Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghid 3 - 8292 - 5996 PDF
Ghid 3 - 8292 - 5996 PDF
1. PREAMBUL
______________________________________________________________________
________
| Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra |
| beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau |
| tratament |
| Clasa II Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o |
| divergen de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului|
| Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien |
| Clasa IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente |
| Clasa III Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c |
| tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi |
| chiar duntor |
|______________________________________________________________________________|
______________________________________________________________________
________
| Dovezi de nivel A Date provenite din mai multe stadii clinice randomizate |
| sau metaanalize |
| Dovezi de nivel B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai |
| multe studii mari, nerandomizate |
| Dovezi de nivel C Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, |
| studii retrospective, registre |
|______________________________________________________________________________|
2. INTRODUCERE I DEFINIII
______________ _____________
| |_ / \
| Prezentare _ > ( Durere toracic )
|______________| \_______________/
______________
| Diagnostic |_ _______________________________________
| de lucru _ > | Suspiciune de sindrom coronarian acut |
|______________| |_______________________________________|
______________ _________________ ____________ _______________________
| ECG |_ | Supradenivelare | | Modificri | | ECG normal sau echivoc|
| _ > | ST persistent | | ST/T | | |
|______________| |_________________| |____________| |_______________________|
| \/ |
______________ ______v_____ /\ __________v___________
| Biochimie |_ | Troponin |v v| Troponin negativ |
| _ > | pozitiv | | 2 seturi |
|______________| |____________| |______________________|
______________
| Stratificarea|_ ________________________________________
| riscului _ > | Risc nalt Risc sczut |
|______________| |________________________________________|
______________ ____________ ________________________________________
| Diagnostic |_ | STEMI | | NSTEMI Angin instabil |
| _ > |____________| |________________ ____________________|
|______________| | |
______________ ____________ ____________________\/_____________________
| Tratament |_ | Reperfuzie | | Strategie invaziv Strategie neinvaziv |
| _ > | | | |
|______________| |____________| |___________________________________________|
4. FIZIOPATOLOGIE
Ateroscleroza este o boal cronic, multifocal, imunoinflamatorie, fibroproliferativ
care afecteaz arterele de mrime medie i arterele mari, i se datoreaz n principal
acumulrii de lipide. Boala aterosclerotic coronarian presupune dou procese
distincte: un proces fix i greu reversibil care determin ngustarea progresiv a
lumenului arterial i care se desfoar de-a lungul unei decade (ateroscleroza) i un
alt proces, dinamic i potenial reversibil, care ntrerupe brusc progresia lent ntr-un
mod brutal i imprevizibil, conducnd la ocluzia rapid, total sau parial (tromboza
sau vasospasmul sau ambele). De aceea, leziunile coronariene simptomatice cuprind
un amestec variabil de ateroscleroz cronic i tromboz acut. Att timp ct
participarea fiecrui proces n parte la pacieni individuali rmne necunoscut,
termenul de aterotromboz este frecvent utilizat. n general, ateroscleroza predomin la
nivelul leziunilor responsabile de angin cronic stabil, n timp ce tromboza reprezint
componenta critic responsabil de ACS.
ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei
precipitat de tromboza acut provocat de ruptura sau eroziunea plcii
aterosclerotice, cu sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea
brusc i critic a fluxului sangvin coronarian. Inflamaia s-a dovedit a fi elementul-
cheie fiziopatologic n procesul complex al distrugerii plcii. n cazuri rare, ACS pot
avea etiologie non-aterosclerotic, de exemplu arterit, traumatism, disecie,
tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de cocain, sau complicaii ale
cateterismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi descrise n detaliu
deoarece ele sunt importante n nelegerea strategiilor terapeutice.
Troponinele sunt cei mai buni markeri biochimici pentru aprecierea prognosticului pe
termen scurt (la 30 zile) n ceea ce privete riscul de infarct miocardic i deces.
Valoarea prognostic pe termen lung a troponinelor a fost demonstrat, de asemenea
(la 1 an i peste 1 an). Creterea riscului asociat cu niveluri crescute ale troponinelor
este independent i aditiv celorlali factori de risc precum modificrile ECG n repaus
sau la monitorizarea continu, sau markeri ai activitii inflamatorii. n plus, identificarea
pacienilor cu niveluri crescute ale troponinelor este de asemenea util pentru selecia
terapiei adecvate la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST.
La pacienii cu infarct miocardic, o cretere iniial a troponinelor n sngele periferic
apare n decurs de 3 - 4 ore. Niveluri crescute pot persista pn la 2 sptmni datorit
proteolizei aparatului contractil. La pacienii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST, creteri minore ale troponinelor pot fi msurate doar la
48 - 72 ore (Figura 2). Sensibilitatea nalt a testelor la troponin permite detectarea
lezrii miocardice nedeterminat prin CK-MB pn la o treime din pacienii cu
sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. Creterile minore
sau moderate ale troponinelor par s comporte cel mai nalt risc precoce la pacienii cu
sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.
Un singur test negativ al troponinei n momentul prezentrii la spital este insuficient
pentru a exclude o cretere ulterioar, n condiiile n care la cei mai muli pacieni
creterea poate fi detectat n orele care urmeaz. Astfel, sunt necesare probe
sangvine i msurtori repetate 6 - 12 ore de la internare i dup episoadele anginoase
severe, cu scopul de a demonstra sau a exclude lezarea miocardic. O a doua
determinare poate fi necesar doar n cazul n care ultimul episod anginos a fost
prezent la mai mult de 12 ore anterior determinrii iniiale a troponinelor.
Este important de subliniat c i alte condiii patologice amenintoare de via, care
se prezint clinic cu durere toracic, precum disecia anevrismelor aortice sau
embolismul pulmonar pot determina creterea nivelului troponinelor i trebuie
ntotdeauna avute n vedere ca diagnostice difereniale. Creteri ale troponinelor
cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (tabelul 3).
Acest lucru trebuie interpretat ca sensibilitate a acestor markeri pentru lezarea celulelor
miocardice, i nu vor fi etichetate ca rezultate fals pozitive. Adevratele rezultate fals
pozitive au fost documentate n miopatiile musculaturii scheletice i n insuficiena
renal cronic. Creteri ale troponinelor sunt frecvent determinate atunci cnd nivelul
creatininei serice este > 2,5 mg/dL (221 micromol/L) n absena sindroamelor
coronariene acute dovedite, i se asociaz cu prognostic nefavorabil. Creteri
inexplicabile ale nivelurilor troponinelor sunt rare.
Nu exist diferene semnificative ntre troponina T i troponina I. Diferenele rezultate
din diverse studii sunt explicate prin variabilitatea criteriilor de includere, diferenele
ntre probe i limitele de laborator diferite. n cazul infarctului miocardic, limita
diagnostic a dozrilor de troponine se bazeaz pe percentila 99 a nivelului determinat
la subiecii sntoi, aa cum este recomandat de ctre Consensul experilor. Abaterea
acceptat (coeficient de variabilitate) fa de percentila 99 trebuie s fie </= 10% pentru
fiecare prob. Fiecare laborator trebuie s reevalueze periodic nivelul de referin.
Diagnosticul NSTE-ACS nu trebuie s se fac pe baza markerilor cardiaci exclusiv,
al cror nivel trebuie interpretat n contextul clinic.
______________________________________________________________________
________
| Tabelul 3. Cauze non-coronariene de cretere a troponinelor |
|______________________________________________________________________________|
| Insuficiena cardiac sever: acut sau cronic |
| Disecia de aort, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofic |
| Contuzia cardiac, ablaia, pacingul, cardioversia sau biopsia endomiocardic|
| Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau extensia miocardic a |
| endocarditei/pericarditei |
| Criza hipertensiv |
| Tahi- sau bradi-aritmiile |
| Embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonar sever |
| Hipotiroidismul |
| Sindromul "apical balooning" |
| Disfuncia renal acut sau cronic |
| Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragia |
| subarahnoidian |
| Boli infiltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, |
| sclerodermia |
| Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina, 5-fluorouracilul, |
| herceptine, venin de arpe |
| Arsurile afectnd > 30% din suprafaa corporal |
| Rabdomioliza |
| Pacienii n stare grav, n mod particular pacienii cu insuficien |
| respiratorie sau sepsis |
|______________________________________________________________________________|
6. TRATAMENT
6.2. Anticoagulantele
Anticoagulantele sunt utilizate n tratamentul NSTE-ACS pentru inhibarea generrii
trombinei i/sau activitii acesteia, n felul acesta reducnd evenimentele trombotice.
Exist dovezi clare c medicaia anticoagulant este eficient mpreun cu inhibarea
plachetar iar combinarea celor dou este mai eficient dect folosirea doar a uneia
dintre terapii. Toate medicamentele anticoagulante cresc riscul de sngerare. Factorii
de risc pentru sngerare sunt bine definii (vezi seciunea 7.1 Complicaii hemoragice).
Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulante care intervin la diferite
niveluri ale cascadei coagulrii:
- Heparina nefracionat (UFH) n perfuzie intravenoas;
- Heparine cu greutate molecular mic n administrare subcutanat;
- Fondaparin n administrare subcutanat;
- Inhibitori direci ai trombinei n perfuzie intravenoas;
- Antagoniti ai vitaminei K n administrare oral.
6.2.1 Heparina nefracionat
Farmacologie
Heparina nefracionat este un amestec heterogen de molecule polizaharidice, cu
greutate molecular ntre 2 000 i 30 000 (majoritatea 15 - 18 000) Da. O treime din
moleculele din heparina standard nefracionat conine secvena pentazaharidic care
se leag de antitrombin i accelereaz rata de inhibare a factorului Xa de ctre
antitrombin. Inhibarea factorului IIa necesit legarea heparinei la trombin i
antitrombin, lucru care poate fi realizat dac lanurile coninnd secvena
polizaharidic conin cel puin 18 uniti zaharidice pentru a realiza o caten suficient
de lung pentru a lega factorul IIa. UHF este slab absorbit prin administrare
subcutanat, aa nct este preferat administrarea intravenoas. Fereastra
terapeutic este ngust, necesitnd monitorizarea frecvent a timpului parial de
tromboplastin activat (aPTT), cu un nivel int optim de 50 - 75 sec., corespunznd la
1,5 - 2,5 ori mai mare ca limita superioar a normalului. La valori mari ale aPTT, crete
riscul de complicaii hemoragice, fr beneficii antitrombotice. La valori sczute ale
aPTT, mai mici de 50 sec, efectul antitrombotic este limitat i nu scade numrul
evenimentelor ischemice. Se recomand o doz de heparin nefracionat ajustat n
funcie de greutate cu un bolus iniial de 60 - 70 UI/kg, maxim 5000 UI, urmat de
perfuzie intravenoas continu cu 12 - 15 UI/kg/h, cu maximum 1000 UI/h. Cu acest
regim se poate obine nivelul int al aPTT.
Meninerea anticoagulrii optime cu heparin nefracionat n administrare
intravenoas este dificil la pacienii cu NSTE-ACS, mai ales dac condiia clinic a
pacientului se mbuntete n primele 24 ore, cnd adesea pacienii ncep s se
mobilizeze i chiar sunt externai. Efectul anticoagulant al heparinei nefracionate se
pierde la cteva ore de la ntrerupere. n timpul primelor 24 ore de la ntrerupere, exist
riscul reactivrii procesului coagulrii i, n consecin un risc tranzitor crescut de
recuren, n ciuda administrrii concomitente de acid acetilsalicilic (aspirin).
Efecte terapeutice
O analiz extins a ase studii clinice ce au testat tratamentul pe termen scurt cu
heparin nefracionat versus placebo sau control a artat o reducere semnificativ a
riscului de deces i infarct miocardic de 33% (OR 0,67, 95% CI 0,45 - 0,99, P = 0,045).
Reducerea riscului de infarct miocardic s-a regsit practic n toate efectele benefice.
Cnd datele din FRISC, care compar HGMM cu placebo, au fost integrate n aceast
analiz, reducerea riscului este nc mai semnificativ (Figura 3). n studii ce compar
combinaia heparin nefracionat plus aspirin versus aspirin singur, o tendin spre
beneficiu a fost observat n favoarea combinaiei UHF-aspirina, dar cu preul creterii
riscului de sngerare. Recurena evenimentelor dup ntreruperea heparinei
nefracionate explic de ce acest beneficiu nu poate fi meninut n timp, cu excepia
cazului n care pacientul a fost revascularizat nainte de ntreruperea heparinei (Figura
3).
- continuare -
- continuare -
- continuare -
- continuare -
Cea mai des ntlnit reacie advers la aspirin este intolerana gastrointestinal,
raportat la 5 - 40% din pacienii tratai cu aspirin. Sngerarea gastrointestinal apare
la utilizarea dozelor mai mari. n studiul CAPRIE, rata de sngerare gastrointestinal ce
a determinat ntreruperea terapiei cu aspirin a fost de 0,93%. Hipersensibilitatea
(alergia) la aspirin este rar, dar prevalena ei depinde de manifestrile clinice.
Desensibilizarea poate fi o opiune la pacienii selecionai. Cel mai frecvent apar
manifestri ale tractului respirator exacerbate de aspirin. Rash-ul indus de aspirin
sau manifestrile dermatologice apar la 0,2 - 0,7% din populaia general. Reacii mai
grave precum ocul anafilactic apar extrem de rar.
n studiul CURE, aspirina a fost administrat n asociere cu clopidogrelul n doze de
la 75 mg la 325 mg. Incidena sngerrilor majore a crescut proporional cu doza de
aspirin, att la pacienii tratai cu aspirin n monoterapie, ct i la cei ce au primit
asociere de aspirin cu clopidogrel. Riscul de sngerare a fost minim cu doze de
aspirin de maxim 100 mg, i nu s-a demonstrat o eficien superioar cu doze mai
mari de aspirin.
6.3.2 Thienopiridinele
Att ticlopidina, ct i clopidogrelul sunt antagoniti ai receptorilor ADP, care
blocheaz activarea plachetelor mediat de ADP prin inhibarea specific a receptorului
P2Y12. La pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST,
ticlopidina a fost cercetat ntr-un singur studiu, unde s-a constatat o reducere
semnificativ cu 46% a mortalitii i riscului de infarct miocardic la 6 luni. Totui,
ticlopidina nu este utilizat datorit riscului potenial de efecte adverse, n mod
particular gastrointestinale, riscului de neutropenie i trombocitopenie, precum i de
instalare lent a efectului antiplachetar. Ca o consecin, ticlopidina a fost nlocuit cu
clopidogrelul.
n studiul CURE, clopidogrelul a fost administrat pentru 9 - 12 luni n asociere cu
aspirina (75 - 325 mg) vs. aspirina singur la 12562 pacieni cu sindrom coronarian
acut fr supradenivelare de segment ST. Pacienii au primit placebo sau o doz de
ncrcare de 300 mg clopidogrel urmat de 75 mg zilnic, alturi de terapia
convenional. n braul pacienilor tratai, s-a constatat o reducere semnificativ a
riscului de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic non-fatal sau accident
vascular cerebral (9,3 vs. 11,4%, RR 0,80, 95% CI 0,72 - 0,90, P < 0,001). Reducerea
riscului de infarct miocardic a fost semnificativ i s-a constatat o tendin de scdere a
riscului de deces i accident vascular cerebral. Reducerea riscului a fost apreciabil la
nivelul tuturor grupelor de risc (risc sczut, moderat sau nalt) i la nivelul tuturor
subseturilor de pacieni (vrstnici, modificri ale segmentului ST, cu sau fr dinamic
enzimatic, diabetici). Beneficiul a fost precoce, cu o reducere de 34% a decesului de
cauz cardiovascular, infarct miocardic, accident vascular cerebral sau ischemie
sever la 24 ore n grupul pacienilor tratai cu clopidogrel (1,4 vs. 2,1%, OR 0,66, 95%
CI 0,51 - 0,86, P < 0,001) i pe o perioad de studiu de 12 luni. n prezentrile
nonacute, alte dou studii mari au testat clopidogrelul vs. aspirin i clopidogrelul plus
aspirin vs. placebo plus aspirin. n studiul CAPRIE, clopidogrelul n doz de 75 mg o
dat pe zi a fost comparat cu aspirina n doz de 325 mg o dat pe zi pe o populaie de
19185 pacieni cu boal aterosclerotic documentat, manifestat ca accident vascular
cerebral ischemic recent, infarct miocardic recent sau boal arterial periferic
simptomatic. Perioada medie de urmrire a fost de 23 luni. S-a observat o reducere
semnificativ a riscului relativ de 8,7% n favoarea clopidogrelului vs. aspirin (95% CI
0,3 - 16,5, P = 0,043). Nu s-au constatat diferene semnificative ale ratei sngerrilor
majore, i n mod particular ale sngerrilor gastrointestinale sau intracraniene.
Studiul CHARISMA a cuprins 15603 pacieni, dintre care 12153 cu boal
cardiovascular documentat, 10,4% avnd antecedente de infarct miocardic. n acest
studiu, clopidogrelul a fost asociat aspirinei n doz mic (75 - 160 mg zilnic). Nu s-a
constatat nicio n ceea ce privete endpoint-ul primar (deces de cauz cardiovascular,
infarct miocardic sau accident vascular cerebral). n subgrupurile predefinite de
pacieni, cu boal cardiovascular documentat, indicele compozit a fost semnificativ
redus cu terapie antiplachetar dubl, n comparaie cu aspirina (6,9 vs. 7,9%, RR 0,88,
95% CI 0,77 - 0,99, P = 0,046). n studiul GUSTO s-a constatat o cretere
nesemnificativ a riscului de complicaii hemoragice majore (1,7 vs. 1,3%, RR 1,25,
95% CI 0,97 - 1,61, P = 0,09). Dei tratamentul cu clopidogrel nu a fost recomandat pe
termen lung ntregului spectru de pacieni investigai n cadrul studiului CHARISMA,
analizele subsidiare au artat c beneficiile depesc riscurile printre pacienii cu boal
cardiovascular documentat.
Exist date limitate asupra asocierii aspirinei, clopidogrelului i inhibitorilor GP IIb/IIIa
n cadrul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. n
studiul CURE, necesitatea utilizrii inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost considerat ca un
marker al eficienei antiischemice a terapiei. n acest context, 5,9% dintre pacieni au
primit inhibitori ai GP IIb/IIIa n asociere cu aspirina i clopidogrelul fa de 7,2% n
grupul placebo (RR 0,82, 95% CI 0,72 - 0,93, P = 0,003). Nu exist date asupra
siguranei i eficienei acestei triple asocieri. Tripla terapie antiplachetar s-a dovedit
superioar n prevenia evenimentelor ischemice fr ca sigurana s fie afectat n
analize post hoc ale studiilor PCI i n studiul ISAR-REACT-2 (vezi seciunea 6.3.3
Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa). Inhibitorii mai noi ai receptorului P2Y12, cu o afinitate
superioar i cu o instalare mai rapid a efectului sunt sub evaluare la ora actual (de
exemplu prasugrel, cangrelor, AZD 6140).
Riscul de sngerare
n studiul CURE, s-a constatat o cretere a ratei de sngerri majore la pacienii
tratai cu clopidogrel (3,7 vs. 2,7%, RR 1,38, 95% CI 1,13 - 1,67, P = 0,001), dar cu o
cretere nesemnificativ a ratei sngerrilor amenintoare de via i a celor fatale.
Ratele de sngerare au fost mai mari la pacienii care au fost supui CABG, dar
acestea au fost la limita semnificaiei la 912 pacieni care au fost supui interveniei
chirurgicale la mai puin de 5 zile dup ntreruperea tratamentului cu clopidogrel (9,6 vs.
6,3%, RR 1,53, 95% CI 0,97 - 2,40, P = 0,06). Pentru acei pacieni la care ntreruperea
tratamentului cu clopidogrel s-a fcut la mai mult de 5 zile naintea interveniei, nu s-a
constatat o cretere a riscului de sngerare. Nu se cunoate un antidot pentru
clopidogrel sau ali antiagoniti ai receptorilor ADP (vezi seciunea 7.1 Complicaii
hemoragice).
Cu toate acestea, la nivelul ntregii populaii studiate, beneficiile tratamentului cu
clopidogrel, inclusiv la pacienii supui revascularizrii att prin angioplastie, ct i prin
CABG, au fost superioare riscului de sngerare i, raportat la 1000 pacieni, au constat
n reducerea decesului, a infarctului miocardic i accidentului vascular cerebral la 21
pacieni, cu preul transfuziei sangvine la 7 pacieni i a sngerrilor amenintoare de
via la 4 pacieni.
n concluzie, beneficiile terapiei cu clopidogrel depesc riscurile n cazul tuturor
pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, inclusiv la
pacienii supui CABG. Riscul de sngerare excesiv la pacienii ce vor fi supui
revascularizrii prin CABG poate fi diminuat i chiar eliminat prin ntreruperea
clopidogrelului cu 5 zile naintea interveniei. Totui, nu s-a investigat dac aceasta
determin creterea ratei complicaiilor n timpul revascularizrii.
______________________________________________________________________
________
| Tabelul 6. Utilizarea clinic a tratamentului antitrombotic |
|______________________________________________________________________________|
| Tratamentul antiplachetar oral |
| Aspirina n doza iniial de 160 - 325 mg non-enteric, urmat de 75 - 100 mg|
| o dat pe zi |
| Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de ncrcare de 300 mg (600 mg cnd se |
| dorete instalarea rapid a efectului) |
| Anticoagulante |
| Fondaparina*a) 2,5 mg pe zi |
| Enoxaparina*a) 1 mg/kg subcutanat la 12 ore |
| Dalteparina*a) 120 UI/kg la 12 ore |
| Nadroparina*a) 86 UI/kg la 12 ore |
| Heparina nefracionat bolus iv 60 - 70 U/kg (maxim 5000 UI), urmat de |
| perfuzie 12 - 15 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustat pentru aPTT de 1,5 - 2,5 |
| ori mai mare dect controlul |
| Bivalirudina*a) bolus iv de 0,1 mg/kg, apoi perfuzie de 0,25 mg/kg/h. |
| Suplimentar, bolus iv 0,5 mg/kg i creterea debitului perfuziei la |
| 1,75 mg/kg/h nainte de PCI |
| Inhibitori GP IIb/IIIa*a) |
| Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de piv 0,125 micrograme/kg/min |
| (maxim 10 micrograme/min) pentru 12 - 24 ore |
| Eptifibatida 180 micrograme/kg bolus iv (al 2-lea bolus dup 10 min n caz |
| de PCI), urmat de perfuzie 2 micrograme/kg/min pentru 72 - 96 ore |
| Tirofiban 0,4 micrograme/kg/min iv n 30 min, urmat de perfuzie |
| 0,10 micrograme/kg/min pentru 48 - 96 ore. Un regim cu doze superioare |
| (25 micrograme/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15 micrograme/kg/min pentru |
| 18 ore) este testat n studiile clinice. |
|______________________________________________________________________________|
*a) Vezi boala renal cronic pentru reguli de administrare n caz de insuficien
renal.
- continuare -
Terapia adjuvant
Toate studiile n care s-au administrat inhibitori GP IIb/IIIa, au folosit heparina
nefracionat. Actual, heparinele cu greutate molecular mic, i n mod particular
enoxaparina, sunt folosite pe scar larg. Mai multe studii clinice asupra sindroamelor
coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, precum i studiile
observaionale n cadrul PCI, au demonstrat c heparinele cu greutate molecular
mic, i, mai ales enoxaparina pot fi utilizate n condiii de siguran n asociere cu
inhibitori GP IIb/IIIa, fr afectarea eficienei. n studiul OASIS-5, inhibitorii GP IIb/IIIa
au fost utilizai n asociere cu aspirina, clopidogrelul i fondaparina la 1308 pacieni sau
enoxaparina la 1273 pacieni. Rata complicaiilor hemoragice a fost mai mic cu
fondaparin n comparaie cu enoxaparina (vezi seciunea 6.2 Medicaia
anticoagulant).
Tienopiridinele nu au fost folosite n studiile de nceput ce au testat inhibitorii GP
IIb/IIIa. De aceea, eficacitatea i sigurana asocierii aspirinei, clopidogrelului i
inhibitorilor GP IIb/IIIa nu a fost definit cu certitudine. Recent, studiul ISAR-REACT a
confirmat c rezultate mai bune pot fi obinute cu abciximab n asociere cu aspirina i
clopidogrel n doz de ncrcare de 600 mg, n comparaie cu regimul cu aspirin plus
clopidogrel la pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST cu risc nalt, supui PCI. Aceast ipotez este nc n lucru n studiul
Early-ACS.
Bivaliradina i heparina nefracionat/heparine cu greutate molecular mic au
demonstrat eficacitate i siguran echivalente n comparaie cu tripla asociere
antiplachetar, inclusiv inhibitori GP IIb/IIIa n studiul ACUITY. Totui, bivaliradina n
monoterapie s-a dovedit a scdea riscul complicaiilor hemoragice cnd a fost
comparat cu orice alt combinaie care a cuprins inhibitori GP IIb/IIIa.
Recomandri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa (vezi tabelul 6)
- La pacienii situai la risc intermediar crescut, i n mod particular la pacienii cu
nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau pacienii diabetici, att
eptifibatida, ct i tirofibanul, n tratamentul precoce, sunt recomandate n asociere cu
terapia antiplachetar oral (IIa-A).
- Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anticoagulani trebuie fcut n
corelaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice (I-B).
- Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatid sau tirofiban nainte de
angiografie, trebuie meninui pe aceeai terapie n timpul i dup PCI (IIa-B).
- La pacienii situai la risc nalt care nu au primit tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa i
care au fost supui PCI, abciximabul este recomandat imediat dup angiografie (I-A).
Utilizarea eptifibatidei sau tirofibanului este mai puin clar (IIa-B).
- Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociai cu medicamente anticoagulante (I-A).
- Bivalirudina poate fi folosit ca o alternativ la inhibitorii GP IIb/IIIa plus heparina
nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (IIa-B).
- Cnd anatomia coronarian este precizat iar pacientul are indicaie de PCI n
primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci cnd pacientul se afl n tratament
cu inhibitori GP IIb/IIIa.
NNT = numr de pacieni care trebuie s fie tratai pentru a evita un eveniment
Tratamentul cu statine
Terapia pe termen lung cu statine mbuntete prognosticul pe termen lung n
toate formele BCI, dup NSTE-ACS sau la pacienii cu manifestri cronice ale BCI.
Acest efect benefic a fost dovedit n toate subgrupele, incluznd brbai i femei,
vrstnici, fumtori, diabetici, hipertensivi sau pacieni cu boal renal cronic (BRC).
Ghidurile recente recomand asocierea msurilor dietetice cu farmacoterapia cu statine
sau o combinaie ntre statine cu ali ageni hipolipemiani, pentru a reduce LDLc < 100
mg/dL (< 2,6 mmol-L). Totui, dou aspecte ale reducerii LDLc trebuie detaliate, i
anume prescrierea precoce a statinelor n faza acut a NSTE-ACS i impactul terapiei
agresive cu statine n vederea obinerii unui nivel al LDLc < 70 mg/dL (< 1,81 mmol/L).
Argumentele iniierii prompte a terapiei cu statine includ posibilitatea stabilizrii plcii,
efecte antiinflamatorii i refacerea funciei endoteliale. Mai mult, prezena NSTE-ACS
poate determina n mod categoric iniierea i meninerea pe termen lung a terapiei cu
statine, n timp ce n faza cronic tratamentul poate fi acceptat i urmat cu o vigilen
mai sczut.
Pn acum, tratamentul cu statine iniiat precoce dup faza acut nu a fost dovedit a
avea un beneficiu sau a prezentat un beneficiu minim, aa cum a fost raportat n trialuri,
registre, metaanalize i analize post hoc ale studiilor privind NSTE-ACS. Trialuri
randomizate mai recente, adresate specific acestui aspect au artat c terapia
hipolipemiant agresiv, precoce a dus la o scdere rapid i important a LDLc
aparent fr un impact major asupra prognosticului pe termen scurt. O metaanaliz mai
recent incluznd 13 trialuri i 17963 pacieni a evideniat c iniierea precoce a terapiei
cu statine este sigur i are un impact pozitiv asupra prognosticului, cu efecte benefice
asupra ratei mortalitii i a evenimentelor cardiovasculare timp de 2 ani de
supraveghere (HR 0,81, 95% CI, 0,77 - 0,87, P < 0,001). Beneficiul privind
supravieuirea apare doar la 4 luni, atingnd semnificaia statistic la 12 luni.
Beneficiul potenial al tratamentului agresiv cu statine, prin comparaie cu cel
moderat la pacieni cu spectru larg de NSTE-ACS a fost dovedit de PROVE-IT. Acest
trial a nrolat pacieni cu STE-ACS i NSTE-ACS cu un nivel al colesterolului total < 240
mg/dL (6,2 mmol/L). Tratamentul cu pravastatin 40 mg sau atorvastatin 80 mg a fost
iniiat n perioada de 10 zile de la internare, i supravegherea a continuat timp de 18 -
36 de luni. La sfritul studiului, nivelul LDLc a fost redus cu 21% n braul cu
pravastatin [la un nivel mediu de 95 mg/dL (2,46 mmol/L)] comparativ cu 49% reducere
n braul cu atorvastatin [la un nivel mediu de 62 mg/dL (1,6 mmol/L)] cu maxim al
efectului terapeutic atins n 30 zile. Endpoint-ul primar compus (deces, IM, angin
instabil care necesit spitalizare dau stroke) a fost redus cu 16% n braul terapeutic
intensiv comparativ cu cel non-intensiv. Diferena n prognostic a aprut la 30 zile de la
randomizare. Pacienii care au atins un nivel al LDLc < 70 mg/dL (1,81 mmol/L) au avut
o rat a evenimentelor mai redus dect cei cu nivel mai mare al LDLc. O diferen
similar a fost observat ntre cei care au atins un nivel al hsCRP < 2 mg/L dup
terapia cu statin, comparativ cu cei cu nivel > 2 mg/L. Deci, terapia hipolipemiant
intensiv, asociat cu reducerea LDLc sau a hsCRP la valori < 70 mg/dL (1,81
mmol/L), respectiv < 2 mg/L, duce la mbuntirea prognosticului dup ACS.
Tabelul 7. Elemente ale definiiei sngerrilor din TIMI 380 i GUSTO 381.
______________________________________________________________________________
| Clasificarea TIMI a sngerrilor |
|______________________________________________________________________________|
| Major | Sngerare intracranian sau sngerare evident clinic (sau |
| | imagistic) cu o scdere > 5 g/dl a hemoglobinei |
|_______________|______________________________________________________________|
| Minor | Sngerare evident clinic (inclusiv imagistic) cu o scdere |
| | a hemoglobinei ntre 3 i 5 g/dl |
|_______________|______________________________________________________________|
| Minim | Sngerare evident clinic (inclusiv imagistic) cu o scdere |
| | a hemoglobinei < 3 g/dl |
|_______________|______________________________________________________________|
| Clasificarea GUSTO^381 a sngerrilor |
|______________________________________________________________________________|
| Sever sau cu | Sngerare intracranian sau sngerare care determin |
| risc vital | compromitere hemodinamic i necesit intervenie |
|_______________|______________________________________________________________|
| Moderat | Sngerare care necesit transfuzii de snge dar nu determin |
| | compromitere hemodinamic |
|_______________|______________________________________________________________|
| Uoar | Sngerare care nu ntrunete condiiile clasa sever sau |
| | moderat |
|_______________|______________________________________________________________|
Toate definiiile TIMI iau n considerare transfuzia de snge astfel nct valorile
hemoglobinei sunt ajustate cu 1 g/dL pentru fiecare unitate de mas eritrocitar
transfuzat.
Figura 10. Curbele Kernel ale mortalitii intraspitaliceti (negru) sau sngerare (gri)
corespunztor nivelului clearance-ului creatininei la pacienii tratai cu heparin
nefracionat (curbe pline) sau heparin cu greutate molecular mic (curbe ntrerupte).
Reprodus cu permisiunea Collet et al
Datele acumulate din patru trialuri clinice multicentrice, randomizate privind pacieni
cu ACS, totaliznd 26452 pacieni, au artat o cretere n trepte a riscului de deces la
30 de zile i la 6 luni, corespunztor severitii sngerrii. La o lun, ratele aleatorii
(HR) pentru deces au fost 1,6; 2,7 i 10,6 pentru sngerrile uoare, moderate i
severe (definiia GUSTO) i, respectiv, la 6 luni au fost 1,4; 2,7 i 7,5. Acelai impact
asupra prognosticului s-a dovedit a exista att pentru sngerrile legate de procedur
ct i pentru cele care nu au fost legate de procedur, precum i n situaii ca ICP. n
trialul OASIS-5, la 30 de zile, riscul evenimentelor ischemice a fost puternic influenat
de apariia sngerrilor majore. Rata de deces a fost 12,9% vs. 2,8%, riscul de IM a
fost de 13,9% vs. 3,6% i riscul de stroke a fost 3,6% vs. 0,8%, pentru pacienii care au
suferit o sngerare major vs. fr sngerare, respectiv. Aceiai constatare este
valabil i pentru sngerri minore, dei creterea riscului este de o amploare mai
mic. Dup 30 de zile, riscul este mai sczut, dar prezent, ntruct tratamentul modern
al NSTE-ACS include terapia dual antiplachetar pentru 12 luni, care s-a dovedit a
determina un risc crescut de sngerare pe termen lung. Civa factori contribuie la
prognosticul prost asociat sngerrii. Insuficiena renal, consecinele hemodinamice
ale sngerrii precum i efectele nefavorabile ale transfuziilor, pot contribui la riscul
crescut. n plus, sngerarea constituie un trigger pro-trombotic i pro-inflamator.
Componenta principal a riscului este, probabil, necesitatea ntreruperii terapiei
antiplachetare i antitrombotice, care poate duce la un risc crescut de evenimente prin
fenomenul de rebound. Totui, cum factorii pentru sngerare i evenimente ischemice
sunt n mare aceiai, pacienii cu risc mai mare sunt expui la ambele riscuri i supui
celei mai agresive terapii i strategii procedurale. n consecin, apariia sngerrii
poate fi un simplu factor precipitant pentru un prognostic negativ ntr-o populaie fragil.
7.2 Trombocitopenia
Trombocitopenia este definit ca o scdere a numrului de trombocite sub 100000
u/L sau o scdere cu > 50% din numrul de trombocite bazal. Trombocitopenia este
considerat moderat dac numrul de trombocite este ntre 20000 i 50000 u/L i
sever dac este mai mic de 10000 u/L.
7.2.1 Trombocitopenia indus de heparin
Trombocitopenia se poate produce n timpul tratamentului cu HNF sau HGMM, dar
are semnificaie i potenial diferit ce poate determina complicaii depinznd de
mecanismul imun mediat.
Declinul uor i tranzitoriu n numrul trombocitelor ce apare la 1 - 4 zile de la
iniierea terapiei este obinuit i apare la 15% din pacienii tratai cu HNF. Nu este imun
mediat i duce rar la o reducere sever a nivelului plachetar. Se rezolv spontan, n
ciuda continurii terapiei cu HNF. Pseudo-trombocitopenia este un artefact de laborator
datorat aglutinrii plachetare n eprubetele cu EDTA i poate fi evitat prin utilizarea
citratului n loc de EDTA.
Forma imun-mediat a trombocitopeniei induse de heparin (TIH) este o complicaie
serioas care duce frecvent la evenimente tromboembolice severe. Nu este dependent
de doz, de obicei determin o scdere sever a numrului de trombocite (cu cel puin
50%) i tipic apare la 5 - 14 zile de la debutul tratamentului cu HNF, dar mult mai
repede la pacienii cu expunere la HNF recent (n interval de 3 luni). A fost descris i
instalarea ntrziat a TIH, ce are loc la cteva zile sau sptmni de la oprirea HNF.
Este n afara scopului acestui document de a discuta mecanismele i cauzele TIH.
Cnd este suspicionat TIH, confirmarea de laborator poate fi obinut prin teste
variate, dar tratamentul TIH trebuie aplicat ct mai devreme posibil, cnd exist
suspiciunea diagnostic, fr a atepta confirmarea de laborator.
TIH trebuie suspicionat cnd exist o scdere a numrului de plachete > 50% sau o
scdere a trombocitelor < 100000 micrograme/dL. ntreruperea imediat a HNF sau a
HGMM este obligatorie. Terapia alternativ antitrombotic trebuie introdus, chiar i n
absena complicaiilor antitrombotice. Heparinoizi cum ar fi danaparoid sodic (Orgaran)
poate fi utilizat, dei reacii ncruciate cu HNF sau HGMM au fost observate in vitro,
aparent fr a determina tromboze. Alternativa este de a utiliza DTIs, cum ar fi
argatroban, sau hirudin sau derivate, care nu au risc de trombocitopenie i fac posibil
o activitate antitrombotic susinut i controlabil, uor de monitorizat prin aPTT.
Fondaparinux (pentazaharid) are, de asemenea, potenialul de a fi utilizat ntr-o astfel
de situaie, pentru c are un efect antitrombotic potent, fr a reaciona ncruciat cu
plachetele, dar nu este aprobat cu aceast indicaie.
7.2.2 Trombocitopenia indus de inhibitorii GP IIb/IIIa
n trialuri clinice privind administrarea parenteral a inhibitorilor GP IIb/IIIa s-a
raportat trombocitopenia cu o frecven de la 0,5 la 5,6%, o rat comparabil cu cea
observat la administrarea HNF singure. n comparaie cu placebo, abciximab prezint
o inciden dubl a trombocitopeniei severe. Riscul este mai sczut cu eptifibatid (0,2%
trombocitopenie n PURSUIT) sau tirofiban. n studiul Target, trombocitopenia s-a
dezvoltat la 2,4% din pacienii tratai cu abciximab i 0,5% la cei tratai cu tirofiban (P <
0,001). Este n afara scopului acestui document discutarea mecanismului i a cauzelor
trombocitopeniei induse de inhibitorii GP IIb/IIIa.
Trombocitopenia sever i profund indus de inhibitorii GP IIb/IIIa poate rmne
asimptomatic exprimndu-se doar prin mici sngerri la locul punciei sau cu alte
localizri. Sngerrile majore sunt rare, dar au risc vital. Este recomandat ca la toi
pacienii tratai cu inhibitori GP IIb/IIIa s se realizeze o numrtoare plachetar la 8
ore de la iniierea perfuziei sau n caz de sngerare. n cazul trombocitopeniei acute
profunde (< 10000 micrograme(dL), este recomandat ntreruperea inhibitorilor GP
IIb/IIIa, ca i a HNF sau a HGMM. Transfuziile plachetare sunt indicate n caz de
sngerare. A fost recomandat suplimentarea cu fibrinogen, prin administrare de
plasm proaspt sau crioprecipitat, singure sau n combinaie cu transfuzie
plachetar.
Dup ntreruperea terapiei, trombocitopenia indus de tirofiban se rezolv dup o
perioad medie de 2,1 zile (1 - 6 zile), n timp ce trombocitopenia indus de abciximab
se rezolv dup o medie de 4,5 zile (1 - 24 zile). Trombocitopenia indus de inhibitorii
GP IIb/IIIa este asociat cu cel mai ru prognostic, incluznd rat crescut de
sngerare la 30 de zile, ischemie recurent, revascularizaie de urgen i deces.
Recomandri privind trombocitopenia
- Trombocitopenia semnificativ (< 100000 fig/dL sau scderea cu > 50% a
numrului de plachete) ce are loc n timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIIa i/sau
heparin (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea imediat a acestor medicaii (I-C).
- Trombocitopenia sever (< 10000 fig/dL) indus de inhibitorii GP IIb/IIIa necesit
transfuzie plachetar cu sau fr suplimentare cu fibrinogen prin plasm proaspt sau
crioprecipitat n cazul sngerrii (I-C).
- ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obligatorie n cazul TIH suspectat
sau documentat. n cazul complicaiilor trombotice, anticoagularea poate fi realizat prin
DTI (I-C).
- Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea anticoagulantelor fr risc de TIH,
cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina, sau prin prescrierea de scurt durat a
heparinei (HNF sau HGMM) n cazul n care acestea sunt alese ca anticoagulant (I-B).
8.1 Vrstnicii
n lume exist o cretere substanial a populaiei vrstnice cu BCI. Dei nu exist o
definiie comun n ceea ce privete vrstnicul, fie vrsta > 65 de ani, fie > 75 de ani
reprezint dou dintre cele mai comune definiii. Dei aceste separri nete sunt n
general folositoare, trebuie recunoscut c riscul mortalitii crete ntr-o manier
continu, curbiliniu cu fiecare decad dup 50 de ani. De aceea, riscul evenimentelor
cardiace cum ar fi deces, stroke, DVI i insuficiena cardiac este substanial printre
pacienii peste 75 de ani cu BCI. n SUA, persoanele cu vrsta peste 75 de ani
reprezint doar 6% din populaie, dar determin 37% din totalul internrilor pentru IM
acut i 60% din mortalitatea total determinat de IM.
n Europa, rata pacienilor > 75 de ani, n registrele cu NSTE-ACS variaz de la 27 la
34,1%. La pacienii > 75 de ani, rata decesului este de cel puin dou ori mai mare
dect la cei < 75 ani. n ciuda proporiei mari a vrstnicilor n registre, populaia
vrstnic (> 75 de ani) reprezint mai puin de 10% din pacienii trialurilor recente. Mai
mult, s-a artat recent c vrstnicii nrolai n trialuri NSTE-ACS au substanial mai
puine co-morbiditi, n mod particular insuficiena renal i cardiac, comparativ cu
populaia general a vrstnicilor din aceleai instituii. Deci, aplicarea datelor din trialuri
care nroleaz predominant pacieni mai tineri la o populaie mai vrstnic i mai
bolnav este ndoielnic. Pe baza acestor observaii, raportul risc/beneficiu cu oricare
dintre strategiile terapeutice trebuie determinat la vrstnici, cu o atenie special asupra
speranei de via, dorinele pacientului i co-morbiditi, naintea aplicrii strategiei
invazive i a terapiei care crete riscul de sngerare i/sau riscul de insuficien renal.
8.1.1 Evaluarea diagnostic precoce la vrstnic
Prezentarea clinic a NSTE-ACS la vrstnic poate fi uneori neltoare. Vrstnicul
poate avea mai frecvent simptome minore i frecvent au simptome atipice sau nu
prezint durere toracic. Simptomele comune la vrstnic sunt dispneea (49%),
diaforesis (26%), grea - vrsturi (24%), sincop (19%). ECG la vrstnicii cu IM este
mai degrab non-diagnostic, fr supra- sau sub-denivelare de ST n 43% din cazuri.
Prezentarea cu insuficien cardiac este frecvent comun, cu pn la 41% din pacieni
avnd simptome de insuficien cardiac la internare. Deci, printre pacienii vrstnici ce
prezint simptome nespecifice, suspiciunea de NSTE-ACS trebuie meninut la un nivel
nalt chiar la pacienii cu semne ECG nespecifice.
8.1.2 Consideraii terapeutice
Riscul de sngerare legat de HGMM este mai mare la pacienii vrstnici. Dei s-a
sugerat un efect terapeutic mai bun al HGMM comparativ cu HNF, acesta nu a fost
susinut dup modelarea multivariabilelor, ajustndu-le dup caracteristicile bazale
importante la vrstnici vs. pacieni mai tineri. n OASIS-5, pacienii peste 65 de ani au
prezentat o rat mai mare a complicaiilor hemoragice fa de cei mai tineri, dar cu un
risc semnificativ mai mic de sngerare la fonaparinux fa de enoxaparin. Meta-
analiza trialurilor cu inhibitorii GP IIb/IIIa au artat c beneficiul terapeutic este mai
sczut pentru pacienii mai vrstnici (OR 0,86 la < 60 de ani vs. 0,96 la > 70 ani,
valoarea P de interaciune 0,10), n timp ce sngerrile majore au fost n jur de sau mai
mari de 60%. Totui, trialul CURE a documentat un beneficiu mai consistent: reducere
absolut a mortalitii, IM i stroke aproximativ 2% la pacienii vrstnici (> 65 de ani)
care primesc clopidogrel i aspirin vs. aspirin singur. Atenia asupra raportului
risc/beneficiu a acestor terapii trebuie individualizat la pacienii vrstnici, dependent de
tratamentul i co-morbiditile existente. Trebuie acordat atenie dozelor de tratament
antitrombotic, innd cont c n registrul CRUSADE, s-a artat c dozele excesive sunt
frecvent observate la vrstnici i duc la o rat semnificativ mai mare a sngerrilor.
Pacienii vrstnici sunt mai puin probabil supui strategiei invazive dup NSTE-ACS
i analize observaionale ajustate au euat n a demonstra un beneficiu precoce privind
supravieuirea, comparativ cu pacienii mai tineri. Totui, o analiz de subgrup a unuia
din cele mai mari trialuri randomizate privind strategiile invazive vs. cele conservatoare,
utiliznd strategii intervenionale curente (stenturi i inhibitori GP IIb/IIIa), a artat un
substanial efect terapeutic n favoarea strategiei invazive (figura 11). Printre pacienii >
75 ani s-a constatat o reducere relativ a riscului de 56% privind mortalitatea i IM non-
fatal. Acesta a fost contrabalansat de o cretere de trei ori a riscului hemoragic major
intraspitalicesc. Dei trialul FRISC - 2 nu a nrolat pacieni peste vrsta de 75 de ani,
cea mai mare reducere a mortalitii i a IM non-fatal a fost observat la pacienii peste
65 de ani pe perioada de 5 ani de supraveghere (24,4 vs. 31,5%, OR 0,77, CI 0,64 -
0,93; strategie invaziv vs. non-invaziv). Luate mpreun, aceste date sugereaz c
strategia invaziv este asociat cu un prognostic general pe termen lung mai bun.
Totui, raportul risc - beneficiu trebuie evaluat cu grij la pacienii vrstnici considerai
pentru strategia invaziv de rutin. Devine din ce n ce mai important, cu creterea
vrstei, evaluarea pacientului n vederea selecionrii strategiei i/sau a medicaiei
pentru a minimaliza riscul sngerrii i a prognosticului prost. CICr trebuie calculat
ntotdeauna la pacienii vrstnici pentru a adapta dozele terapeutice a medicamentelor
cu eliminare exclusiv sau substanial renal (vezi capitolul 8.4 Boala renal cronic).
Recomandri privind vrstnicii
- Pacienii vrstnici (> 75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ pentru
NSTE-ACS trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tineri
(< 75 ani) (I-C).
- Deciziile terapeutice la vrstnici trebuie ajustate corespunztor cu sperana de via
estimat, dorinele pacientului i co-morbiditile pentru a minimaliza riscul i a
mbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la aceast populaie fragil i
cu risc nalt (I-C).
- Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce,
dup evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de procedur, n special
n timpul BPAC (I-B).
8.2 Sex
n general, femeile au primul lor eveniment cardiovascular n medie cu 10 ani mai
trziu dect brbaii. De aceea, n NSTE-ACS, sunt mai vrstnice i au co-morbiditi,
inclusiv insuficien renal i insuficien cardiac. n registrele din Europa, vrsta
medie a femeilor cu NSTE-ACS a fost cu 6 ani mai mare dect a brbailor (71 vs. 65
ani). n medie, 45% din femei i 20,5% din brbai au avut > 75 ani. Diabetul a fost mai
frecvent la femei dect la brbai (26 vs. 22%). Totui, ali factori de risc au fost
distribuii n mod egal la femei i la brbai. ntr-un registru de 201114 pacieni la primul
IM, analiza multivariat a artat c femeile mai tinere au avut o mortalitate cu 25% mai
mare la 30 de zile comparativ cu a brbailor. Totui, sexul nu a fost un predictor
independent al supravieuirii la un an. Interaciuni ntre vrst i sex observate n
mortalitatea/caz pe termen scurt poate fi explicat de creterea mortalitii
prespitaliceti la brbai.
Management: (%) OR
Age group (years) | |-------------------------|
| Conservative Invasive
__ |
</= 55 -------|XX||-------> 1,3 1,2 0,90
|__||
|
|__
> 55 - 65 ----------|XX|----> 2,0 2,2 1,11
|__|
|
|_
> 65 - 75 ------|XX|-----> 4,8 4,7 0,97
|__|
|
__ |
> 75 ---|XX|---|-------> 10,1 7,9 0,77
|__| |
|
___________________|_______________________
0 0,5 1 1,5 2,0
Invasive strategy Conservative strategy
Better Better
Death
- continuare -
Management: (%) OR
Age group (years) | |-------------------------|
| Conservative Invasive
| __
</= 55 -------|---|XX|-----> 3,4 4,2 1,22
| |__|
|
__ |
> 55 - 65 ---|XX|--|------------ 7,4 5,7 0,75
|__| |
|
__ |
> 65 - 75 ---|XX|----|--- 7,6 4,7 0,60
|__| |
|
__ |
> 75 --|XX|---- | 13,7 4,3 0,28*
|__| |
|
___________________|_______________________
0 0,5 1 1,5 2,0
Invasive strategy Conservative strategy
Better Better
Non-fatal MI
- continuare -
Management: (%) OR
Age group (years) | |-------------------------|
| Conservative Invasive
|__
</= 55 -------|XX|---------> 4,8 5,0 1,07
|__|
|
__ |
> 55 - 65 ---|XX|--|-------- 9,1 7,6 0,82
|__| |
|
__ |
> 65 - 75 ---|XX|----|--- 10,3 7,8 0,73
|__| |
|
__ |
> 75 --|XX|---- | 21,6 10,8 0,44*
|__| |
|
___________________|_______________________
0 0,5 1 1,5 2,0
Invasive strategy Conservative strategy
Better Better
Death or non-fatal MI
- continuare -
Management: (%) OR
Age group (years) : | |-------------------------|
: | Conservative Invasive
:_ |
</= 55 --|XX|----|--- 16,4 13,1 0,77
|__| |
: |
: __|
> 55 - 65 --:---|XX|-------- 19,5 13,0 0,90
: |__|
: |
:_ |
> 65 - 75 ---|XX|----|---- 18,2 14,9 0,79
|__| |
: |
__ : |
> 75 --|XX|--:------| 30,2 20,1 0,58*
|__| : |
: |
____________:______|_______________________
0 0,5 1 1,5 2,0
Invasive strategy Conservative strategy
Better Better
Death, MI, or rehospitalization
Figura 11. Prognosticul clinic al pacienilor stratificai pe vrste (strategii invazive vs.
non-invazive) din trialul TACTICS-TIMI-18420 Reprodus cu permisia.
OR pentru Deces; Infarct miocardic; Deces sau infarct miocardic non-fatal; deces
infarct miocardic sau reinternare pentru sindrom coronarian acut la 6 luni la pacienii cu
angin instabil i infarct miocardic fr supradenivelare de ST. Datele sunt stratificate
pe grupe de vrst < 55 ani (n = 716), > 55 - 65 ani (n = 614), > 65 - 75 ani (n = 612) i
> 75 ani (n = 278). Linia ntrerupt indic punctul estimat pentru endpointul primar
printre toi pacienii * P = 0,010, t P = 0,05
Totui, ntre brbaii i femeile de vrst naintat rata mortalitii a fost similar dup
ajustarea pentru co-morbiditi. Conform analizei trialului GUSTO-2B femeile cu NSTE-
ACS au avut o mortalitate semnificativ mai mare la 30 de zile dect brbaii i rate
similare de reinfarctare. ntr-un subgrup cu angin instabil, sexul feminin a fost asociat
cu un efect protector independent.
Este mai puin probabil ca femeile cu NSTE-ACS s primeasc terapie bazat pe
dovezi, incluznd proceduri diagnostice. n registrele europene, femeile au fost
insuficient tratate comparativ cu brbaii, n special n termeni de ICP (24,4% pentru
brbai vs. 22,9% pentru femei), prescriere de clopidogrel (49% pentru brbai vs. 39%
pentru femei) i prescrierea inhibitorilor de GP IIb/IIIa (24,8% pentru brbai vs. 23,8%
pentru femei). Recomandarea revascularizaiei, percutane sau chirurgicale, a fost
semnificativ mai sczut pentru femei. Pentru majoritatea terapiilor, nici pentru cele
moderne, nu a existat nici un efect terapeutic diferit n funcie de sex. Totui, n ceea ce
privete inhibitorii de GP IIb/IIIa i revascularizaia precoce (fie ICP, fie BPAC), cteva
trialuri au raportat mai multe evenimente adverse la femei, n special cele cu risc mai
sczut. Datele din registre nu sugereaz c genul ar fi un factor independent de risc
nefavorabil pentru prognostic. De aceea este recomandat ca femeile s fie evaluate i
tratate similar cu brbaii, cu o atenie special asupra factorilor de risc co-morbizi n
NSTE-ACS.
8.2.1 Inhibitorii de GP IIb/IIIa la femei
O meta-analiz a trialurilor majore privind inhibitorii de GP IIb/IIIa n NSTE-ACS a
artat o lips a efectului terapeutic la femei, cu o interaciune semnificativ ntre sex i
tratamentul aplicat, cu un beneficiu terapeutic la brbai. De asemenea, a existat o
semnificativ interaciune terapeutic n favoarea pacienilor troponin-pozitivi. ntr-o
analiz centralizat a trialurilor cu abciximab, nu s-a demonstrat nici o diferen legat
de sex, n ceea ce privete riscul nefavorabil major. Femeile au avut o rat mai mare de
sngerare. S-a sugerat c femeile au mai frecvent BCI non-obstructiv, n care
avantajul terapeutic al agenilor care acioneaz asupra procesului aterotrombotic poate
fi minim. Este recomandat ca utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa n NSTE-ACS la femei
s se adreseze celor troponin pozitive i cu probabilitate mare de BCI.
8.2.2 Revascularizarea i strategia precoce invaziv la femei
n practica contemporan a ICP cu stent i inhibitori de GP IIb/IIIa, o meta-analiz a
trialurilor randomizate privind abordarea invaziv (cu revascularizare prin ICP sau
BPAC) a artat o reducere a riscului de mortalitate de 23% la 2 ani (RR 0,77, 95% CI
0,60 - 0,99). Totui, atunci cnd a fost examinat prognosticul femeilor i al brbailor,
beneficiul terapeutic a fost prezent la brbai (RR 0,68, 95% CI 0,57 - 0,81), n timp ce
la femei nu ar apare nici un beneficiu de la 6 luni la 1 an de supraveghere (RR 1,07,
95% CI 0,82 - 1,41). Att trialul RITA-3 ct i FRISC-2 au artat o rat mai mare de
deces i IM non-fatal la femei. n trialul TACTICS-TIMI-18, nu s-a observat nici o
diferen legat de sex, n ceea ce privete strategia invaziv. Revascularizaia
comparat cu strategia conservatoare a mbuntit prognosticul la femei (OR 0,72,
95% CI 0,47 - 1,11) n aceiai msur ca i la brbai (OR 0,64, 95% CI 0,47 - 0,88; P
= 0,60 pentru interaciunea privind sexul). Beneficiul terapiei invazive a fost mai mare la
femei cu nivel crescut al troponinei T (OR 0,47, 95% CI 0,26 - 0,83). Un prognostic mai
bun pe termen lung s-a demonstrat la femei neselecionate cu strategie invaziv
precoce, comparativ cu brbaii. Totui, pe o perioad de supraveghere de 5 ani, a
trialului FRISC-2, strategia invaziv nu a mbuntit prognosticul la femei (21,9 vs.
19,6% rata decesului sau a IM, invaziv vs. conservator (RR 1,12, 95% CI 0,83 - 1,50) n
timp ce la brbai a determinat o mbuntire semnificativ (19,0 vs. 26,8%) rata
decesului sau a IM, invaziv vs. conservator (RR 0,70, 95% CI 0,59 - 0,86), cu o
interaciune semnificativ ntre brbai i femei (P = 0,01). n final, ntr-o meta-analiz
mai recent prin colaborarea Cochrane, femeile au dovedit un prognostic pe termen
lung semnificativ mai bun dect brbaii n termeni de deces i IM (RR 0,73, 95% CI
0,59 - 0,91) pentru strategia invaziv vs. conservatoare, dar cu un hazard precoce.
Aceste rezultate conflictuale sugereaz c sunt necesare trialuri randomizate adresate
femeilor pentru a stabili dac strategia invaziv de rutin este benefic. ntre timp, este
recomandat ca strategia invaziv precoce de rutin s fie considerat n primul rnd la
femeile cu criterii de risc nalt cum ar fi persistena ischemiei i nivelul ridicat al
troponinelor, innd cont i de co-morbiditile existente.
Recomandri pentru femei
- Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii, cu o atenie deosebit
adresat co-morbiditilor (I-B).
__________________________________________________________________
Stadiu Descriere GFR (mL/min/1.73 mp)
Afectare renal cu RFG normal sau crescut >/= 90
Afectare renal cu scdere uoar a RFG 60 - 89
Scdere moderat a RFG 30 - 59
Scdere sever RFG 15 - 29
Insuficien renal < 15 (sau dializ)
__________________________________________________________________
_________________________________
| ___ |
| |///| Severe |
| |___| |
| ___ |
| | | Moderate |
| |___| |
| ___ |
| |XXX| Normal/minimally impaired|
| |___| |
NSTEMI/UA 20 _ |_________________________________|
patients |
(%) |
| **
15 -| _______
| | | **
| 8,5 | 7,9 _______
| ___ | ___ | |
10 -| |///| | |///| 7,3 |
| |///| | |///| 6,0 * ___ |
| |///| | |///|5,9 ___ _______ |///| |
| |///|3,8 | |///|___|XXX| | | |///|4,0 |
5 -| |///|___ | |///| |XXX| | 0,9 | |///|___ 1,8
| |///| |0,9 |///| |XXX| 0,8 ___ | |///| |___
| |///| |___ |///| |XXX| ___| |0,4 |///| |XXX|
| |///| |XXX| |///| |XXX| |///| |___ |///| |XXX|
| |///| |XXX| |///| |XXX| |///| |XXX| |///| |XXX|
0 _|__|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|_
| | | | |
Mortality MI Stroke Major bleeding
* P < 0,05 pentru toate categoriile funciei renale n subgrupul cu infarct miocardic
fr supradenivelare ST/angin instabil.
** P < 0,0001 pentru toate categoriile funciei renale n subgrupul cu infarct miocardic
fr supradenivelare ST/angin instabil.
8.5 Anemia
Anemia s-a demonstrat a fi asociat cu prognostic prost i n special cu o mortalitate
crescut n unele condiii care includ: insuficiena cardiac, insuficiena renal, diverse
tipuri de intervenii chirurgicale, neoplazii, dar i n cadrul unui spectru de boli cardiace
ischemice, incluznd IMA cu supradenivelare de ST, SCA fr supradenivelare de ST,
PCI i CABG.
n acord cu criteriile World Health Organization (hematocrit 39% sau hemoglobina 13
g/dL la brbai i 12 g/dL la femei), anemia poate fi prezent la 5 - 10% din pacienii cu
SCA fr supradenivelare de segment ST. Statistici cu valori nalte de 43% au fost
observate n rndul vrstnicilor cu IMA, dar numai 4,2% au avut valori ale
hematocritului 30%. ntr-un raport recent, anemia a fost observat n 30,6% din cazurile
de SCA, dar numai 5,4% au avut hemoglobina, 10 g/dL.
Anemia n SCA fr supradenivelare de ST este asociat cu prognostic prost. O
meta-analiz recent care a inclus aproape 40.000 de pacieni cu SCA fr
supradenivelare de ST i SCA cu supradenivelare de ST a artat c prognosticul la 30
zile este puternic influenat de nivelul hemoglobinei la admisie. Probabilitatea de moarte
cardiovascular, IM, sau ischemie recurent este crescut la scderea hemoglobinei
sub 11 g/dL cu un Odds ratio de 1.45 per 1 g/dL, lund grup de referin nivelul
hemoglobinei de 15 - 16 g/dL. Rata de evenimente cardiovasculare este de asemenea
crescut la niveluri ale hemoglobinei mai mari de 16 g/dL.391. Aceeai relaie ntre
mortalitate i nivelul hemoglobinei a fost observat n cadrul unui studiu cohort ce a
inclus 5888 pacieni vrstnici urmrii 11 ani n Cardiovascular Health Study. Alte
condiii cum ar fi SCA cu supradenivelare de segment ST, PCI i CAGB au identificat
anemia ca marker de prognostic negativ. Anemia este asociat cu alte co-morbiditi
cum ar fi: vrsta naintat, diabetul zaharat i insuficiena renal dar i cu alte condiii
non-cardiovasculare (diateza hemoragic sau neoplaziile) care pot contribui la un
prognostic nefavorabil. Oricum, dup ajustarea caracteristicilor de baz, o relaie ntre
rspunsul la doz i spectrul SCA a fost observat; cea mai caracteristic fiind
hemoglobina indicnd un prognostic mai prost. Se pare c exist o strns relaie ntre
anemie i riscul de moarte cardiovascular. Anemia crete frecvena cardiac i debitul
cardiac, ducnd la dezvoltarea hipertrofiei VS i un dezechilibru ntre consumul i
cererea de oxigen miocardic. Aceste mecanisme n adiie cu dezechilibrul ntre
consumul i cererea de oxigen care apare n cadrul miocardului infarctizat sau ischemic
pot duce la creterea dimensiunii infarctului, apariia aritmiilor, pot agrava
hipotensiunea i eventual nruti prognosticul. Valoarea de baz a hemoglobinei este
de asemenea un predictor independent al riscului de sngerare, o valoare sczut a
hemoglobinei avnd un risc mai mare att n cadrul procedurilor care presupun sau nu
risc de sngerare. Astfel, tratamentul modern al SCA fr supradenivelare de segment
ST poate duce la agravarea anemiei datorit creterii riscului de sngerare, o atenie
deosebit trebuie acordat nivelului de baz al hemoglobinei cnd se ia o hotrre
asupra deciziei terapeutice, (vezi seciunea 7.1 Complicaiile sngerrii)
Recomandri pentru anemie
- Nivelul de baz al hemoglobinei este un predictor independent al riscului ischemic
i de sngerare la 30 de zile. Ar trebui luat n considerare la evaluarea iniial (I-B).
- Toate msurile necesare ar trebui luate n timpul evalurii iniiale pentru a preveni
nrutirea anemiei prin sngerare (I-B) (vezi seciunea 7.1 Complicaiile sngerrii).
- Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST nu
indic transfuzia de snge sistematic, ar putea fi considerat doar n cazul n care
este compromis statusul hemodinamic (I-C) (vezi seciunea 7.1 Complicaiile
sngerrii).
9. STRATEGII DE TRATAMENT
______________________________________________________________________
________
| Tabelul 11 Msuri terapeutice primare |
|______________________________________________________________________________|
| Oxigen | 4 - 8 L/min dac saturaia de oxigen este 90% |
|__________________|___________________________________________________________|
| Nitrai | Sublingual sau intravenos (atenie dac TA sistolic, 90 |
| | mmHg) |
|__________________|___________________________________________________________|
| Aspirina | Doza iniial de 160 - 325 mg formula gastrorezistent |
| | urmat de 75 - 100 mg/zi (administrarea intravenoas este |
| | acceptat) |
|__________________|___________________________________________________________|
| Clopidogrel | Doza de ncrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalare |
| | rapid a aciunii) urmat de 75 mg zilnic |
|__________________|___________________________________________________________|
| Anticoagulante | Diferite opiuni dependente de strategie: |
| | - HNF bolus intravenos 60 - 70 IU/kg (maxim 5000 IU) |
| | urmat de infuzie 12 - 15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) |
| | titrare n funcie de aPTT 1.5 - 2.5 |
| | - Fondaparinux 2.5 mg/zi subcutanat |
| | - Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat |
| | - Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat |
| | - Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat |
| | - Bivalirudin 0.1 mg/kg bolus urmat de 0.25 mg/kg/h |
|__________________|___________________________________________________________|
| Morfina | 3 - 5 mg intravenos sau subcutanat, depinznd de |
| | severitatea durerii. |
|__________________|___________________________________________________________|
| Beta-blocante po | Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de |
| | insuficien cardiac |
|__________________|___________________________________________________________|
| Atropina | 0.5 - 1 mg intravenos dac exist bradicardie sau reacie |
| | vagal |
|__________________|___________________________________________________________|
| | ___________________
| | | Fr/electiv |
__________v____________ ->|___________________|
| SCA cu supradenivelare| |- Fr recurena |
| de segment ST | |durerii toracice |
|_______________________| |- Fr semne de |
|insuficien |
|cardiac |
|- Fr modificri |
|ECG (la venire i |
|6 - 12 ore) |
|- Fr creterea |
|troponinei (la |
|venire i 6 - 12 |
|ore) |
|___________________|
11. ABREVIERI
- ACC (American College of Cardiology)
- ACE inhibitors (Angiotensin-converting enzyme inhibitors)
- ACS (Acute coronary syndrome)
- ACT (Activated clotting time)
- ADP (Adenosine diphosphate)
- AHA (American Heart Association)
- aPTT (Activated partial thromboplastin time)
- ARB (Angiotensin receptor blocker)
- A-V (Atrioventricular)
- BMS Bare metal stent
- BNP (Brain natriuretic peptide)
- CABG (Coronary bypass graft surgery)
- CAD (Coronary artery disease)
- CARDS (Cardiology Audit and Registration Data Standards)
- CCS (Canadian Cardiovascular Society)
- CI (Confidence interval)
- CIN (Contrast-induced nephropathy)
- CK (Creatinine kinase)
- CKD (Chronic kidney disease)
- CK-MB (Creatinine kinase myocardial band)
- COX (Cyclo-oxygenase)
- CPG (Committee for Practice Guidelines)
- CrCl (Creatinine clearance)
- CT (Computed tomography)
- cTnTor cTnI (Cardiac troponin Tor cardiac troponin I)
- DES (Drug-eluting stent)
- dL (decilitre)
- DPG (Diphosphoglyceric)
- DTI (Direct thrombin inhibitor)
- DVT (Deep vein thrombosis)
- e.g. (for example)
- ECG (Electrocardiogram)
- EDTA (Ethylenediamine triacetic acid)
- EF (Ejection fraction)
- ESC (European Society of Cardiology)
- EU (European Union)
- Factor-Xa (Activated factor-X)
- GFR (Glomerular filtration rate)
- GP IIb/IIIa inhibitors (Glypoprotein IIb/IIIa inhibitors)
- Hct (Haematocrit)
- HDL (High-density lipoprotein)
- HIT (Heparin-induced thrombocytopenia)
- HR (Hazard ratio)
- hsCRP (High-sensitive C-reactive protein)
- i.e. (that is)
- INR (International normalized ratio)
- IU (International units)
- kg (kilogram)
- LBBB (Left-bundle branch block)
- LDL (Low-density lipoprotein)
- LMWH (Low molecular weight heparin)
- LV (Left ventricular)
- LVEF (Left ventricular ejection fraction)
- MB (Myocardial band)
- MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
- METS (Metabolic equivalents)
- mg (milligram)
- MI (Myocardial infarction)
- mL (millilitre)
- mm (millimetre)
- MPO (Myeloperoxidase)
- MRI (Magnetic resonance imaging)
- mV (millivolt)
- NNT (Numbers needed to treat)
- NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug)
- NSTE-ACS (Non-ST-elevation acute coronary syndromes)
- NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction)
- NT-proBNP (N-terminal pro-hormone brain natriuretic peptide)
- OR (Odds ratio)
- PCI (Percutaneous coronary intervention)
- PDA (Personal digital assistant)
- PF4 (Platelet factor 4)
- RR (Risk ratio)
- STE-ACS (ST-elevation-acute coronary syndrome)
- STEMI (ST-elevation myocardial infarction)
- t-PA (Tissue plasminogen activator)
- TVR (Target vessel revascularization)
- UFH (Unfractionated heparin)
- ULN (Upper limits of normal)
- VKA (Vitamin K antagonist)
- VF (Ventricular fibrillation)
- VT (Ventricular tachycardia)
- VTE (Venous thrombo-embolism)
---------------