct i la de perfuzie pot dispune de informaii preioase pentru a decide
intolerana digitalelor. efectuarea unui tratament medicamentos sau chirurgical [3].
Anemiile mai des provocate de sngerri digestive i renale Evoluia infarctului miocardic la pacienii vrstnici are multe
asociate cu dificit de fier pot fi un factor agravant n CI. particulariti, condiionate n mare parte, de micorarea re-
Eficiena tratamentului de durat la pacieniei vrstnici este activitii organismului. Cu vrsta, se micoreaz sensibilitatea
redus, determinat de urmtorii factori: aparatului receptor la captarea i transmiterea datelor informative
Depresia fiind frecvent la aceti pacieni, necesit un trata- spre SNC. CI se dezvolt la aceste persoane pe fundalul leziunilor
ment antidepresiv. cronice ale sistemului coronarian i miocard. Manifestrile clinice
Alterarea intelectului face dificil efectuarea tratamentului. ale CI sunt rare, adesea slab pronunate, cu durat mare sau atipice,
n aceste cazuri cantitatea de medicamente trebuie s fie ct mai condiionate de epuizarea sistemelor fiziologice ale organismului.
redus i, n unele cazuri, sub supravegherea altor persoane. Anume micorarea reactivitii la mbtrnirea organismului este
Cu vrsta multe medicamente provoac mai des efecte adverse, baza simptomelor clinice slab pronunate i neclare, care mpiedic
deaceea la pacienii btrni medicamentele i dozele trebuie s cu mult verificarea diagnosticului.
fie administrate conform farmacocineticii i farmacodinamicii De rnd cu frecvena nalt a formelor atipice, inclusiv a
acestora [3]. formelor asimptomatice ale IM, apar frecvent la vrstnici diferite
Particularitile farmacocinetice i farmacodinamice la pa- complicaii grave, cum ar fi: insuficiena cardiac acut, ocul
cienii cu vrst naintat i senil la unii sunt similare, pe cnd cardiogen, aritmii, tulburri tranzitorii ale circulaiei cerebrale
la alii exist modificri semnificative, deaceea dozele iniiale pn la ictus .a.
trebuie s fie mici, cu majorarea lor mai lent i respectarea strict Conform datelor prezentate de [24] evoluia atipic a IM cu
a instruciilor oficiale prevzute acestui remediu, pentru a evita dureri nensemnate ori lipsa lor, dar cu dese stri astmatice, se
(micora) riscurile efectelor adverse. ntlnesc n vrsta de pn la 60 de ani n 3,8%, la pacienii cu
vrsta naintat (60-74 de ani) n 12,2% i a pacienii cu vrsta
Particularitile diagnostice ale CI la vrstnici: mai mare de 74 de ani n 24,8% cazuri.
1. Prezena formelor asimptomatice mai frecvente, fa de Aritmiile s-au evideniat n IM la pacienii cu vrst medie n
aduli. 12,3% cazuri, la vrstnici i btrni corespunztor n 23,2% i
2. Apariia mai rar a durerilor coronariene. 26,1%, iar dereglri de conductibilitate n aceste trei grupuri s-au
3. Dispneea, ca i accesele de astm cardiac, cu sau fr edem atestat corespunztor n 11,4%, 26% i 35,6% cazuri.
pulmonar, sunt adesea consecina episoadelor ischemice
cu agravarea disfunciei diastolice preexistente. Particularitile tabloului clinic n CI la pacienii vrstnici
4. Evidenierea diminurii zgomotului I la apex cu accentua- Evidenierea acceselor stenocardice n infarct miocardic re-
rea zgomotolui II pe aort i sufluri sistolice ce confirm prezint mari dificulti determinate de evoluia adesea atipic
indiscutabil CI, fiind produse de schimbri degenerative a acestora:
ale valvulelor mitrale i aortice nelegate direct de CI. To- 1. Debutul lent cu stri emoionale slab pronunate i durat
tui, n evidenierea acestora, ndeosebi confirmate prin mare. Adesea aceste accese sunt de durat mai mare dect la pa-
modificri specifice ECG, radiologice, ultrasonore i date cienii de vrst medie i mai frecvente, nefiind legate de emoii,
subiective crete suspiciunea de CI. de eforturi fizice, ca o manifestare a insuficienei coronariene
Blocul de ramur stng este, de regul, o manifestare a CI, ca pronunate.
i o suspiciune important a leziunii multivasculare cu dereglri 2. n vrstele discutate sunt frecvente formele indolore ale
funcionale ale VS. Pe cnd blocul de ramur dreapt, n lipsa unei stenocardiei, care n unele cazuri se evideniaz prin senzaii de
leziuni cardiace ischemice, nu trebuie de considerat cu siguran apsare, dureri slabe, scitoare retrosternale; n forma gastralgic
c confirm CI. poate simula acutizarea (chiar perforaia) ulcerului gastric i a
ECG de repaus are o sensibilitate i specificitate redus n duodenului, rareori cu dureri n regiunea hipogastric. Iat de
aprecierea CI la vrstnici n special evidenierea tulburrilor de re- ce n concretizarea stenocardiei este necesar de stabilit cnd apar
polarizare ST-T, care au o prevalen la populaia general de 8,5% aceste senzaii la emoii, eforturi fizice, dup alimentaie (cafea,
la brbai i de 7,7% la femei, fiind n cretere cu vrsta. Acestea ciocolat .a.) de durat mic cu jugularea lor n repaus sau sub
duc la o apreciere dificil a lor la persoanele vrstnice fr dovezi aciunea coronaroliticelor.
simptomatice i paraclinice a CI. Iar depistarea extrasistoliilor 3. n orice localizare a durerilor toracice, partea cervical i,

217
Nr. 3 (327), 2012

ndeosebi, n umrul stng eforturile medicului trebuie s fie realizate anterior (de rnd cu analiza datelor clinice i paraclinice
ndreptate spre evidenierea dereglrilor coronariene, care n n dinamic).
unele cazuri apar sub form pronunat de dispnee (n hipoxia n descrierea ECG la pacienii vrstnici cu infarct miocardic
miocardului, hemocoagulare, tulburri metabolice). se evideniaz trei tipuri de schimbri ECG [8].
4. Uneori CI, accesele anginoase trebuie s fie difereniate 1. Supradenivelarea semnificativ a segmentului ST n primele
de osteocondroz, spondiloartroz vertebral cu dureri toracice, zile, cu micorarea i inversarea undei T, dilatarea undei Q sau apa-
articulare, ndeosebi, n articulaia humeral stng, spaiile inter- riia undei QS n necroza transmural, unde T foarte nalte se pot
costale, n regiunea cartilajelor coastelor n locurile de jonciune nregistra n primele ore dup dezvoltarea infarctului miocardic.
cu sternul; Aceste schimbri se consider, dup prerea autorului clasice i
5. Pentru a argumenta CI e necesar de difereniat aceste date cu caracteristice, cu toate c, posibil, s nu fie mai des nregistrate.
simptomele tipice ale stenocardiei. Manifestrile slab pronunate 2. Al doilea tip ECG se prezint prin inversia undei T fr
atipice pot fi jugulate cu analgezice, ce duc n eroare pe pacieni schimbri ale complexului QRS, ceea ce confirm c nu s-a dez-
i chiar pe medici, precum c aceste simptome sunt apreciate ca voltat pe deplin infarctul transmural. n debut se supradeniveleaz
o nevralgie local. segmentul S-T, care se schimb cu unda T pronunat negativ n
Frecvena mai nalt a manifestrilor atipice n cardiopatia cteva derivaii care, de asemena, poate confirma prezena infarc-
ischemic la pacienii vrstnici este, posibil, determinat de degen- tului miocardic subepicardial, cu lezarea peretelui anterior i lateral
erarea elementelor nervoase n miocard n prezena insuficienei al ventriculului stng. Aceste schimbri ale undelor T (pronunat
coronariene. Concomitent se micoreaz i sensibilitatea recep- negative) pot s se pstreze timp de cteva sptmni i luni.
torilor, ce efectueaz transmiterea informaiei ctre SNC. Este 3. Al treilea tip de schimbri ECG subdenivelarea progresiv a
demonstrat c senzaiile dureroase n angina pectoral nu apar segmentului ST (> 1-2 mm). De asemenea se atest inversia undei
n ischemia lent a miocardului, n reaciile vasomotore slabe i T n derivaiile de la extremiti i toracice. Aceste schimbri sunt
n micorarea metabolismului miocardic, ce caracterizeaz inima posibile n infarctul miocardic subendocardial.
aterosclerotic la persoanele n vrst naintat i senil. La pacienii vrstnici majorarea leucocitelor i VSH sunt mai
Astfel, evidenierea anginei pectorale, inclusiv i a infarctului slab pronunate dect la pacienii tineri, ca i majorarea t (tempe-
miocardic la pacienii cu vrsta naintat i senil, ndeosebi, la raturii). O mare nsemntate o are majorarea activitii fermenilor
astenici, necesit efectuarea diagnozei difereniate. (n 85-90% cazuri) AST, ALT, LDH, creatrinfosfochinazei .a.
La o categorie de pacieni vrstnici apariia brusc a zgomotului Aceste date au o mare pondere n verificarea infarctului miocardic,
n urechi, slbiciunii pronunate, dezorientrii pe fundalul strii comparativ cu datele ECG (care confirm aceast patologie numai
anterioare satisfctoare, poate fi un semn al infarctului miocardic. n 50-65% cazuri) [24, 25].
Insuficiena circulaiei cerebrale este cauzat n asemenea cazuri
de micorarea debitului cardiac, tonusului vaselor n prezena Tratamentul anginei pectorale stabile la persoanele
aterosclerozei (de grad divers) a vaselor cerebrale. i invers: dez- vrstnice
voltarea infarctului miocardic poate surveni ca o complicaie a - Interzicerea fumatului i consumului de alcool.
ictusului cerebral cu micorarea pronunat a tensiunii arteriale. - Reducerea TA sub 140/90 mmHg, treptat pentru c redu-
Determinarea CI, infarctului miocardic la persoanele vrstnice cerea ei brusc poate agrava AP.
este mai dificil, comparativ cu cele de vrsta medie nu numai - Pacienilor vrstnici fr CI, dar cu hipercolesterolemie li se
c au o evoluie fercvent atipic, cu simptome slab pronunate recomand msuri dietetice.
i cu apariia unor noi simptome, condiionate de schimbri Pe cnd, bolnavilor cu CI, ndeosebi cei care au suportat in-
patologice multiple ale organismului, dar i de particularitile farct miocardic sau angin instabil li se recomad i tratament
electrocardiografice. cu hipolipemiante, asemntor ca la aduli.
Chiar i la persoanele sntoase vrstnice ECG are urmtoa- Tratamentul fiecrui pacient trebuie evaluat individual, n
rele particulariti: se alungete intervalul P-Q (pn la 0,2-0,22 dependen de scopurile i perspectiva eficienei acestuia prin
sec), se micoreaz unda P n derivaiile standarde i toracice. Cu prevenirea IMA i a decesului prematur de cauz cardiovascular
vrsta se majoreaz devierea spre stnga a ECG, se micoreaz (ischemie, tromboze).
amplituda QRS i, ndeosebi, a undei T, ca devieri fiziologice ale Fiecare plan de tratament trebuie s cuprind [9]: Informarea
ECG la persoanele cu vrst naintat i senil se constat dinri i linitirea pacienilor; Identificarea i tratarea condiiilor agravan-
nepronunate ale undelor i dilatri moderate ale complexului te; Adaptarea activitii; Tratamentul factorilor de risc reducnd
QRS; frecvent se ntlnete bloc de ram drept al peducului atrio- circumstanele de apariie a consecinelor adverse coronariene;
ventricular. Terapia medicamentoas pentru angin; Considerarea revascu-
Schimbrile ECG capt un caracter mai intensiv n ateroscle- larizrii mecanice.
roza pronunat a vaselor coronariene i a miocardului. Totodat, Pentru prevenirea aterosclerozei trebuie de respectat factorii
mai intensiv, comparativ cu persoanele sntoase, de aceeai dietetici.
vrst: se deviaz axa electric spre stnga, se micoreaz voltajul Este foarte important de menionat c folosirea doar a unor
undelor, mai ales T n derivaiile I, AVL i toracice stngi. Apar suplimente de vitamine i microelemente n preparate comerciale
unde T bifazice n aceleai derivaii, cu subdenivelarea segmentului nu nlocuiete dieta hipolipidic.
ST n derivaiile toracice stngi. Este mai pronunat ncetinirea Nivelul nalt de colesterol poate fi redus prin respectarea dietei
conductibilitii intraventriculare (dilatarea complexului QRS cu i remedii medicamentoase speciale.
dese dinri ale undelor). Respectarea factorilor dietetici prevede: Reducerea
n prezena acestor schimbri, argumentarea diagnosticului se considerabil a grsimilor saturate; nlocuirea grsimilor saturate
efectueaz prin compararea datelor ECG ale pacientului cu cele cu cele nesaturate, predominant mononesaturate; Consum de

218
Materialele Congresului III al Medicilor de Familie

pete; Consum crescut de legume, fructe, verdeuri i produse exagerat de dulciuri, grsimi, aport caloric crescut, ceea ce necesit
cerealiere integrale. i un tratament psihologic.
Esena de baz a acestei diete const n reglarea consumului de
grsimi n diet (cantitativ i calitativ), care conform multiplelor Exerciii fizice n tratamentul CI
recomandri este eficient, ndeosebi la persoanele cu risc nalt Este dovedit c efortul fizic bine suportat la aer curat (mersul
de patologie cardiovascular. pe jos, printr-un parc din apropierea casei, timp de 20 min, de
Fibrele alimentare rezistente la aciunea enzimelor digestive 4-5 ori pe sptmn, reduce riscul de deces prematur cu 25%,
cum ar fi: celuloza, hemiceluloza, lignina, pectina, care se conin n la prelungirea plimbrii pn la 40 de min riscul scade cu 38%
legume (fasole), verdeuri (spanac), fructe (mere, portocale, prune, [13]. Controlul asupra suportrii efortului fizic se efectueaz la
struguri) i cereale (ovs, porumb, pine integral). Acestea sunt nceput, de medic, ulterior de sine stttor (respectnd indicaiile
recomandate n dieta cu coninut de fibre alimentare, preferabil medicului). Dac n timpul sau dup aplicarea efortului fizic apar
din surse naturale [17]. dureri cardiace, dispnee, palpitaii cardiace (ndeosebi aritmie,
Unele substane vegetale cu coninut de sulf, n special, usturo- tahicardie sau bradicardie, oboseal sau scade performana etc.)
iul i ceapa au un efect potenial de a reduce nivelul colesterolului aceste eforturi fizice se consider exagerate i necesit a fi anulate
(lipidelor) plasmatic, TA cu efecte antioxidante, antiplachetare i sau corectate de medic.
fibrinolitice, mai ales, printre persoanele cu hipercolesterolemie Este important ca n timpul exerciiilor fizice persoanele s-
moderat. i protejeze extremitile, chiar i faa, de o rcire uoar, care
Reducerea consumului de zahr se datoreaz aportului caloric. favorizeaz la unii pacieni creterea TA pe parcursul edinei sau
Se recomand limitarea aportului de NaCl la 6 gr/zi, care are efect dup terminarea ei. S-a constatat c cei care decedeaz n timpul
pozitiv n geneza HTA, cu toate c aportul maxim de sodiu depinde sau imediat dup efectuarea unor exerciii fizice foarte solicitate
n mare parte de sensibilitatea individual. sunt, de obicei, mbrcai foarte sumar, ceea ce dispune la rcirea
Efect antiinflamator n diferite boli cronice netransmisibile au extremitilor cu supranclzirea trunchiului, chiar i vara. Iar
acizii grai omega 3, fibre, vitaminele E i C, -caroten, magneziu contrastul exagerat dintre temperaturile sngelui poate provoca
(P. Caviacchia .a., 2009). o aritmie cardiac fatal.
Repartizarea alimentaiei (n plan informativ pentru populaie) Aplicarea concomitent i a exerciiilor de respiraie preponderent
n concordan cu recomandrile Ghidului Alimentaiei, 2010 se diafragmar au un efect benefic micoreaz TA i frecvena cardi-
recomand alimente cum ar fi: fructe, zaharuri, proteine i lactate ac, care se poate efectua n poziie eznd sau ortostatic.
degresate. Ap potabil 1,5 2 l/zi. Este bine de efectuat zilnic exerciii de respiraie diafragmar de
Consumul de alcool, conform datelor [5] pe plan mondial mai multe ori. De rnd cu gimnastica de respiraie, un rol enorm l
constituie 6,1 l alcool pur, iar n Moldova 18,22 l alcool pur de au exerciiile izometrice, care sunt efective pentru micorarea TA.
fiecare persoan pe an. Alergatul lent pe loc i mersul dozat sunt de asemenea eficiente, cu
Modificrile stilului de via duc la reducerea riscului de deces condiia s nu devin stresante (prea intensive).
prin interzicerea fumatului cu 35%, susinerea activitii fizice cu Persoanelor vrstnice li se recomand mersul i velo-antrena-
25%, consum moderat de alcool cu 20% i prin modificri n mentul slab intensiv sub controlul frecvenei cardiace, TA.
diet cu 45%.
Studierea factorilor de risc n IM a stabilit dependen dintre Cuparea durerii n regiunea cardiac
primul IM acut i: tabagism, lipide duntoare, HTA, DZ, obezitate Gimnastica curativ pregtete vasele spre dilatare i contrac-
(ndeosebi abdominal), diet necorijat, activitate fizic redus tare, scoate senzaiile de durere, majoreaz cantitatea capilarelor
i factori psihosociali (mai ales negativi). active.
n concluzie: dieta explic > 50% de infarct miocardic. Prima aciune curativ n dureri cardiace este relaxarea. De
S-a confirmat c pilonii sntii sunt: alimentaia, activitatea exemplu, la trezire avei senzaii neplcute n piept. n primul rnd
fizic, stop fumatul i stop alcoolul. ocupai o poziie comod i relaxai corpul. Sau ai scris, timp
Printre bolile cronice netransmisibile principale: BCV, cancer, ndelungat, ai ezut nclinat spre mas. Lsai stiloul, lsai-v
DZ tip II, bronhopneumopatiile obstructive cronice sunt depen- spre speteaza scaunului, dezlegai centura, cravata i relaxai cor-
dente de factorii de risc comuni: tabagism, alimentaie necorijat, pul. n cazurile dac v aflai n mers, oprii-v, eliberai minile
inactivitate fizic i folosirea alcoolului, care pot fi prevenii: BCV i, balansndu-le n jos, relaxai-le. Relaxarea reflectoric scoate
80%, AVC (accidente vasculare cerebrale 80%, DZ tip II 80% spasmele vaselor sangvine, ale organelor, n aa fel se amelioreaz
i cancer 40%. torentul sngelui.
Rolul medicului (mai ales medicului de familie) n realizarea A doua aciune curativ respiraie linitit (mic). Efectuai
modificrilor terapeutice ale stilului de via, determinate de 1-2 respiraii mici (inspir, expir, pauz), uoare, fr eforturi.
recomandrile Ghidurilor practice (privind alimentaia) elabo- A treia aciune curativ netezirea pieptului. Cu palma minii
rate pentru boli cronice (inclusiv i BCV) const n nregistrarea drepte netezii uor pieptul de la dreapta spre stnga. Trei-cinci
regulat a IMC, monitorizarea sistematic a masei corporale i neteziri, numrnd cu voce unu, doi, trei. Lsai minile n jos i
obiceiurilor legate de stilul de via, oferirea recomandrilor n relaxai-v.
privina eforturilor fizice, respectarea alimentaiei corijate, ca i A patra aciune curativ respiraie n volum deplin, cnd
n efectuarea msurilor ndreptate spre scderea ponderal (n durerea (senzaiile neplcute) au disprut i v simii mai bine.
supraponderabilitate). Micai minile n pri inspir, lsai minile liber n jos expir,
Astfel, un rol major n reducerea riscului CI l are micorarea pauz. Repetai din nou expir, inspir, pauz.
aportului de grsimi alimentare (mai ales saturate), a greutii Complex de exerciii: Relaxai-v, ocupai o poziie comod
corporale, a aportului de sare, ct i a strilor afective, consumul a corpului, 5-10 sec.; Respiraie mic n aceeai poziie; Netezirea

219
Nr. 3 (327), 2012

pieptului din dreapta spre stnga; Respiraie mic, relaxai minile meninerea ei, ceea ce face posibil micorarea ei ulterioar.
n jos 5-10 sec.; Respiraie n volum deplin, 2-3 ori; Netezirea Interzicerea fumatului, alcoolului.
pieptului n diferite direcii (vertical-orizontal, fr efort, uurel, Controlul TA pentru a obine nivelul ei < 140/90 mm Hg, iar
lsai minile n jos, respirai); Cu degetele minii drepte micai la diabetici sau cu boal renal cronic < 130/80 mm Hg.
de la stern spre umr i invers. Schimbai mna i direcia. Lsai
minile n jos, respirai; Palma minii drepte fixai-o pe piept partea Tratament medicamentos
stng i efectuai micri n cerc i invers. Repetai i cu mna Terapie cu b-blocani. n tratamentul stenocardiei de rnd
stng. Lsai minile n jos, respirai. Cnd accesele anginoase cu nitraii n practica geriatric se recomand -adrenoblocantele
nu se repet timp de 2-3 sptmni, efectuai acest complex de (metoprolol, atenolol, nebivolol .a.), care micoreaz necesitatea
exerciii mai rar 1-2 ori pe sptmn. miocardului n oxigen prin micorarea influenei simpatice asupra
Baza terapiei medicamentoase a anginei pectorale sunt nitraii, inimii cu proprieti antihipertensive, antiaritmice, antianginale cu
adrenoblocantele i preparatele grupei digitale. Este efectiv aciune inotrop-, batmotrop-, dromotrop- i cronotrop- negativ.
combinarea lor. Aceste preparate reduc numrul i intensitatea crizelor anginale,
Nitroglicerina este cel mai efectiv preparat, cnd este indicat n cresc tolerana la eforturi fizice. Reduc mortalitatea de infarct
debutul acceselor anginei pectorale, deoarece folosirea lui necesit miocardic datorit limitrii zonei necrotice i prevenirii aritmiilor
mai trziu majorarea dozei. Nitroglicerina nu numai ntrerupe ac- ventriculare fatale.
cesele anginoase, dar i previne dezvoltarea infarctului miocardic. Aceste preparate se indic n doze minime pentru a preveni
Se recomand de folosit acest preparat naintea eforturilor mari bradicardia. Deaceea, nu se recomand n blocade A-V, bloc sino-
fizice i emoionale. atrial, bradicardie, astm bronic, hipotensiune arterial sistolic
Nitroglicerina are efecte adverse: cefalee sever, hipotensiune sub 100 mm Hg.
ortostatic, nroirea feei i gtului determinate de dilatarea vase- IECA reduce semnificativ mortalitatea. Se recomand la toi
lor, ct i uscciunea gurii, tulburri vizuale, grea, vome, erupii pacienii cu disfuncia i/sau cu reducerea fraciei de ejecie
cutanate, febr, convulsii. a ventriculului stng FE a VS < 40%, ca i n tratamentul
n tratamentul pacienilor cu vrst naintat i senil, cu pacienilor cu diabet zaharat, HTA i boala renal cronic.
insuficien coronarian este necesar de supravegheat nivelul Blocani ai receptorilor de angiotensin se folosesc la paci-
tensiunii arteriale. Deoarece la bolnavii cu ateroscleroza artere- enii cu intoleran la IECA sau n combinaie cu acetia. De
lor coronariene, sau/i cerebrale micorarea TA poate duce la asemenea, pot fi utilizai n insuficiena cardiac sau infarct
insuficiena circulaiei sangvine (cerebrale i a altor organe). Iar miocardic cu FE a VS < 40%.
la folosirea hipotensivelor (inclusiv a nitroglicerinei) trebuie s Antagonitii receptorilor de aldosteron
se in cont de faptul ca TA s nu s se micoreze brusc, ce poate Se recomand spironolactona sau eplerenona pacienilor cu
dezvolta insuficien vascular acut (lipotimii, sincope). Pentru post-IM, care au fost tratai cu IECA i b-blocante cu FE a VS <
a preveni aceasta bolnavul trebuie s fie n poziie orizontal i, la 40%. Se folosesc n diabet zahart i insuficien cardiac n lipsa
necesitate, se recomand pacienilor cu stenocardie cu micorarea dereglrilor renale semnificative sau n hiperpotasemiei [4].
TA folosirea s. c. a cordiaminei, mezatonei. Modificarea profilului lipidic: se recomand la toi paci-
Pentru ameliorarea circulaiei coronariene se recomand enii cu disfuncia ventricului stng. Duce la ameliorarea
nitrai cu o perioad de aciune mare formele retard (kardiket, prognosticului.
sustac, nitrong, isosorbid mononitrat . a.)
Validolul, ntrebuinat adesea n accesele de stenocardie, aci- ibliografie
oneaz n debut reflectoric peste 2-3 min, pn la absorbia sub- 1. Angina pectoral stabil Protocol clinic naional. Chiinu, 2009.
lingual, deci dac durerea nu dispare, preparatul nu este efectiv. 2. Botnaru V. Boli cardiovasculare. Chiinu, 2004.
Validol. Are efect reflectoric cu aciune vasodilatatoare (dilat 3. Cristodorescu R. Fiziopatologia aparatului cardiovascular la vrstnici.
Bolile cardiovasculare la btrni. Tratat de cardiologie, 2003.
vasele coronare n mod reflex) i sedativ asupra sistemului nervos
4. Ghidul farmacoterapeutic. Chiinu, 2010.
central. 5. Ghidul Alimentaiei. SUA, 2010.
Se indic perlingual n angin pectoral, nevroze, isterii, ct i 6. Grib Liviu. Sindromul metabolic: consideraii patogenetice, clinice i
antivomitant n rul de micare (mare, avion etc.). Se folosete de diagnostice (monografie). Chiinu, 2010;166.
cteva ori pe zi sau la necesitate. Se produce sub form de compri- 7. WHO World Health. Report. 2011.
mate 60 mg. Efecte adverse: grea, lacrimaie, ameeli. Se pstreaz 8. Harris R. . : , 1982;108-
109.
la loc uscat i rcoros. Se elibereaz fr prescripie medical.
9. Harrison. Principiile Medicinei Interne. 2001.
Profilaxia i tratamentul CI include: 10. Hortolomei VD. Astenia neurocirculatorie (monografie). Chiinu:
Respectarea stilului de via sntos. tiina, 1996.
Respectarea dietei: consum sistematic de fructe i legume, cu 11. Hortolomei Valerian, Hortolomei Valeriu. Hipotensiunile arteriale (mo-
nografie). Chiinu, 2008.
coninutul de sare 10 g i reducerea aportului de grsimi
12. Hortolomei Valerian, Hortolomei Valeriu. Hipertensiunea arterial la
saturate. adult. Hipertensiunea arterial n evoluia sarcinii. Chiinu, 2010.
Activitate fizic sistematic, 30 de minute mers zilnic, de cel 13. Hortolomei Valerian, Hortolomei Valeriu. Angina pectoral stabil.
puin 5 ori/sptmn cu program supravegheat de medic Chiinu, 2011.
n cazurile pacienilor cu risc nalt. 14. Popovici Ion, Popovici Mihai. Realizrile i perspectivele cardiologiei
Reducerea greutii cu inta atingerii MC < 25 kg/m2 sau intervenionale n Republica Moldova. Materialele Conferinei Naio-
nale n Medicina Intern n Rep. Moldova cu participare internaional.
a circumferinei abdominale < 102 cm la B i < 88 cm Sntate public, economie i management n medicin. Chiinu, 2011.
la F. Iniial se reduce cu 10 % din greutatea anterioar i 15. eifer SE, Gersh BJ, Yanez ND, et.al. Prevalence, predisposing factors,

220
Materialele Congresului III al Medicilor de Familie

and prognosis of clinically unrecognized myocardial infarction in the 21. . . : .


elderly. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;35:119-129. 1982;108-109.
16. eifer SE, Manollo TA, Gersh BJ. Unrecognized myocardial infarction. 22. , . . : , 1981.
Ann. Intern. Med. 2001;135:801-811. 23. , , . -
17. Zdrenghea D, Videan G, Pop D. Cardiologie preventiv. Cluj-Napoca,
2003. .
18. . (14-16 1991). , 1991;383.
. . 2010;8:31-35. 24. , . . :
19. . . . , 1982.
: , 2009. 25. . . :
20. , . . , 1977.
: , 1980.

Depistarea tardiv a tuberculozei pulmonare la etapa actual


C. Iavorschi, *O Emelianov, V. Bolotnicov, A. Brumaru, N. Chipric

Institute of phthisiopneumology Chiril Draganiuc


13 Constantin Varnav street, Chisinau, Republic of Moldova
*Corresponding author: +373 22 899001, + 373 22 899023. E-mail: emelianov1953@mail.ru
Manuscript received March 02 2012; revised April 30, 2012

Late detection of pulmonary tuberculosis in the actual stage


Key words: tuberculosis, late diagnoses.

: , .

Introducere alctuit 62,7% (64 din 102), n raionul Clrai 56,8% (46 din
n prezent depistarea tuberculozei se efectueaz, de regul, 81), n raionul Ialoveni 56,0% (47 din 84). Printre bolnavi tardiv
la simptomatici, prin adresare. S-a majorat numrul cazurilor de depistai, brbai au fost 77,7%, femei 22,3%. Printre bolnavii
tuberculoz tardiv depistat, care influeneaz negativ prognoza depistai la timp, brbai au fost 64,4%, femei 35,6%. n grupul
bolii. n acelai timp, nu este determinat definiia contemporan bolnavilor depistai la timp femeile au fost de 1,6 ori mai multe.
depistarea tuberculozei tardive. Nu este clar rolul acestor cazuri Majoritatea bolnavilor n ambele grupuri erau n vrst apt de
n insuccesul tratamentului i mortalitatea prin tuberculoz. Este munc. Din numrul total al bolnavilor tardiv depistai 120 (76,4%)
necesar de determinat frecvena cazurilor tardiv depistate de n-au fost angajai n cmpul muncii, printre bolnavii depistai la
tuberculoz, ineficacitatea tratamentului i de elaborat un sistem timp 84 (63,5%), de 1,2 ori mai mic. A fost determinat modul
perfecionat n depistarea i organizarea tratamentului. Metodele de ndreptare a bolnavilor tardiv depistai i depistai la timp n
perfecionate ale depistrii bolnavilor cu tuberculoz pulmonar, cabinetele antituberculoase. Majoritatea bolnavilor tardiv depistai
reducerea erorilor n diagnosticarea i organizarea chimioterapiei (85,3%) au fost depistai prin adresare (adresarea la medicul de
adecvate vor permite ridicarea eficacitii tratamentului i mico- familie, ali specialiti, adresarea direct). Printre bolnavii depis-
rarea mortalitii prin tuberculoz. tai la timp acest indicator a alctuit 49,2%, de 1,7 ori mai mic.
Forma clinic de baz printre bolnavii tardiv depistai (68,5%)
Material i metode a fost tuberculoza infiltrativ cu distrucie. Din 106 bolnavi cu
Au fost examinai 157 de bolnavi tardiv depistai din trei tuberculoz infiltrativ distructiv 85 (80,2%) au avut distrucie
teritorii rurale: raionul Orhei 64, Clrai 46, Ialoveni 47. n monolateral, 21 (19,8%) bilateral. Din numrul total (157) al
grupul de comparaie au fost examinai 132 de bolnavi depistai bolnavilor examinai 126 (80,3%) erau baciliferi, 15 (9,5%) n-au
la timp din aceleai teritorii rurale: raionul Orhei 37, Clrai eliminat micobacterii de tuberculoz, 16 (10,2%) n-au fost exa-
34, Ialoveni 61. Metodele de cercetare au fost tradiionale minai (diagnosticai postmortem). Din numrul bolnavilor tardiv
pentru practica ftiziologic: examinare clinic, metode imagistice depistai la 38 (30,2%) a fost determinat multidrogrezistena.
(microradiofotografia, radiografia, tomografia), examinri mi- Forma clinic de baz (68,5%) la bolnavii depistai la timp a fost
crobiologice (bacterioscopia, nsmnarea, BACTEC), testarea tuberculoza infiltrativ fr distrucie. Din numrul total (132) al
la tuberculin, metode instrumentale, cercetri morfopatologice. bolnavilor examinai 69 (52,3%) erau baciliferi. Din ei la 7 (10,1%)
bolnavi a fost determinat multidrogrezistena. Aadar, numrul
Rezultate obinute i discuii eliminatorilor de bacili printre bolnavii tardiv depistai era de 1,5
Din 267 de bolnavi prim depistai din teritoriile susnumite, ori mai mare dect printre bolnavii depistai la timp. Numrul
tardiv depistai au fost 58,8%. n raionul Orhei acest numr a baciliferilor cu multidrogrezisten printre bolnavii tardiv de-

221