INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina

Nombre del alumno:

- Flores Moreno Jorge Jess

Asignatura: Otorrinolaringologa

Grupo: ACM87

Trabajo: HISTORIA CLNICA CONSULTA

OTORRINOLARINGOLOGA

Dr. Responsable: Dra. ESCAUELA RAMOS MARIA SOLEDAD

AURORA

Fecha de entrega: 10 de Noviembre de 2017

 HISTORIA CLNICA
DATOS DEL PACIENTE

Nombre:

Sexo: M

Edad: aos

Domicilio actual: DISTRITO FEDERAL

Lugar de origen: Puebla

Estado civil: Casado

Escolaridad: Primaria

Ocupacin: Comerciante

Religin: Testigo de Jehova

Grupo sanguneo y RH: No recurda

Alergias: Negadas

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre con hipertensin diagnosticada hace mas de 30 aos, menciona no

saber si algn otro familiar ha padecido alguna otra enfermedad ccrnico
degenerativa.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:

Originario de La Paz Puebla y residente de la ciudad de Mxico, habita casa

propia, esta cuenta con todos los servicios bsicos de gas, telfono, luz, agua y
drenaje, esta casa cuenta con habitaciones para sus 3 hijos y para el y su esposa,
cuenta con bao, cocina, patio, construida a base de cemento, vive en zoonosis
(conejos y gallinas) niega hacinamiento, menciona tener buen espacio en su casa.

Alimentacin de 3 comidas al da, en cantidad adecuada, consumo de los 3

macronutrientes. Hbitos higinicos con bao y cambio de ropa exterior e interior
diario, esquema de vacunacin completo.

Toxicomanas negativas, menciona haber consumido alcohol pero que lo dejo

muchos aos atrs, no recuerda cuanto tiempo tiene de esto.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Menciona que le haban mencionado un descontrol glicmico pero el se lo atribuyo

a otras causas y le mencionaron que para estar seguros tena que hacerse una
hemoglobina glicosilada aunque en sus ltimos estudios se obtuvo una glicemia
de 158 adems de un ndice aterognico elevado.

Niega enfermedades de la infancia

Menciona que aproximadamente 30 aos atrs se cay y se golpe la cabeza sin

perder el conocimiento, aunque horas despus se sinti con mucho sueo.

Menciona haber padecido una otitis media tiempo atrs que se resolvi de manera
adecuada pero a raz de esto dice que de vez en cuando se siente mareado.

Menciona que nunca ha sido hospitalizado

Niega transfusiones sanguneas

Alergias negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente acude al servicio de otorrinolaringologa

por disminucin de la audicin en el oido derecho, no hay otorragia ni
hiperalgesia, no menciona ningn otro sntoma de importancia mas que los
mareos que dice que le llegan a durar hasta una hora pero son de muy baja
intensidad y menciona que siente como si se le hubiera tapado el oido con
agua.

EXPLORACIN FSICA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cardiovascular

Niega dolor torcico precordial, sensacin opresiva, palpitaciones, acufenos,

fosfenos, diaforesis, sncope

Respiratorio

Niega tos crnica, hemoptisis, tos con expectoracin, rinorrea, sibilancias,

cianosis, epistaxis, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna.

Digestivo
Niega nauseas, vomito, anorexia, diarrea, constipacin, melena, rectorragia,
halitosis.

Aparato genitourinario

Menciona que anteriormente cuando le digeron que se haba descontrolado su

glicemia polidipsia y poliuria pero que desde entonces dejo de consumir tanta
azcar y que se fueron los sntomas.

Sistema endocrino

Mneciona poliuria, polifagia, polidipsia, nerviosismo principalmente por su oido

tapado.

Sistema nervioso

Niega alteraciones de la marcha, nerviosismo, vrtigo, temblores, paresias y

parestesias, paraplejias.

EXPLORACIN FSICA

Signos vitales

FC lat/min 90 TA 130/90 FR resp/min 19 TC 36c SAT02 82

Inspeccin general

Se encuentra paciente consciente, tranquilo, cooperador, orientado en sus tres

esferas. Adecuado estado general, buena coloracin e hidratacin de tegumentos
y cavidades.

Cabeza

Crneo normocfalo. Pupilas isocricas, normorreflexicas, narinas permeables,

labios y paladar sin alteraciones, se encontr en la inspeccin con otoscopio del
oido derecho un gran tapn de cerumen, en la prueba de Schwabach mencion
que el sonido se dej de escuchar antes en el oido derecho y que las vibraciones
se dirigan hacia ambos lado de la cabeza, en la prueba de Rinne mencion que el
sonido se dej de escuchar antes en el oido derecho pero que senta las
vibraciones descartando algna otosclerosis o hipoacusia de conduccin, la
prueba de Weber tambin manifest una disminucin en el oido derecho, la
prueba de Romber result negativa as como el Romberg sensibilizado, no hubo
alteraciones en la marcha as como otorraga o dolor.
Cuello

Cilndrico, con trquea central, mvil, no dolorosa, sin ingurgitacin yugular, sin
adenomegalias palpables, glndula tiroides palpable sin crecimiento.

Trax

Normolineo, ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad y tono sin agregados,

campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, sin estertores o sibilancias
audibles.

Abdomen

Globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no visceromegalias

palpables, no doloroso a la palpacin superficial o profunda.

Genitourinario

No inspeccionado

Extremidades:

Extremidades simtricas sin alteraciones de la marcha con presenca de braceo y

sin ningn dato a resaltar

Columna vertebral

Se percibe simtrica, sin alteraciones en la curvatura, a la palpacin se perciben

los cuerpos vertebrales y los espacios entre ellos.

Laboratorio y gabinete

Muestra una glicemia elevadada de 150 as como un ndice aterognico

elevado, el colesterol se encuentra en niveles elevados de 210 asi como
disminucin de HDL

Diagnsticos

Impactacin de Cerumen en oido derecho

Diabetes Mellitus tipo 2
Observaciones

El paciente acudi al servicio de Otorrinolaringologa por el impactamiento de

cerumen en el oido derecho pero se logr ver rpidamente con el otoscopio, el
oido izquierdo se encontraba despejado, la doctor Escauela le realiz un lavado
de oido con agua tibia y una botella de agua y el taponamiento cedi rpidamente,
el paciente despus de esto manifest que desaparecieron todos los sntomas de
hipoacusia y las maniobras de Weber, Rinne y Schwabach mejorar
completamente despus del lavado, el paciente fue enviado a Nutricin para que
le realizaran una dieta para el control de su glicemia as como para el inicio de un
tratamiento farmacolgico de la DM.