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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No.
EPS A LA QUE EST AFILIADO CDIGO EPS ARL A LA QUE EST AFILIADO CDIGO ARL
SAVIA SALUD 40 POSITIVA 43
AFP A LA QUE EST AFILIADO CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUL COLPENSINES

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA


TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA SECRETARIA CDIGO

NOMBRE O RAZN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO


RAMA JUDIACIAL NI CC CE N.U PA NP 1234567
DIRECCIN TELFONO FAX
MEDELLIN - ANTIOQUIA
CORREO ELECTRNICO NO CUENTA DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
ANTIOQUIA MEDELLIN
U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CDIGO
SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN TELFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA


U R

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT


TIPO DE VINCULACIN: (1) PLANTA (2) MISIN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE


OSPINA RIOS MARIA ANDREA
TIPO DE IDENTIFICACIN NMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1096530864 2 4 0 6 1 9 8 8 M F
DIRECCIN TELFONO FAX
MEDELLIN
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
MEDELLIN
ANTIOQUIA U R SECRETARIA
OCUPACIN HABITUAL CDIGO OCUPACIN
SECRETARIA TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 0 2 0 4
HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
O 2 0 5 2 0 1 5 1.800.00 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE


FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE
2 0 0 4 2 0 1 4 1 6 # P M JUE

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?


(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUL? (Diligenciar slo en caso negativo) CDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE


0 7 M M (1) VIOLENCIA (2) TRNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
PREVIO AL ACCIDENTE

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
ANTIOQUIA
(1) SI (2) NO MEDELLIN U R

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri) TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)
(1) ALMACENES O DEPSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) REAS DE PRODUCCIN (20) LUXACIN INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA

(3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
HERNIA O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS
HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN
(8) OTRAS REAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o (90) LESIONES MLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO
MUERTE POR APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: M ECANISM O O FORM A DEL ACCIDENTE


AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QU SE LESION EL
TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CADA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CADA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, plvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y (7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES (8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
subterrneos)
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE


EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda
a las preguntas qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIN:

El da 25 de agosto de 2016 en el palacio de justicia de la


ciudad de Medelln, siendo las 4.30pm se presenta un accidente
de tipo laboral dentro de las instalaciones de la institucin,
dejando como lesionado a la seora Mara Andrea Ospina quien
desempea sus labores dentro de esta como secretaria del
juzgado 5 penal, ella se encontraba realizando un documento
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
que posterior mente deba de ser llevado a sala de audiencia
para un procesos penal, cuando termino de realizar el
documento lo imprimi, y se dispuso a llevar el documento a la
sala de audiencias cuando se desplazaba hacia all refiere que
su zapato de tacn se torci y cay al piso pero en ese momento
lo nico que pudo hacer fue colocar sus manos para amortiguar
el golpe, inmediatamente lo nico que pudo hacer fue pedir
ayuda porque senta un dolor muy fuerte en su mano derecha y
refera no poder moverla, fue trasladada de inmediato hacia la
clnica nuestra seora del rosario, donde dan como reporte
diagnostico fractura de radio derecho a nivel distal y para
solucin de esta fue enyesada y posteriormente a esto con una
incapacidad medica de un mes segn su evolucin.
CAROLINA ZAPATA CC CE N.U TI PA
ESCRIBIENTE
No. 12022134
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

RAUL SEPULVEDA CC CE N.U TI PA


CARGO
No. 26134567
JUEZ
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)


APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

SALOME RIASCOS CC CE N.U TI PA


ESPECIALISTA EN SALUD ACUPACIONAL
No. 39123456
VIGILADO

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL


INFORME DEL ACCIDENTE

2 5 0 8 2 0 1 6

GERENCIA DE PREVENCIN DE RIESGOS 09/99 F 2015 - PR VERSIN 2

DILIGENCIAR STE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO