Secia: Pediatrie

Spitalul de Copii Brasov

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului: M.C.-D.
cum prefer s i se spun: Darius
vrsta 7 luni, sex: M
data internrii 26.03.2017, data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul 29.03.2017
secia unde e internat Boli Digestive asistenta medical care v e mentor Jakab Melinda
nlime*167 cm greutate*7500g temperatur* 39 C
puls* 138bpm respiraie* 35/min TA* 80-45 mmHg

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii: febra 39 C, varsaturi 1X, scaune apoase 4X/zi
boli recente: -
operaii recente: -
alte probleme de sntate (boli, malformaii): -
fumat: nu numr de igri/ zi: - de ci ani fumeaz: -
alergii: alimentare: nu
medicamentoase: nu
alte alergii (ln, sintetice, etc.) nu

Repere ale strii de sntate:

Greutatea: normoponderal
apetit: diminuat inapeten selectiv pentru: -
grea: vrsturi alimentare
dentiie: carii: protez absente
tegumente: calde roea
edeme: absente, de tip - cu urmtoarele caractere - diet special: -
balonare: zgomote intestinale:
scaun: numr: consisten: I
folosete acas laxative: antidiareice

1
Se completeaz la primul contact cu pacientul

se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni
miciuni/ zi: 4-6 miciuni/ noapte: 1-2 disurie nicturie enurezis , alte modificri
urin normocrom
respiraie: frecven 35/min tip regulat
transpiraii diurne
somn: numr de ore/ zi 10-13 insomnii
capacitatea de a comunica: normal modificare -
tulburri de vorbire auz vedere precizai care sunt -

Gradul de independen:
total dependent , trebuie mbrcat, e imobilizat
i poate folosi membrele: superior stng superior drept inferior stng inferior drept
i efectueaz igiena personal: necesit ajutor permanent

Personalitatea:
orientat temporo-spaial nu
tipul de personalitate: sanguinic
autopercepere: modificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului
relaia cu:
ceilali membrii ai familiei buna
cu ceilali pacieni buna
cu personalul sanitar buna
nivel de educaie: -
gradul de igien personal: bun

Diagnostic:
Medical: BDA(boala diareica acuta), SDA 5%(sindrom de deshidratare acuta),IACRS
(inf. virale ale cailor respiratorii superiore)

Probe de laborator:
Explorarea Valori determinate Data cnd valoarea Valori
s-a normalizat normale
HLG
HCT 27,4 33-41%

HGB 9,2 11,4-14g/dl

RBC(eritrocite) 3,63 3,9-5,5

mil/mm3
WBC(leucocite) 18,4 6-17,5
*10^3/mm3
PLT 559 150-400
*10^3/mm3

Potasiu seric 4,9 3,5-5 mmol/l

Sodiu seric 139 136-145
mmol/l
Ca total seric 9,36 8,66-10,30
mmol/l
Ca ionic seric 1,34 1,16-1,32
mmol/l
Cl seric 102,7 90-106
mmol/l
Prot.totale serice 7,2 6,2-8 g/dl
Uree serica 26,4 15-50 mg/dl
Creatinina serica 0,55 0,70-1,30
mg/dl
ALT 27 6,6-45 U/I
AST 34 0.0-35 U/I

Glicemie 121 70-100mg/dl

Fe seric 21 ug/dl 40-100
ug/dl
Sediment urinar celule epiteliale plate
relativ frecvente, flora
microbiana
prezenta,leucocite 4-5/cp

LEU +
NIT +
ASC + -
-
-

a. explorri radiologice: Radiografie pulmonara

b. investigaii complementare Ultrasonografie , coprocitograma,recoltare produse
biolgice si patologice:VSH,HLG,creatinina,ionograma etc., sumar
urina,urocultura
c. medicaie PEV (Glu.5%-500ml ,NaCl 5,8%-10ml ,KCl 7,4%-8ml,Ca gluconic 10%-10ml)
Cefort i.v. 1g/fl 300mg la 12h (11-23), Smecta 1/2 plic *2 po(per os),
Enteral 1plic/zi po, Ca carbonic 0,250g*3 po, Paracetamol 150 mg/5ml 3ml*3
po(T>38 C), Algin baby 100mg/5ml 3ml*3 po(T>38,5 C) ,DNF(dezobstructie nazo-
faringiana) cu aspirare secretii
d. regim alimentar regim hidric

D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii

D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
1. D -Alterarea echilibrului termic ,datorita procesului infectios
,manifestata prin febra de 39^C
O -Refacerea echilibrului termic
I: proprii -Asigurarea unui mediu ambiant potrivit
-Monitorizarea temp, TA, respiratiilor
-Aplicarea de comprese reci(cu 2^C mai<decat temp. copilului)
-Efectuare de impachetari
-Hidratare corespunzatoare
-Aplicare de masuri pentru prevenirea infectiilor nasocomiale
-Educarea parintilor sa nu administreze orice medicatie
copilului fara consultarea medicului
-Supraveghere zilnica a pacientului

delegate -Administrarea medicatiei prescrise de medic:antipiretice(la

intervale regulate si 24 h dupa disparitia febrei)
2. D Alterarea echilibrului hidro-electrolitic datorita pierderilor prin
diaree, varsaturi, manifestata prin deshidratare
O -Refacerea echilibrului hidro-electrolitic
I: proprii -monitorizarea starii de integritate si aspectului
tegumentelor si mucoaselor
-observarea semnelor de deshidratare
-efectuarea bilantului ingesta-excreta
-cantarire zilnica si notare in FO
-aprecierea aspectului scaunului,urinii,varsaturii
-monitrizrea functiilor vitale
-sustinerea pacientului in timpul varsaturii cu o mana de
frunte iar cu cealalta se sustine tavita renala
-protejarea patului cu musama, aleza,prosop
-asigurarea igienei bucale dupa varsatura
-in primele 6-24 h se administreaza dieta hidrica:ceai/apa
fiarta,supa de zarzavat strecurata
-echilibrare prin perfuzie daca echilibrul nu s-a refacut dupa
24 h
-dieta de tranzitie(dupa 12-24h):supa de morcovi+ orez3%+
glucoza5%, piure de banane si ceai
 delegate -recoltare sange pentru examen de laborator: ionograma,
creatinina,uree ,electroliti ,glicemie, HT,
-recoltare pentru examinari coprologice
-administrarea medicatiei prescrise de medic si supravegherea
ingerarii in totalitate
-administrare solutii de hidratare (glucoza, NaCl, KCl,calciu
gluconic)si supravegherea perfuziei,modificarilor
3. D Alterarea functiei respiratorii datorita infectiei virale,manifestata
prin obstruarea cavitatii nazale cu secretii
O Dezobstruarea cavitatii nazale si mentinerea schimbului de gaze
I: proprii -aerisirea camerei,umidifierea aerului,nebulizari cu slutie
salina
-administrarea unui aport suficient de lichide
-observarea frecventei respiratorii,a deprinderilor de a
respira
-pozitionare cu capul mai sus,sprijinit pe o perna

delegate -dezobstruarea cailor nazale superioare prin aspirare

-administrarea medicatiei prescrise de medic
4. D Risc de alterare a tegumentelor datorita incapacitatii de a se
autoingriji
O -Mentinerea tegumentelor si mucoaselor integre
I: proprii -curatarea si uscarea regiunii anale dupa fiecare scaun
-aplicare de creme protectoare
-efectuarea baii partiale
-asigurarea unei igiene bucale corespunzatoare
-educarea parintilor in privinta masurilor de igiene zilnica
pe care trebuie sa le efectueze
-schimbarea lenjeriei de corp si de pat ori de cate ori este
nevoie,imbracarea si dezbracarea pacientului
-aprecierea culorii si temperaturii tegumentului

delegate -Respectarea indicatiilor medicului

5. D Alterarea calitativa si cantitativa a somnului datorita starii
generale alterate, varsaturilor, obstructiei nazale
O Cresterea numarului orelor de somn si calitatea acestuia
I: proprii -evaluarea somnului(numar treziri/noapte)
-observ daca perioadele de somn corespund necesitatilor
organismului
-asigurarea unui mediu favorabil pentru somn: liniste,
aerisire, intuneric
-colaborarea cu apartinatorii sa dialogheze si sa se joace cu
el in timpul zilei pentru a consuma energie,sa poate dormi mai
usor
delegate Administrarea medicatiei prescrise(sedative)
Aspirarea secretiilor nazale
6. D Anxietate datorita starii generale alterate
O Pacientul sa fie echilibrat psihic
I: proprii -Supravegherea dezvltarii psihomotorii si stimularea ei
-Distragerea atentiei in timpul recoltarilor, dialogarea
continua
- Educarea parintilor sa dialogheze si sa se joace cu el
-Asigurarea conditiior de mediu potrivite:saln
luminos,aerisit,linistit
-Monitorizarea functiilor vitale
delegate Administrarea medicatiei prescrise de medic
7. D
O
I: proprii
delegate
8. D
O
I: proprii
delegate
9. D
O
I: proprii
delegate
10. D
O
I: proprii
 delegate

Evaluare
-Pacientul s-a echilibrat hidroelectrolitic
-Calitatea si durata somnului s-a imbunatatit
-Temperatura corpului a ajuns la limite normale
-Pacientul prezinta tegumente si mucoae integre