EL MANEJO DEL ESTADO EPILPTICO

El estado epilptico es una emergencia mdica importante asociada con morbilidad y mortalidad
significativas. El estado epilptico se define mejor como una convulsin continua, generalizada,
convulsiva, de duracin> 5 min, o dos o ms convulsiones durante las cuales el paciente no regresa
a la conciencia inicial. El Lorazepam en una dosis de 0,1 mg / kg es el frmaco de primera eleccin
para terminar el estado epilptico. Los pacientes que continan teniendo evidencia clnica o EEG de
actividad convulsiva despus del tratamiento con lorazepam deben considerarse que tienen epilepsia
del estado refractario y deben ser tratados con una infusin continua de propofol o midazolam. Este
artculo revisa la informacin actual sobre el manejo del estado epilptico en adultos.

El estado epilptico es una emergencia mdica importante asociada con una morbilidad significativa
y una tasa de mortalidad de hasta un 76% en pacientes ancianos con estado epilptico refractario.
Esta entidad clnica requiere una pronta administracin. Las complicaciones del estado epilptico
incluyen arritmias cardacas, trastornos de la funcin metablica y autonmica, edema pulmonar
neurognico, hipertermia, rabdomiolisis y aspiracin pulmonar.

El dao neurolgico permanente se produce con actividad convulsiva no controlada prolongada.

DEFINICION DEL ESTADO EPILEPTICO

El estado epilptico se define generalmente como una actividad convulsiva continua de 30 minutos
o como dos o ms convulsiones discretas entre las cuales la conciencia no se recupera
completamente.

Lowenstein et al han propuesto que el estado epilptico se define como una convulsin continua,
generalizada, de duracin> 5 min, o dos o ms convulsiones durante las cuales el paciente no
regresa a la conciencia inicial. La justificacin de esta definicin revisada se basa en el hecho de
que una convulsin tnico-clnica tpica y generalizada rara vez dura> 5 min, que la terminacin
espontnea se vuelve menos probable en convulsiones de> 5 min, y que cuanto ms larga es la
convulsin, ms difcil es revertir la convulsin con el uso de frmacos antiepilpticos y mayor es el
grado de dao neuronal.

Esta definicin es consistente con la prctica clnica comn en la que sera irrazonable esperar 30
min antes de iniciar la terapia con frmacos antiepilpticos.

El estado epilptico refractario suele definirse como convulsiones que duran ms de 2 horas, o
convulsiones recurrentes a una tasa de dos o ms episodios por hora sin recuperacin a la lnea de
base entre las convulsiones, a pesar del tratamiento con frmacos antiepilpticos convencionales.
Sin embargo, desde una perspectiva clnica, es preferible considerar el estado epilptico refractario
en cualquier paciente que no haya respondido al tratamiento de primera lnea.

Clasificacin
Se han descrito muchos tipos de ataques epilpticos. Esto ha llevado a clasificaciones complejas de
status epilepticus. Sin embargo, utilizando caractersticas electroclnicas, el estado epilptico puede
clasificarse simplemente por la presencia de convulsiones motoras (estado epilptico convulsivo) o
por su ausencia (estado epilptico no convulsivo). Pueden dividirse en estado epilptico que afecta a
todo el cerebro (estado epilptico generalizado) o slo a una parte del cerebro (estado epilptico
parcial). Esta revisin se centrar predominantemente en el estado epilptico convulsivo
generalizado, que es la forma ms comnmente observada en la prctica clnica.
Epidemiologa
Se ha estimado que hasta 150.000 casos de estado epileptico y 55.000 muertes de ella ocurren
anualmente en los Estados Unidos. La geografa, el sexo, la edad y la raza influyen en la
epidemiologa del estado epilptico.

Se ha notificado una incidencia de entre 6,2 y 18,3 por 100.000 habitantes en los
Estados miembros. Independientemente de las influencias geogrficas, el estado epilptico parece
ser ms frecuente entre hombres, negros y ancianos. La incidencia del estado epilptico en la
poblacin anciana es al menos el doble de la poblacin general. El estado epilptico en los ancianos
es un gran motivo de preocupacin debido a la existencia de condiciones mdicas concurrentes que
son ms propensas a complicar la terapia y empeorar el pronstico.

Etiologa
En muchos pacientes con un trastorno convulsivo Tabla 1: Causas comunes del Estado Epileptico
preexistente, no se puede determinar ningn
factor precipitante obvio. Mal cumplimiento de drogas antiepilpticas
Una disminucin de los niveles sricos de Uso de alcohol
frmacos antiepilpticos debido al mal ACV
cumplimiento de los medicamentos o al Toxicidad de frmacos (cefalosporinas, penicilinas,
aclaramiento aumentado asociado con la ciprofloxacino, tacrolimus, ciclosporina, teofilina,
enfermedad concurrente se ha implicado en cocana)
algunos pacientes. Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis
Tumores del SNC: primaria o secundaria
Los pacientes adultos con un nuevo diagnstico Desordenes metablicos: anormalidades
de epilepsia pueden presentarse primero en electrolticas, sepsis y uremia
estado epilptico. Los factores genticos Trauma cerebral
probablemente juegan un papel como los Anoxia cerebral o hipoxia
estudios de gemelos que han demostrado una Hipo/hiperglucemia
mayor concordancia en los monocigoticos, tal
como sucede con los gemelos dicigticos. La Tabla 1 muestra las causas ms comunes de estado
epilptico visto en las Poblaciones del "primer mundo":

Fisiopatologa
Es probable que el reclutamiento ineficaz de las neuronas inhibidoras junto con la excesiva
excitacin neuronal juegan un papel en la iniciacin y propagacin de la perturbacin elctrica que
ocurre en el estado epilptico. El cido Aminobutrico (GABA) es el principal neurotransmisor
inhibitorio del SNC. Es Liberado de las neuronas GABArgicas y se une a varios tipos de
receptores GABA (es decir, los receptores GABA-A, GABA-B y GABA-C). Los receptores GABA
son protenas macromoleculares que forman un complejo de canales de iones cloruro y contienen
sitios de unin especficos para GABA y un nmero de reguladores alostricos, incluyendo
barbitricos, benzodiazepinas y una serie de agentes anestsicos. La inhibicin mediada por el
receptor GABA puede ser responsable de la terminacin normal de una convulsin. Adems, puede
ser necesaria la activacin del receptor de N-metil-D aspartato (NMDA) por el neurotransmisor
excitador glutamato para la propagacin de la actividad convulsiva.

La activacin de los receptores NMDA da lugar a niveles aumentados de calcio intracelular, que
puede ser responsable de la lesin de las clulas nerviosas observada en pacientes en estado
epilptico. Un creciente cuerpo de ciencia bsica y observacin clnica apoya el concepto de que el
estado epilptico se hace ms difcil de control mientras aumenta su duracin. Se ha postulado que
esto puede ocurrir debido a un cambio mecnico de la inadecuada transmisin mediada por
receptores inhibidores GABArgicos a la transmisin mediada por receptores excitatorios excesivos
de NMDA.

En seres humanos y animales experimentales, las crisis sostenidas causan prdida neuronal selectiva
en regiones vulnerables como el hipocampo, la corteza y el tlamo.
El grado de lesin neuronal est estrechamente relacionado con la duracin de las convulsiones, lo
que subraya la importancia del rpido control del estado epilptico.

Meldrum y Brierley y Nevander et al han demostrado que incluso sin hipoxia, acidosis, hipertermia
o hipoglucemia asociadas, las convulsiones continuas en primates y ratas pueden causar
Muerte neuronal.

Wasterlain et al informaron prdida neuronal en el hipocampo y otras regiones cerebrales en

pacientes con estado epilptico no convulsivo que no tenan convulsiones preexistentes o anomalas
sistmicas.
Se ha demostrado que la enolasa especfica para neuronas, un marcador de lesin neurolgica
aguda, aumenta en pacientes con estado epilptico no convulsivo que no tenan lesin cerebral
previa o coexistente.

Thom y compaeros de trabajo demostraron evidencia de lesin neurolgica aguda usando

inmunoqumica de protena 70 y c-Jun de choque trmico en pacientes que tuvieron muerte
repentina e inesperada por epilepsia.

La muerte neuronal es probablemente causada por la liberacin de neurotransmisores excitatorios.

En un modelo experimental, Mikati y coautores53 han demostrado que el aumento de la activacin
de NMDA resulta en un aumento de los niveles de ceramida seguido de la muerte celular
programada.

Diagnstico

El estado epilptico puede dividirse en dos etapas.

La primera etapa se caracteriza por convulsiones generalizadas convulsivas tnico-clnicas que se
asocian con un aumento de la actividad autonmica que resulta en hipertensin, hiperglucemia,
sudoracin, salivacin e hiperpirexia.

Durante esta fase, el flujo sanguneo cerebral se incrementa debido al aumento de las demandas
metablicas cerebrales. Despus de aproximadamente 30 min de actividad convulsiva, los pacientes
entran en la segunda fase, que se caracteriza por el fallo de la autorregulacin cerebral, la
disminucin del flujo sanguneo cerebral, un aumento de la presin intracraneal y la hipotensin
sistmica.

Durante esta fase, puede ocurrir una disociacin electromecnica en la que, aunque contine la
actividad elctrica de convulsiones cerebrales, las manifestaciones clnicas pueden estar restringidas
a contracciones menores

El diagnstico de estado epilptico es directo en pacientes con crisis convulsiva generalizada

Convulsiones tnico-clnicas. Sin embargo, el estado epilptico puede no ser considerado en
pacientes que han progresado a la fase no convulsiva del estado epilptico y que se presentan en
coma. Por lo tanto, todos los pacientes con coma deben ser cuidadosamente examinados para
detectar evidencias de espasmos menores, que pueden ser cara, manos, o pies, o puede presentarse
como nistagmus, sacudidas de los ojos. Towne y sus colegas evaluaron 236 pacientes con coma y
ninguna actividad evidente de convulsiones.

Se encontr que el ocho por ciento de los pacientes en este estudio tenan estado epilptico no
convulsivo, segn lo determinado por la monitorizacin de EEG. Por lo tanto, es esencial que se
realice un EEG urgente en pacientes con coma inexplicable.

Tratamiento
El estado epilptico es una emergencia mdica que requiere un tratamiento rpido y agresivo para
prevenir el dao neurolgico y las complicaciones sistmicas. Cuanto mayor sea el estado epilptico
y permanezca sin tratamiento, mayor ser el dao neurolgico. Adems, cuanto ms tiempo dura un
episodio de estado, ms refractario al tratamiento se vuelve y mayor es la probabilidad de epilepsia
crnica. La gestin del estado epilptico implica la rpida interrupcin de la actividad convulsiva, la
proteccin de las vas respiratorias, la adopcin de medidas para prevenir la aspiracin, el
tratamiento de las posibles causas precipitantes, el tratamiento de las complicaciones, la prevencin
de las convulsiones recurrentes y el tratamiento de cualquier enfermedad subyacente.

Medidas Generales
Como con cualquier paciente crtico, el primer paso en el manejo de un paciente con estado
epilptico debe ser asegurar una va area adecuada y proporcionar apoyo respiratorio. El paciente
debe estar posicionado de modo que no se puedan daar a s mismos durante la actividad
convulsiva.

Se deben insertar dos catteres IV de gran calibre para permitir la reanimacin con fluido y la
farmacoterapia. Si el acceso venoso perifrico es difcil, se recomienda colocar un catter venoso
central. A pesar de los perodos de apnea y cianosis que ocurren durante las fases tnica o clnica
de su convulsin, la mayora de los pacientes en estado epilptico respiran suficientemente bien
mientras las vas respiratorias permanezcan claras. Una va area oral puede ser necesaria una vez
que la convulsin ha terminado para prevenir la obstruccin de las vas respiratorias. Una vez que
las convulsiones son controladas, y si el paciente est oxigenando y ventilando adecuadamente, la
intubacin endotraqueal puede no ser necesaria para la proteccin de las vas respiratorias, incluso
si el paciente permanece comatoso.

Sin embargo, en esta situacin se deben tomar precauciones para evitar la aspiracin, y se debe
colocar una sonda nasogstrica para asegurar que el estmago est vaco. Se requerir intubacin
endotraqueal en pacientes que continan experimentando convulsiones a pesar de recibir
tratamiento de primera lnea. No existen datos disponibles sobre los agentes farmacolgicos que se
prefieran para lograr la intubacin endotraqueal.

Como estos pacientes estarn comatosos y ya habran recibido terapia con lorazepam, generalmente
no se requiere un agente hipntico. Sin embargo, una dosis de induccin anestsica de propofol,
midazolam o etomidato puede terminar la actividad convulsiva y facilitar la intubacin. El bloqueo
neuromuscular ser necesario para facilitar la intubacin en pacientes que continan con actividad
convulsiva tnico-clnica a pesar de estas intervenciones farmacolgicas. El agente preferido es el
rocuronio (1 mg / kg), un relajante muscular no depolarizante de accin corta, que carece de efectos
hemodinmicos significativos y no aumenta la presin intracraneal.
Se debe evitar la succinilcolina, si es posible, ya que el paciente puede estar hiperkalmico como
consecuencia de experimentar rabdomilisis. Se debe evitar el bloqueo neuromuscular prolongado.

La hipoglucemia debe ser excluida rpidamente, y las medidas correctivas deben ser instituidas si
los niveles sricos de glucosa son bajos. Si la pronta medicin de los niveles de glucosa en sangre
no es posible, el paciente debe recibir 100 mg IV de tiamina seguido de 50 ml de bolo de 50% de
dextrosa. La presin arterial, el ECG y la temperatura. Si el paciente desarrolla hipertermia
significativa (es decir, temperatura> 40 C), entonces se requiere enfriamiento pasivo. Se deben
obtener muestras de sangre para la determinacin de los niveles de qumica srica. Las convulsiones
motoras continuas pueden conducir a la ruptura muscular, con la liberacin de mioglobina en la
circulacin. El mantenimiento de una hidratacin adecuada es necesario para prevenir la
insuficiencia renal inducida por mioglobina.

La diuresis de la solucin salina forzada y la alcalinizacin urinaria deben considerarse en presencia

de mioglobinuria o niveles significativamente elevados de creatina quinasa srica (es decir,> 5.000
a 10.000 U / L) .La Imagen cerebral con tomografa computarizada y / o RM, as como una puncin
lumbar se necesitara en pacientes que presenten un trastorno de convulsiones previamente no
diagnosticado una vez que se ha controlado la actividad convulsiva. Es importante enfatizar que la
primera prioridad es controlar las convulsiones.

Los estudios de imagen deben realizarse slo una vez que se ha controlado la actividad convulsiva.
La intubacin endotraqueal y la parlisis neuromuscular con el nico propsito de imaginar al
paciente puede aumentar la morbilidad y se desaconseja enrgicamente.

Farmacoterapia
Debido a que slo una pequea fraccin de las convulsiones se convierten en estatus epilptico, la
probabilidad de que una convulsin determinada pase al estado es pequea al comienzo de la
convulsin y aumenta a medida que aumenta la duracin de la convulsin. Si una convulsin dura>
5 min, la experiencia clnica sugiere que la probabilidad de terminacin espontnea disminuye. El
objetivo de la terapia farmacolgica es lograr la terminacin rpida y segura de la convulsin y
prevenir su recurrencia sin efectos adversos en los sistemas cardiovascular y respiratorio o alterando
el nivel de conciencia.

Se han utilizado diazepam, lorazepam, midazolam, fenitona, fosfenitona y fenobarbital, como

terapia de primera lnea para la terminacin del estado epilptico. Estos frmacos tienen diferentes
propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas, que determinan su rapidez de efecto clnico, su
eficacia en la finalizacin del estado epilptico y su duracin de accin. Las benzodiazepinas se
unen al sitio de unin de benzodiazepina al complejo receptor GABA, aumentando la transmisin
GABArgica, mientras que los barbitricos actan directamente sobre el receptor GABA. La
actividad antisegurante de la fenitona es compleja, sin embargo, su accin principal parece
bloquear los canales de sodio dependientes del uso, dependientes del voltaje.

La publicacin del juicio cooperativo de Veterans Affairs (VA) en 19989 y el estudio de servicios
mdicos de emergencia de San Francisco en 200125 permite un enfoque basado en la evidencia
para la eleccin del agente de primera lnea para usar en la terminacin del estado epilptico

El estudio cooperativo de VA9 asign al azar a 384 pacientes con estado epilptico generalizado
abierto en cuatro brazos de tratamiento, de la siguiente manera: lorazepam, 0,1 mg / kg; Diazepam,
0,15 mg / kg, seguido por 18 mg / kg de fenitona; Fenitona, 18 mg / kg; Y fenobarbital, 15 mg /
kg.

El tratamiento exitoso requiri tanto la terminacin clnica como EEG de las convulsiones dentro de
los 20 min del inicio del tratamiento y no hubo recurrencia de las crisis dentro de los 60 minutos
desde el inicio del tratamiento. Los pacientes que no respondieron al primer tratamiento recibieron
una segunda opcin de frmaco de tratamiento y, si era necesario, una tercera opcin. Las ltimas
opciones no fueron aleatorizadas, ya que esto habra dado lugar a que algunos pacientes recibieran
dos dosis de carga de fenitona, pero el mdico tratante permaneca cegado a los tratamientos que se
administraban.

El estado epilptico se termin en el 64,9% de los pacientes asignados al azar al azar, el 58,2% de
los asignados al azar al fenobarbital, el 55,8% de los aleatorizados al diazepam y la fenitona y el
43,6% de los aleatorizados a la fenitona (p = 0,002 para el lorazepam frente a la fenitona). No
hubo diferencias entre los brazos en las tasas de recurrencia.

El estudio de San Francisco de Servicios Mdicos de Emergencia25 fue un ensayo aleatorio, doble
ciego, para evaluar la administracin de benzodiazepinas IV por paramdicos para el tratamiento de
pacientes fuera del hospital con estado epilptico.25 En este estudio, 205 pacientes fueron
asignados al azar al diazepam IV Mg), lorazepam (2 mg) o placebo.

Se administr una segunda inyeccin idntica si era necesario. El estado epilptico haba terminado
a la llegada al servicio de urgencias en el 59,1% de los pacientes tratados con lorazepam, en el
42,6% de los pacientes tratados con diazepam y en el 21,1% de los pacientes tratados con placebo
(lorazepam vs diazepam: odds ratio 1,9; % Intervalo de confianza [IC], 0,9 a 4,3). La duracin del
estado epilptico fue ms corta en el grupo con lorazepam en comparacin con el grupo con
diazepam (riesgo relativo ajustado, 0,65; IC del 95%: 0,36 a 1,17).

Estos datos estn respaldados por un estudio doble ciego reportado por Leppik et al60 en 1983 en el
cual 78
Los pacientes con estado epilptico fueron asignados al azar para recibir una o dos dosis de
lorazepam (4 mg)
O diazepam (10 mg). Las convulsiones fueron controladas en el 89% de los episodios tratados con
lorazepam y en 76% de los tratados con diazepam.

Aunque las dosis de lorazepam y diazepam difirieron en estos tres estudios y la fenitona se aadi
al diazepam en el estudio VA, 25 los datos agregados indican que el lorazepam es
significativamente ms eficaz en la terminacin de las crisis que el diazepam (odds ratio: 1,74; IC
del 95% 1,14 a 2,64, p = 0,01). Adems, las propiedades farmacocinticas del lorazepam favorecen
su uso sobre el del diazepam. El efecto anticonvulsivo de una sola dosis de diazepam es muy breve
(20 min), mientras que el de lorazepam es mucho ms largo (> 6 h), y el riesgo de depresin
respiratoria puede ser mayor con el diazepam.61 Aunque el diazepam tiene una eliminacin mucho
ms larga Debido a su alta solubilidad lipdica, se redistribuye rpidamente desde el cerebro a las
reservas de grasa perifricas, lo que explica su actividad antiseguridad ms corta.

Basndose en estos datos, se recomienda lorazepam en una dosis de 0,1 mg / kg como terapia de
primera lnea para el control del estado epilptico. Aunque la refrigeracin se recomienda para el
lorazepam, pero no para el diazepam, Gottwald y colaboradores han demostrado que el lorazepam
retiene el 90% de su concentracin original cuando se almacena sin refrigeracin en ambulancias
(en San Francisco) durante 5 meses. Basndose en esta informacin, el lorazepam debe reemplazar
el diazepam en los carros de cdigo del hospital y "bolsas de naranja", debe ser almacenado en
recipientes a prueba de luz, y debe reponerse cada 4 a 6 meses.25,62 Muchas autoridades
recomiendan phenytoin, 20 mg / Kg (o fosfenitona), tras la administracin de lorazepam. Aunque
no hay datos que demuestren que la fenitona aumenta la tasa de respuesta despus del uso de
lorazepam, este agente puede prevenir convulsiones recurrentes y se recomienda en pacientes sin un
proceso rpidamente reversible (por ejemplo, el efecto de las concentraciones de frmacos
antiepilpticos subteraputicos)

La monitorizacin continua del EEG es necesaria en los pacientes que no recuperan la conciencia
una vez que la convulsin convulsiva ha abortado. En un estudio de De Lorenzo y colegas, despus
del cese de las convulsiones, el 48% de los pacientes continu con la actividad convulsiva y el 14%
de los pacientes tenan estado epilptico persistente no convulsivo.

Manejo del estado refractario Epileptico

En el estudio cooperativo de VA, el 9.55% de los pacientes con estado epilptico convulsivo
generalizado no respondi al tratamiento de primera lnea. La tasa de respuesta agregada a un
segundo agente de primera lnea (por ejemplo, lorazepam, diazepam, fenitona o fenobarbital) fue
del 7%, ya un tercer agente de primera lnea fue del 2,3%.

Slo el 5% de los pacientes con estado epilptico que no respondieron al tratamiento con lorazepam
y fenitona, respondieron a la administracin de fenobarbital. Estos datos sugieren que el estado
epilptico refractario es mucho ms comn de lo que generalmente se aprecia y que el fenobarbital
no debe usarse como un segundo agente (o tercera lnea) en pacientes que no han respondido al
lorazepam. Adems, los escasos datos disponibles sugieren que la administracin de nuevas dosis
de lorazepam no ser til

Se ha recomendado una variedad de agentes para el tratamiento del estado epilptico refractario,
incluyendo
Midazolam, propofol, dosis alta de tiopentona o pentobarbital, valproato IV, topiramato, tiagabina,
ketamina, isoflurano y lidocana IV.

Las pautas de tratamiento son difciles de formular, ya que el estado epilptico refractario no se ha
estudiado en un ensayo clnico prospectivo. En la actualidad, sin embargo, el modo preferido de
tratamiento es una infusin IV continua de midazolam o propofol junto con monitorizacin
continua de EEG.8,64 Se ha informado que ambos agentes tienen xito en el control de pacientes
con estado epilptico refractario. Sin embargo, cabe sealar que esta recomendacin se basa en
datos clnicos limitados, con slo> 100 casos de tratamiento con estos agentes que han sido
reportados.

Claassen y colaboradores informaron de una "revisin sistemtica" que compar el resultado de

pacientes con estado epilptico refractario que haban sido tratados con pentobarbital, propofol o
midazolam. En este informe, hubo menos fracasos de tratamiento y convulsiones de avanzada con
el uso de pentobarbital que con el uso de propofol o midazolam. Dado que este estudio fue una
suma de 28 series de casos individuales que no controlaron la condicin mdica subyacente, la
causa de la convulsin, el tipo de convulsin, la duracin del tratamiento previo, la terapia previa y
los puntos finales de la terapia, es difcil Conclusiones definitivas sobre la eficacia de los
medicamentos a partir de este informe.

La meta relativa a la actividad en el EEG sigue siendo motivo de debate. No hay evidencia
prospectivamente recopilada de que se requiera un patrn de EEG de supresin de rfagas, o que
sea eficaz para la terminacin del estado epilptico. Muchos pacientes pueden lograr un control
completo de las crisis con un fondo de actividad lenta y continua y no incurren en los mayores
riesgos asociados con las dosis ms altas de medicacin necesarias para lograr un patrn de
supresin de rfagas.

El midazolam es una benzodiazepina hidrosoluble de accin rpida con una vida media de 4 a 6 h.
El frmaco experimenta una transformacin heptica en un metabolito activo que es eliminado por
va renal. Uno de las principales desventajas de midazolam es taquifilaxis. Despus de 24 a 48 h, la
dosis del frmaco a menudo debe aumentarse varias veces para mantener el control de las crisis.

Adems, el frmaco se acumula con una infusin prolongada, lo que puede dar lugar a un
prolongado tiempo de despertar. Midazolam se administra como una dosis de carga de 0,2 mg / kg,
seguida de una infusin de 0,1 a 2,0 mg / kg / h titulada para producir la supresin de crisis
mediante monitorizacin continua de EEG.

Propofol es un alquilfenol IV (2,6-diisopropilfenol), que se ha utilizado ampliamente para la

induccin y el mantenimiento de la anestesia y para la sedacin en la UCI.79 El propofol es un
depresor global del SNC. Activa directamente el receptor GABA. Adems, el propofol inhibe el
receptor NMDA, modula la afluencia de calcio a travs de canales lentos de in calcio, y tiene
actividad antioxidante. Los datos experimentales han demostrado que el propofol tiene fuertes
propiedades anticonvulsivantes, que han demostrado ser muy efectivas en el control del estado
epilptico refractario.

El propofol es altamente lipofilico con un gran volumen de distribucin. Esta propiedad resulta en
la rpida absorcin y eliminacin del SNC, dando como resultado un inicio rpido de accin y una
rpida recuperacin cuando se interrumpe.

La recuperacin es rpida incluso con un uso prolongado. El propofol se metaboliza por

conjugacin de glucurnido y sulfato, y no se acumula con la infusin a largo plazo. No se requiere
reduccin de la dosis en pacientes con enfermedad heptica o renal. Adems, el frmaco es
fcilmente titulable. Se recomienda una dosis de carga de 3 a 5 mg / kg seguida de una infusin de
30 a 100 ug / kg / min titulada para la supresin de la crisis EEG.

Despus de 12 h de supresin de las crisis, la dosis se grada gradualmente en un 50% durante las
siguientes 12 h y luego se titula a 0% durante las siguientes 12 h. Si la actividad convulsiva debe
repetirse durante el perodo de destete, se debe administrar una dosis de carga adicional de 1 a 3 mg
/ kg seguida de infusin con la dosis aumentada para obtener otro perodo de 12 h sin convulsiones.

Propofol se ha administrado a> 40 millones de pacientes con un registro de seguridad notable. La

complicacin ms grave asociada con el propofol es el "sndrome de infusin de propofol", una
complicacin muy rara que se informa predominantemente en pacientes peditricos y se asocia con
una dosis alta de infusin de propofol.

El sndrome de infusin de propofol se caracteriza por una acidosis metablica severa,

rabdomiolisis y colapso cardiovascular con frecuencia llevando a la muerte.

Los datos circunstanciales sugieren que este trastorno se debe a la interferencia con la respiracin
mitocondrial.
Es posible que el sndrome de infusin de propofol completo se produzca slo en aquellos
individuos con susceptibilidad gentica. Sin embargo, el riesgo parece ser mayor en los nios, en
los que el frmaco est contraindicado.
Actualmente se recomienda que la dosis no exceda de 100 g / kg / min en adultos.

La hiperlipidemia puede ser el resultado del fracaso del metabolismo de los cidos grasos libres y,
por lo tanto, puede ser un marcador temprano til del desarrollo del sndrome.

En consecuencia, los niveles de triglicridos y creatina quinasa (un marcador de rabdomiolisis)

deben ser monitoreados en pacientes que reciben infusiones prolongadas de dosis altas de propofol.
El tratamiento con altas dosis de barbitricos est asociado con la inestabilidad hemodinmica y la
paresia inmune. Debido a sus efectos secundarios, la terapia con barbitricos est reservada para
aquellos pacientes que no responden al midazolam o al propofol. La terapia con pentobarbital, en
una dosis de 10 a 15 mg / kg / h seguida de una dosis de 0,5 a
1,0 mg / kg / h, se recomienda. El abordaje farmacolgico a un paciente en estado epilptico se
describe en la Figura 1.

El manejo del estado epilptico no convulsivo

El estado epilptico no convulsivo constituye aproximadamente el 20 al 25% de los casos de
estmulo epilptico, 103,104 ocurren en aproximadamente el 8% de todos los pacientes comatosos
sin signos clnicos de convulsin28, y persisten en el 14% de los pacientes despus de un estado
convulsivo generalizado epilptico. Algunos han sugerido que el estado epilptico no convulsivo es
una afeccin benigna que no requiere terapia agresiva.

Sin embargo, el pronstico del estado epilptico no convulsivo depende de la etiologa y el nivel de
conciencia. Estos estn asociados con una morbilidad significativa en los pacientes con un nivel de
conciencia deprimido. Adems, los datos experimentales y clnicos sugieren que el estado epilptico
no convulsivo puede causar dao neuronal continuo.

Shneker y Fountain revisaron su experiencia con 100 casos de estado epilptico no convulsivo. En
este informe, el estado epilptico no convulsivo se asoci con una elevada tasa de mortalidad (18%)
y una tasa de morbilidad significativa (39%), con la tasa de mortalidad correlacionada con la
etiologa subyacente del estado epilptico no convulsivo, el grado de deterioro del estado mental, Y
el desarrollo de complicaciones agudas.

La tasa de mortalidad fue de 18% en los pacientes con estado epilptico cryptogenic no convulsivo,
que atestiguan las secuelas graves de convulsiones en curso. Con base en esta informacin,
sugerimos que los pacientes comatosos con estado epilptico no convulsivo y estado epilptico no
convulsivo despus del estado epilptico generalizado convulsivo sean tratados agresivamente
como se ha descrito anteriormente para el estado epilptico convulsivo refractario.

Prevencin de la recurrencia de convulsiones una vez que el estado epilptico se termina

Una vez controlado el estado epilptico, la atencin se dirige a prevenir su recurrencia. El mejor
rgimen para un paciente individual depender de la causa de la convulsin y cualquier historia de
tratamiento con frmacos antiepilpticos.
 Un paciente que desarrolla estatus epilptico en el curso de la retirada del etanol puede no necesitar
tratamiento con frmacos antiepilpticos una vez que el retiro ha seguido su curso. Por el contrario,
los pacientes con estmulos pileptognicos nuevos y en curso (por ejemplo, encefalitis) pueden
requerir dosis elevadas de frmacos antiepilpticos para controlar sus convulsiones.

Pronstico
El pronstico del estado epilptico depende de varios factores, incluyendo la presentacin clnica, la
duracin de las convulsiones, la edad del paciente y, lo ms importante, el trastorno subyacente que
causael estado epilptico refractario tiene una tasa de mortalidad de hasta el 76% en pacientes
ancianos. En una Mortalidad a largo plazo, la tasa de mortalidad acumulada a los 10 aos entre los
Supervivientes fue del 43%, con una tasa de mortalidad estandarizada de 2,8
Sin embargo, la tasa de mortalidad de los pacientes con estado epilptico idioptico no aumentaron
(ratio de mortalidad estandarizada, 1,1).

Conclusiones
Los pacientes que tienen convulsiones generalizadas que continan durante ms de 5 min deben
considerarse con estatus epilptico y deben ser tratados con una sola dosis IV de lorazepam (0,1 mg
/ kg). Los pacientes que continan presentando evidencia clnica o EEG de actividad convulsiva
despus de recibir tratamiento con lorazepam deben considerarse con estado epilptico refractario y
deben tratarse con infusin continua de propofol o midazolam.

CONVULSIONES >5 MINUTOS

ESTADO EPILEPTCO

1. PROTECCION DE VIA AEREA REVISAR GLUCOSA EN SANGRE: SI NO

SIN FACTORES 2. OBTENER UNA ACCESO ES POSIBLE, ADMINISTRAR 100MG
PRECIPITANTES
RPIDAMENTE INTRAVENOSO DE TIAMINA Y 50ML 50% D
TRATABLES: FENITOINA 3. LORAZEPAM 0.1 MG/KG/ IV DEXTRIOSA
20MG/KG O
FOSFENITOINA

LA CONVULSION CONTINUA.

NO
SI (ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO)

PACIENTE PERMANECE COMATOSO 1.ROCURONIO 1MG/KG +- PROPOFOL O ETOMIDATE

2. INTUBACION ENDOTRAQUEAL
NO SI

1.PROPOFOL 5MG/KG LUEGO

QUEDA EN
CONSIDERAR CONTINUAR CON INFUSION AL 30 UG/KG/MIN O
OBSERVACION
INTUBACION MONITORIZACION 2. MIDAZOLAM 0.2 MG/KG LUEGO 0.1
ENDOTRAQUEAL DE EEG MG/KG/HR