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I. DESNUTRICIN:
PERDIDA DE PESO
Se denomina prdida de peso al descenso del 10% o ms del peso corporal estable en 1
ao, sin que medie la intervencin del individuo con modificaciones en la ingesta o en la
actividad fsica. 1
Para mantener un peso estable, el aporte energtico debe igualar al consumo de energa.
La restriccin calrica hace adelgazar o desnutrir. Hay que distinguir delgadez de
adelgazamiento y de desnutricin. 1
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SEMIOLOGIA CLNICA
Etiopatogenia
CLASIFICACIN1, 2
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SEMIOLOGIA CLNICA
PARMETROS DE LABORATORIO1
Letargo
Anorexia
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SEMIOLOGIA CLNICA
ENFOQUE DIAGNOSTICO
Los pacientes con prdida de peso pueden recurrir a la consulta especficamente por este
problema, pero la mayora de las veces refieren otras manifestaciones clnicas
concomitantes que son las que orientarn el estudio de la posible etiologa. 2
En primer lugar, se debe tratar de documentar si la prdida de peso es real, pues en muchos
casos esto no puede comprobarse. Si no se cuenta con registros anteriores de peso, son
tiles las marcas de los cinturones, la observacin de las ropas y las referencias de los
familiares. Hay que tener en cuenta que los pacientes de mayor talla y con enfermedades
neoplsicas tienden a subestimar las prdidas, mientras que las mujeres, los de talla ms
baja y los que padecen trastornos psiquitricos tienden a sobreestimarlas. 2
En el paciente cuyo peso descendi en forma involuntaria, debe interrogarse acerca de:
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SEMIOLOGIA CLNICA
En el examen fsico se tendr en cuenta las medidas antropomtricas (peso, talla, ndice
de masa corporal, porcentaje de desviacin del peso deseable, porcentaje de peso perdido,
pliegues cutneos, circunferencia muscular del brazo). 11, 12
Exmenes complementarios1,2
Estos debern estar guiados por los datos positivos surgidos de la anamnesis y el examen
fsico.
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SEMIOLOGIA CLNICA
II. LA OBESIDAD
Aquel aforismo popular que deca la gordura es hermosura ha ido perdiendo terreno,
para dar paso a otra concepcin muy de moda: la que asocia la belleza especialmente de
la mujer con la delgadez. Ms all de las preocupaciones en el campo de la esttica
corporal, la obesidad representa un problema severo de salud pblica por las siguientes
razones: las personas afectadas de obesidad a ms de mostrar limitaciones en sus
capacidades biolgica, psicolgica y social, tienen una expectativa de vida menor que la
de las personas con peso normal; un buen nmero acusa los signos y sntomas del llamado
sndrome metablico, siendo serias candidatas a desarrollar graves enfermedades crnicas
no transmisibles (ECNT) como hipertensin arterial, diabetes mellitus de tipo 2, cncer,
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, que son actualmente las principales
causas de enfermedad y muerte en el Ecuador y en el mundo. Solamente por problemas
cardiovasculares mueren cada ao unas 18 millones de personas en el planeta. El costo
econmico y social para el individuo, la familia y la sociedad que generan la obesidad y
las enfermedades que de ella se derivan, es muy alto. En el Ecuador esos valores se
desconocen, pero en pases industrializados como los Estados Unidos de Norteamrica
(E.U.A.) se estima que se gastaron aproximadamente $123 billones de dlares en el 2001
para tratar la obesidad y los problemas relacionados con ella asociadas podran
rpidamente abrumar las dbiles economas de los pases atrasados como el Ecuador, que
todava tienen que cubrir los altos costos generados por la desnutricin y las
enfermedades. Desgraciadamente no hay conciencia acerca del problema sino en
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SEMIOLOGIA CLNICA
DEFINICIN
El exceso de grasa se acumula en las clulas adiposas o adipocitos, las que aumentan tanto
en nmero como en tamao. La acumulacin de adipocitos en el tejido graso determina
aumento del peso corporal, exceso de peso. La acumulacin de depsitos de grasa se debe
a la ingestin de alimentos que contienen nutrientes generadores de energa en cuantas
tales que sobrepasan los requerimientos energticos que normalmente demanda una
persona.3
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SEMIOLOGIA CLNICA
CLASIFICACIN 4
a) Etiolgica:
Para saber ante que tipo de obesidad nos encontramos tenemos que dividir el permetro
de la cintura por el permetro de la cadera. En la mujer, cuando es superior a 0,9 y en el
varn cuando es superior a 1, se considera obesidad de tipo androide.
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SEMIOLOGIA CLNICA
tras una determinada intervencin teraputica. El IMC tiene alguna limitacin como
estimador de grasa corporal. As, en individuos con mucha masa muscular el peso es
mayor y podran clasificarse como obesos cuando en realidad no presentan un aumento
de grasa; lo mismo ocurrira en individuos de talla muy baja o pacientes con edemas.
I.M.C.
(Kg./m2)
Bajo peso <18.5
Normopeso 18.5-24.9
Sobrepeso 25-29.9
Obesidad grado I 30-34.9
Obesidad grado II 35-39.9
Obesidad grado III 40
I.M.C.(Kg./m2)
Bajo peso <18.5
Normopeso 18.5-24.9
Sobrepeso grado I 25-26.9
Sobrepeso grado II 27-29.9
Obesidad de tipo I 30-34.9
Obesidad de tipo II 35-39.9
Obesidad de tipo III 40-49,9
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SEMIOLOGIA CLNICA
Estos puntos de corte sirven para clasificar el grado de obesidad en hombres y mujeres
de todos los grupos tnicos.
Hombres >102 cm
Mujeres > 88 cm
CAUSAS5
Factores genticos
En diversos estudios se ha observado que menos del 10% de los hijos de padres delgados
son obesos, alrededor del 50% de los hijos con un progenitor obeso son obesos, y ms del
80% de los hijos cuyos progenitores son obesos presentan obesidad. As pues, se ha
demostrado la existencia de una correlacin significativa entre el peso de padres e hijos
naturales, mientras que dicha correlacin es menor o no existe al comparar padres
adoptivos con hijos adoptados.
Factores nutricionales
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SEMIOLOGIA CLNICA
Factores neurales
SINTOMAS6
-
La acumulacin del exceso de grasa debajo del diafragma y en la pared
torcica puede ejercer presin en los pulmones, provocando dificultad para
respirar y ahogo, incluso con un esfuerzo mnimo.
-
La dificultad en la respiracin puede interferir gravemente en el sueo, provocando
la parada momentnea de la respiracin (apnea del sueo), lo que causa
somnolencia durante el da y otras complicaciones.
-
La obesidad puede causar varios problemas ortopdicos, incluyendo dolor en la zona
inferior de la espalda (lumbalgia) y agravamiento de la artrosis, especialmente en las
caderas, rodillas y tobillos.
-
Los trastornos cutneos son tambin frecuentes. Dado que las personas obesas tienen
una superficie corporal escasa con relacin a su peso, no pueden eliminar el calor del
cuerpo de forma eficiente, por lo que sudan ms que las personas delgadas.
-
Del mismo modo, es frecuente la tumefaccin de los pies y los tobillos, causada por
la acumulacin a este nivel de pequeas a moderadas cantidades de lquido (edemas).5
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SEMIOLOGIA CLNICA
-
En los casos en los que se supera un IMC de 40, considerado como obesidad mrbida,
se comienzan a apreciar sntomas relacionados con la diabetes mellitus, dificultad para
respirar incluso sin esfuerzos, y se incrementa el riesgo de aparicin del sndrome de
la apnea del sueo (SAOS). En estos casos, aun sin un diagnstico claro de SAOS, la
mayora de los pacientes presentan ronquidos nocturnos como antesala de este
sndrome.
-
En el caso concreto de la diabetes mellitus, los pacientes con ndices de obesidad
mrbida y sper obesidad (>40 y >50 respectivamente) presentan un aumento de
la resistencia perifrica de los tejidos a la accin de la insulina, de tal manera que se
generan malos controles de las cifras de glucosa y una necesidad creciente de las dosis
de insulina a administrar.
Corazn
Muerte sbita.
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SEMIOLOGIA CLNICA
Sistema vascular
Hipertensin arterial.
Estasis venoso
Sistema respiratorio
Sndrome de Picwick.
Policitemia secundaria.
Sistema Hepatobiliar
Colelitiasis.
Esteatosis heptica.
Sistema endocrino-metablico
Diabetes mellitus.
Gota.
Hiperlipidemias.
Complicaciones obsttricas.
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SEMIOLOGIA CLNICA
Disminucin de la fertilidad.
Problemtica psicosocial
Susceptibilidad a psiconeurosis.
Menor movilidad.
TRATAMIENTO 7
En los pacientes que, adems de tener un excesivo aporte calrico, tienen una forma de
vida esencialmente sedentaria, debe asociarse la prctica de ejercicio fsico, que habr de
ser constante y progresivo.
Empleo de frmacos
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SEMIOLOGIA CLNICA
Psicoterapia reglada
Es por tanto una sustancia indispensable para la vida. Sin embargo, un incremento
importante de colesterol en sangre conlleva a su depsito en las arterias. Este es el primer
paso para la formacin de placas de ateroma, que con el tiempo van a producir
ateroesclerosis, es decir, un estrechamiento o endurecimiento de las arterias por depsito
de colesterol en sus paredes. 8
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SEMIOLOGIA CLNICA
Si los depsitos de colesterol se producen sobre las arterias coronarias el riesgo de sufrir
un accidente cardiovascular es mucho mayor.8
Las molculas de colesterol viajan por el torrente sanguneo unidas a dos tipos de
lipoprotenas:
- Colesterol total
Lmite superior deseable por debajo de 200 mg/dl (para menores de 18 aos el
lmite superior ptimo deber ser de 180 mg/dl). 8
Hipercolesterolemia lmite: 200 250 mg/dl. 8
Hipercolesterolemia definida cuando los valores de colesterol superan los 250
mg/dl. 8
- Colesterol LDL
- Colesterol HDL
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SEMIOLOGIA CLNICA
IV. HIPERCOLESTEROLEMIA
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SEMIOLOGIA CLNICA
a) Sintomatologa:
b) Fisiopatologa
El mecanismo mediante el cual las LDL producen ateroesclerosis indica que las LDL
modificadas, especialmente oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo
captadas por monocitos-macrfagos, transformndose en clulas espumosas llenas de
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SEMIOLOGIA CLNICA
colesterol. Este proceso genera una inflamacin de la pared arterial asociada a disfuncin
del endotelio, reclutamiento de clulas musculares lisas que migran desde la capa media
de la arteria (transformndose tambin en clulas espumosas) y liberndose mediadores
inflamatorios como las citoquinas y molculas de adhesin. El progreso de la placa de
ateroesclerosis lleva a la oclusin del lmen arterial. 10
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SEMIOLOGIA CLNICA
- Reducir al mximo los alimentos con exceso de colesterol como pueden ser los huevos,
mantequilla, embutidos, vsceras, carnes de cerdo, buey, cordero y caza, mariscos, quesos
curados y semicurados y la leche entera. 8
El tratamiento farmacolgico
Los frmacos hipolipemiantes son aquellos que sirven para reducir los niveles de
colesterol en sangre. Existen tres grandes familias de medicamentos hipolipemiantes: las
estatinas, los fibratos y las resinas. 8
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SEMIOLOGIA CLNICA
- Las estatinas y los fibratos (si es una sola dosis) deben tomarse por la noche, porque es
en esa hora cuando la sntesis de colesterol por el hgado es superior. 8
- La lovastatina es la nica estatina que debe tomarse con alimentos ya que se absorbe
mejor. 8
- El gemfibrocilo es el nico fibrato que debe tomarse 30 minutos antes del desayuno o
la cena. 8
- Las resinas deben tomarse 15 minutos antes de las comidas. Cada toma debe
acompaarse al menos de un vaso grande de agua, zumo o leche.
d) Consecuencias de la hipercolesterolemia
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SEMIOLOGIA CLNICA
Las placas, con el tiempo, obstruyen el interior de las arterias al ir creciendo de tamao.
Se dificulta, por tanto, la circulacin de la sangre y se reducen el flujo sanguneo de los
tejidos y el suministro de oxgeno (isquemia). Si la arteria obstruida est en el corazn,
se produce una enfermedad coronaria (angina de pecho o infarto de miocardio); si tiene
lugar en las arterias cerebrales, da lugar a la enfermedad cerebrovascular (accidente
cerebrovascular). Cuando la obstruccin se localiza en las extremidades causa la
enfermedad vascular perifrica (arteriopatas perifricas). 9
Toda persona mayor de 20 aos debe realizarse una determinacin del perfil lipdico, que
incluya principalmente el colesterol total y colesterol HDL. 8
Si los valores estn dentro del rango de normalidad establecido por el laboratorio, debe
repetirse esta determinacin cada 5 aos. 8
Los pacientes que deban realizarse una extraccin de sangre para la determinacin del
perfil lipdico han de tener en cuenta una serie de condiciones indispensables para obtener
unos resultados veraces:
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SEMIOLOGIA CLNICA
- Debe retardarse la extraccin hasta tres semanas despus de una enfermedad leve o un
cambio diettico reciente como ocurre en las navidades, en periodos vacacionales o
durante el ramadn. 8
- Debern pasar ms de tres meses para realizar el anlisis si se hasufrido una enfermedad
grave que conlleve ciruga mayor. 8
- Durante el periodo de embarazo, el perfil lipdico se encuentra muy alterado, por lo que
slo sern valorables los resultados obtenidos a partir del tercer mes posparto o de tres
meses tras la suspensin de la lactancia. 8
V. HIPOPROTEINEMIA
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SEMIOLOGIA CLNICA
CAUSAS
Desnutricin.
Hepatopatas
perdidas renales
sndrome nefrtico
sndrome de mala absorcin
enfermedad celiaca11
ENFERMEDAD MS IMPORTANTE
GASTROENTEROPATIA
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SEMIOLOGIA CLNICA
Hay algunos pacientes con GEPP que pueden presentar una malabsorcin de grasas o
hidratos de carbono, lo que puede conducir al desarrollo de una diarrea osmtica y a
dficits de vitaminas liposolubles, con sus correspondientes manifestaciones clnicas. En
la obstruccin linftica (linfangiectasia, intervencin quirrgica de Fontan, esclerosis
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SEMIOLOGIA CLNICA
Diagnstico
Tratamiento
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SEMIOLOGIA CLNICA
Para el tratamiento del edema, pueden utilizarse diurticos, aunque tienen un valor
limitado. Para el edema de las extremidades inferiores se recomiendan medidas externas
como medias elsticas y cuidados especiales para prevenir la celulitis.12
Los corticoides pueden ser de utilidad en algunos casos, sobre todo con elevados
marcadores serolgicos o histolgicos de inflamacin. En casos especiales como los
secundarios a lupus y en algunos idiopticos se han documentado remisiones completas
a los dos aos12. Se han publicado algunos pacientes con lupus y GEPP rebelde a
corticoides, con buena respuesta a ciclofosfamida.12
Se han comunicado casos de nios con intervencin de Fontan y GEPP, en los que
el tratamiento con calcio y vitamina D para la hipocalcemia normaliz las protenas
plasmticas y los edemas. Su supresin supuso recidiva y el retratamiento una nueva
normalizacin. Se especula que el in calcio podra actuar en la membrana celular
formando una unin con la carga negativa de las cadenas proteicas, impidiendo su prdida
en el intestino.12
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SEMIOLOGIA CLNICA
varios casos de nios con intervencin de Fontan y GEPP resueltos totalmente despus
de trasplante cardiaco.12
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
3. Aranceta, J.; Prez-Rodrigo, C.; Serra Majem, L.I.; Ribas, L.; Quiles Izquierdo, J.
Et Al. (1998).Prevalencia de la obesidad en Espaa: estudio SEEDO97. Medicina
Clnica; 11: 441-445.
5. Bretn, I.; Cuerda, C.; Camblor, M. Y Garca Peris, P.: Tcnicas de composicin
corporal en el estudio de la obesidad. En: Obesidad, la epidemia del siglo XXI. 2
edicin. Ed: Daz de Santos. Madrid. Pp: 156-170
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SEMIOLOGIA CLNICA
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