Sunteți pe pagina 1din 9

Crizele epileptice in bolile generale

01.07.2008, 01:00

Afisari 444

Articol preluat din Revista Romana de Neurologie pentru sectiunea EMC neurologie, luna iulie 2008.

S. Nica, I. Davidescu (Spitalul Clinic Colentina)

Diagnosticul de epilepsie implic un diagnostic diferenial, o clasificare a epilepsiilor i, dac este posibil, cauza
acesteia. Studii efectuate pe populaii neselectate arat c se poate identifica cauza crizelor doar la 1/3 dintre cei
diagnosticai i, de multe ori, cauzele sunt multiple. Anamneza este adesea edificatoare n ceea ce privete etiologia
crizelor. Insuficienele organice predispun la crize, att pariale, ct i generalizate. Creterea accesibilitii i
complexitii interveniilor cardio-vasculare a determinat i creterea numrului de pacieni urmrii post operator, ce
pot avea complicaii diverse, inclusiv crize. Multe medicamente se asociaz cu creterea frecvenei crizelor, att n
doze terapeutice, ct i n doze toxice. ntreruperea brusc a anticonvulsivantelor este cunoscut ca fiind cauz
frecvent de apariie a crizelor. Crizele generalizate i statusul epileptic pot anuna stadiul final de evoluie a unui
pacient cu SIDA. Crizele apar frecvent la pacienii ce au suferit un transplant de organ. Crizele pot fi prima
manifestare a unei encefalopatii hipertensive. Tulburrile electrolitice sunt cauze frecvente pentru apariia
crizelor.

Crizele epileptice sunt manifestri relativ frecvente n multe boli generale, fiind secundare unor cauze multiple.
Crizele neconvulsive necesit o abordare special, nefiind recunoscute fr o electroencefalogram. Managementul
crizelor din bolile sistemice trebuie s urmreasc corectarea cauzelor ce au determinat tulburrile respective i
necesit n general terapie anticonvulsivant pe durat scurt de timp. Pacienii cu boli generale, cu crize intercurente
izolate, NU au epilepsie i nu necesit terapie de lung durat cu anticonvulsivante, dac sunt corectate cauzele
determinante pentru crize.

Crizele pot fi convulsive sau neconvulsive, focale, generalizate sau focale cu generalizare secundar. n special
medicii ne-neurologi trebuie s aib n vedere posibilitatea existenei crizelor neconvulsive. Crizele electrice pot
aprea i fr manifestri motorii la pacienii cu afeciuni grave care primesc terapie miorelaxant.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CRIZELOR EPILEPTICE

Sincope:

reflex sincopal:

postural

psihogenic

sincop micional

Valsalva

sincopa cardiac:
aritmii (blocuri, tahicardii)

boli valvulare (stenoza aortic)

cardiomiopatie

unturi

insuficiena de perfuzie

hipovolemia

sindrom de insuficien autonom

Atacuri psihogene

pseudocrize

atacuri de panic

hiperventilaia

Atacuri ischemice tranzitorii

Migrene

Narcolepsia

Hipoglicemia

Cauzele crizelor n bolile neurologice i generale sunt numeroase:

Boli neurologice

Infecii: meningite, encefalite, abcese cerebrale

Tumori primare (benigne sau maligne: glioame, meningioame) sau metastaze cerebrale (secundare cancerelor
generale)

Accidente vasculare ischemice sau hemoragice

Congenitale: leucodistrofii, sindromul Down, tezaurismoze, malformaii arterio-venoase, scleroza tuberoas

Traumatisme cerebrale (obstetricale, tardive difuze sau cu fracturi cu nfundare)

Degenerative: Boala Alzheimer, Creutzfeldt-Jacob, Pick, Batten

Tromboz venoas cerebral

Embolii cerebrale
Hematoame sub sau extradurale

Encefalopatii toxice

Vasculite ale SNC

Altele: boli demielinizante

CAUZE GENERATOARE PROVOCATOARE DE CRIZE

1. Insuficiene organice

Endocrin:

Tiroidian:

mixedem (crize convulsive)

hipertiroidian (mai puin)

Paratiroidian:

hipoparatiroidism convulsii

hiperparatiroidism rar convulsii

Pancreatic:

hipoglicemia (

hiperglicemia (n comele hiperosmolare mai frecvent dect n cele cu cetoacidoz diabetic)

hiperinsulinism (adenoame, hiperplazie, adenocarcinoame)

Boala Addison

Sindrom Cushing

Hipopituitarism

Respiratorie acidoza respiratorie

2. Encefalopatii hipoxico-ischemice

3. Chirurgia coronarian-by pass coronarian

4. Tulburri elecrolitice

hiponatremia (
hipernatremia poate determina crize, mai ales n timpul rehidratrii

hipomagnezemia (

hipocalcemia predispune la crize focale i generalizate

hipoglicemia i hiperglicemia

deshidratarea

acidoza metabolic

5. Medicamente sau alte substane

medicamente n doze terapeutice sau toxice

ntreruperea unor medicamente

excesul de alcool sau ntreruperea aportului de alcool

abuzul de droguri

6. Encefalopatia hipertensiv

7. Infecii

afectarea direct a SNC

febra

HIV

malaria

terapia antiinfecioas

8. Boli de esut conjunctiv i hematologice

lupus eritematos

purpura Henoch-Schnlein

slerodermie

purpura trombocitopenic

reumatismul articular acut

boala Hodgkin
mielom multiplu

leucemii

policitemie

trombocitemie

anemie drepanocitar

9. Transplantul de organe

terapia imunosupresoare

infecii oportuniste

anomalii metabolice

afectri hipoxice sau ischemice ale creierului

factori necunoscui

10. Cancer

metastazele cerebrale

metastazele leptomeningeale

infecii oportuniste

modificri metabolice

terapia anticanceroas

Trebuie cutat cauza iniial a crizelor i intervenit la acest nivel pentru ca pacientul s primeasc terapia cea mai
potrivit. La pacientul cu o boal general cu crize nou aprute, este necesar s se elimine o cauz neurologic a
acestora, ceea ce implic o examinare atent a pacientului i investigaii paraclinice adecvate (imagistice, LCR). n
crizele focale, cu sau fr generalizare secundar, clinicianul trebuie s elimine mai nti o leziune structural a
creierului. La pacienii cu boli vasculare difuze, vrstnici, boala aterosclerotic focal poate avea rol de focar
epileptogen.

n prezent se accept tot mai mult c multe anomalii genetice moleculare duc la apariia epilepsiei idiopatice; n mod
similar, anomalii biochimice care afecteaz excitabilitatea neuronal apar la pacienii cu boli generale i pot duce la
crize. n majoritatea cazurilor, mecanismul nu este pe deplin elucidat, fiind necesare studii suplimentare.

n afara bolilor neurologice, muli factori la pacien ii cu stri critice scad pragul de excitabilitate: insuficienele
organice, chirurgia cardiac, modificrile electrolitice, ntreruperea anumitor medicamente sau droguri (recunoscute
sau nu), encefalopatiile ischemice- hipoxice. Crizele sunt n general multifactoriale, dar de obicei se evideniaz o
anomalie predominant, situaie important pentru abordul corect al acestor pacieni.

Bolile generale pot produce crize i la pacienii epileptici, nu doar la cei fr epilepsie diagnosticat.
Deoarece nu apar crize la toi pacienii cu boli grave generale, pare c acetia ar avea o suferin subclinic, ce se
manifest n situaia afeciunilor severe generale.

Managementul acestor pacieni este similar cu al celor la care crizele sunt exacerbate de boala sistemic.

Crizele neconvulsive, uneori chiar statusul de acest tip, este tardiv recunoscut i diagnosticat, situaie important,
deoarece prognosticul statusului epileptic este direct legat de durata lui. Clinicienii ar trebui s se gndeasc la status
epleptic ori de cte ori au un pacient cu o boal sistemic grav, n stare de confuzie, stupor, sau com de etiologie
neclare (mai ales n prezent cnd, prin noile metode de ngrijire n serviciile de terapie intensiv, tot mai muli pacieni
cu insuficiene organice grave supravieuiesc).

FACTORI CE REDUC PRAGUL EPILEPTIC

Insuficienele organice

Indiferent de organ, predispun la crize. Crizele neconvulsive i statusul epileptic pot fi relativ frecvent ntlnite la
aceti pacieni. De aceea, o electroencefalogram poate fi de un real folos la pacienii stuporoi sau comatoi.

Insuficiena hepatic i renal determin adesea crize i determin probleme de dozaj al anticonvulsivantelor i de
monitorizare, datorit modificrilor de farmacocinetic i farmacodinamic. Chiar disfuncii minore (hiperamoniemia
izolat) pot duce la crize. Modificarea metabolismului, n special cel al agenilor anticonvulsivani, este de luat n
seam la pacienii cu insuficien renal sau hepatic (prelungirea efectului agonist gamma-aminobutiric al dozelor
standard de benzodiazepine poate duce la com indus medicamentos). Ar fi util s se monitorizeze nivelurile
plasmatice ale agenilor anticonvulsivani i nivelurile libere ale medicamentelor.

Pacienii cu insuficien hepatic pot avea niveluri plasmatice ale albuminelor normale, dar cu o abilitate de legare
proteic sczut, ceea ce determin creterea nivelelor libere ale drogurilor. Gabapentinul poate fi opiunea de prim
alegere la pacienii cu afectare hepatic, fiind eliminat exclusiv renal (se poate asigura aportul pe sond naso-gastric,
dar nu se poate obiectiva absorbia adecvat, nefiind o metod de determinare a nivelurilor plasmatice de rutin).

Uremia poate s determine mioclonii multifocale sau crize generalizate. Encefalopatia hipertensiv i terapiile
medicamentoase (eritropoietina, ciclosporina) pot exacerba sau produce crize la pacienii cu insuficien renal. A fost
descris apariia crizelor dup 24-48 ore de la dializ prin intoxicaie cu ap.

Mai rar se poate ntlni dup dializ la pacieni ce sunt tratai cu fenitoin, fenobarbital, valproat de sodiu.

Demena pacienilor dializai se caracterizeaz prin unde lente pe traseele EEG care se asociaz cu crize.

Encefalopatia hipoxic-ischemic

Dup stop respirator poate fi urmat de crize. Unii pacieni pot dezvolta status epileptic mioclonic cu prognostic
infaust.

Chirurgia coronar cu by-pass coronarian

Au fost raportate 8 cazuri la 2000 de intervenii, la pacieni fr leziuni focale evideniabile.

Modificrile elecrolitice
Apar frecvent crize la pacieni cu hiponatremie, mai ales la valori ale sodiului sub 115 mmol/l, sau n situaia scderii
rapide a valorilor natremiei. Se ntlnete mai frecvent la copii n situaia hipotermiei. i hipernatremia poate duce la
crize, n perioadele de rehidratare. Hipomagnezemia (sub 0,8 mmol/l) poate cauza crize i este obligatorie corectarea
ei la pacienii cu crize. Hipocalcemia predispune la crize focale sau generalizate. Att hipoglicemia, ct i
hiperglicemia sunt cauze importante pentru crize. O glicemie sub 40 mg/dl se poate nsoi de semne focale
neurologice.

Hipoglicemia coexist adesea cu ntreruperea aportului de alcool. Crizele pariale complexe nocturne sau la trezire pot
fi dovada unui insulinom. Hipoglicemia recurent nocturn poate mima o demen, iar hipoglicemia prelungit i
sever poate cauza demen. Crizele apar mai frecvent n comele hiperglicemice hiperosmolare necetonice, dect n
cele cu cetoacidoz diabetic.

Medicamente, ntreruperea unor medicamente, alcoolul i drogurile

Se pot asocia adesea cu o inciden crescut a crizelor, fr a se cunoate deplin mecanismul lor de apariie:

Medicaie n doze terapeutice:

fenotiazine

antibiotice (beta-lactamine, imipenem, quinolone)

ageni chimioterapici (etoposide, cisplatin)

imunosupresoare (ciclosporina, tacrolimus)

eritropoietina

isoniazida (la alcoolici)

Medicaie supradozat:

antidepresivele

teofilina

baclofen

anticonvulsivante (fenitoin, carbamazepina)

antimicrobiene (antibiotice), aciclovir, amfotericina B

narcotice (meperidina)

ageni anestezici (lidocaina)

antiaritmicele (mexiletine)

ntreruperea medicaiei:
anticonvulsivante

benzodiazepine

baclofen

narcotice

ntreruperea alcoolului: crizele apar la 6-48 de ore de la ultimul aport de alcool, dar acest interval se poate prelungi
pn la 7 zile.

Abuzul de alcool la valori ridicate ale alcoolemiei

Abuz de droguri:

cocain

phencyclidine

amfetamine (inclusiv extasy, care poate da i rabdomioliz i insuficien hepatic)

opiacee (inclusiv heroina)

Substane de contrast

Vaccinuri (prin mecanism febril)

Fenotiazinele scad pragul convulsivant mai mult dect butirofenonele, i de aceea haloperidolul este tranchilizantul de
elecie la pacienii agitai cu risc crescut de crize. Teofilina acioneaz mai degrab printr-o toxicitate cronic dect
prin intoxicaie acut.

Encefalopatia hipertensiv

Crizele pot fi prima manifestare clinic, asociindu- se cu stri confuzionale i tulburri de vedere. n eclampsie se
poate asocia cu o leucoencefalopatie posterioar.

Infecii

Orice pacient cu semne de infecie i crize trebuie iniial investigat pentru o eventual infecie a SNC, imagistic i
examenul LCR. Febra nsi precipit crizele, mai ales la copii, dar i la aduli, n condiiile asocierii altor factori
favorizani pentru crize. Pacienii infectai HIV au frecvent crize att prin afectarea SNC prin HIV, ct i prin infecii
secundare (toxoplasma, criptococ), la care se asociaz disfuncii organice diverse.

La pacienii care cltoresc n zonele endemice pentru malarie, trebuie s lum n calcul i posibilitatea unei astfel de
infecii.
Transplantul de organe

Se asociaz frecvent cu crize. Exist studii care au artat c un procent de 20% dintre copiii ce au primit un rinichi fac
crize, 4% dintre primitorii unui ficat au crize tonico-clonice generalizate, la care cu siguran s-ar putea aduga crizele
neconvulsive nediagnosticate.