Manual de

ODONTOTERAPIE
RESTAURATOARE
Mariana Brndua Popa
Dana Cristina Bodnar
Constantin Marian Vrlan

EDITURA UNIVERSITAR
"CAROL DAVILA"
BUCURETI, 2007
 CUPRINS

CAPITOLUL 1
DA TE PRIVIND DEZVOL TAREA CARIOLOGIEI
I ODONTOTERAPIEI RESTA URA TOARE
iN ISTORIA MEDICINEI UNIVERSALE .......................................
Bibliografie ................................................................................................................ 17

CAPITOLUL 2
ESUTURILE DURE DENTARE : STRUCTURA.
IMPLICAII CLINICE ........................................................................ 19
2.1. Structura smalului, implicaii clinice................................................................ 22
2.1.1. Caractere topografice ......................................................................................23
2.1.1.1. Grosimea smalului ...........................................................................23
2.1.1.2. Aspectul de suprafa.................................................................... 25
2.1.1.3. Rolurile smalului ............................................................................. 26
2.1.2. Caractere fizice ................................................................................................26
2.1.2.1. Duritatea ................................................................................................. 26
2.1.2.2. Rezistena ...............................................................................................27
2.1.2.3. Transluciditatea ................................................................................. 27
2.1.2.4. Izolator fa de excitaiile fizice, chimice, electrice ................... 29
2.1.2.5. Radioopacitate....................................................................................29
2.1.2.6. Vulnerabilitate la atacul acid.......................................................... 29
2.1.3. Caractere chimice............................................................................................ 30
2.1.3.1. Componenta mineral ................................................................... 31
2.1.3.2. Componenta organic ....................................................................... 33
2.1.4. Caractere morfo-funcionale ..................................................................... 34
2.1.4.1. Elemente structurale ..................................................................... 34
2.1.4.2. Formaiuni particulare ale smalului ............................................. 41
2.1.4.3. Jonciunea amelo-dentinar .......................................................... 44
2.1.4.4. Structurile de suprafa ale smalului ........................................... 44
2.1.5. Modificrile smalului n raport cu vrsta ................................................ 47
2.2. Structura dentlnei, implicaii clinice ..................................................................48
2.2.1. Caractere topografice .....................................................................................48
2.2.2. Caractere fizice................................................................................................49
2.2.2.1. Culoare ................................................................................................. 49
2.2.2.2. Semitransparen ............................................................................. 50
2.2.2.3. Duritate .................................................................................................. 50
2.2.2.4. Conductibilitate termic i electric ............................................ 50
2.2.2.5. Depresibilitate ...................................................................................51

V
 2.2.2.6. Radioopacitate ...................................................................................... 51
2.2.2.7. Permeabilitate ....................................................................................... 51
2.2.3. Caractere chimice ......................................................................................... 53
2.2.3.1. Componenta anorganic .................................................................. 53
2.2.3.2. Componenta organic ..................................................................... 54
2.2.4. Caractere morfo-funcionale ........................................................................ 56
2.2.4.1. Mantaua dentinar sau dentina periferic ....................................56
2.2.4.2. Dentina circumpulpar ................................................................... 57
2.2.4.3. Predentina ............................................................................................ 71
2.3. Structura cementului, implicaii clinice ............................................................ 72
2.3.1. Caractcre topograficc .................................................................................... 73
2.3.2. Caractere fizice .................................................................................................. 74
2.3.3. Caractere chimice ..............................................................................................75
2.3.3.1. Substana anorganic ...................................................................... 75
2.3.3.2. Substana organic .......................................................................... 76
2.3.4. Caractere morfo-funcionale ........................................................................ 77
2.3.4.1. Cementul acelular i afibrilar .......................................................... 79
2.3.4.2. Cementul acelular cu fibre extrinseci ............................................. 80
2.3.4.3. Cementul celular sau acelular cu fibre intrinseci ........................ 81
2.3.5. Histofiziologia cementului ............................................................................ 83
2.3.6. Funciile cementului ...................................................................................... 84
Bibliografie ................................................................................................................................ 88
CAPITOLUL 3
COMPLEXUL PULPO-DENTINAR I
CAPACITATEA SA DE RSPUNS
I ADAPTARE. .................................................................................... 93
3.1. Structura esutului pulpar .....................................................................................97
3.1.1. Celulele pulpei dentare ...................................................................................98
3.1.1.1. Regiunea periferic "dentinogenetic" ........................................... 99
3.1.1.2. Regiunea pulpar central ............................................................. 107
3.1.2. Fibrele pulpei dentare ................................................................................. 111
3.1.2.1. Fibrele de colagen .........................................................................111
3.1.2.2. Fibrele de reticulin ......................................................................112
3.1.2.3. Fibrele de oxitalan .........................................................................112
3.1.3. Substana fundamental ............................................................................ 112
3.1.4. Vascularizaia pulpei dentare .................................................................... 112
3.1.5. Inervaia pulpei dentare ..............................................................................115
3.2. Reparaia pulpo-dentinar ..................................................................................118
3.2.1. Dentina de reacie ........................................................................................ 119
3.2.1.1. Dentina de reacie, sclerotic ..................................................... 119
3.2.1.2. Dentina de reacie peripulpar ................................................... 120

VI
 Dentina de reparaie ...................................................................................121
3.3. NIodificrile pulpare produse de senescen ............................................... 124
Bibliografie ............................................................................................................................129

C-1PITOLUL 4
FACTORII ETIOLOGICI AI CARIEI DENTARE .......................... 133
4.1. Ipoteze etiopatogenice ........................................................................................ 137
4.1.1. Teorii vechi ...................................................................................................... 137
4.1.1.1. Teoria viennelui cauzator de carie ............................................ 138
4.1.1.2. Teoria echilibrului umorilor ...................................................... 138
4.1.1.3. Teoria vita1. ........................................................................................ 139
4.1.1.4. Teoria chimic ............................................................................. 139
4.1.1.5. Teoria parazitar ...........................................................................140
4.1.2. Teorii externe .............................................................................................. 140
4.1.2.1. Teoria chimico-parazitar .........................................................141
4.1.2.2. Teoria proteolitic ..................................................................... 143
4.1.2.3. Teoria proteolizei-chelaiunii .................................................... 145
4.1.3. Teorii interne .............................................................................................. 147
4.1.3.1. Teoria enzimatic ...................................................................... 148
4.1.3.2. Teoria neuro-distrofic............................................................... 148
4.1.3.3. Teoria refiex ................................................................................ 149
4.1.3.4. Teoria biochimic ..................................................................... 149
4.1.3.5. Teoria discolagenozei ............................................................... 150
4.1.3.6. Teoria tulburrii metabolismului transdentar............................ 150
4.1.3.7. Limitele teoriilor interne............................................................ 151
4.2. Teoria modern privind etiopatogenia cariei dentare ............................... 151
4.2.1. Rolul calitii structurii esuturilor dure dentare
n apariia cariei dentare.............................................................................. 152
4.2.1.1. Perturbarea formrii matricei organice a smalului ................... 153
4.2.1.2. Perturbarea mineralizrii matricei organice a smalului ............159
4.2.1.3. Perturbarea etapei de maturare preeruptiv a smalului ............. 162
4.2.1.4. Factori loco-regionali ................................................................. 163
4.2.2. Rolul lichidului bucal n apariia cariei dentare ..................................... 164
4.2.2.1. Proprietile fizice ale salivei .................................................... 165
4.2.2.2. Proprietile chimice ale salivei................................................. 168
4.2.2.3. Proprietile specifice i nespecifice antimicrobiene ................171
4.2.2.4. Funciile salivei............................................................................. 177
4.2.3. Rolul factorilor alimentari n apariia cariei dentare ............................. 179
4.2.3.1. Schimbarea dietei alimentare .................................................... 182
4.2.3.2. Gradul de rafinare al alimentelor 183
4.2.3.3. Momentul consumului de hidrocarbonate ................................. 183
4.2.3.4. Contactul hidrocarbonatelor cu dintele ..................................... 184
4.2.3.5. Timpul de staionare ................................................................. 185

VII
 4.2.3.6. Concluziile studiilor statistice i experimentale..........................186
4.2.3.7. inlocuitorii de zahr .................................................................... 190
4.2.4. Factorul microbian n producerea cariei dentare ......................................192
4.2.4.1. Placa bacterian:formare i dezvoltare, flora bacterian.
specific .................................................................................. 193
4.2.4.2. Capacitatea patogen a plcii bacteriene.................................... 204
4.2.4.3. Secvena atacului cariogen ......................................................... 205
Bibliografie................................................................................................................................208

CAPITOLUL 5
EPIDEMIOLOGIA CARIEI SIMPLE.
EVALUAREA RISCULUI CARIOGEN............................................. 211
5.1. Principii i metode curente n epidemiologia cariei dentare ....................... 213
5.1.1. Studii observaionale.................................................................................... 215
5.1.1.1. Studiul descriptiv............................................................................215
5.1.1.2. Studiul analitic .................................................................................215
5.1.2. Studii experimentale ....................................................................................217
5.1.3. Msurarea frecvenei de apariie a cariei dentare ................................... 218
5.1.3.1. Prevalena cariei dentare.............................................................218
5.1.3.2. 1ncidena cariei dentare ................................................................. 219
5.1.4. Cum se msoar caria dentar ................................................................. 221
5.1.5. Indicii de apreciere a cariei dentare ..........................................................222
5.1.6. Tendine actuale n prevalena cariei dentare .......................................... 224
5.1.7. Teste de diagnostic n caria dentar ......................................................... 225
5.2. Evaluarea riscului cariogen ................................................................................. 229
5.2.1. Factorii i indicatorii de risc .....................................................................230
5.2.2. Metode de evaluare a riscului cariogen ................................................... 233
5.2.2.1. Infonnaii rezultate din evaluarea clinic .................................. 234
5.2.2.2. Teste de laborator ...........................................................................237
5.2.2.3. Teste adiionale de evaluare a riscului de carie ........................ 243
5.2.2.4. Grupurile de risc cariogen ...........................................................244
5.2.3. Atitudinea terapeutic raportat la categoria de risc ............................... 248
Bibliografie ......................................................................................................................... 250

CAPITOLUL 6
HISTOPATOLOGIA CARIEI DENTARE SIMPLE .................... 253
6.1. Caria n smal, aspecte histopatologice.......................................................... 255
6.1.1. Zona translucid ............................................................................................ 262
6.1.2. Zona ntunecat ............................................................................................. 263
6.1.3. Corpul leziunii ................................................................................................264
6.1.4. Zona de suprafa .......................................................................................... 264

VIII
6.2. Caria n dentin, aspecte histopatologice ........................................................265
6.2.1. Dentina opac .....................................................................................................266
6.2.1.1. Zona de dezintegrare total ...........................................................266
6.2.1.2. Zona de penetrare microbian....................................................... 267
6.2.1.3. Zona de demineralizare ................................................................. 267
6.2.2. Dentina transparent (scleroas) ................................................................267
6.2.3. Dentina aparent normal ..............................................................................268
63. Caria n cement, aspecte histopatologice........................................................268
6.3.1. Leziunea cementar iniial ........................................................................ 269
6.3.2. Demineralizarea de subsuprafa ................................................................ 270
6.3.3. Zona de invazie bacterian ......................................................................... 271
6.3.4. Leziunea cementar avansat ..................................................................... 271
Bibliografie ...............................................................................................................272
C4 PITOLUL 7
FACTORI CA UZALI AI REACIILOR I
MODIFICRILOR PULPARE CONSECUTI VE
PREZENEI, EVOLUIEI I TRATAMENTULUI
CARIEI SIMPLE DENTARE .............................................................. 275
7.1. Efectele anesteziei loco-regionale asupra pulpei dentare .......................... 281
7.2. Reaciile pulpare la tehnicile operatorii i restauratoare ........................... 283
7.2.1. Efectele directe ale traumatismului operator.............................................. 284
7.2.1.1. Viteza de rotaie a instrumentelor.................................................. 284
7.2.1.2. Creterea temperaturii......................................................................286
7.2.1.3. Vibraiile............................................................................................... 287
7.2.1.4. Adncimea preparaiei.....................................................................287
7.2.2. Importana i rolul structurilor pulpo-dentinare ...................................... 288
7.2.2.1. Hidrodinamica dentinar ................................................................ 288
7.2.2.2. Canaliculele dentinare i hidrodinamica la nivelul lor ................. 289
7.2.2.3. Corelaii patologice dentino-pulpare .............................................. 290
7.2.2.4. Atitudinea terapeutic fa de dentina expus ............................ 291
7.3. Reacii pulpare la modaliti terapeutice neconvenionale ....................... 291
7.3.1. Reacii pulpare la procedurile laser............................................................ 291
7.3.2. Reacii pulpare la tehnici aer-abrazive..................................................... 294
7.3.3. Reacii pulpare la tehnici de albire a dinilor vitali .................................295
7.4. Reacii pulpare la materialele i tehnicile de restaurare ............................ 295
7.5. Efectele cumulative ale iritaiilor pulpare..................................................... 297
7.6. Consideraii finale asupra reacillor pulpare la tehnicile operatorii .......298
Bibliografie .............................................................................................................. 301

IX
CAPITOLUL 8
TRATAMENTUL PROFILACTIC AL CARIEI DENTARE ........... 307
8.1. Conceptul de carioprevenie. Strategiile tratamentului
cariopreventiv ............................................................................................................... 309
8.1.1. Blocarea transmiterii bacteriilor cariogene .............................................. 312
8.1.1.1. Imunizarea .........................................................................................312
8.1.1.2. Inhibiia adeziunii mediate de glucani ....................................... 315
8.1.1.3. Terapia antibacterian de nlocuire genetic ..............................315
8.1.2. E1iminarea populaiilor de bacterii cariogene stabilite
in ecosistemul oral ......................................................................................... 317
8.1.2.1. indeprtarea mecanic a plcii dentare ...................................... 317
8.1.2.2. Ageni chimioprofilactici .............................................................319
8.1.3. Creterea rezistenei dintelui la atacul acid ............................................324
8.1.3.1. Mecanismele cariostatice ale fluorului ...................................... 324
8.1.3.2. Consideraii clinice i metode moderne de fluorizare............... 334
8.1.3.3. Rolul cariopreventiv al calciului i fosfailor ........................... 337
8.1.3.4. Sigilarea anurilor i fosetelor ................................................... 338
8.1.4. Controlul carbohidrailor din alimentaie ................................................ 339
8.1.4.1. Analiza alimentaiei ............................................................................. 340
Bibliografie........................................................................................................... .343
 CAPITOLUL 1
DATE PRIVIND DEZVOLTAREA CARIOLOGIEI
I
ODONTOTERAPIEI RESTA URA TOARE N ISTORIA
MEDICINEI UNIVERSALE

Medicina dentar este un domeniu dinamic, n permanent evoluie. Pe

msur ce se produc acumulri de date noi n cercetarea stiinific n domeniu, se
vor produce schimbri corespunztoare n modul n care este practicat aceast
specialitate medical, considerat drept o adevrat art. Cunoaterea istoriei
medicinei ofer un aspect de strlucire, de noblee i de contientizare a ideii c
aparinem unei profesii la grania dintre tiin i art. n acelai timp, istoria
dezvoltrii stomatologiei reprezint o adevrat pagin din istoria civilizaiei
omenirii, cunoaterea trecutului profesiunii noastre oferind idei noi pentru prezent
i viitor.

tiina i practica medical s-au dezvoltat de-a-lungul timpurilor Intr-o

interaciune reciproc, n strns legtur cu dezvoltarea societii la un moment
dat. Practica medical a aprut ca rezultat al necesitii alinrii suferinei umane i a
pstrrii capacitii sale de aciune.

Informaiile asupra medicinei din antichitate provin din cel puin trei surse:
papirusuri vechi, descoperite n ruinele vechilor aezri umane, relatri rmase de
la istorici antici i studiul complex asupra unor mumii, schelete dezgropate din
aceste teritorii. Pe lng acestea, un rol important ca surs de informare revine,
dup Iftimovici12 (1994), desenelor rupestre gsite n peteri din Spania, Frana,
America, Algeria, diferitelor obiecte tip statuete-bibelouri, unele folosite n tehnici
vrjitoreti, amuletelor i chiar analogiilor care se fac ntre diferite obiceiuri
tmduitoare din preistorie cu tehnicile folosite i azi n unele triburi primitive.
 Capitolul 1

Afeciunile stomatologice sunt i ele foarte vechi. Alimentele dure, nefierte,

folosite n paleolitic determinau uzura dentar care n neolitic, datorit prelucrrii
alimentelor prin fierbere, s-a redus, dar a crescut incidena cariei. Evoluia omului a
dus la scurtarea mandibulei, dinii s-au nghesuit ntr-un spaiu mai ngust i aceasta
a favorizat retenia resturilor alimentare n spaiile interdentare care, la rndul su, a
favorizat apariia cariilor i parodontopatiilor.12
Durerea dentar a chinuit n egal msur omul antic ca i pe cel actual i din
cele mai vechi timpuri au existat preocupri de gsire a unor remedii mpotriva
acesteia. La nceput, vrjitorii sau vracii au fost cei care s-au preocupat de a gsi
diferite droguri pentru a extrage spiritul ru din trupul omului suferind i n acest
scop au utilizat diferite metode precum descntece, zgomote etc.I2

Scrierile cuneiforme pe tblie de lut sau gravate n piatr, aparinnd

primului stat aprut cu cca. 2.000 de ani .Chr., statul Sumer, care avea o cultur i
o civilizaie cunoscut sub denumirea de cultur babilonian, reprezint surse de
informare cu privire la interpretarea originii bolilor i a tratamentului acestora. Este
epoca n care remediile terapeutice constau, n cea mai mare parte, n implorarea
unui zeu vindector pentru ca s alunge demonul vinovat de boal.12 Magia neagr
juca un rol important n tratamentele epocii. Egiptenii credeau c oarecele este sub
directa protecie a soarelui, de aceea, pentru combaterea durerii dentare sacrificau
un oarece i aplicau corpul lui cald pe zona dureroas16.

Marile civilizaii ale antichitii au fost preocupate de problemele dentare.

Tratamente1e dentare erau practicate de specialiti educai n acest sens. Ei apar
menionai n inscripii hieroglifice nc din anul 800 .Chr. Distrucii dentare prin
carie au fost frecvent descoperite pe mumii la care s-au gsit chiar plombe
efectuate din ciment fcut din pulbere de piatr i pmnt de nubia. Acestea erau
mai frecvente la persoane aparinnd unor familii bogate, care consumau carne n
exces i nu utilizau metode de igien a cavitii bucale.12
Tratamentului conservator al dinilor, folosit destul de rar de civilizaiile
antice, era empiric. Un papirus vechi din Egiptul antic, datnd din 1550 .Ch.,

2
Dule privind delvoltarea si wiontoterapici restauratoare istoria medicinei universale

descoperit de G.Ebers (citat de Dumitriu8 1999 i Gafar i colab.I I 1983) conine

relatri despre suferinele gingiilor i remedii ale acestora cu preparate din extracte
de plante sau minerale incorporate n miere de albine sau drojdie de bere. n
Mesopotania au fost descoperite i unelte empirice folosite n igien bucal cum ar
fi scobitorile din aur, care dateaz din anii 3000 . Ch. Masajul gingival i splatul
gurii cu extracte de plante erau cunoscute i folosite de babilonieni i asirieni iar
egiptenii foloseau periue pentru splatul dinilor." I

n India antic, curarea dinilor aparinea unui ritual conform cruia, dup
baie se efectua cltirea gurii, gargar i splarea interioar a nasului. Pentru
curarea dinilor se foloseau scobitori din lemn de esene amare i astringente i o
periu de dini rudimentar, realizat dintr-o rmuric al crui capt era mucat,
obinndu-se astfel un smoc de fibre cu ajutorul cruia se fi-ecau dinii, gingiile i
mucoasa. Aceste obiceiuri se ntlnesc i n Mesopotamia i n multe state arabe. 17

n acelai scop, n Extremul Orient se mestecau timp de 10 -15 minute

pacheele din frunze de betel in care se infura puin var stins, un mic fragment de
nuc de arec cu caliti astringente i cteva frunze de tutun zdrobit. Amestecul
avea un gust amar care, alturi de procesul prelungit de mestecare, determina prin
hipersalivaie un proces de autosplare a dinilor. Metoda avea un rol profilactic. I7

Egiptenii au fost primii care au Incercat s gseasc un factor responsabil de

apariia cariei dentare. Ei considerau c asupra dinilor aciona un vienne care
gurea dintele ca pe un mr. Aceast legend se bazeaz pe descoperirea unor
tblie n Niffer, Ur i in alte orae de pe valea Eufratului din Mesopotania. 12'I6
(Fig. 1.1.)

3
 Capilohrl 1

Fig.1.1. Viermele cauzator

-

de carie
(Iftimovici 1994)

Ideea viermelui cauzator de carie apare i n China n timpul dinastiei Chang

(anul 1000 I. Chr.), lucru confirmat prin descoperirea unor oase pe care erau
imprimate caractere chinezeti ce simbolizeaz caria i care arat viermele
invadnd dintele. De altfel, aceast idec era universal rspndit, ea fiind amintit
n scrierile lui Homer i cele ale unor nelepi din India, China, Finlanda, Scoia.16
Concepia va domina ntreg Evul Mediu. Guy de Cahuliac care a trit ntre
16
1300-1368 (citat de Newbrun 1989), socotit cel mai mare chirurg al Evului
Mediu, considcra i el acelai lucru. El indica tratamentul prin afumarea cu semine
de praz, ceap, hyoscyamus, acesta din urm obinut din mselari, cu un efect
hipnotic, sedativ i miorelaxant uor. Metoda fumigaiilor era folosit deja de ctre
chinezi i egipteni i va continua s fie folosit n Anglia pn la sfritul sec. al

XIX-lea.16(Fig.1.2.)

Fig. 1.2.- Tehnica de tratare a cariilor prin metoda

fumigaiilor (Iftimovici 1994)
0411 prn - ind d - voltcrrEn eariologiei otIont()Icrapici restorwaloue medicinei univerale

in India antic sunt descrise suferinele parodontale, abcesele purulente,

mobilitatea i pierderea dinilor dar i indicaii de igien bucal. n acea epoc
foloseau pentru curarea dinilor un beior de lemn astringent i
dez*i.fectant, de dou ori pe zi, cu atenie pentru a nu provoca leziuni gingivale.8

Cea mai veche scriere cunoscut din anii 2500 .Ch., provenit din China
antic i atribuit lui Hwang-Ti (citat de Gafar i colab.81983 i Dumitriu 199911),
C011Semne az existena la nivelul cavitii bucale a trei tipuri de boli: inflamaii,

ale tesuturilor moi din jurul dinilor i caria dentar. n lucrare se arat c
dto-erea era factorul cel mai frecvent i mai neplcut care i chinuia pe oameni.
Tratatul lui Nei Ching (citat de Iftimovici I2) descrie la rndul su nou tipuri de
boli ale dinilor, ntre acestea fiind caria i abcesul dentar fistulizat. Viermii bucali
intestinali foarte mici erau considerai de autor ca fiind rspunztori de
producerea cariilor i a infeciilor dentarel,2,3,10,12
n vechiul Talmud se insist asupra necesitii igienei bucale.19

Primele preocupri privind etiologia bolilor sunt consemnate n anul 5000

i.Ch. Vechii greci, al cror reprezentant strlucit este Hippocrate din Cos nscut n
anul 460 .Chr i considerat printele medicinei, considerau c organismul uman
este un tot unitar a crui sntate fizic este dat de echilibrul a patru umori
eseniale: sngele (produs de inim), phlegma (numit i pituita sau mucoasa,
secreie a creerului), bila neagr sau melancholia (produs de splin) i bila galben
fabricat de ficat). Orice perturbare a acestui echilibru determin boala i, ca atare,
caria dentar i bolile gingiilor. Hippocrate a fost primul care a descris erupia
dintilor i cauzele naturale care duc la pierderea lor, ntre care un loc l ocup
factorii de mediu i. n principal frigul, dar i traumatismele (accidente, rni de
rzboi ). Hippocrate dei accepta ideea vechilor greci, a atras atenia asupra
staznrii alimentelor n cavitatea bucal i a sugerat c boala carioas ar avea cauze
sistemice i locale. 2 '12'1639

Concepia hipocratic a traversat aproape 2500 de ani de istorie a medicinei,

ajungnd pn n zilele noastre datorit celor 67 de cri ce forrneaz Corpus

5
 Capitohd

Hippocraticum, oper scris nu doar de Hippocrate ci de numeroi ali medici din

colile de la Cos i din care se pot extrage idei comune, general valabile, nsuite de
medicii de ieri i de astzi, cunoscute sub denumirea de Concepie Hippocratic.
Conform acesteia, etica trebuie s ghideze practica medical. 12
n perioada medieval i pn prin anul 1500 medicina dentar a evoluat
foarte puin sau nu exist date cu privire la activitile practice din acest epoc. De
reinut este faptul c, pe lng practica nlocuirii dinilor lips prin lucrri protetice
apare acum i cea de restaurare a dinilor cariai.

Cei care sufereau de dureri ale dinilor apelau nc la ajutorul sfinilor, crora
le ofereau ofrande. Astfel, indienii apelau la bunvoina Sf. Polonia din Alexandria
(sec HI d.Chr), pe care o invocau pentru "distrugerea viermiorului din dinte" pe
care l socoteau responsabil de apariia cariilor dentare i de roaderea pulpei
dintelui. Pentru distrugerea viermiorului se foloseau fumigaii cu substane nocive,
metod bine cunoscut i frecvent practicat n Europa medieval. Cnd nici una
dintre aceste metode nu ddea rezultate se proceda la extracia dinilor. 2 " 12'16

n Japonia evului mediu femeile utilizau pentru linfrumuseare o tehnic de

negrire a dinilor cu tanat feric care avca i aciune analgezic. S-a observat c
acestea sufereau mai puin de dureri dentare i edentaii, care erau mai rare dect la
brbai. 17

Tratamentul durerilor dentare apare consemnat n primul secol al erei

noastre de Celsus (50 .Chr-20 d.Chr.) care nu a fost medic dar poseda vaste
cunotine n domeniu.2 Celsus recomand mpotriva durerilor dentare cataplasme
'3

cu ap fierbinte, narcotice, semine de mutar iar pentru umplerea dinilor cariai

apela la materiale precum fibre, plumb, cu scopul de a evita fracturarea dintelui
nainte de a se ajunge la extracia sa. Acesta a fost nceputul tratamentului
conservator al dinilor cariati.8 ' 12

Medicina se dezvolt i la Roma unde, la nceput (sec.III-II .Chr) era destul

de napoiat, magic, empiric.11 Practicile medicale efectuate de romani erau
sumare i se practicau n familie de ctre unul din membrii acesteia, fr nici un fel

6
Daae oltaea cariologiei si odontoteralriei restauratnare n istoria medicinei universale

de educaie medical. Plinius (sec.I d.Chr.) (citat de Iftimovici 12

) afirm
armwarele: " timp de 600 de ani, poporul roman a avut o art medical, dar nu
medici Nledicii greci au nceput s ptrund n Roma prin anii 200-146 .Chr. i
medk-ina roman va tri n posteritate datorit acestora, dintre care cel mai
1231N,rtant reprezentant pare s fi fost Claudius Galen (cca. 131-201d.Chr).12 n
epoc, n afara procedeelor greceti de extracie a dinilor, dentitii ncercau
inlocuiasc dinii pierdui cu dini umani sau cu dini de animale, n special dini
vitel_4-9

La noi n ar, medicina practicat de geii de la cmpie i dacii de la munte,

ck-widerai de Herodot n sec. V .Chr. ca fiind "cei mai viteji i mai drepi dintre
marele neam al tracilor" (citat de Iftimovici 19
), este puin cunoscut, lipsesc
i"oare scrise n acest sens. Ce se tie este c a fost o medicin la nceput
sacerdotal apoi empiric, bazat pe plante medicinale tmduitoare ce aveau
efecte calmante, antiinflamatoare, utile n durerile dentare precum i pe aciunea
_,Uiefctoare a izvoarelor termale din Transilvania.1 '2'3

in epoca medieval oamenii care sufereau de dureri de dini o chemau n

aiutor pe Sf.Apolonia. n aceast epoc tratamentele dentare erau efectuate de
.1Ere brbieri i exist consemnate n crile unor chirurgi pasaje ce se refer la
etioloQia cariei. Predomin nc ideea veche c viermele este vinovat de apariia
c-ariei i se recurge nc la furnigaii cu substane nocive care s omoare -
iermele.12.16

intre 1050-1122 are loc o dezvoltare fr precedent a medicinei arabe i

multe cunotine cu privire la dini apar consemnate n lucrrile lor. Un autor arab
Rhazes. (citat de Dumitriu 11
1999, Gafar i colabs 1983) relateaz faptul c pentru
restaurarea coroanelor dentare cariate se foloseau substane precum mastic, alaun,
raiere etc. n aceast epoc, arabii sunt cei care descriu, pe lng afeciunile
dinilor i pe cele ale parodoniului i recomand pentru ntrirea dinilor ape de
gur astringente i pulberi dentifrice, iar pentru tratamentul gingiilor scarificaii i
aplicare de ulei de trandafir." 1

7
 Capitolul 1

Tehnici precum cele de extracie a dinilor, de incizie gingival a abcesului

dentar, de reducere a luxaiilor mandibulei i altele, apar descrise destul de precoce
n tratate precum cele ale lui Ruggiero di Frugardi, Theodoro dei Borgognoni
(1205-1298) etc. dar i de unii corifei ai medicinei arabe (Avicena i Abulcasis). 12

n perioada renascentist, n cultura Europei occidentale, sec.

XIV-XVI reprezint o cotitur de mare nsemntate. Aceast perioad din istoria
omenirii se caracterizeaz prin dezvoltarea tiinelor, literaturii, artelor plastice,
sunt redescoperite valorile umaniste ale antichitii.

n medicin apar primele ncercri de reproducere experimental a

fenomenelor i n terapie apare ca o obsesie, necesitatea gsirii unor panacee
universale. Au fost aduse contribuii de mare nsemntate n trei mari domenii:
anatomie i fiziologie, patologie general i chirurgie.

Stomatologia renascentist se caracterizeaz prin progrese privind

cunoaterea morfologiei unor regiuni ale feei precum sinusul maxilar, muchii
masticatori, dinii, inervaia cavitii bucale i a limbii, care apar reproduse n
caietele lui Leonaro da Vinci. (1452-1519). 1.12

Din anul 1460 se practica ndeprtarea materialului dentar cariat i nlocuirea

lui cu diferite substane. n anul 1480 apare relatarea privind utilizarea unor
restaurri din aur, n scopul opririi evoluiei cariei. Astfel apare o prim tentativ de
tratament conservator care nu doar nlocuiete ci i ndeprteaz esutul alterat n
scopul opririi evoluiei cariei.7

Bartolomeo Eustachio (1510-1574) n "Libellus de dentibus" aprut la

Veneia n 1563, a descris magistral smalul, dentina, pulpa dentar, vascularizaia
i inervaia diferitelor categorii de dini.12 (Fig 1.3.)

8
Door -ind dezoltarea si odontoterapiei restaualoare n istoria inedieinei universale

BAIkTHOLOMAEI
E V S T A C H I I
S A N C T O S V E R I N A T I S
L I E E L L V S D E
D1.14113VS.

Cion,prim:depp.
V EN T I I S .
M U Lx111.

Fig.1.3. Coperta tratatului editat de Bartolomeo

-

Eustachio n 1563.(Iftimovici 1994)

Avicena Vesal (1514-1564) a dovedit inexistena osului intennaxilar care era
considerat un os minuscul, fixat ntre cele dou maxilare despre care evreii
.yecificau n vechiul Talmud c asigur nemurirea sufletului. 12 '19

Stomatologia este practicat de brbieri i chirurgi, rareori de ctre medici,

de aceea crete mult rolul chirurgilor i sunt eliminai treptat cei care nu se pricep
deca't la extracii. Apar instrumente stomatologice noi, concepute de autori precum
Ambroise Par, W.Ruff, J.Guliemeau etc. i procedee operatorii T101.2'312

Prima monografie din lume dedicat exclusiv patologiei dentare apare, dup
Iflimovici12 la Leipzig n 1539 ( Arztney- Buchlein wider alerei Krancheyten) ca o
oper colectiv, cu autori necunoscui. Apare acum pentru prima dat ideea c
bolile cavitii bucale pot determina mbolnviri generale (infec(ia de focar), merit
ce aparine lui Hieronimus Cardanus (1530).
in 1543 Andrea Vesal 12
n "De humani corporis fabrica " aprut la Basel,
descrie cavitatea pulpar, dinii de lapte, abraziunea nveliului osos pentru a
facilita erupia molarului 3 etc. De asemenea, n "Chirurgia Hantwirckung de
wund arztney" (1497) Brauschiweig H. arat cum se pot fixa dinii mobili de cei
ecini cu ajutorul unor fire de argint. 1.4.9
9
 Capitolul 1

n 1548 apare n Germania una din primele cri care trata stomatologia
separat de medicin, scris de W.H.Ryff n limba german i nu n latin, cuin se
scriau pn atunci.

Pn n 1700 dentitii erau privii ca "meteri", aveau bresle, uneori erau asociai
cu brbierii n breasla brbierilor i dentitilor. Ei nu aveau sediu fix ci cltoreau prin
ar n cutarea pacienilor i adesea fceau extraciile n piee publice, fiind socotite
distracii gratuite.2'12Despre caria dentar nc se credea c era provocat de un vierme
i nc se foloseau ca remediu fumigaiile, ca i n evul mediu.'

Din 1700 dateaz prima observaie histologic a unei leziuni carioase,

descris de naturalistul olandez Leeuwenhoek (citat de Ross i Holbrook 198418),
printele microscopici moderne, care a trimis o scrisoare ctre Societatea Regal
din Londra n care descrie viermiorii ce au fost extrai dintr-un dinte cariat,
susinnd c acetia sunt cei care determin apariia durerii. 16,19

Stomatologia i are nceputurile sale tiinifice ntre anii 1600-1840 cnd au

nceput s se dezvolte i s se extind ramuri precum fizica i chimia, dar arta
dentar rmne nc practicat de brbieri sau de prestatorii de alte servicii. 2332

n sec al XVIIIlea stomatologia trece de la stadiul de meteug la cel de

tiin. Printele stomatologiei este socotit a fi fost PiCrre FAUCHARD care se
recomanda chirurg dentist i care are meritul de a fi construit prima frez dentar,
rotit cu mna, cu care reuete s nlture pentru prima dat dentina alterat i s
pregteasc o cavitate fr detritusuri, proprie obturrii pe care tot el a introdus-o n
practic. 4 '12'14'17 (Fig.1.4.)

Fig.1.4. Prima frez

dentar imaginat de P.Fauchard
(dup Iftimovici 1994)

10
Lk ~ teprivin d delvoltarea cariologiei .yi odonioterapici reytaaraloore istorai inedicinci lairrersale

n 1728 public la Paris cartea "Le chirurgien dentiste ou Traite des dents"In
ofer metode "de a ntreine dinii curai, de a-i nfrumusea, de a-i nlocui pe
cei pierdui, de a-i trata pe cei bolnavi, ca de altfel i gingiile i alte pri bolnave
din vecintatea dinilor". Cartea apare n dou volume i a fost tradus n 1733 n
hmba german influennd profund ideea c stomatologia este o entitate

in carte sa Pierre Fauchard prezint operaiuni i proceduri protetice. El meniona

realizarea unor proteze dentare superioare, retenionate prin aciunea presiunii
atmosferice 12. (Fig.1.5.)

CillikURGIEN
TISTE.
o
TRAITE' DRS DENTS.
L'ON E4SESCNII iss movanrs
abe k afflreisak propers de 41.47. dc ler
rorbelar , rree edloor:cr 4petre de dr re.
orrfmr i ro o ar~ o r. drGorr
errrer lars oreridicakgrd perrrerrtrrutrit
101 (~0.1.1 .1154m 4142 Orner.

Fig.1.5. -
Awlic dIca cdr-r-rrderre acM Rederbrur dro
f4,4[11ST ers frripalrar. Coperta tratatului
CAnne. o r r r i r row~
"reo. lui P.Fauchard din 1728
Deoeda.
, Clatrurgl.r.
(dup Iftimovici 1994)

CA.N15,
Clion )11, a l 4.5... T .. aii*j~hi
ows Gffikesam t114~.
ocezznr.
41~ d i ri mi es t5f 411* Rop.

n aceast perioad apar n Germania o serie de tratate i primele ncercri

de a alunga vechea superstiie cu privire la viermele care distruge dintele. Acestea
se datoreaz unui predicator numit Iacob Schffer care, n monografia "Adevrul
despre viermele aprut la Regensburg (1757), prezint preparate
microscopice recoltate din caviti carioase n care se vd detritusuri alimentare i
tisulare dar nu se vede viermele cariei. El combate tratamentul cariei dentare prin
fumieaii.12

11
 Capilohil 1

n 1756 P.Fauchard i Ph.Paff, acesta din urm chirurg militar, public la

Berlin o carte despre tratamentul dinilor i al bolilor acestora. El definete caria:
"la carie est une maladie des dents qui les daruit". (citat de Mannasse 14)

Primul aparat rotativ pentru tratamentul dentar, considerat drept precursorul

aparaturii perfecionate de astzi, este imaginat de Fauchard. 5 Harrrington va fi cel
care n 1864 inventeaz propulsia frezei cu un mecanism cu cheie. n 1871
Morrison va introduce prima frez acionat cu o pedal de picior i n 1891 Green
va utiliza prima frez acionat electric, moment de la care perfecionrile vor
cunoate o dezvoltare rapid.12

Secolul al XVIII-lea i '72 din secolul al XIX-lea este dominat de teoria vital
de apariie a cariei dentare care presupunea c aceasta se produce printr -un
mecanism similar cu cel de apariie a gangrenei osoase, considerndu-se c. ntre os
i dinte este o analogie structural.16 Se dezvolt foarte mult parodontologia, apar
primele intervenii chirurgicale care s permit pstrarea dinilor pe arcad.
Scobitorile cunoscute din antichitate sunt utilizate tot mai frecvent ns, industria
scobitorilor se dezvolt abia n 1880 i tot acum se pune accent deosebit pe igiena
cavitii bucale i sunt fabricate primele periue de dini. Acum apare i teoria
chimic n producerea cariei.14,16,20

Medicul francez Emile Magitot n 1867 a demonstrat "in vitro" c zahrul

fermentat i resturile alimentare putrificate produc acizi care demineralizeaz
smalul. Americanul Miller n 1897, studiind microbii care se gsesc n cavitatea
bucal, conclude c leziunea carioas este dat de aciunea bacteriilor care produc
acizi, ei vor demineraliza smalul, crend astfel calea pentru alte
6,14,18,19,20
microorganisme.
Apar o serie de teorii cu privire la etiologia cariei dentare precum teoria
parazitar (1847 ), teoria chimico-parazitar a lui Miller (1880) etc. 6,14,18,19,20,
care vor
sta la baza teoriei moderne care explic mecanismele etiopatogenice ale cariei
dentare.

12
 zrr.ind de-_voltarea cariologiei odontoterayiei restauraloare n istoria medicinei universale

incepe o epoc n care apar foarte multe cri cu privire la patologia cavitii
Astfel Kirimura Katsumi (citat de Moriyama 15 ) scrie n 1879 o carte
z=lat -Hygiene of Teeth" iar n 1890 Kisai Takayama 15 cartea "Questions and
_Aasviers of Dental Hygiene", volume n care se pune accentul pe igiena oral ca
Betod de prevenie.
in sec. XIX-lea se trece de la extraciile mutilante, care duceau la edentaii
precoce, la o terapie conservativ, prin depistarea precoce a cariei, pregtirea unor

i obturarea lor, n acelai timp se fac cercetri pentru gsirea unui material
le.4aurator propice obturaiilor. n acest sens, aurul utilizat pn acum n
izeqaurrile directe este nlocuit cu "o past de argint " introdus n 1826 de ctre
Taveau i imbuntit ulterior de ali practicieni, cunoscut sub denumirea de
amakam.14. 20 G.V Black are meritul de a fi dat procentul optim de metale
cioinponente ale aliajului i tot el a elaborat principiile moderne ale preparrii
atvicilor n vederea restaurrii. El este practic cel carc pune bazele profesiunii de
reeclic stomatolog, fundamentnd legtura dintre practic i teorie. 67,14 ,20

Perioada de progres industrial care va marca secolul XIX i XX va aduce cu

sine dezvoltarea unei stomatologii din ce n ce mai moderne, mai impetuoase.
Cercetrile de debut ale sec. XX-lea sunt consacrate tehnicilor operatorii,
irwrumentarului, materialelor de obturaie. Caria simpl i etiologia sa rmn n
ak.-tualitate, se fac noi supoziii cu privire la originea acestei maladii. Gottlieb n
SEA conchide c la originea leziunii carioase stau enzimele microbiene, proteinele
constituind matricea esuturilor dure dentare. Procesul este foarte complex. Astfel
apar in 1 944 teoria chimico-parazitar a lui Gottlieb i n 1954 cea a proteolizei
chelaiunii care, alturi de celelalte, vor pune practic bazele teoriei moderne de
producere a cariei simple. 6'14'16.192

Se vorbete tot mai mult despre caria dentar ca o maladie "a de

rolul alimentelor n producerea sa. Alimenta
ia ultimilor 100 de ani, n care
ainoasele i dulciurile ocup un loc important, a dus la ridicarea morbiditii prin
13
la 95-100% i a parodontopatiilor la 40-50%. Importana terapiei a crescut
 Capitolul

odat cu apariia teoriei "patologiei de focar". Apariia frezelor cu turaie mare, a

radiografiilor panoramice, a altor metode de diagnostic i tratament, au fcut ca
stomatologia clasic s se Imbogeasc cu ramuri noi.

Reuitele secolului XX sunt greu de menionat datorit numrului lor foarte

mare, medicina dentar fiind preocupat din ce n ce mai mult de meninerea
sntii dinilor i parodoniului, de evitarea i amnarea ct mai mult timp a
extraciilor dentare dar i de introducerea unor materiale i tehnici din ce n ce mai
performante. Din aprilie 1928 American Dental Association n colaborare cu
National Bureau of Standards face investigaii largi privind m aterialele de
restaurare dentar, n scopul creterii calitilor acestora.7

Cu nceputul sec.al XX-lea medicii dentiti vor fi instruii i educai pe baze

tiinifice. Stomatologia ca ntreg, incluznd i materialele de restaurare coronar,
continu s fie cercetare dinamic, viguroas, activ pentru nlocuirea celor
aflate n prezent ". 7 Din 1900 au fost introduse materiale i practici restaurative
noi, care n ultimii 50 de ani au luat o dezvoltare fr precedent, interaciunea
dintre materiale i esuturile orale cptnd o importan deosebit. Au fost i
continu s fie publicate o serie de tratate ce trec 1n revist cunotinele actuale din
practica restauratoare cu privire la tehnici noi de realizare a preparaiilor, la
biocompatibilitatea noilor materiale restauratoare, la aparatura de ultim or
utilizat n realizarea preparaiilor etc. 4 '7

Stomatologia romneasc se afmn nc nainte de anul 1900 dar este lsat

aproape cu totul pe seama subchirurgilor sau dentitilor. Totui, n 1839 Nicolae
Kretzulescu 21
, n teza sa de doctorat efectuat la Paris, n capitolul 3 trateaz un
subiect de stomatologie "Despre structura esutului dinilor vzut la microscop".

n 1859, printre cei care practicau medicina erau menionai i 3 dentiti iar
numrul lor crete la 6 n 1866, fr a se preciza dac vreunul dintre acetia aveau
studii medicale. Aceste indicii au fost descoperite de Carol Davila la o verificare
fcut asupra titlurilor celor care practicau medicina la noi n ar. n programa

14
rkw- inv oltar ea _ _ _ _ _ _ _ odomoterapiei restauraloare n istoria inedicinei ut?iversale

Naionale de Medicin i Farmacie din anii 1864-1865 apare un curs numit

`'Jrca dentistic" predat de Straus dar anii urmtori acesta nu mai apare. 21

Prima lege sanitar aprut la noi n 1874, interzice dentitilor s foloseasc

anestezice i se permite subchirurgilor s practice extracia. n 1888

D: Felix. n tratatul su de igien arat c este necesar s se trimit 2 medici n

pentru a se specializa n stomatologie. Dintre cei care au fcut aceast
amintim pe M.Gross, Lempart D., Macarovici M. i alii. 21

Prima lucrare romneasc de dentistic apare n 1865 sub redacia lui

M_Gross "I2iena pentru conservarea dinilor". n 1907 Lempart a expus n muzeul
arninizat la Facultatea de Medicin din Bucureti, o serie de lucrri protetice din
noriu_ Dr. Macarovici va nfiina n 1886 la Iai, la spitalul Sf. Spiridon, o mic
dentar i n 1890 fondeaz o societate tiinific de chirurgie dentistic. 21
De la 1 ianuarie 1896 este acceptat prin lege practica de chirurgie dentar
n medicin, interzicnd n acelai timp dentitilor i tuturor celor fr
universitare practicarea artei dentare. Din anul 1898 Invmntul dentar este
prin lege la Facultatea de Medicin din Bucureti, prevzndu-se cursuri i
becrri practice, stagii n spitale i examene obligatorii pentru obinerea titlului de
dentist. din pcate ns, aceast lege nu a intrat n vigoare i nu s-a luat nici o
inLcur pentru pregtirea de specialiti, nici n ar nici n strintate. 21
Primul medic stomatolog din ar este Paul Marcovici 21
, el a absolvit
Facultatea de Medicin din Bucureti n 1890 i s-a specializat la Geneva n "arta
deatar-- i a practicat-o la Galai i Bucureti.

n 1901 apare prima carte n care este studiat caria dentar i tratamentul
iriena i profilaxia gurii i dinilor sub titlul "Elemente de dentistic clinic i
zveratorie" scris de Dimitrie D. Niculescu 21, carte ce poate fi considerat primul

ual de stomatologie cu caracter tiinific de la noi din ar. Dei a dorit acest
Dr.D.D.Niculescu nu reuete s nfiineze o coal dentar, aceasta aprnd
SL-xar dup primul rzboi mondial.

15
 in 1919 apare prima clinic universitar de stomatologie la Cluj sub
conducerea Prof.Gheorghe Bilacu iar n 1923 acesta, mpreun cu D.D.Niculescu
vor nfiina Asociaia medicilor stomatologi din Romnia i Revista de
Stomatologie, prima de profil n sud-estul Europei.

n 1929 se nfiineaz la Bucureti Institutul de Stomatologie care forma

medici dentiti din absolvenii de medicin general i i propune n paralel,
promovarea unor cercetri originale n medicina romneasc.232 nvmntul de
specialitate era amenajat n localul spitalului Colea i se fcea n 3 secii: de
patologie i terapeutic buco-dentar condus de Conf.C.Dimitrescu, de chirurgie
maxilo-facial condus de N. Sebastian i de proteze restauratoare buco-dentare i
ortopedie maxilo-facial condus de conf. Ev.Staicoviciu i avea durata de 1 an.21

Unul din strluciii reprezentani ai acestei coli este Dan Theodorescu. E1 a

fcut la Viena studii de specializare n stomatologie i rentors n ar este numit
confereniar de chirurgie maxilo-facial la Institutul stomatologic nfiinat n 1929.

in 1948 iau fiin Facultile de Stomatologie de la Bucureti, Cluj, lai i

Timioara n care se disting numeroi specialiti printre care, n odontologie
amintim pe Andrei Nass i Memet Gafar, Andreescu C., A. Valentin etc. 3
'1 2' coala
romneasc de stomatologie, n virtutea tradiiilor, va continua dezvoltarea
invmntului naional de stomatologie astfel Inct s in pasul cu medicina
stomatologic din lume, s fie competitiv cu oricare alt coal de stomato1ogie
din Europa i din lume.

16
 esuturile dure dentare: structur,

CAPITOLUL 2
ESUTURILE DURE DENTARE: STRUCTUR,
IMPLICATII CLINICE

Dziek i aparatul su de susinere este format din esuturi care deriv din
i epiteliul gingival) i esuturi care deriv din mezenchimul iffereniat
(dentina, esutul pulpar, cementul, spaiul periodontal i su. osul
alveolar). Toate aceste esuturi prezint elemente morfocaracteristice.

Dunele. coninutul spaiului periodontal i osul alveolar ce inconjoar

forrneaz mpreun un complex morfo-funcional cunoscut sub numele de

Noitmea de pdontoh sugereaz relaiile morfo-funcionale care exist ntre

com ponent e al e a ce st ui com pl ex form at di n st ruct uri di feri t e.
ik funcionale dintre ele duc la realizarea unui tot armonios ntre dinte i su
inconjurtor, realiznd astfel unitatea dintelui cu restul organismului.

Dintele reprezint elementul specific odontonului. Are o structur

. fiind constituit din 2 structuri distincte:
o structur dur, format din esuturi dure cu grade diferite de mineralizare,
axopoziie chimic i proprieti fizice diferite. Smalul constituie nveliul

al coroanei dentare pn la nivelul coletului anatomic al dintelui de unde,

'9911si i rettiunea apical radicular, nveliul exterior este realizat de cement.
Sub
acesae dou esuturi dure se afl dentina, distribuit att coronar ct i radicular;.
o structur moale, reprezentat de pulpa dentar, situat n interiorul prii

herz_ - cavitate care formeaz: - la nivel coronar, camera pulpar;

- la nivel radicular, canalul/canalele radiculare.

21
 Capitolul 2

ntre esutul pulpar i dentina supraiacent exist o relaie morfologic i

funcional bine definit, ele formeaz mpreun complexul pulpo-dentinar, cu rol
esenial de aprare a vitalitii pulpare mpotriva agresiunilor exercitate din mediul
extern oral asupra dintelui.

Din punct de vedere anatomo-topografic un dinte prezint:

coroana dentar, acoperit la exterior de smal i dentin, esuturi care
circumscriu n interior camera pulpar cu pulpa coronar. Coroana dentar
particip direct n procesul de masticaie;

- rdcina /rdcinile dentare, acoperite de cement i dentin, cu rol n

ancorarea dintelui n alveol;

coletul dentar, zona intermediar ntre coroana i rdacin.

2.1. STR UCTURA SMALTULUI; IMPLICATII CLINICE

Dintre esuturile dure dentare, smalul este singurul care are o structur
mineral de origine epitelial (ectodermic), fiind produs de activitatea celulelor
epiteliale difereniate, numite ameloblaste sau adamantoblaste.

Atunci cnd dintele erupe n cavitatea oral, celulele responsabile de

formarea smalului sunt distruse, de aceea smalul nu poate fi regenerat n caz de
alterare a structurilor sale. Totui, n anumite situaii, el poate beneficia de
depunere de precipitate de fosfat de calciu de origine salivar sau exogen pe
suprafaa sa.

Smalul formeaz un nveli protector la nivelul coroanei dentare anatomice.

Are o organizare complex i un grad foarte ridicat de mineralizare, ceea ce l face
s fie cea mai dur structur din organism. n forma sa matur, smalul conine mai
mult de 95% substan mineral.

22
 esuturile dure dentare structur, izplicaii clinice

2.1.1. Caractere topografice

2.1.1.1. Grosimea smalului
Smalul acoper toat coroana anatomic a dintelui i sc sprijin pe dentina
subiacent. Grosimea sa este variabil, att n raport cu grupul de dini ct i cu
diferite zone de pe suprafaa coronar a aceluiai dinte. 13' 4' 14' 21

n raport cu grupul de dini Lundeen i colab.(1995)30, dau urmtoarele valori

privind grosimea smalului :

2,5 - 3 mm la nivelul cuspizilor molarilor;

2,3 - 2,5 mm la nivelul cuspizilor premolarilor; ()-1
2 mm la nivelul marginii incizale a dinilor frontali;
- 0,2 mm la coletul incisivilor laterali.
Grosimea cea mai mare este regsit pc suprafeele ce intervin activ n
procesele de masticaie 3 ' 4' 21 : suprafee ocluzale, margini incizale, zone n care se
exercit cea mai mare presiune n timpul actului masticator (2 kg foridinte), din
care, dac doar a 100 parte ar ajunge la esutul pulpar, ar determina leziuni
ireversibile.

Grosimea smalului descrete progresiv, pe masur ce coboar spre coletul

dentar unde se termin sub forma unei muchii nguste, care vine n relaie cu
cementul radicular. Interfaa celor dou esuturi dure formeaz jonciunea smal-
cement i morfologia sa este variabil.

n 60-65% din cazuri smalul este acoperit de cement, n 30% din cazuri
smalul se ntlnete frontal (linear) cu cementul i mai rar, (5-10% din cazuri)
smalul i ceinentul nu au contact direct, lsnd o poriune de dentin descoperit n
zona coletului dentar. 163 8 ' 3. Atunci cnd teaca epitelial a lui Hertwig nu se
dezintegrez la nivelul coletului dentar, nu este posibil contactul dintre dentina
radicular i foliculul dentar ceea ce face ca aici, s nu se formeze cement, dentina
rmnnd descoperit n aceast zon.9 (Fig.2.1.)

23
 Cagitolul 2

r_,) (73' ( : ( - )

Fig 2.1.-Raportul dintre cement i smal la nivelul coletului dentar

(dup Crioiu 1999)
1 .-smal A.-relaie frontal
2.-dentin B.-lipsa contactului direct
3 .-cement C.-smal acoperit de cement

n zona coletului dentar, care corespunde anatomic jonciunii amelo -

cementare, exist o configuraie anatomic i histologic particular. Smalul este
foarte subire, cu prisme puine, de aspect atipic, foarte fragile, iar n dentin
canaliculele dentinare sunt mai puine, diametrul lor este redus n raport cu dentina
oc ronara. Coletul clinic este acoperit de gingie dar, n raport cu variabile precum:
retracia gingival specific naintrii n vrst, gradul de afectare al parodoniului
marginal sub influena bolii parodontale, periajul traumatic etc., dentina intr n
contact direct cu mediul bucal i devine o zon de retenie de plac
bacterian.RAcest fenomen se petrece i atunci cnd exist strat de cement care
acoper smalul, acesta ns este foarte subire (50-100 1.1) i se poate pierde uor
determinnd expunerea dentinei radiculare n mediul ora1.9'48 n ambele situaii
expunerea dentinei i modificrile biochimice care apar datorit fermentaiei acide
sunt responsabile de apariia unui sindrom durereros cunoscut sub denumirea de
hiperestezie dentinar cervical 27
, sau hipersensibilitate dentinar. Durerea va fi
ntreinut de placa bacterian, care colonizeaz suprafaa radicular
expus. 17 '1 8,26,42

24
 e.yuturde dure dentare: structur,

Clinic, n situaiile n care n mod natural, prin dispunerea smalului i

cementului la distan unul de altul, sau atunci cnd n mod patologic sau brutal
dentina este expus direct n mediul bucal i lipsit de nveliul su protector
(abraziuni patologice, eroziuni, fracturi dentare n smal i dentin, efuiri de
bonturi etc.), dinii vor deveni sensibili la excitani fizici, chimici, mecanici iar
durerea, din punct de vedere clinic poate avea caractere afective deosebite, care pun
n dificultate pacientul dar n egal msur i medicul.17A1

Dac expunerea stratului de dentin se face n timp, complexul pulpo -

dentinar reacioneaz prin depunere de dentin de reacie, care va proteja pulpa
dentar de excitaiile nocive din mediul bucal. l ' 37 ' 42

Aria cervical este important i pentru c aici se termin marginile multor

preparaii iar aceast zon, n care dentina are un numr mult mai mic de tubuli
dentinari, fr ramificaii, iar cementul este acelular, face ca stratul hibrid rezultat
dup demineralizare acid s fie de tip inferior, relativ subire, ce nu ofer
suficient retenie materialelor de restaurare adezive, detenninnd fractura
restauraiei i apariia cariei secundare.9
2.1.1.2. Aspectul de suprafa

Stratul de smal nu este neted pe toate suprafeele dentare. Neregularitile

de suprafa ale smalului dentar provin din dezvoltarea sa onto i filogenetic. La
dinii maturi, pe suprafeele ocluzale ale premolarilor i molarilor, smalul prezint
anuri care la locul de intersecie se tennin n fosete oarbe, care marcheaz
locurile de unire ale cuspizilor.

Pe suprafeele vestibulare i orale ale molarilor, n 1/3 lor superioar, n

apropierea suprafeei ocluzale, se gsete o foset care marcheaz terminarea
anului oro-vestibular care se continu de pe faa ocluzal pe cea vestibular a
molarilor.

Pe suprafeele palatinale ale dinilor frontali se gsete deasemenea o foset

numit foramen coecum, situat la ntlnirea dintre cingulum i restul coroanei
dentare.

25
 Capitolul 2

Feele meziale i distale precum i cele vestibulare (n 1/3 inferioar) i

orale, sunt netede i lucioase.

Clinic, fosetele i anurile de pe suprafeele dentare coronare, mai cu

seam cele ocluzale, au aspecte morfologice variate i reprezint zone cu risc
crescut la carie. La acest nivel autocurirea i periajul dentar sunt mai puin
eficiente. anurile i fosetele ofer condiii optime de staionare a plcii
bacteriene, reprezint un adpost excelent pentru microorganisme, n principal
streptococ mutans i sanguis, ceea ce determin potenialul cariogen al acestui
habitat.21 30
Sunt zone care necesit un examen clinic atent pentru depistarea
precoce a leziunilor de demineralizare, pentru aplicarea unor mijloace de prevenie
individuale speciale, de sigilare i fluorizare, n corelaie direct cu riscul
individual de carie i vrsta pacientului.
2.1.1.3. Rolurile smalului:
prin grosimea sa smalul, alturi de dispozitivul de susinere al dintelui n
alveol, care preia mare parte din presiunile masticatorii exercitate asupra dintelui
i le repartizeaz ntregii arcade dentare i de aici mai departe osului maxilar, are
rol n neutralizarea parial a presiunilor masticatorii;
protejeaz, prin grosimea i structura sa, esutul pulpar de excitaiile
fizice, chimice i electrice din cavitatea bucal;

prin forma sa neregulat are un rol activ n procesele funcionale,

favoriznd triturarea, apucarea, tierea alimentelor i fonnarea bolului alimentar.
Forma neregulat a suprafeelor dentare creaz, n egal msur, zone de
susceptibilitate la carie.
2.1.2. Caracterele fizice ale smalului
2.1.2.1. Duritatea

Smalul este esutul cu cel mai nalt grad de mineralizare din organism, este
singurul esut de origine ectodermic care se mineralizeaz. Duritatea sa este ntre
5-8 grade pe scara Mohs, apropiat de cea a diamantului (9), mai mare dect a
oelurilor. Cea mai mare duritate se gsete pe suprafaa feelor ocluzale ale

26
 Tesuturile dure dentare. .ytructurc`i.

molarilor i premolarilor, cea mai mic n straturile profunde ale smalului i pe

suprafeele laterale ale coroanelor dentare l Dup Kroncke i Buhler (citai de
'3 '4.

Gucan 1989 22
), duritatea smalului este rezultanta raportului dintre mineralizare i
structur.

Clinic, duritatea mare a smalului are implicaii foarte importante n

instrumentarea sa terapeutic. Orice intervenie operatorie la nivelul su cere un
instrumentar a crui duritate s fie cel puin egal cu cea a smalului, cu un contur
exterior adecvat, structur i turaie care s-i asigure capacitatea de abraziune. 3 i '35

alegerea materialului restaurator se face n raport cu duritatea smalului, astfel nct

dinii antagoniti restaurrii coronare s nu fie supui unui proces de uzur
patologic.22

Smalul nesusinut de dentin se fractureaz sub presiunile masticatorii

Acest lucru este important pentru preparaiile ocluzale i proximale dar i pentru
cele situate la nivelul coletului dentar, unde stratul de smal este foarte subire.3
2.1.2.2. Rezistena
Rezistena smaltului este datorat, pe de o parte, mineralizrii sale nalte dar
n egal msur i structurii sale complexe,33 graie:
- gruprii cristalelor n prisme separate de substana interprismatic,
traiectoriei curbe a prismelor de smal care i confer o oarecare rezilien
i face ca ocurile ocluzale s nu duc la facturarea lui.

Dac duritii smalului i corespunde rezistena la uzur, smalul mai este

supus i la alte fore: traciune, torsiune, compresiune. Bowen i Rodrigues (citai
de Gucan 22
) au afirmat n 1962 c smalul este mai puin rezistent la forele de
traciune dect dentina; el se deformeaz foarte puin, putndu-se produce fracturi,
rupturi longitudinale. (Tyldesley citat de Gucan)22
2.1.2.3. Transluciditate

Smalul normal este translucid. Culoare lui variaz ntre alb-glbui i

albastru-cenuiu i aceasta apare ca urmare a 30 ' 41 grosimii i, calitilor sale ce
depind de:

27
 Capitolul 2
structura arhitectonic a prismelor de smal;
compoziie chimic;
gradul de mineralizare;
de grosimea fiecrui esut dentar (pulp, dentin);
vrsta pacientului;
culoarea dentinei subiacente.
i nu n ultimul rnd de proprietile optice foarte diferite ale structurilor dentare.
La dinii cu grad mare de mineralizare, smalul are aspect de filde i o
culoare alb-albastr i este deosebit de transparent la dinii hipomineralizai.
Smalul dinilor din prima dentiie are o nuan mai deschis i este mai transparent
dect cel al dinilor permaneni.2
n anumite condiii smalul poate Imbrca culori aberante, toate modificrile
mecanice, chimice i/sau biologice ale unuia din esuturile structurii dentare,
antreneaz o schimbare a culorii dintelui. Influenele din mediul exterior i intern,
nsumate de la formarea sa i de-a lungul ntregii viei, pot determina diferite
variaii cromatice ale dinilor, ntr -o palet foarte larg de culori. 4 3

Odat cu naintarea n vrst, dinii, care iniial au o tent juvenil, aspect

luminos, culoare mai alb, vor mbrca o tent mai ntunecat, vor vira spre
galben, cenuiu, suprafaa smalului va deveni mai neted, lipsit de strlucire.
Nuana mai cenuie este datorat acumularii unor colorani minerali din
alimentaie iar virarea culorii spre galben va aprea datorit modificrilor de la
nivelul dentinei, care transpar prin grosimea smalului, diminuat prin uzura
dentar. 2 " '43

La coletul dentar smalul este mai subire i culoarea sa este mai glbuie
datorit culorii glbui a dentinei, care transpare cu uurin prin stratul de smal.

Clinic, pentru restaurarea suprafeelor vestibulare ale dinilor anteriori, este

important ca n restaurrile directe sau indirecte cu materiale fizionomice, s se
in seama de culoarea i transluciditatea specific acestor zone, alegndu-se
difereniat culoarea potrivit, necesar unui aspect estetic corespunztor.41

28
 struenny,

2.1.2.4. Izolator fat de excitatiile fizice, chimice, electrice

Smalul sntos, bine structurat, este un bun izolator fa de excitaiile fizice,
chimice, electrice, din cavitatea bucal. Transmiterea acestor excitaii n
profunzime este favorizat de imperfeciuni structurale precum: hipoplazii,
displazii, grosime mic n mod natural n anumite zone ale coroanei dentare
(coletul dentar, anuri i fosete). La intensiti foarte mari ale stimulilor,
transmiterea excitaiilor se poatc face n oricare alt parte de pe suprafaa
smalului.1'3'421

Clinic, restaurrile cu materiale dentare bune conductoare de temperatur

i electricitate (amalgam, inlay metalic, aurificaii), necesit, n raport cu
profunzimea cavitii, un tratament adecvat al plgii dentino-pulpare, care s evite
transrniterea variaiilor de temperatur i a curenilor galvanici spre pulpa dentar.
2.1.2.5. Radioopacitate
Smalul este radioopac. Radioopacitatea sa este mai mare dect cea a osului,
dentinei, cementului.

Clinic, radioopacitatea smalului, diferit de cea a celorlalte esuturi dure

dentare permite, prin contrast, stabilirea gradului de afectare al smalului de ctre
procesul carios precurn i aprecierea corectitudinii n timp a unor tratamente,
apariia cariilor secundare marginale la interfaa dinte/restaurare sau a recidivei de
carie. Examenul radiologic permite un diagnostic al zonelor de demineralizare a
smalului i n cazurile n care clinic nu exist leziune carioas cavitar i permite
astfel instituirea precoce a unui tratament specific, individualizat, caracteristic
etapei de evoluie a procesului carios.
2.1.2.6. Vulnerabilitatea la atacul acid

Smalul este solubil atunci cnd este expus unui mediu acid dar disoluia sa
nu este uniform, ea crete de la suprafa spre jonciunea amelo -dentinar.
Solubilitatea n mediul acid variaz n raport cu calitatea mineralizrii sale i cu
concentraia de fluor care, cu ct este mai mare, cu att duritatea, solubilitatea i
demineralizarea sa sunt mai mici iar remineralizarea mai important. Solubilitatea

29
 Z;b14' 0 111.~04.141.

smalului n mediul acid este una din cauzele care stau la baza apariiei procesului
carios, a eroziunilor acide, i poate fi influenat prin aplicaii topice de fluor,
igien oral corespunztoare i aciuni preventive asupra factorilor implicai 'in
etiologia cariei dentare, toate acestea oferind protecie impotriva atacului acid de
suprafa al dintelui. 3 "5

2.1.3. Caractere chimice

n procesul de definitivare a structurii sale, smalul nglobeaz, datorit

activitii ameloblastelor, odat cu elementele majore, Ca i P i alte
microelemente furnizate de snge. O parte din ele se gsesc nglobate n reeaua
cristalin a hidroxiapatitei unde rmn fixate definitiv. Deoarece n decursul
timpului, concentraia n microelemente a materialului folosit de ameloblaste din
circulaia sanguin variaz, "inseamn c i concentraia n microelemente a
prismelor de hidroxiapatit variaz topografic. Dup terminarea procesului de
mineralizare al smalului, acesta este considerat ca un esut fr metabolism
propriu56 permeabil, preluarea sau cedarea microelementelor fcndu-se prin
,

difuziune sau schimb ionic cu esuturile inconjurtoare.56

Dup erupie, smalul are preluri sau cedri de microelemente numai prin
difuzie sau schimburi de ioni, de data aceasta, cu componenii salivei sau cu
componenii alimentari, cu meniunea c, n anumite arii au loc totui procese slabe
de dernineralizare i remineralizare.I336

Din punct de vedere chimic, hidroxiapatita are o compoziie mineral

variabil; ea reflect compoziia n microelemente a fluidelor esuturilor din corp la
data depunerii acestora n faza de cristalizare dar poate reflecta i dominanta
genetic, ce conduce procesele bio-anorganice. Apare astfel posibilitatea ca dinii
persoanelor cu boli metabolice sau de nutriie, s prezinte concentraii diferite de
microelemente fa de smalul dentar normal i aceasta, datorit prezenei unor
dezordini n metabolismul unor microelemente (ex. la familiile ce prezint boala
Willson sau boala Menkes, n boala Alzheimer etc.).56
Srnalul uman matur prezint urmtoarea structur

30
 Tesutuile clure denture: structur, clinice
______________________ . . . 1 . 48.4,. 3*

substane minerale 95-98% din volum i 87-91% din greutatea uscat a

smalului;

substane organice 0,4% din volum i 2% din greutate;

ap, n procent de 3,6-4% din volum, din care 1% ap liber i 1 1% din
greutate.24' 33

2.1.3.1. Componenta mineral

Cam 90% din substanele minerale ale smalului sunt reprezentate de fosfaii
de calciu sub forma de cristale microscopice de hidroxiapatit, divers orientate n
trama organic a smalului, 3% de fluorapatit, mai puin solubil in acizii organici
dect hidroxiapatita, iar restul din carbonai, silicai, fosfai.1' ' 34

cristalul de hidroxiapatit
Cristalele de apatit Ca 10 (PO4) 6 (OH) 2 au forme i dimensiuni variabile.
Un cristal are lungimea de 45-90 nm i grosime de 25-39 nm i este format din
18 ioni minerali. Pe o seciune longitudinal (dup Warsh i colab 1981, 1988 citai
de Nanci i Goldberg 33
) are form de panglic lung i subire, infurat n
spiral n jurul su. n smalul mineralizat, pe o seciune transversal are forma
hexagonal. Limea unui cristalit este de 60-70 nm. Este nconjurat de un strat
hidratat ce folosete la legturile cu fraciunile organice i la schimburile
ionice.1.333'"

ionii minerali
n combinaiile chimice ale srurilor din compoziia smalului intr o serie
de ioni minerali; ionii minerali prezeni n cantitate mai mare poart denumirea de
constitueni majori 3,4,21. Acetia sunt:
CALCIU 36,6-39,4%;

FOSFOR 16,1-1 8%;

CARBONAT 1,95-3,66%;
POTASIU 1-2%;
sub 1% se gasesc: natriu, magneziu, clor.
31
 Capitolul 2

proporie foarte mic se gsesc constituieni minori: fluor, fier, zinc,

staniu, bariu, cupru, mangan, wolfram, aur, argint, crom, cobalt, vanadiu etc. n
smalul uman se regsesc n ansamblu toate elementele din tabloul lui Mendeleev,
mai puin cele din grupa lantanidelor.1,3,4,24,56

raportul Ca /fosfor(1,92-2,17)
Compoziia samlului variaz topografic att de la suprafa spre
profunzime ct i ntre diferite zone ale suprafeei dentare. Raportul Ca/P este mai
mare la suprafaa dintelui, unde are valori de 2,16 dect n profunzime, u nde
hidroxiapatita este mai srac n calciu avnd o valoare de 2,07. Stratul extern,
superficial al smalului, a crui grosime poate varia ntre 2 i 200 grn este mai
rezistent la atacul carios, grosimea lui detenninnd aceast rezisten. n cursul
maturrii smalului, carbonaii de la suprafaa sa scad n favoarea magneziului iar
fluorul este mult mai concentrat la suprafaa smalului dect n adncimea
acestuia.56

0 mare parte din elementele anorganice componente ale smalului dentar nu

sunt implicate n formarea structurii microcristalelor de apatit ci se gsesc la
suprafaa acestora sub fon-n ionic, liber sau legat prin absorbie.24

Raportul dintre concentraia dintre calciu i fosfor nu variaz semnificativ cu

vrsta.

apa
n cea mai mare parte, apa din smal este legat de moleculele proteice (97%)
i aceasta nu poate fi evaporat nici la 800-1000C i, numai 1% este apa liber,
care se evapor la 200-400C. Aceasta se gsete n spaiile interprismatice, mai
ales n apropierea jonciunii amelo-dentinare. Compoziia n ap a smalului la
persoanele tinere este semnificativ mai mare i crete atunci cnd acesta este
alterat de procesul carios, datorit pierderilor de substan mineral. 24 ' 33

32
 Tesuturile clure dentare: struc ur,

2.1.3.2. Componenta organic

Faza organic a smalului are forma unui gel cu compoziie complex. Din
totalitatea de substane organice care intr n compoziia smalului, colagenul este
reprezentat 1/3 de colagenul solubil i 2/3 de colagenul insolubil.

fractiuni insolubile
n srnal exist fraciuni insolubile structurate n lanuri polipeptidice,
asemntoare prin unele caractere cu colagenul sau keratina. 2/3 din colagenul din
smal este insolubil i intr alturi de keratinele smalului, care sunt socotite
keratine speciale de tip alfa i betakeratine precum i de eukeratin i
pseudokeratin, n alctuirea fraciunii organice insolubile. 16,24,33

Keratinele smalului se caracterizeaz prin prezena n structura lor, a unor

amino-acizi atipici, caracteristici colagenului precum hidroxiprolina i

fraciuni solubile
Fraciunile solubile din compoziia smalului sunt alctuite 3 ' 33 de 1/3 din
colagenul din constituia smalului i din:

- proteine solubile, caracterizate printr-un coninut bogat n

hidroxiprolin, reprezentate n principal de o glicoprotein ce are peste 4% glucide
(hexoze i hexozamine);

proteine serice;
proteine legate de calciu;
fosfoproteine;
peptide, cu amino-acizi similari cu cei din colagen;
glucide, prezente mai ales n stratul superficial al smalului i
reprezentate de: galactoz, glucoz, manoz, xiloz, fucoz, amnoz i
mucopolizaharide (acid hialuronic, condroitin-4-sulfat i 6-sulfat );

- lipide din care colesterol i acizi grai nesaturai;

acizi organici precum acidul citric i lactic.

33
 Capitohd 2

La suprafaa smalului exist o membran foarte fin, de natur organic,

format din polizaharide i proteine.33624
Colagenul, scleroproteinele i keratinele au, prin natura structurii lor,
schimburi foarte lente de produi cu esuturile nconjurtoare.

Componentele chimice ale smalului nu se gsesc uniform repartizate n

grosimea sa deci, din punct de vedere chimic, smalul nu este o structur omogen.
Substanele organice i apa se gsesc n cantitate mai mare n zonele profunde ale
smalului iar substanele minerale sunt mai bine reprezentate la periferia sa.
2.1.4. Caractere morfo-funcionale
2.1.4.1. Elemente structurak

Grosimea smalului este constituit din trei straturi diferite: un strat intern
aprismatic, un strat prismatic, compus din prisme de smal i substan
interprismatic, ambele formate din cristalite, i un strat extern de smalt
aprismatic.33

Cristalele de hidroxiapatit sunt grupate n dou structuri distincte: una

cunoscut sub denumirea de prisma de smalt i ntre acestea o structur care
formeaz substana interprismatic sau smaltul interprismatic. 19 (Boyde i
colab,1 984, Frank i colab. 1967, Saski i colab 1995, Warshawsky, et.all. citai de
Nanci i Goldberg 33)

Substana interprismatic reprezint un ansamblu continuu, care nglobeaz

prismele bine individualizate, cu excepia bazei lor unde cele dou structuri
prezint o coalescen. Aceste dou structuri au, dup unii autori, aproximativ
aceleai componente chimice i difer doar prin orientarea cristalelor din
compoziia lor. Exist o diferen de aproximativ 60 de grade n orientarea general
a cristalitelor din prisme fa de cele din substana interprismatic. Aceast
orientare poate varia cu 25 grade. n interiorul unei prisme toate cristalele sunt
orientate paralel cu axul prismei, excepie fcnd doar cristalele aflate la suprafaa
smalului care sunt dispuse n unghi de 30 grade. Datorit acestei orientri de
suprafa vor aprea spaii microscopice longitudinale, care permit comunicarea

34
 Tesuturile dure dentae: strucin,

dintre jonciunea amelo-dentinar i suprafaa smalului.1.3 n smalul aprismatic

orientarea cristalelor poate fi de 40-45 grade.(Warshawsky, et.all. citai de Nanci i
Goldberg 33 )

Unitatea fundamentala a smalului este prisma de smal. Prismele de smal,

descrise pentru prima dat. de Retzius n 1835 7
'2 8 , se prezint asemenea unor
cordoane nguste, mineralizate, cu contur poligonal, care parcurg smalul de la
jonciunea amelo-dentinar pn la suprafaa sa exterioar.
n smal exist prisme de ordinul milioanelor, ele variind numeric de la dinte
la dinte, sunt n numr mai mare la dinii cu coroane voluminoase (pn la 12
milioane de prisme la molarii superiori) i mai puine la dinii cu coroane mici (5
milioane la incisivii laterali inferiori).3.4'3`) Prismele de smal nu sunt n contact
unele cu altele ci sunt separate de substana interprismatic i ficare prism este
inconjurat de o teac a prismei.722 Sunt dispuse n pachete dense care merg de la
jonciunea amelo-dentinar spre suprafa..

Diametrul unei prisme este n medie de 4-8 im, mai mic spre suprafaa
dentinei i mai mare la suprafaa smalului iar lungimea lor este variabil,
dependent de grosimea stratului de smal. La coletul dentar prismele sunt mai
scurte iar la nivelul cuspizilor, mai lungi. Lungimea prismelor nu este egal cu
grosimea smalului ci mai mare, pentru ca ele nu sunt rectilinii ci curbe, au un
traiect uor sinuos n treimea dinspre jonciunea smal-dentin, n urmtoarele 2/3
urmnd un traseu mai direct, sinuozitile interesnd un grup de 5-7 prisme.".16 ' 55

Unele se ntind de la suprafaa smalului pn n dentin, altele dispar pe parcurs,

fiind continuate de alte prisme.13 (Fig.2.2)
'7

35
 Capitolul 2

Fig. 2.2.-Prisme de smal pe

seciune longitudinal; se
observ dispoziia ondulat a
prismelor.
(dup Zerosi 1965)

Pe tot traiectul lor prismele prezint o serie de striaii transversale situate la

un interval de 4-5 gm unele de altele, dispuse perpendicular pe axul lung al
prismei.Acestea au aspectul unor discuri suprapuse, ntunecoase sau albicioase,
care alterneaz regulat. i sunt mai evidente n smalul insuficient calcificat. Ele
reprezint formarea ritmic' a matricei smalului i zone de intensitate variabil de
mineralizare, ritmat de activitatea metabolic diurn sau nocturn. 1,3,4,7,21
(Fig.2.3.)

Fig.2.3.-Seciune prin smal; se observ aspectul unor

discuri ntunecoase si albicioase suprapuse unele
peste altele.(dup Zerosi 1965 ).

La distane mai mari dect striurile transversale apar linii paralele ntunecate
i clare, echidistante, care intereseaz toat seciunea examinat, acestea se numesc
striile paralele ale lui Retzius (liniile de cretere ale lui Retzius). Smalul se
formeaz n straturi successive, iar striaiile transversale reprezint depunerea
ciclic a matricei smalului i calcificarea sa. Striile lui Retzius reflect un ritm de
7-10 zile. 3I Prezena acestor striuri a fost observat i descris n 1678 de

36
 Tesuturile dure dentare: structur, clinice

Leeuwenhoek A. (citat de Klees i Brabant n 1962 28

) care le semnalcaz n
lucrarea "Microscopical Observation on the Structure of Teeth and other Bones ",
publicat n Philadelphia n 1678. Acestea vor fi descrise detaliat n 1836 de
Retzius i denumite dup numele su striurile lui Retzius. El le consider ca trasee
ce difereniaz perioadele de formare a smaltului i consider c sunt datorate
curburilor prismelor i unei pigmentri a smalului, provocat de tulburri ale
mineralizrii .28

Pe o seciune longitudinal n dinte se observ striile de cretere ale lui

Retzius ca expresie a unui anumit ritm de depunere succesiv de smal n cursul
formrii coroanei dentare. Ele urmeaz conturul morfologic al dintelui; au n zona
coletului dentar, la jonciunea amelo-cementer, un traiect aproape perpendicular
pe axul lung al dintelui, n '/2 medie a coroanei dentare sunt oblice i pe pe msur
ce se apropie de suprafaa ocluzallincizal devin verticale, aproape paralele cu
axul lung al dintelui. n dreptul cuspizilor iau form de arcuri ce coafeaz stratul de
dentin cel mai proeminent, adaptndu -se formei suprafeei dentinare
subiacente.1'3'7'16'30'33'" (Fig 2.4.)

Fig 2.4. - Striurile lui Retzius pe o sec

iune longitudinal
(dup Orban's Oral histology and embriology Edited by Bhaskar 1986)

Pe o seciune transversal, striile lui Retzius apar sub form de cercuri

concentrice, paralele cu suprafaa exterioar a smalului, dispuse la intervale
neregulate. Ele pot fi comparate cu liniile de cretere ale arborilor.3'7(Fig.2.5.)

37
 Fig.2.5. Aspectul liniilor lui Retzius pe o seciune
transversal. (dup Orban's Oral histology and
embriology Edited Bhaskar 1986)

La dinii temporari formarea smalului ncepe nainte de natere, de aceea la ei

apare o striaiune Retzius mai ampl dect celelalte, care poart denumirea de
linia nconatal. Ea delimiteaz smalul format nainte de natere de cel format
dup natere, fiind rezultatul unor modificri metabolice brute, datorate
schimbrilor de mediu i alimentaie a noului nscut. Smalul prenatal este mai bine
structurat dect cel postnatal. 3,7,21,28 (Fig.2.6.)

Fig 2.6. - Linia neonatal pe o

seciune longitudinal a unui
molar temporar
(dup Orban's Oral histology
and embriology Edited by
Bhaskar 1986)

La jonciunea cu suprafaa amelar majoritatea striilor lui Retzius formeaz

perkymatiile, o serie de anuri circulare, paralele ntre ele, prezente mai ales la
coletul dinilor, la distan mai mult sau mai puin regulat, de 60-120 tim. Ele au
fost puse n eviden cu claritate de Risnes 45
ntr-un studiu efectuat n 1985 cu
ajutorul microscopiei electronice de baleiaj a unor premolari mandibulari.(Fig.2.7)

38
 __________ Tesuturile dure dentare: strucn licaii clinice
= _____________________

Fig.2.7.-Aspectul unor perikymatii vizibile la un dinte recent erupt

(dup Orban's Oral histology and embriolology Edited by Bhaskar 1986)

Pe seciune longitudinal prismele de smal au o form de coloane poliedrice

i se observ c traiectul lor nu este rectiliniu ci sinuos i difer de la o zon
coronar la alta. Ele sunt orientate astfel nct s reziste la presiunile axiale ce se
exercit asupra smalului dintelui, de aceea apare un aranjament alternativ pentru
fiecare grup sau strat de prisme. n general, schimbarea de direcie are loc n mod
progresiv de la jonciunea amelo-dentinar spre smalul de suprafa. Foarte rar
prismele au o direcie dreapt, radiar. n general, prismele sunt perpendiculare pe
jonciunea amelo-dentinar cu excepia regiunii cervicale unde ele se nclin n
direcie apical, sub un unghi ascuit.h3 n 1/2 medie a coroanei dentare ele sunt
orizontale i pe msur ce se apropie de suprafaa incizal/ocluzal devin din ce n
ce mai oblice pn la poziia vertical, paralele cu axul lung al dilltelUi.3'73436'33

Ondulaiile orizontale ale prismelor fac ca pe seciune longitudinal ele s

fie prinse numai pe fragmente de prisme, nu toat prisma n lungimea sa. Aceast
secionare n planuri diferite determin apariia unui fenomen optic vizibil la
examenul microscopic cu lumina polarizata, descris sub numele de striile lui
Hunter-Schreger. Pe dinii sectionai longitudinal acestea apar sub form de benzi
clare, numite parazonii, care corespund prismelor secionate longitudinal pe o
suprafa mai mare i benzi ntunecoase sau diazonii, ce corespund prismelor
secionate pe o atur a curburii transversale, deci pe o suprafa mai
mic.1,3,7,21,33,55 (Fig.2.8.)

39
 Capilolul 2

Fig.2.8.- Diazonii (D) i parazonii (P) pe un dinte

preparat prin lefuire (dup Zerosi 1965)

La nivelul suprafeelor funcionale ale dintelui, n zona suprafeelor

ocluzale, a marginilor incizale, dar i n alte zone precum n apropierea regiunii
cervicale, fasciculele de prisme care au un trect neregulat, sinuos, se ntreptrud n
apropierea dentinei i formeaz un aspect particular numit smal nodos. Aceasta
dispoziie mrete rezistena prismelor la presiuni i mpiedic desprinderea lor sub
aciunea presiunilor exercitate de instrumentele de mn utilizate n realizarea unor
preparaii.3,7,14,22,30,35

Clinic: orientarea prismelor de smal este important n fazele de

prepararea a unor caviti ai cror perei, cuspizi, este necesar s fie rezisteni la
presiunile exercitate asupra lor n procesul de masticaie, mai ales atunci cnd
realizm restaurri cu materiale neadezive (amalgam, restaurri directe cu aur,
inlay-uri metalice).Un principiu important de preparare al pereilor cavitii este
acela de a bizota sau paraleliza direcia prismelor de smal pentru a evita tierea lor
sau, atunci cnd aceasta este necesar, ea se va face astfel nct s fie
perpendicular pe suprafaa extern. Se vor ndeprta prismele de smal fragile,
nesusinute de dentin sntoas.3

Pe seciune transversal, conturul prismelor de smal este polimorf. Cele mai

multe prisine de smal au forma poligonal dar ele pot s fie i rotunde, ovalare, n
form de solz de pete sau de gaur de cheie. 3 '76'24.3'55 Prismele sunt astfel
40
 Tesuturile clure denture: structurc,

aranjate nct centrul unei prisme se afl intre prelungirile a dou prisme
subiacente. Partea periferic a prismei este mai bogat n fibre, mai puin
mineralizat, mai bogat n proteoglicani i are forme diferite n diferitele zone ale
smalului. Aceasta este teaca prismei care are un coninut mai redus de cristale
minerale. Deoarece conturul prismelor nu este identic precum i datorit modului
diferit de dispunere a prismelor, ntre pereii lor nu exist o legatur intim, ntre
ele apar spaii neregulate, de aspect mai ntunecos dect restul corpului prismei.
Aceste spaii neregulate i de aspect ntunecat prezint ca i prismele i teaca de
smal, aproximativ aceeai organizare structural, format dintr-o reea fibrilar de
origine proteic, n ochiurile creia se gsesc proteine solubile, asemntoare
keratinci i cristale de hidroxiapatit. 3A:713"5 (Fig.2.9.)

Fig.2.9.-Sectiune transversala intr-un dinte decalcifiat.

Se observ
aspectul n solz de pete al prismelor de smalt
(dup Orban's Oral histology and embriolology Edited by Bhaskar 1986)

2.1.4.2. Formaiuni particulare ale smalzdui

Smalul prezint o serie de forinaiuni particulare:
lameiele smalului
Sunt formaiuni lineare care strbat toat grosimea smalului de la suprafaa
sa i pn n dentin i uneori ptrund chiar i n dentin. Au localizare variabil,
cel mai frecvent sunt observate In smalul cervical sau la nivelul anurilor i

41
, _Capitolul 2

fosetelor de pe faa ocluzal a dinilor laterali. Au o compoziie bogat n substane

organice i o structur diferit, datorit originii lor. 735 (Fig.2.10.)
'55

- lamele adevrate - formate n stadiile finale ale amelogenezei datorit

tensiunilor care apar n aceste stadii. Au substan organic acidorezistent, care se
poate mineraliza.
- lamele false ce apar dup erupia dintelui pe arcad, fr material
organic. Acestea sunt de fapt fisuri ale smaltului.
Lamelele sunt considerate formaiuni cicatriceale ale smalului i au rol de a
realiza schimburi metabolice ntre dinte i mediul bucal, fiind principala cale de astfel
de schimburi. Ele reprezint i o zon de minim rezisten pentru ptrunderea
microorganismelor proteolitice implicate n procesul Carios.3.4 (Fig.2.10.)
'7'2135

Fig.2.10.-Lamele de smalt pe un dinte preparat prin

lefuire
(dup Orban's Oral histology and embriolology Edited by Bhaskar 1986)

smocurile
Sunt fonnaiuni organice mai slab mineralizate dect prismele, au aspect de
smocuri de iarb i sunt formate dintr-un mnunchi de lamele ramificate i
ondulate, la distane aproape egale unele de altele, care ncep la limita smal-
dentin i ajung pn la '73 sau 1/5 din grosimea smalului. Sunt amortizoare de
ocuri datorit traiectului lor ondulat i a elasticitii lor i ajut la nutriia
42
 esuturde dure dentare: slrucluc-1, eliniee

smalului. La baz, spre dentin, sunt mai voluminoase iar periferic, spre mijlocul
stratului de smal, se subiaz.3'4'72155(Fig 2.11.)

Fig.2.11. - Sec
iune transversal prin dinte cu evidenierea
smocurilor de smal. (dup Orban's Oral histology and
embriolology Edited by Bhaskar 1986)
fusurile

Sunt zone bogate n material organic, cu deficit de mineralizare, de aspect

fuziform, localizate n 1/3 intern a smalului din vecintatea dentinei. Se gsesc
frecvent la nivelul coletului dentar i al cuspizilor i sunt mai puin ramificate dect
smocurile. Constituie zone de material organic hipomineralizat, bogat n
m ucopolizaharide.3'4'7'2 '33'"(Fig.2. 12)
Exist autori care le consider a fi prelungiri protoplasmatice ale
odontoblatilor.7'16'55

Fig.2.12. Se remarc
-

prezena fusurilor
smalului (dup Orban's Oral histology and
43
embriolology Edited by Bhaskar 1986)
 Capitolul 2 ,

2.1.4.3. Jonciunea amelo-dentinar

Este zona n care smalul vine n contact cu dentina i are o grosirne de 20-
30 ja. Aceast linie de demarcaie ntre cele dou esuturi dentare are un aspect de
linie festonat, ondulat n regiunea coronar a dintelui , cu convexiti ce
privesc spre dentin i rectilinie la nivelul coletului dentar. Este o zon n care
se observ o interptrundere a celor dou esuturi, o zon ce asigur o. rezisten
mai mare la presiunile masticatorii ce se exercit n axul dintelui, deoarece
este o zon mai intens mineralizat, i cu un bogat coninut de substane
minerale. 3,4,7,14,16,21,24,35,55,r- g.
n 2.13.)

1. Srnalul
2. Lamelele smalului
3. Tufele smalului
4. Jonciunea amelo-
dentinar
5. Spaiile interglobulare
Czermack
6. Dentina
Fig.2.13. - Jonciune amelo-dentinar pe o seciune
longitudinal.(dup Crioiu 1999)

2.1.4.4. Structurile de suprafa ale smalului

Structurile de suprafa ale smalului sunt:
fisurile;
perikymatiile;
smalul aprismatic;
cuticulele smal ului.
Fisurile

Reprezint capul extern al lamelelor de smal i constituie un spaiu de clivaj

foarte ingust la suprafaa smalului. Au lungimi variabile, de la 1 mm pn la
lungimea egal cu grosimea smalului, fisurile mai lungi fiind mai groase. Ele

44
 Tesutzwile dure dentare: structur, irazpliccrtii elinice
-

pornesc de la jonciunea arnelo-cementar n sens ocluzal, pe distane variabile. Se

gsesc pe toate suprafeele de smal ale coroanelor dentare dar sunt ntr-un numr
mai mare la coletul dentar i n prile medii ale coroanei n raport cu cele ce se pot
identifica la nivelul crestelor. 3 "5

Perikymatiile

Reprezint captul extern al liniilor de cretere Retzius. Ele apar pe suprafaa

extern a coroanei dentare sub form de anuri transversale, circulare n jurul
coroanei dentare, paralele ntre ele i cu jonciunea smal cement, situate la
intervale neregulate. Sunt mai evidente i mai frecvente n smalul cervical. Spre
cuspizi i marginea incizal frecvena lor scade, pentru c nu toate striile lui
Retzius ajung la suprafaa smalului. Aceste formaiuni de suprafa ale smalului
au tendina s se tearg cu vrsta, datorit uzurii dintelUi. 4 ' 735 ' 46 .55

Clinic, se presupune c n procesul de uzur dentar prin atriie, fragmente

desprinse din aceast zon joac rolul de substane ce se interpun ntre arcade,
determinnd uzura suprafeelor dentare.30 '4I

Marginile cavitilor care se termin la nivelul perikymatiilor, prin posibila

lor fracturare, pot determina apariia cariei secundare marginale datorat
favorizrii reteniei de plac bacterian.14 '41

Smalul aprismatic

Este zona extern a smalului, are o grosime medie de 30 gm, este format n
faza final a amelogenezei ca ultim produs de secreie al ameloblatilor nainte de
a-i nceta activitatea. Se deosebete de smalul subiacent prin aspectul su mai
omogen. Nu se observ aici nici un contur de prism de smal. Frecvena sa
maxim se afl la coletul dintilor iar cea minim la nivelul cuspizilor. Are un
aspect amorf sau pluristratificat, lamelar. Este mai mineralizat dect restul
prismelor de smal i dispare prin uzur dentar.7.33
Cuticulele smalului
Sunt formaiuni alctuite din material organic i sunt 3 asemenea cuticule
distincte:

45
 cuticula prirnar este un strat acelular de 0,2-1 m i reprezint ultimul
produs de secreie al ameloblatilor dup ce a Incetat formarea matricei organice a
smalului. Este un strat de material organic care se continu i n lamelele
smalului cu care va face corp comun i are rol de protecie datorit rezistenei sale
la acizi, enzime, baze. Dispare rapid de pe suprafeele ocluzale n procesul de
masticaie dar persist o perioad mai lung de timp pe cele proximale. 1
'34 '21

Epiteliul adamantin redus, format prin unirea epiteliului adamantin intern i

intermediar se va uni cu ameloblatii aplatizai care i pierd identitatea i
mpreun cu cuticula primar vor alctui membrana lui Nasmyth. Aceast
membran acoper coroana n timpul erupiei dintelui i dispare odat cu intrarea sa
n funciune datorit masticaiei, abraziunii i periajului dentar.3A7'3033

cuticula secundar are o grosime de 2-1 0 1.1 i ia natere n timpul

erupiei dintelui pe arcad. Se prezint ca o cuticul epitelial alctuit din epiteliul
gingival pe care dintele l perforeaz n erupia sa, i din epiteliul adamantin redus.
Din fuziunea celor 2 epitelii va lua natere inseria epitelial care, la terminarea
erupiei dentare, va rmne ataat de coletul dentar, protejnd ligamentul alveolo-
dentar i spaiul periodontal de aciunea factorilor iritani din mediul bucal.321'30'33

cuticula teriar apare dup erupia dintelui pe arcad i dispare in urma

abraziunii. Se mai numete i cuticul de abraziune pentru c este de natur
exogen i apare dup formarea i erupia dintelui pe arcad. Se depune 1n
permanen n cavitatea bucal. Din punct de vederc al compoziiei, este alctuit
din:

- glicoproteine salivare;
- celule epiteliale descuamate;
- celule sanguine din seria alb care au strbtut antul gingival;
- detritusuri bucale.

Are rol in formarea plcii bacteriene i poate compromite unele tratamente

dentare favoriznd apariia cariilor secundare marginale.3A730'33
46
 esunilc dure demare: structur,

2.1.5. Modificrile smalului in raport cu vrsta

Dup terminarea amelogenezei smalul nu prezint remanieri tisulare.
Totui, n timpul vieii se pot produce o serie de modificri structurale care pot s
fie de diferite origini14:

de origine traumatic, cu pierderi mai mult sau mai puin importante de

smal

prin uzur dentar de natur fizic (abraziune fiziologic sau patologic,

atriie), aspecte clinice diferite;

de origine chimic, prin uzur determinat de substane chimice cu pH

acid (eroziuni) provenite din alimentaie, expuneri profesionale, regurgitaii acide,
vomismente etc.;

- de natur carioas, ca urmare a fermentaiilor acide la pacieni cu igien

oral defectuoas i n prezena plcii bacteriene i a unui consum crescut de hidrai
de carbon.

0 serie de modificri ale structurii smalului de suprafa se petrec odat cu

inaintarea in vrst a pacienilor. Aceste modificri sunt 3 "3:

dispariia unei pri sau n totalitate a smalului aprismatic extern prin uzura
de suprafa. n timp, datorit funeiei de masticaie n care este implicat suprafaa
dentar, a relaiilor ocluzale cu dinii antagoniti i vecini, stratul de smal devine
mai subire, lsnd s transpar prin el dentina subiacent;

rnodificarea de culoare a smalului datorat incorporrii n structura sa a

unor substane colorante din mediul bucal (alimente, substane medicamentoase
etc.) i datorit modificrilor care apar odat cu naintarea n vrst la nivelul
dentinei i care transpar prin stratul de smal subiat;

reducerea permeabilitii smalului;

creterea concentraiei de fluor de la suprafaa smalului.

47