ANEXO III.

AUTORIZACIN PARA SOMETERSE A TODAS LAS PRUEBAS MDICAS

QUE DETERMINE EL TRIBUNAL MDICO.

Apellidos: .........................................y Nombre: ........................................

D.N.I....................................... Edad.

Autorizo por la presente al Equipo Mdico del Reconocimiento Mdico de

Seleccin para ingreso en el Consorcio Provincial de Extincin de Incendios y
Salvamentos, Categora Bombero-Conductor a que me efecten las
Exploraciones Mdicas necesarias, la Extraccin y Analtica de Sangre y la
Analtica de Orina con los siguientes parmetros:

ANLISIS DE SANGRE:

Hemograma completo, Frmula leucocitaria, Glucosa, Colesterol Total, HDL

Colesterol, LDL Colesterol, Triglicridos, Urea, Creatinina, cido rico, Bilirrubina
total, G.O.T (A.S.T), G.P.T (A.L.T.), Gamma Glutamil Transpeptidasa (G.G.T),
Fosfatasa, Alcalina, Hierro.

En caso de dar elevada la tasa de Transaminasas, se efectuar la determinacin

de la Serologa de la Hepatitis B (Ag HBS, Anti HBc y Anti HBs) y Serologa de
la Hepatitis C (Anti VHC).

ANLISIS DE ORINA:

Densidad, Ph, ANORMALES.

Sedimento.
Deteccin de txicos.

Al mismo tiempo declaro que me estoy administrando la siguiente medicacin:

....................................................................................................................
(indicar el nombre comercial de los medicamentos o indicar la composicin en
caso de no recordarlo).

Y para que as conste firmo la presente autorizacin en ........................, a .........

de ........... de 2.0...

Firmado: ...................................