Sunteți pe pagina 1din 12

Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu
Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi

eful catedrei acad. ARM, dr. hab. t. med., prof. univ.


Gheorghe Ghidirim

Conductorul grupei dr. t. med., asistent univ.,


Ion Crciun

Foaie de observaie clinic


a bolnavului: Prlici Mariana

Curator student anul IV, gr. M1326, Popov Andrei

Chiinau 2017
Date generale
Nume: Prlici
Prenume: Mariana
Sex F Data nasterii : 12.04.1989
Stare civila: cstorit
Domiliciliat (a): r.Nisporeni,or.Nisporeni
Locul de munca: muncitor
Data imbolnavirii: 05.02.17
Data adresarii: 06.02.17
Data spitalizarii: 13.02.17
Data operatiei: 16.02.17
Zile de spitalizare: 6
Diagnosticul de trimitere: Colicistita acuta
Unitatea medicala de trimitere: IMSP SCBI Toma Ciorba
Diagnosticul la internare: Colicistita acuta
Diagnosticul clinic: Colicistita acuta
Diagnostic clinic definitiv: Colicistita acuta calculoas

ACUZE
La internare bolnava acuza dureri in regiunea epigastrica,regiunea hipocondrului
drept si sting, greturi,vome, diaree. Febra , slabiciune generala.

ANAMNEZA BOLII
Noaptea, data de 05.02.17 dupa masa de seara, bogata in proteine si lipide, a
aparut o durerie , care se agrava pe timp ce trecea, durerea cu localizare in
hipocondrul drept, peste un timp a apurut greturile si voma, mai intii alimentara,
apoi voma cu continut bilos. n aceeasi noapte bolnava a fost transportata de catre
echipajul de urgenta la IMSP SCBI Toma Ciorba.

ANAMNEZA VIEII
1. Date biografice i condiiile de via:
Pacienta originara din or.Nisporeni.
A trait i s-a dezvoltat la fel in or.Nisporeni
Nascuta prin nastere fiziologica.
Dezvoltarea in copilarie, armonioasa.
Condiiile de via pn-n prezent sunt satisfctoare.

2. Deprinderi duntoare:
Pacienta nu este fumatoare, bauturi alcoolice serveste ocazional.
Consumul de droguri si alte substante psihotrope neaga.
Maninca alimente bogate in lipide.

3. Antecedente patologice:
- Hepatita virala,Tuberculoza,boli venerice-neaga.
- in copilrie nu a suportat boli infecioase.
- n contact cu bolnavi de tuberculoz, sau alte boli infecioase nu s-a aflat.
- herniotomie la virsta de 7 ani.

4. Anamneza alergologic:
Reactii alergice la alimnte, medicamente, detergente neaga

5. Antecedente eredo-colaterale:
Prinii:
mama - a suferit de litiaza biliara.

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este relativ satisfcatoare.
Starea psihoemoional este normala. Faa nu exprim anxietate. Pacienta se
orienteaz n timp i spaiu. Rspunde adecvat la ntrebri. Atitudinea este
activ.
Alte tulburri psihice de genul: iluzii, halucinaii, delir - nu se atest.
Tip constituional normostenica.
Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei. Statura = 163 cm. Ponderea =
75kg.
Starea de nutriie normotrofica.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:
culoarea roz-pal, nu se observ pigmentri anormale ;
nu se observ erupii medicamentoase sau de natur infecioas, leziuni de
grtaj, xantelasme, stelue vasculare. parul nu cade, nu este friabil. Tulburri
trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau hipertricoz, alopecie patologic,
nu se atest.
unghiile nu sunt friabile sau fragile fara striaii transversale, nu se determin
degete hipocratice;
Inspectarea tegumentelor:
a)temperatura extremitile calde;
b)umede, elastice ;
c)sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;
d)formaiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu
sunt prezente;
Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari, periauriculari, submaxilari,
cervicali, sternocleidomastoideni, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei nu se palpeaz.
Capul i gtul este proporional dezvoltat n raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determin puncte dureroase, deformaii, pulsaia patologic a
arterelor carotide.
Muchii : gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei, sunt in tonus, nu
se observ atrofii locale, induraii, fr dureri la palpare.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare sau percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie.
Mobilitatea att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie
nu se determin.

2.Sistemul respirator
Inspecie:
Respiraie nazal liber, aripile nazale nu particip la actul de respiraie, nu se
observ erupii herpetice.
Cutia toracic de conformaie normal, fr deformri, fosa supraclavicular este
bine pronunat. La respiraie particip ambele hemitorace concomitent. Nu se
atest prezena colateralelor, omoplai alari, tiraj intercostal.
Tipul respirator costo-abdominal. Respiraii ritmice. Frecvena micrilor
respiratorii =19 respiraii/minut.

Percuia comparativ: pe regiuni simetrice ale cutiei toracice pe feele


anterioare, laterale i posterioare se determina sunet clar pulmonar

Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din Dreapta stnga
partea
Anterior 3 cm superior 3 cm superior
de clavicul de clavicul
Posterior Procesus Procesus
spinosus C 7 spinosus C 7
Limea benzilor Kroning 6 cm 6 cm
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal Spaiul
intercostal 5
lin. Medioclavicular Coasta 6
lin. axilar anterioar Coasta 7 Coasta 7
lin. axilar medie Coasta 8 Coasta 8
lin. axilar posterioar Coasta 9 Coasta 9

lin. Scapular Coasta 10 Coasta 10


lin. Paravertebral La nivelul La nivelul
vertebrei Th vertebrei Th 11
11
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie 5 cm 4 cm
Limea hilului pulmonar 2 cm 2 cm

Auscultaia:
In plamini murmur vezicular. Modificri patologice ale respiraiei de genul: suflu
tubar patologic, zgomote supraadugate: raluri, crepitaie, frotaii pleurale, nu se
determin.

3.Sistemul cardiovascular
Inspecia: la inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a
arterelor carotide,lipsete turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La
inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie, fr pulsaii
atipice.

Palpaia:
ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal V cu 2 cm interior de
linia medioclavicular stng;
ocul cardiac nu se palpeaz.
Percuia: determinarea matitii relative a cordului:
limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de
marginea sternului;
limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular;
limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm..

Auscultaia:
Zgomotele cardiace sunt ritmice.
La auscultatie nu au fost evidentiate sufluri organice sau functionale,abateri de la
ritm sau alte semne de patologie a cordului.

Explorarea vaselor:
Pulsul e de amplitudine medie, ritmic, simetric.
Frecvena contraciilor cardiace = 84 bti/minut,.
Valorile tensiunii arteriale = 120/70 mm Hg.
Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se observ. La auscultaia venelor
gtului nu se auscult zgomot de titirez.
Starea vaselor picioarelor buna,fara semne de patologie de genul: dilatarea
varicoas, induraii dureroase pe traseul venelor.

4.Sistemul digestiv
Inspecia:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Buze
curate, gingivoragii absente, dini prezeni.
Limba de culoare roz, uscata, saburata, fr adipoziti sau ulceraii.
Abdomenul asimetricpartea dreapta a abdomenului nu partici n actul de
respiraie.
Defecaia Pacienta prezenta constipaii, la moment ele au disparut pe fundal de
tratament.
Deglutiia este normala, far dureri, sau obstacole.

Palpaia:
Palpaia superficial
Abdomenul prezinta dureri i rezistenta muscularain hipocondrul drept.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Cecul nu se determina din cauza rezistentii musculare care se atest n
hipocondrul drept. Colonul ascendent indolor, moale, cu suprafa neted, puin
mobil. Colonul descendent indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul sigmoid la palpare moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros.

Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.

*Ficatul i vezica biliar


Inspecie:
Nu se observ pulsaie sau proeminen n hipocondriul drept.

Palpaia:
Ficatul nu se palpeaza.
Percuia:
Limitele i dimensiunile ficatului dup metoda Kurlov:
A. limita superioar pe linia medioclavicular dreapt - la nivelul coastei VI;
B. limita inferioar pe linia medioclavicular 1cm mai jos de nivelul
rebordului costal drept;
C. limita superioar pe linia median anterioar e determinat convenional:
punctul de intersecie a liniei duse prin limita superioar a ficatului cu linia
median anterioar: la nivelul coastei VII;
D. limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar e cu 2 cm mai jos de
apendicele xifoid.
E. pe arcul costal stng la nivelul coastei VII.
Dimensiunile ficatului:
pe linia axilar anterioar dreapt distana dintre punctul 1 i 2 =10
cm ;
pe linia medioclavicular dreapt distana dintre punctul 3 i 4 = 8
cm;
pe linia parasternal dreapt - distana dintre punctul 3 i 5 =6
cm.
Semnul Ortner-Grecov pozitiv.
Manevra Blumberg pozitiva in hipocondrul drept
Vezica biliar nu se palpeaz, se determin semne de hiperestezie. Semnul
Courvoisier, Mussie-Gheorghievski este pozitiv. Se determin simptomul Kehr
pozitiv.

*Pancreasul

Palparea regiunii de proiecie a pancreasului nu provoaca dureri .

5.Sitemul Urinar
Inspecia:
Tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar, edeme n regiunea ochilor,
membrelor nu se observ.

Palpaia:
Nu sunt puncte dureroase. Rinichii nu se palpeaz. Palpaia regiunii vezicii
urinare nu provoac dureri.

Percuia:
La tapotamentul regiunii proeciei rinichilor, semnul Giordani este negativ din
ambele pri. La nivelul arterelor renale nu se auscult sufluri.

6.Sistemul hematopoietic
Inspecie:

Tegumentele i mucoasele sunt de culoare roz pal , fr erupii hemoragice.


Unghiile ,prul - fr patologie. Nu se atest angin necrotic, tumefieri locale a
gtului, n regiunile supra-, i infraclaviculare, axilare i inghinale.

Palpaia:
Ganglioni limfatici regionali nu se palpeaza, indolori. Splina nu se palpeaz.

Percuia:
Matitatea splinei se determin ntre coastele IX i X.
Dimensiunile splinei: - transversal=5 cm; - longitudinal=7cm, percutat pe
coasta X.
La percuia oaselor nu se atest durere.
Auscultaia :
Frotaie splenic nu se auscult.

7.Sistemul endocrin
Inspecia:
Starea de nutriie normotrofa, dezvoltarea uniform a esutului adipos, fr
hiperpigmentri sau depigmentri. Gradul de dezvoltare fizic corespunde
vrstei. Nu se atest semne de acromegalie, facies de lun plin, exoftalmie. La
nivelul gtului nu se observ proeminene patologice (mrirea glandei tiroide).

Palpare:
Tiroida la palpare este de dimensiuni normale, fr formaiuni nodulare, fr
dureri.

Auscultaie:
Auscultativ glanda tiroida nu se atest zgomote i sufluri.

8.Sistemul nervos i sfera senzitiv


. Cunotina este clar, pacienta se orienteaz n timp i spaiu. Memoria este
corespunztor vrstei. Nu acuz convulsii, micri involuntare. Sensibilitatea:
toate tipurile de sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri.
Sensibilitatea vizual, auditiv i olfactiv corespund vrstei. Vorbirea este clar.
Anamneza nu este agravat de traume cranio-cerebrale.

STATUSUL LOCAL
Abdomenul atesta rezistenta musculara in regiuna hipocondrului drept, si nu
particip n actul de respiraie. La palpare profunda se atesta dureri in
hipocondrul drept.Semne peritoneale negative.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Pacienta prezinta dureri in regiunea hipocondrului drept, cu intensificare n
dinamic, agravarea starii pacientei din cauza greturilor si vomelor aparute.
Durea aparuta dupa ingerarea alimentilor bogata in lipide si proteine. Semnul
Courvoisier, Mussie-Gheorghievski sunt pozitive. Semnul Ortner-Grecov pozitiv.
Manevra Blumberg la fel pozitiv n hipocondrul drept.
n baza anamnezei recoltate se presupune deagnosticul de: Colicistita acuta
biliar.
ALGORITMUL DE EXAMINARE
1. Analiza generala a singelui
2. Analiza biochimica a singelui.
3. Radiografia de ansamblu
4. EKG
5. USG abdomenului
6. Glicemia
7. FGDS

REZULTATELE EXAMENELOR PARACLINICE


HEMOLEUOGRAMA: 06.02.17
Hemoglobin-133.0 g/l
Eritrocite-4.1 *1012/l
Indicele de culoare-0.91
Hematocrit-39%
Trombocite-233.0*109/l
Leucocite-6.9*109/l
Neutrofile:
Segmentate- 70%
Nesegmentate- 10%
Euzinofile- 6%
Limfocite- 11%
Monocite- 3%
VSH- 7%oo

ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI:

Bilirubina tot 90mmol/l


directa 25,6mmol/l
Proba cu Timol 3,5 U
ALT 687U
AST 258U
Glucoza 4,8 mmol/l
Amilaza 73
Colesterolul tot. 4,9 mmol/l
EKG: Puls 84/min
Ritm sinusal.
AEC intermediara.

INVESTIGATIE ENDOSCOPICA: FGDS


Intubarea esofagului libera. Linia Z sters situate obinuit hiatusului diafragmal.
Mucoasa esofagului inferior edimatiata, hiperimiat n trimea distal. Mucoasa
esofagului prolabeaz n esofag. Coninutul stomacal se revars n esofag. Venele
esofagiene nu sunt edimaiate. Peristaltica active, finiseaz cu nchiderea
complete a sfincterului cardial. n stomac coninut spumos n cantitate sporit.
Mucoasa gastric congestionat. n regiunea prepiloric cteva difectesuperficiale
verioliforme, situate n irag, acoperite cu cromatin. Lumenul bulbului duodenal
nedeformat. Pliurile duodenale organizate. n lumenul intestinului coninut bilos.

USG:
Ficatul: LD 136mm Lst 56mm
Vena porta 6 mm.Caile biliare intrahepatice nedilatate.
Coledocul 3.7 mm.
Colecistul dimensiuni:56x24mm,forma semilunara.
Lumenul colecistului: liber
Peretii:6 mm. ngroai
Splina - 88 mm.
Rinichii: Drept- 108x42mm
Sting- 110x45mm
Parenchimul: Drept 13mm
Sting 13mm
Bazinetele dilatate
Concluzie: Litiaz biliara, Colicistita calculoasa, Pancreatita reactiva

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se cere a diferenia colicistita acuta mai nti de toate de urmatoarele


afectiuni:
-apendicita acut (abs Leucocitozei, la USG apendicile vermicular nu e schimbat
in dimensiuni)
-ulcerul perforat gastric i duodenal (la examenul radiologic absent
pneumoperitoneul)
-pleuropneumonia din dreapta
-infarctul cordului
DIAGNOSTICUL CLINIC
Pe baza acuzelor pacientei, investigaiilor paraclinice si diagnosticului diferential
se stabileste diagnosticul de: Colicistita acut calculoas
TRATAMENT
Chirurgical: Colicistectomia care poate fi: Anterograda
Retrograda
Bipolara
Pozitia bolnavului pe masa de operaie e n decubet dorsal, cu regiunea dorso-
lombar n hiperextenzie.
Inciziile preferabile: Xifo-ombelical(Lebker)
Subcostal(Koher)
Transversal(Sprengel)
Pararectal(Czerni)
Anestezia va fi general: prin intubaie ortotrahial cu miorelaxani.

EPICRIZA
Bolnava Prlici Mariana, n virst de 28 ani,s-a internat pe data de 13.02.2017 cu
urmatoarele acuze: dureri in regiunea hipocondrului drept, cu intensificare n
dinamic, agravarea starii pacientei din cauza greturilor si vomelor aparute.
Durea aparuta dupa ingerarea alimentilor bogata in lipide si proteine.
Diagnosticul la internare:Colecistit acut. S-a internat pentru diagnostic si
tratament.
Investigaiile efectuate au fost urmtoarele: analiza general a sngelui, ECG,
USG abdomenului,radiografia abdomenului,FGDS.
n baza diagnosticului prezumtiv, i pe baza rezultatelor examenelor paraclinice
i de laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic de:Colecistit acuta calculoas.
Aceasta a constituit o indicaie pentru tratament chirgical.

Recomandatii:
1) Respectarea dietei si regimului alimentar.
2) Evidenta la medicul de familie.

PRONOSTICUL
n caz de respectare a regimului i tratamentului indicat, pronosticul este
satisfctor.

S-ar putea să vă placă și