UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERIA

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TEMA:
BIOMECANICA DE LA CINTURA PELVICA

CURSO : REHABILITACION FISICA

DOCENTE : DR. JOSE LUIS NAUCAPOMA HUISA

ALUMNA : KARLA MILAGROS ESPINOZA

TURNO : TARDE

CICLO : V

2017

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 Indice

Introduccion

Capitulo 1: Cintura Plvica

1.1. Conceptos

1.2. Piezas seas De La Cintura Plvica

1.3. Las Tres Articulaciones De La Cintura Plvica

1.4. Arquitectura De La Cintura Plvica

Capitulo 2: Anatomia de la Cintura Pelvica

2.1 Planos y ejes anatmicos del cuerpo

2.2 Anatoma del anillo plvico

2.2.1 articulaciones de la cintura pelviana

2.2.2 Ligamentos

2.3 Biomecnica funcional del anillo plvico

2.4 Anteversin y retroversin

2.5 Nutacin y contranutacin

2.6 Clasificacin de las fracturas de la pelvis

2.7 Tratamiento de las lesiones plvicas apc

2.7.1 Objetivos y normas generales

2.7.2 Operaciones de estabilizacin quirrgica

Capitulo 3: Movimiento del sacro

3.1. La artrocinemtica de cadera

3.2. Musculatura profunda estabilizadora vs. musculatura superficial

"movilizadora".

3.3. Resumen anatmico

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Capitulo 4: Biomecnica de la cintura pelvica

Capitulo 5: Lesiones en la Cintura Pelvica

5.1. Reparos anatmicos de superficie.

5.2. Clasificacin de las lesiones

5.3. Fuerza anteroposterior

5.4. Fuerza de compresin lateral

5.5. Fuerza de cizallamiento vertical

5.6. Inestabilidad crnica

Conclusiones

Referencias Bibliogrfcas

Anexos:

Figura 1. Distribucin de la carga y cmo se distribuye en la cintura plvica

Figura 2. Ejemplo del puente, las columnas son las espinas iliacas

posterosuperiores, la barra de suspensin, los ligamentos sacroiliacos

interseos y el puente, el sacro

Figura 3. a. Se puede observar un ejemplo de fuerza que golpea a las espinas

iliacas posterosuperiores, ocasionando ruptura de snfisis pbica.

3.b. Se puede producir una separacin del pubis con fuerzas de rotacin

externa sobre ambos fmures.

Figura 4. Lado izquierdo, un golpe lateral que comprime el sacro y desplaza la

hemipelvis hacia el lado contralateral. Lado derecho se observa una fuerza

sobre el fmur que golpea el acetbulo fracturando la rama pbica y generando

compresin sobre el sacro.

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Figura 5. Aplicando una fuerza de cizallamiento sobre el complejo posterior, en

sentido vertical

Figura 6. Ejemplo de inestabilidad crnica de la snfisis pbica desencadenada

con el apoyo monopodlico. Desplazamiento ceflico de la hemipelvis derecha.

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 Introduccion

Desde tiempos antiguos existen variadas controversias acerca del

funcionamiento y el papel de las articulaciones sacroilacas. Partiendo de las

investigaciones de Hipcrates, quien opinaba que exista probablemente algn

movimiento durante el embarazo y parto, pero en s no haba movilidad

sacroilaca, hoy en da ya no se duda de la existencia del movimiento en este

par de articulaciones, pero las recientes investigaciones, han permitido

redescubrir la anatoma y la biomecnica de estas articulaciones.

Indudablemente que para poder brindar un tratamiento adecuado a una

lesin mecnica es importante conocer con precisin la anatoma de la regin

sobre la cual se asienta, as como la diversidad de padecimientos que pueden

presentarse debido a los mecanismos y vectores de energa que en forma

horizontal, vertical o combinada pueden producirla.

En los ltimos aos ha habido un mayor conocimiento de la cintura

plvica, tanto de su anatoma como de su biomecnica, incluyendo la

distribucin de fuerzas que la afectan y que generan una patologa

representativa y en cierta forma repetitiva.

Comprender la patologa de la pelvis y su evolucin natural nos ha

llevado a modificar el tratamiento tradicional que era uno solo para todas las

lesiones: conservador, mediante una hamaca ortopdica. No se estableca

5
ninguna diferencia entre lesiones estables, parcialmente inestables o

francamente inestables; el tratamiento era el mismo y por lo general dejaba

alguna secuela, desde una menor sin complicaciones funcionales, hasta una

grave incapacidad. (1)

Actualmente se establece una diferencia entre los distintos tipos de

lesiones de pelvis y por consecuencia se aplica un tratamiento especfico a

cada una ellas, ya sea conservador o quirrgico, pudiendo optar en este ltimo

por abordajes anteriores, posteriores o combinados que permiten recuperar en

la mejor forma posible la anatoma del anillo plvico y de los tejidos blandos u

orgnicos circunvecinos, con lo que posteriormente se recuperar la

biomecnica normal de esta importante estructura anatmica.

En este trabajo se describe el comportamiento biomecnico de la cintura

pelviana. Por un lado, analizamos el movimiento de los ilacos que siguen el

desplazamiento de los miembros inferiores a travs de las articulaciones

coxofemorales. Por otro lado, analizamos el sacro, que compensa los

movimientos de la columna lumbar a travs de la bisagra lumbo-sacra.

Mecnicamente, los movimientos de la regin lumbo-scrica-ilaca, estn

estrechamente relacionados y vamos a conocer sus mecanismos bsicos de

funcionamiento

6
 Capitulo i

Cintura Plvica

1.1. Conceptos

Es un anillo osteoarticular cerrado que sirve como sostn del abdomen y

que une al tronco con los miembros inferiores. Tiene tres estructuras seas:

dos huesos iliacos que son simtricos y una estructura central que los une: el

sacro.

Estos tres huesos estn unidos por tres articulaciones, dos sacroiliacas

que tienen muy poca movilidad y la snfisis pbica que es prcticamente fija.

Lo primero que se debe recordar con respecto a la cintura plvica es que

transmite la fuerza del peso que pasa a travs de la 5a lumbar y se divide en

dos partes iguales hacia los alerones del sacro, pasa por las espinas citicas

dirigindose hacia la cavidad cotiloidea y de ah a la cabeza y al cuello femoral.

Existen ciertos elementos anatmicos que dan estabilidad a la pelvis y

que se pueden diferenciar como estructura anterior y estructura posterior. La

primera est integrada por la rama pbica y previene el colapso anterior del

anillo plvico durante el soporte del peso del cuerpo mediante un ligamento

muy fuerte que soporta las fuerzas de rotacin externa.

7
 La estructura posterior es la responsable de la estabilidad plvica y est

constituida por el complejo sacroiliaco, el cual soporta las fuerzas de carga de

la columna hacia las extremidades plvicas (Figura 1). (2)

Los ligamentos sacroiliacos anteriores son planos y fuertes, su funcin

es la de resistir la rotacin externa y las fuerzas de cizallamiento.

Los ligamentos sacroiliacos posteriores, tienen el efecto de una banda

de tensin, ejemplo tpico de un puente en el que la columna de sostn estara

constituida por las espinas iliacas posterosuperiores, la barra de suspensin,

el ligamento sacroiliaco interseo y el puente estara representado por el

sacro. Se agregan los ligamentos iliolumbar que van de la apfisis transversa

de L5 a la cresta iliaca (Figura 2).

La comprensin de la anatoma y del funcionamiento de estas

estructuras resulta fundamental para determinar la estabilidad o inestabilidad

del anillo plvico, ya que son precisamente las encargadas de su integridad.

La cintura plvica forma la base del tronco. Asimismo, constituye el

sostn del abdomen y lleva a cabo la unin entre los miembros inferiores y el

tronco. Se trata de un anillo osteoarticular cerrado compuesto por tres piezas

seas y tres articulaciones

8
 1.2. Piezas seas De La Cintura Plvica

Los dos huesos coxales pares y simtricos

Ilion

Isquion

pubis

El sacro, impar y simtrico, bloque vertebral constituido por la unin de cinco

vrtebras sacras.

1.3. Las Tres Articulaciones De La Cintura Plvica

Las dos articulaciones sacroilacas que unen el sacro a cada uno de los

huesos ilacos.

La snfisis pbica, que une ambos huesos ilacos por delante.

La cintura plvica tiene, en conjunto, la forma de un embudo con una

gran base superior que conecta la cavidad abdominal y la pelvis a travs

del estrecho superior.

1.4. Arquitectura De La Cintura Plvica:

La cintura plvica transmite fuerzas entre el raquis y los miembros

inferiores. El peso que soporta la quinta vrtebra lumbar se reparte en dos

partes iguales hacia los alerones del sacro, para luego, a travs de las espinas

citicas, dirigirse hacia la cavidad cotiloidea.

Recibe igualmente, la resistencia del suelo al peso del cuerpo que transmite el

cuello del fmur y cabeza femoral.

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 La Snfisis Pbica

Es una anfiartrosis de poca movilidad, casi nula. Sin embargo, al final del

embarazo y durante el parto, se dan pequeos movimientos de deslizamiento y

la separacin de un pubis con respecto al otro. Cada pubis est tapizado por

cartlago y unidos entre s por un fibrocartlago denominado ligamento

interseo. La articulacin est bloqueada por delante por el ligamento anterior,

por detrs por el ligamento posterior de la snfisis pbica.

La articulacin est bloqueda, por arriba, el ligamento superior, por debajo el

ligamento inferior

La Articulacin Sacrococcgea

La articulacin est unida por un ligamento interseo anlogo a un disco

intervertebral

Ligamentos anteriores

Ligamentos laterales

Ligamentos sacrococcgeos posteriores

La sacrococcgea est dotada de movimientos de flexo-extensin

Ligamentos De La Sacroilaca:

10
 Ligamentos iliolumbares:

Ligamento iliolumbar superior

Ligamento iliolumbar inferior

Ligamentos iliosacros :

Ligamento iliotransverso sacro

Ligamentos iliotransversos conjugados

Ligamento superficial iliosacro:

Ligamentos sacrociticos:

Ligamento sacrocitico menor

Ligamento sacrocitico mayor

Ligamento sacroilaco anterior:

Haz anterosuperior

Haz anteroinferior

El Ligamento Sacrotuberal

El ligamento sacrotuberal se origina en la espina ilaca anterosuperior

fundindose con fibras del ligamento sacroilaco posterior y se inserta en el hilo

media de la tuberosidad isquitica. Su importancia reside en su funcin de

puente comunicador entre los msculos lumbares (Erector espinal) y los

msculos isquiotibiales

11
 Capitulo 2

Anatomia de la Cintura Pelvica

2.1 Planos y ejes anatmicos del cuerpo

Estos conceptos son bsicos para el entendimiento de posteriores

explicaciones y referencias a giros y desplazamietos o referencias espaciales

Existen 3 planos principales que son: el plano sagital que es aquel que

discurre centralmente en el cuerpo, pasando por la sutura sagital del crneo, va

de la cara posterior a la anterior y lo divide en dos mitades, izquierda y

derecha; el plano coronal es aquel que pasa por la sutura coronal del crneo

Planos y ejes anatmicos

12
y es otro plano vertical, pero divide el cuerpo en anterior y posterior; y por

ltimo el plano horizontal que es paralelo al suelo y divide el cuerpo en superior

e inferior.

Los 3 planos del espacio son: el vertical que va de la cabeza a los pies, el

transversal que va de lado a lado y se denomina tambin latero-lateral; y el eje

anteroposterior que da de delante hacia atrs, llamado ventrodorsal.

2.2 Anatoma del anillo plvico

El trmino pelvis hace referencia al anillo esqueltico formado por los dos

huesos coxales y el sacro, a la cavidad que esta estructura contiene y, por

extensin, a la regin entera donde se unen el tronco y los miembros inferiores.

Est robustamente construida, de acuerdo con su primitiva funcin de soportar

la compresin y otras fuerzas debidas al peso del cuerpo y a la poderosa

musculatura que la rodea.

La cavidad que forma la pelvis est dividida en dos partes por la lnea coxal

que une el promontorio del sacro desde la parte posterior y la parte superior del

pubis en la anterior, para formar el borde de la pelvis. La pelvis verdadera (o

menor) se localiza debajo de la lnea y alberga a las verdaderas vsceras

plvicas; esta cavidad es la de mayor importancia obsttrica y est limitada por

el estrecho superior e inferior de la pelvis. La pelvis falsa (o mayor) por encima

de la lnea forma parte de la cavidad abdominal

13
 Fig.2. Pelvis mayor y menor

2.2.1 articulaciones de la cintura pelviana

Articulacin sacroilaca (SI)

Es una articulacin sinovial entre las superficies articulares del sacro y

del ilaco. Presenta una superficie irregular con depresiones y elevaciones ms

acentuadas en el hombre que se acoplan unas a otras para restringir los

movimientos y fortalecer la articulacin, que transmite el peso del raquis al

miembro inferior. La superficie articular del sacro est recubierta por cartlago

hialino, que en el ilaco es fibrocartlago. La cpsula articular se inserta en los

mrgenes de las superficies articulares del sacro y del ilaco.

Permite un grado reducido de rotacin antero-posterior a lo largo de su

eje transversal. Estos movimientos se producen durante la flexin y extensin

14
del tronco, y su amplitud es la misma en el hombre y en la mujer. Al pasar de

una posicin recostada a una posicin de pie se produce el mayor cambio en la

posicin del sacro respecto a la de los ilacos. El promontorio sacro se mueve

hacia delante de 5-6 mm, a medida que el peso del cuerpo va gravitando sobre

el sacro.

Snfisis Pbica (SP)

Los huesos pbicos se unen entre s en el plano medio formando una

articulacin cartilaginosa, la SP. Es posible cierto grado de angulacin, rotacin

y desplazamiento, especialmente durante el trabajo de las articulaciones SI y

de la cadera. Durante la gestacin se produce cierta separacin de los huesos

del pubis, sobre todo, durante el parto.

2.2.2 Ligamentos

Los ligamentos del anillo plvico conectan los huesos de la pelvis de un

lado a otro y pueden ser divididos en cuatro grupos: a) entre el sacro y el ilion,

b) entre el sacro y el isquion, c) entre los dos huesos pbicos, d) entre el sacro

y el coxis5.

Los ligamentos de la articulacin SI son: SI ventral, interseo y dorsal.

15
 - El ligamento SI ventral es un engrosamiento de la parte anterior e

inferior de la capsula articular. Est ms desarrollado en la lnea arcuata

y a la altura de la espina iliaca postero-inferior donde une la tercera

vrtebra sacra al margen lateral del surco preauricular.

- El ligamento SI interseo es voluminoso y forma el lazo principal de

unin entre la tuberosidad del sacro y el ilion. Consta de una parte

profunda y una superficial. Llena el espacio existente por encima y

detrs de la articulacin.

- El ligamento SI dorsal cubre al ligamento interseo y est formado por

fascculos que surgen por encima de la cresta intermedia y por debajo

de la cresta lateral del sacro y discurren hacia la espina iliaca nfero-

posterior y el labio interno de la parte dorsal de la cresta iliaca.

- Las fibras caudales van desde la III y IV vrtebras sacras hasta la

espina iliaca postero-superior.

Los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos conectan el sacro y el

ilion. Ambos ligamentos son una parte importante de la integridad estructural

del anillo plvico:

- El ligamento sacrotuberoso es ancho, se inserta ampliamente en la

superficie caudal y lateral del sacro y coxis (y parcialmente en la parte

16
 postero-inferior de la espina ilaca) y llega hasta la porcin medial de la

tuberosidad isquitica. El ligamento contina con las inserciones sacras

e isquiticas y en su porcin final converge en la parte central formando

una delgada banda.

- El ligamento sacroespinoso, como el sacrotuberoso, es ancho; los dos

ligamentos tienen una insercin proximal en los bordes del sacro y

coxis. Se inserta distalmente en la espina isquitica en una banda

relativamente ancha. Se sita en la parte anterior en ntimo contacto con

el msculo coccgeo y en la posterior con el ligamento sacrotuberoso.

Los ligamentos de la snfisis del pubis mantienen la articulacin con capacidad

de movimiento y contribuyen a mantener la integridad del anillo plvico. Las

estructuras ligamentarias son los ligamentos pbicos superiores, ligamento

arqueado (inferior) y el disco interpbico:

- El ligamento pbico superior une los huesos del pubis pasando por

encima de la interlnea articular y se extiende hasta las espinas pbicas.

Por arriba se contina en la lnea media con la lnea blanca abdominal.

- El ligamento pbico arqueado es un grueso arco de fibras que unen los

bordes caudales de huesos pbicos. Es muy resistente y tiene forma de

medialuna. ntimamente adherido al disco interpbico por su borde

superior

17
 - El ligamento pbico anterior es grueso y ocupa la porcin antero-inferior

de la snfisis. Est constituido por fibras profundas transversales que

van de un pubis a otro, y por fibras superficiales que sirven de insercin

para numerosos msculos como el recto anterior y piramidal del

abdomen, oblicuo externo, recto interno y aductores del muslo.

- El ligamento pbico posterior es endopelviano, y ms delgado que los

anteriores.

- El disco interpbico une las superficies adyacentes a los huesos

pbicos. Cada una est cubierta por una delgada capa de cartlago

hialino. Este fibrocartlago completa exactamente el intervalo que separa

ambos huesos pbicos, y se adhiere fuertemente a las dos superficies

articulares. Vara de grosor. Es oblicuo abajo y atrs, y ms ancho por

delante.

2.3 Biomecnica funcional del anillo plvico

La pelvis transmite el peso del cuerpo desde la columna vertebral hasta

el acetbulo en posicin de bipedestacin o a las tuberosidades isquiticas en

sedestacin. El peso se transfiere desde la 5 vrtebra lumbar a los tres

segmentos superiores del sacro, a travs de la articulacin SI hasta el hueso

18
ilaco en la porcin que forma la escotadura citica mayor, la zona del

acetbulo y la tuberosidad isquitica.

Las estructuras anteriores del anillo (rama del pubis y snfisis), el ilion, el

sacro y la articulacin SI tienen diferentes papeles. Las estructuras anteriores

tienen como funcin servir de apoyo para evitar el colapso del anillo. Las

estructuras posteriores evitan el desplazamiento posterior e inferior del sacro.

En razn a su anchura, mayor por arriba que por abajo en su parte articular, el

sacro puede ser considerado como una cua, que se incrusta verticalmente

entre las dos alas iliacas. Unido a ellas por ligamentos, el sacro se encuentra

as tanto ms sujeto entre dichos huesos cuanto mayor sea el peso que se

aplique sobre l. Se trata por tanto de un sistema autobloqueo 7. Los ligamentos

SI sujetan el sacro entre el ilion. Los ligamentos SI anteriores, sacrotuberoso y

sacroespinoso impiden la rotacin externa de la hemipelvis correspondiente.

2.4 Anteversin y retroversin

La anteversin es la posicin en la que las espinas iliacas

anterosuperiores de la pelvis se encuentran por debajo de las espinas iliacas

posterosuperiores. Es decir, si trazamos una lnea recta entre ambas espinas

iliacas, podemos ver como las anterosuperiores estn notablemente por debajo

de la lnea y las posterosuperiores por encima. Es aquel movimiento que

realizan los ilacos y el hueso sacro, en conjunto global, de giro hacia delante

alrededor del eje transversal y rotando sobre la cabeza del fmur

19
 La retroversin es la posicin en la cual, trazando una lnea recta, las

anterosuperiores se encuentran a la misma altura o incluso por encima de las

posterosuperiores, es decir, la pelvis est girando hacia atrs.

Anteversin y retroversin

2.5 Nutacin y contranutacin

(b) Movimiento de nutacin y (c) de contranutacin

20
 Durante el movimiento de nutacin (Fig..b), el sacro gira alrededor del

eje representado por la cruz negra y constituido por el ligamento axial, de tal

modo que el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia delante (y la punta

del sacro y la extremidad del cccix se desplazan hacia atrs (d2). As, el

dimetro anteroposterior del estrecho superior acorta su longitud en S2,

mientras que el dimetro nteroposterior del estrecho inferior la acorta en d2.

Simultneamente (Fig. a), las alas ilacas se aproximan, en tanto que las

tuberosidades isquiticas se separan. El movimiento de contranutacin (figura

c) realiza desplazamientos inversos: el sacro, al girar alrededor del ligamento

axial, se endereza de modo que el promontorio se desplaza hacia arriba y

hacia atrs (S1) y la extremidad inferior del sacro y la punta del cccix se

desplaza hacia abajo y hacia delante (d1). El dimetro anteroposterior del

estrecho superior aumenta as en su longitud en S1, mientras que el dimetro

anteroposterior del estrecho inferior se acorta en d1. Por otra parte, las alas

iliacas se separan y las tuberosidades isquiticas se aproximan.

En la posicin de bipedestacin, las articulaciones de la cintura pelviana

se ven afectadas por el peso del cuerpo. El sacro se ve solicitado en el sentido

de la nutacin. Cuando las caderas estn en flexin la traccin de los msculos

isquiotibiales tiende a hacer bascular la pelvis en retroversin respecto al sacro,

lo que constituye un movimiento de nutacin.

21
2.6 Clasificacin de las fracturas de la pelvis

Los avances en el tratamiento quirrgico de las fracturas de pelvis con el

desarrollo de nuevas tcnicas e implantes exigen la toma de decisiones

acertadas en cada momento. Para ello es necesario realizar un anlisis

cuidadoso de la lesin y la clasificacin de las mismas. Los sistemas de

clasificacin deben de facilitar la comunicacin entre observadores, as como

permitir comparar tratamientos y resultados.

En la dcada de los 50 se empiezan a desarrollar las clasificaciones

mecnicas de fracturas plvicas y en los 80 se diferencia varios grados de

lesin del anillo plvico posterior.

En 1980, Pennal y Tile propusieron un nuevo sistema de clasificacin de

las fracturas plvicas basado en la correlacin morfo-patolgica de la lesin

con el mecanismo lesional. Posteriormente, Tile11 modific la clasificacin de

Pennal ya que consideraba que existan fracturas con patrones lesionales que

no encajaban en las tres principales categoras lesionales.

La clasificacin de Tile se utiliza con frecuencia. Realiza una

modificacin al sistema de Pennal para convertirlo en un sistema alfanumrico

basado en el concepto de estabilidad de la pelvis:

22
Tipo A: Estables (arco posterior intacto):

A1. Fracturas de pelvis que no afectan la continuidad del anillo pelviano

A. Fracturas mnimas estables que afectan al anillo.

Tipo B: Parcialmente estables. Inestabilidad rotacional (rotura incompleta del

arco posterior).

B1. Lesin en libro abierto (inestables en la rotacin externa).

B2. Lesin por compresin lateral (inestables en la rotacin interna):

homolateral.

B3. Lesin por compresin lateral: contralateral (mango de pala). En

estos casos se mantiene una estabilidad parcial por el suelo de la pelvis

intacto y la compresin posterior del sacro.

Tipo C: Inestables rotacional y verticalmente (rotura completa del arco

posterior).

C.1. Lesiones unilaterales del complejo anterior y posterior.

C.2. Lesin bilateral.

23
 C.3. Fractura acetabular asociada.

Izquierda: clasificacin de Tile; Derecha: clasificacin de Young-Burguess

En 1990, Young y Burguess propusieron un nuevo sistema de

clasificacin basado en el vector de fuerza y en la cuantificacin de la

disrupcin que ste provoca, bien sea compresin lateral, antero-posterior,

cizallamiento vertical o mecanismo combinado Calquiera de los tres

mecanismos lesionales principales puede provocar inestabilidad. Concluyeron

que su sistema de clasificacin tiene valor predictivo con respecto al pronstico

de estos pacientes, y que sus protocolos teraputicos basados en su

clasificacin reducen la morbilidad y mortalidad de las lesiones del anillo lvico.

24
 LC (compresin lateral): fractura transversal de la rama pbica,

homolateral o contralateral posterior.

I. Compresin sacra en el lado del impacto.

II. Fractura en semiluna en el lado del impacto (pala ilaca).

III. LC-I o LC-II en el lado del impacto; fractura en libro abierto

contralateral.

APC (compresin antero-posterior): distasis de la snfisis o fractura

longitudinal de las ramas.

I. Separacin discreta de la snfisis o anterior de la articulacin SI,

estiramiento anterior de la articulacin SI mantenindose intacta, o de

los ligamentos sacrotuberosos y

sacroespinosos; ligamentos SI posteriores intactos.

II. Separacin anterior de la articulacin SI; disrupcin anterior de los

ligamentos SI, sacrotuberosos o sacroespinosos; ligamentos SI

posteriores intactos.

25
 III. Disrupcin completa de la articulacin SI con desplazamiento

lateral, disrupcin anterior de los ligamentos SI, sacrotuberosos o

sacroespinosos.

VS (cizallamiento vertical): distasis de las snfisis del pubis, con

desplazamiento vertical, anterior o posterior, generalmente a travs de la

articulacin SI, ocasionalmente por la pala ilaca o el sacro.

CM (mecanismo combinado): combinacin de varios tipos,

generalmente LC / VS.

Haciendo ms hincapi en la rotura APC, se sabe que estas fracturas se

producen por la accin de fuerzas directamente aplicas o indirectamente sobre

las tuberosidades isquiticas desde las extremidades inferiores. Esto produce

una rotacin externa o fractura tpica en libro abierto, con distasis pbica y

un grado variable de lesin en una o ambas articulaciones SI.

Penal y Tile describieron el mecanismo de la fractura y la progresin de

la lesin ligamentosa acompaante: la primera ruptura se produce en la snfisis,

posteriormente se lesionan los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos del

suelo plvico, a continuacin, falla el ligamento SI anterior, despus el

ligamento interseo, y finalmente los ligamentos SI posteriores.

26
 Se ha convertido en un dogma ortopdico que 2,5 cm de distasis

pbica es la distancia lmite a partir de la cual los ligamentos SI anteriores se

daan y por lo tanto diferencia a una pelvis estable (compresin antero-

posterior Young Burgess I) de la pelvis rotacionalmente inestable (compresin

antero-posterior Young Burgess II)

2.7 Tratamiento de las lesiones plvicas apc

2.7.1 Objetivos y normas generales

Los objetivos del tratamiento de las fracturas del anillo plvico incluyen la

recuperacin de la anatoma sea, prevenir la deformidad, minimizar las

molestias y facilitar la recuperacin de la movilidad y la funcin. El

tratamiento correcto debe incluir el conocimiento del mecanismo de la

lesin y el patrn anatmico de la lesin sea y ligamentosa, contribuyendo

de esta manera a la seleccin del tratamiento adecuado. Existen diferentes

tratamientos por lo que tambin deben considerarse el riesgo potencial y

los beneficios en el contexto de la fractura del paciente.

La mayor parte de los pacientes con fracturas desplazadas del anillo plvico

anterior sin disrupcin completa del anillo posterior (APC-II) se consideran

estables y son tratados con reduccin y estabilizacin anterior del anillo. Las

disrupciones completas del anillo posterior (APC-III), en general, requieren

estabilizacin anterior y posterior

27
 2.7.2 Operaciones de estabilizacin quirrgica

El tratamiento histrico de las lesiones del anillo plvico consista en

reposo en cama y diversas formas de traccin. Los resultados del tratamiento

no quirrgico de las lesiones inestables del anillo plvico han mostrado tasas

significativamente ms altas de dolor residual y discapacidad. La estabilizacin

quirrgica de este tipo de lesiones actualmente es el tratamiento de eleccin, y

se realizada de forma rutinaria para evitar las complicaciones derivadas del

tratamiento conservador. Las opciones de tratamiento quirrgico incluyen

diversas formas de fijacin externa e interna.

Aunque los fijadores externos proporcionan un buen control del dao

como tratamiento de emergencia, el gold estndar en las lesiones desplazadas

e inestables del anillo plvico consiste en restaurar la anatoma de la pelvis

mediante fijacin interna, seguido de la temprana movilizacin del paciente

Hofmann y cols. informaron que la estabilizacin de las articulaciones de

la pelvis con material de sutura absorbible obtena resultados en rigidez

biomecnica comparables a la fijacin rgida. A pesar de ello, otros estudios

biomecnicos hallaron mejores resultados al aplicar carga precoz con los

istemas rgidos (placas DCP y placas de reconstruccin), desaconsejando el

uso de sistemas flexibles como los cerclajes de PDS o alambre. Actualmente,

28
la mayora de los cirujanos ortopedas prefieren la reduccin abierta mediante

un abordaje de Pfannenstiel y osteosntesis con placa.

En cuanto a la fijacin interna de la distasis del pubis con placa en la

snfisis, se han utilizado placas con dos o mltiples orificios y placas multi-

planares en varias configuraciones. Estudios biomecnicos han demostrado

que todas las configuraciones restauran la estabilidad del anillo anterior,

relativamente, en el mismo grado.

Tras muchos aos de seguimiento de experiencias clnicas, la fijacin de

la snfisis con placa de dos agujeros, aunque biomecnicamente ha

demostrado restaurar la estabilidad del anillo anterior, presenta una tasa de

fracaso del implante superior y una tasa mayor de consolidacin viciosa en la

pelvis. Basndose en estos hallazgos, se recomienda la fijacin de la

disrupcin inestable de la snfisis del pubis con placas de mltiples orificios, ya

que permite la consecucin y el mantenimiento de una reduccin anatmica,

con unas cifras ms bajas de fracaso del implante y menor consolidacin

viciosa plvica.

Actualmente en la literatura no est definida la indicacin de fijacin

posterior en las lesiones plvicas en libro abierto, y depende del criterio

individual del cirujano ortopeda durante la intervencin quirrgica.

29
 La fijacin ideal para este tipo de lesiones contina sin respuesta en la

literatura. Los autores estn de acuerdo en que las lesiones en libro abierto con

inestabilidad posterior requieren fijacin anterior de la snfisis, pero contina

siendo debate cuando la adicin de una fijacin posterior adicional es

necesaria.

30
 Capitulo 3

Movimiento del sacro

Nutacin

Flexin del sacro

La base se mueve en sentido anterior e inferior

El vrtice se mueve en sentido posterior y superior

Contra nutacin

Extensin del sacro La base se mueve en sentido posterior e inferior

El vrtice se mueve en sentido anterior y superior

3.1. LA ARTROCINEMTICA DE CADERA

Se define como el desplazamiento de la cabeza del fmur dentro del

acetbulo (artrocinemtica), a la vez que se produce el movimiento de la

difisis del hueso (osteocinemtica). Son pequeos movimientos de

deslizamiento pero que tienen una importancia capital en la motricidad ptima

de la articulacin y en la correcta estabilidad de la misma.

El patrn de movimiento articular, es el principal factor del equilibrio del

sistema de movimiento. La disfuncin cinemtica significar que la articulacin

generar una vulnerabilidad direccional producindose un movimiento

compensatorio en una direccin especfica. El deslizamiento anterior de la

cabeza femoral y el deslizamiento superior son ms flexibles que el

31
deslizamiento posterior y el inferior respectivamente. Esta diferenciacin ser

importante a la hora de valorar los desequilibrios de la cadera.

La actividad muscular es uno de los factores que controlan la

artrocinemtica. Las alteraciones de la funcin muscular son un factor

contributivo importante en las alteraciones de los movimientos accesorios. La

correccin de la funcin muscular es tambin un medio para corregir dichas

alteraciones (Sahrmann, 2006).

Durante la flexin de cadera, el fmur debe deslizarse en sentido

posterior y en el sndrome de desplazamiento anterior, el deslizamiento es

insuficiente.

3.2. Musculatura profunda estabilizadora vs. musculatura

superficial "movilizadora".

La distincin entre musculatura local y global nace del estudio de la

estabilidad lumbo-plvica relacionado con el tratamiento de los dolores

lumbares. Bergmark (1989) categoriz la musculatura del tronco en sistema

local y sistema global basndose en la arquitectura articular y en las

propiedades funcionales de los msculos. El sistema local en el modelo lumbo-

plvico, est compuesta de musculatura profunda y generalmente corta y

monoarticular, tiene inserciones en las vrtebras y posee una funcin principal

de estabilizacin en los tres planos, controlando la integridad del segmento, la

interrelacin de las articulaciones vertebrales y la curvatura vertebral. El

32
sistema global es superficial y est compuesto por msculos largos sin

inserciones directas sobre las vrtebras. Estos msculos generan momentos

para producir el movimiento espinal y actan como tirantes para controlar la

orientacin de la columna vertebral, para equilibrar las cargas externas

aplicadas en el tronco y para transferir la carga desde el trax a la pelvis

(Bergmark, 1989; Richardson, Hodges, & Hides, 2004).

Este modelo es extrapolable a cualquier articulacin del cuerpo y en

nuestro caso a la cadera. La cadera posee musculatura local propia

responsable de la estabilizacin cuando los grandes msculos largos y

superficiales que cruzan la articulacin, aplican sus fuerzas.

Los glteos, obturadores, gminos, piramidal, pectneo, aductor corto e

incluso el psoas-ilaco poseen unas inserciones distales en el fmur muy

prximas a la articulacin coxofemoral (Fig. 9). Estas inserciones sern

imprescindibles para una correcta estabilidad de la cadera. El recto anterior

femoral (RAF), el tensor de la fascia lata (TFL), el sartorio, los isquiotibiales y

aductores largos no poseen una insercin distal prxima a la cabeza del fmur

(es ms, muchos ni siquiera se insertan en el fmur) por lo que su palanca de

accin es muy grande, creando mucha fuerza para la movilidad de la difisis

femoral pero sin ningn poder estabilizador articular.

33
 El psoas-ilaco y el glteo mayor son los msculos agonistas y

estabilizadores de la cadera en los movimientos en el plano sagital (flexin y

extensin respectivamente).

3.3. Resumen anatmico

El sacro est integrado a la cintura pelviana a travs de las

articulaciones sacroilacas. Esta unin e integracin del sacro, como una cua

entre dos huesos ilacos, permite desarrollar, segn Kapandji, un sistema de

autobloqueo de las ASI (articulaciones sacroilacas). Las caras articulares de

estas articulaciones estn formadas por la cara auricular del coxal y la cara

auricular del sacro. Ambas caras son superponibles y construyen una

conformacin inversa entre s. Diferentes investigadores clasifican la ASI como

una sinartrosis o una anfiartrosis. Nos inclinamos por los criterios que inclinan

la balanza hacia la segunda opinin.

La superficie promedio de la ASI es de 17,5 cm2 y tiene forma de una

L. La cpsula articular es fuerte y corta en su parte anterior, delgada y casi

inexistente en la cara posterior de la articulacin.

Tambin posee un fuerte y complejo aparato ligamentoso (algunos

investigadores afirman que son los ligamentos ms fuertes del cuerpo humano)

que fortalece la articulacin y permite, por un lado, la movilidad de la misma y,

por el otro, una flexibilidad de resorte capaz de absorber los impactos de la

34
marcha, la carrera y el salto. Es propio distinguirlos como fortalecedores

directos e indirectos.

Los ligamentos fortalecedores directos son:

- Ligamentos sacroilacos:

Anterior: refuerza la cpsula por delante.

Posterior: refuerza la cpsula por detrs.

Ligamento axial, llamado tambin Interseo: refuerza por dentro la

articulacin y, segn los autores clsicos, forma el eje horizontal del

movimiento rotatorio de la articulacin.

Los ligamentos fortalecedores indirectos son:

- Ligamento sacrotuberoso o ligamento sacrocitico mayor.

- Ligamento sacroespinal o ligamento sacrocitico menor.

Ambos contrarrestan el movimiento de rotacin del sacro hacia delante

(producido por el efecto rotatorio anterior del peso corporal), actuando como un

ancla elevada en la tuberosidad isquitica y espina citica, respectivamente.

- Ligamento iliolumbar: estabiliza la parte superior de la ASI uniendo las

pelvis con las dos ltimas vrtebras lumbares.

35
 Capitulo 4

Biomecnica de la cintura pelvica

La funcin principal de las ASI es la transmisin del peso y las fuerzas

desde la parte superior del tronco hacia las extremidades inferiores.

La teora clsica afirma que existe el movimiento sobre el eje formado

por el ligamento axial y que se denomina nutacin y contranutacin (algunos

autores consideran que este eje pasa por el segundo segmento sacro, otros

que pasa por el punto anterior del promontorio del sacro o por el tubrculo de

Bonaire, ubicado entre el segmento craneal y caudal de las superficies

articulares).

Podemos concluir que estos movimientos no se realizan sobre un eje

fijo, sino que cambia de acuerdo que cambia de acuerdo a la edad de la

persona y las particularidades especficas de su aparato locomotor.

La amplitud de los movimientos mencionados es dbil y puede variar de

un individuo a otro, as como tambin depende de las circunstancias, edad y

sexo. Durante el movimiento de nutacin el sacro gira de tal manera que el

promontorio se desplaza hacia abajo y hacia delante; el vrtice del sacro se

desplaza hacia atrs. Debido a la oblicuidad de las articulaciones,

simultneamente se produce un movimiento de aproximacin de las alas ilacas

36
y una separacin de las tuberosidades isquiticas. Este movimiento est

limitado por la tensin de los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinal, y

tambin por los fascculos anterosuperior y anteroinferior del ligamento

sacroilaco anterior.

Durante el movimiento de contranutacin se realiza el movimiento

contrario. El promontorio se desplaza hacia arriba y atrs; por su parte, el

vrtice se desplaza hacia abajo y hacia delante. Las alas ilacas se separan y

las tuberosidades isquiticas se aproximan. En esta situacin el movimiento

est limitado por la tensin de las capas superficiales y profundas del ligamento

sacroilaco posterior.

El grado de la nutacin se incrementa cuando la persona se encuentra

parada, especialmente si se produce una hiperlordosis. La contranutacin se

aumenta en las posiciones sin carga, por ejemplo, cuando la persona est

acostada. En esta situacin se produce una rectificacin de la lordosis lumbar.

El movimiento del sacro no solamente involucra las articulaciones

coxofemorales. El ltimo disco intervertebral se adapta al plano de la base del

sacro, inclinndose hacia delante. Esta inclinacin est protegida por el fuerte

ligamento longitudinal anterior, que se fija en la base del sacro y de esta

manera reduce la tendencia al deslizamiento de L5 y a travs de ella del resto

de la columna vertebral. Esta estabilidad est reforzada por la accin de los

ligamentos iliolumbares.

37
 Las ASI estn rodeadas por los ms grandes y ms potentes msculos

del cuerpo humano. Debemos mencionar a los erectores del tronco, el psoas,

el cuadrado lumbar, el piramidal de la pelvis, los abdominales oblicuos y los

glteos. Ninguno de estos msculos acta directamente sobre las ASI ni est

en capacidad de realizar un movimiento activo y voluntario en ellas, pero a

travs de movimientos en otras articulaciones (las de la columna lumbar, las

articulaciones coxofemorales y la de la snfisis pubiana), cambios posturales y

cambios del peso corporal pueden desarrollar los momentos de fuerza capaces

de mover las ASI.

La resistencia de las ASI es diferente dependiendo de la direccin de las

fuerzas que actan sobre ella (las comparaciones estn hechas con el

segmento lumbar de la CV). La resistencia es menor en los movimientos que

implican flexin del tronco hacia delante y durante el levantamiento de pesos

(compresin axial).

Los libros clsicos de anatoma suelen separar la funcin del aparato fibroso de

la columna lumbar del de las ASI, considerando que actan por separado.

Igualmente, a la funcin del aparato ligamentoso capsular de las ASI, la limitan

a la estabilizacin pasiva de las articulaciones sin tener en cuenta la

interrelacin funcional de los ligamentos con las otras estructuras del tejido

blando como lo son los msculos y la fascia. Esta relacin es indispensable,

por ejemplo, en los movimientos asociados al levantamiento de pesos cuando

38
los extensores del tronco son incapaces de contrarrestar el gran incremento del

momento de la fuerza y levantar el peso. Este movimiento es una combinacin

de la extensin del tronco y de la cadera. La cadera se extiende a travs de la

potente contraccin de los msculos glteos mayores, medios y de los

isquiotibiales.

Ellos en conjunto tienen la capacidad de elevar el gran peso. El

problema existe en la transmisin de esta fuerza hacia los extensores del

tronco. La teora de la accin de los ligamentos posteriores y la fascia

toracolumbar afirma que la fuerza de los extensores de la cadera est

transmitida a travs de la columna lumbar hacia los miembros superiores que

efectan el levantamiento.

El problema existe en la poca fuerza de los msculos paravertebrales

para realizar esta transmisin, pero pueden efectuarlo al ser asistidos por las

cpsulas articulares de las articulaciones interapofisarias y por los ligamentos

posteriores, especialmente el interespinoso, supraespinoso, los sacroilacos y

la capa posterior de la fascia toracolumbar. La parte pasiva de este movimiento

es absorbida por los ligamentos y las cpsulas. La parte dinmica est a cargo

de los msculos y es transmitida por la fascia toracolumbar. De esta manera

acta todo el sistema dinmico integrado que moviliza los soportes estticos y

dinmicos.

39
 Pero la funcin de los ligamentos de las ASI es mucho ms amplia. El

modelo biomecnico propuesto por Snijders sugiere que para el correcto

funcionamiento de las ASI es indispensable un fuerte aparato ligamentoso y

una eficiente accin de los msculos que en su trayecto cruzan al sacro. Este

modelo biomecnico incluye tambin a los msculos del tronco y de los

miembros superiores e inferiores.

Como se ha mencionado, el sacro est integrado a la pelvis como una

cua entre los dos ilacos y permite de esta manera desarrollar un sistema de

autobloqueo de las ASI. Pero a medida que aumenta la fuerza axial tambin

aumenta el momento y se incrementa la tendencia hacia la contranutacin.

Esto sucede porque las superficies de las ASI son planas,

mecnicamente muy vulnerables y depende del grado de la inclinacin del

tronco si aumenta o disminuye la estabilidad articular. Por ej., en la posicin

sedente la inclinacin del tronco hacia delante es una posicin estable de las

ASI. Igualmente lo es la inclinacin hacia atrs.

Pero la posicin intermedia, cuando el centro de gravedad se encuentra sobre

las tuberosidades isquiticas, es inestable. Esta estabilidad e inestabilidad de

las ASI requiere la presencia de un mecanismo capaz de actuar de dos

maneras diferentes de acuerdo a los requerimientos.

40
 Se debe concluir que la estabilidad pasiva de las articulaciones, y

aunque est asegurada por el sistema ligamentosocapsular, no es suficiente

para asegurar un correcto funcionamiento de las ASI, especialmente en las

situaciones asociadas a actividades como estar sentado o parado. Para

lograrlo se necesita una accin conjunta de los ligamentos, msculos y de la

fascia.

Las investigaciones revelaron que el movimiento de nutacin est

controlado por la tensin del ligamento sacrotuberoso, y la contranutacin por

la tensin del fascculo largo del ligamento sacroilaco posterior. Entre estos

dos ligamentos existe una conexin anatmica. De esta manera se puede

controlar el grado de ambos movimientos de acuerdo a las necesidades y evitar

una excesiva laxitud. Esta accin es de suma importancia en las articulaciones

que reciben una gran carga; debemos recordar que sobre las ASI se apoya

aproximadamente el 60% del peso corporal. Desde el punto de vista de la

accin muscular los de ms importancia son los erectores del tronco (iliocostal,

dorsal largo y epiespinoso), el glteo mayor, el dorsal ancho y el bceps

femoral.

Adicionalmente los estudios respaldados por las pruebas de EMG han

revelado la importancia de la contraccin de los msculos abdominales

oblicuos y del piramidal de la pelvis en la estabilizacin de las ASI durante las

actividades tan elementales como estar sentado en una silla. En la posicin

forzosa actan los msculos abdominales oblicuos, mientras el glteo mayor y

41
el bceps femoral permanecen realmente en silencio. Mientras se est sentado

sobre una superficie blanda, que ofrece un mayor soporte para las ASI,

disminuye la actividad de los msculos abdominales.

Las investigaciones permitieron desarrollar el modelo de accin cruzada

de los msculos anteriormente mencionados, permitiendo un total control del

funcionamiento de las ASI.

La excesiva laxitud ligamentosa o desbalance entre la musculatura

mencionada pueden producir

desequilibrios y desarrollar cuadros dolorosos.

42
 Capitulo 5

Lesiones en la Cintura Pelvica

5.1. Reparos anatmicos de superficie.

- Cresta ilaca y sus espinas.

- Pubis y sus ramas.

- Isquiones

- Sacro y coccix.

- Las ASI no son palpables a causa de lo saliente del leon y de los

ligamentos de sostn. El centro de la articulacin se encuentra a nivel

deS2.

5.2. Clasificacin de las lesiones

Las lesiones del anillo plvico pueden clasificarse en tres tipos: estables,

parcialmente inestables o completamente inestables. (3)

El grado de inestabilidad de la pelvis se correlaciona directamente con el

nivel o grado de energa que la produjo; por ejemplo, una pelvis completamente

inestable sugiere un trauma de alta energa, pero la lesin no debe

circunscribir-se slo al tejido seo, sino tambin a los rganos y tejidos

circundantes, lo que permite determinar el tratamiento a seguir; por ejemplo: en

una lesin estable, se puede optar por un tratamiento conservador consistente

en quitar la carga. En cambio, en una lesin parcialmente estable o

francamente inestable se debe decidir si se fija quirrgicamente la estructura

43
anterior o la estructura posterior, o bien si se fijan quirrgicamente las dos

estructuras, lo que se considerara un tratamiento combinado.

Una ruptura ligamentaria puede ocasionar que la snfisis pbica se abra

hasta 2.5 cm y si a sta le agregamos una lesin del ligamento sacroespinoso

y del sacroiliaco anterior, se abrir ms y se denominar en libro abierto. Si

se agrega una lesin de los ligamentos posteriores, entonces ya cursa con una

inestabilidad total, con apertura de libro abierto y un desplazamiento vertical.

Por lo tanto, no debemos de olvidar la regla de oro: que la pelvis es un

anillo, por lo que si existe una lesin anterior debe de haber una lesin

posterior y viceversa.

Por lo anterior, las lesiones de pelvis se pueden producir por cualquiera

de los siguientes tres patrones de fuerza:

a) Abrir como libro o fuerza anteroposterior

b) Desplazar hacia la lnea media o fuerza de compresin lateral

c) Desplazar en forma vertical o fuerza de cizallamiento vertical. (10,12)

5.3. Fuerza anteroposterior

Ocasiona que la pelvis se abra como libro, el vector de energa golpea

las espinas iliacas posterosuperiores, causando una rotacin externa de los

huesos iliacos con la consecuente disrupcin de la snfisis pbica (Figura 3a),

44
ya que afecta uno o los dos ligamentos sacroiliacos anteriores. Tambin puede

ser producida por la rotacin externa de los fmures, lo cual puede romper la

snfisis pbica o fractu-rar las ramas pbicas (Figura 3b).(4)

5.4. Fuerza de compresin lateral

El vector de energa golpea sobre la cresta iliaca o el trocnter mayor,

empuja la pelvis hacia la lnea media y ocasiona una compresin en el

complejo sacroiliaco posterior, produciendo por lo general una lesin estable.

En este mecanismo, las fracturas seas son comunes, se puede fracturar

desde una sola de sus ramas hasta las cuatro. Los ligamentos sacrotuberoso y

sacroespinoso generalmente se encuentran intactos (Figura 4).

5.5. Fuerza de cizallamiento vertical

Es una fuerza vertical con sentido anteroposterior que pasa a travs de

los huesos del complejo posterior y ocasiona una gran lesin con

desplazamiento severo del hueso y de los tejidos blandos. Este

desplazamiento es muy comn, tiene un gran efecto en los tejidos blandos y

puede producir lesiones combinadas de arterias, nervios y vsceras (Figura 5).

Una vez comprendida la biomecnica de estas lesiones se pueden

clasificar en la siguiente forma: (9,11)

45
A Fracturas estables

A1 Fracturas que no involucran el anillo

A2 Estable, con mnimo desplazamiento de la fractura del anillo

B Rotacionalmente inestable pero verticalmente estable

B1 Libro abierto (Compresin anteroposterior )

B2 Compresin lateral: Ipsilateral

B3 Compresin lateral: Contralateral

C Inestable rotacional y vertical

C1 Unilateral

C2 Bilateral

C3 Fracturas asociadas del acetbulo

5.6. Inestabilidad crnica

Desde la dcada de los treinta, Chamberlain indic la importancia de

valorar la medicin de traslacin de los huesos pbicos como una medida de la

movilidad sacroiliaca, (7) parmetro que sigue vigente, ya que en muchas

ocasiones podemos tener en nuestra consulta un paciente con dolor crnico

sobre el anillo plvico en el que las radiografas rutinarias de pelvis, como son

la anteroposterior de entrada y de salida, no permiten detectar datos

compatibles con inestabilidad. La inestabilidad crnica puede tener un

sinnmero de causas: hormonal, metablica, biomecnica, incongruencias

46
anatmicas secundarias a un traumatismo, traumatismos menores repetitivos,

lesiones iatrognicas como la toma de injerto seo, principalmente cuando se

afecta la espina iliaca posterosuperior y se destruye el ligamento interseo

posterior o cuando se presenta una ostetis pbica.

Otra causa podra ser el dolor en el pubis despus de un parto; si bien

es cierto que hay un factor hormonal durante el embarazo condicionado por la

produccin de relaxina y progesterona, hormonas que ayudan a relajar los

ligamentos de la snfisis del pubis para dilatar el canal del parto; actualmente

se discute la idea de que existen otros receptores de estas hormonas que

permiten separar ms la snfisis pbica durante este proceso. Se sabe que en

uno de cada 600 partos ocurre una diastasis del pubis, por lo que se debe

tener en cuenta este factor para todo paciente que cursa con dolor pubiano

postparto. Ante un caso de stos, se debe tomar una serie de radiografas en

posicin supina, en bipodlico y monopodlico con peso en cada extremidad,

las denominadas vistas de flamingo; de esta manera se puede valorar el

desplazamiento vertical de la snfisis de pubis, cuya movilidad normal en el

hombre es de 0 a 0.5 mm, de 0 a 1.5 mm para la mujer nulpara y hasta 3 mm

para la mujer multpara. Este tipo de estudio radiogrfico tiene un alto

porcentaje de seguridad para valorar inestabilidades que probablemente se

omiten en estudios normales.

El tratamiento de las inestabilidades crnicas con separacin de la

snfisis pbica con o sin sacroiletis se debe individualizar, pero actualmente la

47
tendencia en diferentes instituciones es a realizar una osteosntesis de la

snfisis pbica con artrodesis e injerto seo y se puede acompaar con fusin

de las articulaciones sacroiliacas (Figura 6). (5,6,8)

48
 Conclusiones

A nivel de las articulaciones sacroilacas, los macromovimientos de la pelvis en

anteversin y retroversin, se traducen en dos torsiones opuestas, ya que en

dinmica, el miembro anterior receptorva en flexin y el miembro posterior va

en exten

sin, ejerciendo cada uno sobre su ilaco una fuerza inversa y ocasionando por

tensin movimientos derotacin anterior y posterior de los ilacos respectoal

sacro.A su vez, el sacro realiza sus propios movimientosde flexo-extensin y

torsin entre los ilacos, si-guiendo los movimientos de la columna lumbar.Los

ligamentos iliolumbares unen el movimientode ambos segmentos

Para poder racionalizar esta estructura y llevar a cabo un tratamiento adecuado

debemos comprender la distribucin de la energa que puede afectarla, tanto a

sus partes seas como a sus tejidos circundantes y a los rganos que contiene

y que tambin pueden resultar afectados. Con esto, se puede decidir entre un

tratamiento conservador a base de reposo o un tratamiento quirrgico para

estabilizar una lesin aguda que involucre las estructuras anteriores,

posteriores o combinadas, o bien quitando el dolor producido por una

inestabilidad crnica, ya sea mediante una fusin de la estructura anterior,

posterior o combinada.

49
 Bibliografa

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12. Olson SA, Pollak AN. Assesment of pelvic ring stability after injury. Clin

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51
 Anexos

FIGURAS

Figura 1. En esta grfica, tomada de Kapandji, se puede apreciar la distribucin

de la carga y cmo se distribuye en la cintura plvica para transmitir las fuerzas

entre el raquis y los miembros inferiores.

Figura 2. Se puede ver el ejemplo del puente, las columnas son las espinas

iliacas posterosuperiores, la barra de suspensin, los ligamentos sacroiliacos

interseos y el puente, el sacro (Kapandji).

52
Figura 3.

a. Se puede observar un ejemplo de fuerza que golpea a las espinas iliacas

posterosuperiores, ocasionando ruptura de snfisis pbica.

b. Se puede producir una separacin del pubis con fuerzas de rotacin externa

sobre ambos fmures.

53
Figura 4. Se puede observar en la figura del lado izquierdo, un golpe lateral que

comprime el sacro y desplaza la hemipelvis hacia el lado contralateral. En la

figura del lado derecho se observa una fuerza sobre el fmur que golpea el

acetbulo fracturando la rama pbica y generando compresin sobre el sacro.

Figura 5. En estas figuras se puede observar que al aplicar una fuerza de

cizallamiento sobre el complejo posterior, en sentido vertical, la estructura sea

se desplaza y afecta los tejidos blandos.

54
Figura 6. Ejemplo de inestabilidad crnica de la snfisis pbica desencadenada

con el apoyo monopodlico de la paciente sobre el miembro plvico derecho.

Obsrvese el desplazamiento ceflico de la hemipelvis derecha.

55
El Ligamento Sacrotuberal

56